Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng được thực hiện đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi Jacob. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả về mặt ung thư học và sống còn sau 3 năm của phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng.
Trang 1KẾT QUẢ UNG THƯ HỌC PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
Huỳnh Thanh Long*, Vũ Huy Nùng**, Nguyễn Hoàng Bắc***
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng được thực hiên đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi Jacob
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả về mặt ung thư học và sống còn sau 3 năm của phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu các bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư
biểu mô tuyến nguyên phát của đại tràng và được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng từ 11/2011- 12/2015 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Kết quả: Tỷ lệ tái phát tại chỗ 8,7%, tỷ lệ di căn xa 9,7%, tỷ lệ sống chungvà sống không bệnh tại thời điểm
36 tháng lần lượt là là 91,3% và 91,6%
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư là an toàn về mặt ung thư học, kết quả tốt về mặt sống
còn
Từ khóa: phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, tái phát tại chỗ, di căn xa, sống chung, sống không bệnh
ABSTRACT
ONCOLOGIC OUTCOME OFLAPAROSCOPIC COLECTOMY FOR COLON CANCER
Huynh Thanh Long, Vu Huy Nung, Nguyen Hoang Bac
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No 3 - 2017: 178 - 182
Background: Laparoscopic colectomy was first performed by Jacob in 1991 The aim of this study was to
investigate lymph node metastasis characteristics and the effectively of Lymphadenectomy in Laparoscopic colectomy for Colon cancer
Method: Retrospective study, we reviewed colon cancer patients who underwent laparoscopic colectomy at
Nguyen Tri Phuong Hospital from 11/2011 to12/2015
Results: there were 103 patients, with median- follow up of 29.67 months, the local recurrence rate was
8.7%, the distant metastases was 9.7% The 3 years overall survival (OS) and disease- free survival (DFS) were 91.38% and 91.6%, respectively
Conclusions:Laparoscopic TME with sphincter preservation for rectal cancer was effective and safe on
oncologic out come, good results on survival.
Keywords: Laparoscopic colectomy, local recurrence, distant metastases, overall survival, disease- free
survival
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính
thường gặp, đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ
dày trong số ung thư đường tiêu hóa Điều trị
UTĐT bằng đa mô thức Trong đó, phẫu thuật
triệt căn được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất
Điều trị UTĐT chủ yếu bằng phẫu thuật, ngoài ra còn có các phương pháp điều trị khác kết hợp trước hoặc sau mổ như: hóa trị, liệu pháp nhắm trúng đích… Tuy nhiên, cho đến nay
* *Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, ** Học viện Quân Y, *** Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM
Trang 2phẫu thuật triệt căn vẫn là phương pháp điều trị
hiệu quả và là sự lựa chọn đầu tiên Việc chẩn
đoán độ xâm lấn của u và di căn xa không khó,
nhưng chẩn đoán đặc điểm hạch và tình trạng di
căn hạch không phải dễ Do đó, kết quả điều trị
thường bị hạn chế, tỷ lệ sống sau 5 năm thấp và
chất lượng cuộc sống sau mổ không cao
Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng được thực
hiện đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi Jacob,
những nghiên cứu y học chứng cứ mức độ III
đã công nhận lợi ích của phẫu thuật nội soi
trong điều trị triệt căn ung thư đại tràng như
giảm chấn thương phẫu thuật, giảm biến
chứng hậu phẫu, thời gian hồi phục nhanh,
sẹo mổ nhỏ, tỷ lệ sống còn tương tự như các
phẫu thuật mổ mở kinh điển và đạt được
những kết quả tốt về mặt ung thư học, bảo
đảm được các nguyên tắc trong điều trị ung
thư như là phẫu thuật cách ly không chạm,
buộc mạch máu tận gốc, nạo vét hạch tương
đương như các phẫu thuật mổ mở kinh điển
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm
đánh giá kết quả về mặt ung thư học sau 3 năm
của phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư
đại tràng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân trên 15 tuổi vào bệnh
viện Nguyễn Tri Phương được chẩn đoán là ung
thư biểu mô tuyến nguyên phát của đại tràng và
được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt đại
tràng từ 11/2011- 12/2015
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, theo
dõi dọc, không đối chứng
Tiêu chuẩn loại trừ
Chuyển mổ mở
Bệnh nhân được phẫu thuật từ bệnh viện
khác chuyển tới
Bệnh nhân bị ung thư từ cơ quan khác di căn
tới đại tràng
Bệnh nhân không đủ các chỉ tiêu nghiên cứu, không liên lạc được bệnh nhân
Sau phẫu thuật: Bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh nhưng tổng trạng kém, nguy
cơ phẫu thuật cao, bệnh lý nội khoa nặng không chịu đươc phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, nạo hạch trong nghiên cứu của chúng tôi
Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng tại bệnh việnNguyễn Tri Phương, chúng tôi áp dụng kỹ thuật phẫu tích từ trong ra và nạo hạch mức D3, áp dụng kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME: complete mesocolic excision)
Số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án từ lúc mổ đến sau phẫu thuật 1 tháng, gọi điện thoại cho bệnh nhân Số liệu được lưu trữ và thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0
KẾT QUẢ
Chúng tôi theo dõi được 103 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, trong đó tỷ lệ nam là 54,4% Tuổi trung bình 59,61 ± 14,373(18-85) U ở đại tràng phải có 29 trường hợp(28,2%), đại tràng ngang 7 trường hợp (6,8%), đại tràng trái 18 trường hợp (17,5%), đại tràng sigma 49 trường hợp (47,6%) Có 16 trường hợp u ở giai đoạn T4 (15,5%), 32 trường hợp u ở giai đoạn T3(31,1%), T2 có 47 trường hợp (45,6%), T1 có 8 trường hợp(7,8 %) Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào diện cắt xa còn tế bào ung thư về đại thể cũng như vi thể., cho thấy phẫu thuật nội soi đảm bảo được tính triệt căn trong điều trị ung thư đại tràng
Tái phát tại chỗ
Bảng 1 Tái phát tại chỗ
Tái phát tại chỗ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: từ bảng 1 có 9 bệnh nhân tái phát tại chỗ (8,7%)
Trang 3Mối liên quan giữa tái phát tại chỗ và một
số yếu tố
Sử dụng phép kiểm Chi bình phương với trị
số P<0,05 tương đương với liên quan có ý nghĩa thống kê
Bảng 2 Liên quan giữa tái phát tại chỗ và một số yếu tố
Kích thước u Mức độ xâm
lấn
Di căn hạch Giai đoạn theo
TNM
Độ biệt hóa khối u
Giai đoạn theo
T
Giai đoạn theo Dukes
Di căn lỗ trocar
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không ghi
nhận trường hợp nào di căn lỗ trocar hay tại vết
mổ nhỏ lấy bệnh phẩm
Di căn xa
Với thời gian theo dõi trung bình là 29,7
tháng, tỷ lệ di căn xa là 9,7%, không có trường
hợp nào tái phát lỗ trocar hoặc tại vết mổ nhỏ lấy
bệnh phẩm
Bảng 3 Di căn xa
Di căn xa Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: từ bảng 3 có 10 bệnh nhân có di căn xa (9,7%)
Liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố
Sử dụng phép kiểm Chi bình phương, với trị
số P<0,05 tương đương với liên quan có ý nghĩa thống kê
Bảng 4 Liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố
Kích thước u Mức độ xâm
lấn
Di căn hạch Giải đoạn theo
TNM
Độ biệt hóa khối u
Giai đoạn theo T
Giai đoạn theo Dukes
Thời gian sống chung
Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67
tháng, tỷ lệ sống chung tại thời điểm 36 tháng là
91,3% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier
Nghiên cứu của chúng tôi: tỷ lệ sống chung tại
thời điểm 36 tháng theo phân tích sống còn
Kaplan-Meier:
Đối với giai đoạn Dukes A, B, C, D lần lượt là
95,6%, 100%, 92,8%, 0% Khác biệt về thời gian
sống chung giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống
kê với P< 0,001
Đối với giai đoạn T1, T2, T3, T4 lần lượt là
93,6% 100%, 90,2%, 81,3%, khác biệt về thời gian
sống chung giữa các giai đoạn liên quan không
có ý nghĩa thống kê với P=0,252
Đối với giai đoạn 1, 2, 3, 4 lần lượt là 93,4%,
100%, 92,7%, 0% khác biệt về thời gian sống
chung giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với
P< 0,001
Thời gian sống không bệnh
Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống không bệnh tại thời điểm 36 tháng là 91,6% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier
Nghiên cứu của chúng tôi: tỷ lệ sống không bệnh tại thời điểm 36 tháng theo phân tích sống còn Kaplan-Meier:
Đối với giai đoạn Dukes A, B, C, D lần lượt là 95,6%, 100%, 92,9%, 0% Khác biệt về thời gian sống không bệnh giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với P<0,001 (phép kiểm Log-rank) Đối với giai đoạn 1, 2, 3, 4 lần lượt là 93,4%, 100%, 92,8%, 0% Khác biệt về thời gian sống không bệnh giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống
kê với P<0,001
Đối với giai đoạn T1, T2, T3, T4 lần lượt là 93,5%, 100%, 91,5%, 81,3% Khác biệt về thời gian sống không bệnh giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê với P=0,209
Trang 4BÀN LUẬN
Tái phát tại chỗ
Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67
tháng, có 9 trường hợp tỷ lệ tái phát tại chỗ
(8,7%), 3 trường hợp tái phát tại chỗ chết sau 3
tháng, 6 tháng, 9 tháng, 6 trường hợp còn sống
trong quá trình nghiên cứu, đa số các trường
hợp tái phát thường u ở giai đoạn T4
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ
tái phát tại chỗ có liên quan có ý nghĩa thống kê
đến tỷ lệ di căn hạch (P= 0,002) Trong một
nghiên cứu ở Brazil(6) tỷ lệ tái phát tại chỗ có liên
quan có ý nghĩa thống kê với di căn hạch
(P=0,014) trên phân tích đơn biến, nhưng khi
phân tích lại không có sự liên quan có ý nghĩa
thống kê (P=0,397)
Tác giả Tiago(6), trong nghiên cứu trên 21000
bệnh nhân, tỷ số tương quan giữa 2 nhóm sống
không bệnh sau 3 năm và 5 năm là 0,89, theo dõi
lâu hơn cũng không làm thay đổi tỷ lệ tái phát
tại chỗ một cách có ý nghĩa, nên chúng tôi coi
như tỷ lệ tái phát tại chỗ với thời gian theo dõi
trung bình 24,8 tháng trong nghiên cứu của
chúng tôi là chấp nhận được Franklin(3) theo dõi
trung bình trong 36 tháng, tỷ lệ tái phát tại chỗ là
13 % Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ năm 2008(2), tỷ lệ
tái phát tại chỗ là 17,7% Phân tích gộp trên 1536
bệnh nhân(7) được mổ mở mổ nội soi và mổ mở,
tỷ lệ tái phát tại chỗ lần lượt là 3,6% và 5,4%
Trong những năm gần đây, mặc dù có nhiều
tiến bộ trong điều trị UTĐT như đánh giá giai
đoạn trước mổ tối ưu, hóa trị hỗ trợ, kỹ thuật cắt
toàn bộ mạc treo đại tràng, phẫu thuật tại những
trung tâm chuyên sâu về đại tràng, phối hợp
điều trị nhiều chuyên khoa phẫu thuật tiêu hóa,
nội tiêu hóa, ung thư học, hình ảnh học tỷ lệ tái
phát tại chỗ sau phẫu thuật đã được cải thiện
đáng kể Nhiều nghiên cứu đề cập đến những
yếu tố nguy cơ, có liên quan có ý nghĩa thống kê
đến tại phát tại chỗ, di căn xa và sống còn
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự liên
quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tái phát tại
chỗ với kích thước u trong mổ (p<0,001), mức độ
xâm lấn (p<0,001), giai đoạn theo TNM (p=0,021),
di căn hạch (p=0,002), độ biệt hóa của khối u (p< 0,001), giai đoạn T (p<0,001), và giai đoạn theo Dukes (p<0,001), khối u càng ở giai đoạn tiến triển, di căn hạch, xâm lấn sâu trong thành đại tràng thì có tỷ lệ tái phát tại chỗ càng cao, điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả như đã trình bày ở trên
Nghiên cứu mới đây vào tháng 8 năm 2016(4)
cho thấy tái phát tại chỗ có liên quan có ý nghĩa thống kê với lớn tuổi (p=0,046), di căn hạch (p=0,003), kích thước khối u (p=0,001) và độ biệt hóa (p=0,026)
Di căn lỗ trocar
Nhiều tác giả lo ngại vấn đề di căn lỗ trocar sau mổ nội soi cho bệnh lý ung thư, cơ chế di căn
có thể do gieo rắc tế bào ung thư khi kéo bệnh phẩm qua một vết mổ nhỏ, do dụng cụ cầm nắm vào khối u, tế bào ung thư gieo rắc khi thoát khí
ra ngoài Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào di căn lỗ trocar hay tại vết mổ nhỏ lấy bệnh phẩm, để tránh tế bào ung thư gieo rắc vào thành bụng khi lấy khối u ra ngoài, chúng tôi che chắn vết mổ bằng găng tay đã cắt bỏ phần các ngón, dùng cổ và bàn tay để che chắn vết mổ Hiện tại, đã có nhiều hãng sản xuất ra dụng cụ chuyên biệt để che chắn vết mổ tuy nhiên giá thành khá cao
Ung thư di căn ở lỗ trocar là điểm làm các tác giả chùn bước khi áp dụng kỹ thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng hoàn chỉnh kỹ thuật có thể ngăn ngừa hiện tượng này Kỹ thuật bao gồm tránh thay đổi dụng cụ mổ, cố định trocar không để di động, che chắn vết mổ hoặc bỏ bệnh phẩm vào bao bệnh phẩm trước khi lấy ra ngoài Vài nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về di căn
lỗ trocar đã báo cáo không phát hiện trường hợp nào di căn tại lỗ trocar(5)
Di căn xa
Với thời gian theo dõi 29,67 tháng, tỷ lệ di căn xa là 9,7% (10 trường hợp trong đó tất cả đều
là di căn gan), so với các nghiên cứu khác tỷ lệ di
Trang 5căn xa của chúng tôi là tương đương, gan là tạng
thường gặp di căn nhất, điều này cũng dễ hiểu
do tế bào ung thư di căn theo đường máu vào
TMMTTT, TMMTTD để về tĩnh mạch cửa và di
căn đến gan Nghiên cứu COST(2) cũng đưa ra tỷ
lệ di căn xa là 8,5% và có 2 trường hợp di căn ổ
bụng (3,4%) Tỷ lệ di căn xa có liên quan có ý
nghĩa thống kê đến tỷ lệ di căn hạch (p= 0,013)
Phân tích gộp trên 1536 bệnh nhân(7) được
mổ mở mổ nội soi và mổ mở, tỷ lệ di căn xa lần
lượt là 9,3% và 9,7%, vừa tái phát tại chỗ vừa di
căn xa là 1,4 % và 1,1%
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy liên quan
có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ di căn xa với kích
thước u(p= 0,046), mức độ xâm lấn(p=0,002), di
căn hạch(p=0,001), độ biệt hóa của khối u(p<
0,001), giai đoạn T(p=0,012), và giai đoạn theo
Dukes(p<0,001), giai đoạn theo TNM(p<0,001)
Thời gian sống chung
Thời gian sống sau mổ là tiêu chí đánh giá
hiệu quả của phương pháp phẫu thuật Trong
nghiên cứu của chúng tôi vì thời gian theo dõi
chưa đủ 5 năm, nên chúng tôi so sánh và tính
thời gian sống thêm theo phương pháp Kaplan
Meier, sử dụng phần mềm thống kê y học SPSS
20.0.Thời gian theo dõi ngắn nhất 11 tháng, dài
nhất 58 tháng, thời gian theo dõi trung bình là
29,67 tháng Tỷ lệ sống chung tích lũy tại thời
điểm 36 tháng là 91,3%
Một phân tích gộp(7) bao gồm các nghiên cứu
COST, COLOR, Barcelona Trial, CLASICC, đưa
ra tỷ lệ sống chung sau 3 năm là 75,8%
Thời gian sống không bệnh
Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67
tháng, tỷ lệ sống không bệnh tại thời điểm 36
tháng là 91,6% theo phân tích sống còn
Kaplan-Meier Một phân tích gộp cho thấy tỷ lệ sống
không bệnh sau 3 năm là 75,3%(7) và mổ nội soi với thời gian theo dõi trung bình là 4,4 năm, tỷ lệ sống không bệnh sau 3 năm là 87,8%
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư là an toàn
về mặt ung thư học, kết quả tốt về mặt sống còn Tuy nhiên, để có thể so sánh được với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cần có các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng, số lượng mẫu lớn hơn, nghiên cứu đa trung tâm, chuẩn hóa các quy trình chẩn đoán và điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bilimoria KY, Bentrem DJ, Stewart AK, Soper NJ (2008) "Use and Outcomes of Laparoscopic-Assisted Colectomy for
Cancer in the United States" Arch Surg, 143((9), pp 832-840
2 COST Study Group (2004) "A comparison of laparoscopically
assisted and opencolectomy for colon cancer" N Engl J Med
(350), p 2050-2059
3 Franklin ME, Rosenthal D, Abrego-Medina D (1996)
"Prospective comparison of open versus laparoscopic resection
of the colon and rectum for cancer" Dis Colon Rectum 39, pp
35-46
4 Jung WB, Yu CS, Lim SB, Park IJ, et al (2016 Aug 1)
"Anastomotic Recurrence After Curative Resection for
Colorectal Cancer" World J Surg, Epub
5 Lord SA, Larach SW (1996) "Laparoscopic resections for
colorectal carcinoma: a three years experience" Dis Colon Rectum(39), pp.148-154
6 Tiago LD, Silva E, Daniel C (2013) "Lymph node ratio predicts tumor recurrence in stage III colon Lymph node ratio predicts tumor recurrence in stage III colon cancer cancer
cancer cancer cancer" Rev Col Bras Cir 2013, 40(6), pp
463-469
7 Transatlantic Laparoscopically Assisted vs Open Colectomy Trials Study Group (2007) "Laparoscopically Assisted vs
Open Colectomy for Colon Cancer A Meta-analysis" Arch Surg, 142, pp 298-303
Ngày nhận bài báo: 09/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/03/2017 Ngày bài báo được đăng: 10/04/2017