Nội dung bài viết trình bày hình ảnh tổn thương đường mật do ung thư đầu tụy nói chung là rõ nhất và đặt nòng giải áp mật rất hiệu quả ở những BN ung thư đầu tụy không thể phẫu thuật triệt căn được. Chất lượng sống của BN sau đặt nòng không những tốt hơn mà còn tránh được các biến chứng do cuộc mổ gây ra. Trong ung thư đầu tụy hầu hết chỉ mổ tạm để dẫn lưu mật, thì đặt nòng qua NSMTND có thể thay thế cho phẫu thuật được.
Trang 1UNG THƯ ĐẦU TỤY VÀ NỘI SOI NGƯỢC DÒNG
Lê Quang Quốc Ánh*
TÓM TẮT
Cho đến hiện nay, nội soi mật-tụy ngược dòng (NSMTND) vẫn đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị trong bệnh ung thư mật-tụy Về mặt chẩn đoán có lẽ không có phương tiện nào cho hình ảnh gián tiếp tốt hơn Ngoại khoa gặp nhiều khó khăn trong mổ giải áp nhưng đặt một nòng qua nội soi thực sự là một tiến bộ để giải quyết tắc nghẽn đường mật ác tính trong ung thư đầu tụy
Số liệu và phương pháp: Hồi cứu cho đến 31 tháng 5 năm 2004, đã được NSMTND:
* BVBD từ 1993: 297 BN
* Trung tâm Medic từ 1997: 315 BN
* BVHM từ 2000: 170 BN
Tổng cộng: 782 BN bị ung thư mật-tụy
Kết quả: Trong 782 bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật NSMTND có 287 ca do ung thư đầu tụy với kết quả như sau:
* Ung thư đầu tụy xâm lấn đường mật với 0% cho bàn chải tế bào dương tính
* Xét nghiệm CEA, CA 19-9 dương tính >90%
* Công việc đầu tiên là NSMTND chẩn đoán, tỉ lệ đặt catête thành công vào đường mật là 89%
* Tỉ lệ đặt nòng giải áp vàng da thành công 80% Hiệu quả dẫn lưu cao hơn với 15 nòng kim loại (thành công 100%)
* Biến chứng sau đặt nòng là 6% bao gồm chảøy máu sau cắt cơ vòng Oddi 1%, Nhiễm trùng đường mật 4%, Viêm tụy cấp 1%
* Tắc nòng trong 3 tháng đầu đến 30% trong đặt nòng nhựa
Kết luận: NSMTND cho hình ảnh tổn thương đường mật do ung thư đầu tụy nói chung là rõ nhất và đặt nòng giải áp mật rất hiệu quả ở những BN ung thư đầu tụy không thể phẫu thuật triệt căn được Chất lượng sống của BN sau đặt nòng không những tốt hơn mà còn tránh được các biến chứng do cuộc mổ gây ra Trong ung thư đầu tụy hầu hết chỉ mổ tạm để dẫn lưu mật, thì đặt nòng qua NSMTND có thể thay thế cho phẫu thuật được Hy vọng trong một tương lai gần kỹ thuật NSMTND ở nước ta sẽ được ứng dụng nhiều hơn để giải áp đường mật Chính nó sẽ giúp giải quyết những khó khăn của phẫu thuật tạm tránh được thời gian hậu phẫu nặng nề, thời gian nằm viện ngắn và hiệu quả dẫn lưu không khác phẫu thuật
SUMMARY
MALIGNANT TUMOR OF THE HEAD OF PANCREAS WITH A VIETNAMESE
EXPERIENCE OF ERCP
Le Quang Quoc Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8 * Supplement of No 3 * 2004: 147 - 154
Background: Up to present Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) plays an important role in diagnosis and treatment in carcinomas of the head of pancreas It seems to be better than other imaging facilities in diagnosis of some kinds of malignant tumors While the surgeon has so many difficulties in
*Bệnh viện Bình Dân
Trang 2this disease, with Stents, it is really a major advance in treatment of malignant billiary tract obstruction
Materials and methods: A retrospective study up to 31 st May 2004 was done for 782 patients with carcinomas of biliary-pancreas performed at:
+ Binh Dan Hospital from 1993: 297 cases
+ Medic Center from 1997: 315 cases
+ Hoan My Hospital from 2000: 170 cases
Results: Of all 782 these cases there were:
* Cholangiocarcinomas: 243 cases of suspected malignant billiary tract tumors (There were 19 cases cancer of gallbladder with jaundice)
* For ambullary tumors, 252 cases with 100% were proved malignant by direct biopsy of the lesion For the imaging facilities, RECP making it is the best tool for definitive diagnosis of this disease
* The tumors of the head of the pancreas were diagnosis by CT scan and ultrasound are 287 cases
We have no FNA (Fine Needle Aspiration) for finding the pathology, there for ERCP only confirmed that the typical features (double lumen sign) on x-ray films only
Tumors makers (CA 19-9, CEA) were performed with 90% showed abnormally high So, it could help in difficult cases especially when there was disagreement between ERCP and other imaging methods
In terms of treatment, we were successful in stenting:
+ 80% for cancer of the head of the pancreas
+ Complication of stenting is 6% due to bleeding(1%), inflammation of billiary tract(4%),pancreatitis (!%) + Obstruction of stent (30%) in first three months
In Viet Nam, while the success rate of surgery is still low for carcinomas of the head of pancreas, billiary stenting shows its strong points for palliation of billiary obstruction
Conclusions:ERCP is still the main tool in diagnosis and palliative treatment for malignant pancreatic tumors It has replaced the palliative operation completely We hope that with the great advances in endoscopic equipment and skillful hands of endoscopic, ERCP will develop in Viet Nam and help to solve many kinds of malignant tumor of the head of pancreas usually out of the surgeon’s range
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp đường mật do bệnh lý ác tính là một thách
thức của ngành ngoại khoa trong bệnh lý ung thư
mật-tụy Vì ống Tụy và ống Mật thường đổ chung vào
bóng Vater ở tá tràng nên khi nghiên cứu về ung thư
Tụy các tác giả thường nhắc đến ung thư đường mật
quanh nhú Vater Tóm lại khi nói đến ung thư quanh
bầu tá tràng, chúng ta phải liên tưởng đến bốn loại
tổn thương sau đây:
(1) Ung thư đầu tụy
(2) ung thư bóng Vater
(3) ung thư đoạn cuối ống mật chủ
(4) ung thư phần xuống của tá tràng
Ung thư đầu tụy chiếm tỉ lệ đến 90% tại các vị trí
của Tụy nhưng khả năng phẫu thuật triệt căn lại không quá 10%, tỉ lệ sống 5 năm khoảng 1-2% (thấp hơn các tổn thương khác về tiên lượng từ 10 đến 20 lần) Chính vì tỉ lệ phẫu thuật triệt để của bệnh ung thư đầu tụy khá thấp, hơn 70% mổ tạm mà vấn đề chính là giải áp mật làm giảm vàng da vì vậy đều trị nội khoa phối hợp với đặt nòng giải áp mật ngày nay đã đặt lên vị trí hàng đầu trong điều trị triệu chứng của bệnh ung thư đầu tụy(6)
Kỹ thuật đặt nòng đường mật Soehendra và Reynders-Frederix mô tả đầu tiên (1980) Từ đó đặt nòng là một phương pháp được chấp nhận và áp dụng để điều trị trong vàng da tắc mật do ung thư đầu tụy
Đặt nòng đường mật có 2 chức năng đối với BN vàng da tắc mật:
Trang 3(1) Dẫn lưu để giảm vàng da trước mổ khi sang
thương có thể cắt được
(2) Điều trị “vĩnh viễn” đối với BN có u không cắt
được Đặt nòng qua nội soi tránh được biến chứng
của thủ thuật chọc xuyên gan qua da (PTC) như chảy
máu, chảy mật và vấn đề mất dịch mật do dẫn lưu ra
ngoài
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
Cho đến 31 tháng 5 năm 2004 áp dụng kỹ thuật
NSMTND tại:
* Bệnh Viện Bình Dân từ 1993: 297 BN
* Trung tâm y khoa Medic từ 1997: 315 BN
* Bệnh Viện Hoàn Mỹ từ 2000: 170 BN
Tổng cộng: 782 BN bị ung thư mật-tụy
Trong 782 BN bị ung thư Mật-Tụy gồm 243 ung
thư đường mật, 252 ca ung thư nhú Vater và 287 ca
ung thư đầu tụy
Trong báo cáo này, chúng tôi phân tích 287 BN
về ung thư đầu tụy đã được thực hiện NSMTND về
các nội dung:
Chẩn đoán
* Xét nghiệm lấy tế bào học ở đường mật bằng
bàn chải qua nội soi, do đường mật bị chèn ép từ bên
ngoài nên bàn chải không tiếp xúc được bướu để lấy
tế bào Chúng tôi có 5 TH nghi bướu đoạn cuối OMC
nhưng kết quả tế bào học bằng bàn chải đều âm tính
* Sau khi được chẩn đoán bằng siêu âm hay CT
scan, chúng tôi cho làm XN CEA và CA 19-9 và hình
ảnh đặc trưng của ung thư đầu tụy bằng NSMTND là
đấu hiệu dãn cả 2 ống (double lumen) có trong 90%
các TH
* Nhiệm vụ của người nội soi-lâm sàng là tập họp
tất cả các thông tin trong bệnh án trước khi đi đến
một kết luận chuyên biệt Nếu vấn đề ác tính được
nêu ra và chẩn đoán không rõ hay mập mờ mới đề
nghị các xét nghiệm xâm nhập hơn như mở bụng
thám sát
* Sinh thiết qua da được hướng dẫn bằng CT hay
siêu âm cũng rất hửu ích và an toàn Kết quả tùy thuộc vào người thao tác có kinh nghiệm và giải phẫu bệnh xác định ở gần 70% trường hợp bệnh nhân giúp tránh được phẫu thuật không cần thiết Tỉ lệ biến chứng của sinh thiết qua da thấp và tỉ lệ tử vong bằng không Kỹ thuật này nên được khuyến khích sử dụng hơn nữa Chúng tôi không có TH nào sinh thiết bằng kim FNA,
* Xét nghiệm xác định nhất hiện thời có thể dùng để xếp giai đoạn ung thư mật tụy chắc chắn là siêu âm qua nội soi nhưng ở TP.HCM chưa phổ biến phương tiện này
* Hình chụp cản quang (uống Baryte) hiếm khi cần thiết trong đánh giá các bệnh nhân nghi ngờ ung thư tụy bởi vì Baryte vẫn còn trong đường tiêu hóa rất lâu và che khuất các xét nghiệm khác Hình chụp một loạt đường tiêu hóa trên chỉ hửu ích khi nghi ngờ có hẹp môn vị, nhưng qua nội soi có thể khẳng định hẹp môn vị không cần cho bệnh nhân uống Baryte Hơn nữa ngày nay nội soi đường tiêu hóa trên rất thuận lợi và chính xác vì vậy ít ai cho chỉ định chụp dạ dày cản quang hoặc chụp để xác định dãn khung tá tràng trong bướu đầu tụy nữa
* Bằng chứng mô học tổn thương ác tính của tụy hiếm khi lấy qua mổ bụng nếu không có di căn Hầu hết các phẫu thuật viên không sinh thiết trực tiếp vào khối u tụy, vì vậy kết quả dương tính khi mở bụng ít hơn 25% Kết quả này tăng lên khoảng 80% nếu có hạch di căn Kết quả này giải thích tại sao nội soi ổ bụng cũng hiệu quả như mở bụng thám sát Nếu nội soi ổ bụng là âm tính khi có di căn, nên thử sinh thiết bằng kim FNA qua da trước khi mở bụng thám sát Tiên lượng của ung thư tụy là rất xấu, hơn 90% bệnh nhân được hưởng lợi từ các kỹ thuật giải áp qua nội soi hay qua da không cần can thiệp phẫu thuật và nối tắc
Cuối cùng hình chụp ống tụy giúp xác định giải phẫu của một khối nang tụy nghi ngờ Một khối nang chứa dịch trong như dịch keo là của một cystadenocarcinoma Hút chất dịch và xét nghiệm tế bào đuợc đề nghị trước khi phẫu thuật Thương tổn
Trang 4này phát triển chậm vì vậy thường có thể mổ cắt bỏ
hoàn hoàn Bệnh này tiên lượng tốt hơn nhiều so với
adenocarcinoma Chúng tôi có 5 TH được phát hiện
qua NSMTND nhưng không có kinh nghiệm để chỉ
định phẫu thuật(2)
Các xét nghiệm khác kết hợp của ung thư tụy bao
gồm siêu âm, CT hay nội soi: chèn ép thành sau dạ
dày, thâm nhiễm cứng hang vị, hẹp môn vị, thâm
nhiễm cứng ở DI và DII tá tràng, tá tràng không dãn
hoàn toàn, loét và đôi khi xâm lấn niêm mạc tá tràng
với phù nề dưới niêm và các dấu hiệu giống như u
Điều trị
Nếu có biểu hiện tắc mật, phẫu thuật sẽ đuợc đề
nghị nếu tắc mật không thể giải áp bằng các phương
tiện không phẫu thuật khác Hơn 90% bệnh nhân
biểu hiện ung thư tụy có thể điều trị không phẫu
thuật Hàng năm có thể tiết kiệm được cho hệ thống
chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ khoảng 519.376 ngày
nằm viện khi điều trị không phẫu thuật, đặc biệt là
nội soi dùng trong đánh giá và điều trị ung thư tụy(6)
Ý nghĩa của nòng trong điều trị vàng da do ung
thư đầu tụy Nghiên cứu của Neff và cs, đã miêu tả
giảm bilirubin trong máu và sự sống còn của bệnh
nhân sau dẫn lưu qua da Bệnh nhân được chia làm 3
nhóm:
* Nhóm 1: Bilirubin trong máu trở lại gần như
bình thường sau dẫn lưu qua da với tỉ lệ tử vong sau
30 ngày khoảng 10% và tỉ lệ sống sót trung bình là
