Tắc ruột do túi thừa Meckel đảo ngược: Báo cáo ca lâm sàng

Bài viết Tắc ruột do túi thừa Meckel đảo ngược: Báo cáo ca lâm sàng báo cáo ca lâm sàng bệnh nhân nam, 48 tuổi, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng của tắc ruột cơ học, chẩn đoán hình ảnh xác định là khối lồng ruột nghi do u, được phẫu thuật cắt đoạn ruột và chẩn đoán giải phẫu bệnh xác định là túi thừa Meckel đảo ngược là nguyên nhân gây tắc ruột.

TẮC RUỘT DO TÚI THỪA MECKEL ĐẢO NGƯỢC:

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

Trương Đình Tiến 1 , Phạm Văn Thịnh 1 , Ngô Tuấn Minh 1 , Nguyễn Văn Tiệp 1

TÓM TẮT 29

Tắc ruột cơ học là tình trạng cấp cứu bụng

ngoại khoa thường gặp, do nhiều căn nguyên

khác nhau Lồng ruột là nguyên nhân chính gây

tắc ruột ở trẻ nhỏ Lồng ruột ở người lớn không

phổ biến và phần lớn là do khối u ở ruột Túi

thừa Meckel đảo ngược tạo thành khối lồng gây

tắc ruột cơ học là tình trạng bệnh hiếm gặp, khó

chẩn đoán cho tới khi được phẫu thuật và xác

định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh Chúng tôi

báo cáo ca lâm sàng bệnh nhân nam, 48 tuổi,

biểu hiện các triệu chứng lâm sàng của tắc ruột

cơ học, chẩn đoán hình ảnh xác định là khối lồng

ruột nghi do u, được phẫu thuật cắt đoạn ruột và

chẩn đoán giải phẫu bệnh xác định là túi thừa

Meckel đảo ngược là nguyên nhân gây tắc ruột

SUMMARY

INTESTINAL OBSTRUCTION CAUSED

BY INVERTED MECKEL

DIVERTICULUM: A CASE REPORT

Mechanical bowel obstruction is a usual

surgical abdomen emergency caused by many

potential etiologies Intussusception is the most

frequent cause of bowel obstruction in children

Intussusception is rare in adults and is mostly the

result of an intestinal tumor Inverted Meckel’s

1Bệnh viện Quân y 103

Chịu trách nhiệm chính: Trương Đình Tiến

Email: tientruongmmu@gmail.com

Ngày nhận bài: 06.10.2022

Ngày phản biện: 09.11.2022

Ngày duyệt bài: 11.11.2022

diverticulum made up of intussusception is a rare etiology of an intestinal obstruction, which is a diagnosis challenge until pathological access based on the surgical sample We report a 48-year-old male patient presenting with clinical signs of intestinal obstruction and a radiographic exam revealing intussusception, suspicious of the intestinal tumor The patient underwent surgical treatment with bowel resection The pathological examination concluded to be inverted Meckel’s diverticulum which was the cause of intestinal obstruction

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột cơ học là tình trạng cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp Các nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột ở người lớn bao gồm dính ruột sau phẫu thuật, khối u, bệnh lý viêm ruột, xoắn ruột hoặc thoát vị [1] Tắc ruột do lồng ruột ở người lớn chỉ chiếm dưới 1% các trường hợp tắc ruột và phần lớn là do khối u ở thành ruột gây nên [2] Chẩn đoán lồng ruột ở người lớn gặp nhiều khó khăn do tần suất thấp, triệu chứng không đặc hiệu và dễ nhầm với các căn nguyên khác, chủ yếu dựa vào xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Xác định nguyên nhân gây lồng ruột ở người lớn thường không dễ dàng và chủ yếu dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh trên bệnh phẩm phẫu thuật

II TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân (BN) nam, 48 tuổi, tiền sử

khỏe mạnh, biểu hiện đau bụng âm ỉ vùng

quanh rốn, đau thành cơn kèm theo cảm giác

chướng bụng tăng dần, buồn nôn, không nôn,

trung tiện được, không sốt, chưa điều trị gì,

vào Bệnh viện Quân y 103 giờ thứ 30 sau

khởi phát Khám bệnh thấy thể trạng trung

bình (BMI: 18,8 kg/m2), không sốt, bụng

chướng nhẹ, không có phản ứng thành bụng

Siêu âm có hình ảnh các quai ruột giãn, nhu động ruột tăng, không có dịch tự do, theo dõi tổn thương lồng ruột Hình ảnh chụp cắt lớp

vi tính (CLVT) cho thấy có tổn thương lồng ruột điển hình Các xét nghiệm khác không

có bất thường Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật với chẩn đoán trước mổ: tắc ruột cơ học do lồng ruột, theo dõi u ruột non Bệnh nhân được phẫu thuật sau 6 giờ vào viện

Hình 1 Ảnh chụp cắt lớp vi tính thấy hình ảnh lồng ruột, khối lồng có thành phần mỡ

mạc treo và mạch máu được bao quanh bởi thành ruột non

Đánh giá trong mổ, cách góc hồi manh

tràng khoảng 1m về phía hỗng tràng, trong

lòng ruột có khối nghi u kích thước 4x2 cm,

gây hẹp bán phần lòng ruột, u chắc, không có

hình ảnh xâm lấn thanh mạc và mạc treo

Tiến hành đưa khối u cùng quai ruột non ra

ngoài qua đường mở thành bụng, cắt đoạn

hỗng tràng dài 12 cm chứa khối u và phục

hồi lưu thông ruột kiểu tận-tận

Bệnh phẩm được gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh

Đại thể: đoạn ruột non dài 12 cm, đã mở dọc bờ tự do, lòng ruột có khối lồi dài 7 cm, đường kính 2,5 cm, bề mặt phủ niêm mạc liên tục với niêm mạc ruột, màu đỏ thẫm, đỉnh khối bị loét Cắt dọc qua thân tổn thương thấy thành tổn thương liên tục với thành ruột, tổ chức mỡ thanh mạc ruột non liên tục với mỡ vùng lõi tổn thương

Hình 2: Đại thể khối tổn thương ở ruột non

Bề mặt phủ niêm mạc liên tục với niêm

mạc ruột, màu đỏ thẫm, đỉnh khối bị loét (A);

thành khối liên tục với thành ruột, tổ chức

mỡ thanh mạc ruột non liên tục với tổ chức

mỡ trung tâm khối tổn thương (B)

Vi thể: các lát cắt qua các vùng tổn

thương thấy cấu trúc các lớp của thành ống

tiêu hóa, bề mặt có nơi là niêm mạc hồi tràng với các nhung mao phủ biểu mô ruột, có nơi

là biểu mô niêm mạc dạ dày, hạ niêm mạc có

tổ chức tụy ngoại tiết Biểu mô ở các vị trí có cấu trúc bình thường

Kết luận: túi thừa Meckel đảo ngược

Hình 3 Vi thể tổn thương ở ruột non (MS: 22.5998, 40x)

Khối tổn thương có các lớp giống thành

ruột, bề mặt bị loét (A), phủ bề mặt nơi là

niêm mạc ruột non (B), nơi là niêm mạc dạ

dày (C,D), vùng tương ứng hạ niêm mạc tổn

thương có mô tụy ngoại tiết (D); biểu mô các

vùng đều có cấu trúc bình thường

Sau phẫu thuật, tình trạng BN ổn định,

không sốt, bụng mềm, trung tiện ngày thứ 3

sau mổ, BN ổn định và ra viện ngày thứ 7

sau mổ

III BÀN LUẬN

Lồng ruột là căn nguyên không thường

gặp gây tắc ruột cơ học ở người lớn Tình

trạng này xảy khi một phần của đoạn ruột

trung tâm trượt vào và nằm trong quai ruột

liền kề gây tắc kèm theo thiếu máu cục bộ

Khác với ở trẻ em, nghiên cứu cho thấy 2/3

các trường hợp lồng ruột ở người lớn là do

khối u lành tính hoặc ác tính ở ruột gây nên,

các nguyên nhân hay gặp khác bao gồm

nhiễm trùng, dính ruột sau mổ, bệnh Crohn

và rất hiếm các trường hợp xảy ra do bất

thường bẩm sinh ở ruột [3] Đặc điểm lâm

sàng của lồng ruột ở người lớn thường không

điển hình, chủ yếu là đau bụng kèm theo các

triệu chứng buồn nôn, nôn, chướng bụng, táo

bón - các biểu hiện của tình trạng tắc ruột cơ

học BN của chúng tôi cũng có các biểu hiện

lâm sàng của tắc ruột cơ học và là các triệu

chứng không đặc hiệu, khó xác định được là

do căn nguyên lồng ruột Chẩn đoán hình ảnh

có vai trò quan trọng trong xác định loại tổn

thương này, đặc biệt là chụp CLVT với độ

chính xác cao Các hình ảnh điển hình của

lồng ruột trên phim chụp CLVT gồm dấu

hiệu "ruột trong ruột" và hình ảnh mạch máu

mạc treo và tổ chức mỡ trong lòng ruột [4]

Cho tới nay chưa có nghiên cứu nào xác định tỉ lệ gây lồng ruột của túi thừa Meckel

dù rằng đây là bất thường bẩm sinh thường gặp nhất ở ruột Túi thừa Meckel hình thành bởi sự thoái triển không hoàn toàn của ống noãn hoàng nối với ruột giữa ở thời kỳ phôi thai Bất thường này tạo thành túi thừa thực

sự, với cấu trúc các lớp giống thành ruột Do nguồn gốc phôi thai gắn liền với sự phát triển đường tiêu hóa nên ngoài niêm mạc hồi tràng, khoảng 50-60% các trường hợp túi thừa Meckel còn có nhiều mô lạc chỗ khác như niêm mạc dạ dày, tụy, đại tràng, tá tràng [5] Tổn thương loét và chảy máu ở túi thừa xảy ra do đó xuất phát từ hoạt động chế tiết của niêm mạc dạ dày lạc chỗ Trên BN của chúng tôi có các đặc điểm đại thể và vi thể phù hợp với cấu trúc của một túi thừa Meckel: có các lớp của thành ruột, phủ niêm mạc hồi tràng kèm theo niêm mạc dạ dày và tụy lạc chỗ, bề mặt có vùng bị loét Các túi thừa Meckel có triệu chứng lâm sàng gặp chủ yếu ở người lớn và ở khoảng 10% số trường hợp Phần lớn triệu chứng xuất hiện do tắc ruột, chảy máu hoặc do viêm túi thừa Tắc ruột xảy ra trong trường hợp xoắn ruột quanh túi thừa, thoát vị túi thừa gây nghẹt, tạo sỏi Các trường hợp này đều cần điều trị bằng phẫu thuật Lồng ruột do túi thừa Meckel đảo ngược rất hiếm gặp, cho tới nay mới có một

số báo cáo ca lâm sàng về tình trạng này [6], [7] Cơ chế làm cho túi thừa đảo ngược chưa được hiểu rõ, có thể do nhu động bất thường

từ tổn thương loét hoặc các mô lạc chỗ ở túi thừa làm cho nó bị đảo ngược vào trong lòng hồi tràng [8] Chẩn đoán giải phẫu bệnh đóng vai trò quyết định giúp đánh giá cấu trúc tổn thương trên đại thể, xác định thành phần trên

vi thể và loại trừ các căn nguyên gây lồng

ruột, u ruột thường gặp khác

IV KẾT LUẬN

Túi thừa Meckel đảo ngược tạo thành

khối lồng gây tắc ruột cơ học là bệnh cảnh

lâm sàng hiếm gặp Biểu hiện bệnh không

đặc hiệu, giống với nhiều bệnh lý thường gặp

khác và do đó khó chẩn đoán xác định trước

mổ Với các trường hợp tắc ruột do lồng ruột

ở người lớn, xác định nhiều căn nguyên khác

nhau, trong đó có túi thừa Meckel đảo ngược

giúp cho bác sĩ lâm sàng có thái độ xử trí phù

hợp Giải phẫu bệnh có vai trò quan trọng

trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân

biệt các tổn thương lồng ruột, trong đó có túi

thừa Meckel đảo ngược

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Jackson P., Vigiola Cruz M (2018),

"Intestinal Obstruction: Evaluation and

Management", Am Fam Physician 98(6),

362-367

2 Jain S., Haydel MJ (2022), Child

Intussusception, StatPearls Publishing,

Treasure Island, PMID: 28613732

3 Marsicovetere P., Ivatury J, White B et al

(2017), "Intestinal intussusception: etiology, diagnosis, and treatment", Clin Colon Rectal Surg 30, 030–039

4 Priscilla M., Ivatury S.J, Brent W (2017),

"Intestinal Intussusception: Etiology, Diagnosis, and Treatment", Clin Colon Rectal Surg 30, 30–39

5 Hansen CC., Søreide K (2018), "Systematic

review of epidemiology, presentation, and management of Meckel's diverticulum in the 21st century", Medicine (Baltimore) 97(35), e12154

6 Lovenish B., Rahul B., Rohit K (2021),

"Inverted Meckel’s diverticulum: a case report", Med Case Reports 15, 264

7 Elizabeth R., Trevor S., Laura S et al

(2021), "A case report of inverted Meckel’s diverticulum", Radiology Case Reports 16(5), 1118-1122

8 Kim SM., Jung MJ, Kim YO (2013),

"Lipoma within Inverted Meckel’s diverticulum: a case report", Korean J Pathol

47, 86-8