Hạ phospho máu và hội chứng nuôi ăn lại

Bài viết trình bày khảo sát các yếu tố nguy cơ của hạ phospho máu và hội chứng Nuôi ăn lại ở bệnh nhi nặng trong 1 tuần điều trị đầu tiên tại khoa hồi sức nhi.

HẠ PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI

Nguyễn Thị Thu Hậu * , Nguyễn Anh Tuấn ** , Nguyễn Đỗ Nguyên **

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố nguy cơ của hạ phospho máu và hội chứng Nuôi ăn lại ở bệnh nhi nặng trong

1 tuần điều trị đầu tiên tại khoa hồi sức nhi

Phương pháp nghiên cứu: Bệnh chứng

Kết quả: Nghiên cứu bệnh chứng xuất phát từ 1 đoàn hệ tiến cứu với 297 bệnh nhi tại khoa Hồi sức bệnh

viện Nhi đồng 2, điều trị tại khoa tối thiểu 72 giờ, được theo dõi các yếu tố liên quan đến hạ phospho máu và hội chứng Nuôi ăn lại ở bệnh nhân nặng Các kết quả chính của nghiên cứu như sau: Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc

là 51,9% trong một tuần đầu điều trị tại khoa Hồi sức nhi, với 43,1% ở ngày thứ 3 là (chiếm 83% tổng số trường hợp) Các yếu tố làm tăng nguy cơ hạ phospho máu là nuôi tĩnh mạch với OR= 8,27 (95% KTC 3,44 – 19,89), có bệnh lí nội tiêu hóa với OR= 4,89 (2,0 – 11,97) , thở máy với OR =2,75 (1,2 – 6,25) Các yếu tố giúp giảm nguy

cơ hạ phospho máu là nuôi đường tiêu hóa với OR 0,18 = (0,1 – 0,33), cung cấp magne tĩnh mạch với OR= 0,23(0,12 – 0,44) Tỉ lệ mắc mới của hội chứng Nuôi ăn lại là 41,4 % trong một tuần đầu điều trị tại khoa Hồi sức nhi, ở ngày thứ 3 là 35,4% (chiếm 85,5% tổng số trường hợp) Các yếu tố làm tăng nguy cơ hội chứng Nuôi

ăn lại là tốc độ tăng năng lượng ngày 0-3 ≥ 25% nhu cầu cơ bản với OR= 6,44 (3,02 – 13,74), có nuôi canxi tĩnh mạch với OR= 5,79 (1,63 – 20,52), có bệnh lí nội tiêu hóa với OR = 2,38 (1,04 – 5,42).Yếu tố giúp giảm nguy cơ hội chứng Nuôi ăn lại là nuôi đường tiêu hóa với OR= 0,46 (0,24 – 0,88), mức cung cấp năng lượng ≥ 50% nhu cầu cơ bản với OR = 0,26 (0,11 – 0,58), mức cung cấp protein ≥ 50% nhu cầu cơ bản với OR = 0,2 (0,09 – 0,42), cung cấp kali tĩnh mạch với OR = 0,23 (0,1 – 0,51)

Kết luận: Hạ phospho máu và hội chứng Nuôi ăn lại rất phổ biến ở PICU, liên quan đến cách điều trị và

cách hỗ trợ dinh dưỡng Cần cảnh báo nguy cơ xảy ra, cập nhật việc phát hiện, phòng ngừa và xử trí cho các bác

sĩ điều trị BN nặng, nhất là trong 3 ngày đầu sau nhập khoa Cần bổ sung thuốc bù phospho tĩnh mạch để điều trị bệnh nhân hạ phospho máu nặng cũng như các chế phẩm bù phospho máu khác, tăng cường huấn luyện cho bác sĩ điều trị về phục hồi dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng

Từ khóa: hạ phospho máu, hội chứng Nuôi ăn lại, hỗ trợ dinh dưỡng, bệnh nhi nặng

ABSTRACT

HYPOPHOSPHATEMIA AND REFEEDING SYNDROME

Nguyen Thi Thu Hau, Nguyen Anh Tuan, Nguyen Do Nguyen

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No 4 - 2019: 126 – 135

Objectives: To identify the risk factors of hypophosphatemia and refeeding syndrome in critially ill children

of PICU in the firts week

Method: Case cohort

Results: A case-control study was developed, based on a prospective cohort of 297 pediatric patients

admitted to the ICU of Children’s Hospital 2, at least 72 hours in order to determine the risk factors associated with hypophosphatemia and refeeding syndrome amongst critically ill pediatric patients These are main findings

of the study: The incidences of hypophosphatemia amongst patients admitted to the PICU were identified as 51.9% within the first week, and 43.1% at the 3rd day (accounting for 83% of patients with hypophosphatemia)

*Bệnh viện Nhi Đồng 2

Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Thị Thu Hậu ĐT: 0913724799 Email: thuhaunt@gmail.com

The risk factors of hypophosphatemia were identified parenteral nutrition (OR: 8.27, 95% CI 3.44 to 19.89), the internal gastrointestinal diseases (OR: 4.89, 95% CI:2.0 to 11.97), mechanical ventilation (OR: 2.75,95% CI:1.2 – 6.25) The protective factors of hypophosphatemia were identified the enteral nutrition (OR 0.18, 95% CI: 0.1 to 0.33), intravenous infusion of magnesium (OR 0.23, 95% CI: 0.12 to 0.44) The incidences of Refeeding syndrome were 41.4 % during the first week, and 35.4% at the 3rd day of admision (accounting for 85.5% of total patients with Refeeding syndrome) The risk factors of Refeeding syndrome were identified energy velocity from day 0 to day 3 ≥ 25% BEE (OR: 6.44, 95% CI:3.02 to 13.74), intravenous infusion of calcium (OR: 5.79, 95% CI: 1.63 – 20.52), internal GI diseases (OR: 2.38, 95% CI:1.04 to 5.42) The protective factors of Refeeding syndrome were identified enteral nutrition (OR: 0.46, 95% CI: 0.24 – 0.88), energy supply ≥ 50% BEE(OR: 0.26, 95% CI: 0.11 – 0.58), protein supply ≥ 50% basal expenditure (OR: 0.23, 95% CI: 0.09 – 0.42), intravenous infusion of potassium (OR: 0.23, 95% CI: 0.1 – 0.51)

Conclusions: Hypophosphatemia and refeeding syndrome in PICU were common, related to treatment and

nutrition support Physicials must be warned about the risks of hypophosphatemia and refeeding syndrome, should be trained about diagnosing, preventing and appropriate management in critical patients, especially in the first 3 days of admission It is necessary to get PIV for severe hypophosphatemia cases and other phosphate supplement product and training more in nutritional rehabilitation for critically ill patients

Key words: hypophosphatemia, Refeeding syndrome, nutrition rehabilitation, critically illness children

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn dinh dưỡng rất phổ biến ở nhóm

bệnh nhân (BN) khoa Hồi sức (ICU), ảnh hưởng

xấu đến kết quả điều trị Hội chứng nuôi ăn lại

(HCNAL), hậu quả của việc cung cấp chất dinh

dưỡng quá nhiều và quá nhanh ở những BN có

thiếu hụt dinh dưỡng nặng hoặc suy dinh

dưỡng nặng trước đó, cơ chế chính là hạ

phospho máu, có thể gây ảnh hưởng đến tính

mạng BN nếu không nhận ra và không điều trị

đúng HCNAL là sự dịch chuyển bất thường

một cách nhanh chóng của dịch và điện giải khi

được nuôi dưỡng trở lại bằng đường tĩnh mạch

hoặc đường tiêu hóa sau một thời gian thiếu

năng lượng (E) hoặc suy dinh dưỡng (SDD)

nặng Cơ chế chính và bệnh cảnh chính là tình

trạng hạ phospho hay hạ phosphat máu và

những biểu hiện lâm sàng của hạ phospho(1)

Ngoài ra, có thể biểu hiện bằng mất cân bằng

dịch và Na, thiếu vitamin B1, hạ kali máu, hạ

magne máu, thay đổi trong chuyển hóa glucose,

protein và lipid, gây suy đa cơ quan nếu không

được phát hiện và xử lí sớm HCNAL dù chỉ xảy

ra ở 2-3% BN nội trú, nhưng có tần suất khá cao,

tới 20-80% ở BN nặng, tuy vậy vẫn chưa được

các bác sĩ điều trị quan tâm đúng mức(1) Trong

nhi khoa, mới chỉ có các nghiên cứu (NC) về yếu

tố nguy cơ của hạ phospho máu chứ chưa có NC

về HCNAL Từ 1990-2004, có 27 NC hạ phospho máu được báo cáo, 8 báo cáo trên bệnh nhi, có 1 thử nghiệm lâm sàng và một NC hồi cứu, còn lại đều là báo cáo ca bệnh Tần suất giảm phospho máu là trên 50%.Những yếu tố liên quan nhiều nhất là suy dinh dưỡng (SDD), nhiễm khuẩn huyết, dùng lợi tiểu, dùng steroid, bệnh lý hô hấp, có sử dụng dopamine(4) Ở Việt nam, mới có

