Rivaroxaban trong dự phòng tái phát tắc động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu ở 58 ca

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG RIVAROXABAN BS.. ĐẶT VẤN ĐỀ Khả năng tái phát khi ngừng điều trị chống đông: Không phụ thuộc bệnh cảnh xuất hiện lần đầu PE / DVT Tùy t

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC ĐỘNG

MẠCH PHỔI BẰNG RIVAROXABAN

BS Đỗ Giang Phúc TS.BS Hoàng Bùi Hải Khoa CC&HSTC – BV Đại học Y Hà Nội

huyết khối, suy tim, tăng áp phổi mạn

ĐẶT VẤN ĐỀ

THUỐC CHỐNG ĐÔNG (Secondary prophylaxis)

(Treatment)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khả năng tái phát khi ngừng điều trị chống đông:

Không phụ thuộc bệnh cảnh xuất hiện lần đầu (PE / DVT)

Tùy thuộc vào các “yếu tố nguy cơ đảo ngược” (reversible risk factor: phẫu thuật, chấn thương, bất động, có thai, dùng thuốc tránh thai)

 Nếu có (provoked PE)  tái phát 2.5% mỗi năm

 Nếu không có (unprovoked PE)  4.5% mỗi năm

(*) Murin S., Romano P.S,, White R.H Thromb Haemost (2002) 88(3): 407 – 14

(**) Agnelli G., et al Ann Intern Med (2003) 139(1): 19 - 25

ĐIỀU TRỊ KINH ĐIỂN VÀ TƯƠNG LAI

Heparin + Kháng vitamin K: hiệu quả nhưng còn nhiều bất cập

HẤP THU VÀ THẢI TRỪ NOAC

Sinh khả dụng 3-7% 66% (không kèm thức ăn)

~ 100% (dùng với thức ăn) Tiền chất Dạng tiền chất Không phải tiền chất

Chuyển hóa gan CYP3A4 Không Có (bài tiết)

Hấp thu với thức ăn Không ảnh hưởng +39%

Nên dùng với thức ăn? Không nên Khuyên dùng

Hấp thu với H2B/PPI -12 to -30% Không ảnh hưởng

Ảnh hưởng sắc tộc châu Á +25% Không ảnh hưởng

Rối loạn tiêu hóa 5-10% Không vấn đề

Thời gian bán thải 12-17h 5-9h (thanh niên)

11-13h (người già)

NOACs

N/c EINSTEIN DVT và EINSTEIN PE

Randomized, open-label, event-driven, non-inferiority studies

of identical design with a priori specified combined analyses

 Tiêu chí chính về hiệu quả : Tái phát TTHKTM đầu tiên

 Tiêu chí chính về an toàn : XH nặng hoặc không nặng liên quan lâm sàng đầu tiên

1 N Engl J Med 2010;363:2499 2 N Engl J Med 2012;366:1287–97

EINSTEIN DVT và EINSTEIN PE

• HKTMS cấp và/hoặc TĐMP có triệu chứng cấp, rivaroxaban:

– Hiệu quả không kém hơn enoxaparin/VKA

– An toàn tương tự enoxaparin/VKA

Einstein Extension: Thiết kế NC

Nghiên cứu so sánh vượt trội, tính theo số biến cố, ngẫu

nhiên, mù đôi, so sánh giả dược

rivaroxaban hoặc VKA

trong EINSTEIN VTE

Tiêu chí chính về hiệu quả

Placebo (n=594)

Rivaroxaban (n=602)

Tử vong không giải thích được

(không loại trừ được do TĐMP) 0 1 0.2%

ESC GUIDELINE 2014

ACCP 2016

Antithrombotic Therapy for VTE Disease:

CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No 2

CHUYỂN ĐỔI THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Chuyển từ kháng đông đường tiêm sang NOACs:

• Với Heparin chuẩn (UFH)

Bắt đầu ngay khi dừng heparin chuẩn (t ½ = 2h)

Sử dụng NOAC có thể chậm hơn ở nhóm suy thận

• Với Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)

Bắt đầu ngay thời gian lẽ ra sẽ dùng liều tiếp theo

CHUYỂN ĐỔI THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Chuyển từ kháng vitamin K sang NOACs:

ĐẶT VẤN ĐỀ

Good outcome for patients

Việt Nam

“Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc

chống đông đường uống thế hệ mới rivaroxaban”

Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị TĐMP của rivaroxaban trên một

số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

 Tiêu chuẩn chọn BN:

1) Tuổi ≥ 18 tuổi

2) Chẩn đoán xác định TĐMP cấp

3) Bệnh nhân TĐMP cấp đã ổn định về huyết động

4) Bệnh nhân có thể dùng thuốc đường uống

5) Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ:

1) Bệnh nhân có chống chỉ định của thuốc chống đông

2) Hồ sơ bệnh án không đủ biến nghiên cứu

3) Bệnh nhân bỏ theo dõi điều trị

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10 năm

2015 đến tháng 08 năm 2016 tại Khoa Cấp cứu và

Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, tự đối chứng so sánh trước – sau điều trị

Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch phổi

Huyết động không ổn định Huyết động ổn định

Tái tưới máu thì đầu bằng

thuốc tiêu sợi huyết hoặc

catheter lấy huyết khối

Điều trị chống đông bằng Heparin

Điều trị bằng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới: rivaroxaban 15 mg x 2 viên/ngày x 21 ngày;

Sau đó rivaroxaban 20 mg x 1 viên/ngày x 3 tháng

Đánh giá tại các thời điểm trước điều trị, sau 1 tháng và 3 tháng

Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ

ung thư Sau mổ suy tim Chấn

thương Bất động THA - ĐTĐ COPD Bệnh

tăng đông

Các yếu tố nguy cơ

Có 34/44 BN (77,2%) có 1 yếu tố nguy cơ trở lên

Cải thiện triệu chứng lâm sàng

Thay đổi trên siêu âm tim

Tính an toàn

nhẹ sau 1 tháng

máu, tăng men gan, dị ứng thuốc

trường hợp ngừng thuốc sau 3 tháng

TÓM LẠI

1 Tiện lợi của thuốc chống đông đường uống

mới

2 Thực tế đã ghi nhận những trường hợp lâm

sàng hiệu quả và an toàn: TĐMP cấp, ngay cả được tiêu sợi huyết và HKTMS có triệu chứng

3 Có thể dùng kéo dài để dự phòng

4 Chú ý không dùng cho bệnh nhân suy thận

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN