Nghiên cứu kết quả và tai biến trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh viện thanh nhàn hà nội

sỏi niệu quản gây cơn đau quặn thận bít tắc đường niệu phía trên vị trísỏi nằm, gây tổn thương thận nhanh chóng, nếu không điều trị kịp thời, giảiphóng sự bít tắc hoặc sỏi niệu quản kèm

đặt vấn đề

Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp, chiếm khoảng 28 - 30% bệnh lýđường tiết niệu, trong đó sỏi niệu quản lại chiếm khoảng 30 % - 40% trong sốbệnh lý sỏi tiết niệu, tuổi thường gặp trong khoảng từ 30- 50 việt nam lànước nằm trong khu vực có tỷ lệ bị sỏi đường tiết niệu cao theo bản đồ củahumberger và higgins

Nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu là 12% đối với nam và 4-5 % đối với nữ(stephen w leslie 2006)tỷ lệ tái phát sái sau 1 năm 5 năm 10 năm tương ứngkhoảng 14%, 35% và 52% (sandy Craig 2005)

Sỏi niệu quản 80% từ trên thận di chuyển xuống, sỏi có thể mét haynhiều viên ở các vị trí khác nhau, 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới của niệuquản sỏi niệu quản gây cơn đau quặn thận bít tắc đường niệu phía trên vị trísỏi nằm, gây tổn thương thận nhanh chóng, nếu không điều trị kịp thời, giảiphóng sự bít tắc hoặc sỏi niệu quản kèm theo viêm nhiễm ứ mủ, sỏi niệu quản

2 bên, sỏi niệu quản trên bệnh nhân một thận duy nhất thì tình trạng bệnh trởnên nặng nề hơn rất nhiều dễ gây thiểu niệu, vô niệu, nhiễm trùng huyết, suythận có thể gây tử vong cho bệnh nhân

Chẩn đoán sỏi niệu quản dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâmsàng trong đó chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò hết sức quan trọng, cácphương pháp như: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, chụp niệu

đồ tĩnh mạch một số trường hợp đặc biệt chẩn đoán sẽ là khó khăn nếu sỏi

có kích thước nhỏ, nằm ở đoạn chồng lên xương, độ cản quang kém có thểlàm thêm các biện pháp thăm dò khác như: chụp niệu quản-bể thận ngượcdòng, chụp CT scaner, nọi soi niệu quản ngược dòng

Trước đây sỏi niệu quản chủ yếu là điều trị can thiệp lấy sỏi, sỏi nhỏ thìđiều trị nội khoa hy vọng bệnh nhân có thể tự tiểu ra được, từ cuối thế kỷ20

trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị sái Ýt gây tổn thương cho bệnhnhân như: tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL – Extracoporeal Shock WaveLithotripsy), tán sỏi qua da (Percutaneous nephrolithotripsy), tán sỏi niệuquản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), mổ nội soilấy sỏi Laparoscopy….

Từ đầu thế kỷ thứ 21 cho đến nay tại việt nam phẫu thuật nội soi đã pháttriển vượt bậc, kế thừa và phát triển các kỹ thuật nội soi tiên tiến trên thế giới,nằm trong sự phát triển chung chuyên nghành nội soi niệu cũng phát triểnkhông ngừng, các kỹ thuật nội soi niệu được triển khai tại nhiều địa phươngtrong ca nước trong đó có kỹ thuật tán sái niệu quản nội soi ngược dòng bằngxung hơi và Laser tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội

Phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng là một phương pháp điều trị tiêntiến Ýt xâm lấn, có nhiều ưu điểm Tuy nhiên tỷ lệ tai biến và biến chứng thayđổi tuỳ theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên từ 2% - 20% (Heney 1981,Blute 1989) cho đến nay các công trình nghiên cứu, giáo trình về mặt kỹ thuậtkhông nhiều, chủ yếu là tài liệu và các bài báo cáo của các chuyên gia nướcngoài, các báo cáo trong nước chưa nhiều đa sè các bác sỹ được đào tạo thực

tế tại các trung tâm lớn của cả nước do vậy chúng tôi thấy rất cần và tiếnhành nghiên cứu đề tài về :

“ Nghiên cứu kết quả và tai biến trong tán sỏi niệu quản nội soi

ngược dòng tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội ”

Chương 1 tổng quan

1.1 Nhắc lại giải phẫu và sinh lý của niệu quản, thành phần hoá học, cơ chế hình thành sỏi niệu quản

1.1.1 Giải phẫu niệu quản

1.1.1.1 hình thể

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sauphóc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và Ðp sát vào thành bụng sau, niệuquản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắtchéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàngquang Niệu quản dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên tráikhoảng 01 cm, đường kính ngoài khoảng 04 – 05 mm, đường kính trongkhoảng 03-04 mm, khi đường kính trong của niệu quản > 07 mm gọi là giãnniệu quản dọc theo chiều dài của niệu quản có 04 chỗ hẹp sinh lý đó là, chỗkhúc nối giữa bể thận và niệu quản 02 mm, chỗ bắt chéo động mạch chậu04mm, chỗ nối tiếp niệu quản bàng quang, lỗ niệu quản 03mm Niệu quảnchia làm 04 đoạn liên quan

* Đoạn bông: dài từ 09- 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây

thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang củađốt sông thắt lưng cuối cùng (L2-L5), phía trong bên phải với tĩnh mạch chủ,bên trái với động mạch chủ, cung đi song song với niệu quản xuống hố chậu

có tĩnh mạch sinh dục

* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo

trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt

chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm bên phải niệu quản bắtchéo động mạch chậu ngoài duới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quảnđều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch Tại đây niệu quảnvắt qua động mạch thường gây hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏiniệu quản

* Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu

tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch

ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu Tới nền chậuhông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quancủa niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịtbắt chéo phía sau niệu quản, Phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằngrộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang Khiqua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang

và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau, ngoài ra còn có hệ thống mạch máutiểu khung rất phong phó

* Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo

hướng chếch từ trên xuống dưới và trong và ra trước, Niệu quản trước khi đổvào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một vansinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàngquang đầy

* Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển

từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thận niệu quản2mm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4mm, chỗ tiếp niệu quản bảngquang, lỗ niệu quản 3- 4 mm

Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chianiệu quản ra thành 3 đoạn

- Niệu quản đoạn trên: chạy từ bể thận đến bờ trên của xương cùng

- Niệu quản đoạn giữa: từ bờ xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng

- Niệu quản đoạn dưới: đoạn niệu quản chạy bờ dưới xương cùng xuốngbàng qua

1.1.1.2 Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản

Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch Đoạnniệu quản trên do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quảnnhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, độngmạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồngtrứng, động mạch bàng quang… Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọcniệu quản tạo thành một mạng lưới phong phó cung cấp máu cho niệu quản

- Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang,tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên

- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo độngmạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giácmang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản

1.1.1.3 CÊu trúc mô học niệu quản

Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 líp [152], [144], [94]:

- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàngquang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chứcsợi sơ có khẳ năng so giãn Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng vàxẹp trong khi nhu động Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bàođoạn niệu quản trong thành bàng quang, và hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗnối với bể thận

- Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớpngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn

- Líp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ở dướivới bàng quang Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một

số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản

1.1.1.4 Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong lâm sàng, và trong nội soi niệu quản ngược dòng

* Khi tìm một viên sỏi niệuquản trên phim chụp hệ tiết niệu thường,người đọc tưởng tượng ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống.Niệu quản nằm dọc theo đỉnh của các mỏm ngang, bắt chéo trước khớp cùngchậu, vòng ra ngoài rồi sau đó đi vào trong tới bàng quang Một bóng mờ nằmtrên đường này có thể nghi ngờ là viên sỏi

Trong khi mổ thận biết niệu quản dựa vào các mốc giải phẫu như: niệuquản nằm áp sát phía trước cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu độngcủa niệu quản và màng lưới mạch máu quanh niệu quản

Niệu quản dính vào phúc mạc thành sau phủ bên trên qua suốt cả đoạnbụng và phần trên đoạn chậu (có thể nhìn thấy niệu quản qua phúc mạc) Khiphẫu tích tách phúc mạc thành ngược lên trên, nhìn thấy niệu quản dính vàomặt sau của phúc mạc

Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏbằng hạt đậu Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân,cách nhau 2,5 cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy Vì vậy,muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi trong bàng quang nên cómột lượng nước vừa phải đủ cho lỗ niệu quản giãn ra, không nên để bàngquang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và vếch lên trên cao làmcho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn

* Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và dễdàng giãn nở Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội soilà: chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch vàniệu quản đổ vào bàng quang Mức độ hẹp tuỳ vào từng bệnh nhân khác nhau,thông thường không ảnh hưởng đến nội soi Tuy nhiên một số trường hợpniệu quản hẹp nhiều không đưa được ống soi niệu quản lên nếu như khôngtiến hành nong niệu quản Đường kính lòng niệu quản đoạn nối vể thận – niệuquản trung bình 2 mm, niệu quản vắt chéo động mạch 4 mm, đoạn niệu quảnbàng quang từ 1mm - 5 mm Còn các vị trí niệu quản khác từ 5 – 10 mm [94].Niệu quản hẹp có thể nong niệu quản rộng trên 15 Fr [124].