5 NC về hạ phospho máu(2,3,6) Nếu chức năng thận bình thường, phospho máu ít tăng do được tuyến cận giáp và FGF23 ở xương điều chỉnh hấp thu phospho tại ruột và mức thải tại thận

Hạ phospho máu ở BN nặng thường gặp hơn, gây nguy hiểm nhiều hơn tăng phospho máu Với những BN hạ phospho máu nặng, việc cung cấp phospho qua đường miệng không hiệu quả, đòi hỏi phải truyền qua đường tĩnh mạch Ở Việt nam hầu như chưa có chế phẩm bù phospho tĩnh mạch, các phác đồ điều trị bệnh chưa cập nhật xử trí hạ phospho và HCNAL, các bác sĩ cũng chưa quan tâm Vì vậy, NC để tìm ra tỉ lệ

hạ phospho máu, tỉ lệ HCNAL ở BN nặng và các yếu tố liên quan là rất cần thiết Từ kết quả NC này, bước đầu đưa ra những cảnh báo cho các bác sĩ điều trị về nguy cơ xảy ra, chuẩn bị sẵn các phương tiện, thuốc men, biện pháp hỗ trợ để

ứng phó khi cần, cũng như xây dựng hướng dẫn

phòng ngừa hạ phospho máu và HCNAL khi hỗ

trợ dinh dưỡng cho BN nặng

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định nguy cơ hạ phospho máu trong 1

tuần điều trị đầu ở khoa Hồi sức nhi

Xác định nguy cơ HCNAL trong 1 tuần điều

trị đầu ở khoa Hồi sức nhi

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhi được trợ giúp dinh dưỡng tại

khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi đồng 2, TP Hồ Chí

Minh trong khoảng thời gian từ 10/2014 - 4/2016

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhi nặng điều trị tại khoa Hồi sức bệnh

viện Nhi đồng 2, nhập khoa theo tiêu chuẩn

nhập Hồi sức của bệnh viện Nhi đồng 2, nhân

chưa có giảm phosphor máu khi vào hồi sức Xét

nghiệm được lấy vào các thời điểm sau nhập hồi

sức N0-1, N3-4, N6-7

Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân được chuyển ra khỏi hồi

sức trong vòng 2 ngày sau nhập khoa (bệnh

nhân làm thủ thuật, không nặng…) do bệnh nhân

không được hoặc không cần hỗ trợ dinh dưỡng

Bệnh nhân có bệnh lý khác gây giảm nồng

độ phosphor trong máu: cường giáp, cường cận

giáp, còi xương kháng vitamin D, tiểu đường

nhiễm ketoacid không được kiểm soát tốt, kiềm

chuyển hóa, kiềm hô hấp, ngộ độc salicylate và

có bệnh lý gây ứ phosphor máu: suy thận mạn

Bệnh nhân tử vong trong vòng <3 ngày sau

nhập hồi sức do không có khảo sát tại thời điểm

N3-4 và N6-7 và chưa hỗ trợ dinh dưỡng

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả theo dõi sử dụng để tính tỉ lệ mới mắc

của giảm phospho máu, và tỉ lệ mới mắc

HCNAL trong 1 tuần đầu điều trị

Thiết kế bệnh chứng

Để xác định các yếu tố nguy cơ của tình

trạng giảm phospho máu, hoặc hội chứng Nuôi ăn lại, với bệnh và chứng cùng được chọn trong đoàn hệ ban đầu là những trẻ nhập khoa Hồi sức chưa bị giảm phospho máu, hoặc chưa bị HCNAL

Thông qua thống kê phân tích hồi quy đa biến sẽ loại trừ ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu, từ đó xác định mối liên quan giữa các yếu

tố phơi nhiễm và hạ phospho máu (mục tiêu 1), liên quan với HCNAL (mục tiêu 2)

Cỡ mẫu

Tính cỡ mẫu cho phần thiết kế mô tả

Sử dụng công thức ước lượng một tỉ lệ để xác định tỉ lệ mới mắc của hạ phospho máu, hoặc HCNAL, với p là tỉ lệ hạ phospho máu

