NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VIÊM TĨNH MẠCH SAU ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH NGOẠI VI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

Kết quả: có 341 người bệnh được lựa chọn vào nghiên cứu với 403 Cathetertĩnh mạch ngoại vi được quan sát. Tỷ lệ viêm tĩnh mạch chung sau đặt CTMNVđánh giá bằng thang điểm INS Phlebitis scale là 43,4% tính theo người bệnh và45,2% tính theo CTMNV. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy có 8yếu tố liên quan và có tác động cùng chiều đến viêm tĩnh mạch ngoại vi: Khoa laohô hấp, bệnh tim mạch, catheter temuro,vị trí lưu cẳng tay, thời gian lưu catheter4872h, thời gian lưu catheter 7296h, thời gian lưu catheter 96120h, thời gian lưucatheter ngoài 120h.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS TS LÊ VĂN HỢI

Nam Định – 2018

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên

người bệnh được đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi tại Bệnh viện Phổi trung ương trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 5 năm 2018 Nghiên cứu sử dụng thang điểm INS phlebitis scale để đánh giá

Kết quả: có 341 người bệnh được lựa chọn vào nghiên cứu với 403 Catheter

tĩnh mạch ngoại vi được quan sát Tỷ lệ viêm tĩnh mạch chung sau đặt CTMNV đánh giá bằng thang điểm INS Phlebitis scale là 43,4% tính theo người bệnh và 45,2% tính theo CTMNV Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy có 8 yếu tố liên quan và có tác động cùng chiều đến viêm tĩnh mạch ngoại vi: Khoa lao

hô hấp, bệnh tim mạch, catheter temuro,vị trí lưu cẳng tay, thời gian lưu catheter 48-72h, thời gian lưu catheter 72-96h, thời gian lưu catheter 96-120h, thời gian lưu catheter ngoài 120h

Kết luận: tỷ lệ viêm tĩnh mạch tại địa bàn nghiên cứu khá cao, kết quả của

nghiên cứu cho thấy rằng thời gian lưu càng dài thì nguy cơ viêm tĩnh mạch càng tăng, bên cạnh đó các yếu tố về khoa điều trị, bệnh, loại catheter và vị trí lưu cũng

có tác động đến viêm tĩnh mạch

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập nghiên cứu, hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình và sự động viên từ các thầy cô, gia đình và bạn

bè

Nhân dịp này tôi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc đến:

Ban giám hiệu, các phòng ban chức năng của trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình quan tâm giảng dạy, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp

Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, lãnh đạo khoa và các quý đồng nghiệp tại các khoa: khoa Hồi sức tích cực, khoa Lao hô hấp và khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Bệnh viện Phổi Trung ương đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Lê Văn Hợi – Phó giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương, người đã tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Với tất cả lòng kính trọng của mình, tôi xin chân thành cảm ơn các quý thầy cô trong hội đồng đề cương và trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã giúp đỡ tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này Tôi vô cùng biết ơn gia đình, những người luôn dành cho tôi sự yêu thương, động viên trong cuộc sống, học tập và công tác

Nam Định, ngày 28 tháng 12 năm 2018

Người làm luận văn

CAO THỊ HỒNG HÀ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Cao Thị Hồng Hà học viên lớp cao học Khóa 3, chuyên ngành Điều dưỡng, trường Đại học Điều dưỡng Nam Định xin cam đoan:

Đây là luận văn do chính tôi trực tiếp thực hiện nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của thầy Lê Văn Hợi, công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố ở Việt Nam

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan Đã được sự đồng ý thu thập và xác nhận của cơ sở nơi mà tôi thực hiện việc thu thập số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này!

Nam Định, ngày 28 tháng 12 năm 2018

Người làm luận văn

CAO THỊ HỒNG HÀ

MỤC LỤC

TÓM TẮT i

LỜI CẢM ƠN ii

LỜI CAM ĐOAN iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về catheter tĩnh mạch ngoại vi 4

1.1.1 Giới thiệu về catheter tĩnh mạch ngoại vi 4

1.1.2 Tĩnh mạch trị liệu bằng CTMNV 4

1.1.3 Chỉ định và chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi 5

1.1.4 Các tai biến có thể xảy ra khi đặt CTMNV 6

1.1.5 Lựa chọn vị trí, chăm sóc và thay thế catheter tĩnh mạch ngoại vi 7

1.1.6 Tình hình áp dụng kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi 8

1.2 Viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi 9

1.2.1 Khái niệm viêm tĩnh mạch 9

1.2.2 Biến chứng của viêm tĩnh mạch 9

1.2.3 Xử trí viêm tĩnh mạch sau đặt CTMNV 10

1.2.4 Tiêu chí đánh giá viêm tĩnh mạch 11

1.2.5 Tình hình viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi 12

1.2.6 Các yếu tố liên quan đến viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại

vi 15

1.3 Khung lý thuyết 17

1.4 Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.3 Thiết kế nghiên cứu 19

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 19

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 19

2.6 Các chỉ số, biến số nghiên cứu 20

2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 23

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 24

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 24

2.10 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 24

2.10.1 Sai số 24

2.10.2 Biện pháp khắc phục sai số 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 26

3.2 Tỷ lệ viêm tĩnh mạch đánh giá theo thang điểm INS phlebitis scale 27

3.3 Tỷ lệ viêm tĩnh mạch theo các yếu tố người bệnh(N=341) 29

3.4 Tỷ lệ viêm tĩnh mạch theo các yếu tố liên quan đến lâm sàng 31

3.5 Tỷ lệ viêm tĩnh mạch với các yếu tố liên quan đến catheter 33

3.6 Các yếu tố liên quan đến viêm tĩnh mạch ngoại vi 37

3.6.1 Các yếu tố liên quan đến viêm tĩnh mạch ngoại vi theo mô hình hồi quy

logistic đơn biến 37

3.6.2 Các yếu tố liên quan đến viêm tĩnh mạch ngoại vi theo mô hình hồi quy logistic đa biến 40

Chương 4: BÀN LUẬN 41

4.1 Bàn luận đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

4.2 Bàn luận về tỷ lệ viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi 43

4.3 Bàn luận về các yếu tố nguy cơ gây viêm tĩnh mạch ngoại vi 48

KẾT LUẬN 51

1 Tỷ lệ viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi tại Bệnh viện Phổi trung ương 51

2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh

mạch ngoại vi 52

KHUYẾN NGHỊ 53

TÀI LIỆU THAM KHẢO 54 Phụ lục 1: Bản đồng thuận

Phụ lục 2: Bộ thu thập số liệu

Phụ lục 3: Danh sách người bệnh tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4: Hình ảnh minh họa

Người bệnh Viêm tĩnh mạch

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Thang đo INS Phlebitis Scale 12

Bảng 3.1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.2: Tỷ lệ viêm tĩnh mạch chung và sự phân bố các trường hợp 27

