đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt amiđan trong bao bằng microdebrider tại bệnh viện nguyễn tri phương từ 42016 72017

Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ amiđan vẫn được xem làphương pháp hiệu quả, triệt để và ít tốn kém.Tuy nhiên vẫn còn nhiều vấn đề vềchỉ định và lợi ích của cắt amiđan cũng như hiểu biết đầ

NGUYỄN VĂN TOÀN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN TRONG BAO BẰNG

MICRODEBRIDER TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG TỪ 4/2016 - 7/2017

Chuyên ngành: MŨI HỌNG

Mã số: CK 62 72 53 05 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn: PGS.TS.BS LÂM HUYỀN TRÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các sốliệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Tác giả luận án

NGUYỄN VĂN TOÀN

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU AMIĐAN 3

1.1.1 Phôi thai học amiđan ……… …… 3

1.1.2 Vị trí và hình thể amiđan ……… ………3

1.1.3 Động mạch……… …… 3

1.1.4 Tĩnh mạch……… ………4

1.1.5.Thần kinh……… ……….5

1.1.6 Bạch mạch……… 5

1.1.7 Cấu trúc vi thể amiđan ……… 5

1.2 LỊCH SỬ PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN 6

1.2.1 Nước ngoài 6

1.2.2 Trong nước 7

1.3 TỔNG QUAN VỀ PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN 7

1.3.1 Chỉ định và chống chỉ định cắt amiđan 7

1.3.2 Biến chứng của phẩu thuật cắt amiđan 9

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng 11

1.4 TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN 12

1.4.1 Cắt amiđan bằng Sluder 12

1.4.2 Cắt amiđan bằng phương pháp bóc tách kinh điển 13

1.4.3 Cắt amiđan bằng dao điện cao tần đơn cực 14

1.4.4 Cắt amiđan bằng dao điện cao tần lưỡng cực 15

1.4.5 Cắt amiđan bằng coblator 17

1.4.6 Cắt amiđan bằng laser 18

1.4.7 Cắt aniđan bằng dao siêu âm 21

1.4.8 Cắt amiđan bằng khí Argon 22

1.4.9 Cắt amiđan bằng dao plasma 24

1.4.10 Cắt amiđan bằng microdebrider……… 25

1.5 TỔNG QUAN VỀ CÁC KỸ THUẬT CẮT AMIĐAN………30

1.5.1 Cắt amiđan toàn phần ( ngoài bao)……….……… ……30

1.5.2 Cắt amiđan bán phần ( trong bao)……….………30

1.5.3 Cắt amiđan từng phần ……… 30

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………32

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1 Mẫu nghiên cứu 32

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 32

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 32

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh 32

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.1.6 Cở mẫu 33

2.1.7 Dữ kiện nghiên cứu……… 33

2.1.8 Đạo đức trong nghiên cứu……….34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 34

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 37

2.2.4 Cắt amiđan 38

2.2.5 Hồi sức và hậu phẫu 40

2.2.6 Xuất viện 40

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………42

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ……… 42

3.1.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu………42

3.1.2 Giới tính của nhóm nghiên cứu……….43

3.1.3 Phân độ quá phát amiđan trước mổ……….……… 44

3.1.4 Thời gian phẫu thuật……….………45

3.1.5 Lượng máu mất trong mổ……….…….46

3.1.6 Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ……….…….47

3.1.7 Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ……….… 48

3.1.8 Điểm đau trung bình sau mổ…… ……… 49

3.1.9 Diễn tiến đau từng ngày sau mổ……… …….….50

3.1.10 Thời gian ăn bình thường sau mổ……… ……….….51

3.1.11 Thời gian sinh hoạt bình thường sau mổ……….…52

3.2 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM CỦA 2 NHÓM TUỔI CỦA MẪU…… … 53

3.2.1 Phân bố tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu… …….…… … ….53

3.2.2 Phân độ amiđan trước mổ của 2 nhóm tuổi… ………53

3.2.3 Thời gian mổ của 2 nhóm tuổi… ……… ………54

3.2.4 Phân bố thời gian mổ của 2 nhóm tuổi……… 55

3.2.5 Lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi… ………56

3.2.6 Phân bố lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi……… ……57

3.2.7 Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ của 2 nhóm tuổi……… …………58

3.2.8 Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ của 2 nhóm tuổi… ……… …59

3.2.9 Mức độ đau hậu phẫu của 2 nhóm tuổi… …….……….…60

3.2.10 Diễn tiến đau hậu phẫu từng ngày của 2 nhóm tuổi………61

3.2.11 Thời gian ăn bình thường của 2 nhóm tuổi……… ……….….62

2.2.12 Thời gian sinh hoạt bình thường của 2 nhóm tuổi…… …….63

Chương 4 BÀN LUẬN……….65

4.1 Kỹ thuật cắt amiđan trong bao bằng microdebrider……….………65

4.2 Đặc điểm mẫu nghiên cứu……… ….…….67

4.3 So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu…….……… 83

4.4 Một số kinh nghiệm ban đầu về cắt amiđan bằng microdebrider………87

KẾT LUẬN………90

KIẾN NGHỊ……… ……….……… …………92 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CẮT AMIĐAN BẰNG MICRODEBRIDER PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU MỔ CẮT AMIĐAN

BẢNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU SAU MỔ

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN ÁN

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Tuổi nhóm nghiên cứu……… …42

Bảng 3.2 Giới tính nhóm nghiên cứu……… …….43

Bảng 3.3 Phân độ quá phát amiđan trước mổ……… ……44

Bảng 3.4 Thời gian phẫu thuật……… … 45

Bảng 3.5 Lượng máu mất trong mổ……… ………… ……46

Bảng 3.6 Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ……… … 47

Bảng 3.7 Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ……… ……48

Bảng 3.8 Điểm đau trung bình sau mổ……… … 49

Bảng 3.9 Điểm đau trung bình từng ngày sau mổ……….…… … 50

Bảng 3.10 Thời gian ăn bình thương sau mổ……… ……51

Bảng 3.11 Thời gian sinh hoạt bình thường sau mổ……… ….52

Bảng 3.12 Phân bố tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu……… … 53

Bảng 3.13 Phân độ quá phát amiđan trước mổ của 2 nhóm tuổi…… ….53

Bảng 3.14 Thời gian mổ của 2 nhóm tuổi……… … 54

Bảng 3.15 Phân bố thời gian mổ của 2 nhóm tuổi……… …….55

Bảng 3.16 Lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi……… … 56

Bảng 3.17 Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ của 2 nhóm tuổi……… … 58

Bảng 3.18 Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ của 2 nhóm tuổi……… …59

