Mục tiêu chính là nhằm thu thập dữ liệu về tỉ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng tại Bệnh Viện chợ Rẫy từ tháng 11/2011 đến cuối tháng 1/2013. Ngoài ra nghiên cứu còn thu thập dữ liệu về tỉ lệ DVT một tuần và ba tuần sau phẫu thuật thay khớp, đánh giá VTE về lâm sàng sau ba tháng phẫu thuật chương trình thay toàn bộ khớp háng.
Trang 1TỶ LỆ HIỆN MẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (DVT)
Ở CHI DƯỚI TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG:
NGHIÊN CỨU QUAN SÁT DỊCH TỄ HỌC
Nguyễn Văn Trí*, Nguyễn Vĩnh Thống**, Võ Văn Tâm**, Nguyễn Văn Thế*, Huỳnh Minh Triều**,
Phan Văn Nguyên**, Võ Thành Nhân**, Đỗ Văn Dũng*
TÓM TẮT
Mở đầu Tỷ lệ DVT sau phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng và thay toàn bộ khớp gối cho thấy rất cao đến 40 – 60% ở những nước phương Tây và ngay cả những nước Á Châu Các biến chứng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch như thuyên tắc phổi dễ dẫn đến tử vong
Mục tiêu Mục tiêu chính là nhằm thu thập dữ liệu về tỉ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng tại Bệnh Viện chợ Rẫy từ tháng 11/2011 đến cuối tháng 1/2013 Ngoài ra nghiên cứu còn thu thập dữ liệu về tỉ lệ DVT một tuần và ba tuần sau phẫu thuật thay khớp, đánh giá VTE về lâm sàng sau ba tháng phẫu thuật chương trình thay toàn bộ khớp háng
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu dịch tễ học quan sát lâm sàng về tỉ lệ hiện mắc DVT trên bệnh nhân phẫu thuật chương trình thay toàn bộ khớp háng không dùng thuốc phòng ngừa huyết khối qua siêu âm Duplex tầm soát hai bên chi dưới một tuần và ba tuần sau phẫu thuật Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chấn thương chình hình kết hợp với khoa Tim mạch can thiệp của bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8 năm
2011 cho đến tháng 01 năm 2013
Kết quả 102 bệnh nhân được thay toàn bộ khớp háng tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ DVT một tuần sau phẫu thuật thay khớp háng là 27% (KTC 95%: 19% - 27%) và ba tuần sau phẫu thuật thay khớp háng là 39% (KTC 95%: 19% - 52%) Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật thay khớp toàn phần chiếm có 4% trong nghiên cứu này, tỉ lệ 39% là con số ước lượng non bởi vì siêu âm lần 2 chỉ chiếm có 47% trong số bệnh nhân cần được siêu
âm lần 2 Biến cố DVT trong khoảng thời gian từ tuần thứ nhất đến tuần thứ ba sau phẫu thuật cao hơn ở bệnh nhân nữ hơn bệnh nhân nam (50% so với 18%, p=0,044) Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ là 1% đánh giá vấn đề của DVT không nên dựa vào các triệu chứng lâm sàng Kết quả của nghiên cứu cho thấy nguy cơ của DVT không chỉ tập trung trong tuần lễ đầu tiên sau phẫu thuật mà còn kéo dài ít nhất đến tuần thứ ba sau phẫu thuật
Kết luận Nguy cơ DVT ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng là quan trọng và nguy cơ này kéo dài trong khoảng thời gian ít nhất là 3 tuần Vì vậy cần điều trị dự phòng DVT cho bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng trong thời gian nằm viện và giai đoạn sau khi xuất viện
Từ khóa: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mach (VTE), huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).