Bảng 3 3: Tỷ lệ viêm tĩnh mạch chung và sự phân bố các trường hợp 28

Bảng 3.4: Tỷ lệ người bệnh viêm tĩnh mạch theo nhóm tuổi 29

Bảng 3 5: Tỷ lệ người bệnh viêm tĩnh mạch theo giới tính 29

Bảng 3 6: Tỷ lệ người bệnh viêm tĩnh mạch theo BMI 30

Bảng 3.7: Tỷ lệ người bệnh viêm tĩnh mạch theo khoa điều trị 31

Bảng 3 8: Tỷ lệ người bệnh viêm tĩnh mạch theo bệnh chính 31

Bảng 3.9: Tỷ lệ viêm tĩnh mạch với các loại Catheter 33

Bảng 3.10: Tỷ lệ viêm tĩnh mạch theo thời gian lưu catheter 33

Bảng 3.11: Tỷ lệ vị trí lưu catheter bị viêm tĩnh mạch theo số lần đặt kim 34

Bảng 3.12: Tỷ lệ viêm tĩnh mạch ngoại vi theo vị trí lưu kim 34

Bảng 3.13: Tỷ lệ viêm theo thuốc dịch truyền sử dụng 35

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa yếu tố người bệnh và viêm tĩnh mạch ngoại vi 37

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng đến VTM ngoại vi 38

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa các yếu tố catheter và viêm tĩnh mạch ngoại vi 39

Bảng 3.17: Mô hình hồi quy logistic đa biến giữa viêm tĩnh mạch ngoại vi 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

Trang

Hình 1 1: Khung lý thuyết 17

Biểu đồ 3 1: Số lượng người bệnh mắc các bệnh về phổi có các bệnh kèm theo bị viêm tĩnh mạch 32

Biểu đồ 3.2: Số lượng người bệnh mắc các bệnh về lao có các bệnh kèm theo bị viêm tĩnh mạch 32

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ viêm theo loại kháng sinh sử dụng 35

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ viêm theo chế phẩm từ máu 36

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ viêm theo các loại dịch khác 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tĩnh mạch trị liệu là một trong những kỹ thuật không thể thiếu trong thực hiện y lệnh của người điều dưỡng Bên cạnh việc sử dụng kim thép để tiêm truyền tĩnh mạch thì sử dụng Catheter tĩnh mạch ngoại vi (CTMNV) cho người bệnh điều trị nội trú có chỉ định tiêm truyền tĩnh mạch hàng ngày hoặc trong các trường hợp cấp cứu, phẫu thuật cần đưa thuốc, dịch truyền vào cơ thể một cách nhanh chóng là cần thiết CTMNV là một thiết bị y khoa đã được sử dụng nhiều và từ lâu trên thế giới cũng như tại Việt Nam Đặt CTMNV là một thủ thuật xâm lấn phổ biến trong thực hành lâm sàng Mặc dù những ưu điểm của việc sử dụng CTMNV trong tĩnh mạch trị liệu là không thể phủ nhận khi đem lại sự thoải mái cho người bệnh, giúp người bệnh giảm bớt đau đớn trong những lần lấy kim mới và tạo điều kiện thuận lợi hơn cho điều dưỡng trong việc thực hiện y lệnh thuốc, nhưng lưu CTMNV trong một khoảng thời gian cũng gây ra một số tai biến Có những tai biến sớm sẽ được

xử trí ngay mà không để lại hậu quả, tuy nhiên có những tai biến muộn như viêm tĩnh mạch, nhiễm khuẩn tại chỗ, tắc mạch, huyết khối tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân…nếu không được phát hiện sớm sẽ gây ra hậu quả vô cùng nghiêm trọng Một trong những tai biến muộn hay gặp nhất là tình trạng viêm tĩnh mạch sau đặt và lưu CTMNV [26],[47] Tỷ lệ viêm tĩnh mạch trên thế giới được công bố qua các công trình nghiên cứu dao động từ 1,8% đến 60% tùy thuộc vào phương pháp và địa điểm thực hiện các nghiên cứu Và một số yếu tố liên quan

có thể làm tăng tỷ lệ viêm tĩnh mạch đã được nhắc đến như giới tính [56]; tình trạng bệnh lý [40]; loại catheter [19],[22],[28]; quá trình đặt và sử dụng catheter [53], các loại thuốc, dịch truyền sử dụng,[32],[33],[39]; vị trí lưu [37],[49]; thời gian lưu[17],[18],[42]

Khi viêm tĩnh mạch xảy ra, người bệnh sẽ có cảm giác đau vị trí lưu, đi kèm với đỏ, sưng và ở mức độ viêm cao nhất là tĩnh mạch lưu catheter bị cứng (thừng tĩnh mạch) Viêm tĩnh mạch sau đặt CTMNV kéo dài trong 1 thời gian ngắn sau khi loại bỏ catheter mà không gây ra các biến chứng, các triệu chứng thường biến mất sau 1- 2 tuần, riêng với triệu chứng thừng tĩnh mạch thì phải mất thời gian lâu hơn

để phục hồi Trong trường hợp đã hình thành thừng tĩnh mạch, sẽ gây ra rất nhiều khó khăn cho cả người bệnh và điều dưỡng khi tiến hành đặt catheter ở các vị trí khác Vì vậy việc phát hiện sớm triệu chứng viêm tĩnh mạch sau đặt CTMNV để xử

lý kịp thời là rất quan trọng

Ở Việt Nam việc sử dụng CTMNV rất phổ biến và các biến chứng như viêm tĩnh mạch sau đặt catheter là không ít ( 5,1% - 50,52%) [5], [12],[13] Cũng có một

số nghiên cứu về tỷ lệ viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi nhưng rất

ít và các nghiên cứu hầu như không chỉ ra được việc đánh giá viêm tĩnh mạch sử dụng thang đo nào và cỡ mẫu nghiên cứu ít trong phạm vi hẹp Tại Bệnh viện Phổi trung ương CTMNV được sử dụng từ hơn 10 năm trở lại đây Hiện tại ở hầu hết các khoa lâm sàng đều sử dụng CTMNV trong quá trình chăm sóc và điều trị thuốc bằng đường tĩnh mạch Các tai biến khi sử dụng CTMNV đã được phát hiện và ghi nhận Với những tai biến sớm, người bệnh thường được xử trí ngay và không để lại hậu quả nặng nề, các dấu hiệu sẽ biến mất sau một thời gian ngắn Trong thời gian gần đây, trong quá trình chăm sóc người bệnh chúng tôi đã thấy xuất hiện một trong những tai biến muộn, xảy ra thường xuyên nhất là viêm tĩnh mạch sau thời gian lưu

CTMNV Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Tỷ lệ viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi ở người lớn và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phổi Trung ương 5 tháng đầu năm 2018” để xác định được tỷ lệ viêm tĩnh

mạch và các yếu tố có liên quan đến viêm tĩnh mạch sau đặt CTMNV, trên cơ sở đó đưa ra các khuyến cáo giúp giảm bớt tình trạng này để hoạt động chăm sóc người bệnh tốt hơn

MỤC TIÊU

1 Xác định tỷ lệ viêm tĩnh mạch tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi ở Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Lao hô hấp và Khoa Phẫu thuật Lồng ngực 5 tháng đầu năm 2018

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi ở Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Lao hô hấp và Khoa Phẫu thuật Lồng ngực

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về catheter tĩnh mạch ngoại vi

1.1.1 Giới thiệu về catheter tĩnh mạch ngoại vi

Catheter đặt trong lòng mạch: là loại ống được làm bằng vật liệu tổng hợp, đưa vào trong lòng mạch nhằm chẩn đoán và điều trị người bệnh Catheter tĩnh mạch ngoại vi là dụng cụ y khoa có thiết kế chính bao gồm hệ thống van một chiều

và van hai chiều, hệ thống ống dẫn trong đó ống nhựa bao bọc sát ống dẫn kim loại, khi đưa vào lòng tĩnh mạch sẽ loại bỏ ống dẫn kim loại và cố định ống nhựa Đầu catheter mềm nên khi người bệnh cử động không gây tổn thương thành mạch Catheter tĩnh mạch ngoại vi thường được đặt trong tĩnh mạch ở cẳng tay và cánh tay, có chiều dài dưới 8cm[3] Trong nghiên cứu này sử dụng hai loại catheter tĩnh mạch ngoại vi là Catheter tĩnh mạch ngoại vi an toàn của hãng Braun cỡ 22G và Catheter tĩnh mạch ngoại vi của hãng Temuro số 24G Catheter tĩnh mạch ngoại vi

an toàn của hãng Braun được trang bị các tính năng an toàn bổ sung để tránh sự cố y khoa liên quan đến vật sắc nhọn

1.1.2 Tĩnh mạch trị liệu bằng CTMNV

Một trong các kết quả được đưa ra từ những cuộc khảo sát về thực trạng tiêm

an toàn vào những thời điểm khác nhau (2002, 2005, 2008) đó là tỷ lệ người bệnh được kê đơn sử dụng thuốc tiêm khá cao (71,5%)[4] Do đó đưa thuốc vào cơ thể người bệnh bằng đường tiêm là một kỹ thuật cơ bản và quan trọng của người điều dưỡng Đối với từng loại thuốc và mục đích sử dụng mà thuốc có thể được đưa bằng các đường tiêm khác nhau như tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm trong da hay tiêm tĩnh mạch Trong đó tiêm tĩnh mạch thường được ưu tiên sử dụng với ưu điểm tác dụng nhanh và giảm sự đau đớn cho người bệnh

Kỹ thuật tiêm truyền tĩnh mạch được thực hiện bằng catheter tĩnh mạch ngoại vi là phương pháp tiêm, truyền tĩnh mạch sử dụng loại kim làm bằng ống nhựa mềm luồn vào trong lòng tĩnh mạch Lợi ích của sử dụng catheter tĩnh mạch ngoại vi là catheter có thể luồn sâu và cố định chắc chắn vào trong lòng tĩnh mạch,

đầu kim lại mềm nên tránh được sự va chạm với thành mạch khi người bệnh thay đổi tư thế hoặc di chuyển, đặc biệt trong trường hợp người bệnh giãy giụa Catheter tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng trong những trường hợp người bệnh có chỉ định cần phải tiêm, truyền nhiều lần trong ngày hoặc phải duy trì tiêm, truyền nhiều ngày tạo sự an toàn và thoải mái cho người bệnh trong thời gian sử dụng thuốc bằng đường tĩnh mạch Sử dụng catheter tĩnh mạch ngoại vi khắc phục được nhược điểm của kim sắt (gây chệch ven, xuyên mạch, đau trong quá trình tiêm truyền…) Hiện tại kỹ thuật đặt CTMNV được sử dụng rộng rãi trong các cơ sở điều trị, mang lại nhiều tiện ích và hiệu quả cho cả người bệnh và điều dưỡng [6],[7],[15] Với CTMNV được lưu trong một khoảng thời gian, người bệnh sẽ không phải chịu những lần lấy kim mới và người điều dưỡng sẽ rút ngắn được thời gian khi dùng thuốc cho người bệnh, cũng như giảm được các tai biến khi thực hiện kỹ thuật lấy kim mới góp phần làm giảm áp lực công việc cho người điều dưỡng

Truyền máu và các chế phẩm của máu

Trước khi làm thủ thuật, phẫu thuật, các thuốc cản quang…

Các trường hợp cần nuôi dưỡng tĩnh mạch ngắn ngày

1.1.4 Các tai biến có thể xảy ra khi đặt CTMNV

Tai biến sớm:

Đâm nhầm vào động mạch Xử trí: Rút ngay catheter, băng ép tại điểm đâm

catheter, theo dõi dấu hiệu chảy máu tại chỗ

Thoát mạch: do chệch catheter, vỡ tĩnh mạch Xử trí: Rút catheter, chuyển vị

trí truyền sang chi khác, thường xuyên kiểm tra bằng bắt mạch và làm dấu hiệu làm

đầy mao mạch Báo bác sĩ

Tụ máu: Do chảy máu vào tổ chức xung quanh hoặc catheter xuyên qua

mạch máu Xử trí: Rút catheter, Băng ép quanh nơi tụ máu bằng gạc lạnh

Tuột Catheter: Do cố định không chắc hoặc do người bệnh tự rút truyền Xử

trí: Rút catheter

Tai biến muộn:

Viêm tĩnh mạch Xử trí: Rút catheter, chườm ấm, báo bác sĩ, ghi chép tình

trạng và những xử trí

Nhiễm khuẩn tại chỗ Xử trí: Rút catheter, chuyển vị trí truyền sang chi khác,

báo bác sĩ, theo dõi chăm sóc vị trí nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn toàn thân: do không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn khi thực

hiện kỹ thuật/ chăm sóc vùng truyền kém/ người bệnh suy giảm miễn dịch/ lưu

catheter

Một số tai biến khác:

Co thắt tĩnh mạch, kích ứng tại nơi truyền: do truyền dịch/máu lạnh; kích

ứng tĩnh mạch do thuốc hoặc dịch; tốc độ truyền quá nhanh Xử trí: Áp miếng gạc

ấm lên vùng truyền (Có thể sử dụng máy làm ấm dịch truyền) Giảm tốc độ truyền

Quá tải tuần hoàn: do tốc độ truyền quá nhanh Xử trí: Cho người bệnh nằm

đầu cao 30-45 độ Thở oxy nếu cần Báo bác sĩ để có hướng xử trí phù hợp

Dị ứng thuốc Xử trí: Ngừng truyền, phối hợp với bác sĩ xử trí sốc phản vệ

theo phác đồ

Một số tai biến ít gặp hơn:

Tổn thương dây chằng, dây thần kinh: do kỹ thuật chọc không đúng hoặc cố định chặt quá Xử trí: Ngừng truyền, báo bác sĩ

Tắc mạch do khí Xử trí: Ngừng truyền Đặt người bệnh ở tư thế Trendelenburg Báo bác sĩ, cho người bệnh thở oxy theo chỉ định Ghi chép các xử trí và can thiệp đã làm

1.1.5 Lựa chọn vị trí, chăm sóc và thay thế catheter tĩnh mạch ngoại vi

Lựa chọn vị trí, chăm sóc catheter tĩnh mạch ngoại vi:

Ở người lớn, nên sử dụng mạch máu ở chi trên Trong trường hợp phải đặt đường truyền ở chi dưới nên chuyển vị trí đặt từ chi dưới lên chi trên nếu có thể thay đổi

Ở trẻ em, nên ưu tiên chi trên Trong trường hợp không còn nơi khác, có thể đặt ở chi dưới hoặc vùng da đầu lành lặn

Tránh sử dụng kim bằng thép để truyền dịch và thuốc, do nguy cơ gây hoại

tử mô và có thể thấm dịch ra ngoài mạch máu

Nên sử dụng ống catheter có độ dài trung bình đặt vào mạch máu trung tâm khi thời gian điều trị kéo dài trên 6 ngày

Cần thăm khám hằng ngày bằng quan sát trực tiếp để phát hiện dấu hiệu sưng, nóng, đỏ của vị trí đặt catheter khi sử dụng loại băng keo trong Không nên tháo bỏ bông gạc vô khuẩn che phủ vị trí đặt catheter chỉ để xem nếu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn

Rút bỏ catheter trong trường hợp có sưng, nóng, đỏ, đau tại vị trí đặt hoặc có những dấu hiệu NKH có liên quan đến đặt catheter

