Đánh giá hiệu quả chẩn đoán ung thư phế quản bằng nội soi phế quản huỳnh quang ở đối tượng có nguy cơ ung thư phổi

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả chẩn đoán ung thư phế quản bằng nội soi phế quản huỳnh quang ở đối tượng có nguy cơ ung thư phổi.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHẾ QUẢN

BẰNG NỘI SOI PHẾ QUẢN HUỲNH QUANG Ở ĐỐI TƯỢNG

CÓ NGUY CƠ UNG THƯ PHỔI

Hoàng Thị Bích Việt 1 ; Đinh Ngọc Sỹ 1 ; Đinh Công Pho 2 ; Vũ Ngọc Hoàn 2

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánh giá hiệu quả chẩn đoán ung thư phế quản bằng nội soi phế quản huỳnh

quang ở đối tượng có nguy cơ ung thư phổi Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu,

không ngẫu nhiên, cắt ngang mô tả có phân tích trên bệnh nhân có nguy cơ ung thư phế quản

đến khám và điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 10 - 2016 và kết thúc vào thời

điểm 12 - 2018 Thực hiện nội soi phế quản bằng ánh sáng huỳnh quang trước, sau đó dùng

ánh sáng trắng và lấy mẫu sinh thiết để chẩn đoán xác định đối với những tổn thương nghi

ngờ Kết quả và kết luận: cả nội soi ánh sáng trắng và nội soi phế quản huỳnh quang đều có giá

trị để phát hiện ung thư phổi với p < 0,05, trong đó nội soi phế quản huỳnh quang có độ nhạy

cao hơn so với nội soi ánh sáng trắng Độ đặc hiệu của 2 phương pháp tương đương nhau

(100%) Trong phát hiện các loại ung thư phổi như ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế

bào vảy và ung thư phổi tế bào nhỏ, nội soi ánh sáng huỳnh quang có độ nhạy, độ chính xác

cao hơn, nhưng độ đặc hiệu bằng với nội soi ánh sáng trắng Kết hợp đồng thời nội soi phế

quản huỳnh quang và nội soi ánh sáng trắng sẽ cho kết quả tốt hơn khi sử dụng riêng lẻ từng

phương pháp để phát hiện ung thư phổi ở bệnh nhân có nguy cơ cao

* Từ khóa: Ung thư phổi; Nội soi phế quản huỳnh quang; Nội soi ánh sáng trắng; Giá trị

chẩn đoán

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) là một trong

những loại ung thư gây tử vong hàng đầu

trên toàn thế giới [1], chủ yếu do khối u

phát triển nhanh và chẩn đoán UTP

thường ở giai đoạn muộn Điều trị UTP

không mang lại nhiều hiệu quả, phần lớn

do chẩn đoán muộn và không có phương

pháp sàng lọc hiệu quả Kết quả nghiên

cứu cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm

của bệnh nhân (BN) giai đoạn IA có thể

lên tới 74,6%, chứng tỏ thời gian sống thêm của BN sẽ cao hơn khi được chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn sớm Một nghiên cứu theo dõi dọc trong thời gian 12,5 năm cho thấy BN có tổn thương tiền xâm lấn ở khí quản, tỷ lệ phát hiện ung thư phổi 34% với thời gian trung bình 16,5 tháng [2], cho thấy những BN này có nguy cơ cao mắc ung thư cao hơn Do đó, chẩn đoán tổn thương tiền ung thư và ung thư phổi giai đoạn đầu rất quan trọng

1 Bệnh viện Phổi Trung ương

2 Học viện Quân y

Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Thị Bích VIệt (Hoang_bichviet@yahoo.com)

Ngày nhận bài: 16/10/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/11/2019

Ngày bài báo được đăng: 27/11/2019

Phát hiện và nghiên cứu tổn thương

tiền ung thư của niêm mạc phế quản là

một trong những điểm quan trọng giúp

hiểu biết về quá trình phát triển của ung

thư, từ đó đưa ra phương pháp điều trị

thích hợp Tuy nhiên, nội soi ánh sáng

trắng (NSAST) phát hiện tổn thương tiền

ung thư cho độ nhạy và độ đặc hiệu thấp

Sử dụng nội soi phế quản huỳnh quang

(NSPQHQ) cải thiện độ nhạy trong phát

hiện tổn thương tiền ung thư Nội soi phế

quản ánh sáng trắng thông thường là

công cụ phổ biến nhất để phát hiện tổn

thương tiền UTP Trong một số trường

hợp, nội soi phế quản ánh sáng trắng khó

có thể phát hiện tổn thương quá mỏng

hoặc nhỏ Để giải quyết hạn chế này, các

kỹ thuật tiên tiến như NSPQHQ được

phát triển NSPQHQ là kỹ thuật phát ra

ánh sáng huỳnh quang chứa phổ màu lục

(cực đại 520 nm) và đỏ (> 630 nm), niêm

mạc bình thường phản chiếu ánh sáng

huỳnh quang và thể hiện hình ảnh màu

xanh lục, trong khi tổn thương tiền ung

thư và ung thư (thậm chí đường kính vài

milimet) hấp thụ quang phổ màu xanh lá

cây và ánh sáng phản xạ chuyển sang

màu đỏ tươi Do đó, chúng tôi thực hiện

nghiên cứu này nhằm: Đánh giá giá trị

chẩn đoán của NSPQHQ ở BN có nguy

cơ cao bị UTP

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

245 BN có nguy cơ ung thư phế quản

đến khám và điều trị tại Bệnh viện

Phổi Trung ương Thời gian nghiên cứu:

từ tháng 10 - 2016 và kết thúc vào thời điểm 12 - 2018

Nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức chấp nhận

Tất cả BN tham gia nghiên cứu đều được giải thích về lợi ích cũng như nguy

cơ của kỹ thuật và đã ký vào bản chấp thuận tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

Người bệnh > 18 tuổi có nguy cơ cao mắc ung thư phế quản (người hút thuốc

lá ≥ 10 bao năm), có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ tổn thương ác tính như ho khan kéo dài, sút cân, khạc đờm hoặc khái huyết nhẹ, khó thở, hoặc kết quả xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có nghi ngờ tổn thương ác tính

tham gia nghiên cứu, chống chỉ định với

kỹ thuật chẩn đoán

Trước khi tham gia vào nghiên cứu, tất cả BN phải có đầy đủ phim chụp

X quang tim phổi, CT-scan lồng ngực, công thức máu và sinh hóa máu

2 Phương pháp nghiên cứu

* Kỹ thuật:

Thực hiện nội soi phế quản tại Khoa Nội soi Hô hấp do bác sỹ có kinh nghiệm về nội soi phế quản huỳnh quang thực hiện

Tiền mê trước thủ thuật: theo dõi chức năng sống bao gồm huyết áp không xâm nhập, độ bão hòa oxy mạch nẩy, điện tim

và nhịp tim

Sử dụng máy soi phế quản huỳnh

quang model D- Light C (Hãng Karl Stort)

và các trang thiết bị đi kèm

Trước tiên soi bằng ánh sáng trắng để

tìm tổn thương và xác định vị trí tổn

thương trên cây phế quản và sinh thiết

Sau đó soi bằng ánh sáng huỳnh quang,

tìm thêm tổn thương (khi soi bằng ánh

sáng trắng không phát hiện được) và sinh

thiết vị trí tổn thương Chuyên gia về giải

phẫu bệnh đánh giá mẫu sinh thiết Tất cả

BN được sinh thiết ít nhất một lần nhưng không quá ba lần, mảnh sinh thiết lấy từ những nơi được xác định bị bệnh lý, sử dụng NSPQHQ, NSAST hoặc kết hợp Xác định phát hiện trực tiếp khu vực bệnh

lý bằng NSPQHQ là khu vực màu nâu đỏ hoặc màu đỏ tươi, trong khi khu vực bình thường là màu xanh lá cây Hệ thống đánh giả phát hiện các khu vực niêm mạc thay đổi bệnh lý theo NSPQHQ thể hiện ở bảng 1

