Bài viết hồi cứu 38 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn, gồm 24 nam và 14 nữ, trong 13 năm (1989-2001), tại bệnh viện Nhân Dân Gia Ðịnh và Bênh viện Ðại Học Y Dược. 52,6% trừng hợp (t.h.) có tiền sử phẫu thuật dạ dày. 28,9% t.h không có tiền sử phẫu thuật bụng. Bệnh cảnh lâm sàng thường giống tắc ruột do những nguyên nhân khác trong khi X quang bụng không sửa soạn thường chỉ giúp xác định tắc ruột. Vì vậy, chẩn đoán trước mổ khó. Về điều trị, tác giả đề nghị mổ sớm và lưu ý rằng mở lòng ruột nên được chỉ định một cách thận trọng. Tác giả cũng nhấn mạnh đến việc giáo dục bệnh nhân về chế độ ăn để phòng tránh tái phát.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 6* Số 2* 2002
TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN
Nguyễn Văn Hải*
TÓM TẮT
Tác giả hồi cứu 38 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn, gồm 24 nam và 14 nữ, trong 13 năm (1989-2001), tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Bênh viện Đại Học Y Dược 52,6% trừng hợp (t.h.) có tiền sử phẫu thuật dạ dày 28,9% t.h không có tiền sử phẫu thuật bụng Bệnh cảnh lâm sàng thường giống tắc ruột
do những nguyên nhân khác trong khi X quang bụng không sửa soạn thường chỉ giúp xác định tắc ruột Vì vậy, chẩn đoán trước mổ khó Về điều trị, tác giả đề nghị mổ sớm và lưu ý rằng mở lòng ruột nên được chỉ định một cách thận trọng Tác giả cũng nhấn mạnh đến việc giáo dục bệnh nhân về chế độ ăn để phòng tránh tái phát
SUMMARY
INTESTINAL OBSTRUCTION DUE TO PHYTOBEZOARS
Nguyen Van Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 6 - No 2 - 2002: 93 – 97
The author reviewed 38 cases (included 24 males and 14 females) of intestinal obstruction due to phytobezoars during 13 years (1989-2001) at Nhan dan Gia dinh hospital and University Medical Center 52,6% of cases had previous gastric surgery 28,9% of cases had no previous abdominal operation Clinical presentations were often identical with intestinal obstruction due to other causes while plain abdominal films were helpful only in confirming obstruction So, preoperative diagnosis was difficult In
treatment, the author suggested early operation and noticed that enterotomy should be indicated carefully The author also emphasized dietary education to prevent the recurrrence
MỞ ĐẦU
Tắc ruột do bã thức ăn (TRDB) gặp không
nhiều nhưng không phải là hiếm Năm 1972,
Đặng Hanh Đệ thông báo 2 trường hợp (t.h)
TRDB sau cắt dạ dày Năm 1983, Nguyễn Đình
Hối và Hà Văn Quyết(10) báo cáo 19 t.h u bã thức
ăn đường tiêu hóa trong đó có 14 t.h TRDB Năm
1995, Hà Văn Quyết và cộng sự(11) tổng kết được
31 t.h TRDB trong 17 năm tại Bệnh viện Việt -
Đức
Mặc dù cơ chế hình thành, yếu tố thuận lợi đã
được biết đến từ lâu nhưng trên thực tế, TRDB
thường chỉ được chẩn đoán trong lúc mổ(8) Việc