Thay thế catheter tĩnh mạch ngoại vi:

Ở người lớn, không nên thay catheter ngoại biên thường quy trước 72–96 giờ Thay catheter ở trẻ em chỉ khi có những chỉ định trên lâm sàng

Chỉ thay catheter có độ dài trung bình khi có chỉ định lâm sàng đặc biệt như viêm mao mạch, NKH

1.1.6 Tình hình áp dụng kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi

Catheter tĩnh mạch ngoại vi là ống thông thường được sử dụng nhất trong các bệnh viện Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi khi người bệnh nằm điều trị trong bệnh viện, là một thao tác thường gặp trong chăm sóc, chẩn đoán, theo dõi và điều trị Có tới 70% người bệnh cần đường tĩnh mạch ngoại biên trong thời gian nằm viện và 200 triệu catheter tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng mỗi năm tại một bệnh viện cấp cứu của Hoa Kỳ[20] Tại Australia tỷ lệ catheter tĩnh mạch ngoại vi được

sử dụng trên nhóm đối tượng nghiên cứu là 86.4%[41] và 80.6% số catheter mạch máu đặt cho người bệnh là catheter tĩnh mạch ngoại vi được xác định trong một nghiên cứu tại Tây Ban Nha[27]

Tại Việt Nam, catheter tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng cho người bệnh từ rất lâu ở hầu hết các bệnh viện đặc biệt là người bệnh tại khoa cấp cứu – hồi sức và phẫu thuật Năm 2009, bệnh viện đa khoa huyện Ba Vì đã bắt đầu sử dụng catheter tĩnh mạch ngoại vi cho người bệnh nội trú và năm 2012 tiến hành lưu catheter tĩnh mạch ngoại vi thường quy cho trẻ nằm điều trị nội trú[2] Tại khoa HSCC Bệnh viện Tim mạch An Giang, catheter tĩnh mạch ngoại vi được đặt thường quy cho tất

cả các người bệnh vào khoa[8] Catheter tĩnh mạch ngoại vi cũng được sử dụng cho tất cả người bệnh trong khoa sơ sinh – BV nhi Quảng Nam có chỉ định tiêm truyền tĩnh mạch nhiều lần trong ngày[6] Với mục đích lấy máu xét nghiệm và thực hiện y lệnh điều trị, catheter tĩnh mạch ngoại vi đã được đặt cho tất cả người bệnh mới vào nhập viện tại khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, tác giả Lê Thị Hương (2012) đã đánh giá hiệu quả sử dụng catheter tĩnh mạch ngoại vi cho người bệnh mới vào viện là tương đối tốt [7]

Tại Bệnh viện Phổi Trung ương, catheter tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng ở hầu hết các khoa lâm sàng với mục đích tiêm truyền thuốc, đặc biệt tại các khoa có nhiều người bệnh nặng, khoa có người bệnh có chỉ định phẫu thì việc đặt và lưu catheter tĩnh mạch ngoại vi trở thành kỹ thuật thường quy khi người bệnh nhập viện

và người bệnh chuẩn bị phẫu thuật giúp cho việc xử trí người bệnh khi có diễn biến bất thường được diễn ra nhanh chóng và thuận tiện Với các khoa khối nội số lượng

người bệnh đông và dùng nhiều loại thuốc truyền thì kỹ thuật đặt và lưu catheter tĩnh mạch ngoại vi được ưu tiên sử dụng để giảm áp lực công việc cho người điều dưỡng Theo thống kê của bệnh viện, tổng số các loại CTMNV được sử dụng cho người bệnh trong năm 2017 là 57.236 chiếc cao hơn 10 lần so với năm 2016, và trong 6 tháng đầu năm năm 2018 tổng các loại CTMNV đã sử dụng là 25.302 chiếc

1.2 Viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi

Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi là một kỹ thuật phổ biến, được sử dụng trong hầu hết các bệnh viện từ tuyến cơ sở cho đến trung ương Việc đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi góp phần làm tăng tỷ lệ tiêm an toàn khi không phải có thêm những lần lấy kim mới, hạn chế biến chứng cho người được tiêm và an toàn cho người tiêm, giảm số lượng rác thải và vật sắc nhọn có dính máu ra môi trường[4] Những catheter này đòi hỏi phải được duy trì và chăm sóc cẩn thận để tránh các biến chứng như viêm tĩnh mạch, thâm nhiễm, tắc nghẽn, nhiễm trùng cục

bộ và trong một số trường hợp có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết[52] Một trong những biến chứng đó và cũng là tình trạng hay gặp của việc đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi là viêm tĩnh mạch trong thời gian lưu kim [26],[47]

1.2.1 Khái niệm viêm tĩnh mạch

Viêm tĩnh mạch là sự viêm của tĩnh mạch bề mặt tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi Các triệu chứng của viêm tĩnh mạch xuất hiện theo các mức độ viêm, được đánh giá theo thang điểm[31]

1.2.2 Biến chứng của viêm tĩnh mạch

Viêm tĩnh mạch sớm tại một vị trí lưu CTMNV thường sẽ tự khỏi sau khi catheter được loại bỏ hoặc đặt lại ở một vị trí khác

Biến chứng rất hiếm nhưng có thể xảy ra: bao gồm nhiễm trùng, huyết khối

và viêm tắc tĩnh mạch tái phát

Một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất và hiếm gặp là viêm tắc tĩnh mạch hoại tử, một tình trạng được đặc trưng bởi huyết khối tĩnh mạch và viêm nhiễm với sự hiện diện của nhiễm khuẩn huyết

1.2.3 Xử trí viêm tĩnh mạch sau đặt CTMNV

Điều dưỡng nên đánh giá thường xuyên vị trí đặt catheter để phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tĩnh mạch từ đó xác định nhu cầu và loại can thiệp; giáo dục bệnh nhân và / hoặc người chăm sóc về viêm tĩnh mạch, can thiệp và theo dõi; đánh giá đáp ứng của bệnh nhân để điều trị

Nếu tình trạng viêm tĩnh mạch xảy ra, điều dưỡng nên có các xử trí như sau: Đánh giá vị trí đặt catheter để biết các dấu hiệu, triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của viêm tĩnh mạch bằng việc sử dụng một thang đo tiêu chuẩn

Xác định nguyên nhân có thể gây ra tình trạng viêm tĩnh mạch: do các loại thuốc sử dụng qua catheter, vị trí đặt catheter, loại catheter hoặc quá trình chuẩn bị đặt và chăm sóc catheter, qua đó lựa chọn các biện pháp can thiệp phù hợp Việc xử trí viêm tĩnh mạch sẽ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm và sự hiện diện của huyết khối Với bất kỳ mức độ viêm tĩnh mạch nào thì việc đầu tiên là ngừng sử dụng đường truyền tại vị trí đó và loại bỏ các CTMNV Áp dụng phương pháp chườm ấm trong vòng 20 phút tại vị trí đặt catheter trong thời gian 6 đến 24 tiếng đối với thuốc không độc tế bào Viêm tĩnh mạch mức độ nhẹ thường sẽ tự khỏi

Đánh giá và ghi lại phản ứng của bệnh nhân đối với các can thiệp

Khi catheter tĩnh mạch ngoại vi bị loại bỏ, hãy xem xét sự cần thiết phải phối hợp với bác sỹ và các điều dưỡng khác về nhu cầu tiếp tục đặt lại thay thế hoặc loại

bỏ hoàn toàn Sau khi rút bỏ catheter, điều dưỡng nên theo dõi vị trí đã đặt và lưu catheter trong 48 giờ để phát hiện viêm tĩnh mạch sau truyền; hoặc khi xuất viện, bệnh nhân và / hoặc người chăm sóc cần được hướng dẫn về các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tĩnh mạch và người liên lạc nếu điều này xảy ra