ABSTRACT
THE PREVALENCE OF DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT) IN LOWER LIMBS OF PATIENTS UNDERGOING HIP REPLACEMENT SURGERY: AN EPIDEMIOLOGY OBSERVATIONAL STUDY
Nguyen Van Tri, Nguyen Vinh Thong, Vo Van Tam, Nguyen Van The, Huynh Minh Trieu,
Phan Van Nguyen, Vo Thanh Nhan, Do Van Dung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 263 - 270
* Đại học Y Dược Tp HCM, ** Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2Background: The prevalence of VTE after total hip or knee replacement surgery is shown very high about 40 – 60% in the western even in asian countries The known complications of venous thromboembolism are very dangerous such as pulmonary embolism (PE) which easily results in life- threatening
Objectives: Primary endpoint was gathering the data of prevalence of the deep venous thrombosis (DVT) in the legs of patients having hip replacement surgery in Cho Ray hospital from 11/2011 to end of 1/2013 Besides, the rate of DVT after 1 week and 3 weeks operation and evaluation of clinical VTE rate after 3 months of hip replacement surgery were also collected as secondary endpoints
Method: A prospective epidemiological clinical observational study on the prevalence of DVT was conducted
in patients undergoing elective total hip replacement without pharmacological thrombo-prophylaxis by screening lower limbs bilateral with Duplex ultrasound at one-week and three-week postoperative follow-up The Orthopedic Department was in association with Cardiac Interventional Department of Cho Ray Hospital to perform the study from August 2011 to January 2013
Results: 102 patients undergoing total hip replacement surgery at Cho Ray hospital showed that the prevalence of DVT one week after hip replacement was 27% (95% CI:19% - 27%) and three weeks after the surgery was 39% (95% CI:19% - 52%) These two percentage were not significantly different The rate of patients undergoing total arthroplasty was only 4% in this study, moreover the rate of 39% was underestimated value because the 2 nd ultrasound was performed in only 47% of patients who should be done the 2 nd ultrasound The DVT events from the first week to the third week after surgery were higher in women than men (50% compared with 18%, p=0.044) The rate of patients with symptomatic DVT was only 1% suggesting that the DVT assessment should not be relied only on the clinical symptoms Results of the study showed that the risk of DVT was not only muster in the first week after surgery but also may last to the third week after surgery
Conclusion: The risk of DVT in patients after total hip arthroplasty is critical and it may last for a period of
3 weeks The DVT prophylaxis, therefore, is really a need in patients undergoing hip replacement during their hospitalization and even after their discharge
Key words: Venous thromboembolism (VTE), Deep venous thrombosis (DVT),
TỔNG QUAN
Tỷ lệ bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch cho thấy rất cao đến 40 – 60% theo các
báo cáo nghiên cứu dịch tễ không những ở
những nước phương Tây và ngay cả những
nước Á Châu Các biến chứng của thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch được biết là rất nguy
hiểm như thuyên tắc phổi dễ dẫn đến tử vong
Các phẫu thuật chỉnh hình như phẫu thuật
thay toàn bộ khớp háng và thay toàn bộ khớp
gối thường đi kèm với các tiến trình tiền huyết
khối Các biến cố này là các thành phần trong
tam giác Virchow bao gồm: ứ trệ tĩnh mạch,
tổn thương nội mô, và tăng tính đông máu
Các phẫu thuật chỉnh hình thay toàn bộ
khớp háng và khớp gối sử dụng xi măng xương
và/hoặc băng garo làm tăng đáng kể VTE
(DVT/PE) vì chúng có thể hoạt hóa dòng thác đông máu
Các nghiên cứu về sự hình thành các cục máu đông trong thời gian phẫu thuật đã phát hiện tác động đục ống tủy xương và cả xi măng đều làm gia tăng sự đông máu Các ứ trệ tuần hoàn do bơm phồng garo kết hợp với tác dụng huyết học của xi măng xương có thể gây tăng tần suất xuất hiện VTE sau mổ khớp háng
và khớp gối
Guidelines lần thứ 8 của ACCP năm 2008 cũng đã nêu lên những bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt đại phẫu thuật khớp háng và khớp gối là những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao cho VTE Tuy nhiên ở Việt Nam, hầu hết các nhà phẫu thuật chỉnh hình vẫn cho rằng tần suất hiện mắc VTE ở người châu Á cũng như ở Việt
Trang 3Nam không cao, trừ trường hợp bệnh nhân có
những bệnh lý liên quan đến tăng lipid máu và
các nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch xảy ra thường
do mỡ nhiều hơn
Theo kết quả nghiên cứu Geerts WH và cộng
sự (2008)(6) cho thấy tần suất mắc DVT không có
triệu chứng trên bệnh nhân đại phẫu thuật khớp
háng và khớp gối là từ 40 - 60% và DVT có triệu
chứng thì thấp hơn nhiều (2 - 5%) Các kết quả
của nghiên cứu ENDORSE năm 2008 cũng cho
thấy hình ảnh của tần suất ở nhiều nước trong
đó có Thái Lan đều không khác biệt, tuy nhiên
việc điều trị phòng ngừa VTE ở các nước châu Á
vẫn còn chưa được quan tâm
Trong phân tích của Leizorovicz A và cộng
sự (nghiên cứu SMART)(10) trên các nghiên cứu
cho thấy tần suất xuất hiện DVT không có triệu
chứng trên bệnh nhân châu Á phẫu thuật thay
khớp háng lên đến hơn 60% và trong thay khớp
gối là khoảng 70%
Một nghiên cứu khác (nghiên cứu AIDA)
của tác giả Piovella F và cộng sự(12) trên 19 trung
tâm ở các quốc gia châu Á bao gồm Trung quốc,
Indonesia, Hàn Quốc, Malaysia, Philippine, Đài
Loan và Thái Lan cho thấy tần suất hiện mắc của
tổng DVT không có triệu chứng trên những
bệnh nhân đại phẫu thuật khớp háng và khớp
gối không có phòng ngừa thuyên tắc huyết khối
chiếm hơn 40%
Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá tỷ lệ DVT
hiện mắc trên bệnh nhân phẫu thuật thay toàn
bộ khớp gối và khớp háng tại Việt Nam Vì vậy
một nghiên cứu trên tần suất hiện mắc VTE có
triệu chứng và không có triệu chứng trên người
Việt Nam là cần thiết nhằm hướng đến việc có
nên phòng ngừa thường quy cho những bệnh
nhân này hay không
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tầm soát
trên cỡ mẫu là 102 bệnh nhân thay khớp háng là
nhóm bệnh nhân được thay khớp chủ yếu ở chi
dưới với mục tiêu chính là nhằm thu thập dữ
liệu về tỉ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu
(DVT) ở chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật
thay khớp háng tại Bệnh Viện chợ Rẫy từ tháng 11/2011 đến cuối tháng 1/2013
Ngoài ra nghiên cứu còn thu thập dữ liệu về
tỉ lệ DVT một tuần và ba tuần sau phẫu thuật thay khớp, đánh giá VTE về lâm sàng sau ba tháng phẫu thuật chương trình thay toàn bộ khớp háng
Việc khảo sát DVT trên bệnh nhân sau phẫu thuật được thực hiện bằng siêu âm Duplex có nén ép hai bên chi với sự đánh giá độc lập và mù của hai chuyên viên siêu âm