Sinh thiết được xác định là dương tính

nếu xác định mô sinh thiết có tổn thương

dị sản vảy, loạn sản hoặc ung thư biểu

mô xâm lấn Nếu cần xác nhận bệnh, làm

thêm sinh thiết xuyên thành phế quản,

nhưng những sinh thiết này không dùng

cho mục đích nghiên cứu Dựa trên kết

quả sinh thiết, tính độ đặc hiệu, độ nhạy,

độ chính xác của từng kỹ thuật riêng lẻ và

kết hợp các kỹ thuật Chỉ những mẫu sinh

thiết được xác nhận dương tính với tổn

thương tiền ung thư hoặc ưng thư mới

đưa vào tính toán

* Xử lý số liệu:

Xử lý và phân tích số liệu theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm STATA 15.0 Kiểm định được thực hiện

để so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu và khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các biến phân loại, đặc biệt là độ nhạy, độ đặc hiệu

và độ chính xác giữa nội soi phế quản ánh sáng trắng và NSPQHQ Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 với khoảng tin cậy 95%

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

(n = 245)

Loại

(n = 109)

Ung thư (n = 136)

Chứng (n = 109)

Ung thư

Tỷ lệ quá sản của mẫu nghiên cứu

22,9%, trong đó, nội soi bằng ánh sáng

trắng chẩn đoán được 37 BN (66,1%),

trong khi nội soi bằng ánh sáng huỳnh

quang chỉ phát hiện được 28 BN (50%)

Trong 11 BN dị sản, tỷ lệ dị sản phát hiện

bằng NSAST 9 BN (81,8%) và nội soi

bằng ánh sáng huỳnh quang 2 BN

(18,2%) Trong 56 BN loạn sản, phát hiện

bằng NSAST 24 BN (42,8%) và nội soi

bằng ánh sáng huỳnh quang 32 BN

(57,2%) Kết hợp giữa NSAST NSPQHQ

cho độ nhạy cao hơn trong phát hiện tổn

thương loạn sản và ung thư phế quản so

với sử dụng ánh sáng trắng đơn thuần

Ikeda và CS sử dụng hệ thống chẩn đoán

huỳnh quang được tích hợp vào máy nội

soi video (SAFE 3000, Pentax, Tokyo) để

đánh giá mối liên quan giữa kết quả nội

soi và bệnh lý Độ nhạy của hệ thống đối

với chứng loạn sản + CIS là 65% trong

ánh sáng trắng và 90% trong hệ thống

SAFE Hệ thống này có độ nhạy cao hơn

đáng kể trong phát hiện tổn thương nội

mô so với nội soi video ánh sáng trắng

đơn thuần Nghiên cứu tế bào học đờm

bất thường, Lam và CS cho thấy NSPQHQ nhạy hơn so với NSAST (91%

so với 58%) khi phát hiện chứng loạn sản, nhưng độ đặc hiệu thấp hơn (26% so với 50%) Kết quả của chúng tôi cho thấy kết hợp giữa NSAST và NSPQHQ có thể làm tăng hiệu quả chẩn đoán Jang và

CS sử dụng cùng một hệ thống chẩn đoán (NSAST/NSPQHQ) trong phát hiện tổn thương tiền ung thư Kết quả cho thấy

độ nhạy tương đối của NSPQHQ bổ trợ NSAST so với NSAST đơn thuần là 1,5 ở chứng loạn sản trung bình hoặc nặng hơn

và 3,2 ở tổn thương tân sinh biểu mô NSPQHQ bổ trợ cho NSAST đã làm tăng

tỷ lệ phát hiện tổn thương tiền xâm lấn khu trú Nhưng tỷ lệ dương tính giả cao trong NSPQHQ cũng được ghi nhận Nhìn chung, độ nhạy và độ đặc hiệu của NSPQHQ trong chẩn đoán UTP cao hơn

so với NSAST NSPQHQ có độ nhạy cao giúp phát hiện UTP trong trường hợp NSAST xác định tổn thương tăng sản, thâm nhiễm và chít hẹp NSPQHQ kết hợp với NSAST có thể cải thiện hiệu quả chẩn đoán tổn thương đường thở [3]