198 ngày
* Nhóm 2: Đáp ứng vừa phải với dẫn lưu qua da
Bilirubin trong máu giảm khoảng 50% nhưng không
còn giảm so với trước dẫn lưu, BN có tỉ lệ tử vong sau
30 ngày là 33% và tỉ lệ sống sót trung bình 72 ngày
* Nhóm 3: Đáp ứng rất ít đối với dẫn lưu qua da
Xét nghiệm chức năng gan và bilirubin không giảm
sau đặt dẫn lưu qua da, tỉ lệ tử vong 30 ngày sau phẫu
thuật bắt cầu là 88% và tỉ lệ sống sót trung bình 12
ngày
Nghiên cứu này cực kỳ quan trọng trong việc
quyết định can thiệp cho bệnh nhân bị ung thư đầu
tụy không thể cắt được Nói chung bệnh nhân nhóm
1 tốt hơn, tính trạng dinh dưỡng tốt và mong đợi có một cuộc sống lâu dài hơn Những BN này có thể phẫu thuật cắt bướu hay bắt cầu hơn là giải áp bằng nội soi bởi vì đặt nòng dù có lợi nhưng đòi hỏi phải thay nòng và nhập viện nhiều lần hơn
Trong 287 BN bị ung thư đầu tụy, chúng tôi đã NSMTND:
Chụp được đường mật để xác định tắc nghẽn được 89% các TH
Đặt nòng thành công 80% (nòng nhựa), với 15 nòng kim loại đặt thành công 100%
Biến chứng 6% gồm: NTĐM=4%, Chảy máu=1%, Viêm tụy=1% Nòng nhựa tắc trong tháng đầu tiên đến 30%
Một cuộc nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy rằng
so sánh phẫu thuật với dẫn lưu qua da:
+ Khởi đầu phương pháp dẫn lưu qua da có những thuận lợi là thời gian làm thủ thuật nhanh hơn so với mổ tạm và thời gian nằm viện giảm đi đáng kể so với mổ Không có gì ngạc nhiên khi tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong giảm đi rõ rệt ở nhóm bệnh nhân dẫn lưu qua da
+ Ngược lại thời gian này sẽ bị mất đi nếu bệnh nhân sống sót từ 6 tháng hay lâu hơn bởi vì nhóm không phẫu thuật đòi hỏi tái nhập viện để thay đổi nòng khi nó bị tắc nghẽn, trong khi đó mổ tạm miệng nối ít khi bị tắc và làm giảm đi chi phí đáng kể
so với mỗi lần thay nòng
Các cuộc nghiên cứu khác đã chứng minh đến hiệu quả của phương pháp điều trị tạm bằng nội soi có ý nghĩa hơn khi so sánh với kỹ thuật dẫn lưu qua
da Nội soi chứng minh được an toàn hơn, ít tốn kém hơn cả phương pháp dẫn lưu qua da lẫn phẫu thuật tạm Nó cũng cho thấy rằng hiệu quả chẳn khác gì so với phẫu thuật Đặc biệt là bệnh nhân có nguy cơ cao Chắc chắn rằng chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân có nguy cơ cao này đã cải thiện với điều trị tạm thời bằng nội soi
Trang 5BÀN LUẬN
Về mặt chẩn đoán
* Bác sĩ Harry Snady đánh giá và xếp giai đoạn
bệnh nhân ung thư tụy đã cung cấp những hình ảnh
để minh họa cho độ nhạy cảm của phương thức mới
này Siêu âm qua nội soi cung cấp cho bác sĩ ban đầu
một công cụ xếp giai đoạn chính xác và ít xâm nhập,
sử dụng phương tiện này nó sẽ cung cấp thông tin
giúp ích trước khi phẫu thuật(8)
* Hiện nay chúng ta có thể dùng các phương
pháp đánh giá chính xác, xếp giai đoạn và mô học mà
không cần để bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu
thuật mở bụng “thám sát” Sẽ không còn ai cần phải
đề nghị thực hiện phẫu thuật thám sát để chứng
minh sự ác tính của đường mật hay tụy, hay để có
mẫu mô để nghiên cứu một khi đã có trong tay nội
soi ổ bụng, siêu âm qua nội soi và sinh thiết qua nội
soi và qua da
* Quyết định cơ bản nhất để đánh giá và điều trị
một BN u đầu tụy là xếp giai đoạn thương tổn xem có
khả năng cắt được hay không Theo kinh nghiệm của
một số tác giả khác thì chụp hình mạch máu và CT
không đủ tin cậy để xếp giai đoạn bệnh với tổn
thương tụy Tuy nhiên cho đến bây giờ đây là những
xét nghiệm duy nhất hữu dụng Hai phương pháp nội
soi ổ bụng và EUS (siêu âm qua nội soi) nhạy hơn và
xác định hơn, nhưng lại ít sử dụng hơn vì thiếu
phương tiện Trong nội soi ổ bụng, các nốt di căn ở
gan, phúc mạc hay mạc treo có thể được nhận biết và
sinh thết chọn lọc, giúp phân tích mô học Nội soi ổ
