Can thiệp xâm lấn tối thiểu hiện nay đã thay thế phần lớn phẫu thuật mở trong điều trị sỏi trong thận. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật tán sỏi thận bằng nội soi ngược dòng ống mềm.
Trang 1HIỆU QUẢ ỨNG DỤNG NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ỐNG MỀM
ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
Hoàng Long*, Trần Quốc Hòa**, Chu Văn Lâm*, Ngô Đậu Quyền*, Phạm Đức Huấn**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Can thiệp xâm lấn tối thiểu hiện nay đã thay thế phần lớn phẫu thuật mở trong
điều trị sỏi trong thận Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật tán sỏi thận bằng nội soi ngược dòng
ống mềm
Đối tượng và phương pháp: Mô tả tiến cứu 69 trường hợp tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng ống mềm tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức và khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 12/2016 đến 3/2018 BN
được gây mê toàn thân, đặt tư thế nằm ngửa Sử dụng ống soi thận niệu quản mềm góc gập 210 độ để tán sỏi thận bằng Holmium laser 80W Đánh giá tỷ lệ sạch sỏi và biến chứng sau mổ
Kết quả: 69 BN gồm 37 nam (53,6%) và 32 nữ (46,4%) Tuổi trung bình là 37,14 ± 16,53 tuổi (27 - 66) Sỏi đài bể thận 30,4%; sỏi bể thận 24,6%; sỏi đài thận 26,1%; sỏi niệu quản kết hợp 10,1%, sỏi thận bên đối diện 8,7% Sỏi thận phải 42% và sỏi thận trái 58% Phát hiện ứ nước thận trên MSCT trước mổ: 7 đài bể thận bình thường (10,1%); 26 độ 1 (37,7%); 31 độ 2 (44,9%); 5 độ 3 (7,2%) Kích thước sỏi TB: 1,57 ± 0,86cm (0,8 - 2,5cm) Thời gian mổ trung bình: 58,31 ± 23,16 phút (25 - 120) Ống nòng niệu quản đặt được 63 trường hợp đạt 91,3% Tỷ lệ tán sỏi thận nội soi thành công đạt 91,3 % Không gặp biến chứng trong và sau mổ 6 BN sốt nhẹ sau mổ được điều trị ổn định chiếm 9,5% là độ 1 theo phân loại Clavien Dindo Thời gian nằm viện TB: 2,14
± 1,57 ngày (2 - 5) Ống thông niệu đạo được rút sau 1-2 ngày Tỷ lệ sạch sỏi sớm sau mổ: 87,3% Theo dõi sau mổ: 69 BN khám lại sau 1 tháng và rút ống thông JJ, chức năng thận phục hồi với tỷ lệ sạch sỏi đạt 90,5%
Kết luận: Tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng ống mềm mang lại nhiều lợi ích, nên là phương pháp được chọn lựa để điều trị bệnh sỏi thận
Từ khóa: Sỏi thận, phẫu thuật trong thận nội soi ngược dòng, nội soi thận niệu quản ống mềm
ABSTRACT
EFFECTIVE APLICATION OF RETROGRADE FLEXIBE URETERORENOSCOPY FOR TREATMENT
OF KIDNEY STONES
Hoang Long, Tran Quoc Hoa, Chu Van Lam, Ngo Dau Quyen, Pham Duc Huan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 213 – 220
Introduction and objectives: Minimally invasive treatments have almost completely replaced open surgery
in the management of the kidney stone disease Our study aimed to evaluate the effectiveness of retrograde nephrolithotripsy by flexible ureterorenoscopy
Subjects and methods: Prospective study of 68 retrograde nephrolithotripsy cases treated by flexible
ureterorenoscopy at Urology Department of Viet Duc hospital and Hanoi Medical University hospital from December 2016 to march 2018 Patients undergoing general anesthesia, lying on the supine position Holmium laser nephrolithotripsy is performed by using flexible ureterorenoscope SemiFlex 210º with ureteral access sheath 12Fr Evaluate the postoperative stone free rate and complication rate
Results: 37 males (53.6%) and 32 females (46.4%) with the average age of 37.14 ± 16.53 (range from 27 to
* Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hà Nội, ** Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Trang 266 years old) Stone site: Renal pelvis and calyx 30.4% pelvis 24.6%; calyx 26.1%; associate ureter stones 10.1% and associate opposite kidney stones 8.7% Right kidney stones: 42%; Left kidney stones: 58% The finding of Hydronephrosis on preoperative MSCT includes: 7 normal (10,1%); 26 grade 1 (37,7%); 31 grade 2 (44,9%) and
5 grade 3 (7,2%) Mean size stone: 1.57 ± 0.86cm (0.8 – 2.5) Average operative time: 58.31 ± 23.16 minutes (25 - 120) Ureteral access sheath used in 63 cases (91.3%) Laser nephrolithotripsy and stone removal are successful in 91.3% cases No per and postoperative complications 6 cases of postoperative fever were treated and stabilized (9.5% grade 1 of Clavien Dindo classification) The mean of hospital stay: 2.14 ± 1.57 days (2 - 5) Urethral tube removal after 1 - 2 days Early stone free rate: 87.3% At the postoperative follow-up after 1 month: JJ removal; renal function recovered well and stone free rate: 90.5%
Conclusions: Nephrolithotripsy performed by using flexible uretororenoscopy offers many advantages, should be the method chosen for the treatment of kidney stones.
Key words: Kidney stones, Retrograde intrarenal surgery, flexible uretororenoscopy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, phẫu thuật trong thận qua nội soi
ngược dòng (RIRS) là phương pháp điều trị sỏi
thận ít xâm lấn lý tưởng nhất đảm bảo tính an
toàn và đạt hiệu quả cao với nhiều ưu điểm Đặc
biệt là với nguồn tán Holmium Laser có thể điều
trị triệt để sỏi ở tất cả các vị trí trong đài bể thận
với tỷ lệ thành công và hiệu quả sạch sỏi cao
ngang bằng và hơn các phương pháp khác Đây
là can thiệp được lựa chọn hàng đầu và dần dần
thay thế cho mổ mở truyền thống bên cạnh các
phương pháp khác như tán sỏi thận qua da
(PCNL) và tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) Đặc hiệt
để chỉ định điều trị các sỏi khó tiếp cận trong đài
thận, sỏi sót sau mổ mở, sau tán sỏi qua da, tán
sỏi ngoài cơ thể hoặc do sỏi di chuyển lên thận
khi thực hiện tán sỏi nội soi niệu quản ngược
dòng bằng ống bán cứng Sự phát triển của nội
soi ngược dòng ống mềm điều trị sỏi trong thận
là xu hướng của tương lai để có thể giải quyết
tích cực, sớm, triệt để bệnh lý này giúp bảo tồn
và phục hồi chức năng thận tốt hơn
Tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống mềm
FURS (Flexible Ureterorenoscopy) được thực
hiện trên thế giới từ năm 1996 với tỷ lệ thành
công đạt 70% - 93% Tuy nhiên, phẫu thuật
(PT) này mới được thực hiện tại một số Trung
tâm tiết niệu lớn trong nước từ năm 2010(5,6)
Kết quả của PT này phụ thuộc nhiều vào đặc
điểm của sỏi, giải phẫu đường tiết niệu và chi
phí cao của trang thiết bị Do vậy, chỉ định PT
cần chặt chẽ và thực hiện quy trình can thiệp đúng kỹ thuật là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế tai biến, biến chứng trong, sau mổ nhất là với các loại sỏi đài thận dưới khó tiếp cận và sỏi còn sót sau các can thiệp, phẫu thuật khác Đây là vấn đề hiện còn tồn tại gây khó khăn và là thách thức trong điều trị sỏi đài bể thận Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
Đánh giá khả năng thực hiện và hiệu quả ứng dụng nội soi ống mềm tán sỏi thận bằng nguồn năng lượng Holmium Laser
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
68 bệnh nhân (BN) chẩn đoán sỏi thận điều trị bằng tán sỏi nội soi ngược dòng ống mềm từ tháng 12/2016 đến 3/2018 tại khoa Tiết niệu bệnh
viện Việt Đức và bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Chỉ định tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống
mềm gồm:
Sỏi đài thận, sỏi bể thận kích thước ≤ 3cm đơn thuần hoặc phối hợp, 1 hoặc nhiều viên Sỏi trong các đài thận nhỏ ở vị trí khó tiếp cận với tán sỏi qua da hoặc tán sỏi ngoài cơ thể Sỏi bể thận (BT) hoặc niệu quản (NQ) trên
di chuyển vào trong thận sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng hoặc nội soi sau phúc mạc thất bại
Sỏi thận sót, tái phát sau mổ mở, tán sỏi qua
da, nội soi ngược dòng, tán sỏi ngoài cơ thể
Trang 3Chống chỉ định tán sỏi thận nội soi ngược
dòng ống mềm:
Hẹp, gấp khúc NQ, dị dạng thận NQ không
đặt được máy nội soi
Sỏi đài bể thận (ĐBT) > 3cm
Sỏi đài dưới với góc bể thận - đài dưới (LIP)
< 30º; chiểu dài đài dưới (IL) > 3cm và đường
kính cổ đài (IW) < 5mm
Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị, thận ứ
nước mất chức năng
Phương pháp nghiên cứu
Thực hiện phương pháp mô tả tiến cứu theo
dõi dọc
Chuẩn bị bệnh nhân
BN được làm xét nghiệm và chẩn đoán hình
ảnh cắt lớp đa dãy dựng hình hệ tiết niệu đánh
giá hình thái, chức năng thận 2 bên, tương quan
giải phẫu của thận với hình thái, vị trí sỏi đài bể
thận, xác định các bệnh lý thận đi kèm Điều trị
tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu
Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ
Dàn máy nội soi tiết niệu; máy tán sỏi
Holmium Laser Accu-tech 80W với đầu tán
nhỏ 200 µm; ống soi NQ bán cứng 6º cỡ
7,5/9,5Fr; ống soi NQ mềm SemiFlex 7Fr gập
góc 210º 2 hướng; ống nòng niệu quản Sheath
12Fr/9Fr - 45cm; rọ lấy sỏi Nitinol 2,4Fr; dây
dẫn đường PTFE vằn 0,035 inch đầu thẳng,
cong và ống thông JJ 6 - 7Fr
Các bước tiến hành
Gây mê toàn thân nội khí quản BN nằm
ngửa, soi BQ rút JJ; nội soi đánh giá tình trạng
NQ - BT viêm, hẹp, gấp góc; đặt guide wire lên
NQ - BT và đặt Sheath 12Fr vào NQ lên ĐBT
trượt đồng trục guide wire Rút guide wire, nòng
Sheath, đưa ống nội soi mềm qua Sheath lên
ĐBT xác định vị trí, số lượng kích thước sỏi và
cấu trúc giải phẫu của các đài bể thận
Nếu NQ chít hẹp, gấp khúc không đặt được
guide wire thì ngừng thực hiện tiếp PT
Nếu không đặt được Sheath lên NQ do
hẹp, gấp khúc, chỉ định đặt nội soi ống mềm (NSÔM) trực tiếp Trong trường hợp (TH) không đặt được NSÔM lên NQ sẽ chuyển phương pháp khác
Tán sỏi thận bằng Holmium Laser thành mảnh nhỏ, bơm áp lực nước bằng tay Bơm rửa, dùng rọ Nitinol lấy sỏi Kiểm tra sạch sỏi Rút NSÔM, đặt lại JJ NQ-BT và ống thông Foley niệu đạo
Theo dõi sau mổ
Tình trạng bụng, toàn thân, số lượng màu sắc nước tiểu qua ống thông niệu đạo Phát hiện sớm biến chứng chảy máu, tổn thương bể thận -
niệu quản và nhiễm khuẩn tiết niệu
Chụp Xquang kiểm tra sau mổ 1 - 2 ngày
xác định tỷ lệ sạch sỏi khi không còn mảnh sỏi
≥ 3mm Ống thông niệu đạo được rút sau 1 - 2 ngày, cho BN ra viện và hẹn khám lại sau 2 - 4 tuần, siêu âm và chụp Xquang kiểm tra xác định tỷ lệ sạch sỏi và rút JJ Theo dõi tiếp để đánh giá diễn biến xa sau tán sỏi nội soi ống mềm, phát hiện sớm biến chứng hoặc cần chỉ định can thiệp thêm
KẾT QUẢ
69 BN gồm 37 nam chiếm 53,6% và 32 nữ (46,4%) Tuổi TB: 37,14 ± 16,53 tuổi (27 - 66) Độ tuổi nhiều nhất 31 - 50 tuổi gặp 47 BN chiếm 68,1% 5 BN (7,2%) đã tán sỏi ngoài cơ thể không hiệu quả, còn sỏi nằm ở đài thận 9 BN (13%) đã tán sỏi nội soi NQ ngược dòng, 5 BN đã tán sỏi qua da cùng bên chiếm 7,2% và 6 BN đã mổ mở lấy sỏi thận, NQ (8,7%) NC có 4 BN đã cắt thận đối bên chiếm tỷ lệ 5,8% và 2 BN có thận đối bên teo mất chức năng sau mổ cũ chiếm 2,9% 8/69 BN (11,6%) có tiền sử bệnh lý nội khoa gồm: 3 BN tim mạch, cao huyết áp, 2 BN đã đặt stent mạch vành và dùng chống đông và 3 BN tiểu đường Có 6 BN suy thận độ I và II (8,7%) và
6 BN cấy nước tiểu có vi khuẩn đã được điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trước mổ (8,7%), trong đó
có 2 BN ứ nước thận nhiễm trùng được chỉ định
Trang 4dẫn lưu thận qua da trước
Bảng 1 Đặc điểm vị trí hình thái sỏi thận
Sỏi bể thận đơn thuần 17 24,6%
Sỏi đài thận đơn thuần 18 26,1%
Sỏi bể thận và đài thận 21 30,4%
Sỏi đài bể thận và niệu
quản
Sỏi đài bể thận 2 bên 6 8,7%
Sỏi đài - BT chiếm tỷ lệ cao nhất 30,4% Sỏi
ĐBT và NQ gặp 10,1%: 5 cùng bên, 2 đối bên
được chỉ định TSNS cùng thì Sỏi ĐBT 2 bên gặp
6 trường hợp (8,7%) chỉ định: 4 TH tán sỏi
NSÔM, 2 TSQD phối hợp cùng thì Sỏi thận trên
thận duy nhất gặp 6 BN chiếm 8,7% 40 BN sỏi
bên trái chiếm 58% và 29 BN có sỏi bên phải
chiếm tỷ lệ 42%
Bảng 2 Mức độ ứ nước thận
Đài bể thận không giãn 7 10,1%
Ứ nước độ I 26 37,7%
Ứ nước độ II 31 44,9%
Ứ nước độ III 5 7,2%
Ứ nước độ II gặp nhiều nhất 31 BN (44,9%)
và ứ nước độ I gặp 26 BN (37,7%) thuận lợi khi
tìm, tán sỏi thận Ứ nước độ III gặp ở 5 BN (7,2%)
và đài bể thận không giãn ở 7 BN chiếm 10,1%
Tổng số có 123 viên sỏi/69 thận, mỗi thận có
từ 1 - 4 viên: 31 thận có 1 viên sỏi; 26 thận có 2
viên và 8 thận có 3 viên và 4 thận có 4 viên sỏi
Kích thước sỏi TB: 1,57 ± 0,86cm (0,8 - 2,5cm)
Xét nghiệm có 6 BN suy chức năng thận, có 2
BN đã được dẫn lưu thận cấp cứu trước
Thực hiện tán sỏi thận ngược dòng NSÔM
Đặt thông JJ trước mổ 1 - 2 tuần thực hiện ở
64/69 BN (92,8%)
Đặt được ống nòng NQ: 63/69 BN đạt tỷ lệ
91,3%, trong đó có 4 TH đặt Sheath chỉ lên được
1/2 NQ dưới do hẹp gấp đoạn trên được tiếp tục
đặt NSÔM qua NQ trên lên bể thận để tán sỏi
Không đặt được ống nòng NQ: 6/69 BN
chiếm tỷ lệ 8,7%, trong đó 3 TH đặt được trực
tiếp NSÔM lên ĐBT
Sử dụng NSÔM tiếp cận và tán sỏi thận thành công ở 63/69 BN đạt tỷ lệ 91,3% Tỷ lệ thất bại NSÔM và chuyển phương pháp điều trị khác
là 6/69 BN chiếm 8,7% bao gồm:
3 TH hẹp, gấp khúc NQ không đặt được Sheath và NSÔM trực tiếp lên BT, chỉ định đặt JJ
và chuyển TSNCT sỏi nhỏ đài dưới
3 TH đặt được sheath và NSÔM nhưng 1 do gấp góc BT - NQ không qua được và 2 TH sỏi > 1,5cm trong đài thận dưới dài, cổ đài nhỏ NSÔM không tiếp cận được nên chuyển TSQD cùng thì
Diễn biến trong mổ
Thời gian mổ trung bình: 58,31 ± 23,16 phút (từ 25 - 120 phút)
Không có tai biến, không có tổn thương BT -
NQ Chỉ có 4 TH thời gian tán sỏi kéo dài do sỏi
to và nhiều viên nên gây chảy máu mức độ vừa
từ niêm mạc đài bể thận, không thay đổi huyết động và diễn biến sau mổ ổn định
Diễn biến sau mổ
Không có biến chứng chảy máu hay nhiễm khuẩn tiết niệu, chỉ có 6 BN sốt nhẹ điều trị ổn định ra viện được phân loại Clavien Dindo độ
1 chiếm 9,5% Giảm đau sau mổ dùng trong 2 -
3 ngày
Rút thông niệu đạo sau 1 - 2 ngày Thời gian nằm viện TB: 2,14 ± 1,57 ngày (2 - 5 ngày)
Kiểm tra Xquang sớm ngày 1 - 2 sau mổ có 55/63 BN hết sỏi, tỷ lệ sạch sỏi sớm đạt 87,3% Theo dõi sau mổ tất cả 63 BN tán sỏi NSÔM thành công được khám lại sau 2 - 4 tuần đều không có biểu hiện đau, sốt và chụp Xquang kiểm tra có 57/63 BN sạch sỏi (không còn hoặc sỏi nhỏ < 3mm) đạt tỷ lệ 90,5% Tất cả BN được rút ống thông JJ vì mảnh sỏi còn lại chỉ 3 - 4mm Không BN nào cần phải can thiệp thêm Không gặp biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, theo dõi sau rút JJ có 2 trường hợp tắc nghẽn NQ
do mảnh sỏi di chuyển
BÀN LUẬN
Hiện nay, điều trị sỏi thận có nhiều phát triển vượt bậc, ứng dụng các kỹ thuật can thiệp ít
Trang 5xâm lấn như tán sỏi qua da và nội soi ngược
dòng ống mềm cho phép điều trị triệt để các loại
sỏi trong thận nên đã thay thế gần như hoàn
toàn chỉ định PT mở Thực tế việc thu nhỏ kích
thước đường hầm tán sỏi qua da sẽ giảm được
biến chứng chảy máu và tổn thương nhu mô
thận mà vẫn đảm bảo tán hết những sỏi thận lớn
trên 3cm Tuy nhiên, khi sỏi nhỏ nằm trong các
đài thận và thận không giãn thì chỉ định hiệu
quả nhất là tán sỏi ngược dòng bằng nội soi ống
mềm Đây là phương pháp can thiệp trong thận
ít xâm lấn nhất, đảm bảo tính an toàn và hiệu
quả cao Hiệu quả điều trị phụ thuộc nhiều vào
đặc điểm sỏi, hình thái giải phẫu ĐBT - NQ và
kỹ thuật sử dụng nội soi ống mềm
Chỉ định tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống
mềm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định tán
sỏi đài bể thận là cao nhất chiếm 30,4% Phần lớn
là sỏi bể thận đi kèm sỏi đài dưới hoặc giữa với
số lượng 2 - 4 viên Sỏi đài thận không gây giãn
hoặc giãn nhẹ ĐBT độ I còn sỏi bể thận thường
gây giãn ĐBT độ II và III Đặc điểm thực tế trên
liên quan tới kỹ thuật tiếp cận các đài thận khó
hơn, kéo dài thời gian tán sỏi đi cùng tỷ lệ sót sỏi
tăng lên do sỏi nhỏ, di chuyển vào nhiều vị trí
trong các đài thận nhỏ riêng biệt khó tiếp cận
Sỏi đài thận là chỉ định rất phù hợp cho
NSÔM chiếm tỷ lệ 26,7% Hiện nay, chỉ định
TSNS ngược dòng được mở rộng cho sỏi NQ
trên và sỏi BT nhưng nguy cơ sỏi di chuyển
vào trong thận khi tán sỏi rất cao, khi đó chỉ
định NSÔM là tối ưu và có thể thực hiện ngay
nếu có NSÔM hoặc đặt JJ và chỉ định sau
Những trường hợp sỏi đài thận còn sót lại sau
mổ mở, sau TSQD 1 hoặc nhiều viên rất khó
can thiệp lại và đây là chỉ định hiệu quả của
NSÔM Đa số là vị trí sỏi ở đài dưới thận và
đây cũng là vị trí sỏi khó tiếp cận và khó đào
thải hết sau tán sỏi NSÔM
Tán sỏi thận NSÔM còn được chỉ định cho 6
TH sỏi bể thận đơn thuần hoặc sỏi đài bể thận
trên thận duy nhất chiếm tỷ lệ 8,7% gồm 4 BN đã
cắt thận đối bên và 2 thận mổ cũ teo mất chức năng nhằm hạn chế tối đa các nguy cơ của PT
mở hoặc kể cả TSQD trên thận duy nhất Tán sỏi NSÔM có thể áp dụng rất hiệu quả cho sỏi thận tái phát, có tiền sử mổ cũ vùng sườn thắt lưng vì can thiệp qua nội soi ngược dòng nên không bị hạn chế bởi xơ dính sau phúc mạc do mổ cũ Nghiên cứu của chúng tôi có 6 BN mổ cũ cùng bên chiếm tỷ lệ 8,7%
NSÔM được chỉ định thực hiện cùng thì sau TSNS NQ cho 5 TH sỏi ĐBT đi kèm sỏi NQ cùng bên và 2 TH sỏi NQ đối bên Nghiên cứu có 6 TH sỏi ĐBT 2 bên được chỉ định can thiệp cùng thì gồm 4 TH tán sỏi NSÔM 2 bên và 2 TSQD bên đối diện nhằm giảm thiểu sang chấn cho BN Chỉ định NSÔM căn cứ trên kích thước của sỏi trong NC của chúng tôi từ 0,8 - 2,5cm Đối với sỏi thận trên 3cm thì chỉ định phù hợp là TSQD
sẽ hiệu quả hơn Mặc dù có một số tác giả chỉ định tán sỏi NSÔM đối với sỏi lớn 3 - 4cm Tuy nhiên, vấn đề tồn tại của NSÔM là có thể tán vỡ sỏi thận lớn nhưng đào thải sỏi hạn chế hơn so với TSQD(3, 8)
Điều trị nhiễn khuẩn tiết niệu trước mổ được thực hiện ở 6 BN cấy có vi khuẩn là rất cần thiết trước khi chỉ định NSÔM nhằm giảm thiểu tối
đa các biến chứng trong và sau mổ
Vai trò của đặt ống thông JJ NQ trước mổ
Yếu tố quyết định đến tán sỏi thành công là đặt được ống nòng NQ lên bể thận Đặt thông JJ trước mổ 1 - 2 tuần thực hiện ở 64/69 BN (92,8%)
5 TH còn lại có sỏi NQ cùng bên được TSNS cùng thì nên không đặt JJ trước mổ, những TH này NQ trên sỏi giãn nên đặt sheath và NSÔM đều thuận lợi Mục đích của đặt JJ trước mổ là để nội soi niệu quản đến bể thận trước đánh giá hình thái giải phẫu của toàn bộ đường đi niệu quản từ lỗ niệu quản đổ vào BQ lên đến bể thận phát hiện những vị trí hẹp lòng hoặc gấp khúc bất thường Đặc điểm này có thể đánh giá trên phim chụp cắt lớp đa dãy dựng hình trước mổ Đường kính lòng NQ khoảng 3 - 4mm tương đương với đường kính ống nòng NQ 12Fr Vì
Trang 6vậy, nội soi NQ và đặt JJ trước sẽ nong và làm
thẳng, giãn rộng NQ để sau 1 - 2 tuần sẽ đặt ống
nòng NQ thuận lợi hơn Nguy cơ tổn thương
thành NQ khi đặt ống nòng NQ sẽ tăng gấp 7 lần
khi không đặt thông JJ trước mổ(9)
Chúng tôi thực hiện đặt ống nòng NQ trực
tiếp không sử dụng C-Arm và chụp NQ - BT
ngược dòng trong mổ nên chỉ đánh giá được
hình thái giải phẫu bên trong hệ tiết niệu qua
hình ảnh chụp cắt lớp đa dãy và nội soi NQ khi
đặt JJ trước mổ Nội soi NQ trước mổ sẽ phát
hiện được những trường hợp hẹp NQ trong lòng
hoặc do chèn ép từ ngoài, qua đó có thể can
thiệp làm rộng hoặc loại khỏi chỉ định can thiệp
ống mềm
Khả năng thực hiện và kỹ thuật tán sỏi thận
ngược dòng nội soi ống mềm
Đặt ống nòng niệu quản (Ureteral access
sheath) thực hiện được ở 63/69 BN đạt tỷ lệ
91,3%, trong đó có 4 TH đặt Sheath chỉ lên được
nửa dưới NQ do hẹp gấp đoạn trên, tiếp tục đặt
NSÔM lên bể thận để tán sỏi, những trường hợp
này đều khó khăn hơn Không đặt được Sheath
gặp ở 6/69 TH chiếm tỷ lệ 8,7%, trong đó 3 TH
dùng NSÔM soi đặt được trực tiếp lên ĐBT đều
ở BN nữ, tuy nhiên thao tác khó khăn hơn 3 TH
không đặt được trực tiếp đều ở BN nam vì phải
đặt NSÔM qua cả đoạn niệu đạo dài trước khi
đặt qua lỗ NQ Các nghiên cứu khác cho thấy đặt
NSÔM trực tiếp là kỹ thuật khó và chỉ đạt tỷ lệ
thành công 41,2%(1,9)
Sử dụng NSÔM tiếp cận và tán sỏi thận
thành công: 63/69 TH đạt tỷ lệ 91,3% Nếu sỏi
nằm ở bể thận thì việc đặt NSÔM và tán sỏi hầu
như không gặp khó khăn Nếu sỏi có kích thước
lớn mà đài bể thận không giãn hoặc ứ nước độ I
sẽ thuận lợi nhất khi tìm và tán sỏi Đặt được
NSÔM vào thận dễ không có nghĩa tán sỏi cũng
thuận lợi theo Thận giãn to ứ nước độ II, III sẽ
gây khó tán những sỏi nhỏ do sỏi di chuyển các
đài thận, kéo dài thời gian mổ, nguy cơ sót sỏi
cao hơn
Tỷ lệ thất bại NSÔM và chuyển phương
pháp điều trị khác là 6/69 BN chiếm 8,7% bao gồm: 3 TH hẹp, gấp khúc NQ mặc dù đã đặt JJ trước mổ nhưng không đặt được Sheath và NSÔM trực tiếp lên BT, chỉ định đặt JJ và chuyển
TSNCT sỏi nhỏ đài dưới; 3 TH đặt được sheath
và NSÔM nhưng 1 do gấp góc BT - NQ không qua được và 2 sỏi > 1,5cm trong đài thận dưới dài, cổ đài nhỏ NSÔM không tiếp cận được nên chuyển TSQD cùng thì
Nghiên cứu có thời gian mổ TB: 58,31 ± 23,16 (25 - 120 phút) Trong đó, thời gian tán sỏi dài nhất ở nhóm có sỏi to và nhiều sỏi trong các đài Chúng tôi không chủ trương tán sỏi lâu quá 90 phút vì tăng nguy cơ chảy máu, thấm dịch sau phúc mạc và ổ bụng và đặc biệt là tăng nguy cơ sốc nhiễm trùng do giải phóng vi khuẩn từ dịch trong thận vào máu Thời gian tán sỏi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kinh nghiệm, loại sỏi to, cứng, sỏi đài dưới hoặc nhiều sỏi nằm trong đài riêng biệt phải tìm sỏi lâu hơn và dễ sót sỏi Độ giãn của thận càng lớn thì sỏi càng dễ di chuyển nên sẽ khó tán vỡ và kéo dài thời gian mổ Đối với sỏi lớn chúng tôi điều chỉnh tăng công suất tán sỏi, giảm tần số tán để tán vỡ sỏi làm nhiều mảnh và dùng rọ Nitinol lấy ra ngoài nhằm rút ngắn thời gian mổ
Khả năng tán vỡ sỏi thận nhanh qua NSÔM
là khó vì phụ thuộc vào đường kính dây tán Laser nhỏ 200µm nên chỉ sử dụng được mức năng lượng Laser tối đa là 1 - 1,2 J Trong quá trình tán, sỏi thường không cố định vị trí do thận
di chuyển theo nhịp thở nên đầu dây tán cần phải linh hoạt để tiếp xúc tối đa với sỏi thì mới đạt hiệu quả tan sỏi Có 2 cách thức thực hiện tán sỏi là cố định vị trí đầu dây tán và di chuyển đầu NSÔM hoặc là cố định đầu NSÔM và di chuyển đầu dây tán Laser theo vị trí sỏi Lựa chọn kỹ thuật nào là tùy theo tình huống cụ thể và thói quen của phẫu thuật viên
Trong quá trình tán sỏi, để thận có thể cố định tương đối chúng tôi phối hợp với bác sĩ gây
mê cho BN ngừng thở cách quãng mỗi lần 2 - 3 phút hoặc giảm áp lực thông khí tối đa để thực hiện tán sỏi nhanh, rút ngắn thời gian mổ Một
Trang 7vấn đề cần quan tâm là sỏi sẽ khó đào thải hết
sau tán do mảnh sỏi tán vỡ di chuyển và bơm
rửa nước vào qua kênh làm việc của NSOM và
nước ra qua sheath 12Fr đều nhỏ nên không thể
tăng cao áp lực bơm Vì vậy, cần lựa chọn
phương thức tán vỡ vụn sỏi với mức năng lượng
Laser thấp 0,6 - 0,8 J và tần số tán sỏi cao 20 - 22
lần/giây để có thể bơm rửa và cơ thể tự đào thải
hoặc tán vỡ sỏi thành mảnh với mức năng lượng
1.0 - 1.2 J và tần số tán sỏi thấp hơn 16 - 18
lần/giây để dùng rọ Nitinol lấy ra ngoài Thực tế
cho thấy sử dụng rọ lấy sỏi Nitinol và có C - Arm
kiểm tra, định vị sỏi trong mổ đóng vai trò quan
trọng làm tăng hiệu quả tán sỏi và tỷ lệ sạch sỏi
Để tăng hiệu quả tán sỏi đài bể thận, có thể sử
dụng ống soi bán cứng ban đầu tiếp cận và tán
sỏi tối đa những sỏi bể thận trước sau đó sử dụng
NSÔM tán những sỏi trong thận
Diễn biến trong mổ
Tai biến chảy máu trong mổ là cần tránh
nhất vì phẫu trường NSOM rất nhỏ, áp lực nước
bơm rửa thấp nên chảy máu sẽ làm mờ phẫu
trường và không thể thấy rõ sỏi để tán Nguyên
nhân chảy máu khi can thiệp chủ yếu do tổn
thương niêm mạc thành NQ - BT khi đặt sheath
và NSÔM Thao tác đặt sheath vào NQ lên BT
cần nhẹ nhàng trượt đồng trục trên dây dẫn, khi
vướng hoặc chặt thì lựa hoặc dừng lại để đặt
NSÔM lên tiếp tránh đẩy mạnh sẽ gây tổn
thương rách niêm mạc và chảy máu Chúng tôi
không gặp tổn thương NQ - BT, chỉ có 2 BN chảy
máu trong mổ mức độ vừa từ diện niêm mạc
ĐBT do tán sỏi to nhiều viên thời gian kéo dài
Diễn biến sau mổ ổn định, không BN nào có rối
loạn huyết động và không cần truyền máu trong
và sau mổ
Sau khi kết thúc tán sỏi, đặt lại ống thông
JJ 6 - 7Fr NQ - BT là cần thiết và được khuyến
cáo thực hiện để đảm bảo an toàn theo dõi ở
BN có nguy cơ chảy máu sau mổ Ống thông
niệu đào được rút sau 1 - 2 ngày Thực tế cho
thấy nguy cơ chảy máu sau mổ thấp nên nên
được rút sớm
Theo dõi sau mổ
Không gặp biến chứng chảy máu hoặc nhiễm trùng, có 6 BN sốt nhẹ sau mổ được điều trị ổn định theo phân loại biến chứng của Clavien Dindo là độ 1 chiếm 9,5% Tỷ lệ sốt sau tán sỏi NSÔM trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương các nghiên cứu khác ngoài nước gặp từ 2,8 - 32,1% có thể do nhiễm khuẩn trước mổ, rối loạn chức năng BQ hoặc
do áp lực nước trong thận cao khi mổ Tuy nhiên rất ít trường hợp tiến triển đến sốc nhiễm trùng(2) Xét nghiệm cấy nước tiểu và điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trước mổ được thực hiện thường quy sẽ giảm thiểu các biến chứng trong và sau mổ Chúng tôi gặp 6 BN cấy nước tiểu trước mổ có vi khuẩn đã được điều trị tích cực nên diễn biến sau mổ thuận lợi và không gặp biến chứng nặng
Thời gian nằm viện TB: 2,14 ± 1,57 ngày (2
- 5 ngày) tương đương các nghiên cứu khác
Tỷ lệ sạch sỏi sau tán sỏi thận ngược dòng NSÔM được báo cáo là từ 70% đến 93% trênh lệch khá lớn giữa các tác giả là do không đồng nhất về chỉ tiêu lựa chọn sỏi để thực hiện NSÔM cũng như khác nhau về hệ thống phương tiện, trang thiết bị Chúng tôi kiểm tra Xquang sớm ngày 1 – 2 sau mổ có 55/63 TH được tán sỏi NSÔM thành công sạch sỏi ĐBT ngay sau tán đạt tỷ lệ 87,3%
Tỷ lệ còn sỏi trong thận 3 - 4mm sau tán sỏi NSÔM là 8/63 TH chiếm 12,7% do các nguyên nhân: Nhiều vị trí sỏi trong các đài nhỏ của thận khó tiếp cận hết được, nhất là sau tán sỏi ngoài
cơ thể các mảnh sỏi di chuyển vào các đài thận nhỏ hoặc sỏi đài thận độc lập còn sót sau tán sỏi
thận qua da; những sỏi kích thước lớn 2,5cm tán
vỡ sỏi nhưng đào thải sỏi kém; thận ứ nước giãn rộng ĐBT độ III nên mảnh sỏi di chuyển khó lấy hết ra ngoài sau tán
Theo dõi sau mổ tất cả 63 BN được tán sỏi NSÔM thành công được khám lại sau 2 - 4 tuần đều không có biểu hiện đau, sốt và chụp Xquang kiểm tra có 57/63 BN sạch sỏi (không còn hoặc
Trang 8sỏi nhỏ < 3mm) đạt tỷ lệ 90,5% Kết quả thu được
tương đương các nghiên cứu khác trong và
ngoài nước đạt từ 74,4% đến 96,7% (1,4,7). Tất cả
BN được rút ống thông JJ vì mảnh sỏi còn lại chỉ
3 - 4mm Không BN nào cần can thiệp thêm
Không gặp biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn
tiết niệu
Trong số 6 BN còn sỏi sau khi rút ống thông
JJ chỉ có 2 TH mảnh sỏi tán vỡ di chuyển xuống
NQ gây cơn đau quặn thận được điều trị nội
khoa ổn định và BN đi tiểu ra sỏi Những trường
hợp còn lại được điều trị nội theo dõi và không
cần can thiệp thêm
Nội soi ống mềm là trang thiết bị hiện đại,
đắt tiền nhưng rất dễ hỏng hóc Để hạn chế hỏng
máy NSÔM, cần phải lưu ý một số điểm: Luôn
kiểm tra dây tán Laser trước khi tán sỏi để phát
hiện gập, đứt, rách vỏ bảo vệ sẽ gây thoát Laser
làm hỏng ống soi; đưa dây tán Laser vào kênh
làm việc trước khi uốn cong đầu NSÔM để đi
vào các đài thận tìm sỏi; hạn chế gấp góc NSÔM
lâu; khi đã tiếp cận sỏi ở các vị trí khó tán cần
gập góc tối đa đầu NSÔM như trong các đài
dưới nhỏ, dài thì nên cố gắng dùng rọ di chuyển
sỏi từ các đài thận dưới ra các vị trí dễ tiếp cận
để tán sỏi hơn như bể thận và đài giữa trước khi
tiến hành tán sỏi
KẾT LUẬN
Tán sỏi đài bể thận bằng Holmium Laser
được thực hiện qua nội soi niệu quản ngược
dòng ống mềm là phương pháp điều trị mới, an
toàn và ít xâm lấn nhất Ứng dụng bước đầu tán
sỏi trong thận đã đạt hiệu quả sạch sỏi cao 90,5%
sau 1 tháng không có biến chứng trong mổ và
giảm thiểu các diễn biến sau mổ phù hợp với xu
hướng can thiệp xâm lấn tối thiểu hiện nay Tán sỏi thận nội soi ống mềm đóng vai trò nhất định thay thế cho các can thiệp khác trong chiến lược điều trị sỏi đài bể thận Đây là một lựa chọn điều trị sỏi thận mới và hoàn toàn có thể thực hiện thường quy trong nước với các điều kiện trang thiết bị chuyên dụng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Elbir F, Basibuyuk I, Topaktas R (2015), Flexible
ureterorenoscopy results: Analysis of 279 cases, Turkish Journal of Urology, 41(3): 113 - 118
2 Fan S, Gong B, Hao Z (2015), Risk factors of infectious complications following flexible ureteroscope with a Holmium
Laser: A retrospective study, International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 8(7): 11252 - 11259
3 Grasso M, Conlin M, Bagley D (1998), Retrograde ureteropyeloscopic treatment of 2cm or greater upper urinary tract
and minor staghorn calculi, The Journal of Urology, 160: 346 - 351
4 Miernik A, Wilhelm K, Ardelt PU (2012), Standardized Flexible
Ureteroscopic Technique to Improve Stone, Urology, 80 (6): 1198
- 1202
5 Phạm Ngọc Hùng, Lê Đình Khánh (2017) Nghiên cứu ứng dụng nội soi mềm niệu quản ngược dòng tán sỏi đài thận bằng
Laser Holmium, Y học Việt Nam, tập 452, số1/2017: 8 - 11
6 Phan Trường Bảo (2016), Đánh giá vai trò nội soi mềm trong điều trị sỏi thận, Luận văn Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí
Minh
7 Resorlu B, Oguz U, Resolu EB (2012), The impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in
patients with lower pole renal stones, Urology, 79 (1): 61 - 66
8 Resorlu B, Unsal A, Tepeler A, Atis G, Tokatli Z, Oztuna D (2012) Comparison of retrograde intrarenal surgery and mini-percutaneous nephrolithotomy in children with moderate-size
kidney stones: Results of multi-institutional analysis.Urology, 80:
519 - 523
9 Traxer O, Thomas A (2013), Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of
a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery,
The Journal of Urology, 189: 580 - 584
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018