Bảng 3: Giá trị chẩn đoán UTP của NSPQHQ và NSAST

Mô bệnh học không phải ung thư (n = 109)

Mô bệnh học

là ung thư phổi (n = 136)

Mẫu sinh thiết

qua nội soi chẩn đoán

Độ nhạy đặc hiệu Độ Độ chính xác p

NSAST

Không nghi ngờ

NSPQHQ

Không nghi ngờ

(b: Fisher’s exact test)

Cả NSAST và NSPQHQ đều có giá trị

phát hiện UTP với p < 0,05, trong đó

NSPQHQ có độ nhạy cao hơn nhiều so

với NSAST Độ đặc hiệu của 2 phương

pháp 100% NSPQHQ có nhiều ưu thế

hơn trong phát hiện UTP sớm so với

NSAST Khi phát hiện UTP và các tổn

thương tiền ung thư, độ nhạy của

NSPQHQ cao hơn so với NSAST, hiệu

suất chẩn đoán tổng thể của NSPQHQ tốt

hơn một chút so với NSAST, nhưng độ

đặc hiệu của NSPQHQ thấp hơn so với

NSAST trong phát hiện UTP và tổn

thương tiền ung thư [8] Khi phát hiện tổn

thương tân sinh biểu mô của UTP, độ đặc

hiệu của NSPQHQ kết hợp NSAST thấp

hơn so với NSAST đơn thuần, nhưng khi

kết hợp giữa NSPQHQ và NSAST đã cải

thiện đáng kể độ nhạy [6] Andreev và CS

kết luận NSPQHQ có lợi thế hơn so với

NSAST trong chẩn đoán tổn thương phế

quản ác tính Độ nhạy của NSPQHQ và

NSAST là 94,83%, nhưng độ đặc hiệu là

52,83% và 55,66% nếu sử dụng mô học [10]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy

và độ đặc hiệu của NSPQHQ là 71,3% và 100% So với nghiên cứu của Li và CS,

độ nhạy của chúng tôi thấp hơn (71,3%

so với 94,7%) nhưng độ đặc hiệu cao hơn (100% so với 57%) [9] Nghiên cứu tổng quan và phân tích gộp của Chen và

CS có độ nhạy và độ đặc hiệu của NSPQHQ và NSAST là 0,90 và 0,56; 0,66

và 0,69 Kết quả chỉ ra NSPQHQ vượt trội hơn so với NSAST thông thường trong phát hiện UTP và tổn thương tiền ung thư [7] Lý do độ nhạy của NSPQHQ trong nghiên cứu này thấp hơn các nghiên cứu khác vì chúng tôi chỉ phát hiện UTP, trong khi các nghiên cứu khác đánh giá phát hiện cả tổn thương tân sinh và UTP Giá trị chẩn đoán của NSPQHQ trong phát hiện tổn thương tiền ung thư phụ thuộc rất lớn vào nhiều yếu tố như sử dụng hệ thống nội soi phế quản, đặc điểm tổn thương và kinh nghiệm của bác sỹ

* Kết quả chẩn đoán mô bệnh học ở nhóm BN ung thư (theo phân loại của WHO) (n = 136):

Ung thư biểu mô vảy: 16 BN (11,8%);

ung thư biểu mô tuyến: 96 BN (70,6%);

ung thư tế bào nhỏ: 20 BN (14,7%); ung

thư biểu mô tuyến vảy: 4 BN (2,9%); dạng

khác: 0 BN

Trong một nghiên cứu dựa vào mô

bệnh học (khoảng 20 năm) cho thấy ung

thư tế bào vảy chiếm ưu thế ở cả hai giới;

(44,7% ở nữ và 68,0% ở nam) Ung thư

biểu mô tuyến ít hơn (21,8%) so với ung

thư tế bào vảy (64,0%) ở cả hai giới và tất cả các nhóm tuổi Những BN được phẫu thuật nhiều nhất ở độ tuổi 51 - 60 (36,6%) chủ yếu là ung thư tế bào vảy và ung thư biểu mô tuyến 3 BN mắc UTP tế bào nhỏ được phẫu thuật ở nhóm tuổi