Khi soi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõniệu quản nẩy theo nhịp đập của động mạch

Èng soi niệu quản đưa lên đoạn trên sẽ nhìn thấy niệu quản và bể thận

di động theo nhịp thở, do thận bị cơ hoành đẩy xuống khi hít vào Chỗ nốigiữa đoạn cố định và di động của niệu quản là đặc điểm nhận dạng khi ốngsoi tới gần bể thận Ở đây có thể nhìn thấy trong lòng niệu quản phía sau bên

có điểm gờ niêm mạc niệu quản hoặc niệu quản gấp khúc, rõ hơn trong khibệnh nhân hít vào và nhận thấy ở thì thở ra

Bệnh nhân nam trẻ tuổi đôi khi khối cơ thắt lưng chậu phát triển mạnh,gây nên đoạn niệu quản bụng bị đẩy lệch hướng làm cho đưa máy soi niệuquản lên đoạn trên gặp nhiều khó khăn

Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệuquản Chỉ cần đẩy dây dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng có thểlàm thủng niên mạc niệu quản, khi đưa ống soi trong lòng niệu quản không đủrộng có thể gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trởcho quá trình soi Trong lúc này nếu tiếp tục đẩy máy lên sẽ gây bong niêm

mạc niệu quản khỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và hậuquả có thể làm hẹp niệu quản sau này.

Thành niệu quản đoạn trên và bể thận mỏng hơn so với đoạn niệu quảndưới bàng quang Niêm mạc niệu quản đoạn trên chỉ có 1 – 2 líp, so với niệuquản đoạn dưới có 4 – 5 líp [144] Vì vậy khi sinh thiết hay nong niệu quảnđoạn trên dễ gây thủng niệu quản hơn vị trí niệu quản dưới

Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Nếu nhìn từ trong niệuquản qua èng soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thậnphải thay đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa đượcống soi cứng lên niệu quản Tuy nhiên, một loạt các tác giả đã chứng minhđược rằng có thể đưa được ống soi cứng vào trong niệu quản – bể thận Èngsoi sau khi đi qua lỗ niệu quản phải hướng về phía sau đi sát thành bên khungchậu, rồi hướng ra trước khi vượt qua các động mạch chậu chung, tiếp tụchướng ra phía trước để vượt qua cơ đái chậu và lại hướng về phía sau khi lên

bể thận Sự ra đời của ống nội soi niệu quản mềm đã làm cho việc đưa ống soilên niệu quản nhẹ nhàng hơn

Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trênkhó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tuỷ sốngbệnh nhân bị cương dương vật Đối với bệnh nhân bị u phì đại tuyến tiền liệt,thuỳ giữa to cũng gây khó khăn nhiều khi đưa ống soi trong niệu quản Để tạothuận lợi hơn khi đặt ống soi niệu quản có khi phải để bệnh nhân ở những tưthế khác nhau như: bệnh nhân tư thế sản khoa nhưng một chân co, một chânduỗi, Ciphon khuyên bệnh nhân ở tư thế Trendelenbourg …

Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quảsoi niệu quản: những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường

có hẹp lòng niệu quản và cấu trúc niệu quản bị yếu tại vị trí chia tách Niệuquản đổ vào bàng quang lệch vị trí, như có thể đổ gần ụ núi Những biến đổi

giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ soi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc utuyến tiền liệt …) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản Đối với niệuquản trẻ em bình thường còn bé, quá trình soi niệu quản cũng khó khăn, tuynhiên với các ống soi cỡ nhỏ 6 – 8,5 Fr vẫn có thể thực hiện soi được Hill vàcộng sự (1990) đã soi niệu quản cho 4 trẻ dưới 10 tuổi

Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản: đangmang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung … nếu như niệu quản bị chènÐp

1.1.2 Sinh lý niệu quản

1.1.2.1 Hoạt động co bóp của niệu quản:

* Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản:

Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thựchiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Khi dòng chảy nướctiểu bình thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quản đoạn trên,

và có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế (electric activity) tại vịtrí chỗ nối bể thận niệu quả Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ

về, áp lực trong bể thân tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạothành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó niệu quảnđang trong trạng thái xẹp áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước tiểu caohơn áp lực bể thận, và chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại để cho nướctiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận Khi dòng chảy nước tiểu tăng lên,

sự cản trở về hoạt động điện thế tại vị trí chỗ nối bể thận niệu quản mất đi và

có sự phù hợp giữa điều hoà nhịp (pacemaker) và sự tăng cường co bóp củaniệu quản

* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản:

Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp củaniệu quản xuất phát ở đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệu

quản dưới Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của niệu quản,như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăncản nước tiểu khỏi trào ngược Một nhu động khác cứ như thế, lại đưa tiếpgiọt nước tiểu khác xuống dưới Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu độngkhoảng từ 2 cm đến 6 cm trong 1 phót

Người ta đã đo được 2 loại áp lực trong lòng niệu quản khác nhau:

- Áp lực tĩnh của niệu quản khoảng từ 0 đến 5 cm H2O

- Áp lực co bóp của niệu quản: Thay đổi từ 20 – 80 cm H2O, tần số từđến 6 lần/1 phút (Kill, 1957; Ross, 1972), tuỳ theo từng đoạn của niệu quản

mà áp lực co bóp của niệu quản khác nhau tăng dần lên cao nhất ở đoạn niệuquản bàng quang, nước tiểu được đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều:

Áp lực ở

- Bể thận : 15 cm nước

- Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H2O

- Đoạn chậu: 30 – 40 cm H2O

- Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H2O

* Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang:

Sãng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗnối thành bàng quang, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp lựctrong bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng quang.Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áplực co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệuquản

1.1.2.2 Trương lực cơ của niệu quản:

Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểutheo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn niệuquản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống

tiết niệu Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đườngtiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản Tần số co bóp của bể thận cóthể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhưngnhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên Mỗi nhu động co bóp của niệuquản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu

sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng tràongược Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nướctiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không

Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bểthận và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọnghơn Các hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn

để đẩy nước tiểu Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản(sỏi niệu quản) làm cho sù co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi Khi bàng quang đãhết nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý chở lại bình thường.Ngược lại nếu vật cản tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dướiquá cao, nước tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động cơ thắt giữa các đoạn giảm,trương lực cơ giảm sút Nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thìtrương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thànhniệu quản mất hẳn, niệu quản dãn to và mất trương lực Hiện tượng này có thểhồi phục nếu nguyên nhân ứ tắc được giải quyết sớm

1.1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản

1.1.3.1 Những biến đổi về giải phẫu của thận và niệu quản

Niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn sẽ gây nên giãn bể thận Trong nhữngtuần đầu, trọng lượng của thận tăng lên do phù nề tổ chức quanh thận và niệuquản Sau 4 đến 8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ của mô thậnnhiều hơn là phù nề trong thận Thận bị tắc nghẽn bắt đầu xuất hiện màu xanhđen có những vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử, và nhồi máu

Các thí nghiệm trên động vật cho thấy có sự thay đổi về vi thể khi thận

bị tắc nghẽn Trong vài ngày đầu, ống lượn xa bị giãn ra, còn ống lượn gần thìchỉ giãn vài ngày sau đó từ từ teo lại Sau 28 ngày tắc nghẽn, độ dày của tuỷthận bị giảm đi 50% Sau 8 tuần chỉ còn 1 cm độ dày của nhu mô thận, baogồm chủ yếu là mô liên kết và phần còn lại của tiểu cầu thận Kính hiển viđiện tử cho thấy màng lọc của cầu thận thay đổi khi niệu quản chỉ tắc nghẽntrong vòng 30 tiếng, theo đó màng lọc dày lên, và các khe màng lọc tắc lại.Khi niệu quản có sỏi bị tắc nghẽn không hoàn toàn sau 03- 10 ngày, lớpđệm bị phá huỷ, lớp cơ phì đại, nếu tắc nghẽn dài ngày lớp cơ dày lên, dãn rarồi cuối cùng teo và xơ hoá, nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên ôm lấy sỏi,niệu quản ở phía dưới dày, lòng chít hẹp, nhu động niệu quản giảm, phía trêngiãn và cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuận lợi cho nhiễm trùng tiếtniệu sảy ra, tại thận nerphon lóc đầu bị giảm, sau đó bị phá huỷ nhanh chóng,cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và xơ hoá từ tuỷ đến vỏ , nếu kéo dài ống thậnxẹp lại được thay thế bằng tổ chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hoá, thận teonhá do vậy muốn ngăn ngừa tổn thương thận và niệu quản cần phải sớm lấysỏi ra sớm, trước khi có nhiễm khuẩn

Thận tắc nghẽn rất rễ bị nhiễm khuẩn kèm theo, và được chia làm 4 giai đoạn

- Giai đoạn 1: chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe ( viêm nóng)

- Giai đoạn 2: viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bịtổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rấtnhỏ quanh èng thận

- Giai đoạn3: những ổ áp xe rõ

- Giai đoạn 4: thận ứ mủ và bị phá huỷ hoàn toàn

Từ giai đoạn 2 trở đi đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ teothận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt mỏng dần, tháp thận bị tổn thương,

có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành, cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng

1.1.3.2 Những biến đổi sinh lý đuờng tiết niệu trên do sỏi niệu quản

Áp lực trong bể thận bình thường từ 6- 12 mmHg Năm 1954, Risholm

đã làm tắc niệu quản thực nghiệm trên người bằng một catheter có bơm bóng,đồng thời đo áp lực niệu quản trên chỗ tắc, kết quả cho thấy: trong vòng 10phút đầu, áp lực niệu quản tăng từ 15 đến 49 mmHg Sau 20 – 60 phút, áp lựctăng cao từ 31 đến 77 mmHg Trong cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản, áplực bể thận lên đến 50 – 70 mmHg [142]

Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tuỳ thuộc vào tắc bánphần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay 2 bên và có kèm thao nhiễmkhuẩn hay không Tắc nghẽn của sỏi niệu quản gây tổn thương đường tiếtniệu qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn niệu quản tăng co bóp: Niệu quản kích thích tăng nhu động.Giai đoạn giãn nở: Niệu quản giãn to, giảm chức năng thận

Giai đoạn xơ hoá: Niệu quản bị phù nề và xơ hoá

* Chức năng thận bị ảnh hưởng khi tắc niệu quản cấp tính:

Sau khi tắc niệu quản hoàn toàn 1,5 giờ đến 5 giờ dòng máu tới thậngiảm xuống do động mạch tiểu cầu thận co lại, nhưng áp lực niệu quản vẫntiếp tục tăng Sau khi tắc niệu quản 5 giờ, động mạch trước cầu thận co lạinhiều gây nên đồng thời vừa giảm dòng máu tới thận và giảm áp lực niệuquản, chức năng lọc cầu thận giảm Trong tắc niệu quản bán phần , vài giờđầu sau tắc, vận chuyển trong ống thận giảm, kéo theo tăng tái hấp thu nướcdẫn đến giảm lượng nước tiểu, tăng độ thẩm thấu, và nồng độ natri trong nướctiểu thấp

* Chức năng thận bị ảnh hưởng khi tắc niệu quản hoàn toàn mãn tính:

Dòng máu tới thận giảm xuống khi tắc niệu quản: sau 24 giờ giảm còn70%, sau 72 giờ là 50%, sau 6 ngày còn 30%, sau 2 tuần giảm còn 20%, sau 4

- 6 tuần giảm còn 18%, sau 8 tuần giảm còn 12% (Moody, 1975) Dòng máu

tới thận giảm do hai hệ thống hormon tham gia vào co mạch là renin-angiotension và prostaglandin – thromboxan đã tăng cường hoạt động.

Tốc độ lọc cầu thận giảm, một tuần sau khi tắc niệu quản hoàn toàn, tốc độlọc cầu thận là 1,74 ml/phút, sau 5 tuần là 0,4 ml/phút (Naber và Madsen, 1974)

* Sự phục hồi của thận sau khi giải phóng tắc niệu quản hoàn toàn:

Kerr (1954, 1956) và Vaughan (1973) xác định thận đối bên có vai tròquan trọng trong việc phục hồi thận sau khi giải phóng tắc niệu quản Thờigian để cho thận phục hồi chức năng tối đa là sau khi giải phóng tắc niệu quản

4 tháng

Thời gian tắc niệu quản ảnh hưởng đến sự phục hồi của chức năngthận: trên thực nghiệm, ngay sau khi giải phóng niệu quản trên bệnh nhân tắcniệu quản hoàn toàn 1 tuần, tốc độ lọc cầu thận còn từ 16 – 25% (Kerr, 1954).Với niệu quản bị tắc 2 tuần, ngay sau khi giải phóng niệu quản khó đánh giáđược tốc độ lọc cầu thận, nhưng sau đó 1 tuần thì tốc độ lọc cầu thận đo được

là còn 15% (Vaughan, 1973), và sự phục hồi tối đa là 46% Với niệu quản tắchoàn toàn 3 tuần, sau khi giải phóng tắc tốc độ lọc cầu thận đo được còn là6%, phục hồi sau 6 tuần là 15% Giải phóng niệu quản sau 4 tuần tắc nghẽn,tốc độ lọc cầu thận còn 3%, sau 5 tháng lên 35% (Vaughan, 1971) Khi niệuquản tắc hoàn toàn trong 6 tuần thì chức năng thận không hồi phục sau khigiải phóng

Sau khi niệu quản được giải phóng có sự khác biệt giữa tắc niệu quảnmột bên và 2 bên Đào thải nước tiểu và natri trong nước tiểu tăng mạnh đốivới sỏi niệu quản 2 bên, còn sỏi niệu quản 1 bên thì tăng từ từ và từng phần.Bởi vì trong khi tắc niệu quản 2 bên có sự tích tụ yếu tố tăng bài natri niệu(Gulmi, 1989)

Tắc niệu quản 2 bên Ýt giảm chức năng thận hơn là tắc niệu quản 1bên Vì trên thực nghiệm đối với tắc niệu quản 2 bên, thấy xuất hiện nhiều

yếu tố tăng bài natri niệu (ANF), và chất PGF 1 α, những yếu tố này có thể lànhững chất trung gian bảo vệ thận (Himmelstein, 1990).

1.1.4 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu

1.1.4.1 Thành phần hoá học của sỏi

Trong sỏi gồm có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5 là nước,3% lag protein, trong đó có gluco – protein có tên là Tamn – Horsfall, ngoài ra làcác yếu tố vi lượng khác nh citratm, kim loại kiềm, fluo…(Hodgkinson, 1969)

Các phương pháp phân tích thành phần hoá học của sỏi nh: phươngpháp hồng ngoại Ngoài ra còn có các phương pháp mới được sử dụng nhữngnăm đầu thế kỷ 21 nh: phương pháp laser màu xung (pulsed dye laser),phương pháp phổ điện tử dạng chấm nhỏ (small – spot electronspectroscopy)

Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại:

+ Calcium oxalate: Chiếm 85% các loại sỏi, dưới dạng có 2 phần tửnước và một phần tử nước, màu vàng hoặc đen, sỏi cản quang, bề mặt xù xì

và nhiều gai, sỏi rất rắn

+ Calcium phosphate: Dưới dạng brushit hay apatit, màu trắng, cónhiều lớp cản quan, dễ vỡ khi tán

+ Ammonium – magnesium – phosphate: Gặp khoảng 5 – 15% các loạisỏi, phát triển nhanh thành sái to, sái san hô, màu trắng ngà Sỏi do nhiếmkhuẩn gây nên, do các vi khuẩn gram âm sản xuất men ureasa, chủ yếu làProteus, sau đó là Providentia, Klebsiella, Serratia, và Enterobacter Chấtureasa chuyển ure trong nước tiểu thành kiềm gây kết tủa sỏi amoni magiephospate, nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và việc điều trị gặp nhiều khókhăn

+ Acid uric: Chiếm 6%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở namgiới, hay kết hợp với sỏi calcium oxalate, rất cứng

+ Cystine: Chiếm 1- 2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu nh chỉ cócystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ,sỏi cứng, Ýt gặp ở Việt nam.

Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạothành sỏi hỗn hợp Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi cóthể tiên lượng được mức độ rắn hay mềm của sỏi

1.1.4.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu:

Cơ chế hình thành sỏi niệu quản cũng như sỏi thận là một bệnh chuyểnhoá mà quá trình hình thành sỏi rất phức tạp Các thuyết hình thành sỏi tiếtniệu hiện nay người ta chia ra 4 học thuyết chính là: thuyết bão hoà quá mức,thuyết chồng xếp các cấu trúc tinh thể

Thông thường có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng củacác tinh thể trong dung môi ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể

Nếu nồng độ các ion tăng đến mức báo hoà, đạt đến điểm gọi là “sảnphẩm hoà tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định(metasable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất Nếu nồng độ các iontiếp tục tăng lên mức quá bão hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành”(formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất

ở giai đoạn không ổn định (unstable) Nhiệt độ và pH của môi trường tácđộng lên các giai đoạn trên đay

Các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo dòng nước tiểu ra ngoài cơthể hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trường quá bão hoà Trong cácnhân dị chất, phải kể đến hiện tượng “chồng xếp” (epitaxy) giữa 2 cấu trúctinh thể gần giống nhau Khi phân tích thành phần sỏi, có thể phát hiện một sốthành phần hữu cơ thường có trong nước tiểu bình thường hay bị nhễm khuẩn,một số tác giả gọi đó là khuôn đúc (matrix) Nếu sỏi phát triển nhanh hoặcbám được vào một vị trí ở đường tiết niệu trên, bệnh sỏi đã được hình thành

Hiện tượng này dễ xảy ra khi có dị tật bẩm sinh hay mắc phải làm cản trở lưuthông dòng nước tiểu.

Giả thuyết Randall (1936) nêu lên niêm mạc gai thận bình thương nhẵnnhụi, khi bị viêm mạn tính trở lên sần sùi nên tinh thể dễ gắn kết tụ tạo sỏi

Tuy nhiên, trong nước tiểu cũng có những chất “ức chế kết tinh sỏi”,bao gồm magie, citrat, pyrophosphate, glycoprotein, mucoplysacarit, và một

số vi lương kim loại khác Sự thiếu hụt các chất này trong nước tiểu tạo thuậnlợi cho quá trình tạo sỏi

Sỏi niệu quản hầu hết là do từ thận di chuyển xuống (chiếm 80%), nó

có thể được bài tiết ra ngoài hay mắc lại niệu quản tuỳ thuộc vào kích thướccuảe sỏi và sự lưu thông của niệu quản Vị trí sỏi niệu quản có thể ở 1/3 trên,1/3 giữa hay 1/3 dưới Số lượng sỏi một hoặc nhiều viên có khi xếp thànhchuỗi trong niệu quản

1.1.4.3 Yếu tố dịch tễ bệnh sỏi tiết niệu :

Sỏi tiết niệu là một bệnh có liên quan đến các yếu tố dịch tễ (Andersen, 1973)

* Yếu tố di truyền:

Trong nghiên cứu của Gram (1932)và Goldstein (1951) cho rằng sự hìnhthành sỏi tiết niệu trên bệnh nhân có những thay đổi có tính di truyền Nhữngnghiên cứu về gien được Resnick (1968) và McGeown (1960) kết luận bệnhsỏi tiết niệu liên quan đến việc thiếu hụt một số gien

Bệnh nhiễm acid ống thận (Renal tubular acidosis, RTA) là một bệnh ditruyền, mà bệnh này có tỉ lệ mắc sỏi thận và vôi hoá thận khoảng 73%(Dretler và cộng sự, 1969; Marquardt, 1973; Giugliani và cộng sự, 1985).Bệnh sái cystine có tính di truyền, xuất hiện trên bệnh nhân có kiểu gienlặn đồng hợp tử (Crawhall và Watts, 1968) Bệnh gây nên bài tiết ra nước tiểuquá mức các acidamim: cystine, ornithine, lysine, và arginine, nhưng chỉ cócystine là không hoà tan trong nước tiểu tạo sỏi

Sái calcium trong bệnh tăng calcium niệu không rõ nguyên nhân, bệnh ditruyền trong gia đình theo thể nhiễm sắc thể thường (autosome)

* Tuổi và giới:

Lứa tuổi xuất hiên bệnh nhiều nhất là 30 – 50 tuổi (Bailey, 1974) Cònlứa tuổi mà bắt đầu hình thành sỏi nhiều nhất là 20, sau đó giảm dần ở nhữnglứa tuổi 30, 40 và 50 Theo kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnhsỏi niệu nam giới gấp 3 lần nữ giới Tuy nhiên, Lonsdate (1968) dựa trên kếtquả mổ tử thi thì cho rằng tỷ lệ bệnh sỏi niệu tương đương giữa nam và nữ

Có lý do được nói đến là do bệnh sỏi ở nam giới xuất hiện triệu chứng thườngrầm rộ hơn là nữ giới cho nên tỷ lệ phát hiện bệnh nhiều hơn

* Các dị dạng bểm sinh:

Các dị dạng thường gặp như: hẹp chỗ nối niệu quản bê thận, phình toniệu quản, niệu quản đôi…là nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nướctiểu và nhiếm khuẩn

* Địa lý, khí hậu:

Theo Schneider, tần số mắc bệnh từ 1 – 14%, tuỳ theo từng vị trí địa dư.Những vùng địa lý mắc tỷ lệ bệnh sỏi cao như: ở Mỹ là vùng tây bắc, đôngnam và vùng đất khô cằn tây nam, và các vùng Scandinavian, các nước thuộcđịa ttrung hải, phía bắc Ên độ và Pakisstan, bắc Australia, trung tâm châu, một

số vùng Trung quốc, bán đảo Malayan Một số vùng địa lý có tỷ lệ mắc bệnhthấp là: Nam Mỹ, hầu hết các nước châu Phi, những thổ dân Australia…

Thành phần hoá học của sỏi tiết niệu cũng được phân bố địa lý (Lonsdale,

1968, Sutor và Wooley, 1970, 1971, 1974) Anh, Scotland, và Sudan thành phầnsỏi chủ yếu là phối hợp calcium oxalate và calcium phosphate…

Khí hậu nóng Èm theo màu làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiệntượng mất nước nhiều, Prine và cộng sự nghiên cứu vùng đông nam nước Mỹ(1956) cho thấy tỷ bệnh cao nhất ở các tháng 7, 8, 9, do nhiệt độ lên cao

* Chế độ ăn uống:

Uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động iongiúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi (Finlayson, 1974) Blacklock (1969) báocáo rằng tượng nươc tiểu tăng từ 800 ml đến 1200 ml/ ngày thì tỷ lệ bệnh sỏiniệu ở những thuỷ thủ tàu giảm 86% Ngoài ra các yếu tố vi lượng như kẽmtrong nước tiểu có tác dụng như là một chất ngăn cản các tinh thể calcium kếttinh lại tạo sái

ăn mét số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như:Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…

* Nghề nghiệp:

Lonsdale (1968) cho rằng sỏi niệu thường gặp ở nhứng nghề nghiệpthường phải ngồi nhiều, nghề hành chính Những người làm việc trong môitrường nhiệt độ cao còng nguy cơ sỏi niệu (Sutor và Wooley, 1974)

1.2 Chẩn đoán sỏi niệu quản

Ngoài ra có thể đái máu đại thể hay vi thể, triệu chứng đái máu đại thểgặp khoảng 60% [26], sỏi niệu quản sát bàng quang thường đái buốt, đái rắt.Đái đục khi sỏi gây biến chứng nhiễm khuẩn, viêm đường tiết niệu trên

1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

* Chụp phim hệ tiết không chuẩn bị: Chụp phim hệ tiết niệu không

chuẩn bị được sử dụng từ năm 1896, là bước chẩn đoán hình ảnh thường quiđầu tiên sỏi thận – niệu quản Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụngđược cho người có thai Khoảng 90% sỏi cản quang trên phim, vì sỏi có chứacalcium mật độ cản quang nhiều, chỉ với kích thước 1 – 2mm trên phim còng

có thể nhìn thấy trong khi đó đa phần sỏi là chứa calcium Sái calciumphosphate (apatite) cản quang nhất và có mật độ tia như mức độ cản quangtương tự xương Sái calcium oxalate cũng cản quang mạnh Sái Magnesiumammonium phosphate (struvite) Ýt cản quang hơn và có từng lớp lởm chởmkhông đồng đều Sỏi cystine mật độ cản quang Ýt vì có chứa sulfur, độ dàykhoảng 3-4 mm thì mới nhìn thấy được trên phim Sỏi không cản quang, sáiacit uric chiếm khoảng 10%

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Chụp thận thuốc tĩnh mạch được

Swick thực hiện đầu tiên từ năm 1927, cho đến nay phương pháp này vẫn làmột phương pháp đơn giản và cơ bản để đánh giá chức năng bài tiết của thận

Nó có giá trị đánh giá cấu trúc, hình thể bình thường và bất bình thường củacác đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang, thông qua sự hiện hình củathuốc cản quang ở từng bộ phận Xác định được vị trí sỏi trong đường tiếtniệu, phát hiện những bất thường giải phẫu như giãn các đài thận, túi thừa đàithận, thận đôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản, và các bất thường khác mà nó cóthể là nguyên nhân hình thành nên sỏi niệu

* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR): dễ dàng phát hiện sỏiniệu quản không cản quang, phát hiện niệu quản bị gấp khúc, tắc niệu quản dohẹp…[110]

* Siêu âm hệ tiết niệu: xác định kích thước sỏi niệu quản và mức độ ứ

nước của thận và niệu quản [95], [107], [188], [105]

Trong những trường hợp khó có thể phải kết hợp các phương phápchẩn đoán khác như: nội soi niệu quản chẩn đoán, chụp CT scanner, chụpcộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ…

Nói chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp xquang hệ tiết niệu

1.2.3 Các biến chứng sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, nhiễm khuẩnđường tiết niệu, và thường gây biến chứng sớm và rất nhanh đối với đườngtiết niệu trên [3], [32], [56], [79]

1.2.3.1 Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ (Intestitial pyelonephritis).

Sỏi niệu quản nằm lâu ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi gây viêm thận bểthận Theo Benoit có 113/200 chiếm tỷ lệ 52% viêm thận cấp do sỏi niệuquản Joual A, và Rabiii (1997) nghiên cứu 607 bệnh nhân sỏi niệu quản thì

có 512 bệnh nhân bị ứ nước đài bể thận và 162 bị nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ26,6%, trong đó 60 trường hợp bị ứ mủ thận chiếm 9,8%

Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994) tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏitrước mổ chiếm 63,34% Trần Các (1996) tỷ lệ này là 93% Vi khuẩn thườnggặp là E Coli (Nguyễn Văn Xang, 1998; Cox, C.E, 1974) [168], [75], [6],[50]

Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thânmệt mỏi, đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể Viêm đài bể thậnmãn, thể trạng chung là suy sút, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểugiảm nhiều

1.2.3.2 ứ nước, ứ mủ thận (Hydronephrosis, pyonephrosis)

Sỏi niệu quản để lâu gây ứ đọng nước tiểu bên trên sỏi, thận giãn to,chít hẹp niệu quản, đâu là một quá trình viêm – xơ niêm mạc, dưới niêm mạc

và cơ thành niệu quản Theo Vanegas và Pautass có 79 thận ứ nước trong sè

171 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 46,37% Đỗ Văn Thành (1997) có 36 thận to trong

sè 69 bệnh nhân Lê Văn Vệ (1995) tỷ lệ thận to là 38,62% [74] Dương VănTrung (2004) nghiên cứu 1519 bệnh nhân có 44,70% thận ứ nước độ 3 do sỏiniệu quản [63] Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có 30,9% thận ứ nước nặngtrong 110 bệnh nhân sỏi niệu quản [21] Thận ứ nước hoặc ứ mủ 87% (VũQuỳnh Giao, 1997) [15]

Sỏi niệu quản gây nên thận ứ nước viêm nhiễm, ứ mủ thận, phá huỷnhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng (Lê Ngọc Từ, 2002) [56]

1.2.3.3 Vô niệu và thiểu niệu.

Chức năng thận bị ảnh hưởng do sỏi gây tắc niệu quản kết hợp viêmnhiễm Thường gặp sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận đơn độc, sỏi niệu quản

2 bên, hoặc sỏi niệu quản khi thân bên kia bệnh lý đây là biến chứng nặng,khi nước tiểu < 400ml/24 giờ (thiểu niệu), hoặc < 100ml /24 giờ (vô niệu).Dương Đắc Hỷ (1985) thấy có 32,5% (12/37 bệnh nhân) là vô niệu do sỏiniệu quản 2 bên Theo Joual A, Dakir (1997) báo cáo 52% vô niệu do sỏi niệuquản Trần Các (1996) nghiên cứu sỏi thận và sỏi niệu quản trên bệnh nhânthận đơn độc cho kết quả 63,2% có biến chứng suy thận trong đó 21,2% vôniệu và suy thận cấp [6] Vũ Quỳnh Giao (1997) vô niệu thiểu niệu do sỏiniệu quản 2 bên 41,66% [15]

1.2.3.4 Suy thận cấp và mãn.

Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóngniệu quản kịp thời [36] Tắc niệu quản hoàn toàn cấp tinh, ứ đọng quá mức ởthận, sỏi niệu quản là nguyên nhân gây phản xạ ngừng bài tiết của thân [56]

Nhiễm khuẩn tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng nguy

cơ suy thận cấp và mãn Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phục củathận khác nhau

1.3 Các phương páp điều trị sỏi niệu quản

1.3.1 Điều trị nội khoa

Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực hoá phân tích, đã giúp con ngưòi hiểusâu hơn về các thành phần hoá học cấu tạo sỏi tiết niệu Nhờ đó đã nghiên cứu

ra một số thuốc điều trị bệnh sỏi niệu bằng phương pháp nội khoa

Điều trị nội khoa khi sỏi niệu quản có kích thước < 5 mm, thận không

bị ứ nước, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau [172]

Nguyên tắc chung là uống nhiều nước, lợi tiểu, đảm bảo lượng nướctiểu > 1,5 lit/ ngày, chống nhiễm trùng đường tiết niệu, dùng các thuốc giãn

cơ và giảm đau Tuy nhiên, cần theo dõi sát không nên điều trị kéo dài

Sái urat có thể làm tan được bằng thuốc gây kiềm hoá nước tiểu, vì sỏiurat có pH nước tiểu < 6, sử dụng natri bicarbonate liều 4 -10g/ giờ, muốicitrate, hoặc kali citrate (Foncitril 4000, hoặc Alcaphor) Sái struvite(magnesium ammonium phosphate) do nhiễm khuẩn, nước tiểu bị kiềm hoá,điều trị chống nhiễm khuẩn và làm toan hoá nước tiểu Sỏi cystin dùng D-pénicillamine để tăng độ hoà tan của cystine

1.3.2 Điều trị phẫu thuật mở lấy sỏi

Từ năm 1882 Bardenheuer đã báo cáo mổ mở lấy sỏi niệu quản đoạntrên đầu tiên Trước đây mổ mở là phương pháp duy nhất điều trị sỏi tiết niệukhi mà điều tri nội khoa thất bại Nhưng khoảng 20 năm trở lại đây vị thế của

mổ mở lấy sỏi ngày càng bị thu hẹp nhờ sự phát triển vượt bậc của các kỹthuật can thiệp Ýt xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngượcdòng, mổ nội soi lấy sỏi tuy nhiên cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai tròhết sức to lớn khi mà các phương pháp khác thất bại hoặc tai biến, biến chứng

Chỉ định: Mổ mở lấy sỏi niệu quản là giải phap tình thế khi các phươngpháp can thiệp Ýt xâm lấn khác thất bại, hoặc tai biến, biến chứng

Trước khi lên bàn mổ phải chụp kiểm tra lại phim hệ tiết niệu khôngchuẩn bị để đánh giá và so sánh với phim lúc trước

Tuỳ theo vị trí của sỏi mà tư thế bệnh nhân khác nhau, sỏi niệu quảnđoạn trên bệnh nhân thường nằm nghiêng hoặc sấp, đoạn dưới nằm ngửaNguyên tắc mổ là lấy hết sỏi, đảm bảo lưu thông đường niệu

1.3.3 Tán sỏi ngoài cơ thể

Tán sỏi ngoài cơ thể được Chaussy giới tiệu đầu tiên năm 1980 đã đượcđánh giá là một thành tựu khoa học điều trị bệnh sỏi thận và niệu quản Tánsỏi ngoài cơ thể là phương pháp can thiệp không xâm lấn, Ýt đau, sỏi đượctán vụn ra sau đó tự đào thải ra ngoài [58]

Sóng xung được phát ra tại tiêu điểm F1 của máy, và sóng được truyềnqua môi trường nước vào hội tụ tại tiêu điểm F2 là vị trí của viên sỏi trong cơthể, Sóng tạo nên một sức nén trên bề mặt sỏi, nếu sức căng của viên sỏi bịvượt quá sức nén thì dẫn đến sỏi bị phá vỡ Các mảnh sỏi vụn có thể nhỏ hơn

1 mm, và tự theo nước tiểu ra ngoài [58], [98]

Chỉ định tán cho các loại sỏi thận và niệu quản có kích thước nhỏ ≤ 2

cm Sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên tỷ lệ thành công cao hơn, sau đó đến vị trídưới, còn sỏi 1/3 giữa tỷ lệ thấp hơn Tuy nhiên với những trường hợp phứctạp thì cần phải can thiệp nội soi [171]

Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn đôngmáu, thận mất chức năng, biến dạng về xương, cột sống, dị dạng đường tiếtniệu, bệnh nhân có u máu trong thận, nang thân, phình mạch thận, phình mạchchủ…[171], [58], [98]

Tỷ lệ thành công phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, thành phần tạosỏi: sỏi cystin, sái canxi, oxalat monophydrat (Whewllit) là sỏi khó tán nhất,

tiếp theo là sỏi brushit và hydroxyapatit thường vỡ thành mảnh to, khó thoát

ra niệu quản, các loại sỏi còn lại có thể tán được nếu không quá lớn [58]

Sỏi niệu quản đoạn trên đạt hiệu quả 84% (sỏi kích thước < 1 cm) và72% (sái > 1 cm) Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới tỷ lệ thành công khoảng

81 % Nguyễn Kỳ (1998) báo cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạt kếtquả tốt 79,55% Theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng tỷ lệ hết sỏi 80% đối với sỏiniệu quản đoạn trên Lưu Huy Hoàng (2003) tán sỏi niệu quản kích thướcnhỏ, tỷ lệ thành công 86% [21], [19]

Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lạitại niệu quản tạo một chuỗi sỏi vụn (steinstass), có khi phải kết hợp với tánsỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn ra [67], [63]

1.3.4 Mổ nội soi lấy sỏi

Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn trên có 2 đường vào: Qua phúc mạc

và sau phúc mạc Tuy nhiên qua đường sau phúc mạc ngày càng được lựachọn hơn Năm 1993, thống kê cho thấy tỷ lệ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc

so với phẫu thuật nội soi qua phúc mạc à 24:76, hai năm sau, tỷ lệ này la51:49, đến năm 1998 tỷ lệ này đã trở thành 74:26 [119]

Wickham (1979) là người đầu tiên giới thiệu mổ nội soi lấy sỏi niệuquản qua đường sau phúc mạc, sau đó Clayman , đặc biệt là Gaur (1992) phátminh ra phương pháp bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc [115], [113] đã tạonên một cuộc cách mạng kỹ thuật cho các nhà niệu khoa Ưu điểm củaphương pháp của Gaur là dễ làm, cấu trúc giải phẫu vùng lưng rất quen vớicác phẫu thuật viên tiết niệu Dùng ngón tay có thể dễ dàng xác đinh được cựcdưới thận và niệu quản, cho phép đặt được bóng ở nơi cần đặt, có thể mở rộngđường rạch da dưới sườn thành đường mổ kinh điển nếu phải chuyển mổ mở[114], [112]

Chỉ định mổ nội soi lấy sỏi niệu quản cod thể thực hiện được sỏi niệuquản ở bất kì vị trí nào, nếu thất bại trong điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thểvà/ hoặc tán sỏi nội soi, sỏi niệu quản kèm hẹp niệu quản [114].

Tỷ lệ thành công tuỳ theo các tác giả từ 85 – 98% [62], [30], [20], tuynhiên chỉ thực hiện khi các phương pháp Ýt xâm lấn khác không thực hiệnđược [114]

Tỷ lệ biến chứng chung từ 9% - 12,9% bao gồm chảy máu, tràn khídưới da, nhiễm khuẩn, rò nước tiểu, hẹp niệu quản… [5], [114], [115]

1.3.5 Lấy sỏi thận và niệu quản qua da

Lấy sỏi thận qua da lần đầu tiên được Fernstrom và Johnnson báo cáonăm 1967 Sau đó, Smith cùng cộng sự (1979) cũng có báo cáo lấy sỏi thận vàniệu quản qua một đường hầm qua da Cho đến nay trên thế giới lấy sỏi thận vàniệu quản qua da đã đóng một vai trò nhất định trong điều trị bệnh sỏi tiết niệu

Chỉ định đối với sỏi niệu quản đoạn trên có kích thước > 25mm Tánsỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể, bất thườnggiải phẫu như hẹp tắc niệu quản…

Đầu tiên là đặt ống thông niệu quản, bơm xanh methylen vào đài bểthận tạo điều kiện thuận lợi cho chọc dò Không cho sỏi vụn xuống niệu quản,dùng kim chọc vào đài thận, luồn dây dẫn qua kim chọc dò vào tới đài bể thận

và xuống niệu quản, nong đường hầm, đặt ống nhựa Amplatz trong đườnghầm, đưa ống soi thận qua ống nhựa Amplatz, đồng thời đưa qua đó dụng cụtán sỏi niệu quản Sỏi được phá ra các mảnh nhỏ và được gắp ra ngoài

Biến chứng phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên vàmức độ phức tạp của sỏi, bao gồm: chảy máu chiếm tỷ lệ 5%, tổn thương dochọc kim (thủng bể thận, thủng đại tràng, tổn thương màng phổi), nhiễmkhuẩn …

1.4 Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

1.4.1 Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản

Năm 1912, Hugh H Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ốngsoi bàng quang cứng cho một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có valve niệuđạo sau [225] Đến năm 1964, Victor F Marshall soi niệu quản 1/3 dưới bằngống soi mềm có đường kính 3 mm đưa qua một ống soi bàng quang 26 F[164] Tiếp theo là Takagi (1971) sử dụng ống soi mềm 2 mm, có chiều dài75cm Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăngdẫn truyền ánh sáng, ống soi cứng và mềm có kích thước nhỏ giúp dễ dàngđưa ống soi lên đoạn niệu quản đoạn trên Goodman (1977) và Lyon (1978)công bố những công trình đầu tiên về soi chẩn doán 1/3 dưới niệu quản chophụ nữ bằng ống soi bàng quang trẻ em cỡ 9,5 F Chiều dài ống soi hạn chế

đã không thể thực hiện soi niệu quản cho nam giới Đến năm 1979, Lyoncùng với Richard Wolf đã cho ra đời ống soi có chiều dài 23 cm, cỡ 13 đến 16

F, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cả nam và nữ Sau đó Karl Stort vàRichard Wolf đã cho ra đời ống soi cứng dài 40 cm, cỡ 9 – 11 F, bắt đầu đánhdấu cho sù ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thận hiện đại nhưngày nay, cho phép soi và đánh giá được đường tiết niệu trên

Từ những năm 80, ống soi niệu quản được cải tiến từng bước và cho rađời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 đến 9,4 F, ống soi bán cứng, giúp dễdàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, Ýt tổn thương niệu quản,bệnh nhân Ýt đau Năm 1980, Perez Castro và Martinez Piniero là hai tác giảđầu tiên soi niệu quản lấy sỏi bằng ống soi niệu quản cứng 11 F của hãng KarlStolz [181]

1.4.2 Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi

Khôngcó một chỉ định cứng nhắc cho tất cả các trường hợp mà nó phụthuộc nhiều vào kinh nghiệm của mỗi phẫu thuật viên và trên từng bệnh nhân

cụ thể

Trước đây, tán sỏi chỉ thực hiện cho những sỏi niệu quản có kích thướcnhỏ, vị trí 1/3 dưới Nhờ sự phát triển của ống soi cỡ nhỏ, và ống soi mềm,kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các nguồn năng lượng như: siêu

âm, thuỷ điện lực, laser cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ởbất kì vị trí nào của niệu quản

Tán sỏi nội soi niệu quản là lựa chọn ưu tiên cho sỏi niệu quản 1/3dưới Đối với sỏi niệu quản 1/3 trên, đặc biệt là sỏi bám dính vào niệu quảnhoặc thất bại khi tán ngoài cơ thể, thì tán sỏi niệu quản nội soi là giải pháp tốt

Theo Hội tiết niệu Mỹ, tán sỏi niệu quản nội soi có thể thực hiện đượccho tất cả các vị trí niệu quản mà điều trị nội khoa thất bại Dựa vào vị trídniệu quản bắt chéo động mạch chậu để chia niệu quản ra 2 đoạn trện và dưới:

- Sỏi niệu quản vị trí trên đoạn bắt chéo động mạch:

+ Kích thước sỏi nhỏ hơn 1 cm: tán sỏi nội soi khi không thực hiện đượctán ngoài cơ thể

+ Kích thước sỏi lớn hơn 1 cm: tán sỏi nội soi được lựa chọn cùng vớicác phương pháp Ýt xâm lấn khác như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da

- Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới: tán sỏi nội soi được lựa chọn

ưu tiên không thực hiệ tán sỏi niệu quản nội soi khi tình trạng nhiễm khuẩntiết niệu cấp Thận trọng những bệnh nhân dị dạng đường tiết niệu

1.4.3 Dụng cụ

1.4.3.1 Èng soi niệu quản

- Èng soi cứng (rigid ureteroscope): ống soi có kích thước từ 10,5 F đến

13 F, góc quan sát từ 0 đến 7 độ, chiều dài ống soi lwn được đến bể thận

- Èng soi bán cứng (semi – rigid ureteroscope): ống soi được cấu tạobằng các sợi quang học và vỏ của ống làm bằng kim loại bán cứng, có thể bẻcong nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh Kích thước ôngsoi

thay đổi từ 6 F đến 10 F ở phần đỉnh ống Phần thân ống to dần từ 7,8 F đến14,5 F Có thể có kênh dụng cụ.

- Èng soi mềm (Flexble ureteroscope): Kích thước ống soi thay đổi từ4,9 F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8F đến 11F Chiềudài ống từ 54cm – 70cm Đa số các ống mềm chỉ có một kênh thao tác 1,5 Fđến 4,5F

Đầu ống soi có thể uốn cong chủ động từ 1200– 2700

1.4.3.2 Nguồn năng lượng tán sỏi

- Sãng thuỷ điện lực (Electro – Hydraulic, EHL): Được biết đến từ năm

1950 – 1960 bởi một kĩ sư người Nga chế ra máy urate.1, Nguyên lí củaphương pháp là sử dụng nguồn phát sóng thuỷ điện lực và điện cực đồng trục,tạo ra xung động sóng thuỷ lực làm tán sái khi tiếp xúc trực tiếp điện cực vàosỏi

Ưu điểm là có thể sử dụng được cho èng soi cứng và mềm, kích thướcđiện cực được cải tiến nhỏ dần cho phù hợp với ống soi từ 1,6 đến 5,0F Giácủa thiết bị rẻ hơn tán sỏi bằng laser (Denstedt và Clayman, 1990)

Nhược điểm là nguy cơ cao tiềm tàng tổn thương niêm mạc niệu quản.Hơn nữa, sỏi bám dính niệu quản không nên tán sỏi bằng phương pháp này

Tỷ lệ thủng niệu quản khi tán sỏi không bám dính là 10- 15%, và tỷ lệ này sẽcao hơn nếu sỏi bám dính vào niêm mạc niệu quản làm che khuất sỏi [144].Không tán được mọi loại sỏi, hạn chế dùng tán sỏi trong thận

- Khí nén (Pneumatic): Công ty EMS (Electro Medical Systems)của Thuỵ Sĩ đã sáng chế ra máy tán có tên Swiss Lithoclast Nguyên lí củamáy là dùng áp lực hơi phát ra từ máy nén khi, tác động vào thanh kim loại,đầu thanh kim loại rung lên tác động vào sỏi làm cho sỏi bị phá vì ra thànhcác mảnh nhỏ

- Electrokinetic – EKL (điện động lực): Nguyên lí giống như khínén, khi có dòng điện chạy qua gây nên dao động cuộn từ, làm cho thanh kimloại rung lên va đập vào sỏi, sỏi vỡ vụn ra.