Các điều dưỡng nên sử dụng một thang đo đánh giá viêm tĩnh mạch được tiêu chuẩn hóa đảm bảo hợp lệ, đáng tin cậy, và khả thi về mặt lâm sàng

Một chi bị ảnh hưởng bởi viêm tĩnh mạch sau đặt CTMNV nên được nâng lên để giảm thiểu viêm và một loại kem chống viêm hoặc gel có thể được áp dụng trực tiếp cho vị trí bị tổn thương đó [25]

Thuốc giảm đau chống viêm có thể được kê đơn để điều trị cả viêm và đau

do viêm tĩnh mạch

1.2.4 Tiêu chí đánh giá viêm tĩnh mạch

Một số thang đo viêm tĩnh mạch và các công cụ đánh giá đã được phát triển,

và hai công cụ thông thường nhất được sử dụng là INS Phlebitis Scale và Visual Infusion Phlebitis (VIP) Scale Trong đó INS Phlebitis Scale được phát triển bởi Hội Điều dưỡng tiêm truyền (Infusion Nurses Society) của Hoa Kỳ (2011) Sử dụng một thang điểm từ 0-4, INS Phlebitis Scale đã được chứng minh là một công cụ nhanh chóng, dễ dàng và hữu ích [31], [30], [44]

Hội Điều dưỡng tiêm truyền ở Hoa Kỳ đã xây dựng thang đo INS Phlebitis Scale đầu tiên vào năm 1998 [44] Thang đo INS Phlebitis Scale đã thay đổi theo thời gian với nhiều phiên bản khác nhau để phù hợp hơn với hoàn cảnh nghiên cứu,

và phiên bản hiện tại được khuyến khích sử dụng là phiên bản năm 2011 Thang điểm được dùng để đánh giá tình trạng viêm tĩnh mạch ngoại vi dựa vào các triệu chứng lâm sàng tại vị trí lưu kim, thang điểm được chia thành 5 độ từ độ 0 (không

có triệu chứng) tới độ 4 (tất cả các triệu chứng hiện nay: đau, ban đỏ, phù nề, hình thành tĩnh mạch cứng > 2,54 cm chiều dài và thoát nước rỉ) tương ứng với tình trạng viêm tĩnh mạch được thể hiện trên lâm sàng là tăng dần, dựa vào thang điểm rất dễ để nhận biết mức độ viêm tĩnh mạch bằng cách hỏi bệnh nhân, quan sát vị trí lưu kim, sờ nắn tĩnh mạch phía trên vị trí lưu kim Có rất nhiều nghiên cứu đã lựa chọn sử dụng thang đo INS Phlebitis Scale để đánh giá tình trạng viêm tĩnh mạch sau khi đặt các dụng cụ vào tĩnh mạch ngoại biên [34], [36], [43]

Thang đo INS Phlebitis Scale cũng được đánh giá về khả năng chấp nhận và tính khả thi trong một nghiên cứu của Dianne Groll và các cộng sự (2010) Các điều dưỡng tham gia nghiên cứu đã cho thấy thang đo này rất dễ sử dụng khi hoàn thành thang đo đánh giá tương đối nhanh, với thời gian hoàn thành trung bình là 1,3 phút (khoảng 1-1,5 phút, SD 0,9 phút) [29]

Bảng 1.1: Thang đo INS Phlebitis Scale

1.2.5 Tình hình viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi

Tỷ lệ viêm tĩnh mạch ở những người có catheter tĩnh mạch ngoại vi khác nhau rất nhiều do sự khác nhau về định nghĩa, thiết kế nghiên cứu, lựa chọn bệnh nhân và thời gian theo dõi [35] Các nghiên cứu cùng sử dụng thang đo INS Phlebitis Scale đã chỉ ra rằng tỷ lệ VTM dao động từ 1,8% [57] đến 60% [16] trên những người bệnh có sử dụng catheter tĩnh mạch ngoại vi

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm, 5.907 CTMNV từ 3.283 người bệnh đã được nghiên cứu, viêm tĩnh mạch sau khi đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi tại thời điểm sau 48 giờ được chẩn đoán ở 59 người bệnh (1,8%), khi dữ liệu được phân tích trên mỗi catheter, tỷ lệ này thấp hơn, 62/5907 (1,1%) [57]

Lyda Zoraya Rojas-Sánchez và cộng sự ( 2015) đã thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên trong một nghiên cứu thuần tập vào tháng 8 năm 2010 về tần suất viêm tĩnh mạch tại Bucaramanga, Colombia Nghiên cứu bao gồm 198 người trên 18 tuổi được tiếp nhận tại phòng cấp cứu và đã có thời gian nằm viện từ 6 đến 24 giờ Kết quả của nghiên cứu về tỷ lệ viêm tĩnh mạch là 10,1%, [47]

0 Không biểu hiện

1 Đỏ da ở vị trí đặt kim có kèm đau hoặc không đau

2 Đau tại vị trí đặt kim có kèm theo đỏ da và/ hoặc phù nề

3 Đau tại vị trí đặt kim có kèm theo đỏ da và/ hoặc phù nề, bắt đầu hình

thành thừng tĩnh mạch có thể sờ thấy được

4 Đau tại vị trí đặt kim có kèm theo đỏ da và/ hoặc phù nề, hình thành

thừng tĩnh mạch rõ rệt có chiều dài trên 2,5cm, rỉ dịch mủ

Tại một phòng khám ngoại thần kinh, khi tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 325 người bệnh có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên với 347 catheter, viêm tĩnh mạch được tìm thấy ở tỷ lệ 17,6%, tất cả đều ở mức độ I, hầu hết xuất hiện vào ngày thứ 2 sau khi đặt thiết bị [24]

Tỷ lệ viêm tĩnh mạch là 29,8% được xác định khi tiến hành nghiên cứu trên

168 catheter tĩnh mạch ngoại vi tại khoa cấp cứu của bệnh viện Nehru, PGIMER, Chandigarh [48]

Khi tiến hành nghiên cứu tại một bệnh viện ở Brasil với cỡ mẫu là 76 NB, trong số 24 người bệnh (31,6%) bị VTM có: 10 NB ở mức độ I; 09 người ở mức độ II; 04 người ở mức độ III và 01 người ở mức độ IV; thời gian lưu catheter trong khoảng từ 3 đến 120 giờ, trung bình là 49 giờ [54]

Sử dụng mẫu thuận tiện và thu thập thời gian trong vòng 6 tháng, một nghiên cứu bao gồm tổng cộng 12 bệnh nhân Mỗi lần tiêm truyền tĩnh mạch amiodarone được xem là một sự xuất hiện riêng biệt, với tổng cộng 24 lần truyền Nghiên cứu

đã tìm thấy các mức độ viêm tĩnh mạch khác nhau phát triển ở 8 bệnh nhân (67%)

và 12 trong số 24 vị trí truyền (50%) [21]

Một nghiên cứu thuần tập tương lai đã được tiến hành với mục tiêu xác định

tỷ lệ mắc viêm tĩnh mạch tại một đơn vị y tế lâm sàng thực hiện tại Brazil Nghiên cứu sử dụng một bảng câu hỏi cấu trúc để quan sát 100 người bệnh được nhận vào khoa và có 234 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi đã được thực hiện Viêm tĩnh mạch được xác định ở 60% người bệnh và 55,6% tổng số đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, hầu hết các đường truyền vẫn còn nguyên vẹn trong hơn 72 giờ (53%) [16]