61 - 70 [4] Các nghiên cứu khác xác nhận ung thư biểu mô tế bào vảy có tỷ lệ mắc cao nhất [5], kết quả này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi

Mô bệnh ung thư biểu mô

tế bào vảy (n = 16)

Mô bệnh UTP khác (n = 120)

Độ nhạy đặc hiệu Độ chính xác Độ p Mẫu sinh thiết

qua nội soi chẩn đoán

Ung thư biểu

biểu mô tế bào

vảy

Ung thư biểu

NSPQHQ Không ung thư

biểu mô tế bào

vảy

(b: Fisher’s exact test)

Trong phát hiện ung thư biểu mô tế bào vảy, cả 2 phương pháp đều có p < 0,05 NSPQHQ có độ nhạy, độ chính xác cao hơn có ý nghĩa thống kê so với của ánh sáng trắng Độ đặc hiệu của 2 phương pháp như nhau Nghiên cứu của Peng và CS có kết luận tương tự, nhưng một số chỉ số thấp hơn Độ nhạy chẩn đoán của nhóm NSPQHQ

là 85,7%, độ đặc hiệu 73,3%, giá trị tiên đoán dương 95,1%, giá trị tiên đoán sai 45,8% Độ nhạy chẩn đoán của nhóm NSAST 72,5%, độ đặc hiệu 60,0%, giá trị tiên đoán dương tính 91,7%, giá trị tiên đoán âm tính 26,5% [11]

Bảng 5: Giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến của NSPQHQ và NSAST

Mô bệnh ung thư biểu mô tuyến (n = 96)

Mô bệnh UTP khác (n = 40)

Mẫu sinh thiết

qua nội soi chẩn đoán

Độ nhạy đặc hiệu Độ chính xác Độ p

Ung thư biểu

NSAST

Không ung thư

20,8

b

Ung thư biểu

NSPQHQ

Không ung thư

61,5

b

Trong phát hiện ung thư biểu mô tuyến, cả 2 phương pháp đều có p < 0,05 NSPQHQ có độ nhạy, độ chính xác cao hơn có ý nghĩa thống kê so với của NSAST

Độ đặc hiệu của 2 phương pháp như nhau Trong phát hiện ung thư biểu mô tuyến, cả NSPQHQ và NSAST đều có p < 0,05 Độ nhạy và độ chính xác của NSPQHQ cao hơn đáng kể so với NSAST Độ đặc hiệu của hai phương pháp như nhau Masako Chiyo

và CS sử dụng hệ thống NSAST và NSPQHQ để phát hiện chứng loạn sản với độ nhạy lần lượt là 96,7% và 80% Độ đặc hiệu của NSPQHQ (83,3%) cao hơn đáng kể

so với NSAST (36,6%) (p = 0,0005)

Kết quả này cho thấy NSPQHQ có ưu thế trong phân biệt tổn thương tiền ung thư

và ung thư ác tính với viêm phế quản hoặc tổn thương loạn sản Kurie và CS sử dụng cùng một hệ thống với mẫu nghiên cứu là những người đang hút hút thuốc hoặc có tiền sử hút thuốc cho kết quả những bất thường được phát hiện bằng hệ thống NSAST không cải thiện việc phát hiện tổn thương loạn sản hay dị sản vảy Những kết quả này ủng hộ NSPQHQ có giá trị cao trong chẩn đoán tổn thương tiền ung thư như loạn sản

và dị sản ở BN có nguy cơ cao mắc UTP

Mô bệnh UTP

tế bào nhỏ (n = 20)

Mô bệnh UTP khác (n=116)

Mẫu sinh thiết

qua nội soi chẩn đoán

Độ nhạy đặc hiệu Độ chính xác Độ p

NSPQHQ Không UTP tế

(b: Fisher’s exact test)