Bảng 3.19 Điểm đau hậu phẫu trung bình của 2 nhóm tuổi… ……….60

Bảng 3.20 Điểm đau hậu phẫu trung bình từng ngày của 2 nhóm tuổi…… 61

Bảng 3.21 Thời gian ăn bình thường của 2 nhóm tuổi……… 62

Bảng 3.22 Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường của 2 nhóm tuổi…… 63Bảng 4.1 So sánh với cắt amiđan phương pháp bóc tách……….…… …79Bảng 4.2 So sánh với cắt amiđan microdebrider của các tác giả khác.… 80Bảng 4.3 So sánh với cắt amiđan trong bao bằng các phương pháp khác 81

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tuổi nhóm nghiên cứu……… ……… 42

Biểu đồ 3.2 Giới tính nhóm nghiên cứu……….43

Biểu đồ 3.3 Phân độ quá phát amiđan trước mổ………44

Biểu đồ 3.4 Phân bố thời gian phẫu thuật……… 45

Biểu đồ 3.5 Phân bố lượng máu mất trong mổ……… 46

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ……… 47

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ……….48

Biểu đồ 3.8 Điểm đau trung bình sau mổ……… ………49

Biểu đồ 3.9 Diễn tiến đau từng ngày sau mổ ………… ……… 50

Biểu đồ 3.10 Phân bố thời gian ăn bình thường sau mổ……….51

Biểu đồ 3.11 Phân bố thời gian sinh hoạt bình thường sau mổ……… 52

Biểu đồ 3.12 Thời gian mổ của 2 nhóm tuổi……… 54

Biểu đồ 3.13 Phân bố thời gian mổ của 2 nhóm tuổi……….56

Biểu đồ 3.14 Lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi……… ……57

Biểu đồ 3.15 Phân bố lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi………… 57

Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ của 2 nhóm tuổi……… 58

Biểu đồ 3.17 Tỷ lệ chảy máu muộn trong mổ của 2 nhóm tuổi……….59

Biểu đồ 3.18 Điểm đau hậu phẫu trung bình của 2 nhóm tuổi…….……… 60

Biểu đồ 3.19 Diễn tiến đau hậu phẫu từng ngày của 2 nhóm tuổi………….61

Biểu đồ 3.20 Thời gian ăn bình thường sau mổ của 2 nhóm tuổi………… 62

Biểu đồ 3.21 Phân bố thời gian ăn bình thường sau mổ của 2 nhóm tuổi… 63

Biểu đồ 3.22 Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường của 2 nhóm tuổi…….64Biểu đồ 3.23 Phân bố thời gian sinh hoạt bình thường của 2 nhóm tuổi …64Biểu đồ 4.1 So sánh tổng thể đặc điểm của 2 nhóm tuổi…… ………86

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Hình thể amiđan ………… ………3

Hình 1.2 Động mạch amiđan ……… 4

Hình 1.3 Tĩnh mạch và thần kinh amiđan ……… …………4

Hình 1.4 Vòng bạch huyết Waldeyer……… ……5

Hình 1.5 Minh họa cắt amiđan bằng Sluder……… ………13

Hình 1.6 Minh họa bóc tách & cắt amiđan bằng thòng lọng……… 14

Hình 1.7 Minh họa cắt amiđan bằng dao điện đơn cực (Monopolar)………15

Hình 1.8 Minh họa cắt amiđan bằng dao điện lưỡng cực (Bipolar)….… …16

Hình 1.9 Minh họa cắt amiđan bằng coblator……….……… 18

Hình 1.10 Minh họa cắt amiđan bằng laser CO2 ………… ………20

Hình 1.11 Các đĩa sứ piezo-electric……… ……….21

Hình 1.12 Hình ảnh dao siêu âm (Harmonic scalpel)…… ……… 22

Hình 1.13 Nguyên lý hoạt động và minh họa cắt mô bằng APC…… ……23

Hình 1.14 Dao plasma và nguồn phát xung plasma……… ………25

Hình 1.5 Minh họa cắt amiđan bằng microdebrider………’……….27

Hình 2.1 Bộ xử lý trung tâm, tay cầm và lưỡi cắt microdebrider……… …35

Hình 2.2 Phân độ quá phát amiđan ………36

Hình 2.3 Amiđan 2 bên trước mổ……… 39

Hình 2.4 Hố miđan bên trái sau mổ bằng microdebrider……… 40

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ PHIÊN DỊCH TIẾNG VIỆT

AAO-HNS: American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery

(Hội Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Đầu cổ Hoa kỳ)Monopolar: Dao điện đơn cực

Bipolar: Dao điện lưỡng cực

KTP: Potassium Titanyl Phosphate

APC: Argon Plasma Coagulation

Harmonic Scalpel: Dao mổ siêu âm

Partial Tonsillectomy: Cắt amiđan từng phần

OSAS: Obstructive Sleep Apnea Syndrome (Hội chứng ngưng thở lúc

ngủ do tắc nghẽn)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Amiđan là một thuật ngữ dùng để nói đến các hạch hạnh nhân vùng họng

Đó là một hệ thống bạch huyết ở ngã tư hầu họng – vòng bạch huyết Waldeyer[8,13] Sự tiếp xúc thường xuyên với môi trường bên ngoài của hầu họng là điềukiện làm cho vi khuẩn dễ tấn công vùng này Chính vòng bạch huyết hầu họng làpháo đài chống lại sự tấn công này thông qua chức năng miễn dịch của vòng bạchhuyết Waldeyer [1,4] Amiđan khẩu cái (dân gian quen gọi là amiđan) nằm ở trungtâm của vòng này,do có khối lượng lớn nhất và nằm ở vị trí quan trọng nhất nênamiđan khẩu cái có vai trò quan trọng trong sinh lý miễn dịch và bệnh lý viêmamiđan [4,12,13] Viêm amiđan không chỉ là bệnh lý tại chổ mà còn gây nênnhững biến chứng gần như abscess quanh amiđan,viêm tai giữa,viêm xoang…và

xa như tim, thận, khớp [12,13]

Viêm amiđan là một bệnh còn phổ biến ở nước ta, ảnh hưởng rất nhiều đếnsức khỏe và kinh tế Có nhiều phương pháp điều trị viêm amiđan, đặc biệt làphương pháp cắt amiđan khi có chỉ định để tránh viêm nhiễm tái diễn và tránh cácbiến chứng [1,13] Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ amiđan vẫn được xem làphương pháp hiệu quả, triệt để và ít tốn kém.Tuy nhiên vẫn còn nhiều vấn đề vềchỉ định và lợi ích của cắt amiđan cũng như hiểu biết đầy đủ về sự tham gia đápứng miễn dịch của tế bào lympho trong hệ mô amiđan ngay cửa ngõ cơ thể [4]

Kể từ khi Cornelius Celsius [68], một bác sĩ kiêm nhà văn La mã, là ngườiđầu tiên mô tả phẫn thuật lấy amiđan bằng cách nạo xung quanh amiđan và dùngngón tay giật ra vào những năm 30 sau Công nguyên, kỹ thuật cắt amiđan khôngngừng thay đổi và hoàn thiện Cho đến nay cùng với sự phát triển của khoa học và

kỹ thuật, đã có nhiều phương tiện được áp dụng trong phẫu thuật cắt amiđan nhưdùng dao điện đơn cực và lưỡng cực, coblator, laser, plasma, microdebrider…[4]

Dù đã được thực hiện từ lâu và áp dụng nhiều phương tiện kỹ thuật mới, cắtamiđan hiện nay vẫn là phẫu thuật xày ra nhiều biến chứng, trong đó biến chứngnguy hiểm nhất là chảy máu và tử vong [12,13] Có nhiều phương pháp cắt amiđanđang được thực hiện ở các bệnh viện ở nước ta, phương pháp cổ điển (dùng dao,kéo Metzenbaum, thòng lọng ) hoặc sử dụng phương tiện: dao điện đơn cực,lưỡng cực, coblator, laser, dao plasma…Mỗi phương pháp đều có ưu và khuyếtđiểm riêng và đều ít nhiều khó tránh được các biến chứng hậu phẫu như đau, mức

độ lành thương, chảy máu sớm hay muộn…hoặc nặng hơn là tử vong [4,12,13]

Gần đây nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng microdebrider vào phẫuthuật cắt amiđan trong bao để điều trị viêm amiđan quá phát cho trẻ em và cho kếtquả khả quan [38,39] Điều đó đã gợi ý cho chúng tôi áp dụng microdebrider vàophẫu thuật cắt amiđan từ năm 2016 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương Và vớimong muốn tìm ra phương pháp phẫu thuật cắt amiđan hiệu quả và ít gây biến

chứng hậu phẩu cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt amiđan trong bao bằng microdebrider tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 4/2016 – 7/2017” với mục

tiêu tổng quát là :

Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt amiđan trong bao bằng microdebrider.

Thông qua nghiên cứu các mục tiêu chuyên biệt sau:

 Đánh giá trong khi mổ: mức độ mất máu, thời gian mổ.

 Đánh giá sau khi mổ: mức độ đau, sự lành thương, sự chảy máu ( sớm hoặc muộn).

 So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm tuổi trẻ em và người lớn trong mẫu nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU AMIĐAN

Mặt ngoài: bao amiđan, tạo thành bởi các sợi liên kết,bao bọc 4/5 diện tích amiđan,ngăn cách với lớp cơ thành bên họng bởi tổ chức lỏng lẽo gọi là khoang bóc tách

Là vị trí để bóc tách amiđan và cũng là vị trí phát sinh áp xe quanh amiđan

Hình 1.1 Hình thể amiđan

1.1.3 Động mạch

Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu cho amiđan thông qua 4 nhánh chính:

- Động mạch hàm: phân nhánh động mạch khẩu cái xuống

- Động mạch hầu lên

- Động mạch mặt: phân nhánh động mạch khẩu cái lên và động mạch amiđan

- Động mạch lưỡi: phân nhánh động mạch lưng lưỡi

Hình 1.2 Động mạch amiđan 1.1.4 Tĩnh mạch.

Các tĩnh mạch quanh amiđan đổ về đám rối họng, hoặc các tĩnh mạch nhỏ xuyên

cơ xiết họng đến tĩnh mạch mặt Sau cùng đổ về tĩnh mạch cảnh trong

Hình 1.3 Tĩnh mạch và thần kinh amiđan

1.1.5 Thần kinh:

Thần kinh thiệt hầu và thần kinh khẩu cái nhỏ chi phối cảm giác vùng amiđan

 Nhánh amiđan của dây thần kinh thiệt hầu cho cảm giác chủ yếu củavùng amiđan

 Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới - nhánh của dây sinh

ba ( dây V) - cho cảm giác ở phần trên amiđan

1.1.6 Bạch mạch

Bạch mạch nhận bạch huyết ở amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng bằng 4-6đường dẫn lưu đến nhóm hạch cổ sâu, hạch sau hầu bên (hạch Rouviere), đặc biệtđến nhóm hạch cảnh-nhị thân

Hình 1.4 Vòng bạch huyết Waldeyer 1.1.7 Cấu trúc vi thể:

Biểu mô phủ mặt trong amiđan là biểu mô trụ giả tầng không sừng hóa Có

từ 10 đến 30 hốc amiđan , tăng diện tích tiếp xúc lên 100 lần (từ 3 cm2  300

cm2) Biểu mô phủ các hốc là biểu mô lưới,có chứa nhiều tế bào lympho

Nang lympho: hình tròn hoặc elip, có trung tâm mầm, chứa lympho Btrưởng thành và biệt hóa, là nơi kích hoạt lympho T.

Vùng ngoài nang: nhiều lympho T, các kháng thể

1.2 LỊCH SỬ PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN

1.2.1 Nước ngoài:

Phẫu thuật cắt amiđan thời kỳ sơ khai đã được Cornelius Celsus [68] mô tả

vào năm 30 sau Công nguyên trong bộ Bách khoa toàn thư về Y khoa De Re

Medica, “ Cắt amiđan bằng cách dùng móng tay.”

Vào đầu thế kỷ 20 người ta nhận ra mức độ phổ biến của bệnh lý amiđan và

sự cần thiết phải loại bỏ amiđan

1890 Edwin Pynchon [37] mô tả cắt amiđan bẳng đốt điện Ông đề nghị mỗilần chỉ cắt amiđan một bên và cắt amiđan bên còn lại sau 2 tuần

1903 Charles Robertson [37] chủ trương dùng kéo cắt amiđan 2 bên một lầnnhưng không đề cập đến lớp vỏ bao amiđan

Vào năm 1906, J Gordon Wilson [37] mô tả vỏ bao amiđan nhưng không đềcập đến nó hoặc bất cứ cấu trúc giải phẫu quan trọng nào làm mốc trong phẫuthuật cắt amiđan

Cùng năm, William Lincohn Ballenger [37](Chicago,Illinois) đề nghị cắt toàn

bộ amiđan cùng với lớp bao nguyên vẹn

Cũng năm 1906, Ovidus Arthur Griffin [37] dùng dao và kéo được thiết kếđặc biệt để cắt toàn bộ khối amiđan

Đến năm 1909, Goerge Ernest Waugh [66](Anh quốc) mô tả kỹ thuật cắtamiđan bóc tách và khâu điểm chảy máu.

1912 Greenfield Sluder[70]cắt amiđan toàn bộ với bộ dụng cụ mang tên mình

1917 Samuel J Crowe [74] (John Hopkins, Koa kỳ) công bố bài báo khoa học

về kỹ thuật cắt amiđan, những vấn đề của viêm nhiễm amiđan và mũi họngliên quan đến những rối loạn hệ thống toàn thân.Ông dùng một chiếc banhmiệng mà ngày nay vẫn còn được sử dụng, gọi là Crowe – Davis mouth gag.Trải qua một thời gian dài nghiên cứu, vai trò và chỉ định của phẫu thuật cắtamiđan ngày càng rõ ràng hơn Tương tự vậy, song song với sự phát triển củakhoa học, kỹ thuật, công nghệ…các nhà khoa hoc, y học đã áp dụng nhiềuphương tiện và kỹ thuật hiện đại vảo phẫu thậu cắt amiđan như dao điện đơncực, lưỡng cực, coblator, laser, dao siêu âm, microdebrider…nhằm mục đíchđem lại hiệu quả, tính an toàn và giảm thiểu tối đa các tai biến, biến chứngtrong và sau mổ cho bệnh nhân

1.2.2 Trong nước:

Phẩu thuật cắt amiđan tại nước ta phát triển nhanh và thay đổi theo trào lưucủa thế giới Từ lúc chủ yếu cắt bằng Sluder từ những năm 1950 đến 1980 củathế kỷ trước, đã nhanh chóng phát triển kỹ thuật cắt amiđan bằng thòng lọngtrong những năm 1990 của thế kỷ 20 Sau đó, kỹ thuật cắt amiđan bằng daođiện cao tần đơn cực, lưỡng cực, coblator, laser…được áp dụng và phát triểnrộng rãi trong các cơ sở y tế trên cả nước [4,12,13]

1.3 TỔNG QUAN VỀ PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN

1.3.1 Chỉ định và chống chỉ định cắt amiđan [4,12,13]

Viện Hàn lâm Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Hoa kỳ ( AAO-HNS:American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery ) công bố cácchỉ định lâm sàng về phẫu thuật như sau [28]:

- Viêm amiđan gây biến chứng sốt cao, co giật

- Amiđan cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh

1.3.1.2 Chỉ định tương đối:

- Viêm amiđan từ 4-5 đợt mỗi năm dù đã được điều trị nội khoa đầy đủ.Hôi miệng hay hơi thở hôi thối kéo dài do viêm amiđan mạn không đáp ứngvới điều trị nội khoa

- Viêm amiđan mạn hay tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnhStreptococcus không đáp ứng với các kháng sinh nhóm Beta-lactam

- Amiđan phì đại một bên nghi ngờ khối u tân sinh

- Amiđan phì đại

1.3.1.3 Chống chỉ định cắt amiđan:

- Các bệnh về máu, rối loạn đông và chảy máu

- Các bệnh truyền nhiễm cấp tính đang ở giai đoạn lan truyền: lao,HIV/AIDS.

- Phụ nữ đang mang thai

- Các bệnh lý nội khoa kèm theo không thỏa mãn yêu cầu khám tiền mê

- Amiđan viêm cấp, viêm tấy hoặc abscess quanh amiđan

- Những bệnh nhân có tiền sử sử dụng lâu dài các loại thuốc gây chảymáu như Aspirin, Prednisone…thì phải theo dõi thời gian đã ngưng thuốc vàcác xét nghiệm về đông máu, chảy máu đáng tin cậy

1.3.2 Biến chứng của phẩu thuật cắt amiđan [4,12,13]:

1.3.2.1 Chảy máu:

 Chảy máu trong khi cắt: bình thường khi bóc tách amiđan luônluôn có máu chảy và có thể cầm tự nhiên trong 5-10 phút Nhưngsau khi lấy amiđan ra và chèn bông cầu có thấm oxy già trong10-15 phút mà máu vẫn còn chảy, đó là chảy máu trong khi cắt

 Chảy máu sớm (nguyên phát): trong 24 giờ đầu sau khi cắt, xuấthiện sau 3-4 giờ đầu, bệnh nhân nhổ ra máu đỏ tươi liên tục Loạichảy máu này thường nặng và có xu hướng tái diễn nếu khôngdùng biện pháp tích cực để cầm máu

 Chảy máu muộn (thứ phát): trên 24 giờ sau khi cắt, có thể do vệsinh răng miệng, hố mổ bị nhiễm khuẩn,tổ chức xung quanh bịhoại tử…gây chảy máu vào ngày thứ 2-3 sau cắt

 Bệnh nhân có thể chảy máu vào ngày thứ 5-10 sau cắt, thường dobong giả mạc hố amiđan sớm

* Phân loại mức độ chảy máu theo Windfuhr [18]:

 Rất nhẹ: chỉ nghe bệnh nhân nói, tự cầm

 Nhẹ: chảy máu chỉ cần quan sát, theo dõi, không cần xử trí gì

 Vừa: cần điều trị tại chổ như ép bông cầu, lấy bỏ máu cục

 Nặng: cần đưa bệnh nhân vào phòng mổ để cầm máu

1.3.2.2 Đau sau mổ:

Mặc dù đây là triệu chứng luôn luôn xuất hiện, các tác giả đều xếp nó vàobiến chứng sau mổ Các tác giả thường mô tả đau xuất hiện vào ngày đầu tiên, hếtđau vào ngày 3-5 sau mổ, sau đó xuất hiện lại từ ngày thứ 5-8 sau mổ và lan lên taitrước khi biến mất hoàn toàn Đau là do sự vỡ ra của niêm mạc và các dây thầnkinh IX và X, theo sau bởi viêm và co thắt của các cơ thành bên họng dẫn đếnthiếu máu nuôi [5]

Đau và chảy máu sau mổ là những biến chứng quan trọng trong phẫu thuậtcắt amiđan [4,12,13] được nhiều tác giả tập trung nghiên cứu đánh giá trong sốnhững chỉ số chính để quyết định trong việc chọn lựa kỹ thuật mổ

Do ăn uống kém, nôn mữa do thuốc mê hoặc do nuốt máu vào bụng,

1.3.2.6 Sót, tái phát amiđan:

Do kỹ thuật cắt, do tình trạng của amiđan (xơ teo, dính, viêm mạn…)

1.3.2.7 Chấn thương phẩu thuật:

Bất cẩn trong mổ cắt amiđan có thể gây tổn hại đến mô mềm của họng nhưcác trụ, lưỡi gà, màn hầu, thành họng và có thể làm thương tổn đến thần kinh vàmạch máu Hoặc có thể gặp bỏng

1.3.2.8 Trật khớp thái dương hàm:

Gãy răng hoặc nặng hơn là gãy lồi cầu xương hàm dưới do thô bạo khi mởmiệng bệnh nhân

1.3.2.9 Thay đổi giọng nói, vị giác, loạn cảm họng: hiếm gặp.

1.3.2.10 Tử vong:

Thường liên quan đến biến chứng của gây mê (cháy nổ, tụt hoặc xoắn ốngnội khí quản, co thắt thanh khí quản ), chảy máu xuống đường thở trong giai đoạnhồi tỉnh…

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng [4,5,12,13]

1.3.3.1 Thường găp:

 Sai sót về kỹ thuật: cắt đứt trụ trước, trụ sau, cơ thành bên họng

 Chọc thủng thành họng bên làm tổn thương các động mạch khẩu cáilên, động mạch mặt

 Viêm họng đang tiến triển: dễ chảy máu do mạch máu cương tụ, nhu

mô amiđan mềm, dễ vỡ…

 Phụ nữ trong thời kỳ kinh nguyệt: dễ chảy máu.

1.3.3.2 Hiếm gặp:

 Amiđan dính chặt vào tổ chức xung quanh do viêm xơ teo, mạn tính

 Vị trí bất thường của các động mạch: động mạch cảnh trong, động mạchhầu lên, động mạch mặt nằm sát các trụ, amiđan

1.4 TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIDAN

1.4.1 Cắt amiđan bằng Sluder:

Phương pháp này được Greenfield Sluder (1865-1928, Saint Louis, Mỹ)[70,74] sáng tạo ra dụng cụ và phương pháp để cắt nhanh amiđan cho trẻ em vàonăm 1912 Về sau William Lincohn Ballenger (1865-1915,Chicago-Mỹ) [37] đãcải tiến thêm để dụng cụ dễ sử dụng, do đó dụng cụ này được mang tên Sluder -Ballenger

Qua các công trình nghiên cứu của Cécil C Ramos[25], Edson C.M.Monterio[29], Tjon Pian Gi R[64] .so sánh cắt amiđan bằng Sluder với cắt bóctách kinh điển: cả 2 phương pháp đều tốt và hiệu quả tương đương

* Ưu điểm của phương pháp Sluder:

- Thời gian mổ ngắn, ít phải cầm máu trong mổ, sự lành thương và sự hồi phục củabệnh nhân cũng nhanh hơn, chi phí mổ thấp

* Khuyết điểm:

- Sót cực dưới amiđan nhiều, chảy máu muộn sau mổ cao

- Chỉ định rất hạn chế: amiđan tương đối lớn, có cuống, di động dễ dàng, dễ bóctách, không bị dính vào hố amiđan và thường chỉ áp dụng cho trẻ em và thiếu niên

Phương pháp này hiện nay ít còn được sử dụng do các biến chứng sau mổ,thường gặp nhất là viêm ở phần gốc amiđan bị sót do dụng cụ bóc tách lấy khônghết toàn bộ amiđan, tổn thương rách hoặc mất trụ trước amiđan.

Hình 1.5: Hình ảnh minh họa cắt amiđan bằng Sluder.

1.4.2 Cắt amiđan phương pháp bóc tách kinh điển (dùng thòng lọng).

Ngoài những điểm về chỉ định chung của cắt amiđan, phương pháp này còn

có ưu điểm là giải quyết được một số thể lâm sàng của amiđan mà phương phápSluder không giải quyết được như amiđan viêm mạn tính, thể ẩn, teo xơ…dínhchặt vào tổ chức xung quanh [4,12,13]

Là phương pháp được lựa chọn để đánh giá,so sánh với các phương pháp cắtamiđan khác

* Ưu điểm:

- Tôn trọng giải phẩu, sinh lý của amiđan nên hậu phẩu ít đau, lành thương nhanh,

ăn uống và sinh hoạt sau mổ hồi phục nhanh, chi phí mổ thấp

* Khuyết điểm:

- Lượng máu mất trong mổ tương đối nhiều, thường phải cầm máu trong mổ

- Thời gian mổ khá dài.

Hình 1.6: Hình ảnh minh họa bóc tách & cắt amiđan bằng thòng lọng 1.4.3 Cắt amiđan bằng điện cao tần đơn cực ( Monopolar)

Phương pháp cắt amiđan bằng điện cao tần đơn cực được thực hiện lần đầutiên trên thế giới năm 1977, ở trong nước áp dụng khoảng đầu những năm 2000

* Nguyên lý hoạt động [2]:

Điện cực hoạt động đặt tại đầu dụng cụ phẫu thuật, điện cực trở về được đặt tại một

vị trí nào đó của bệnh nhân (thường là ở chân bệnh nhân), vì vậy dòng điện sẽtruyền qua cơ thể bệnh nhân Dòng điện bình thường 50-60 Hz đi qua cơ thể sẽ gâykích thích thần kinh cơ quá mức và gây điện giật Khi dòng điện có tần số 100 kHz

sẽ ngưng kích thích thần kinh cơ Như vậy máy phát điện sẽ biến dòng điện 50-60

Hz thành dòng điện cao tần 300 kHz ( 300.000 chu kỳ/ giây) Ở tần số này, nănglượng điện truyền qua cơ thể bệnh nhân với kích thích thần kinh cơ tối thiểu vàkhông có nguy cơ gây điện giật

Nhiệt độ phát ra khá cao (khoảng từ 400-600ºC) giúp cắt mô đồng thời cầmmáu, nhưng cũng dễ lảm tổn thương mô xung quanh

Báo cáo công trình nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Hữu Quỳnh [9],Nguyễn Tuấn Sơn [11], Aksoy.F [19], Manad A.Bukhari [43],Sharon.L [60],Parker N.P [55], Muhamad Yusuf Saleemi [50]…(cùng với các cộng sự) so sánhcác thông số khi cắt amiđan bằng monopolar với các phương pháp khác:

- Do dòng điện truyền qua cơ thể nên không áp dụng được trên những bệnhnhân có mang thiết bị điện trong cơ thể,ví dụ bệnh nhân đeo máy tạo nhịp tim(Pulse maker) hoặc máy phá rung

Hình 1.7: Dao điện đơn cực và minh họa cắt amiđan bằng monopolar

1.4.4 Cắt amiđan bằng điện cao tần lưỡng cực ( Bipolar)

* Nguyên lý hoạt động [2,5] :

Cả 2 điện cực hoạt động và điện cực trở về đều ở tại nơi phẫu thuật, đó là 2 đầucủa kềm lưỡng cực (Forceps) Dòng điện cao tần (300 kHz) không đi qua cơ thểbệnh nhân, chỉ có phần mô được kẹp giữa 2 đầu kềm lưỡng cực là ở trong mạchđiện Dòng điện cao tần phóng ra giữa 2 đầu kềm lưỡng cực khi đi qua mô sẽ làmtăng nhiệt độ tế bào dẫn đến hiện tượng bốc hơi (cắt) hay đông mô (đốt).