Nghiên cứu từ năm 2008 tại khoa ngoại chung của Bệnh viện đại học Thổ Nhĩ Kỳ, một công cụ thu thập dữ liệu dựa trên các tiêu chuẩn được thành lập bởi Infusion Nurses Society được sử dụng để quan sát có hệ thống 568 vị trí tĩnh mạch

có đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi để truyền dịch và dùng thuốc ở 355 người bệnh Các vị trí truyền dịch của người bệnh được theo dõi 24 giờ một lần trong khi quá trình lưu catheter và trong 48 giờ sau khi ngưng đường dùng tĩnh mạch Kết quả là

309 trong tổng số 568 vị trí đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên (54,5%) phát triển viêm tĩnh mạch khi đặt catheter, và viêm tĩnh mạch sau tiêm tiêm truyền xuất hiện ở

25 vị trí sau loại bỏ catheter [55]

Xác định viêm tĩnh mạch ngoại biên là một vấn đề phổ biến và có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng Một nghiên cứu được thực hiện để xác định

sự xuất hiện của viêm tĩnh mạch liên quan đến catheter tĩnh mạch ngoại vi và các yếu tố có thể liên quan đến sự phát triển của viêm tĩnh mạch Nghiên cứu thực hiện trên 230 bệnh nhân được đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi lần đầu tiên Vị trí đặt catheter đã được kiểm tra các dấu hiệu viêm tĩnh mạch mỗi ngày một lần Kết quả: viêm tĩnh mạch xuất hiện ở 136/230 người bệnh (59,1%) [50]

Ba khoa: Ngoại chung, phẫu thuật chỉnh hình – thần kinh và phẫu thuật tim mạch của một Bệnh viện đại học ở Brasil đã được lựa chọn để thực hiện nghiên cứu xác định mức độ phổ biến của viêm tĩnh mạch và mối liên quan của nó với các yếu

tố nhân khẩu học cũng như các yếu tố lâm sàng Có 174 người bệnh được theo dõi trong đó hầu hết người bệnh (45,41%) là ở khoa ngoại chung; 43,10% thuộc khoa phẫu thuật chỉnh hình – thần kinh; còn lại 11,49% là người bệnh của khoa phẫu thuật tim mạch Kết quả là từ 221 vị trí được quan sát thì có 42 vị trí có đủ tiêu chí xác định viêm tĩnh mạch (19%) Tỷ lệ nam bị viêm tĩnh mạch (12,66%) nhiều hơn

nữ (6,33%) Trong mối liên quan với khoa mà người bệnh nằm nội trú, khoa ngoại chung và khoa phẫu thuật chỉnh hình – thần kinh cùng có 19 người bệnh bị viêm tĩnh mạch (45,24%), khoa phẫu thuật tim mạch chỉ có 4 trường hợp chiếm 9,52% [51]

Nghiên cứu khảo sát 122 mẫu catheter tĩnh mạch ngoại vi được đặt cho 122 người bệnh trong một đơn vị y tế chỉ ra rằng viêm tĩnh mạch là biến chứng thường gặp nhất ( 31,1%) [26]

Để xác định tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ viêm tĩnh mạch gây viêm tĩnh mạch trên người bệnh tim mạch, một nghiên cứu đã được tiến hành với 60 người bệnh tim mạch người lớn có sử dụng catheter tĩnh mạch ngoại vi Tỷ lệ viêm tĩnh mạch được xác định là 12% [23]

Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về catheter tĩnh mạch ngoại vi nhưng các nghiên cứu về tỷ lệ viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi rất hạn chế Các nghiên cứu hầu như không chỉ ra được việc đánh giá viêm tĩnh mạch sử dụng thang đo nào và cỡ mẫu nghiên cứu ít trong phạm vi hẹp, những yếu

tố liên quan cũng chưa được chỉ ra một cách rõ ràng Một nghiên cứu trước đây ở Bệnh viện Nhi đồng II, thành phố Hồ Chí Minh khảo sát 58 trường hợp lưu CTMNV trên bệnh nhi với thời gian lưu kim tối đa thì tỷ lệ viêm tĩnh mạch là 5,1%, nghiên cứu này không đưa ra một khái niệm hay đề cập đến thang đo nào được sử dụng để đánh giá [13] Nguyễn Ngọc Rạng và cộng sự (2013) chỉ sử dụng một định nghĩa để xác định tỷ lệ viêm tĩnh mạch giữa hai nhóm người bệnh thay catheter tĩnh mạch ngoại vi thường quy và thay theo chỉ định lâm sàng lần lượt là 11% và 20.2% [9] Tỷ lệ viêm tĩnh mạch là 26,7 % đối với catheter Vialon, 56,7% đối catheter Teflon được xác định là có ý nghĩa thống kê khi so sánh chất lượng hai loại catheter tĩnh mạch ngoại vi trong đặt đường truyền nuôi dưỡng tĩnh mạch [5] Mặc dù có sử dụng thang đo đánh giá ở khoa Hồi sức tích cực nhưng với các thang đo khác nhau,

ở hai bệnh viện khác nhau thì tỷ lệ viêm tĩnh mạch cũng có sự cách biệt khá lớn 8% (thang đo VIP Scale, bệnh viện tim mạch An Giang) và 50,52% (thang điểm Baxter, Bệnh viện Phổi Trung ương) [8], [12]

1.2.6 Các yếu tố liên quan đến viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại

Theo một nghiên cứu trên người bệnh tim mạch có sử dụng CTMNV tại một đơn vị mạch vành từ tháng 8 đến tháng 12 năm 2012, thì có 4 yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm tĩnh mạch sau đặt CTMNV là đái tháo đường, rối loạn lipid máu, số ngày nằm viện trên 3 ngày và số lần đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi trên 2 lần Cụ thể là những người bệnh tim mạch có kèm theo bệnh đái tháo đường và rối loạn lipid máu thì có nguy cơ bị VTM cao gấp 2,7 và 2,8 lần so với những người không

có yếu tố này [23]

Một nghiên cứu khảo sát với 122 mẫu CTMNV được đưa vào 122 người bệnh tại một đơn vị y tế ở Brazil cũng xác định được bệnh lý: bệnh mạn tính (p=0.005) và bệnh nhiễm trùng (p=0.007) là một trong những yếu tố có liên quan đến viêm tĩnh mạch trên người bệnh sau khi đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi [26]

Yếu tố lâm sàng khoa điều trị cũng được chỉ ra là có liên quan đến VTM [57] Hành động đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi ở ca sáng và ca đêm của khoa cấp cứu; kỹ thuật đặt và xử lý catheter; đặt catheter ở vị trí cẳng tay; băng cố định catheter bẩn; thời gian lưu catheter lâu cùng với việc sử dụng đường truyền tĩnh mạch liên tục trên 24 giờ; truyền dịch có phân tử lớn và dung dịch keo với tốc độ cao; cũng như sử dụng kháng sinh và dung dịch điện giải là những yếu tố nguy cơ quan trọng trong việc làm tăng tỷ lệ viêm tĩnh mạch [48]