(dưới chuẩn), hoặc tỉ lệ HCNAL từ tài liệu tham khảo

N = Z21-α/2 p(1-p)/ d2

N = Số trường hợp cần NC, α: xác suất sai lầm loại 1=0,05,

Z (1 - α /2) = 1,96, tương ứng độ tin cậy 95%, từ phân phối chuẩn,

d: độ chính xác tuyệt đối = 0,06 p: trị số mong muốn của tỉ lệ

Các NC trước đây: tỉ lệ mắc mới của giảm phospho máu ở bệnh nhi nặng là từ 15% đến 61%, tỉ lệ gần 50% nhất là 48,1% Chưa có NC cho HCNAL riêng ở trẻ em, 2 NC HCNAL ở người lớn có tiêu chuẩn chọn bệnh tương tự có tỉ

lệ hạ phospho máu là 34%

Cỡ mẫu tối thiểu là 267 BN chưa hạ phospho máu khi vào ICU

Tính cỡ mẫu cho NC bệnh chứng

Được tính theo công thức

 Z 1- α /2  2P2(1-P2) + Z 1- P1 (1-P1) + P2 (1-P2) 2

(P1- P2) 2

n: cỡ mẫu, α: sai lầm loại 1, chọn α = 0,05, β: sai lầm loại 2, chọn β = 20%,

P1: xác suất phơi nhiễm/nhóm bệnh, tính

từ P2, P2: xác suất phơi nhiễm/ nhóm chứng, lấy từ y văn

P1= OR.P2 / (OR.P2 + (1-P2))

n =

Các nguy cơ được đề cập nhiều là suy dinh

dưỡng (OR=3,96), suy hô hấp (OR=3,22), sử

dụng vận mạch, sử dụng antacid Giả định OR là

2,5 với các nguy cơ không có OR trong y văn Cỡ

mẫu cho 1 nhóm bệnh hoặc chứng tính ra lần

lượt là 43, 85, 104, 104, 110 Chọn mẫu lớn nhất là

110 cho mỗi nhóm bệnh/ chứng

Như vậy, cỡ mẫu chung cho cả 2 mục tiêu tối

thiểu là 267 bệnh nhi chưa hạ phospho máu khi

vào ICU, và trong thời gian theo dõi điều trị 7

ngày sẽ có ít nhất 104 BN có hạ phospho máu,

hoặc có HCNAL, đủ cho nhóm bệnh của nghiên

cứu bệnh-chứng

Phương pháp thu thập số liệu

Theo bệnh án mẫu và phiếu điều tra,tự thu

thập thông tin trên bệnh nhân và hồ sơ bệnh án

điều trị tại khoa

Các xét nghiệm: Tiến hành lấy mẫu bệnh

phẩm tại khoa điều trị theo y lệnh bác sĩ theo

đúng qui trình, xét nghiệm làm tại khoa Sinh

hóa bệnh viện Nhi đồng 2, được chuẩn hóa

theo tiêu chuẩn ISO 9001 và thường xuyên

kiểm tra máy móc + người thực hiện + quy

trình thực hiện

Ghi nhận thông tin về chế độ dinh dưỡng

dựa trên y lệnh của bác sĩ điều trị, phiếu theo dõi

của điều dưỡng và trực tiếp quan sát ghi nhận

Tinh toán thành phần E, protein, lipid,

carbohydrate của chế độ nuôi dưỡng bằng phần

mềm VN Eioykun

Dùng phần mềm EpiData để nhập số liệu,

phân tích và xử lý số liệu bằng STATA 13

Phần thống kê mô tả

Tính tỉ lệ các đặc tính mẫu, các biện pháp can

thiệp dinh dưỡng, ở các thời điểm khảo sát, tỉ lệ

đáp ứng với can thiệp dinh dưỡng

tính tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc, HCNAL

cộng dồn ở các thời điểm khảo sát

Dùng trung bình và độ lệch chuẩn đối với

các biến định lượng

Phần thống kê phân tích

Dùng phép kiểm Chi bình phương với mức

ý nghĩa 5% để kiểm định mối liên quan giữa tình trạng hạ phospho máu, HCNAL với từng biến

số độc lập

Nếu biến độc lập là biến nhị giá, đo lường mức độ liên quan bằng tỉ số số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% của OR

Đối với biến độc lập là đa giá, dùng phép kiểm tính khuynh hướng của số chênh

Đối với biến độc lập là biến định lượng, dùng phép kiểm t, mức ý nghĩa 5%

Dùng tương quan hồi quy logistic để xác định mối liên quan giữa các yếu tố phơi nhiễm

và nồng độ phospho máu (mục tiêu 1) và HCNAL(mục tiêu 2)

Định nghĩa biến số

Hạ phosphor máu

Sơ sinh

Phosphor máu < 4 mg/dl , 1 th - < 2 tuổi: Phosphor máu <3,8 mg/dl, ≥ 2 - <10 tuổi: Phosphor máu < 3,5 mg/dl, ≥ 10 tuổi: Phosphor máu < 2,9 mg/dl

HCNAL

Ghi nhận tại thời điểm ngày thứ 3 sau nhập khoa (N3), ngày thứ 7 sau nhập khoa (N7) nếu

có đủ 3 tiêu chí:

E được cung cấp/trung bình 1-3 ngày trước khi nuôi ăn lại < 50% nhu cầu hàng ngày (nuôi

ăn thiếu)

Có nuôi ăn lại nhanh: E ngày nuôi > 150% E ngày trước, hoặc mức tăng > 20% nhu cầu cơ bản (tăng nhanh theo NICE)

Phospho máu giảm < mức bình thường và giảm so với trước >7,5 mg/l (theo Marik 1996, Marvin 2007, Marvin 2008, Doig 2015)

BN giảm phospho máu hoặc HCNAL nhiều lần: lấy kết quả đầu

Y đức

Nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng Khoa học công nghệ Bệnh viện Nhi Đồng 2 số 919/CĐT-NĐ2

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng

4/2016, trong số 1115 BN nhập khoa Hồi sức BV

Nhi đồng 2, có 426 BN chưa hạ phospho máu

khi nhập khoa BN được điều trị ít nhất 3 ngày

tại khoa, theo dõi 1 tuần sau khi nhập khoa hoặc

đến khi ra khỏi khoa nếu thời gian điều trị < 7

ngày Có 297 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nhận vào

NC Đa số bệnh nhi là nam giới, 70% bệnh nhân

< 2 tuổi 35,3% có tiền căn sinh non, 48% có suy

dinh dưỡng, và gần 3/4 được nuôi ăn qua đường

tiêu hóa trước khi vào ICU Những bệnh lí khi

nhập khoa ICU theo thứ tự là tình trạng nhiễm

trùng, bệnh lí nội hô hấp, bệnh lí nội thần kinh,

phẫu thuật ống tiêu hóa, bệnh lí nội tiêu hóa,

phẫu thuật thần kinh, ngoại chỉnh hình

Nguy cơ phospho máu mới mắc trong 1 tuần

điều trị

Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc

Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc trong một

tuần đầu điều trị tại khoa ICU là 51,9% và tập

trung trong 3 ngày đầu (43,1%) (Bảng 1)

Bảng 1 Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc tại thời điểm

khảo sát

Mô hình hồi quy đa biến hạ phospho máu

trong 1 tuần điều trị đầu

Sau khi khảo sát đơn biến, những biến số có

p<0,2 và có ý nghĩa ở các NC trước đây hoặc

trong lâm sàng được đưa vào phân tích đa biến

với hồi quy logistic Các biến số đều chỉ khảo sát

trong khoảng trước thời điểm hạ phospho máu

(Bảng 2)

Bảng 2 Các yếu tố liên quan đến hạ phosphor máu,

phân tích đa biến với hồi quy logistic (n=297)

Các yếu tố liên quan hạ

phospho máu

Hạ phospho máu

OR điều chỉnh

Nguy cơ mắc HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu tại ICU

Tỉ lệ bị HCNAL

HCNAL chủ yếu xuất hiện trong vòng 3 ngày đầu (105/123 BN), chiếm tỉ lệ 85,4% tổng số

BN bị HCNAL trong 1 tuần điều trị (Bảng 3)

Bảng 3 Tỉ lệ bệnh nhân bị HCNAL trong 1 tuần điều trị

(%)

Ngày 7 (%)

Tổng 7 ngày (%)

Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến HCNAL

Chọn những yếu tố có p ≤ 0,2 và những yếu

tố có ý nghĩa trong y văn cho dù p> 0,2 vào phân tích đa biến, kết quả như sau:

Bảng 4 Các yếu tố liên quan đến nguy cơ bị

HCNAL, phân tích đa biến với hồi quy logistic (n=297)

Yếu tố nguy cơ gây HCNAL OR điều chỉnh

Tốc độ tăng E (N 0 –N 3) ≥ 25%

6,44 (3,02 – 13,74) <0,001

Mức cung cấp năng lượng cơ bản trước khi có HCNAL ≥ 50%

0,26

(0,1 – 0,51) <0,001 Mức cung cấp protein cơ bản

trước khi có HCNAL ≥ 50%

0,2 (0,09 – 0,42) <0,001

Kết quả hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ gây HCNAL cho thấy tốc độ tăng E ngày 0-3 khi phân nhóm ≥ 25% nhu cầu cơ bản, cung cấp canxi tĩnh mạch, có bệnh lí nội tiêu hóa làm tăng nguy cơ mắc HCNAL, trong khi nuôi đường tiêu hóa, mức cung cấp E cơ bản đạt ≥ 50% trước khi xảy ra HCNAL, cung cấp protein cơ bản đạt ≥ 50% trước khi có HCNAL và cung cấp kali đường tĩnh mạch là yếu tố bảo vệ tránh mắc

phải HCNAL (Bảng 4)

