Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh ung thư - TS.BS Phạm Văn Bình

Tài liệu Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh ung thư có nội dung gồm 3 phần: Sự cần thiết dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư; chiến lược điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư; và đưa ra kết luận.

DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

Ở NGƯỜI BỆNH UNG THƯ

TS.BS PHẠM VĂN BÌNH

BỆNH VIỆN K Ngày: 07/10/2018

Đại hội Tim mạch toàn quốc lần thứ 16 Trung tâm Hội nghị Quốc tế Ariyana - Đà Nẵng

INSTITUT CURIE EN INDOCHINE INSTITUT DU RADIUM DE L’INDOCHINE, HANOÏ - 1923

Institut du radium, Hanoï (Cliché gouvernement général Indochine)(Les Annales coloniales, 24 octobre 1923)

NATIONAL CANCER HOSPITAL OF VIET NAM 2012

3

NỘI DUNG

1 Sự cần thiết dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh

mạch trên bệnh nhân ung thư ?

2 Chiến lược điều trị dự phòng thuyên tắc huyết

khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư ?

3 Kết luận

SỰ CẦN THIẾT DỰ PHÒNG TTHKTM

TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ

GLOBOCAN 2018

GÁNH NẶNG TTHKTM TRONG UNG THƯ

1. Heit JA,et al Arch Intern Med 2002;162:1245-1248 2 Khorana AA Thromb Res 2010;125(6):490 3

3 Johnson MJ et al Clin Lab Haem 1999;21:51-54

TTHKTM là nguyên nhân tử vong phổ biến thứ 2

trên BN ung thư

ĐA MÔ THỨC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

XẠ TRỊ - PHẪU THUẬT- HOÁ CHẤT- PHƯƠNG PHÁP KHÁC

TẦN SUẤT TTHKTM TRÊN BN PHẪU THUẬT UNG THƯ

Nguy cơ HKTMS/TTP gấp 2 - 4 lần ở BN ung thư

Kakkar AK, et al Thromb Haemost 2001; 86 (suppl 1): OC1732

Biến cố TTHKTM Không ung thư

N=16,954

Ung thư N=6124 P-value

TTHKTM sau phẫu thuật 0.61% 1.26% <0.0001TTP không tử vong 0.27% 0.54% <0.0003TTP tử thiết 0.11% 0.41% <0.0001

Tử vong 0.71% 3.14% <0.0001

HKTMS, huyết khối tĩnh mạch sâu TTP, thuyên tắc phổi

Vị trí ung thư nguyên phát Giai đoạn của khối u

Mô học của khối u Mức độ biệt hóa của khối u Thời điểm chẩn đoán

Phẫu thuật lớn Nằm viện

Chiến lược điều trị ung thư Catheter tĩnh mạch trung tâm Truyền máu

Tuổi, giới, BMI, chủng tộc

Số lượng tiểu cầu

Nồng độ Hemoglobin hòa tan

D-dimer

đến khối u

Liên quan đến điều trị

Liên quan đến bệnh nhân

Dấu ấn sinh học

Ay C et al Thromb Haemost 2017; 117(2):219-230

YẾU TỐ NGUY CƠ TTHKTM

TRÊN BN UNG THƯ

TỈ LỆ VTE LẦN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN ĐANG BỊ UNG THƯ

Common cancer types,* n (%) DVT

(n=3055)

PE (n=3537)

Total (N=6592)

*Patients allocated to different cancer types when ≥2 were recorded on the same day For some, no cancer type was specified

Cohen AT et al, Thromb Haemost 2017;117:57–65

HẬU QUẢ CỦA TTHKTM

HUYẾT KHỐI DO UNG THƯ (CAT) LÀM GIẢM TIÊN LƯỢNG SỐNG

Cancer and VTE 131 72 55.0 (43.6–69.3)

31.2 (24.6–

39.6)

CAT is related to a 30-fold increased risk of death

Timp JF et al, Blood 2013;122:1712–1723

Giảm tỉ lệ mắc TTHKTMS

Giảm tỉ lệ TT phổi & tử vong

Ngăn chặn biến chứng lâu dài:

Hội chứng hậu huyết khối…

Nâng cao chất lượng sống của BN

LỢI ÍCH TỪ DỰ PHÒNG TTHKTM

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

TTHKTM TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ

1 Nhóm BN ung thư phẫu thuật

2 Nhóm BN hóa trị, BN nội khoa

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG TTHKTM CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VN 2016

DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ:

TỪ THẾ GIỚI TỚI VN

CHIẾN LƯỢC CHUNG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TTHKTM

Bước 1 Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân nhập viện

dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

Bước 2 Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống

đông

Bước 3

Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy

cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chứcnăng thận, bệnh nhân cao tuổi

Bước 4 Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng phù hợp

Phẫu thuật ung thư

Di Nisio 2014 Ben-Aharon 2014

Đánh giá nguy cơ

18

DỰ PHÒNG THEO CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

1 DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN NHÓM

BN PHẪU THUẬT UNG THƯ

CAPRINI: NGUY CƠ TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ PHẪU THUẬT

Tổng điểm:

Nguy cơ thấp: ≤ 1 điểm

Nguy cơ trung bình: 2 điểm

Nguy cơ cao: 3 – 4 điểm

Nguy cơ rất cao: ≥ 5 điểm

XEM XÉT CCĐ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Suy thận nặng

Suy gan nặng

Xuất huyết não

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD:

xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)

Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT

Dị ứng thuốc chống đông

Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải

Chọc dò tuỷ sống Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…)

Số lượng tiều cầu <100.000/µl Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HA tâm trương > 110 mmHg)

Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu

Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

Không dùng chống đông khi có 1 trong các

yếu tố nêu trên Nên lựa chọn phương pháp

dự phòng cơ học

Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm

Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM của Hội Tim mạch học quốc gia VN 2016

CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TRÊN BN

PHẪU THUẬT UNG THƯ

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

Thời gian bắt đầu dự phòng:

 Sau phẫu thuật 6 – 12 giờ

Thời gian duy trì dự phòng:

 10 – 14 ngày

 Có thể kéo dài tới 4 tuần với các phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung

cao chảy máu, kéo

dài thời gian dự

phòng (4 tuần) với

LMWH được

khuyến nghị

BN trải qua PT chương trình lớn vùng bụng/ chậu nên được dự

phòng nội trú và ngoại trú với

LMWH cho tới 1 tháng sau phẫu thuật.