bụng xếp giai đoạn bệnh ít xâm nhập hơn mở bụng
thám sát Nội soi ổ bụng bệnh nhân hồi phục nhanh
hơn, thường trở lại hoạt động bình thường trong vòng
24 giờ Nếu phát hiện di căn thì không cần phẫu
thuật cắt bỏ và đường mật được đặt nòng giải áp thì
không cần điều trị gì thêm Bệnh nhân có thể về nhà
càng sớm càng tốt để tận hưởng những giờ phút quí
báu với gia đình(8)
* Những thay đổi về hình thái thấy được trên
phim chụp tụy gợi ý hay tương ứng với ung thư? Đầu
tiên là hình ảnh teo hẹp hay cắt cụt gợi ý ung thư cho
đến khi nào loại trừ bằng sinh thiết hay phẫu thuật Trong hầu hết trường hợp ống tụy chính bị teo hẹp nặng và dãn ống tụy gần thường được phát hiện nếu chất cản quang được bơm qua chổ hẹp Thông thường khó phân biệt giữa ung thư và viêm tụy mạn bởi vì hình ảnh tụy rất giống nhau Bơm đầy các nhánh bên trong lúc chụp hình tụy được xem như một điểm phân biệt; tức là các nhánh bên thường dãn trong viêm tụy mạn Tuy nhiên trong ung thư các nhánh bên này có thể không có hay ít rõ, đã bị tiêu hủy bởi ung thư Dĩ nhiên qui luật này không phải luôn luôn áp dụng được bởi vì hình ảnh ống tụy dãn phần gần so với chổ hẹp ác tính có vẻ giống với dấu hiệu như vậy trong viêm tụy mạn Dấu hiệu tiêu hủy các nhánh bên này có thể được tin cậy với độ chính cao nếu catête đưa sâu vào trong ống và được bơm một lượng lớn chất cản quang để loại trừ kết luận dương tính giả do cản quang bơm không đủ Dấu hiệu quan trọng khác là hình ảnh gián đoạn của ống tụy và trào chất cản quang, đặc biệt trong một vùng mà không có các nhánh bên
* Các dấu hiệu NSMTND không phải luôn luôn chẩn đoán rõ ràng, cần thêm các khảo sát bổ sung hoặc phẫu thuật để xác định Vấn đề chẩn đoán cho thấy teo hẹp gây dãn ống mật gần Chụp tụy cho thấy ống tụy không đều và trào chất cản quang vào nhu mô, không thấy hình ảnh các nhánh thứ phát của tụy Mặc dù các dấu hiệu này phù hợp với ung thư, nhưng chẩn đoán này không hoàn toàn được ủng hộ bằng SÂNS Dấu hiệu có ý nghĩa quan trọng là tĩnh mạch cửa không bị xâm lấn SÂNS có giá trị trong xếp giai đoạn tổn thương tụy và quanh bóng Vater, cung cấp những thông tin mà không thể có đựơc với các kỹ thuật khác Hy vọng rằng khi kinh nghiệm đã được tích lũy với kỹ thuật này, SÂNS sẽ dự đoán nhạy cảm hơn cho khả năng cắt bỏ
* Trong tình thế tiến thoái lưỡng nan khi đối mặt với những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh và dinh dưỡng tốt hơn (Nhóm 1 của Neff) sẽ tiên lượng có cuộc sống dài hơn 1 năm Các nhà nội soi phấn đấu có thể kéo dài hơn hiệu quả của nòng nhờ đặt lâu hơn, đòi hỏi phải nhiều lần thay đổi nòng trong cuộc sống của họ
Trang 6Nếu không đặt nòng kim loại thì nên phẫu thuật giải
áp bắt cầu cho những bệnh nhân này bởi vì nếu điều
trị bằng nội soi họ phải nhập viện nhiều lần để thay
đổi nòng, nhưng bù lại lúc khởi đầu nội soi có vẻ hiệu
quả hơn về mặt kinh tế
* Siegel J.H đã đặt nòng trên 1000 bệnh nhân có vàng da tắc mật, phần lớn bệnh nhân bị ung thư đầu tụy như sau:
Tác giả và H.Snady tổng kết so sánh kết quả dẫn lưu qua nội soi, phẫu thuật tạm và kỹ thuật dẫn lưu qua da (PTBD) Với hơn 200 bài đã đăng báo từ 3 phương pháp này trong các đợt tổng kết
* Việc khảo sát và đánh giá các bệnh nhân biểu
hiện tắc mật hoặc vàng da cần khẩn trương và chính
xác Vàng da tắc mật bằng mọi cách phải xác định
nguyên nhân sớm vì chúng ta đều biết rằng xơ gan
do TIM tính thời gian năm nhưng xơ gan do MẬT lại
tính thời gian tháng nhất là trong tắc mật phải tính
từng ngày thì hy vọng giải áp mật càng sớm mới giúp
cho bệnh nhân không bị xơ gan và không bị rối loạn
chức năng đông máu nặng sẽ ảnh hưởng đến các
phương pháp có gây chảy máu