Công trình nghiên cứu của các tác giả Huỳnh Tấn Lộc [6], Trịnh Đình Hoa[3], Chetri S.T [27], Ahmed Khan [18], Abdorrahim Kousha [16], Arif Raza Khan[23] về so sánh cắt amiđan bằng bipolar với các phương pháp khác đưa ra kết luận:

- Hậu phẫu thường đau, chảy máu hậu phẫu, nhất là chảy máu muộn

Hình 1.8: Bộ bipolar forceps và minh họa cắt amiđan bằng bipolar.

1.4.5 Cắt amiđan bằng coblator.

( Cooler + Ablation = Coblation )

Từ năm 1998 trên thế giới đã áp dụng phương pháp cắt amiđan mới gọi làphương pháp coblation Với những ưu điểm về nhiệt độ cắt đốt thấp (40-70ºC),coblator được áp dụng trong nhiều chuyên khoa khác nhau như tai mũi họng, timmạch, thần kinh, da liễu, thẫm mỹ…Trong tai mũi họng coblator có thể được dùng

để cắt amiđan, nạo VA, đốt cuống mũi dưới, điều trị ngủ ngáy…

* Nguyên lý hoạt động [71]:

Coblation cũng là một dạng điện lưỡng cực nhưng hệ thống coblation sử dụng đầuđốt lạnh (dùng dung dịch muối lạnh lưu thông trong điện cực để làm mát và làmmôi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên nhiệt độ cắt đốt của coblator khá thấp (40-70ºC) từ đó giảm thiểu tổn thương mô xung quanh do nhiệt và điện

* Cơ chế hoạt động [4,67]:

- Dung dịch muối lạnh trong điện cực tạo thành một lớp đệm giữa điện cực và mô.Qua trung gian của lớp dịch này, dưới tác động của điện trường, các nguyên tửtrong lớp dịch này biến đổi thành các ion (sự ion hóa), tạo thành một lớp plasma.Hạt tích điện trong lớp plasma được gia tốc dưới tác dụng của điện trường và đạtđược đủ năng lượng để bẻ gãy cầu nối phân tử của tế bào và tạo ra sự tách rời tếbào ở mức phân tử Sản phẩm phụ của quá trình này là các phân tử cấu thành vàkhí nhẹ thay vì mô bị cháy

- Đầu cắt của coblator có 5 điện cực hoạt động và 1 điện cực trở về kèm theo mộtkênh dẫn nước và bộ phận hút Như vậy chỉ một đầu cắt amiđan nhưng cùng lúc cóđược 4 công năng: cắt, cầm máu, tưới nước và hút Bằng đầu cắt này, phẫu thuậtviên có thể bóc tách lấy trọn khối amiđan hoặc một phần

Báo cáo của các tác giả Trần Anh Tuấn [15], Burton MJ [24], Elbadaway

MR [30], Izny Hafiz Zainon [36], Michael Friedman [46], Mohammadeza Omrani[52], Sung-Moon-Hong [62] cùng các cộng sự về cắt amiđan bằng coblator:

* Ưu điểm:

- Thời gian mổ nhanh, lượng máu mất trong mổ ít

- Hậu phẫu ít đau, lành thương nhanh, chảy máu hậu phẫu ít

* Khuyết điểm: - Chi phí mổ cao.

Hình 1.9: Thiết bị coblator và minh họa cắt amiđan bằng coblation.

1.4.6 Cắt amiđan bằng Laser

- Ứng dụng laser thông thường nhất trong ngành phẫu thuật là dựa vào tácdụng nhiệt của chùm ánh sáng hội tụ Tùy theo thể loại laser và những thông sốnhiễu xạ đã chọn, chúng ta có thể thu được những hiệu ứng khác nhau Các hiệuứng này tùy thuộc vào tính chất nhiệt và tính chất quang của mô bị chiếu xạ Trongphẫu thuật tai mũi họng, có 3 loại laser thường được sử dụng để cắt amiđan: laser

CO2, laser KTP/532 là 2 loại được sử dụng nhiều và laser Nd-YAG [4]

1.4.6.1 Laser CO 2 [42,65] :

Laser CO2 là một loại laser khí, có phổ điện từ màu đỏ, bước sóng 10.600

nm, công suất phát tia từ vài Watts đến 35-40 Watts Đặc điểm của laser CO2 là hệthống dẫn tia là một hệ gương được lắp đặt trong một trục khuỷu có từ 3-7 khớpnối Năng lượng của tia được nước hấp thu tối đa 98% Khi chiếu tia laser CO2 vào

tổ chức sống sẽ gây ra hiện tương bốc hơi tổ chức mô Điều này có được là donăng lượng ánh sáng biến đổi thành nhiệt, rồi truyền một số lượng lớn năng lượngđến mô Tia laser có đường kính nhỏ chỉ khoảng 200 microns và xuyên sâu khoảng

100 microns Tốc độ tia laser rất nhanh không gây tổn thương nhiệt cho mô hoặclàm cháy mô (hóa than)

Các báo cáo của Riccardo D’Eredità (Itatlia) [57], Mohamadi [51], GoirgorsPapaspyrou (Hy lạp) [33], Krespi YP (Mỹ) [40] và các cộng sự về laser CO2 trongcắt amiđan :

* Ưu điểm:

- Thời gian phẩu thuật nhanh, ít mất máu trong mổ

- Đau hậu phẫu tương đương cắt amiđan bóc tách kinh điển

- Ít tổn thương mô quanh amiđan, thời gian lành thương nhanh

* Khuyết điểm:

- Laser CO2 không cầm máu được các mạch máu có đường kính lớn hơn 5mm, vìvậy cần sự hổ trợ của đốt điện cao tần (monopolar và bipolar) hoặc kẹp buộc chỉ.Laser CO2 thường được sử dụng cắt amiđan trong bao, nên hiệu quả trong cắtamiđan bán phần, lấy bỏ phần amiđan phì đại ở eo họng trong trường hợp amiđanquá phát gây bít tắc (ngủ ngáy, ngưng thở lúc ngủ, rối loạn về nuốt…)

Hình 1.10: Tay cầm laser CO 2 và minh họa cắt amiđan bằng laser CO 2

1.4.6.2 Laser KTP ( Potassium Titanyl Phosphate)[26]

Laser KTP nằm trong phổ điện từ màu xanh lá (greenlight-laser), có bướcsóng 532 nm, được dẫn qua hệ thống sợi quang học, được hemoglobin hấp thuchọn lọc và không hoàn toàn hấp thu bởi nước

Laser KTP có tác dụng cắt, bốc hơi và đông máu, dùng bóc tách giữa baoamiđan và thành họng bên Hạn chế của laser KTP là trong trường hợp mô liênkết quanh amiđan bị xơ dính, sẹo, tia laser sẽ khó bóc tách do không tác động, nóchỉ tác động đến những mô có màu đỏ như máu hoặc cơ

Nghiên cứu của Chester (Mỹ) [26], Saito T (Nhật) [59] cùng các cộng sự khi

so sánh cắt amiđan bằng laser KTP với cắt amiđan bóc tách kinh điển:

- Chi phí mổ cao.

1.4.7 Cắt amiđan bằng siêu âm ( Harmonic Scalpel )

* Nguyên lý hoạt động [2] :

Năng lượng điện từ máy phát sẽ được chuyển thành sóng cơ học tại tay cầm

do ở đây có các đĩa sứ piezo-electric chuyển năng lượng điện thành chuyển động

cơ học dọc theo chiều dài của dao và đạt tần số 55.000 chu kỳ/giây, khoảng cáchsóng 80µm

Hình 1.11: Các đĩa sứ piezo-electric

Khi dao siêu âm kẹp mô hoạt động, nó sẽ tạo ra sự ma sát nội bào trong mô,phá vỡ mối liên kết hydro làm biến tính protein và thành lập khối đông dính Cắt

và cầm máu cùng lúc, có thể cầm mạch máu có đường kính đến 5mm

Nhiệt được tạo ra là thứ phát do sự ma sát mô bên trong, là kết quả của sựchuyển động mô với tần số cao nên nhiệt độ thấp, khoảng 50-100ºC, do đó mô ít bịtổn thương do nhiệt

Lý Xuân Quang, Phạm Kiên Hữu [7], Obasikene G (Nigeria) [53], Ali NS[21], Wiatrak BJ [69], Abdul Saeed Khan (Pakistan) [17], Kumaran Alias RameshColbert (Ấn độ) [41] và các cộng sự báo cáo các công trình nghiên cứu cắt amiđanbằng dao siêu âm so sánh với các phương pháp khác:

* Ưu điểm:

- Mất máu trong mổ ít, đau hậu phẫu nhẹ đến trung bình, thời gian đau sau mổngắn, chảy máu thứ phát thấp, sự lành thương nhanh.

* Khuyết điểm:

- Thời gian mổ dài, khả năng cầm máu hạn chế, chi phí mổ cao

Hình 1.12: Dao siêu âm.

1.4.8 Cắt amiđan bằng khí Argon ( APC: Argon Plasma Coagulation)

Máy APC vốn đã được sử dụng khá lâu trong ngoại khoa với công dụng cầmmáu các tổn thương bề mặt, được đưa vào trong nội soi từ năm 1993 và được ápdụng trong phẫu thuật tai mũi họng tại nước ta vào năm 2008

* Nguyên lý hoạt động [44]:

APC là một dạng đơn cực của coblation Kỹ thuật không tiếp xúc mô này sử dụngdòng khí argon ion hóa - thay vì dung dịch muối như coblator - làm môi trườngcho dòng điện cao tần Dòng điện này truyền từ thiết bị cầm tay đến mô và phân

tán đến điện cực trung hòa gắn trên cơ thể bệnh nhân Argon là khí trơ, không có

hiệu ứng sinh lý và khó bắt lửa Dưới tác động của dòng điện cao tần, argon được

ion hóa và tạo thành đám mây plasma qua đó hình thành hồ quang điện có tác dụngcắt (bóc tách) và đông mô (cầm máu).

Ưu điểm của APC là ít sinh khói, không tiếp xúc mô do vậy ít gây tổnthương mô và hóa than mô Khoảng cách giữa thiết bị cầm tay và mô trong phẫuthuật hở là 5mm và trong phẫu thuật nội soi là 3mm

Qua các nghiên cứu của Wolfgang Bergler [72,73], Emanuele Ferri [32], EnricoArmato [31], Ianiello F [35] và các cộng sự về đánh giá, so sánh cắt amiđan bằngAPC với các phương pháp khác:

* Ưu điểm:

- Thời gian mổ ngắn, lượng máu mất trong mổ ít Đau hậu phẫu, chảy máu sớmhay muộn, sự lành thương và hồi phục tương tự cắt amiđan truyền thống

* Khuyết điểm: - Chí phí mổ tương đối cao.

Hình 1.13: Nguyên lý hoạt động của APC & hình minh họa cắt mô bằng APC 1.4.9 Cắt amiđan bằng dao plasma

* Nguyên lý hoạt động [14, 56]:

Phẫu thuật dao plasma là một cải tiến quan trọng trong các phẫu thuật dựa trên kỹthuật tần số radio (Radio Frequency =RF) Phần lớn những thiết bị cắt, đốt điện sửdụng dạng sóng RF liên tục để bốc hơi mô mềm thông qua nhiệt và hồ quang điện.Điều này dẫn đến cắt và đông mô và để lại tổn thương nhiệt diện rộng trên mô.Trong khi đó, dao plasma tiếp nhận năng lượng RF xung ngắn thông qua điện cựccắt không tiếp xúc mô, vì vậy sẽ cắt mô ở nhiệt độ trung bình thấp hơn so với daođiện truyền thống (khoảng 50-60ºC) Với lưỡi dao cắt cách ly, nhiệt khuếch tán,tổn thương nhiệt với các mô xung quanh hạn chế nên độ bỏng mô thấp hơn và giúpbóc tách mô cũng chính xác hơn.

Cắt amiđan bằng dao plasma được áp dụng ở nước ta vào khoảng đầu thậpniên 2010 tại Hà nội và thành phố Hồ Chí Minh

Qua các công trình nghiên cứu của Timothy Clenny [63], Sadikoglu [58],Gul Soylu Ozler [34] cùng các cộng sự về việc đánh giá, so sánh cắt amiđan bằngdao plasma với các phương pháp khác cho thấy:

* Ưu điểm:

- Thời gian mổ ngắn

- Chảy máu trong mổ ít

* Khuyết điểm:

- Đau hậu phẩu tương đương với dao điện

- Đau nhiều hơn so với phương pháp bóc tách kinh điển

- Chảy máu hậu phẩu, sự lành thương và hồi phục không có sự khác biêt so với mổkinh điển

Hình 1.14: Dao plasma và nguồn phát xung plasma 1.4.10 Cắt amiđan bằng microdebrider ( Dao cắt hút )

* Lịch sử phát triển microdebrider:

Khái niệm microdebrider được đưa vào y khoa thế giới vào năm 1968 và được cấpbằng sáng chế vào năm 1969 bởi tiến sĩ Urban [48], người đã mô tả phát minh củamình như là một “ máy mổ xoay hút chân không ” Đầu tiên microdebrider đượcứng dụng trong phẩu thuật thần kinh, sau đó các bác sĩ chỉnh hình đã bắt đầu sửdụng trong phẩu thuật nội soi khớp năm 1975 Và từ năm 1994 kỹ thuậtmicrodebrider phát triển và cải thiện rất nhiều và ngày càng được áp dụng rất nhiềutrong phẩu thuật tai mũi họng cũng như trong việc điều trị các bệnh lý gây tắcnghẽn đường hô hấp trên

cập nhật, ngày nay microdebrider vẫn hoạt động dựa trên nguyên lý thiết kế banđầu: hút kéo mô mềm vào lổ của miệng ống, ở đó mô bị giữ lại và bị cắt bởi lưỡicắt xoay, và cuối cùng bị hút bỏ.