Khuyến cáo dự phòng tới 4 tuần hậu phẫu (đặc biệt trên

BN phẫu thuật ung thư bụng/ chậu nguy cơ cao):

- Gây mê kéo dài (> 2 h)

- Tiền sử TTHKTM

- Ung thư giai đoạn cuối

- Bất động ≥ 4 ngày

- Tuổi > 60

1 Farge D, et al J Lancet Oncol 2016;17(:e452-e466 2 Gould MK, et al Chest 2012; 141(Suppl): e227s–77s 3 Mandala M, et al Ann Oncol

2010; 21:274–6 4 NCCN guidlelines 2017: available from https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vte.pdf Accessed July 2017.24

CÁC KHUYẾN CÁO KHÁC VỀ DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BN PHẪU THUẬT UNG THƯ

2 DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN NHÓM

BN HÓA TRỊ UNG THƯ VÀ BN NỘI KHOA

KHORANA: ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

Đặc điểm bệnh nhân Điểm

Vị trí ung thư nguyên phát

Đếm tiểu cầu trước hóa trị (≥ 350 x109 L) 1

Nồng độ haemoglobin dưới 10 g/dL hoặc sử dụng các

thuốc làm tăng sinh hồng cầu

PADUA: ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TTHKTM

TRÊN BN NỘI KHOA

Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM của Hội Tim mạch học quốc gia VN 2016

Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) 3

Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS) 3

Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng) 2

Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp 1

PPS < 4: Nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng

PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng

IMROVE : ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU

Tổng điểm ≥ 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng

ASCO 2013/2014(1) ISTH 2016(2) SEOMI 2014(3)

BN nội viện với các

biểu hiện của bệnh nội

khoa cấp tính hay

giảm vận động nên

được dự phòng HK

bằng thuốc khi không

có xuất huyết hoặc

CCĐ

Khuyến cáo dự phòng với LMWH, UFH hay Fondaparinux ở BN ung thư có hóa trị, giảm vận động

(Grade 1B)

Mặc dù thiếu dữ liệu,

dự phòng kháng đông nên được xem xét với những BN ung thư nội viện với bệnh nội khoa cấp tính khi không có CCĐ

(Grade 1B) LMWH – UFH - Fondaparinux

1 Lyman GH, et al J clin Oncol 2015; 33:654-656

2 Farge et al Lancet Oncol 2016 Oct;17(10):e452-e466.

ASCO: American Society of Clinical Oncology

ISTH: International Society on Thrombosis and Haemostasis

SEOMI: Spanish Society of Medical Oncology

CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TRÊN BN

UNG THƯ HÓA TRỊ/ NỘI KHOA

Khuyến cáo Mức độ

BN ung thư phải nằm liệt giường, cần được dự phòng thuyên tắc HKTM

BN ung thư không có hạn chế vận động, nên được đánh giá nguy cơ

thuyên tắc HKTM (thang điểm PADUA) và nguy cơ chảy máu (thang

điểm IMPROVE), để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp 2

BN ung thư đặt catheter ngầm, điều trị hóa chất ngắn ngày hoặc

hormone: không được khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM một cách

hệ thống

3

CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TRÊN BN

UNG THƯ HÓA TRỊ/ NỘI KHOA

Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TTHKTM của Hội Tim mạch học quốc gia VN 2016

NCCN 2018: LIỀU KHÁNG ĐÔNG DỰ PHÒNG TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ

Thuốc Liều chuẩn BN béo phì (BMI>=40kg/m²)

Dalteparin 5000 UI/ngày TDD

(ưu tiên cho BN nội trú)

Xem xét 7500 UI/ngày TDD (dữliệu còn hạn chế)

(ưu tiên cho BN nội trú)

1 KHOA NGOẠI BỤNG 1- BỆNH VIỆN K

BIẾN CHỨNG DO DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG

DỰ PHÒNG BỆNH NHÂN UNG THƯ TIÊU HOÁ

• 110 Bệnh nhân ung thư tiêu hoá được dùng dự phòng sau mổ

Enoxaparin 40mg/1lần/ 1 ngày :

 Tỷ lệ chảy máu 1,8%

 Tỷ lệ có huyết khối tĩnh mạch sâu : 0,9%

DVT: huyết khối tĩnh mạch sâu

Qinchang Chen et al, Transl Cancer Res 2018;7(1):197-207

TỔNG HỢP KHUYẾN CÁO VỀ DỰ PHÒNG

TTHKTM TRÊN BN UNG THƯ

LMWH đóng vai trò trung tâm trong dự phòng TTHKTM trên BN ung thư

KẾT LUẬN

• BN ung thư có nguy cơ cao TTHKTM do các yếu tố về bệnh

nhân, khối u, điều trị.

• Cần tiếp cận dự phòng tích cực hơn trên BN ung thư có

nguy cơ cao TTHKTM để có chiến lược dự phòng thích hợp cho từng BN.

• Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin) giữ vai trò

quan trọng trong dự phòng TTHKTM ở BN ung thư.

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN