Đánh giá hiệu quả cải thiện tuần hoàn của phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ trên bệnh nhân phẫu thuật thay van tim

Nguyên lý đối xung nội động mạch chủ BĐXNĐMC dựa trên ý tưởnglàm tăng áp áp lực tâm trương bằng cách bơm bóng vào động mạch chủxuống lần đầu tiên được mô tả bởi các tác giả Birtwell và H

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1958 lần đầu tiên tại Việt Nam, Giáo sư Tôn Thất Tùng thực hiện

ca phẫu thuật tim kín – mổ tách hẹp van hai lá và 6 năm sau đó, phẫu thuậttim mở dưới sự hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể mới chính thức được áp dụng

Kể từ đó đến nay, cùng với sự phát triển của của đất nước, chuyên ngành gây

mê hồi sức và phẫu thuật tim mạch đã có những bước tiến vượt bậc, nhờ đó

mà số bệnh nhân được phẫu thuật tim mở ngày càng nhiều, chỉ định phẫuthuật điều trị cho nhóm bệnh nhân có bệnh tim nặng và rất nặng ngày càngđược mở rộng, vì lí do này mà giai đoạn sau phẫu thuật vẫn còn tỷ lệ khá caobệnh nhân bị suy tim cấp nặng

Nguyên lý đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC) dựa trên ý tưởnglàm tăng áp áp lực tâm trương bằng cách bơm bóng vào động mạch chủxuống lần đầu tiên được mô tả bởi các tác giả Birtwell và Harken năm 1958 Với hai hiệu ứng: một là tăng áp tâm trương làm tăng lưu lượng tưới máu vàođộng mạch vành bởi vậy cải thiện được cung cấp oxy cho cơ tim; thứ hai làgiảm nhanh áp lực trong động mạch chủ đồng thì với giai đoạn tống máu củathất trái ngay sau pha xả bóng đột ngột làm giảm công cơ tim, do đó giảm tiêuthụ oxy cơ tim Trải qua thời gian dài nghiên cứu, đến năm 1968,BĐXNĐMC mới được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng để hỗ trợ cho nhữngbệnh nhân bị sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp Sau đó, BĐXNĐMC nhanhchóng được áp dụng trong việc hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) cũngnhư hồi sức sau mổ tim… Do tỉ lệ nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim nặng và rấtnặng diễn biến suy tim cấp nặng sau phẫu thuật ngày càng tăng cao Để điềutrị hồi sức cho những đối tượng này, việc sử dụng các thiết bị cơ học hỗ trợtim kết hợp với các thuốc trợ tim thường sẽ mang lại hiệu quả điều trị tối ưu.Những thiết bị hỗ trợ cơ học sử dụng phổ biến hiện nay như: thiết bị trao đổi

oxy qua màng bên ngoài cơ thể (ECMO), thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) vàthiết bị bơm bóng đối xung nội động mạch chủ Trong đó, BĐXNĐMC làthiết bị được sử dụng nhất nhiều nhất Theo thống kê, hàng năm tại Mỹ cókhoảng 70000 - 100000 trường hợp phải đặt BĐXNĐMC liên quan đến phẫuthuật tim mạch

Tại Việt Nam, BĐXNĐMC được đưa vào sử dụng ngay từ những nămđầu thập niên 90 ở một số bệnh viện lớn Trải qua nhiều thập kỷ, BĐXNĐMCtiếp tục được áp dụng rộng rãi ở hầu khắp các trung tâm tim mạch lớn trong

cả nước cho các trường hợp phẫu thuật cấp cứu hoặc thất bại khi cai tuầnhoàn ngoài cơ thể và đặc biệt trong giai đoạn hồi sức đã cho phép cải thiệnđáng kể kết quả phẫu thuật Khoa PT Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh việnHữu Nghị Việt Đức là một trung tâm PT tim mạch lớn hàng năm tiếp nhậnnhiều bệnh nhân mắc bệnh tim nặng cần phẫu thuật trong đó chiếm phần lớn

là phẫu thuật thay van tim Tại đây BĐXNĐMC được đưa vào sử dụng từ đầunăm 2014 đến nay đã được chỉ định ngày càng nhiều vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả cải thiện tuần hoàn của phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ trên bệnh nhân phẫu thuật thay van tim” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả cải thiện tuần hoàn của phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ.

2 Nhận xét một số tác dụng không mong muốn và biến chứng của phương pháp này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 PHƯƠNG PHÁP BƠM BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.1.1 Lịch sử phát triển

“kéo dài áp lực tưới máu trong thì tâm thu” ở động mạch chủ hoặc hiện tượnggiảm tải trong giai đoạn đầu tâm thu (giảm hậu gánh) làm tăng lưu lượng máuđến mạch vành Về sau, Kantrowitz cùng cộng sự đã hoàn chỉnh kỹ thuật đặtbóng cũng như đã thử nghiệm lâm sàng trên 27 bệnh nhân sốc tim và báo cáokết quả vào năm 1968 Những kết quả dữ liệu của họ đã chứng minh có cảithiện huyết động, dấu hiệu lâm sàng và bệnh nhân phục hồi thoát khỏi tìnhtrạng sốc tim

Năm 1980, Bregman và Casarella , Subramanian và cộng sự đã trìnhbày phương pháp đặt BĐXĐMC qua da Sự ra đời của kỹ thuật này đã mở ra

cho các nhà tim mạch can thiệp và hồi sức một hướng đi mới, toàn diện hơn

về BĐXNĐMC Sau đó, người ta nỗ lực mở rộng chỉ định của phương pháptrên nhằm hỗ trợ cho nhiều loại bệnh khác nhau như bệnh mạch vành và suytim đang tiến triển vốn rất cần một liệu pháp xâm lấn do không còn đáp ứngvới điều trị nội khoa thông thường Sau nhiều năm sử dụng cùng với sự pháttriển của khoa học kỹ thuật các nhà sản suất cũng nhanh chóng cho ra đờinhiều loại bóng đặt qua qua hoặc đặt trong phẫu thuật Thậm trí người Nhậtsau nhiều năm sử dụng BĐXNĐMC cùng với sự nghiên cứu kỹ lưỡng các vấn

đề về biến chứng, họ đã cho ra đời những loại bóng và catête mang đặc tính

an toàn hơn, hiệu quả và can thiệp ít xâm lấn hơn, tăng tính tiện nghi và phùhợp với thể chất của người Nhật Các catête của họ về sau này có kích cỡgiảm xuống 7Fr, mềm hơn và thậm chí còn có nòng dẫn để có thể sử dụnglàm các thủ thuật can thiệp mạch vành qua da ngay trong catête đó mà khôngcần can thiệp qua đường vào khác

Tóm lại, từ những nghiên cứu sơ khai và những thử nghiệm cùng vớiviệc áp dụng lâm sàng đầu tiên của Kantrowitz và cộng sự BĐXNĐMC đãtừng bước trở thành một thiết bị cơ học hỗ trợ cho điều trị và can thiệp timmạch quan trọng trên lâm sàng Ngày nay số lượng bệnh nhân được sử dụngBĐXNĐMC đang gia tăng một cách nhanh chóng với gần 100000 bệnh nhânđược đặt bóng mỗi năm Việc sử dụng BĐXĐNMC đang dần trở thànhthường quy tại các trung tâm tim mạch lớn và là thiết bị không thể thiếu trongcác phòng hồi sức tim mạch BĐXNĐMC cũng trở thành nền tảng cho quátrình phát triển của nhiều thiết bị hỗ trợ tinh vi khác

* Tại Việt Nam

Ngay từ những năm đầu thập niên 90, BĐXNĐMC đã được đưa vào ứngdụng ở một số bệnh viện lớn ở nước ta tuy nhiên với chỉ định và số lượngbệnh nhân còn hạn chế Trải qua nhiều thập kỷ, BĐXNĐMC tiếp tục được

ứng dụng rộng rãi ở hầu khắp các trung tâm tim mạch lớn Trong đó có thể kểđến: trung tâm tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, sử dụng từ năm 2009chủ yếu để hỗ trợ điều trị cho các bệnh nhân suy tim cấp nặng sau phẫu thuậttim, trên những bệnh nhân có chức năng tim rất thấp trước phẫu thuật và trongđiều trị bệnh lý mạch vành cấp tính tại khoa Cấp Cứu tim mạch can thiệp TạiViện Tim thành phố Hồ Chí Minh, BĐXNĐMC đã được đưa vào sử dụng từnăm 2003 để hỗ trợ tuần hoàn trên các bệnh nhân sốc tim sau nhồi máu cơ timcấp cần can thiệp động mạch vành Sau đó, được mở rộng chỉ định cho nhómbệnh nhân phẫu thuật tim nặng Tại miền Bắc, kỹ thuật sử dụng bóng đốixung cũng được thực hiện thường quy tại BVTƯQĐ 108 từ năm 2009 Đầunăm 2013, BĐXNĐMC được đưa vào sử dụng tại Bệnh Viện Hữu Nghị ViệtĐức để hồi sức cho bệnh nhân suy tim nặng sau phẫu thuật tim Từ đó đếnnay BĐXNĐMC đã trở thành phương tiện hỗ trợ điều trị thường quy trongcác trường hợp phẫu thuật cấp cứu hoặc thất bại khi cai tuần hoàn ngoài cơthể (THNCT) và đặc biệt trong giai đoạn hồi sức các bệnh nhân mổ thay vantim nặng cho phép cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật.

1.1.2 Nguyên lý hoạt động của BĐXNĐMC

Cơ chế dùng để bơm và xả bóng của BĐXNĐMC chủ yếu dựa vào mốiliên quan sinh lý trong tương quan điện – cơ học xuất hiện trong một chuchuyển tim Đối với một nhát bóp bình thường, cơ tim được khử cực nhanhchóng nhờ xung điện phát sinh từ nút xoang Áp dụng nguyên lý đối xung,bóng nội động mạch chủ phải xẹp trong thời kỳ tâm thu trùng khớp với sóngST-T và được bơm căng ngay sau đó (trong khoảng T-P) cùng lúc với thì tâmtrương của thất xem hình 1.1

Tiếp theo, bóng được bơm căng và duy trì cho đến khi sóng R kế tiếpxuất hiện Tất cả các thiết bị vận hành bóng đều ứng dụng theo một chươngtrình cơ bản dựa trên nguyên tắc làm xẹp bóng (giai đoạn đóng van điện từ)

và mở bộ phận hút chân không, cho đến khi sóng R xuất hiện Do hoạt động

co bóp trong thời kỳ tâm thu thường xảy ra sau sóng R trong một khoảng thờigian nhất định, đỉnh sóng R sẽ kích hoạt quá trình xả bóng Để đạt được hiệuquả tối ưu của BĐXNĐMC thì việc cài đặt thời điểm bơm và xả bóng phảitheo đúng chu chuyển tim của bệnh nhân

Máy được cài đặt khởi động (trigger) để bơm hoặc xả bóng dựa trên điệntim (ECG) hoặc đường biểu diễn áp lực động mạch Người ta thường chọnkhởi động BĐXNMC dựa trên sóng R của ECG Trên ECG, đỉnh sóng Rtương ứng với bắt đầu thì tâm thu của thất trái, bóng được cài đặt tự động, bắtđầu bơm bóng ở giữa sóng T tương ứng với thời kỳ tâm trương và làm xẹpbóng trước khi chấm dứt phức bộ QRS Trên đường biểu diễn huyết áp độngmạch, bóng được bơm ngay sau khi đóng van ĐMC (tương ứng với điểmdicrotic notch) và xả xẹp ngay trước khi mở van ĐMC

Hình 1.1 Cơ chế hoạt động của BĐXNĐMC

Sóng điện tim

Sóng động mạch

Van ĐMC đóng Thời kỳ bơm bóng

Van ĐMC mở (hời kỳ xả bóng

Tần số tim là yếu tố có ý nghĩa nhất quyết định hiệu quả của quá trìnhbơm và xả bóng Đối với hầu hết thiết bị vận hành bóng, quá trình bơm bóngđược xem là đạt yêu cầu nếu giữ được tương quan giữa số lần bơm bóng vàtần số tim là 1:1 (một lần bơm bóng cho mỗi nhát bóp của tim) ,.

1.1.3 Cơ chế cải thiện huyết động của bơm bóng đối xung nội động mạch chủ.

Các nghiên cứu trước kia đã chỉ ra rằng việc tăng áp lực tâm trươngtrong thời kỳ đóng van động mạch chủ có vai trò làm tăng lưu lượng máu đếnhai động mạch vành do đó tăng tái tưới máu đến các vùng cơ tim bị thiếu máubởi vậy cải thiện cung cấp oxy cho cơ tim Hậu gánh thất trái giảm cùng vớităng áp tâm trương kết quả là làm tăng thể tích nhát bóp và lưu lượng tim(CO) Cụ thể là :

o Bóng bơm căng thời kỳ tâm trương ngay sau khi đóng van ĐMC

⟶ đẩy máu đến phần gần ĐMC

⟶ ⬆ Áp lực tâm trương

⬆ Lưu lượng máu vành

⬆ Tưới máu hệ thống

⟶ Tăng cung cấp oxy cho tim và não

o Bóng xả xẹp nhanh thời kỳ tâm thu ⟶ áp lực hút

⟶ ⬇ thể tích và áp lực cuối tâm thu và tâm trương thất trái

⟶ ⬇ huyết áp tâm thu.

⟶ ⬇ giảm hậu gánh thất trái ⟶ giảm công hoạt động cơ tim ⟶ ⬇ tiêu thụ oxy cơ tim.⟶ ⬆ thể tích nhát bóp ⟶ tăng lưu lượng tim.

Hình 1.2 Tác dụng của BĐXNĐMC lên huyết động

1.1.4 Chỉ định của phương pháp , ,

 Sốc tim trong nhồi máu cơ tim hoặc bệnh lý cơ tim

+ Khó cai THNCT hoặc suy tim nặng sau phẫu thuật tim

+ Loạn nhịp thất trơ với thuốc điều trị

+ Suy tim không đáp ứng điều tri nội

- Giảm công của tim

- Giảm tiêu thụ Oxy cơ tim

- Tăng lưu lượng tim.

Tâm trương: Bơm bóng

- Tăng áp thời kỳ tâm trương

- Tăng tưới máu vành.

 Chống chỉ định tương đối:

 Bệnh cơ tim giai đoạn cuối

 Bệnh vữa mạch máu ngoại vi (xơ vữa động mạch nặng)

 Phồng động mạch chủ bụng

 Bệnh động mạch đùi chậu hai bên hoặc đã có stent/cầu nối cũ ở đùi chậu

 Động mạch chủ đã được đặt Stent Graft

 Rối loạn đông máu chưa được kiểm soát có hiệu quả

1.1.6 Biến chứng khi sử dụng BĐXNĐMC , , ,

Ngày nay với sự tiến bộ của các biện pháp can thiệp qua da, với kích cỡcatête nhỏ hơn, sự linh hoạt và mềm dẻo hơn của sheathless đã làm cho việcđặt bóng đối xung nội động mạch chủ trở lên dễ dàng và an toàn hơn với cácnhà can thiệp và phẫu thuật viên tim mạch Tuy nhiên các báo cáo liên quanđến biến chứng của việc sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ vẫn cònkhá cao (7,2- 47%) Báo cáo của một trung tâm phẫu thuật tim mạch tại Anhcho thấy bệnh lý mạch máu ngoại vi, giới nữ và bệnh tiểu đường là những yếu

tố tiên đoán có ý nghĩa chỉ ra nguy cơ cao xuất hiện các biến chứng về mạchmáu liên quan đến việc sử dụng BĐXNĐMC Tuy nhiên nghiên cứu cũng chỉ

ra rằng tỉ lệ biến chứng đã giảm dần theo thời gian song song với số lượng sửdụng bóng ngày càng nhiều lên, các biện pháp ít xâm lấn sử dụng thành thụchơn phối hợp với việc sử dụng thuốc chống đông hiệu quả

* Các biến chứng thường gặp , :

Trong lúc đặt bóng:

 Tổn thương thành động mạch chủ (1-5%):

+ Lóc động mạch chủ

 Di chuyển mãng xơ vữa

 Tắc động mạch đùi do cục nghẽn => Thiếu máu chi dưới và hoại tử chi

Trong khi bơm bóng hỗ trợ:

 Rối loạn tuần hoàn do:

+ Vị trí bóng quá cao (cung ĐMC)

+ Vị trí bóng quá thấp (động mạch thận)

+ Thời điểm bơm, xả bóng không hợp lý

 Biến chứng về thành phần máu và chảy máu:

+ Giảm tiểu cầu

+ Hiện tượng tán huyết

 Hình thành huyết khối và thuyên tắc

 Thuyên tắc khí heli do rò khí hoặc vỡ bóng

 Nhiễm trùng (2-4%):

+ Nhiễm khuẩn vùng bẹn

+ Nhiễm khuẩn huyết

Trong lúc rút bóng:

 Chảy máu tại điểm đặt bóng

 Di chuyển các mãng xơ vữa / thuyên tắc xa

Sau khi rút bóng:

 Nhiễm trùng tại điểm đặt bóng

 Thuyên tắc mạch do huyết khối

 Đau thần kinh (neuralgie) ở chân

 Biến chứng tâm thần kinh

* Những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng có ý nghĩa lên biến chứng mạch máu :

 Phương pháp đặt bóng: nhẹ nhàng hoặc thô bạo

 Bệnh lý mạch máu ngoại biên sẵn có

 Tuổi cao

 Giới nữ, có vóc dáng thấp bé (thường có kích cỡ động mạch đùi nhỏ)

 Bệnh tiểu đường

 Béo phì/ tăng huyết áp.

 Thời gian sử dụng bóng kéo dài

mổ để đánh giá tiến triển lâm sàng và đưa ra các quyết định điều trị sau mổ.Phần lớn các bệnh nhân phẫu thuật tim khi về đến đơn vị hồi sức tim cầnphải thông khí nhân tạo Những thông số cài đặt ban đầu thường gồm có: tần

số 8-10 nhịp/ phút; phân áp ôxy thở vào (FiO2) = 1; thể tích lưu thông 6-9ml/

kg theo trọng lượng có thể bệnh nhân Thông khí để bảo vệ phổi được khuyếncáo trên các bệnh nhân có tổn thương phổi cấp, nhưng cũng được dùng ở cảcác bệnh nhân không có tổn thương phổi cấp Sau khi có kết quả khí máu,FiO2 được điều chỉnh để duy trì áp lực riêng phần của O2 trong máu độngmạch 80-100mmHg; thể tích lưu thông được điều chỉnh để giữ áp lực riêngphần của CO2 vào khoảng 40mmHg Tiêu thụ O2 và tăng CO2 khi bệnh nhânđược làm ấm PEEP được sử dụng để giữ FiO2 < 0,5

Thời gian thở máy tối ưu sau mổ vẫn còn đang tranh cãi Tùy trình trạngbệnh nhân trước mổ, đặc điểm thương tổn và thời gian mổ… đều ảnh hưởng

tới thời gian rút ống nội khí quản Chống chỉ định cai máy thở bao gồm huyếtđộng không ổn định, chảy máu nhiều, rối loạn toan kiềm nặng nề, rối loạnnhịp không ổn định, và bệnh nhân còn đang cần làm ấm Trên các bệnh nhân

mà hô hấp và tim mạch ổn định, BĐXNĐMC không phải là chống chỉ định đểcai máy và rút nội khí quản

Chức năng thận, trong một vài khía cạnh, là sự phản ánh chức năng tim.Những yếu tố nguy cơ gặp trong suy thận cấp bao gồm: suy thận trước mổ,đái tháo đường phụ thuộc insulin, tụt huyết áp sau mổ, tuổi cao, và thời gianphẫu thuật kéo dài Với cung lượng tim thỏa đáng, phần lớn các bệnh nhânngười lớn sau phẫu thuật tim có lưu lượng nước tiểu cao, thường nhiều hơn50ml/ giờ Phần lớn các bệnh nhân có tình trạng đái nhiều trong giai đoạnngay sau mổ tim với lưu lượng nước tiểu 200-500ml/ giờ Nguyên nhân thường

do nhiều yếu tố Hạ nhiệt độ làm giảm dòng máu qua lớp vỏ cầu thận, giảmclearance của nước tự do, và tăng ngưỡng lọc cầu thận Sự căng thành tâm nhĩ

có thể gây giải phóng yếu tố bài niệu nhĩ và ức chế bài tiết vasopressin

Suy thận sau phẫu thuật tim xuất hiện khoảng 7% Nó gây ra tỷ lệ tửvong cao 27 - 47% Những yếu tố làm tăng nguy cơ suy thận trong mổ baogồm dùng chất cản quang trước mổ trong các thăm dò như chụp mạch vành,chụp cắt lớp vi tính ngực, sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycosides trong

mổ, các thuốc kháng viêm non-steroides, hoặc thuốc ức chế men chuyển Có

ít bằng chứng cho rằng dùng liều nhỏ dopamine có thể dự phòng hoặc thayđổi quá trình suy thận Phát hiện hội chứng lưu lượng tim thấp sớm sau mổ để

có chiến lược xử trí kịp thời nhằm tránh tình trạng suy thận cấp tiến triển

1.2.2 Hồi sức tuần hoàn

1.2.2.1 Đánh giá chức năng tim

Chức năng tim được xác định bởi các đặc tính nội sinh của cơ tim cũngnhư là các điều kiện đổ đầy Các đặc tính về sự co giãn của cơ tim là những

yếu tố quan trọng để xác định độ giãn nở tâm trương của cả hai thất Tìnhtrạng kích thích (co bóp) của cơ tim trong thì tâm thu là yếu tố quyết định củathể tích nhát bóp tâm thu (SV: stroke volume) Chức năng tâm thu cũng đượcxác định bởi các tình trạng về huyết động (tần số tim, tiền gánh và hậu gánh).Nền tảng của các khái niệm cung cấp tối đa thông tin về chức năng nội sinh

cơ tim, cũng như mối liên quan giữa co bóp tâm thu, tiền gánh và hậu gánhđược biểu diễn bởi mối liên quan áp lực - thể tích tâm thất (PV) (Hình1.3) Chu chuyển tim bao gồm 4 pha: (a) làm đầy thụ động của tâm thất kéodài trong thì tâm thu (trong hình 1.3 , nó được biểu thị là đường cong mô tả sựgiãn nở của tâm thất ở phía kia của đường biểu diễn chu chuyển tim); (b) tâmthu đồng thể tích (trước khi mở van động mạch chủ); (c) tống máu tâm thu; và(d) thư giãn đồng thể tích Chỉ số SV một chu chuyển tim của mỗi cá thể cóthể tính toán được bằng hiệu số của thể tích cuối thì tâm trương (EDV) và thểtích cuối thì tâm thu (ESV) Phân xuất tống máu tâm thu có thể xác định được

từ mối liên quan giữa SV và EDV Công hoạt động ngoài được đưa ra bởi tâmthất kéo dài trong mỗi chu chuyển tim được tính bằng chu vi vùng mô tả bêntrong của đường cong PV

Nền tảng này giúp hình thành khái niệm và tiên lượng các ảnh hưởngcủa sự thay đổi trên các điều kiện làm đầy và sức co bóp trên các thông sốhuyết động đo được

Áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh khá gần áp lực tâm trương của thấtphải; áp lực nhĩ trái phản ánh áp lực tâm trương của thất trái Áp lực nhĩ trái

có thể đo được hoặc xác định được thông qua việc đo áp lực động mạch phổibít hoặc áp lực động mạch phổi tâm trương Cả ba áp lực này chỉ bằng nhaudưới những điều kiện lý tưởng Nói chung, áp lực động mạch phổi tâm trươngcao hơn áp lực động mạch phổi bít, và áp lực này lại cao hơn áp lực nhĩ tráitrung bình Những sự khác nhau này được xác định bởi ảnh hưởng của vị trí

catheter động mạch phổi và bởi sự chênh lệch áp lực tâm trương trong hệmạch máu phổi.

Hình 1.3 Đồ thị thể tích - áp lực thất trái và các pha của chu chuyển tim

Mặc dù thể tích nhát bóp tâm thu không đo được một cách trực tiếp,nhưng nó có thể xác định được từ việc đo lưu lượngtim (CO) và tần số tim.Nếu phân xuất tống máu tâm thu của tâm thất trái (EF) được xác định, thể tíchcuối thì tâm trương (EDV) và cuối thì tâm thu (ESV) của thất trái có thể xácđịnh được:

EDV = SV / EF và ESV = EDV – SV Tiền gánh được xác định bằng giá trị trung bình độ dài sợi cơ tim cuốithì tâm trương và có mối tương quan tốt với áp lực cuối thì tâm trương củatâm thất EDV Thất trái khi giãn nở, EDV, hơn là áp lực cuối tâm trương, cógiá trị tiên lượng cao hơn của chức năng tâm thu Mối liên quan giữa áp lựctâm trương của tâm thất và thể tích tâm trương của tâm thất có dạng theo luật

số mũ, khác nhau từ bệnh nhân này qua bệnh nhân khác và có thể thay đổitheo thời gian trên mỗi bệnh nhân Vị trí và hình thể của mối liên quan này(biểu hiện độ giãn nở tâm trương của tâm thất) được xác định chủ yếu bởi cácchức năng giãn nở nội sinh của cơ tim

Mối liên quan cơ học giữa hai thất và trong mỗi thất và các cấu trúc xungquanh trung thất và lồng ngực cũng có thể ảnh hưởng đến độ giãn nở của tâmthất Áp lực cuối thì tâm trương của thất trái (hơn là EDV) có thể được sửdụng để theo dõi tiền gánh chỉ khi những yếu tố đó, có ảnh hưởng đến độ giãn

nở của tâm thất, là hằng định Khi độ giãn nở của tâm thất thay đổi (gây ra, ví dụ

do mất độ giãn nở của cơ tim do thiếu máu thoáng qua), áp lực tâm trương củatâm thất đo được hoặc xác định được không thể hiện chính xác tiền gánh Dướinhững điều kiện mà trong đó độ giãn nở của tâm thất được xác định trước bịgiảm xuống, cao hơn các áp lực làm đầy cần thiết để duy trì tiền gánh tối ưu.Khái niệm hậu gánh thường được sử dụng để mô tả sức cản chống lại sựtống máu của tâm thất Hậu gánh của thất phải và thất trái được xác định chủyếu bởi các đặc điểm sức cản và khả năng của tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệthống Giống như máu được tống từ tâm thất, sức cản hậu gánh trên thực tếđối kháng lại sự co ngắn cơ tim được phân phối như là điểm nhấn thông quathành thất Ngoài ra, các yếu tố làm tăng trở kháng thủy tĩnh chống lại sự tốngmáu (ví dụ, tăng trở kháng mạch máu đầu vào) hoặc tăng sức cản thành tâmthu (sự giãn tâm thất) tăng hậu gánh tâm thất chống lại sức co bóp cơ tim.Định luật Frank-Starling được sử dụng trong tiên lượng về huyết độngcủa các can thiệp điều trị Điều này được thể hiện trên đồ thị về mối liên quangiữa công nhát bóp của thất (trục y) và áp lực cuối thì tâm trương của tâm thất(trục x) Khi tiền gánh được thể hiện bằng EDV, tốt hơn bởi áp lực cuối thìtâm trương, mối liên quan này trở nên tuyến tính và bị ảnh hưởng tối thiểu bởihậu gánh và tần số tim Độ dốc của mối liên quan này là biểu thị độ nhậy củahoạt động nội sinh cơ tim và đáp lại chính xác với can thiệp hỗ trợ tim Việctăng công nhát bóp bởi tăng tiền gánh được dùng để bù vào công nhát bóp củatiền gánh

Việc tăng lưu lượng tim, hậu gánh, tiền gánh, tình trạng các thuốc trợ tim

và tần số tim tất cả đều đạt được với việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim Trong khiphẫu thuật, không tính đến nhu cầu ôxy cơ tim bởi hạ nhiệt độ và dung dịch

hóa học làm liệt tim Giai đoạn sau mổ, nếu cơ tim phải làm việc quá nhiềuhoặc máu cung cấp quá ít, thiếu máu cơ tim, suy tim và nhồi máu cơ tim cóthể xảy ra Một điểm nổi bật quan trọng của việc tiêu thụ ôxy cơ tim là khi sựphân tách ôxy gần tối đa lúc nghỉ ngơi, khi ấy sự tăng tiêu thụ ôxy cơ tim chỉ

có thể đạt được khi tăng lưu lượng máu mạch vành Khi tăng hậu gánh, đếnmột độ nào đó, tính tự bù trừ để làm tăng áp lực tưới máu mạch vành thì tâmtrương có khuynh hướng làm tăng lưu lượng máu mạch vành Tăng hoạt độngtrợ tim cũng có thể phối hợp với tăng lưu lượng máu cơ tim và phù hợp vớiviệc tăng áp lực tâm trương động mạch chủ Ngoài ra, kích thích trợ timthường xuyên phụ thuộc vào tình trạng giãn mạch vành để thỏa mãn nhu cầuchuyển hóa tăng

Hình 1.4 Mối liên quan của tiền gánh bù trừ cho công nhát bóp của thất trái Độ dốc của mối liên quan này là sự nhạy cảm khi can thiệp trợ tim

và tăng lên nếu truyền canxi

Vì vậy, tối đa hóa chức năng tim để thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa, đòi hỏiphải kéo theo hoạt động của thể tích và áp lực là những thứ có ảnh hưởng đếntiền gánh và hậu gánh và sự hỗ trợ cũng như tăng thêm hoạt động co bóp của cơtim Có thể phải duy trì thể tích dịch lưu hành cao để đạt được áp lực làm đầy.Khi bệnh nhân đã hồi tỉnh và cơ tim ấm lên, độ giãn nở được cải thiện và mối

liên quan của các áp lực làm đầy với các thể tích tâm thất cũng thay đổi.

1.2.2.2 Lưu lượng tim và một số thông số đánh giá huyết động

Mục tiêu của hồi sức bệnh nhân nặng sau phẫu thuật tim nói chung cầnphát hiện và xử lý sớm các tình trạng: (1) giảm lưu lượng máu, (2) giảm tướimáu mô, (3) giảm cung cấp oxy so với nhu cầu oxy mô; (3) rối loạn chứcnăng tế bào và mô Trong đó ưu tiên là phát hiện và xử trí sớm giảm tưới máu

mô hơn giảm lưu lượng máu, rồi mới đến giảm áp lực tưới máu

Các thông số “truyền thống” đánh giá huyết động bao gồm: huyết áp(BP), tần số tim (HR), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và lưu lượng nước tiểu(UO: urine output) Huyết áp bình thường không phải lúc nào cũng có nghĩa là đủlưu lượng máu tới mô, huyết áp không phải là thông số cho phép phát hiện sớm sốc

và thiếu oxy các mô Khi giảm tưới máu mô (sốc), huyết áp vẫn bình thường do comạch để tái phân bố máu Giảm tưới máu mô thường đi trước tụt huyết áp nên tụthuyết áp là dấu hiệu chỉ dẫn muộn của tình trạng giảm tưới máu mô

* Lưu lượng tim

Lưu lượng tim = Huyết áp động mạch: Sức cản mạch máu ngoại vi.Lưu lượng tim phụ thuốc vào các yêu tố quyết định là tiền gánh (tức thể tíchtuần hoàn làm đầy tim), sức co bóp cơ tim, hậu gánh (cản trở sự tống máu rakhỏi tim, liên quan đến huyết áp trung bình và sức cản mạch máu), tần số tim

và sự hoạt động đồng bộ của tim Lưu lượng tim thường được đo bằngphương pháp pha loãng nhiệt qua phổi hay còn gọi là PiCCO (dùng catêtePulsocath), ngoài ra còn có một số phương pháp dựa đơn thuần vào phân tíchsóng động mạch (Flotac) hay siêu âm Doppler qua thực quản hay qua xương

ức (USCOM: ultrasound cardiac output monitor) nhưng chưa hoàn toàn đượcchấp nhận về độ chính xác

* Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn hoặc tĩnh mạch trung tâm

Bão hòa máu tĩnh mạch trộn SvO2 (đo ở động mạch phổi) hoặc máu tĩnh

mạch trung tâm ScvO2 được đo ngắt quãng bằng xét nghiệm khí máu hoặc đomonitoring liên tục bằng catête có bộ phận cảm quang học truyền đến monitorchuyên dụng Một số nghiên cứu cho thấy sự thay đổi của SvO2 sớm và cảnhbáo mất cân bằng cung-cầu oxy trên bệnh nhân nặng.

SvO2 ≈ ScvO2 = SaO2 – [VO2 : (1,36 x Hb x CO)]

Với VO2 là tiêu thụ oxy của cơ thể, SaO2 là bão hòa oxy máu độngmạch, Hb là nồng độ hemoglobin máu và CO là lưu lượng tim Giới hạn bệnh

lý là SvO 2 ≥ 65% hoặc ScvO 2 ≥ 70%.

Bão hòa oxy máu tĩnh mạch phản ánh chuyển hóa tế bào Khi bão hòa oxymáu tĩnh mạch giảm, có thể do thay đổi riêng lẻ hoặc toàn bộ các thông số nhưgiảm SaO2 (do suy hô hấp), tăng VO2 (do sốt cao, tăng chuyển hóa), giảm Hb(thiếu máu) hoặc giảm CO (do thay đổi các yếu tố quyết định lưu lượng tim)

Bảng 1.1 Các mức giá trị SvO 2 và hậu quả ở mức tế bào

Các mức giá trị của SvO 2

SvO2 > 75% Hấp thu O2 tế bào bình thường

Cung cấp O2 > nhu cầu O2

75% > SvO2 > 50% Hấp thu O2 tế bào còn bù

Tăng nhu cầu O2 hoặc giảm cung cấp O2

50% > SvO2 > 30% Khả năng hấp thu O2 của tế bào kiệt quệ

Bắt đầu toan máu do tăng lactatCung cấp O2 < nhu cầu O2

Toan máu do tăng lactat nặngSvO2 < 30% Tế bào chết

Có nhiều thực nghiên cứu xác nhận mối tương quan giữa và ScvO2 ởđộng vật thực nghiệm, bệnh nhân nặng ở phòng hồi sức, bệnh nhân timmạch , phẫu thuật nặng, sốc nhiễm khuẩn Reinhart đã nghiên cứu trên bệnhnhân tại phòng hồi sức cho thấy SvO2 và ScvO2 tương tự nhau ở 90%

các trường hợp và hệ số tương quan r = 0,81 (p < 0,001) với ScvO2 thườngcao hơn SvO2 khoảng 80% ở bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc sốc nhiễm khuẩn.Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) có nhiều lợi ích để đánh giá sớm thayđổi lưu lượng tim và làm một đích của hồi sức nhưng cần có catête Swan-Ganchuyên dụng với bộ phận cảm quang học ở đầu xa rất đắt tiền Do đó, một sốtác giả đề nghị thay thế bằng đo bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm(ScvO2) Nghiên cứu của Lê Xuân Hùng và Nguyễn Quốc Kính (2006) chothấy ScvO2 chênh lệch rất ít với SvO2 ở các thời điểm trước mổ, trong mổ vàsau mổ tại phòng hồi sức

SvO2 cần phải được xác định cùng với chỉ số tim và hemoglobin Trongtình huống xấu nhất, và thường dẫn đến tử vong, SvO2 có giá trị vì tình trạngtưới máu không đủ ở mô ngoại vi Trong trường hợp này, chỉ số tim cũngluôn luôn giảm Giá trị SvO2 bị hạn chế bởi vì nó không mô tả cân bằng ôxytrong các mô mà sự phân tách ôxy cố định Thận, da và cơ lúc nghỉ ngơi có thểduy trì khả năng sống kéo dài khi giảm lưu lượng máu bởi sự tăng khả năngphân tách ôxy Mặt khác, tim và não do khả năng phân tách ôxy bình thường đãgần đạt mức tối đa lúc nghỉ ngơi, và rất dễ bị tổn thương do thiếu máu không đápứng được với khả năng phân tách ôxy rộng rãi

* Định lượng nồng độ lactat máu động mạch

Định lượng lactat máu cho biết mức độ chuyển hóa yếm khí của mô vànói lên sự hiện diện cũng như mức độ nặng của sốc Sự thuyên giảm nồng độlactat máu > 10% sau 6 giờ biểu thị đáp ứng tốt của điều trị ở các bệnh nhânnặng và cải thiện tỷ lệ sống trước mắt và lâu dài của bệnh nhân nhiễm trùngnặng hoặc sốc nhiễm trùng và nồng độ lactat máu > 4 mmol/l cho một tiênlượng hậu quả tử vong đến 50% ,

Một nghiên cứu của Richard và Henry (2015) cho thấy 64,4% bệnh nhân

có tình trạng toan chuyển hóa với giá trị nồng độ lactat máu ở mức trên

5mmol/l trong 24 giờ đầu sau mổ tim, nhưng giá trị lactat máu tăng khôngliên quan đến hiệu quả điều trị Tình trạng lactat máu tăng xuất hiện ngay saukhi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể duy trì tới khi bệnh nhân về hồi sức mặc dùtình trạng huyết động, lưu lượng tim có cải thiện tốt lên và giảm dần vào thờiđiểm 24 giờ tiếp theo Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, khác biệt không có ýnghĩa thống kê giữa nhu cầu dùng thuốc trợ tim, số lượng nước tiểu sau mổ,lợi ích lâm sàng giữa 2 nhóm: có lactat trên 3 mmol/l và nhóm có lactat máudưới 3 mmol/l

1.2.2.3 Sử dụng thuốc trợ tim vận mạch sau mổ tim

Việc cải thiện chức năng tim bằng sử dụng các thuốc trợ tim đã trở thànhthường quy ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật tim Các thuốc trợ tim vậnmạch hiện nay đều có chung một cơ chế tác dụng là làm sao tăng được nồng

độ ion canxi trong tế bào để làm tăng co bóp thất trái nhưng đều làm tăng nhucầu ôxy cơ tim Ngoài ra chỉ nên sử dụng các thuốc tăng sức co bóp cơ timkhi can thiệp trên tần số tim, nhịp tim, tiền gánh và hậu gánh không có hiệuquả Khi thất trái bị ức chế hoạt động và giảm lưu lượng tim, cần phải chỉđịnh dùng thuốc trợ tim, các thuốc thường dùng ,:

 Dopamin thường gây ra tăng tần số tim, thậm chí trên một số bệnhnhân còn gây ra nhịp nhanh trầm trọng Liều thường dùng của dopamindao động từ 1 - 20µg/ kg/ phút

 Dobutamin là một catecholamin tổng hợp với tác dụng yếu trên hoạthóa α adrenergic nhưng tác dụng chính lên hoạt hóa cả β1 và β2-adrenergic Nó làm tăng lưu lượng tim nhờ có tăng sức co bóp tâm thất

và tần số tim cũng như gây ra giãn mạch máu ngoại vi Liều thườngdùng của dobutamin là 5 - 20µg/ kg/ phút

 Epinephrin là một đồng vận thụ cảm thể α, β1 và β2 Nó làm tăng sức

co bóp cơ tim và tăng tần số tim Nó cũng làm tăng tính dễ bị kích thích

của tâm thất Trên ngoại vi, tác dụng β2 (giãn mạch) chiếm ưu thế ởliều thấp, trong khi đó tác dụng α (co mạch) lại chiếm ưu thế khi ở liềucao Liều thường dùng là 0,015 - 0,15µg/ kg/ phút.

 Norepinephrin có tác dụng hoạt hóa α và β2-adrenergic Nó làm tănghuyết áp và áp lực máu qua phổi, tăng sức co bóp cơ tim và lưu lượngtim Liều thường dùng là 0,06 - 0,15µg/ kg/ phút

 Amrinon và milrinon là các thuốc giãn tĩnh mạch, có tác dụng trợ timkhông phụ thuộc vào kích thích adrenergic và có tác dụng giảm sức cảnmạch máu hệ thống và giảm sức cản mạch máu phổi Milrinon là thuốc

ức chế men phosphodiesterase, làm tăng nồng độ adenosinmonophosphat vòng (AMPc) trong tế bào Chúng thường được sử dụngnhư là sự lựa chọn thứ hai khi vẫn giảm lưu lượng tim dù đã dùng cáccatecholamin Việc sử dụng kèm với các catecholamin thường xuyênđược áp dụng Liều thường dùng của milrinon là liều đầu 50µg/ kg trong

10 phút, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,375 - 0,75µg/ kg/ phút

Các thuốc trợ tim cũng là nguyên nhân gây nên những tác dụng phụkhông mong muốn như: rối loạn nhịp thất, tăng huyết áp, thiếu máu cơtim Do đó khi bệnh nhân bị phụ thuộc vào thuốc trợ tim vận mạch và khôngthể cai được, cần phải đặt ra câu hỏi liệu có nên tiếp tục duy trì điều trị liềucao thuốc trợ tim, vận mạch cho bệnh nhân tới khi nào, biện pháp gì giúpgiảm dần liều hoặc dừng một số thuốc

1.3 SUY TIM CẤP VÀ HỘI CHỨNG LƯU LƯỢNG TIM THẤP TRONG PT TIM

1.3.1 Suy tim cấp trong phẫu thuật tim

Suy tim là tình trạng lưu lượng tim không đáp ứng đủ nhu cầu chuyểnhóa của các mô mặc dù tiền gánh vẫn được đảm bảo Cơ sở sinh lý của suytim có thể đơn thuần là rối loạn chức năng tâm thu hoặc rối loạn chức năngtâm trương hoặc có thể phối hợp cả hai Cơ sở bệnh học là mất các đơn vị cobóp của cơ tim (rối loạn chức năng tâm thu) hoặc cơ tim khỏe mạnh bị thaythế bởi tổ chức phì đại quá mức, teo, hoặc tổn thương hoại tử, xơ hoặc sẹo(rối loạn chức năng tâm trương) Suy thất trái cấp khởi phát một chuỗi các cơchế bù trừ nhằm duy trì cân bằng tuần hoàn nội môi Điều đó dẫn đến nhiềubiểu hiện huyết động và lâm sáng khác nhau tùy theo mức độ

Suy tim cấp trong phẫu thuật tim là tình trạng suy tim xảy ra sớm sauphẫu thuật hoặc ngay trong phòng mổ Phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê có thểthấy thất trái co bóp rất yếu và hai thất co bóp không đồng thì Đây là nhữngtriệu chứng báo hiệu thiếu máu và nhồi máu thất trái hoặc thất phải, có thểdẫn tới suy tim trầm trọng , , Ở những bệnh nhân sau mổ tim, pha đầu tiêncủa suy tim bộc lộ khi bắt đầu giảm dần hỗ trợ của máy tim phổi với biểu hiệntụt huyết áp và giãn buồng tim , Các biểu hiện khác bao gồm nhịp chậm(hoặc không bắt được xung máy tạo nhịp), loạn nhịp nhĩ hoặc thất, và tăng ápđộng mạch phổi hoặc áp lực nhĩ , Ở giai đoạn này, các thông số huyết độngkhách quan bao gồm giảm huyết áp tâm thu, giảm huyết áp động mạch và lưulượngtim khi có tăng tiền gánh Rối loạn chức năng tâm thu ban đầu có thểđáp ứng với sự hỗ trợ một phần của tuần hoàn ngoài cơ thể tuy nhiên nếu kéodài sẽ diễn tiến thành suy tim thực sự Điều chỉnh đồng thời rối loạn toankiềm, điện giải, duy trì nhịp tim thỏa đáng là yếu tố tiên quyết để ngừng đượcmáy tim phổi nhân tạo Nếu các kết quả lâm sàng và huyết động gợi ý đếntiến triển của suy tim cấp, có thể chủ động ngăn chặn diễn biến xấu của bệnh

* Biểu hiện

Đặc trưng bởi tình trạng giảm cung cấp oxy cho tế bào, thường CI < 2.0 l/min/m2 và huyết áp tâm thu < 90 mmHg, thêm vào đó là các biểu hiện thiếutưới máu tổ chức như chân tay lạnh, ẩm, rối loạn tinh thần, thiểu niệu và nồng

độ lactat máu tăng khi không có bằng chứng thiếu dịch trên lâm sàng Sửdụng thuốc trợ tim hoặc hỗ trợ cơ học trong trường hợp này là rất cần thiết đểcải thiện tình trạng huyết động cho bệnh nhân

* Nguyên nhân :

 Bảo vệ cơ tim không tốt

 Nhồi máu cơ tim trong lúc phẫu thuật

 Suy tim trước mổ

Thiếu máu cơ tim (kẹp động mạch chủ) và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài

 Phẫu thuật tái tưới máu hoặc sửa chữa các tổn thương không triệt để

 Những vấn đề kỹ thuật trong quá trình phẫu thuật

* Điều trị giảm lưu lượng tim

Giảm lưu lượng tim sau mổ thường phối hợp với tăng tỷ lệ tai biến vềsuy hô hấp, thận, gan và thần kinh Điều trị giảm lưu lượng tim đầu tiên làphải phân tích các nguyên nhân có thể gây ra Các biến chứng trong mổ, như

là tái tưới máu không thỏa đáng, bảo vệ cơ tim không tốt, mất chức năng van

tim hoặc hở cạnh van tim có thể là nguyên nhân của mất chức năng bơm tim.Tắc cấp mạch vành có thể ảnh hưởng ngay lập tức đến huyết động (giảm lưulượng tim và tăng cao áp lực làm đầy của tim trái) Ức chế cơ tim có thể gặptrong 24 giờ đầu do ảnh hưởng của quá trình phẫu thuật Những nguyên nhânthường gặp của mất chức năng bơm tim bao gồm rối loạn nhịp, chèn ép tim,thiếu thể tích tuần hoàn, nhồi máu cơ tim, toan chuyển hóa, mất cân bằng điệngiải và thiếu ôxy.

Nếu huyết áp và lưu lượng tim thật sự thấp, đặt bóng động mạch chủ.Nếu như không xác định được nguyên nhân rõ ràng của giảm lưu lượng tim,cần phải đánh giá một cách hệ thống toàn diện để gợi ý nguyên nhân Cách

dễ nhất để xác định vấn đề này là kiểm tra tiền gánh, tần số tim, nhịp tim, hậugánh và sức co bóp cơ tim Vì lưu lượng tim là sản phẩm của thể tích nhátbóp và tần số tim (CO = SV x HR), vì thế có thể tăng thêm được

Đôi khi lưu lượng tim vẫn không thỏa đáng dù rằng tiến gánh, hậu gánh

và sức co bóp cơ tim đã được tối ưu hóa Khi đó cần sử dụng các phươngpháp hỗ trợ cơ học để tăng thêm hoạt động cho tim Phương pháp hay được sửdụng nhất để phụ trợ thêm cho mục đích này là đặt bóng đối xung động mạchchủ, qua đường động mạch đùi Nhờ có tăng áp lực tâm trương động mạchchủ, BĐXNĐMC làm tăng chỉ số áp lực thời gian tâm trương (DPTI) Vì làmgiảm hậu gánh, nó cho phép làm rỗng tâm thất tốt hơn, điều đó làm giảm áplực tâm trương của thất trái, và xa hơn nữa là sẽ làm tăng DPTI Lưu lượngmáu mạch vành và lưu lượng tim tăng Chức năng bơm bóng thật sự đòi hỏiphải đặt đồng thì với chu trình tim bằng cách sử dụng điện tâm đồ hoặc đồ thị

áp lực trong lòng mạch

1.4 CHỈ ĐỊNH CỦA BĐXNĐMC TRONG PHẪU THUẬT TIM

Bóng đối xung nội động mạch chủ được chỉ định chủ yếu trong quátrình phẫu thuật tim cũng như giai đoạn chu phẫu Buckley và cộng sự [5],

Berger và cộng sự , Parker và cộng sự cùng một số tác giả khác là nhữngngười đầu tiên báo cáo về hiệu quả cải thiện hội chứng lưu lượng tim thấp sauphẫu thuật tim của bóng đối xung Những kết quả trên về sau đã được khẳngđịnh lần nữa nhờ nghiên cứu của nhiều tác giả khác với hàng loạt cỡ mẫubệnh nhân lớn hơn , Cho đến nay BĐXNĐMC đã trở thành một thiết bịkhông thể thiếu trong khoa phẫu thuật.

Việc bảo vệ cơ tim không tốt là yếu tốt đầu tiên trong các yếu tố gâynên hội chứng lưu lượng tim thấp sau mổ Tuy vậy hội chứng này thường hồiphục chỉ sau khoảng thời gian ngắn được hỗ trợ bằng bóng Trong số nhữngnguyên nhân khác gây suy tim sau mổ bao gồm tổn thương do tái tưới máu(đờ cơ tim), rối loạn chức năng thất trái trước phẫu thuật, nhồi máu cơ timtrong khi phẫu thuật…làm chức năng thất trái càng suy nặng hơn và đòi hỏiquá trình hỗ trợ BĐXNĐMC kéo dài , ,

Hiện tượng choáng cơ tim là tình trạng suy tim tâm trương và tâm thucũng là hậu quả của hiện tượng tái tưới máu của cơ tim thiếu máu hoặc bảo vệ

cơ tim không tốt trong giai đoạn ngừng tim (giai đoạn kẹp động mạch chủ)

Hỗ trợ BĐXNĐMC khẩn cấp trong trường hợp suy tim sau phẫu thuật làmtăng tỷ lệ sống còn đến khoảng 40 - 60% , , , , , Tỷ lệ tử vong cao ở nhữngbệnh nhân này có phần do chỉ định BĐXNĐMC quá muộn sau mổ Khoảngthời gian từ lúc ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể đến khi bắt đầu vận hànhBĐXNĐMC có liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ sống còn của bệnh nhân Theomột nghiên cứu trên 42 bệnh nhân được hỗ trợ BĐXNĐMC cấp cứu nhậnthấy thời gian hỗ trợ bóng muộn hơn 30 phút có thể gây tử vong 25% , Nếuthời gian trì hoãn kéo dài đến 1 giờ, chỉ còn một nửa số bệnh nhân sống sót(22 trong 42 bệnh nhân) , , Nếu bóng được sử dụng sớm ngay khi bắt đầugiảm dần tuần hoàn ngoài cơ thể, hơn 90% bệnh nhân có thể qua khỏi Trong

các tình huống như thế, BĐXNĐMC luôn được cài đặt sẵn (để ở chế độ dựphòng)

1.4.1 Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ trong phẫu thuật và dự phòng trước mổ

Theo các kết quả từ những nghiên cứu của Zubiate và cộng sự , Manley

và cộng sự , có hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tim thuộc dạng nguy cơcao thường phải dự trù BĐXNĐMC khi mổ và ta hoàn toàn có thể xác địnhđược những bệnh nhân nào thuộc hai nhóm này ngay trước phẫu thuật Việcnhận diện những bệnh nhân nói trên phụ thuộc nhiều vào bản thân phẫu thuậtviên và phương pháp của từng bệnh viện

Nhóm đầu tiên gồm những bệnh nhân suy tim mức độ vừa trước mổ(phân độ IV theo NYHA, áp lực cuối tâm trương thất trái cao, ví dụ trên 22mmHg và phân suất tống máu thấp, ví dụ dưới 30%) cần trải qua một cuộcphẫu thuật kéo dài và phức tạp (ví dụ phẫu thuật thay từ 2 van trở lên, thayvan kết hợp bắc cầu chủ vành…)

Nhóm còn lại gồm những bệnh nhân suy thất trái nặng trước mổ (áp lựccuối tâm trương thất trái cao, ví dụ trên 22 mmHg và phân suất tống máuthấp, ví dụ dưới 20%) và những bệnh nhân có nguy cơ bị tổn thương do thiếumáu cục bộ cơ tim trong lúc phẫu thuật (do thời gian kẹp động mạch chủ kéodài) dù thương tổn đã được sửa chữa hay tình trạng tăng gánh áp lực hoặc thểtích đã được khắc phục Mặc dù phẫu thuật nhằm mục đích cải thiện huyếtđộng ngay tức khắc, bệnh nhân cần nhiều giờ thậm trí nhiều ngày để chứcnăng tim được phục hồi Một ví dụ của nhóm này là bệnh nhân suy tim ứhuyết nặng trước mổ cần phẫu thuật sửa chữa tổn thương hở van hai lá kèmdãn thất trái nặng

Với nhóm đầu, thường chuẩn bị sẵn BĐXNĐMC trước mổ để có thể sửdụng nếu cần ngay khi kết thúc thì mổ chính, trong khi ở nhóm thứ haithường cần phải đặt BĐXNĐMC chủ động trước khi mổ

Mục tiêu của việc đặt BĐXNĐMC dự phòng là nhằm ngăn chặn tìnhtrạng suy tim nặng sau phẫu thuật Phương pháp này giúp bảo vệ cơ tim hiệuquả đặc biệt tránh tổn thương cơ tim khi khởi động hoặc khi ngừng hệ thốngtuần hoàn ngoài cơ thể Bơm bóng có thể bắt đầu sớm sau khi dẫn mê và cóthể được dùng để tạo ra lưu lượng dòng máu theo nhịp đập trong lúc mổ giúptuần hoàn trở nên sinh lý hơn, tăng tác dụng tưới máu cơ quan Mặc dù vậytiêu chuẩn chọn bệnh nhân để đặt bóng chủ động vẫn chưa phải là tiêu chuẩnđược cả thế giới công nhận mà vẫn tùy thuộc vào từng trung tâm cũng nhưtừng phẫu thuật viên Quá trình ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể dễ dàng hơnnhờ tác dụng giảm tải “ cơ học “ của BĐXNĐMC trên bệnh nhân suy timnặng là một ưu điểm mà không một loại thuốc trợ tim vận mạch nào có được.Ngoài ra, việc đặt BĐXNĐMC chủ động còn giúp rút ngắn thời gian hỗ trợtuần hoàn sau mổ Theo như báo cáo của Bolooli H và cộng sự , bệnh nhânđược đặt bóng chủ động ngay sau khi khởi mê Khoảng 20% bệnh nhân đượcrút bóng ngay sau khi huyết động ổn định Nếu BĐXNĐMC được dùng để hỗtrợ bệnh nhân suy tim trong giai đoạn cai tuần hoàn ngoài cơ thể, không nênngừng bóng ngay khi phẫu thuật vừa kết thúc cho dù huyết động đã ổn Vì khi

đó tình trạng suy thất trái sẽ tái diễn và có thể không đáp ứng với điều trịthuốc, ngay cả khi đặt lại bóng

1.4.2 Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ cho bệnh nhân phẫu thuật thay van tim.

Nhìn chung, 5 - 7% bệnh nhân được phẫu thuật bệnh van tim cần hỗ trợBĐXNĐMC sau mổ , Việc sử dụng BĐXNĐMC khẩn cấp trong trường hợphội chứng lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật van tim cho tỉ lệ sống còn không

cao Nếu bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như suy thận, tỉ lệ sống sau 1 năm giảmhẳn so với trường hợp bệnh nhân chỉ có bệnh van tim (17% so 66%, p = 0,003).Những yếu tố nguy cơ khác gây giảm lưu lượngtim sau mổ gồm: phẫu thuậtnhiều cơ quan cùng lúc, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và thời gian tuần hoànngoài cơ thể kéo dài trên 180 phút ,

Hở van tim là yếu tố nguy cơ độc lập gây hội chứng lưu lượng tim thấpsau mổ và cần phải hỗ trợ BĐXNĐMC Theo nghiên cứu , , đặt BĐXNĐMCchủ động cho một nhóm những bệnh nhân bệnh van tim được lựa chọn chokết quả tốt Những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ lâu dài, kèm phân suấttống máu thấp < 25%, lâm sàng suy tim nặng (NYHA độ IV) có nguy cơ tửvong phẫu thuật và muộn sau phẫu thuật cao Ở những bệnh nhân này,BĐXNĐMC được chỉ định đặt ngay từ đầu nhất là khi thời gian thiếu máu cơtim do kẹp động mạch chủ kéo dài trên 3 giờ , Bệnh nhân hẹp hở van độngmạch chủ giai đoạn muộn kèm tim to, chỉ số tim thấp, tăng áp động mạchphổi nặng cũng có nhiều thuận lợi sau mổ nếu được đặt bóng chủ động

Y văn đã nêu những nghiên cứu trên từng bệnh nhân có bệnh van timứng hỗ trợ tâm trương của BĐXNĐMC Trong số đó có những bệnh nhân hởvan hai lá cấp tính Mỗi yếu tố bệnh lý đòi hỏi phải được điều trị khác nhau vàBĐXNĐMC có thể không có tác dụng trong trường hợp hở hai lá cấp Shaw

và cộng sự đã báo cáo 5 trường hợp bệnh nhân bị phù phổi cấp do hở van hai

lá sau nhồi máu cơ tim, 2 trong số 5 bệnh nhân sau đó ổn định lại nhờBĐXNĐM Furguson và cộng sự báo cáo trường hợp một bệnh nhân nữ 50tuổi sống sót sau ngừng tim và được hồi sinh tim phổi nhưng huyết động rốiloạn rất nặng Bệnh nhân đáp ứng tốt với BĐXNĐMC và siêu âm tim ghinhận bệnh nhân bị đứt cơ nhú cấp tính Quá trình phẫu thuật có hỗ trợ bằngbóng đã làm tăng tỷ lệ sống sót sau mổ Iskandaria và cộng sự đã tiến hànhđánh giá những bệnh nhân bệnh van tim qua siêu âm tim Tác giả đề nghị

dùng bóng sớm hoặc đặt bóng chủ động sau mổ trên bệnh nhân hở 2 lá cấp vàphân suất tống máu thấp.

BĐXNĐMC không được chỉ định thường xuyên cho những bệnh nhân

bị hẹp van hai lá BĐXNĐMC có thể có ích cho những bệnh nhân suy timmất bù do hẹp van động mạch chủ nặng Cơ chế hỗ trợ chủ yếu là ngăn chặntình trạng thiếu máu ở những bệnh nhân này

Trong một nghiên cứu khác trên những bệnh nhân bị hội chứng lưulượng tim thấp sau sửa van tim, Ota và cộng sự nhận thấy tỷ lệ sống còn nhờBĐXNĐMC nói chung khoảng 56% so với 90% bệnh nhân bị bệnh mạch vành

Tỉ lệ bệnh nhân được đặt BĐXNĐMC do bị hội chứng lưu lượng tim thấp sauphẫu thuật van tim (25/298; 8,3%) tương ứng với tỉ lệ sau mổ bắc cầu vành(21/215; 10%) Bệnh nhân hở van hai lá và suy tim do bệnh mạch vành lan tỏacần phẫu thuật tạo nhiều cầu nối nên được đặt BĐXNĐMC chủ động nếu nhưtim không đáp ứng với tình trạng tăng gánh thể tích sau khởi mê

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân người lớn được phẫu thuật thay van tim có sửdụng phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ từ năm 2014 đếntháng 8/2018 bao gồm các nhóm bệnh nhân sau:

 Không cai được tuần hoàn ngoài cơ thể

 Có hội chứng lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Có chống chỉ định đối với phương pháp bơm bóng đối xung nội độngmạch chủ

 Bệnh nhân được đặt bóng đối xung thuộc các nhóm bệnh lý khác: Sốctim do nhồi máu cơ tim, đặt bóng sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành đơnthuần, đặt bóng đối xung hỗ trợ trên các bệnh nhân suy tim giai đoạncuối chờ ghép tim

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu được tiến hành tại phòng hồi sức tim mạch và lồng ngực,bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, trong khoảng thời gian từ năm 2014 đếntháng 8/ 2018

 Loại nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, sosánh trước và sau can thiệp (BĐXNĐMC), mô tả và phân tích sô liệucủa các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

 Cỡ mẫu thuận tiện gồm các bệnh nhân có phẫu thuật van tim được đặtBĐXNĐMC trong thời gian nghiên cứu

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu của nghiên cứu

2.2.2.1 Mục tiêu 1: Hiệu quả cải thiện tuần hoàn của IABP

 Đánh giá tình trạng trước khi đặt BĐXNĐMC (thời điểm T0): về cáctiêu chí tuần hoàn (được đánh giá trực tiếp qua tần số tim, huyết áp tâmthu, huyết áp tâm trương, đặc biệt là huyết áp trung bình; đánh giá giántiếp qua tưới máu mô: nồng độ lactate máu, chỉ số ScvO2), thận (nướctiểu, creatinin máu), số lượng và liều thuốc catecholamines

 Số ngày thở máy, số ngày nằm hồi sức, số ngày nằm viện, tỷ lệ

sống/chết

* Lâm sàng:

 Tần số tim (lần/phút):

 Hạ được tần số tim về mức mong muốn 80 – 100l/ph

 So sánh mức hạ được tần số tim (chênh lệch) tại thời điểm trước đặtBĐXNĐMC (T0) với các thời điểm sau đặt bóng: 30 phút (T1), sau 1giờ (T2), sau 6 giờ (T3), sau 12 giờ (T4), sau 24 giờ (T5), sau 48 giờ(T6), sau 72 giờ (T7), sau 5 ngày (T8), sau 7 ngày (T9)

 Huyết áp (mmHg):

 Nâng được hoặc duy trì mức huyết áp trung bình > 65 mmHg

 So sánh mức nâng được HA (chênh lệch) tại thời điểm trước đặtBĐXNĐMC (T0) với các thời điểm sau khi đặt bóng T1, T2, T3, T4, T5,T6, T7, T8, T9

 Giảm được liều các thuốc trợ tim vận mạch đang dùng: so sánh các thờiđiểm sau khi đặt bóng T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8, T9 với T0

(Giảm chỉ số vận mạch – VIS SCORE, ngừng các thuốc vận mạch ).

* Cận lâm sàng:

 Siêu âm tim:

 Các thành tim co bóp tốt hơn: có thể quan sát trực tiếp trên cửa sổ siêu

âm 4 buồng theo kinh nghiệm

 Phân suất tống máu – EF: giảm mức độ suy chức năng tâm thu So sánhgiá trị EF tại các thời điểm sau khi đặt bóng 24 giờ (T1), sau 48 giờ(T2), sau 72 giờ (T3), sau 4 ngày (T4), sau 5 ngày (T5), sau 6 ngày(T6), sau 7 ngày (T7) Khí máu động mạch và khí máu tĩnh mạch trungương:

 Cải thiện chỉ số ScvO2 tại thời điểm trước đặt BĐXNĐMC (T0) với các thời điểm sau khi đặt bóng T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7

 Cải thiện chỉ số lactate máu tại thời điểm trước đặt BĐXNĐMC (T0) với các thời điểm sau khi đặt bóng T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7

2.2.2.2 Mục tiêu 2: tác dụng không mong muốn và biến chứng

Ghi nhận số ca có biến chứng, đặc điểm từng loại biến chứng, số ca tửvong (do tất cả các nguyên nhân trong thời gian sử dụng hoặc đã rút bóng,bao gồm cả tử vong có liên quan đến việc đặt bóng)

 Vỡ bóng, rò khí heli gây thuyên tắc mạch não => Biến chứng tâm thần kinh

 Biến chứng huyết học: chảy máu, huyết khối, giảm tiểu cầu…

 Biến chứng nhiễm trùng: nhiễm trùng tại điểm đặt bóng, nhiễm trùngtoàn thân.

 Biến chứng liên quan do trục trặc máy: máy báo lỗi, ngừng hoạt động…

 Cân nặng và chiều cao

 Tiền sử: điều trị thuốc trợ tim, vận mạch: số lượng thuốc, liều thuốc

 Xét nghiệm cận lâm sàng:

 Xét ngiệm sinh hóa máu: điện giải đồ, chức năng gan thận

 Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu, tiểu cầu…

 ECG

* Mức độ nặng trước mổ:

 NYHA: I& II; III& IV

 EUROSCORE II

2.2.3.2 Đặc điểm tổn thương van tim và phẫu thuật

* Tổn thương van tim: một số giá trị siêu âm tim trước mổ :

 Số van tổn thương

 Đặc điểm loại thương tổn van tim

 Phân suất tống máu (EF)

 Áp lực động mạch phổi

* Phẫu thuật:

 Thời gian CPB, thời gian kẹp chủ, thời gian chạy hỗ trợ

 Thuốc trợ tim sau mổ: số lượng, chỉ số VIS

2.2.3.3 Đặc điểm liên quan đến chỉ định đặt bóng , [58]

* Thời điểm đặt bóng:

 Tỉ lệ số bệnh nhân đặt BĐXNĐMC trước mổ.

 Tỉ lệ số bệnh nhân cai tuần hoàn ngoài cơ thể trong mổ

 Tỉ lệ số bệnh nhân đặt sau mổ tại phòng hồi sức

* Chỉ định đặt bóng:

 Không cai được tuần hoàn ngoài cơ thể

 Điều trị hội chứng lưu lượng tim thấp

* Cỡ bóng được sử dụng:

 Bóng cỡ 25: số lượng bệnh nhân

 Bóng cỡ 34: số lượng bệnh nhân

 Bóng cỡ 40: số lượng bệnh nhân

*Tỉ lệ số bệnh nhân được phát động BĐXNĐMC dựa vào:

 Đường biểu diễn huyết áp

 Điện tim

2.2.4 Các tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu

* Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả BĐXNĐMC

 Tiêu chuẩn lâm sàng :

 Lưu lượng nước tiểu đạt ≥ 1ml/kg/giờ

 Tiêu chuẩn cận lâm sàng [67], :

 Siêu âm tim:

o Các thành tim co bóp tốt hơn: Có thể quan sát trực tiếp trên cửa

sổ siêu âm 4 buồng

o Phân suất tống máu – EF: giảm mức độ suy chức năng tâm thu.(được phân loại trước đó theo hội siêu âm tim Hoa Kỳ với 3 mức độ:nhẹ EF 45-55%, mức độ vừa EF 30 - 44%, mức độ nặng EF ≤ 30%.

 Chỉ số lactat máu : ≤ 2 mmol/L

 Chỉ số ScvO2 ≥ 70 %

* Tiêu chuẩn cai và ngừng bóng

 Giảm tốc độ hỗ trợ xuống từ 1:1 sang 1:2 và tiếp tục sang 1:3 trong 4-6 giờ

 Trong khi giảm tốc độ, hỗ trợ tâm trương (thể tích bóng hỗ trợ) vẫn ởmức 100%

 Quá trình cai bóng thường được thực hiện trong 12 – 24 giờ

 Nếu huyết động ổn định, bệnh nhân dung nạp tốt thì ngừng hỗ trợ và rút bóng

* Các định nghĩa

Hội chứng lưu lượng tim thấp:

Là một tình trạng lâm sàng xảy ra sau mổ tim khi có giảm tưới máu hệthống hậu quả do rối loạn chức năng cơ tim Kết quả là mất cân bằng giữatiêu thụ oxy và cung cấp oxy tế bào dẫn tới tình trạng toan chuyển hóa Đặctrưng bởi tình trạng giảm cung cấp oxy cho tế bào, thường CI < 2.0 L/min/

m2 và huyết áp tâm thu < 90 mmHg, thêm vào đó là các biểu hiện thiếu tướimáu tổ chức

Tần số tim:

Theo AHA định nghĩa tần số tim nhanh là > 100 lần/ phút; tần số tim <50lần/ phút được coi là chậm Tuy vậy, với các trường hợp < 80 lần/ phút đềuđược sử dụng máy tạo nhịp tạm thời – Pacer maker theo quy trình sau mổ timnên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến tần số nhanh)

 Chỉ định đặt BĐXNĐMC:

 Bệnh nhân được đặt dự phòng trước phẫu thuật:

o Suy tim nặng NYHA IV

o Áp lực cuối tâm trương động mạch phổi > 24 mmHg.

o Phân suất tống máu giảm nặng (< 20%)

o Mổ phức tạp (phẫu thuật thay nhiều van, hở VHL với thất trái dãnlớn > 65 mm; thời gian kẹp động mạch chủ dự kiến > 3 giờ)

 Đặt trong mổ:

o Bệnh nhân được dự trù BĐXNĐMC từ trước với các tiêu chí (suytim nặng NYHA IV; Áp lực cuối tâm trương động mạch phổi > 20mmHg; Phân suất tống máu giảm nặng (< 25%)

o Bệnh nhân trước mổ không thuộc nhóm nặng nhưng trong mổ cócác biến chứng dẫn đến: thời gian chạy máy hỗ trợ kéo dài và khôngthể dừng được tuần hoàn ngoài cơ thể

 Đặt sau mổ (hội chứng lưu lượngtim thấp):

o Thuốc vận mạch liều cao

o Siêu âm tim tại giường :

▪ Phân suất tống máu thấp (EF Simpson < 30%)

▪ Các thành tim co bóp kém (quan sát trực tiếp trên cửa sổ siêu

toàn bộ hay 1 phần chức năng của tim và phổi (thông qua hệ thống máytim phổi nhân tạo) để đảm bảo tuới máu và cung cấp oxy đến mô.

+ Cai tuần hoàn ngoài cơ thể : được tiến hành sau khi kết thúc các thìchính, thả kẹp ĐMC và tim đập lại tốt Khi đã thỏa mãn các tiêu chuẩn(mạch 70-100 chu kỳ/ phút, huyết áp trung bình từ 70-90 mmHg, đảmbảo đủ tiền gánh bằng duy trì PVC thỏa đáng) thì giảm dần sự hỗ trợcủa hệ thống máy tim phổi nhân tạo

+ Cai tuần hoàn ngoài cơ thể thất bại: không thể ngừng được hỗ trợ củamáy tim phổi nhân tạo, dù đã sử dụng nhiều thuốc trợ tim, vận mạch hỗtrợ

+ Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể: tính từ lúc bắt đầu hỗ trợ đếnkhi dừng máy tim phổi nhân tạo

+ Thời gian kẹp động mạch chủ: tính từ lúc bắt đầu kẹp động mạch chủcho đến khi thả kẹp

+ Thời gian thở máy: là khoảng thời gian bệnh nhân sau khi khởi mê phảithở máy cho đến khi rút ống nội khí quản

+ Thời gian nằm hồi sức: tính từ lúc bệnh nhân chuyển về đơn vị hồi sứctim cho đến khi ra khỏi hồi sức chuyển sang đơn vị nội khoa

* Định nghĩa một số tác dụng không mong muốn và biến chứng

 Thiếu máu chi nặng: khi không có mạch hoặc bắt mạch rất yếu,thăm khám kiểm tra thấy chi lạnh hoặc tím tái => cần phải can thiệpphẫu thuật

 Thiếu máu chi nhẹ: khi giảm dòng chảy máu động mạch vẫn còn nhưng

bị cản trở một phần Khám kiểm tra có thể thấy mạch mu hoặc mạchchầy trong yếu hơn bên đối diện Cần lưu ý sử dụng thuốc chống đông

và theo dõi, tình trạng chi có thể trở lại bình thường sau khi rút bóng

 Biến chứng về thành phần máu:

+ Giảm tiểu cầu sau mổ: là khi số lượng tiểu cầu < 100 G/L

 Biến chứng chảy máu:

 Chảy máu nặng: trên lâm sàng có thể quan sát thấy chảy máumức độ nhiều, bệnh nhân nhợt nhạt, có thể ảnh hưởng đến huyếtđộng tùy lượng máu mất, cận lâm sàng hemogolobin giảm từ 3 -5g/dL so với trước đó Cần phải truyền máu và có thể phải phẫuthuật…

 Chảy máu nhẹ: chảy máu tại vị trí đặt bóng mà không cần phảitruyền máu hoặc phẫu thuật

 Biến chứng vỡ bóng: khi bóng không làm tăng huyết áp tâm trương,máy điều khiển báo động, máu tràn vào lòng ống dẫn khí

 Suy đa tạng: là rối loạn chức năng ít nhất 02 hệ thống cơ quan ở bệnhnhân có bệnh lý cấp tính mà không thể duy trì sự cân bằng nội môi nếukhông có can thiệp điều trị

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Chuẩn bị phương tiện

 Monitor Philip 12 thông số như EEG, huyết áp xâm lấn, SpO2…

 Máy thử khí máu Nova…

 Máy chụp X - quang chụp tại giường để xác định vị trí đúng của bóngđối xung sau khi được đặt vào bệnh nhân

 Bóng đối xung các kích cỡ cho bệnh nhân người lớn

 Đây đều là những dòng máy thuộc thế hệ máy tự động của hãngMaquet.

 Datascope CS300 là thế hệ máy có khả năng tự động đánh giá và lựachọn đạo trình phù hợp nhất trên sóng điện tim, tự động cài đặt thờigian tối ưu, tốc độ bơm và xả bóng nhanh hơn so với Datascope CS100(thế hệ máy hiện nay đã dừng sản xuất)

 Cardiosave Hybrid là dòng máy mới nhất, hiện đại nhất của hãngMaquet Ngoài những đặc tính ưu việt như CS300, Cardiosave Hybridcòn là thế hệ máy được thiết kế nhẹ và gọn gàng nhất hiện nay nên phùhợp trong các tình huống cấp cứu, vận chuyển trên máy bay

* Hình ảnh máy điều khiển và bóng đối xung:

Hình 2.1 Bóng và dây dẫn Hình 2.2 Máy điều khiển

(Datascope CS300)

(Nguồn : Mediworld Services - IABP Intra Aortic Balloon Pump Machine)

Hình 2.3 Màn hình điều khiển của máy Datascope CS300

(Nguồn: ảnh chụp tại phòng HSTM - khoa PTTM và LN, BVHN Việt Đức)

2.2.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân nghiên cứu

+ Lựa chọn bệnh nhân theo đúng chỉ định đặt BĐXNĐMC

+ Giải thích chi tiết về tình trạng bệnh cho bệnh nhân và gia đình, nhucầu cần phải sử dụng BĐXNĐMC, lợi ích và tai biến có thể xảy ra.+ Bệnh nhân và gia đình kí vào bản cam đoan trước khi làm thủ thuật.+ Đánh giá đầy đủ các bilan cơ bản, khám các bệnh lý kèm theo

Đường biểu diễn

điện tim - ECG

Tần số tim

Mức khí heli còn lại