BÀN LUẬN

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Tỉ lệ nam/nữ là 1,54, khá tương đồng với NC

năm 2010 Tỉ lệ SDD là 47,5% với 33,7% SDD

nặng, tương tự NC 2010 là 37,3%(6,9) Năm 2017,

tỉ lệ SDD cấp của BN PICU Nhi đồng 1 là 33,8%,

mạn 33,1% và nhẹ cân là 36,9% Như vậy, tỉ lệ

SDD ở PICU vẫn khá cao, là thách thức lớn khi

điều trị và phục hồi dinh dưỡng

Đa số các BN được nuôi ăn đường tiêu hóa

(71%) trong 24 giờ trước khi nhập khoa, phù

hợp với các khuyến cáo về dinh dưỡng cho BN

hồi sức So với NC năm 2010 tại Nhi đồng 2,

khi vào khoa nuôi tĩnh mạch hoàn toàn 63,7%,

nuôi đường tiêu hóa hoàn toàn 19,7%, vừa

nuôi tĩnh mạch vừa nuôi đường tiêu hóa 8,5%,

không nuôi gì 8,2%, tỉ lệ nuôi tĩnh mạch cũng

giảm nhiều (72,2% năm 2010 so với 36,7% của

NC này), tỉ lệ nuôi qua đường tiêu hóa tăng

cao (28,2% năm 2010 so với 71% ở NC này)(6)

Tỉ lệ nuôi đường tiêu hóa cũng khá gần với các

NC khác trên thế giới, báo cáo năm 2012 ở 31

khoa PICU chuẩn ở 8 nước của tác giả Mehta,

67% BN được nuôi đường tiêu hóa trong vòng

48 giờ sau khi nhập khoa

Nhiễm khuẩn nặng và các vấn đề về hô hấp

vẫn là bệnh cảnh chính của BN phải nhập PICU,

tương tự các NC khác Bệnh lí phẫu thuật thần

kinh ở NC này cao hơn các BV nhi khác do BV

Nhi đồng 2 là nơi duy nhất ở miền Nam Việt

nam có khoa Ngoại thần kinh

Nguy cơ hạ phospho máu trong 1 tuần đầu tại

Hồi sức

Có 51,9% bệnh nhân nhập PICU với

phospho máu bình thường sẽ xuất hiện hạ

phospho máu trong 1 tuần điều trị đầu tiên là

kết quả tương tự với các NC khác Phân tích gộp

8 NC về hạ phospho máu ở trẻ em từ 2004-2009

trên thế giới cho tỉ lệ là trên 50%, NC Menesez

2009 ở Sao Paolo, Braxin là 61%, 2 NC mới năm

2016 và 2017 tại Ấn độ và Ai cập báo cáo hạ

phospho máu chung ở PICU trong vòng 7-10

ngày nhập khoa, có tỉ lệ khá cao, 62% và

71,6%(5,7) NC Beleidy báo cáo năm 2017 có 47% bệnh nhi nhập PICU bị hạ phospho máu lúc vào khoa, và 55,7% hạ phospho sau 72 giờ và 71,4% vào ngày 10 mặc dù trong chế độ ăn và dịch truyền vẫn có phospho Tại bệnh viện (BV) Nhi Đồng 2, NC năm 2010 cho tần suất hạ phospho máu khi vào khoa 69,5%, ngày 3 44,9%, ngày 7 48,1% và ngày 14 là 37,3%(6) Như vậy hạ phospho máu ở bệnh nhi điều trị tại khoa Hồi sức nhi ở tất cả các nơi đều còn rất phổ biến

BN có bệnh nội tiêu hóa bị tăng nguy cơ hạ phospho máu, có thể do giảm cung cấp phospho từ đường tiêu hóa, một trong bốn cơ chế gây hạ phospho máu Các bệnh lí tiêu hóa

sử dụng antacid kéo dài, dẫn lưu dạ dày cũng gây hạ phospho máu do làm mất cân bằng hệ đệm acid - base Khi cơ thể bị mất acid, nồng

độ phospho máu sẽ giảm đi do phospho tham gia vào hệ đệm

Trong NC này, nhóm BN thở máy, nghĩa là

có tổn thương hô hấp nặng có nguy cơ hạ phospho máu cao gấp hơn 3 lần so với nhóm không thở máy, với OR = 2,75 (1,2 – 6,25) và p=0,02 Điều này cũng phù hợp với kết quả của các NC trước đây về hạ phospho máu ở BN nặng, các BN suy hô hấp hoặc có thở máy có tỉ

lệ hạ phospho máu cao Trong NC của tác giả Menezes ở Sao Paolo, suy hô hấp làm tăng nguy cơ hạ phospho máu ở BN khoa PICU lên 3,22 lần(4,5) Kiềm hô hấp gây ra do thở máy làm hạ phospho máu nặng nề hơn BN suy hô hấp phải thở máy cũng là BN nặng, phải sử dụng nhiều loại thuốc có thể gây hạ phospho máu như dãn phế quản, vận mạch, corticoid, cũng như chịu ảnh hưởng của stress chuyển hóa và đáp ứng viêm Do có tình trạng rối loạn chức năng hồng cầu, mô thiếu oxy khi bệnh nặng và rối loạn huyết động học, cơ thể cần nhiều ATP và 2,3 diphosphoglyceric acid để cung cấp oxy cho tế bào, càng dẫn đến nhu cầu phospho tăng cao Khi phải thở máy, cung cấp dinh dưỡng cũng thường bị giới hạn, dẫn đến thiếu các chất dinh dưỡng, trong đó có phospho, đặc biệt là ở những BN phải nuôi

tĩnh mạch toàn phần mà không có phospho

truyền tĩnh mạch như ở Việt nam hiện nay

Truyền magne tĩnh mạch trong điều trị giúp

giảm nguy cơ hạ phospho máu còn 23% NC

Beleidy 2017 ở PICU cũng chỉ ra rằng hạ magne

và kali máu là yếu tố nguy cơ gây hạ phospho

máu Kali, magne, phospho cùng là các ion nội

bào, tham gia quá trình tổng hợp protein và sẽ

có cùng cơ chế hạ ion nội bào theo cơ chế tái

phân bố nội ngoại bào trong HCNAL

Nuôi tĩnh mạch trong thời gian điều trị,

khảo sát trong khoảng thời gian trước khi có

hạ phospho máu, làm tăng nguy cơ hạ

phospho máu lên khoảng 8 lần với OR= 8,27

(3,44 – 19,89) và <0,001 Đây là những BN nặng

hoặc đường tiêu hóa bị tổn thương, do đó có

nguy cơ bị stress chuyển hóa cao, ăn uống và

cung cấp dinh dưỡng không đầy đủ như

đường tiêu hóa toàn vẹn, và gần như không

được cung cấp phospho tĩnh mạch do ở Việt

nam chế phẩm này chưa có sẵn Phospho trong

dịch nuôi tĩnh mạch thường thấp hơn so với

thức ăn đường tiêu hóa do đậm độ protein

kém hơn Trong các NC trước đây, 100% BN

nuôi tĩnh mạch với dung dịch không phospho

bị hạ phospho máu, và chỉ còn 18% nếu dung

dịch nuôi ăn có phospho Như vậy, nên chuẩn

bị sẵn phospho truyền tĩnh mạch ở khoa ICU

Nuôi đường tiêu hóa được trong khoa Hồi sức giúp giảm nguy cơ hạ phospho máu còn 18% với OR = 0,18 (0,1 – 0,33) và p<0,001 nhờ giúp duy trì tính toàn vẹn chức năng ống tiêu hóa, giảm viêm, giảm biến chứng nhiễm trùng, cung cấp năng lượng và các chất dinh dưỡng dễ dàng hơn so với nuôi tĩnh mạch là những yếu tố giúp hấp thu phospho tốt hơn BN hạ phospho máu nhẹ và trung bình, chỉ cần bù phospho đường uống hoặc thức ăn có phospho phù hợp

là có thể cải thiện tình trạng này Nhưng bệnh nhân hạ phospho máu nặng, có stress chuyển hóa nặng hoặc quá suy kiệt (cachexia) thì cần phải truyền phospho tĩnh mạch

Nguy cơ mắc HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu tiên

Ở nhi khoa, chưa có NC tìm ra tỉ lệ bị HCNAL mà chỉ có tỉ lệ hạ phospho máu ở PICU

Có vài NC về phục hồi dinh dưỡng cho BN SDD nặng đề cập đến hạ phospho máu khi nuôi ăn lại Tỉ lệ hạ phospho máu ở nhóm này khá cao, theo Manary (1998) ở 68 bệnh nhân Kwashiokor

là 76%, cao hơn NC này (41,4%) So với tỉ lệ HCNAL ở người lớn, NC này tương tự với nhóm BN phải trợ giúp dinh dưỡng hoặc BN

nằm ICU (Bảng 5)