Vì microdebrider hoạt động theo cơ chế hút và bắt giữ mô tại bề mặt cắt củalưỡi cắt, cho nên khi tốc độ xoay của lưỡi cắt chậm thì nó sẽ cắt được nhiều môhơn Ngược lại, khi tốc độ tăng lên thì nó sẽ cắt mô ít hơn Các mô bị cắt sẽ đượchút vào trong ống bởi máy hút Phẫu trường có thể tiếp tục được tưới rửa bằngcách đưa nước vào qua một cổng bên nhỏ ở trong ống Sự tưới rửa liên tục nàynhằm giúp ngăn ngừa sự làm tắc nghẽn cổng hút của các mẫu mô bị cắt bỏ Trongquá trình phẫu thuật, mô bị loại bỏ có thể được thu thập để làm giải phẩu bệnh lý

* Ưu điểm:

Vì nhiều lý do khác nhau, microdebrider đang ngày càng thay thế các dụng

cụ y khoa truyền thống của tai mũi họng như kẹp và curette Đầu tiên, nó cho phépcắt bỏ mô bệnh tương đối chính xác, do đó mô niêm mạc bình thường kế cận đượcgiữ lại Kế đến, tốc độ và sự hiệu quả của microdebrider cho phép thời gian mổngắn hơn và việc sử dụng thời gian quý báu trong mổ và các nguồn lực khác hiệuquả hơn Hơn nữa, lưỡi cắt và phụ tùng thay thế có sẵn với nhiều kích cỡ và thông

số khác nhau, vì thế các phẫu thuật viên có thể linh động thực hiện thao tác củamình Ngoài ra microdebrider đặc biệt hữu ích trong việc tiếp cận các mô sâu trongmũi xoang mà các dụng cụ truyền thống khó mà thực hiện được

Một bộ microdebrider chuẩn bao gồm một tay cầm, thường được điều khiểnbởi một bàn đạp chân, vì thế phẫu thuật viên có thể thao tác thoải mái với cả 2 tay.Tương tự như vậy, vì bao gồm cả hệ thống hút nên phẫu thuật viên có thể quan sáttốt phẫu trường mà không cần trang bị thêm một ống hút cầm tay riêng biệt Máy

hút được nối với bề mặt của lưỡi cắt giúp bắt giữ các mô và được cắt bỏ, cũng nhưlàm sạch phẫu trường bằng cách hút máu và mô đã bị cắt bỏ.

Hình 1.15: Thiết bị microdebrider và minh họa cắt amiđan trong bao.

Một nghiên cứu gần đây cho thấy cắt amiđan bán phần (hay còn gọi là cắttrong bao) sẽ an toàn và ít đau hơn cắt amiđan toàn phần (lấy trọn amidan) Cắtamiđan bán phần loại bỏ một cách hiệu quả tình trạng tắc nghẽn vùng hầu họngtrong khi vẫn bảo tồn được một số mô tự nhiên như là một hàng rào giải phẫu vàlàm giảm tình trạng viêm các cơ xiết họng bên trong thời gian hậu phẫu và do đóđau sau mổ ít hơn đáng kể

Đây là một trong những phát hiện gần đây của công trình nghiên cứu đượctiến hành bởi bác sĩ Koltai P.J [38,39], bác sĩ C Arturo Solares [38] và các cộng sự

từ Bệnh viện Nhi ở Cleveland Clinic Foudation, thành phố Cleveland, bang Ohio

và bác sĩ Jeffery A Koempel [39] đến từ Bệnh viện Nhi Los Angeles, Hoa kỳ

Theo các nhà nghiên cứu, các bác sĩ ngày nay quan tâm nhiều đến amiđanphì đại, nhận ra rằng sự tắc nghẽn đường hô hấp trên dẫn đến hội chứng ngưng thở

lúc ngủ do tắc nghẽn ( OSAS: Obstructive Sleep Apnea Syndrome ).Tình trạng nàygây ra nhiều vấn đề về hành vi và sức khỏe của trẻ em.

Phương pháp điều trị thông thường là phẩu thuật cắt amiđan toàn phần bằngnhiều phương pháp như cắt lạnh, dao điện, coblation, dao siêu âm kết hợp nạo VAnhằm loại bỏ sự tắc nghẽn đường hô hấp trên giúp cải thiện tình trạng thở khi ngủ.Tuy nhiên, sự hồi phục thường khó khăn, đau kéo dài và có tỷ lệ thấp nhưng tiênlượng trước là sự chảy máu muộn sau mổ

Tìm một kỹ thuật mổ ít xâm lấn nhưng có hiệu quả tương đương, đội ngũchuyên gia tai mũi họng đã xem xét lại một phương pháp mổ cũ, cắt amiđan bánphần, nhưng áp dụng kỹ thuật hiện đại Phương pháp bao gồm làm giảm kích thướcamiđan, cắt bỏ một phần amiđan bằng microdebrider - một thiết bị nhỏ có tốc độcao hút bỏ mô mềm Cắt amiđan bán phần nhằm loại bỏ phần gây tắc nghẽn củaamiđan nhưng vẫn giữ được bao amiđan Một lớp áo sinh học tự nhiên vẫn còn chephủ các cơ xiết họng, giúp chúng tránh được thương tổn, viêm và nhiễm trùng Do

đó phương pháp này ít gây đau sau mổ, hồi phục nhanh hơn và có thể ít biến chứngmuộn hơn

Nghiên cứu bao gồm 243 trẻ có amiđan phì đại liên quan đến rối loạn thởgây tắc nghẽn khi ngủ, tất cả đã được mổ cắt amiđan bán phần Nhóm so sánh gồm

308 em đã được mổ cắt amiđan toàn phần Đánh giá sự hồi phục hậu phẫu thôngqua việc khảo sát qua điện thoại những người chăm sóc các em

Thu thập dữ liệu qua những báo cáo về tuổi, giới và chẩn đoán ban đầu,lượng máu mất trong mổ, biến chứng trong mổ và sau đó, thời gian đến khi trở về

ăn uống và sinh hoạt bình thường, việc sử dụng thuốc giảm đau và tình trạng đautrong thời gian hồi phục