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu tiến cứu dịch tễ học quan sát lâm sàng về tỉ lệ hiện mắc DVT trên bệnh nhân phẫu thuật chương trình thay toàn bộ khớp háng không dùng thuốc phòng ngừa huyết khối qua siêu âm Duplex tầm soát hai bên chi dưới một tuần và ba tuần sau phẫu thuật Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chấn thương chình hình kết hợp với khoa Tim mạch can thiệp của bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8 năm 2011 cho đến tháng 01 năm 2013
Đối tượng bệnh nhân
102 bệnh nhân mổ chương trình thay toàn bộ khớp háng, không có điều trị phòng ngừa bằng thuốc kháng đông được chọn vào nghiên cứu
Tiêu chuẩn nhận vào
Các bệnh nhân nam và nữ ≥ 18 tuổi nhập viện để phẫu thuật thay khớp háng và không có dùng thuốc kháng đông Các bệnh nhân này phải đồng ý tham gia vào nghiên cứu và ký vào bản đồng ý sau khi đã được giải thích về mục đích nghiên cứu, xét nghiệm siêu âm Duplex và thời gian theo dõi Bệnh nhân vào nghiên cứu đều nhận tờ thông tin nghiên cứu để tham khảo
và hoàn toàn có quyền quyết định tham gia vào
nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh sử DVT hay
PE trong vòng 12 tháng qua, phụ nữ có thai và cho con bú, phụ nữ có khả năng mang thai hoặc không dùng biện pháp ngừa thai đầy đủ
Trang 4trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân đang
uống thuốc chống đông hay muốn uống thuốc
chống đông
Tiến trình nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân khi có đủ tiêu chuẩn vào
nghiên cứu, sẽ được bác sĩ nghiên cứu giải thích
về mục đích nghiên cứu, siêu âm Duplex và thời
gian theo dõi Bệnh nhân chỉ được nhận vào
nghiên cứu và được tiến hành siêu âm Duplex
một tuần và ba tuần sau khi phẫu thuật thay
khớp khi đã ký vào bản đồng ý tham gia
Trường hợp không đồng ý tham gia, bệnh nhân
vẫn được theo dõi thường quy theo chỉ định của
bác sĩ điều trị
Dữ liệu về nhân khẩu học, khám thực thể,
các dấu hiệu sinh tồn và các đặc điểm khác như
hút thuốc, uống rượu, tiểu đường, ung thư và
bệnh sử thuyên tắc huyết khối đều được ghi
nhận lại Bệnh nhân sẽ được theo dõi đến 3
tháng sau phẫu thuật bất kỳ dấu hiệu hay triệu
chứng nghi huyết khối tĩnh mạch sâu/ thuyên tắc
phổi (DVT/PE) sau khi phẫu thuật chỉnh hình,
tình trạng lâm sàng, bất kỳ biến cố mới và/hoặc
các thủ thuật Phân tích số liệu thống kê sẽ được
thực hiện tại Bộ môn Thống kế, Trường Đại học
Y dược Tp HCM, các số liệu được phân tích gồm
nhân khẩu học, chi tiết bệnh, thuốc dùng trước
và sau phẫu thuật và các dữ liệu ban đầu khác
Dữ liệu đáp ứng tiêu chí chính gồm tỉ lệ xuất
hiện DVT sau phẫu thuật một tuần và ba tuần
Ngoài ra tỉ lệ PE qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng
cũng được xem xét Khi phát hiện có huyết khối
kết quả sẽ được thông báo cho khoa phòng để có
phác đồ điều trị huyết khối thích hợp
Khám một tuần sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật một tuần (7 ± 3 ngày), bác
sĩ nghiên cứu sẽ đánh giá và ghi lại tình trạng
lâm sàng, bất kỳ biến cố mới và/hoặc thủ thuật
của bệnh nhân Bệnh nhân được làm siêu âm
Duplex, ACR 2010 (theo khuyến cáo của
Trường Môn Điện Quang Học Hoa Kỳ 2010)
Siêu âm Duplex, ACR 2010, có nén ép được
hai chuyên viên về siêu âm ở Khoa tim mạch
can thiệp thực hiện ở hai bên chi dưới để đánh giá tình trạng có huyết khối tĩnh mạch sâu hay không Các dữ liệu sẽ được chuyên viên siêu
âm đánh giá và phân tích mù một cách độc lập với sự nhận dạng bệnh nhân, các triệu chứng
và dấu hiệu lâm sàng Khi phát hiện có huyết khối kết quả sẽ được thông báo cho khoa phòng để có phác đồ điều trị thích hợp
Khám ba tuần sau phẫu thuật
Ba tuần (20 ± 3 ngày) sau phẫu thuật, Bác sĩ nghiên cứu cũng đánh giá và ghi lại tình trạng lâm sàng, bất kỳ biến cố mới và/hoặc thủ thuật của bệnh nhân Bệnh nhân được làm siêu âm Duplex, ACR 2010, lần 2 Các dữ liệu sẽ được chuyên viên siêu âm đánh giá và phân tích mù một cách độc lập với sự nhận dạng bệnh nhân, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng Khi phát hiện có huyết khối kết quả sẽ được thông báo cho khoa phòng để có phác đồ điều trị thích hợp Báo cáo nghiên cứu giữa kỳ cho Hội đồng Đạo đức bệnh viện vào 29/8/2012 và đã được phê duyệt tiếp tục thực hiện Bệnh nhân cuối cùng được khám vào tháng 1/2013 để bắt đầu thực hiện phân tích các dữ liệu Nghiên cứu đã được báo cáo nghiệm thu và báo cáo sơ bộ tại Hội Nghị Chấn Thương Chỉnh hình toàn quốc vào tháng 8/2013
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Dữ liệu ban đầu Trong số 102 bệnh nhân có 40 người là nam (39,22%) và 62 là nữ (60,78%), về dân tộc
có 98 người kinh (96,08%), 4 người hoa (3,92%) Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng một phần, thay khớp háng bán phần, thay chỏm xương đùi Tuổi của người tham gia nghiên cứu nhỏ nhất là 27 lớn nhất là 93 tuổi Tuổi trung bình là 65,6 tuổi và
độ lệch chuẩn là 16,7 tuổi
BMI trung bình chỉ là 22,03 và người có BMI cao nhất là 26,67 Chỉ có 9 người là béo phì chiếm tỉ lệ 8,8% Có 6 người khai báo số điếu thuốc hút trong đó có 4 người hút 10
Trang 5điếu/ngày, 2 người còn lại hút 2 hoặc 5 điếu
một ngày 83% bệnh nhân không có hút thuốc
và 81% không uống rượu
Bảng 1 Dữ liệu ban đầu của dân số mẫu- Thói quen
hút thuốc và uống rượu
Số điếu thuốc hút trong ngày 2 16,7 (1)
Có 2 người có ngày nhập viện trùng với
ngày khám lần 1, tất cả các trường hợp còn lại
đều có ngày khám lần 1 sau ngày nhập viên
Trong tất cả dân số nghiên cứu thời gian trung
bình giữa nhập viện và lúc khám là 11,1 ngày
(tối thiểu 0 ngày và tối đa 64 ngày) Thời gian
trung vị giữa nhập viện và lúc khám là 10 ngày
Bảng 2 dưới đây cho thấy tỉ lệ của các bệnh
nền là thấp Đa số các bệnh nhân đều không có
bệnh lý mạn tính Bệnh lý mạn tính phổ biến
nhất là loét dạ dày, suy tim, đái tháo đường,
viêm gan, đột quỵ, bệnh máu không đông Khác
biệt giữa 2 giới không có ý nghĩa
Bảng 2 : Dữ liệu ban đầu về bệnh nền
Bệnh nền Nam (n=39) Nữ (n=63) Cả hai giới
Loét tiêu hóa 5,1 (2) 4,8 (3) 4,9 (5)
Đái tháo đường 2,6 (1) 1,6 (1) 2,0 (2)
Dấu hiệu sinh tồn được phân tích theo giới
tính theo Bảng 4 dưới đây cho thấy trong tất cả
các bệnh nhân thì 98 người đều có nhịp thở 20
lần/phút Trọng lượng, chiều cao của Nam cao hơn Nữ BMI, Mạch, Huyết áp tâm thu, huyết
áp tâm trương và nhịp thở của Nam không khác với nữ
Bảng 3: Dữ liệu ban đầu về dấu hiệu sinh tồn
giới Giá trị P Cân nặng 102 58,1±5,8 52,5±6,2 54,6±6,6 P<0,001 Chiều cao 102 162,6±4,8 154,3
±5,8 157,5±6,8 P<0,001 BMI 102 21,98±2,23 22,1±2,4 22,03
±2,32 P=0,878 Mạch 102 80,28±2,57 80,13
±1,30
80,19
±1,89
P=0,32 Huyết áp
tâm thu
101 121,32
±11,66
123,5
±18,2
122,7
±16,1 P=0,936 Huyết áp
tâm trương
101 75,3±8,3 75,9±8,9 75,6 ±8,7 P=0,673 Nhịp thở 98 20,0±0,0 20,0±0.3 20,0±0,2 P=0,429
Trong tổng số 102 bệnh nhân được thay khớp háng có 4 bệnh nhân được thay khớp háng toàn phần trong đó có một bệnh nhân nam và 3 bệnh nhân nữ Khác biệt giữa 2 giới không có ý nghĩa Chỉ có 7 người có thông tin về cách cố định là ciment Không có thông tin về biến chứng (chỉ trừ 1 bệnh án)
Bảng 4: Loại phẫu thuật thay khớp dùng cho 102 bệnh nhân được phân tích theo giới tính
Loại phẫu thuật
Bán phần 98% (39) 95% (59) 96% (98)
Cách cố định (n=7)
Những loại kháng sinh dùng nhiều nhất là amikacin (85%), ceftriaxon (40%), betazidime (30%) và fortum (17%) Các thuốc sử dụng khác là loại thuốc giảm đau thường được sử dụng là paracetamol (39%), tramadol (68%), seduxen (22%)
Kết quả lần khám 2 Trung vị của khoảng cách giữa lần khám thứ
2 và lần khám 1 là 6,5 ngày Tuy nhiên có 2 người có khoảng cách này là âm và có 19 người
có khoảng cách là ≥ 11 ngày, cá biệt có người có lần khám 2 cách lần khám 1 lên đến 37 ngày
Trang 6Chỉ có 23 người có ghi nhận dấu hiệu sinh
tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở) ở lần khám 2
Khoảng 76% có tổng trạng tốt và 24% có tổng
trạng trung bình Tình trạng vết mổ tốt là 99%
Không thấy có trường hợp nào nghi ngờ thuyên
tắc phổi, chỉ có 1 trường hợp có viêm chi dưới
Khác biệt giữa 2 giới không có ý nghĩa
Kết quả lần khám 3
Trung vị của khoảng cách giữa lần khám thứ
3 và lần khám 1 là 13 ngày Tuy nhiên có 1 người
có khoảng cách này là âm và có 7 người có
khoảng cách là ≥21 ngày, cá biệt có người có lần
khám 3 cách lần khám 1 lên đến trên 40 ngày
Chỉ có 2 người có ghi nhận dấu hiệu sinh tồn
(mạch, huyết áp, nhịp thở) ở lần khám 3 Có
Khoảng 74% có tổng trạng tốt và 26% có tổng
trạng trung bình ở lần khám 3 (so với khoảng
76% có tổng trạng tốt và 24% có tổng trạng trung
bình ở lần khám 2) Tình trạng vết mổ tốt là 97%
(so với 99% ở lần khám 2) Ở lần khám 3, không
có trường hợp nào nghi ngờ thuyên tắc phổi,
không có khó thở, không có có viêm chi dưới và
không có phù chi dưới
Phân tích kết quả siêu âm Duplex
Bảng 5 Tỉ lệ có huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) theo
giới tính
giới
Giá trị
P
% (n) % (n) % (n) Siêu âm DVT lần 1 102 20 ( 8) 32 (20) 27 (28) 0,176
Siêu âm DVT lần 2 35 18 ( 3) 50 ( 9) 34 (12) 0,044
Tổng siêu âm DVT
qua 2 lần
28 (11) 47 (29) 39 (40) 0,052
Trong tất cả 102 bệnh nhân được đưa vào
nghiên cứu, tất cả đều được siêu âm lần 1, trong
số này có 28 người bị huyết khối tĩnh mạch sâu
chiếm tỉ lệ 27% (KTC 95%: 19% - 27%) Trong
những người không bị huyết khối tĩnh mạch sâu
có 35 người được siêu âm lần 2 (chiếm tỉ lệ 47%
trong số cần được siêu âm lần 2) và trong số này
có 12 trường hợp bị huyết khối tĩnh mạch sâu
chiếm tỉ lệ 34% (KTC 95%: 19% - 52%) Nếu tính
chung cả hai lần siêu âm có số người bị huyết
khối tĩnh mạch sâu ghi nhận bằng siêu âm là 40
người (28 trong lần 1 và 12 trong lần 2) chiếm tỉ
lệ 39% (KTC 95%: 30% - 49%) Con số này là con
số ước lượng non bởi vì siêu âm lần 2 chỉ chiếm
tỉ lệ 47% trong số cần được siêu âm Nếu giả định tỉ lệ bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở người không siêu âm lần 2 cũng tương tự như người được siêu âm lần 2 thì tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu sẽ là 52% (53/102)
Phân tích mối liên quan giữa thuyên tắc tĩnh mạch trong lần siêu âm 1 và yếu tố liên quan Xét mối liên quan giữa thuyên tắc tĩnh mạch trong lần siêu âm 1 và với các yếu tố liên quan cho thấy huyết khối tĩnh mạch sâu không khác biệt theo giới, tuổi, béo phì, tình trạng hút thuốc, uống rượu và sử dụng thuốc (p>0,05) Mặc dù tỉ
lệ huyết khối tĩnh mạch sâu lần 1 ở nhóm có dùng seduxen so với nhóm không dùng seduxen (41% so với 24%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
Phân tích mối liên quan giữa thuyên tắc tĩnh mạch trong lần siêu âm 2 và yếu tố liên quan Xét mối liên quan giữa thuyên tắc tĩnh mạch trong lần siêu âm 2 và với các yếu tố liên quan cho thấy huyết khối tĩnh mạch sâu ở lần
2 cao hơn ở Nữ so với ở Nam (50% so với 18%)
có khác biệt về mặt thống kê (p = 0,044) Huyết khối tĩnh mạch sâu ở lần 2 không khác biệt theo tuổi, béo phì, tình trạng hút thuốc, uống rượu và sử dụng thuốc
Phân tích mối liên quan giữa tổng DVT sau
2 lần siêu âm Duplex và yếu tố liên quan Xét mối liên quan giữa tổng huyết khối tĩnh mạch sâu sau 2 lần siêu âm Duplex và với các yếu tố liên quan cho thấy huyết khối tĩnh mạch sâu không khác biệt theo giới, tuổi, béo phì, tình trạng hút thuốc, uống rượu và sử dụng thuốc (p>0,05)
BÀN LUẬN Nghiên cứu quan sát theo dõi dọc của chúng tôi trên 102 bệnh nhân thay toàn bộ khớp háng tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ DVT một tuần sau phẫu thuật thay khớp háng là 27% và tỉ
Trang 7lệ DVT ba tuần sau phẫu thuật thay khớp háng
là 39% Tỉ lệ DVT mới xảy ra trong khoảng từ
tuần 1 sau phẫu thuật đến hết tuần 3 không khác
biệt so với tỉ lệ DVT trong tuần 1 sau phẫu thuật
(34% so với 27%) Nghiên cứu này không tìm
được sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa biến
cố DVT nói chung và tuổi, giới tính, béo phì, hút
thuốc lá, uống rượu và thuốc sử dụng sau phẫu
thuật Biến cố DVT trong khoảng thời gian từ
tuần 1 đến tuần 3 sau phẫu thuật cao ở bệnh
nhân nữ so với bệnh nhân nam (50% vs 18%,
p=0,044) Tỉ lệ DVT trong nghiên cứu này thấp
hơn so với các nghiên cứu khác trên các bệnh
nhân thay khớp chi dưới ở thế giới, có thể là do
tuổi trung bình của bệnh nhân phẫu thuật thay
khớp háng ở Việt Nam thường thấp hơn so với
các bệnh nhân trên thế giới và tương đối có ít
yếu tố nguy cơ Các bệnh nhân này có tuổi trung
bình > 65 tuổi, số người thừa cân /béo phì rất
thấp (8,8%), BMI Trung bình là 22
Về dấu hiệu DVT sau lần khám thứ 2 chỉ có
1% là viêm chi dưới, nhưng sau lần khám thứ ba
là 0% Tỉ lệ bệnh nền trên những bệnh nhân này
là thấp, đa số đều không có bệnh lý mạn tính
Mặc dù tỉ lệ DVT trong nghiên cứu này có thấp
hơn tỉ lệ DVT được báo cáo trong các nghiên cứu
trên thế giới nhưng kết quả này gần với kết quả
của các tác giả Geerts WH và cs (2008) và các tác
giả ở khu vực Châu Á và vẫn một tỉ lệ khá cao
cần được quan tâm Có thể cho rằng phẫu thuật
thay khớp là yếu tố nguy cơ cao cho huyết khối
tĩnh mạch Điều đáng nói ở đây là tỉ lệ bệnh
nhân phẫu thuật thay khớp toàn phần chiếm
một tỉ lệ chỉ có 4% trong nghiên cứu này, hơn
nữa tỉ lệ 39% là con số ước lượng non bởi vì siêu
âm lần 2 chỉ chiếm có 47% trong số bệnh nhân
cần được siêu âm lần 2 Nếu giả định tỉ lệ bị
huyết khối tĩnh mạch sâu ở người không siêu âm
lần 2 cũng tương tự như người được siêu âm lần
2 (34%) thì tỉ lệ tổng huyết khối tĩnh mạch sâu
cho cả 2 lần siêu âm sẽ là 52% (53/102), nghĩa là
cứ 2 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp thì có thể
có một bệnh nhân có DVT gợi ý nhu cầu điều trị
dự phòng DVT ở các bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng
Mặc dù nghiên cứu có tìm mối liên quan của các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, giới nữ, béo phì, hút thuốc lá nhưng do tỉ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thấp và nghiên cứu được thực hiện trên mẫu nhỏ nên mặc dù bệnh nhân có yếu tố nguy
cơ có khuynh hướng có biến cố DVT cao hơn bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhưng sự liên quan này là không có ý nghĩa thống kê gợi ý nên điều trị dự phòng DVT vì bản thân phẫu thuật thay khớp đã là một nguy cơ cao Kết quả của nghiên cứu cho thấy nguy cơ của DVT không chỉ tập trung trong tuần lễ đầu tiên sau phẫu thuật mà còn kéo dài ít nhất đến tuần thứ
ba sau phẫu thuật
KẾT LUẬN Nguy cơ DVT ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng là quan trọng và có thể kéo dài trong khoảng thời gian ít nhất là 3 tuần Vì vậy đặt ra nhu cầu điều trị dự phòng DVT cho bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng trong thời gian nằm viện và ngay cả sau khi xuất viện
Xác nhận: Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Vietnam tài trợ chi phí thực hiện nghiên cứu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Clarke MT, Green JS, et al (1998), Cement as a risk factor for deep-vein thrombosis Comparision of cemented TKR, uncemented TKR and cemented THR Glenfield Hospital NHS Trust, Leicester, England Vol 80B, No 4
2 Cohen AT, et al (2008), Venous thromboembolism risk and prohylaxis in the acute hospital care setting (Endorse study): a multinational cross-sectional study Lancet; 371: 387-94
3 Cohen AT, et al (2013), Rivarobazan for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients N Engl J Med 368(6), p 513-23
4 Dahl EO, Molnar I, et al (1988), Global tests on coagulation and fibrinolysis in systemic and pulmonary circulation accompanying hip arthroplasty with acrylic cement Thromb Res; 50: 865-73
5 DeLee JC (1985), Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery: Results of national survey; Arthroscopy; 1: 214-20
6 Geerts WH, et al (2008), Prevention of venous thromboembolis; American college of Chest physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8 th edition) Chest; 133: 381-453S
7 Htwe MZ, Ian C, et al (2002), Risk factors for venous thromboembolism in Orthopedic Surgery vascular diseases research group, Academic Department of Surgery, Guy’s King’s
& St Thomas’ school of Medicine, London, UK, IMAJ; 4: 1040 -
1042
Trang 88 Hull R, Raskob G, Pineo G, et al (1993), A comparision of
subcutaneous LMWH with warfar sodium for prophylaxis
against DVT after hip or knee implantation N Engl J Med; 329:
1370-6
9 Joshua JJ, et al (2011) Preveting VTE Disease in Patients
Undergoing Elective Hip and Knee Arthroplasty Evidence –
Based Guidelines and Evidence Report, Published by The
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
10 Leizorovicz A, et al (2005), Epidemiology of venous
thromboembolism in Asian patients undergoing major
orthopaedic surgery without thromboprophylaxis The SMART
study J Thromb Haemost; 3: 28-34
11 Parment JL, Horrow JC, et al (1995), The incidence of venous
emboli during extramedullary guided total knee arthroplasty
Anesth Analg; 81: 757-62
12 Piovella F, et al (2005) Deep-vein thrombosis rates after major
orthopedic surgery in Asia An epidemiological study based on
post-operative screening with centrally adjudicated bilateral
venography J Thromb Haemost; 3: 2664-70
13 Sharrock NE, Go G, et al (1995), Thrombogenesis during total
hip arthroplasty Clin Orthop; 319: 16-27
14 Small NC (1986), Complications in arthroscopy: The knee and other joints.Arthroscopy 2: 253-8
15 Stern SH, Insall JN (1993), Hematologic effects of total knee arthroplasty: a prospective evaluation Clin Orthop; 286: 10-4
16 Trần Văn Bé Bảy (08/03/2013), “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) sau phẫu thuật chỉnh hình (thay khớp háng/gối) và khuyến cáo của Hội Chấn thương chỉnh hình Mỹ”, Báo cáo “Sự cần thiết của khuyến cáo phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong nước sau phẫu thuật chỉnh hình, Hội nghị Hội chấn thương chỉnh hình TP.HCM
17 Ware JA, Kand J, et al (1991), Platelet activation by synthetic hydrophobic polymer, polymerthylmethacrylate Blood; 78: 1713-21
Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016