điều trị phẫu thuật tuy không khó nhưng biến
chứng sau mổ và tái phát vẫn còn là vấn đề cần
lưu ý Nghiên cứu này nhằm đúc rút một số kinh
nghiệm trong chẩn đoán và điều trị TRDB
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Khảo sát hồi cứu 37 t.h TRDB được điều trị tại khoa Ngoại, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 1/1989 đến 12/2001 và 1 t.h TRDB được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược năm 2001
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi, giới
Tuổi nhỏ nhất: 19, tuổi lớn nhất: 88, tuổi trung
bình: 56,3 Tỉ lệ nam/nữ: 24/14 = 1,7/1 (Bảng 1)
Bảng 1: Phân bố tuổi ở 38 trường hợp
< 20
20 – 30
31 – 40
41 – 50
51 – 60
61 – 70
71 – 80
2 (5,3%)
2 (5,3%)
6 (15,8%)
4 (10,5%)
6 (15,8%)
7 (18,4%)
9 (23,6%)
* Bộ Môn Ngoại – Đại học Y Dược TP HCM
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 6* Số 2* 2002 Nghiên cứu Y học
Tiền sử
11 t.h (28,9%) không tiền sử mổ bụng Tiền sử
ở 27 t.h như Bảng 2
Bảng 2: Tiền sử mổ bụng
Loại phẫu thuật Số ca (%)
Cắt dạ dày
Cắt dạ dày + cắt thần kinh X
Cắt thần kinh X
Nối vị tràng
Cắt tử cung
Vết thương thấu bụng
Viêm ruột thừa
Mổ bắt con
16 (42,1%)
1 (2,6%)
2 (5,3%)
1 (2,6%)
1 (2,6%)
1 (2,6%)
3 (8,0%)
2 (5,3%)
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: (Bảng 3)
Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh
Đau bụng
Nôn
Bí trung đại tiện
Bụng chướng nhiều
Aâm ruột tăng
Sờ được khối u
Răng rụng nhiều
37 (97,4%)
31 (81,6%)
17 (44,7%)
23 (60,5%)
22 (57,9%)
1 (2,6%)
5 (13,2%)
X Quang bụng đứng không sửa soạn:
Tắc ruột hoàn toàn
Tắc ruột không hoàn toàn
Không dấu tắc ruột
Thấy được khối bã
Siêu âm bụng: khối echo dày, có hơi bên trong
Chụp đại tràng thấy khối bã đoạn cuối hồi
tràng
34
17 (50,0%)
10 (29,4%)
7 (20,6%)
3 (8,0%)
1 (2,6%)
1 (2,6%)
Loại thức ăn trước khởi bệnh
8 t.h (21,1%) khai thác được loại thức ăn mà
bệnh nhân ăn trước khởi bệnh, gồm có: rau muống
(2 t.h), rau má (1 t.h), rau hẹ (1 t.h), nấm (1 t.h),
mít (1 t.h), chuối hột (1 t.h), trái cóc (1 t.h) Đa số
đều được hỏi lại sau mổ
Chẩn đoán trước mổ
Chỉ có 2 t.h (5,4%) chẩn đoán được trước mổ
Đa số chỉ dừng lại ở chẩn đoán Tắc ruột (TR) cơ
học chưa rõ nguyên nhân hoặc TR do dính sau
mổ Chẩn đoán lầm lẫn hay gặp là Viêm ruột thừa
(Bảng 4)
Bảng 4: Chẩn đoán trước mổ
Tắc ruột do dính sau mổ Tắc ruột do u
Tắc ruột cơ học không rõ nguyên nhân Tắc ruột do bã thức ăn
Viêm ruột thừa Bụng ngoại khoa
18 (47,3%)
1 (2,6%)
8 (21,1%)
2 (5,3%)
8 (21,1%) (2,6%)
Thương tổn khi mổ: (Bảng 5)
Bảng 5: Thương tổn khi mổ
Vị trí tắc: hỗng tràng
giữa hỗng và hồi tràng hồi tràng
Kích thước khối bã: (ghi nhận ở 18 t.h)
4 – 6 cm
7 – 10 cm > 10 cm Nhiều khối bã Thương tổn kèm: Dính ruột
Viêm gây hẹp
11 (28,9%)
2 (5,3%)
25 (65,8%)
11 (61,1%)
6 (33,3%)
1 (5,6%)
1 (2,6%)
5 (13,2%) (2,6%)
Điều trị