* Tỉ lệ tử vong và sống sót 30 ngày thực sự là ngang nhau cho 3 phương pháp này: 20 đến 21% và từ 5 đến 7 tháng Tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh liên quan đến thủ thuật này rất thấp đối với phương pháp nội soi Phương pháp có ưu điểm đối với BN không thể phẫu thuật cắt triệt để
* Ở những bệnh nhân nhóm 2 và nhóm 3 theo phân loại của Neff xuất phát từ nhiều lợi ích của kỹ thuật giải áp mật không phẫu thuật Kết luận này cũng dựa trên thực tế rằng những bệnh nhân có nguy cơ cao này thường không thể sống hơn 4 đến 6 tháng và không cần phải thay đổi nòng Tuy nhiên các kỹ thuật không phẫu thuật đặc biệt là nội soi, có một thuận lợi về kinh tế bởi vì tỉ lệ mắc bệnh liên quan đến cách điều trị của nội soi thấp hơn các phương pháp khác và những bệnh nhân này cũng không cần thời gian nhập viện kéo dài và nhiều lần
* NSMTND thấy dấu hiệu hẹp đầu xa cả 2 ống
mật chủ và ống tụy (double duct sign), thì có nhiều
phần chắc là do ung thư đầu tụy Tuy vậy chẩn đoán
phân biệt chít hẹp đường mật do nguyên nhân ác
tính với nguyên nhân lành tính do viêm tụy xơ hóa
mạn tính rất khó khăn Đôi khi khối u phát triển gần
nhú Vater có thể gây biến dạng OMC và ống tụy,
khiến cho kỹ thuật đặt nòng qua nội soi mật-tụy
ngược dòng trở nên rất khó khăn(1)
Về mặt điều trị * Rất thú vị là có một nghiên cứu ngẫu nhiên
tiền cứu ở Anh gián tiếp khẳng định dự đoán về tiết kiệm chi phí điều trị, ủng hộ cho kết luận(8) rằng giải áp bằng nội soi cho thấy lợi ích kinh tế hơn các kỹ thuật giải áp qua da, mà cả hai kỹ thuật này đều tỏ ra tốt hơn phẫu thuật giải áp, đặc biệt khi kết quả của tất cả các phương pháp được so sánh trên bệnh nhân có tiên lượng xấu và thời gian sống ngắn
* Một số bác sĩ và phẫu thuật viên từng điều trị
bệnh nhân ung thư tụy đã công bố rằng tiên lượng
của bệnh này rất xấu và điều trị chẳng thay đổi được
tiên lượng sống còn, họ cho rằng tốt nhất là không
làm gì cả bởi vì “chẳng ai chết vì ngứa” Mặc dù điều
này đúng, hầu hết khi điều trị những bệnh nhân này
tin rằng làm giảm triệu chứng là nhân bản và cần
được thực hiện nếu có thể nhằm giúp bệnh nhân trở
lại cuộc sống gần như bình thường và để tận hưởng
những giây phút quí báu thoải mái cuối cùng với gia
đình và bạn bè trong khi chuẩn bị cho lúc lâm chung
không thể tránh khỏi Những người hay hoài nghi
hay những người theo thuyết hư vô có thể không
đồng ý với điều này nhưng tiếp cận đánh giá và xử trí
những bệnh nhân không thể chữa khỏi này cần phải
thực hiện phẫu thuật làm giảm triệu chứng(7)
* Từ năm 1991 sau khi tổng kết về khả năng phẫu thuật triệt để của ung thư tụy là quá thấp, hầu hết mổ chỉ nối tắt trong khi đó nội soi đặt nòng thay thế được cho cuộc mổ tạm này nên ung thư tụy không còn được xem là bệnh ngoại khoa Chỉ sau khi các can thiệp không phẫu thuật (như NSMTND) không thành công hay không sẳn có các phương tiện nội soi hoặc bệnh nhân có kết hợp với hẹp môn vị thì mới đề nghị phẫu thuật làm giảm triệu chứng như
Trang 7* Ở Mỹ tỉ lệ ung thư tụy bị chết đứng hàng thư tư
trong tất cả các loại ung thư và tiên lượng sống 5
năm dưới 2%(6) Nguyên nhân gây ung thư tụy đứng
hàng đầu đó là thuốc lá, tỉ lệ này sẽ tăng gấp đôi nhất
là đối với những người hút thuốc lá một ngày trên 2
gói cũng như tiểu đường không gây tăng tỉ lệ ung thư
ở những cơ quan khác của cơ thể nhưng gây tăng
ung thư tụy gấp đôi
* Ở Anh Quốc (1979) nghiên cứu 5881 bệnh
nhân bị ung thư tụy (có 126 BN ung thư nhú Vater)
cho thấy hơn một nữa số BN có tuổi trên 70 Đến 64
% không mổ, 34% (1400 bệnh nhân) mổ nối giải áp
(8%=470 BN có thêm nối vi tràng do hẹp môn vị)
Chỉ có 200 bệnh nhân cắt được bướu (3,4%) và 3%
sống được 5 năm (8)
Vấn đề khó khăn của ung thư tụy được đặt ra là:
- Chọn cách sinh thiết, cần chẩn đoán mô học
trước mổ hay không?