Các điều dưỡng đã đưa ra lưu ý rằng tỷ lệ viêm tĩnh mạch cao khi tiêm tĩnh mạch amiodarone qua vị trí tĩnh mạch ngoại biên, trong khi đó chính sách sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm không khả thi vì thuốc được dùng trong các tình huống khẩn cấp trong thời gian ngắn [21]

Nghiên cứu tại một bệnh viện ở Thổ Nhĩ Kỳ kết luận rằng truyền qua bơm tiêm điện và đặt catheter vào tĩnh mạch quanh khuỷu tay làm tăng nguy cơ viêm tĩnh mạch Ngoài ra, số lần đặt catheter đã bắt đầu dẫn đến tăng tỷ lệ viêm tĩnh mạch [55]

Các yếu tố nguy cơ liên quan được tìm thấy trong nghiên cứu của một bệnh viện đại học y Katmandu ở Nepal là vị trí lưu (cẳng tay), kích thước của catheter (20G) và thời gian ngưng (> = 36 giờ)[50]

Yếu tố về kích thước catheter, vị trí đặt, số lần đặt, cũng như thời gian lưu liên quan đến viêm tĩnh mạch được tìm ra ở một số nghiên cứu[51] Nghiên cứu tại một đơn vị y tế đã đưa ra kết luận rằng sự xuất hiện viêm tĩnh mạch trên mỗi người bệnh có liên quan đến thời gian nằm viện, số lần đặt thiết bị ngoại vi và thời gian duy trì đường truyền tĩnh mạch trên 72 giờ [16] Viêm tĩnh mạch xảy ra chủ yếu ở người bệnh đặt catheter nhiều lần, thời gian lưu trong 49-72 giờ và được thực hiện bởi cử nhân điều dưỡng được chỉ ra trong một nghiên cứu của Banu Cihan Erdogan

và Yildiz Denat năm 2016 [24] Tuy nhiên một số nghiên cứu khác lại khẳng định việc thay kim luồn theo chỉ định lâm sàng hay thay thường quy 72 giờ không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng viêm tĩnh mạch[13], [45], [46]

1.4 Giới thiệu tóm tắt về địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Phổi Trung ương là bệnh viện hạng I chuyên khoa Lao và bệnh Phổi Hiện tại Bệnh viện có 09 phòng chức năng, 16 khoa lâm sàng, 07 khoa cận lâm sàng và 03 trung tâm Trong đó khoa Hồi sức tích cực có 20 giường kế hoạch với nhiệm vụ điều trị và chăm sóc tích cực những người bệnh nặng, nguy kịch Để

xử trí người bệnh nhanh chóng, kịp thời thì tất cả những người bệnh nằm tại khoa đều được đặt CTMNV ngay từ lúc vào khoa Khoa Lao hô hấp là khoa lâm sàng, chuyên khoa đầu ngành về thực hiện các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh không phẫu thuật với 80 giường, 15 điều dưỡng trực tiếp chăm sóc người bệnh Thực hiện nhiệm vụ phòng chống lao và tiến tới thanh toán bệnh lao trong tương lai, trung bình hàng ngày khoa có 90 người bệnh nằm điều trị nên công việc của người điều dưỡng rất vất vả, vì vậy khoa đã sử dụng CTMNV cho hầu hết người bệnh trong khoa có chỉ định dùng thuốc hoặc nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch để giảm bớt thời gian thực hiện thuốc và có nhiều thời gian chăm sóc người bệnh hơn Khoa Phẫu thuật lồng ngực là khoa lâm sàng có chức năng khám, phát hiện, điều trị các bệnh lý ngoại khoa thuộc về lồng ngực, hiện tại khoa có 98 giường bệnh, công suất sử dụng giường bệnh hàng tháng thường xuyên đạt từ 100% đến 120% Đặt CTMNV cho người bệnh là một kỹ thuật thường quy trong chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật và lưu CTMNV là quan trọng trong chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh đang điều trị nội trú tại khoa Hồi sức tích cực, khoa Lao Hô hấp,

khoa Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện Phổi Trung ương

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Người bệnh có chỉ định đặt Catheter tĩnh mạch ngoại vi và được đặt catheter tại khoa điều trị trong vòng 24 giờ

+ Người bệnh từ 18 tuổi trở lên, đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ: người bệnh mất cảm giác, người bệnh hôn mê

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Tại khoa Hồi sức tích cực, khoa Lao Hô hấp, khoa Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện Phổi Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2017 đến tháng 7/2018

- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 1/2018 đến tháng 5/2018

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Trước tiên người bệnh được lựa chọn vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn Nghiên cứu viên đến từng khoa đã được chọn vào nghiên cứu, chọn tất cả những người bệnh đã được đặt catheter trong vòng 24 giờ dựa vào ngày giờ đặt

được ghi trên băng dính cố định catheter và bắt đầu đánh giá thời điểm đầu tiên là khoảng thời gian ≤ 24h trong phiếu theo dõi Sau đó vị trí đặt catheter của người bệnh được theo dõi 1 lần một ngày, thời điểm theo dõi nằm trong các khoảng thời gian: >24h - 48h; >48h - 72h; >72h - 96h; >96h - 120h và trên 120h Khi theo dõi vị trí đặt CTMNV, nghiên cứu viên hỏi người bệnh về cảm giác tại vị trí lưu CTMNV, quan sát màu sắc da và hiện tượng sưng/ phù nề, sờ nắn dọc theo tĩnh mạch ở trên vị trí đặt catheter để phát hiện thừng tĩnh mạch Sau đó tổng hợp các triệu chứng để xác định mức độ viêm rồi đánh dấu vào ô trong phiếu theo dõi tương ứng với khoảng thời gian quan sát và mức độ viêm Mỗi người bệnh chỉ chọn một mức độ viêm cao nhất để đưa vào xác định tỷ lệ viêm tĩnh mạch Các thông tin hành chính của người bệnh được lấy từ hồ sơ bệnh án và điền đầy đủ các mục trong phiếu thu thập thông tin người bệnh

Nghiên cứu đã được tiến hành thu thập số liệu trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 5 năm 2018

2.6 Các chỉ số, biến số nghiên cứu

a Chỉ số nghiên cứu chính

- Tỷ lệ viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi

- Tỷ suất chênh OR của các yếu tố nguy cơ gây viêm tĩnh mạch sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi

b Biến số nghiên cứu

STT Tên biến Cách tính/ định

nghĩa

Phân loại biến

Phương pháp thu thập

Công cụ thu thập

1 Viêm tĩnh

mạch

Chia theo 4 độ của thang điểm INS Phlebitis scale

Biến phụ thuộc Biến thứ

tự

Quan sát, sờ nắn vị trí lưu catheter và hỏi người bệnh

Thang đo INS

phlebitis scale

Cân nặng của người bệnh tại thời điểm nhập viện tính bằng kg

Biến độc lập

Biến rời rạc

Biến độc lập

Biến nhị phân

Biến độc lập

Biến liên tục

- Thu thập thông tin sẵn có

- Thu thập thông tin sẵn có

- Hồ sơ bệnh án

- Phiếu theo dõi

- Hồ sơ bệnh án

- Phiếu theo dõi

Biến độc lập

Biến định danh

Thu thập thông tin sẵn

có

Hồ sơ bệnh

án

+Nhóm bệnh chính gồm các nhóm:

Các bệnh về phổi;

Lao, cả bệnh Lao

và Phổi + Nhóm bệnh kèm theo: bệnh nội tiết, bệnh thận, bệnh gan, bệnh tim mạch, HIV/AIDS;

Chia từng mốc thời gian như sau: 0-24 giờ, >24-48 giờ,

>48-72 giờ, >72-96 giờ, >96-120 giờ

và trên 120 giờ

Phân loại số lần đặt: 1 lần, 2 lần, từ lần 3 trở lên

Chia từng vùng đặt kim như sau: mu bàn tay, cẳng tay,

Biến độc lập

Biến định danh

Biến độc lập

Biến thứ

tự

Biến độc lập

Biến

Quan sát

Quan sát

Phiếu theo dõi

Phiếu theo dõi

Chia theo 3 loại thuốc, dịch truyền chính là: kháng sinh; máu và chế phẩm của máu; các loại dịch khác

định danh

Biến độc lập

Biến định danh

Thu thập thông tin sẵn

có

Hồ sơ bệnh

án

2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

Sử dụng thang đo INS Phlebitis scale

Một Catheter lưu trên người bệnh tương ứng với một phiếu thu thập thông người bệnh, một phiếu theo dõi catheter lưu trên người bệnh( Phụ lục 2) Các nội dung thu thập và theo dõi được xây dựng sau khi tham khảo các nghiên cứu trong

và ngoài nước cũng như thực tế lâm sàng tại địa điểm nghiên cứu

Phiếu thu thập thông tin người bệnh lưu catheter tĩnh mạch ngoại vi gồm

10 câu Từ câu 1 đến câu 10 là các thông tin hành chính của người bệnh: họ và tên, tuổi, giới, ngày vào viện, số bệnh án, khoa điều trị, chẩn đoán bệnh chính và bệnh

kèm theo

Phiếu theo dõi catheter lưu trên người bệnh gồm 10 câu Từ câu 11 đến câu

16 là các thông tin về catheter lưu trên người bệnh: ngày giờ đặt, ngày giờ rút catheter, lần đặt, vị trí lưu, loại catheter, lý do loại bỏ Từ câu 17 đến câu 19 là các thông tin về loại thuốc, dịch truyền sử dụng qua catheter Câu 20 là kết luận về mức

độ viêm tĩnh mạch sau thời gian quan sát Trong phiếu còn kèm theo một bảng 8x6 với các cột là các khoảng thời gian đánh giá vị trí lưu catheter và các hàng là các

mức độ của viêm tĩnh mạch Mỗi ngày một lần các CTV đánh giá vị trí lưu

CTMNV và đánh dấu vào ô tương ứng

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

- Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1

- Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 12

- Xác định tỷ lệ viêm bằng phương pháp thống kê y học Biến phụ thuộc là tỷ lệ viêm, nhị phân, mô tả bằng số đếm và tỷ lệ phần trăm So sánh sự khác biệt giữa các nhóm bằng phương pháp ước lượng khoảng và kiểm định chi-square (sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê khi p<0,05)

- Mối liên quan giữa tỷ lệ viêm và các yếu tố được phân tích sơ bộ bằng mô hình hồi quy logistic đơn biến Để kiểm soát yếu tố nhiễu thì phương pháp hồi quy logistic đa biến được áp dụng để xem xét các yếu tố tác động cùng một lúc Sử dụng câu lệnh stepwise,quy trình chọn biến ngược Các biến còn lại trong mô hình hồi quy logistic đa biến là các biến liên quan có giá trị p<0,05

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu dựa vào phương pháp mô tả cắt ngang đối với người bệnh có chỉ định đặt CTMNV để thực hiện y lệnh thuốc Thu thập thông tin dựa trên quan sát vị trí lưu catheter, sờ nắn tĩnh mạch phía trên dọc theo catheter và hỏi người bệnh, không có những điều tra mang tính riêng tư cá nhân, nhạy cảm Số liệu sẽ được thu thập khi người bệnh thuộc đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia nghiên cứu (Phụ lục 4) Kết quả của nghiên cứu được sử dụng đúng mục đích khoa học và không ảnh hưởng đến quá trình điều trị của người bệnh

2.10 Sai số và biện pháp khắc phục sai số

2.10.1 Sai số

- Sai số đánh giá mức độ viêm

- Sai số đo lường các biến số xảy ra trong quá trình thu thập số liệu

- Sai số trong quá trình nhập và phân tích số liệu

2.10.2 Biện pháp khắc phục sai số

- Đối với nghiên cứu viên: khi thu thập số liệu cần xác định chính xác người bệnh nghiên cứu, thu thập số liệu đầy đủ và cẩn thận Khi đánh giá mức độ viêm phải đánh giá đầy đủ các triệu chứng thông qua quan sát vị trí lưu CTMNV, hỏi người bệnh, sờ nắn tĩnh mạch dọc theo vị trí lưu catheter tĩnh mạch ngoại vi Hạn chế nhầm lẫn trong quá trình nhập số liệu và kiểm tra lại các số liệu trước khi phân tích

- Đối với đối tượng nghiên cứu: cần giải thích đầy đủ các thông tin cần thu thập cho người bệnh để người bệnh hiểu và trả lời chính xác thông tin mà nghiên cứu viên muốn thu thập

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu trên 341 người bệnh đã được đặt CTMNV chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu Thông tin chung Số lượng Tỷ lệ % 95%CI

Tuổi

Từ 60 tuổi trở lên 144 42,2 36,7-47,2 Trung bình=52,7±9,7 Thấp nhất=18 Cao nhất=95

Khoa phẫu thuật lồng ngực 171 50,2 44,8-55,5

3.2 Tỷ lệ viêm tĩnh mạch đánh giá theo thang điểm INS phlebitis scale

Bảng 3.2: Tỷ lệ viêm tĩnh mạch chung và sự phân bố các trường hợp

viêm tĩnh mạch theo phân độ tính theo người bệnh

Các dấu hiệu lâm sàng tại vị trí lưu

Bảng 3 3: Tỷ lệ viêm tĩnh mạch chung và sự phân bố các trường hợp viêm tĩnh mạch theo phân độ tính vị trí lưu catheter bị viêm

Các dấu hiệu lâm sàng tại vị trí lưu

3.3 Tỷ lệ viêm tĩnh mạch theo các yếu tố người bệnh(N=341)

Bảng 3.4: Tỷ lệ người bệnh viêm tĩnh mạch theo nhóm tuổi

Tỷ lệ (%) (95%CI)

(53,9-67,8) 75

52,1 (44,2-60,7)

(32,2-46,1) 69

47,9 (39,3-55,8)

Bảng 3.4 cho thấy, tỷ lệ viêm tĩnh mạch sau đặt CTMNV ở nhóm người bệnh từ 60 tuổi trở lên cao hơn nhóm người bệnh từ 18 đến 59 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3 5: Tỷ lệ người bệnh viêm tĩnh mạch theo giới tính

Tỷ lệ (%) (95%CI)

(53,5-65,1) 29

46,1 (33,4-58,7)

(34,8-46,5) 34

53,9 (41,3-66,6)

Bảng 3.5 cho thấy, tỷ lệ viêm tĩnh mạch sau đặt CTMNV ở người bệnh là

nữ cao hơn người bệnh nam, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3 6: Tỷ lệ người bệnh viêm tĩnh mạch theo BMI

45 (36,6-53,3) 100 Bình thường

44,4 (36,7-52,1) 100

33,3 (15,6-45,9) 100

Bảng 3.6 cho thấy, người bệnh có thể trạng gầy và bình thường có tỷ lệ viêm tĩnh mạch sau đặt CTMNV cao hơn người bệnh thừa cân, tuy nhiên sự khác biệt giữa các nhóm là không có ý nghĩa thống kê