Phẫu thuật được áp dụng cho tất cả 38 t.h Loại phẫu thuật như trên Bảng 6
Bảng 6: Loại phẫu thuật điều trị
Loại phẫu thuật Số ca (%)
Đẩy khối bã qua manh tràng Mở lòng ruột lấy bã Cắt đoạn ruột non
12 (31,5%)
23 (60,5%)
3 (8,0%)
Sau mổ, 5 t.h (13,2%) nhiễm vết mổ, không có t.h nào bị xì chỗ mở ruột hay miệng nối, không có tử vong, 1 t.h (2,6%) tái phát TRDB lần 2 sau 2 tháng
BÀN LUẬN
Xuất độ
TRDB ít gặp Nguyễn Đức Ninh (10) có 3 t.h TRDB trong số 480 t.h TR cơ học (0,5%) Theo
Lo(8), xuất độ TRDB trong nhiều nghiên cứu là 0,3
- 6% Nam giới thường gặp nhiều hơn nữ(2,8,12)
Căn nguyên
TRDB thường xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày hoặc cắt thần kinh X để điều trị loét dạ dày tá tràng Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử này thay đổi từ 45-84% t.h(2,3,5,8,10,12) Hai
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 6* Số 2* 2002
loại phẫu thuật nói trên làm giảm đáng kể bài tiết
acid trong dịch vị, dẫn đến việc phân cắt các chất
xơ trong thức ăn không hoàn toàn, dễ tạo các u bã
gây TR Theo Buchholz(2) và Verstandig(12), phẫu
thuật mở rộng môn vị hoặc nối vị tràng làm cho
những mảnh thức ăn lớn - mà bình thường sẽ bị
môn vị ngăn lại - đi nhanh xuống ruột non và vì
vậy cũng có thể gây TR; chúng tôi đã có 1 t.h
TRDB trên bệnh nhân có tiền sử chỉ nối vị –
tràng Ngoài ra, chúng tôi và các tác giả khác(8,12)
còn thừa nhận dính ruột sau mổ hoặc u, viêm gây
hẹp sẵn một phần lòng ruột cũng là yếu tố thuận
lợi để bã thức ăn dễ gây TR ở những t.h không có
tiền sử phẫu thuật dạ dày
Chế độ ăn nhiều xơ, răng rụng, sức nhai kém
cũng là những yếu tố căn nguyên quan trọng Nếu
hỏi kỹ, có 33-71% t.h khai ăn nhiều chất xơ trước
khởi bệnh(2,3,6,12) và nếu khám kỹ, có thể phát hiện
sức nhai kém ở 14 - 50% t.h(2,6) Tuy nhiên, theo
Norberg, sức nhai có thể không quan trọng bằng
thói quen ăn uống(2) Ở nước ta, những loại rau
quả nhiều xơ thường gây TRDB là: rau má, rau
muống, củ chuối, chuối hột, măng, cam, vú sữa
Chẩn đoán
Tỉ lệ chẩn đoán được TRDB trước mổ khá
thấp, vào khoảng 3 - 18%(5,8,10) Chẩn đoán khó vì
khi đã gây TR, triệu chứng lâm sàng của TRDB
không khác TR do những nguyên nhân khác Khối
u bã, theo chúng tôi và các tác giả khác(5,8,10), ít sờ
thấy được trong lúc bụng chướng Vì vậy, để chẩn
đoán được TRDB ở bệnh nhân vào viện trong
bệnh cảnh TR, kinh nghiệm của chúng tôi trước
hết là phải nghĩ đến nó như là một nguyên nhân
của TR, phải lưu ý tiền sử phẫu thuật dạ dày, hỏi
kỹ về thức ăn trước khởi bệnh và không quên
khám răng ở người già
Chụp bụng đứng không sửa soạn cần thiết
nhưng thường chỉ chứng tỏ có TR non cơ học,
thường là tắc thấp, ít khi thấy được khối bã dưới
dạng khối mờ có lốm đốm hơi bên trong như mô
tả(3,5,8,12) Năm 1989, Verstandig(12) chứng minh
chụp ruột non hoặc chụp đại tràng bằng thụt