Trong phát hiện ung thư phổi tế bào nhỏ,

cả NSPQHQ và NSAST đều có p < 0,05

Đặc biệt, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ

chính xác của NSPQHQ là 100% Đây là

chỉ số có giá trị để phát hiện UTP Giá trị

lâm sàng của NSPQHQ trong chẩn đoán

UTP được xác nhận lại ở BN có biểu hiện

tế bào học đờm bất thường

Trong phát hiện các loại UTP như ung

thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế

bào vảy và UTP tế bào nhỏ, NSPQHQ có

độ nhạy và chính xác hơn so với NSAST,

nhưng độ đặc hiệu của 2 phương pháp

như nhau Sự khác biệt trong phát hiện

các loại UTP có thể do NSPQHQ dùng để

xác định tổn thương thông qua thay đổi

có thể nhìn thấy ở niêm mạc phế quản

Do đó, NSPQHQ có thể xác định tổn

thương ác tính từ niêm mạc Điều này rất

có ý nghĩa trong việc nâng cao giá trị

chẩn đoán UTP và tổn thương tiền ung

thư trên nội soi Nên kết hợp NSPQHQ và

NSAST để cải thiện khả năng chẩn đoán

và định hướng điều trị cho BN Cần làm

NSPQHQ định kỳ nhằm cải thiện kết quả

chẩn đoán

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu hiệu quả chẩn đoán

UTP bằng NSPQHQ ở BN có nguy cơ UTP,

chúng tôi có nhận xét: với tổn thương tiền

ung thư và ung thư có thể sử dụng

NSPQHQ để phát hiện, đặc biệt là tổn

thương tiền ung thư không thể nhìn thấy

và dễ bị bỏ qua khi dùng NSAST Kết hợp

giữa NSAST và NSPQHQ sẽ tốt hơn là

sử dụng đơn lẻ từng phương pháp trong phát hiện UTP ở BN có nguy cơ cao

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Torre L.A et al Global cancer statistics

CA Cancer J Clin 2015, 65 (2), pp.87-108

2 van Boerdonk R.A et al. Close surveillance with long-term follow-up of subjects with preinvasive endobronchial lesions Am J Respir

Crit Care Med 2015, 192 (12), pp.1483-1489

3 Liu Z et al Clinical relevance of using

autofluorescence bronchoscopy and white light bronchoscopy in different types of airway lesions J Cancer Res Ther 2016, 12 (1), pp.69-72

4 Stojsic J et al. Histological types and age distribution of lung cancer operated patients over a 20-year period: A pathohistological

based study Srp Arh Celok Lek 2011, 139

(9-10), pp.619-624

5 Stojsic J et al. Gender and age trends of histological types of lung cancer in a 20-year period: Pathological perspective J Buon 2010,

15 (1), pp.136-140

6 Sun J et al The value of autofluorescence bronchoscopy combined with white light bronchoscopy compared with white light alone

in the diagnosis of intraepithelial neoplasia and invasive lung cancer: A meta-analysis

J Thorac Oncol 2011, 6 (8), pp.1336-1344

7 Chen W et al. A comparison of autofluorescence bronchoscopy and white

light bronchoscopy in detection of lung cancer

and preneoplastic lesions: A meta-analysis Lung Cancer 2011, 73 (2), pp 183-188

8 Wang Y et al Comparison of autofluorescence imaging bronchoscopy and

white light bronchoscopy for detection of lung

cancers and precancerous lesions Patient

Prefer Adherence 2013, 7, pp.621-631

9 Li Y et al. Comparison of the

autofluorescence bronchoscope and the white

light bronchoscope in airway examination

Chin J Cancer 2010, 29 (12), pp.1018-1022

10 Andreev V.Y et al Autofluorescence

and white light bronchoscopy in the diagnosis

of endobronchial malignant lesions Folia Med

(Plovdiv) 2018, 60 (3), pp.439-446

11 Peng A et al. The value of autofluorescence bronchoscopy in assessment of tumor extent and guide of therapeutic strategy in central lung cancer Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2015,

54 (1), pp 40-43

12 Zheng X et al Application of quantitative autofluorescence bronchoscopy image analysis method in identifying bronchopulmonary cancer Technology in

Cancer Research & Treatment 2017, 16 (4),

pp.482-487