- Chọn cách mổ nào: Cắt tụy toàn phần, phẫu
thuật Whipple, mổ dẫn lưu mật?
- Có cần điều trị hổ trợ bằng hóa hay xạ?
- Điều trị gì sau khi cắt tụy?
Với 2000 ca sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA), chẩn
đoán sai trung bình 15% (4-50%), tỉ lệ biến chứng 5%
(0-20%) gồm xuất huyết, viêm tụy và chết do sinh
thiết kim lớn(7) Mổ tạm nối mật-ruột vẫn có lợi, thời
gian theo dõi trung bình 5-6 tháng, hơn 13% phải mổ
lại nối vị tràng vì hẹp môn vị(8) Dần dần nội soi đặt
nòng được ứng dụng rộng rải hơn Siegel và Snady
đặt nòng qua nội soi 277 bệnh nhân tỉ lệ thành công
89%, 18% BN chết sau một tháng Biến chứng chính
do đặt nòng là 4%, nòng bị nghẹt 30% sau 3 tháng,
bệnh nhân nằm viện trung bình 3,5 ngày và có đến
92% bilirubine máu trở về lại bình thường
Theo Văn Tần(5) tổng kết qua 21 năm tại BVBD,
số ung thư đầu tụy nhiều nhưng mổ cắt tá-tụy chỉ
được 31 ca trong khi đó số ung thư quanh bóng Vater
ít nhưng phẫu thuật cắt tá-tụy lại đến 74 ca Số liệu
thống kê của khoa Gan-Mật Bệnh Viện Bình Dân năm 2002 cho thấy:
* Ung thư Mật-Tụy: 90 bệnh nhân (5 ung thư nhú Vater)
* Mổ cắt Tá-Tụy: 5 (tỉ lệ 5,5%) 5 TH đều do K Vater - (2 cắt U)
* Mổ tạm nối Mật-Ruột: 57 trường hợp (63,3%)
Vì vậy, ở một bệnh viện ngoại khoa hoặc ở một bệnh viện có trang bị phương tiện NSMTND và với các nhà phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm về phẫu thuật ung thư mật-tụy và họ đã nắm bắt được các chỉ định cụ thể thì đặt nòng giải áp mật qua nội soi là một kỹ thuật có thể thay thế cho phẫu thuật dẫn lưu được
* Về mặt chẩn đoán, trước đây trên thế giới ngay cả ở những trung tâm chuyên khoa gan-mật cũng bỏ sót thương tổn ung thư quanh nhú đến 10% số BN Như chúng ta đã biết, ung thư quanh nhú Vater gồm
4 loại thương tổn thì ung thư tụy chiến đến 90% nhưng vấn đề tiên lượng lại xấu hơn 3 loại kia gấp 10 đến 20 lần
* BVTW Huế(4) U đầu tụy chỉ cắt được tá-tụy 4/42 ngược lại tỉ lệ cắt tá-tụy 7/16 là khá cao trong U bóng Vater và hầu hết mổ nối mật-ruột (81,7%) khá giống BVBD(3) Chọn cách sinh thiết và có cần thiết chẩn đoán mô học trước mổ hay không?
* Chọn cách nào: cắt tụy toàn phần, phẫu thuật Whipple, mổ dẫn lưu mật? Có cần điều trị hổ trợ bằng hoá hay xạ? Điều trị gì sau cắt tụy?
Với 2000 ca sinh thiết (FNA), chẩn đoán sai trung bình 15% (4-50%), tỉ lệ biến chứng 5% (0-20%) gồm xuất huyết, viêm tụy và chết do sinh thiết kim lớn (6) Mổ tạm nối mật-ruột vẫn có lợi, thời gian theo dõi trung bình 5-6 tháng, hơn 13% phải mổ lại nối vị tràng vì hẹp môn vị (6) Siegel và Snady đặt stent qua nội soi 277 BN, tỉ lệ thành công 89%, 18% BN chết sau một tháng Biến chứng chính do đặt nòng là 4%, stent nghẹt 30% sau 3 tháng, BN nằm viện trung bình 3,5 ngày và có đến 92% bilirubine máu trở về bình thường
Trang 8Theo Văn Tần (5) qua 21 năm tại BVBD, số ung
thư đầu tụy nhiều nhưng mổ cắt tá-tụy chỉ được 31
ca trong khi đó số ung thư quanh bóng Vater ít
nhưng phẫu thuật cắt tá-tụy lại đến 74 ca Số liệu
thống kê của khoa Gan-Mật Bệnh Viện Bình Dân
năm 2002 cho thấy:
* Ung thư Mật-Tụy: 90 (5 ung thư nhú Vater)
* Mổ cắt Tá-Tụy: 5 (5,5%) - (2 cắt U)
* Mổ tạm nối Mật-Ruột: 57 trường hợp (63,3%)
Theo PB Cotton (1992) (8) so sánh đặt nòng với
mổ tạm trong tắc mật ác tính cho thấy:
(%) Nội soi Mổ tạm
* Thành công 94 91
* Biến chứng 10 28
* Tử vong 30 ngày 7 17
* Vàng da tái phát 18 (tắt nòng) 3
* Thời gian nằm viện 9 13
KẾT LUẬN
Bệnh ung thư đầu tụy gây vàng da rất thường
gặp, nhưng cần phân biệt với ung thư nhú Vater có
tiên lượng tốt Ung thư đầu tụy có tiên lượng rất xấu,
tỉ lệ mổ triệt để cắt bướu rất thấp và hầu hết được mổ
tạm giải áp mật Khi NSMTND ra đời, trong bệnh lý
này NSMTND cho hình ảnh chẩn đoán tổn thương
hẹp đường mật lẫn đường tụy và đặt nòng điều trị giải
áp mật rất có hiệu quả Chất lượng sống của bệnh
nhân sau đặt nòng không những tốt mà còn tránh
được các biến chứng do cuộc mổ gây ra Biến chứng
chung của đặt nòng là 6% do chảy máu, nhiễm trùng
đường mật, nghẹt nòng Khả năng đặt nòng giải áp
mật thành công là 80% trong ung thư đầu tụy Hy vọng rằng trong tương lai việc ứng dụng kỹ thật NSMTND ở nước ta sẽ được biết hiều hơn để ứng dụng đặt nòng giải áp đường mật một cách hiệu quả Chính nó sẽ giúp ích cho ngoại khoa để bổ sung những khiếm khuyết và khó khăn của phẫu thuật trong điều trị về bệnh lý ung thư Mật-Tụy
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lê Quang Quốc Aùnh Vai trò của nội soi ngược dòng
trong bệnh lý mật-tụy Kỷ yếu toàn văn các đề tài
khoa học hội nghị ngoại khoa Việt Nam Tạp chí ngoại khoa Huế 2002, 61-70
2 Lê Quang Quốc Aùnh Ung thư mậ-tụy và những kinh
nghiệm qua NSMTND Nội soi Mật-Tụy Nhà xuất
bản Y học 2003, 158-177
3 Dương Văn Hải, Đỗ Minh Hùng, Văn Tần Sơ kết 2
năm điều trị ngoại khoa ung thư đường mật chính
Sinh hoạt Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Bình Dân Số 8, 1996, 32 - 47
4 Lê Lộc, Nguyễn Kim Tuệ, Phạm Như Hiệp Tình hình
ung thư đầu tụy tại BVTW Huế, một số vấn đề về chẩn đoán, chỉ định và điều trị Kỷ yếu toàn văn các
đề tài khoa học hội nghị ngoại khoa Việt Nam Tạp chí ngoại khoa Huế 2002, 56 - 60
5 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, Lê Văn Nghĩa, Hồ Nam
Kết quả phẫu thuật Whipple cải tiến Y học thành phố
Hồ Chí Minh Số đặc biệt hội nghị KHKT Bệnh Viện Bình Dân lần thứ 11 Số 2 - 2002, 184 - 194
6 Avram M Cooperman Pancreatic and Periampullary
Appleton & Lange 1989, 1633 - 1669
7 David L Carr-Locke Management of Strictures and Use of Self-Expanding Biliary Stents: Techniques and
Raven Press, Ltd New York 1994, 265 - 275
8 Kenneth F Binmoeller, Nib Soehendra Diagnostic
and Therapeutic Endoscopic Advances in Pancreatic and Ampullary Neoplasms Pancreatic and
Periampullary Neoplasms 1994, 528 - 538