- Siêu âm (Ultrasound): Bắt đầu thực hiện năm 1983, dùng sóngsiêu âm làm cho đầu dò kim loại rung lên với tần số cao tác động vào sỏi làmcho sái tan vôn ra, mảnh sỏi vụn có thể được hút ra ngoài Hạn chế là điện cựcbằng kim loại cứng không dùng được cho ống soi mềm, thời gian tán lâu Đầu dò phải tiếp xúc trực tiếp vào sỏi, để cho tán sỏi hiệu quả trong khitán nên cố định sỏi nằm trong rọ Đầu rò có thể nóng lên trong lúc hoạt động

dễ gây tổn thương bỏng nhiệt niêm mạc niệu quản (Howards, 1974), vì vậyhút rửa lấy sỏi vụn trong khi đồng thời có tác dụng làm mát đầu dò

- Laser: Phương pháp sử dụng năng lượng laser tán sỏi, được giớithiệu gần đây nhất Điện cực nhỏ và mềm (từ 200 đến 320μ), có thể dùng choống soi niệu quản mềm, rất tốt cho sỏi niệu quản cao và sỏi thận, an toàn choniệu quản, thời gian tán nhanh, tán được mọi sỏi

Lần đầu tiên Mulvaney và Beck đã tán sỏi bằng ruby laser năm 1968 vớinhược điểm là gây tổn thương tổ chức nhiều Năm 1986 Watson và Wickham

đã báo cáo tán sỏi niệu quản bằng pulsed dye laser với bước sóng 504 nm.Sau đó là Holmium: YAG laser ra đời với bước sóng là 2100nm, có thể tánđược mọi loại cấu trúc sỏi, sỏi Ýt di chuyển, hiệu quản năng lượng laser cóthể khoan thủng từng phần viên sỏi Theo nghiên cứu in vitro năng lượnglaser khác nhau cho từng loại sỏi: Sỏi struvite cần năng lượng là 2,8 J/mg, sáiacid uric là 4,8J/mg, sái cystine là 5,8J/mg và sỏi monohydrate cần nănglượng tới 6 J/mg ánh sáng laser truyền qua sợi thạch anh tới sỏi, năng lượngcủa laser được hấp thụ bởi nước ở bên trong và trên bề mặt của viên sỏi Khíplasma được hình thành trên bề mặt sỏi hấp thụ ánh sáng laser truyền đến tới

bề mặt sỏi và tạo nên sóng âm Sóng này vượt quá sức căng của sỏi và quá

trình tán sỏi xảy ra [144], mọi loại sỏi đều có thể tan, các mảnh sỏi vụn có thể

< 0,5 mm Tuy nhiên holmium laser cũng có thể gây tổn thương thành niệuquản, theo nghiên cứu nó có thể gây bỏng thành niệu quản sâu 0,5 mm, tuỳtheo cường độ năng lượng laser mà tổn thương niệu quản nhiều hay Ýt [186],[216]

Tán sỏi bằng laser tỷ lệ thành công cao, có thể tán được sỏi to Trở ngạilớn nhất của tán sỏi bằng laser chính là giá thành cao

1.4.3.3 Những dụng cụ khác

- Dây dẫn: Có tác dụng giúp cho đặt ống soi vào niệu quản được dễdàng và an toàn, nong niệu quản hẹp, và đặt stent niệu quản sau tán sỏi Cónhiều loại dây dẫn tuỳ theo vào kích thước, hình dáng đầu dây, lớp tráng mặtngoài, và độ cứng khác nhau Dây dẫn chuẩn thường dùng là đường kính0,018 đến 0,036 inch, chiều dài từ 145 đến 180 cm Đầu dây mềm không gâytổn thương niệu quản, có chiều dài từ 3 cm đến 8 cm, hình dáng đầu dây cóthể thẳng, gấp góc hay hình chữ J Thông thường thì chọn đầu dây dẫn thẳng,

có một số trường hợp đặc biệt ta chọn loại dây dẫn khác nhau, ví dụ chọn dây

có đầu chữ J khi bệnh nhân có tuyến tiền liệt to, đầu dây gập góc giúp hướngdây dẫn vượt qua đoạn niệu quản gấp khúc [144]

- Stent niệu quản: Stent niệu quản đã được Zimskind mô tả đầu tiênnăm 1967, sau đó Finney (1978) đã cải tiến thành stent có 2 móc như hình 2chữ J (double J) thường dùng như ngày nay, vì tráng silicone cho nên có thểlưu trong người 6 -8 tuần [226] Có một số loại khác nhau về hình dáng, kíchthước, và chất liệu Chất liệu bao gồm polyurethane, silicone, C-Flex, Sof –Flex, và Percuflex Theo nghiên cứu của Mardis (1993), stent tạo bởi cácchất liệu sinh học theo các tiêu chuẩn như : độ căng, duy trì độ cong, dungnạp với cơ thể, không bị biến chất trong cơ thể, cản quang, mềm mại, giảm trà

sát bề mặt Chiều dài stent phù hợp với chiều cao cơ thể, trung bình 24 cm và7Fr cho người lớn,

- Bóng nong niệu quản: dùng nong niệu quản cho rộng ra, thường hẹp ởđoạn niệu quản thành bàng quang 3 mm (Kabalin, 1998), tạo thuận lợi đặt ốngsoi vào niệu quản Dây nong có chiều dài 150cm, chiều dài của bóng nong từ

4 đến 10 cm Khi nong bơm nước muối vào bóng, áp lực an toàn từ 8 đến 17atm Niệu quản có thể nong rộng 15- 18 Fr, thời gian nong khoảng 5 -7 phót

1.4.4 Các bước thực hiện tán sỏi niệu quản nội soi

* Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản để

mổ Chụp UIV để đánh giá chức năng thận và hình dáng đường bài xuất

* Vô cảm : Gây tê tuỷ sống, nếu thât bại chuyển mê nội khi quản

* Tư thế bệnh nhân sản khoa

* Tiến hành tán sỏi:

- Đặt ống soi niệu quản vào bàng quang, tìm lỗ niệu quản, đưa ống soilên niệu quản theo hướng dẫn của dây dẫn, tìm sỏi và định vị sỏi niệu quản.Dùng nước muối sinh lý 9%0 bơm rửa cho rõ trong suốt quá trình soi

- Tiến hành tán sỏi niệu quản dưới màn hình: tán nhát một hoặc liênthanh 12 – 24 nhát đập trong một giây Cường độ tán nhẹ hay mạnh tuỳ theosỏi mềm hay cứng Tán sỏi vụn càng nhỏ càng tốt, tuy nhiên sỏi vụn ≤ 3 mm

là đạt yêu cầu Sỏi vụn có thể gắp sỏi ra ngoài hoặc dùng rọ lấy sỏi

- Xét nghiệm thành phần hoá học mảnh sỏi vụn để có chế độ ăn uống

đề phòng sỏi tái phát

- Soi kiểm tra niệu quản đảm bảo niệu quản lưu thông

- Đánh giá lại niệu quản tại vị trí sỏi và các vị trí khác xem có tổnthương niệu quản do soi day do tán gây nên hoặc các tổn thương phối hợpkhác như hình ảnh viêm lao, u

- Đặt ống thông hoặc stent JJ niệu quản nếu thấy có hẹp hoặc tổnthương niệu quản

- Thời gian rút ống thông niệu quản phụ thuộc vào mức độ tổn thươngcủa niệu quản và ứ nước thận, có thể từ vài ngày cho đến 6 – 8 tuần

1.4.5 Kết quả của phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

Tỷ lệ thành công tán sỏi niệu quản nội soi phụ thuộc vào kích thước, vịtrí, trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Những báo cáo đầu tiêncho kết quả thành công từ 57 đến 95% (Epple và Teuter, 1985; Ghonein và El

- Kappany, 1985) Tỷ lệ thành công từ 22 đến 60% sỏi niệu quản 1/3 trên, 36đến 83% sỏi niệu quản 1/3 giữa, và 84 đến 99 % sỏi niệu quản dưới

(Huffman, 1988) Theo Blute (1988) trong tổng số 346 bệnh nhân thì tỷ lệthành công 95% sỏi niệu quản 1/3 dưới và 72% cho sái 1/3 giữa và trên.Bagley (1990) báo cáo tỷ lệ thành công 62% trong sè 77 bệnh nhân.

1.4.6 Các biến chứng

Mặc dù cho đến nay, nội soi và tán sỏi niệu quản đã phát triển nhiều về

kỹ thuật cũng như trang thiết bị, nhưng các tai biến và biến chứng vẫn có thểxảy ra Tỷ lệ các tai biến và biến chứng thay đổi tuỳ theo kinh nghiệm củaphẫu thuật viên Các biến chứng như thủng niệu quản (4,6%), đứt niệu quản(0,6% - Blute, 1988), lạc đường, hẹp niệu quản (1,4%), nhiễm trùng tiết niệu

và chảy máu Thủng niệu quản và lạc đường có thể xảy ra trong khi đặt ốngsoi và tán sỏi nội soi Tai biến này gặp ở những bệnh nhân dính sau mổ, niệuquản gấp khúc, và có biến đổi gải phẫu Hẹp niệu quản là hậu quả của tổnthương niệu quản, thủng niệu quản ống soi niệu quản kích thước lớn (> 10 F)

dễ gẫy nên tổn thương và gây hẹp niệu quản Sử dụng ống soi có đường kínhnhỏ, ống soi mềm và đặt stent JJ niệu quản, tỷ lệ thủng và hẹp niệu quản đượcgiảm xuống

Lộn niệu quản là tai biến hiếm khi xảy ra chiếm tỷ lệ 0,6% (Blute,1988) nhưng là tai biến nặng trong nội soi niệu quản Tai biến thường xảy rakhi soi niệu quản ở 1/3 trên, dùng rọ lôi sỏi to trong niệu quản ra, để tránh taibiến này bằng cách tán sỏi nhỏ trước khi lấy sỏi ra

Có thể hạn chế các biến chứng trong tán sỏi nội soi bằng cách lựa chọn

và chuẩn bị tốt bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ tốt, sử dụng Guide Wire dẫnđường khi đặt ống soi, trong khi tán sỏi nếu nhìn không rõ do máu chảy hoặcnước tiểu đục thì nên đặt Stent sau đó tán lại lần 2 [144]

1.4.7 Tình hình nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại việt Nam

Từ năm 1992, bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụngphương pháp tán sỏi niệu quản nội soi Kết quả tán sỏi cho 129 bệnh nhân,

Đạt tỷ lệ thành công 75,9%, không thành công 24,1% [71] Bệnh viện đa khoaCần Thơ, Đàm Văn Cương báo cáo kết quả tán sỏi niệu quản 1/3 dưới bằngphương pháp nội soi cho 5o bệnh nhân bằng máy tán sỏi Lithoclast thực hiện

từ năm 19998, đạt kết quả 62% [8] Năm 2002 Đàm Văn Cương đã nghiêncứu điều trị sỏi niệu quản1/3 duới bằng phương pháp tán sỏi nội soi cho 70bệnh nhân, tỷ lệ thành công 74,4 %

Dương Văn Trung đã báo cáo kết quả tán sỏi cho 210 bệnh nhân thựchiện từ năm 1999 tại bệnh viên Bưu Điện I Hà Nội, đạt tỷ lệ thành công 89%sau lần đầu [67]

Bệnh viện bình dân, Nguyễn Minh Quang (2003) báo cáo kihn nghiệmqua 204 bệnh nhân tán sỏi niệu quản qua nội soi bằng Laser và xung hơi, tỷ lệthành công 95% [45] Năm 2003 tại bệnh viên Bưu Điện I cũng đã sử dụngmáy tán sỏi Laser và ống soi mềm tán sỏi tỷ lệ thành công 92,9 % [65]

Nguyễn Quang ( 2004), báo cá 52 bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soibằng Lithoclast tại bệnh viện Việt Đức , tỷ lệ thành công 87,04 %,Sau đó mộtloạt các tác giả báo cáo kết quả tán sỏi niệu quản nội soi: Đặng Ngọc Anh(2004) bệnh viện 108, Doãn Thị Ngọc Vân (2004) bệnh viện Saint Paul, VõVăn Quí (2004) bệnh viện giao thông vận tải, cho kết quả thành công 90,5%,95,9% và 88,9% [1], [71], [46]

Trương Hoàng Minh (2005) bệnh viện Nhân dân 115 đã sử dụng siêu

âm trong tán sỏi niệu quản nội soi tỷ lệ thành công 92,85% [42]

Nguyễn Văn Trọng (2006) so sánh tán sỏi nội soi và tán sỏi ngoài cơthể trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới Tỷ lệ thành công tán sỏi nội soi 90%

và tán ngoài cơ thể 76,6% [57]

Hiện nay có nhiều bệnh viện trong cả nước triển khai kĩ thuật tán sỏiniệu quản qua nội soi Trang thiết bị được đầu tư tốt hơn và tỷ lệ thành công

cũng cao hơn Tuy nhiên, cho đến nay trong nước chưa có công trình nghiêncứu nào theo dõi kết quả xa và các tai biến, biến chứng trong tán sỏi niệuquản nội soi.

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản đã đượcđiều trị bằng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (RetrogradeUreteroscopy Lithotripsy) tại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 11 năm 2006đến tháng 08 năm 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và chỉ định tán sỏi niệu quản:

- Sỏi niệu quản kích thước ≤ 15mm

- Vị trí sỏi niệu quản 1/3 dưới, 1/3 giữa Sỏi niệu quản 1/3 trên nếu tánngoài cơ thể thất bại hoặc không có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Sỏi niệu quản kích thước > 15 mm

- Hẹp niệu đạo khôngđặt được ống soi niệu quản vào bàng quang

- Biến dạng khớp háng, cột sống bệnh nhân không nằm được thư thế sản khoa

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng mổ khoa gây mê hồi tỉnh và khoangoại tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu theo phương pháp mô tả qua hồ sơ bệnh án nhữngbệnh nhân được tán sỏi nội soi ngược dòng tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội

từ tháng 01/11/2006 đến 30/11/2008

- Nghiên cứu tiến cứu theo phương pháp mô tả những bệnh nhân đựoc chẩnđoán sỏi niệu quản, điều trị và theo dõi dựa vào bệnh án mẫu từ 01/12/2008 đến31/8/2009

- Cỡ mẫu: Toàn bộ hồ sơ bệnh án người bệnh được tán sỏi niệu quản nộisoi ngược dòng tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội từ tháng 11/2006 đến tháng08/2009

2.3 Đạo đức nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu trên người

- Bảo đảm sức khoẻ cho đối tượng nghiên cứu cũng nh mọi lợi Ých của

họ được hưởng, mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu phải được tuyệt đốigiữ bí mật

- Lựa chọn đối tượng nghiên cứu , hoặc loại trù phải công bằng

* Khi nghiên cứu các hồ sơ bệnh án, xét nghiệm

- Phải nghiên cứu kỹ tài liệu, xét nghiệm để kết quả nghiên cứu đượcchính xác

- Nghiên cứu phải được cấp trên phê duyệt

- Nghiên cứu được hội đồng đạo đứuc của trường đại học Y Hà Nội vàcủa bệnh viện phê duyệt

* KÕt quả nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu: phải được công bố

cho mọi người và đối tượng nghiên cứu biết

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Chẩn đoán sỏi niệu quản

2.4.1.1.Nghiên cứu lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: Cơn đau quặn thận, rối loạn tiểu tiên, đái máu,đái đục

- Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu thận to, chạm thân, điểm niệu quảngiữa, dưới tuỳ theo vị trí của sỏi có thể đau tức

- Đánh giá mức độ ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên toàn thân

2.4.1.2.Nghiên cứu cận lâm sàng:

* Xét nghiệm:

- Xét nghiệm máu cơ bản: công thức máu, ure và creatinin máu

- Xét nghiệm nước tiểu:

Tìm hồng cầu, bạch cầu niệu, thực hiện theo phương pháp xét nghiệmcặn Addis, kết quả được nhận định như sau:

+ Âm tính (Giai đoạn ổn định): Nếu HC ≤ 3000/ phút và BC ≤ 2500/phót.+ Dương tính (giai đoạn tiến triển): nếu HC> 3000/ phót, BC > 2500/phót

Nuôi cấy nước tiểu tìm vi khuẩn: Chúng tôi không thực hiện được chotất cả bệnh nhân, chỉ thực hiện những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩntiết niệu trước và sau tán sỏi Nhiễm khuẩn niệu khi số lượngvi khuẩn > 105 /

ml, không nhiễm khuản niệu khi số lượng vi khuẩn ≤ 105/ ml [28], [55]

* Siêu âm:

- Siêu âm hệ tiết niệu cho tất cả bệnh nhân, xác định hình ảnh trực tiếpsỏi niệu quản với bóng cản âm Hình ảnh gián tiếp giãn thận và niệu quản, đokích thước sỏi

- Phân chia mức độ ứ nước thận theo 3 độ [16], [22]:

+ Đài bể thận giãn độ 1: Bể thận căng nước tiểu, kích thước trước sau <

30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài thận vẫncong lâm ra ngoài

+ Đài bể thận giãn độ 2: Kích thước trước sau bể thận > 30 mm Các đàithận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội

tụ vào phía bể thận

+ Đài bể thận giãn độ 3: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịchchiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng Các vùng này cách nhau bởi các váchngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng

- Siêu âm còn phát hiện ứ mủ thận, và dịch thoát ra ngoài thận trong tắcniệu quản hoàn toàn cấp tính

* X quang:

- Chụp phim hệ tiết niệu xác đinh sỏi niệu quản với hình cản quangthuôn dài nằm trên đường đi của niệu quản vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3dưới

- Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30-40, lấy tưd đốt sống D 11 đến bờ dưới xương mu, cân đối giữa 2 cột sống, tiachụp nhìn rõ bóng 2 cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận 2 bên

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) : Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràngtrước khi chụp Thuốc dùng télébrix với liều 1mg/ kg cân nặng Sau mỗi 15 phútchụp một phim, sau 60 phút tháo Ðp chụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu

Đánh giá kết quả được chia ra 4 mức độ:

+ Thận ngấm thuốc bình thường: 15 – 30 phút thuốc ngấm rõ đài bể thận+ Giảm chức năng: Thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút đến 45 phót

+ Chức năng kém: thuốc bài tiết chậm hơn 45 đến 60 phót

+ Chức năng xấu: Thuốc bài tiết sau 60 phót