barium có thể thấy được u bã ở 76,9% t.h, thường
dưới dạng hình khuyết nằm trong lòng ruột, có các
kẽ ngấm chất cản quang Gần đây, Ko (1993)(10)
dùng siêu âm bụng ở 3 t.h và đều thấy được khối bã Boudiaf(1) và Furukawa (2001)(4) thì cho CT scan rất hữu ích trong việc chứng minh khối u bã gây TR Chúng tôi có 1 t.h chụp đại tràng bằng thụt barium thấy được khối bã ở đoạn cuối hồi tràng và 1 t.h siêu âm bụng thấy khối bã Những khảo sát hình ảnh bổ sung này, theo chúng tôi, nếu có điều kiện, nên thực hiện để giúp chẩn đoán trước mổ
Thương tổn
Vị trí tắc thường ở đoạn cuối hồi tràng(2,5,8,10)
mặc dù một số nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ tắc ở hỗng tràng hoặc đoạn đầu hồi tràng nhiều hơn(12) Theo chúng tôi, tắc cao hay thấp tùy vào kích thước khối bã Lo(8) và Verstandig(12) cho rằng tắc cao có thể do dính ruột sau mổ góp phần vào Đáng lưu ý là luôn có khoảng 11 - 31% t.h có nhiều u bã cùng một lúc, nên khi mổ nhất thiết phải kiểm tra dạ dày và toàn bộ ruột non để tránh bỏ sót(5,6,12) Ngoài ra, dính ruột và những sang thương đã gây hẹp lòng ruột là những thương tổn
đi kèm cần được lưu ý đánh giá và giải quyết trong mổ vì là yếu tố thuận lợi cho TRDB tái phát
Điều trị
TRDB ít đáp ứng với điều trị bảo tồn nên thường chỉ được giải quyết bằng phẫu thuật(2,3,8,9,12) Khi mổ, phương pháp ưu tiên là bóp khối bã ra thành nhiều mảnh và đẩy qua manh tràng, nếu không đẩy được thì mới mở lòng ruột để lấy khối bã, cắt đoạn ruột chỉ áp dụng cho những t.h khối bã không thể đẩy lên hay xuống được và ruột đã có nguy cơ hoại tử, vỡ
Theo Vernon (1969), tỉ lệ đẩy khối bã qua manh tràng thành công có thể đến 38% t.h(9) Lo(8)
có 37% t.h đẩy được khối bã qua manh tràng, 53% phải mở lòng ruột lấy bã và chỉ 10% phải cắt đoạn ruột Số liệu của chúng tôi tương tự của tác giả này và đều không có biến chứng bục, xì chỗ mở ruột hay miệng nối Verstandig(12) có tỉ lệ đẩy được khối bã qua manh tràng đến 94% dù đa số tắc ở hỗng tràng hoặc đầu hồi tràng, có lẽ vì đa số được chẩn đoán sớm bằng chụp cản quang và
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 6* Số 2* 2002 Nghiên cứu Y học
được mổ sớm Ngược lại, Hà Văn Quyết(5) có tỉ lệ
phải mở ruột lấy bã đến 84%, không có t.h nào
đẩy được khối bã qua manh tràng, tỉ lệ xì chỗ mở
ruột gây viêm phúc mạc là 13% trong khi không
có biến chứng này ở nhóm phải cắt đoạn ruột
Tỉ lệ tái phát, theo nhiều tác giả, có thể
10-14% t.h(2,5,6)
Theo chúng tôi:
- Khi đã chẩn đoán được thì nên mổ sớm Mổ
sớm giúp tránh được loét và hoại tử thành ruột tại
chỗ khối u bã đè ép, vì vậy, có thể bóp, đẩy khối
bã mà ít bị vỡ, nứt ruột; mặt khác, thành ruột trên
chỗ tắc ít phù nề, ít tổn thương tuần hoàn nên nếu
có phải mở lòng ruột cũng ít nguy cơ xì
- Khi mở ruột, không nên mở ngay chỗ khối
bã Lý tưởng nhất là mở ngay dưới khối bã, nơi
ruột lành lặn Mở ở vị trí này ít bị xì nhưng nhiều
khi khó lấy được những khối bã lớn, chắc; do vậy,
có thể đẩy khối bã ngược về phía trên một đoạn
ngắn rồi mở ruột lấy bã Tuy nhiên, không nên chỉ
định mở lòng ruột quá dễ dãi vì bao giờ cũng có
nguy cơ xì chỗ mở ruột; và nếu tổn thương tại chỗ
đã nặng thì đừng ngại cắt đoạn ruột
- Luôn nhớ: phẫu thuật không có nghĩa chữa
dứt điểm TRDB, do vậy, trong mổ nên giảm bớt
những yếu tố thuận lợi nếu có thể được (gỡ dính,
cắt bỏ đoạn ruột hẹp ) và sau mổ phải dặn dò kỹ
bệnh nhân về chế độ ăn, cách ăn để phòng tránh
tái phát
KẾT LUẬN
TRDB ít gặp Chẩn đoán trước mổ không quá
khó nếu lưu ýù đến tiền sử phẫu thuật điều trị loét
dạ dày tá tràng, hỏi kỹ về thức ăn trước khi khởi
bệnh và không quên khám răng ở bệnh nhân vào
viện trong bệnh cảnh TR Chụp bụng đứng không sửa soạn thường giúp xác định TR, nhưng để thấy được khối bã có lẽ cần các phương tiện hình ảnh khác (chụp cản quang, siêu âm, CT)
Về điều trị, nên mổ sớm một khi đã chẩn đoán được TRDB Chọn cách mổ nào tùy thuộc vào đánh giá thương tổn trong khi mổ Nhưng, điều trị tốt nhất có lẽ là phòng ngừa bằng cách hướng dẫn kỹ chế độ ăn cho bệnh nhân, nhất là người già yếu, răng rụng và những bệnh nhân sau phẫu thuật dạ dày
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 BOUDIAF M, SOYER P, TEREM C, et al CT evaluation of small bowel obstruction Radiographics 2001; 21: 613-624
2 BUCHHOLZ RR, HAISTEN AS Phytobezoars following gastric surgery for doudenal ulcer Surg Clin North Am 1972; 52: 341-352
3 ESCAMILLA C, ROBLES CR, PARRILLA PP, et al Intestinal obstruction and bezoars J Am Coll Surg 1994; 179: 285-288
4 FURUKAWA A, YAMASAKI M, FURUICHI K, et al Helical
CT in the diagnosis of small bowel obstruction Radiographics 2001; 21: 341-355
5 HÀ VĂN QUYẾT, TRẦN ĐỨC TIẾN, NGUYỄN ĐỨC TIẾN Tắc ruột do bã thức ăn Ngoại khoa 1995; Số chuyên đề “Hội nghị ngoại khoa về cấp cứu bụng và cơ quan vận động” (các tỉnh phía Bắc): 111-114
6 HINES JR, GUERKINK RE, GORDON RT, et al Phytobezoars: A recurring abdominal problem Am J Surg 1977; 133: 672-674
7 KO YT, LIM JH, LEE DH, et al Small bowel obstruction: Sonographic evaluation Radiology 1993; 188: 649-653
8 LO CY, LAU PWK Small bowel phytobezoars: an uncommon cause of bowel obstruction Aust N Z J Surg 1994; 64: 187-189
9 MIR AM, MIR MA Phytobezoars after vagotomy with drainage or resection Br J Surg 1973; 60: 846-849
10 NGUYỄN ĐÌNH HỐI, HÀ VĂN QUYẾT Hình thái lâm sàng u bã đồ ăn (phytobezoars) nằm trong đường tiêu hóa Ngoại khoa 1983; 5: 1-6
11 NGUYỄN ĐỨC NINH Cấp cứu ngoại khoa (Chuyên đề về tắc ruột) Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 1986
12 VERSTANDIG AG, KLIN B, BLOOM RA, et al Small bowel phytobezoars: Detection with radiography Radiology 1989; 172: 705-707