Bảng 5 Tỉ lệ HCNAL ở người lớn dựa trên hạ phospho máu

Thời điểm xảy ra HCNAL trong NC này chủ

yếu ở ngày 3 khi nhập PICU, cũng tương tự như

kết quả các NC khác

Tốc độ tăng E ngày 0-3 phân nhóm ≥ 25%

nhu cầu cơ bản là yếu tố nguy cơ gây HCNAL

Những BN có nguy cơ bị HCNAL, nên thận trọng khi tăng E trong 3 ngày đầu, vì đây là lúc

BN đang có stress chuyển hóa, gây tăng đường huyết thông qua dị hóa protein, có kháng insulin

do tác động của các hormone dị hóa và các chất

trung gian gây viêm Để tránh HCNAL ở những

BN người lớn có nguy cơ cao, theo NICE, nên

bắt đầu với E khoảng 50% nhu cầu và ở BN

nguy cơ rất cao là 25% nhu cầu, tăng dần trong

5-7 ngày, mỗi ngày khoảng 20% nhu cầu cơ

bản(1,7,8,10) Nếu BN SDD rất nặng, có thể tăng dần

trong 2 tuần hoặc chậm hơn Kết quả của NC

này cho thấy cần giảm tốc độ tăng E chậm hơn

nữa trong 3 ngày đầu, thậm chí trong 7 ngày đầu

nếu BN có nguy cơ bị HCNAL

Phải cung cấp canxi đường tĩnh mạch làm

tăng nguy cơ HCNAL hơn 5 lần Canxi và

phospho cùng cơ chế hấp thu và chuyển hóa, do

đó sẽ có mối tương quan về nồng độ Ở BN

nặng, có thêm một số rối loạn chuyển hóa ảnh

hưởng đến canxi máu Các NC trước đây có chỉ

ra yếu tố nguy cơ của hạ canxi máu ở BN nặng

và phải bù tĩnh mạch là tình trạng nhiễm trùng,

acidose máu, điểm PELOD cao, tăng đường

huyết, hạ albumin máu, hạ magne máu, là

những yếu tố liên quan đến stress chuyển hóa,

làm giảm tái hấp thu canxi, phospho tại thận và

gây tăng nguy cơ hạ phospho máu, do đó cũng

tăng nguy cơ HCNAL nếu BN trước đó bị thiếu

E, nuôi quá nhiều glucose hay tăng E quá nhanh

khi nuôi dưỡng lại Acidose máu ở BN nặng nếu

phải bù toan bằng bicarbonat, với tốc độ bù

nhanh cũng làm giảm phospho máu.Cường cận

giáp thứ phát gây ra bởi thiếu vitamin D, gây hạ

phospho máu và hạ canxi máu BN ở PICU có

thể có thiếu vitamin D do nằm điều trị cách ly và

có thể ít được bổ sung vitamin D thường xuyên,

nhất là những BN nằm lâu hoặc thiếu vitamin D

trước đó, đó có thể là nguyên nhân gây giảm

canxi và phospho cùng lúc và làm tăng nguy cơ

HCNAL khi được nuôi ăn lại

Nhóm BN có bệnh lí nội tiêu hóa có nguy cơ

bị HCNAL tăng lên, giống như tăng nguy cơ hạ

phospho máu, là đối tượng cần cẩn trọng khi trợ

giúp dinh dưỡng trong PICU Đường tiêu hóa

toàn vẹn giúp hấp thu đủ nhu cầu phospho

hàng ngày, do đó bất kỳ tổn thương về chức

năng hoặc giải phẫu sẽ làm giảm khả năng nhận

phospho cho cơ thể và làm mất phospho qua

phân tiêu chảy, dịch dẫn lưu, vết thương mất đạm Một số thuốc sử dụng trong bệnh lí tiêu hóa như antacid, thủ thuật như dẫn lưu dạ dày làm tăng khả năng hạ phospho máu thêm Đặt sonde để dẫn lưu dịch dạ dày làm tăng nguy cơ

hạ phospho máu trong 1 số NC

Có nuôi đường tiêu hóa trong thời gian khảo sát là yếu tố bảo vệ khỏi HCNAL BN nuôi được đường tiêu hóa thì chức năng tiêu hóa và hấp thu còn bảo tồn, nhận được nhiều chất dinh dưỡng hơn, nhiều đạm hơn và cũng nhiều phospho cũng như các khoáng chất cần thiết khác Cứ 1 gram protein cung cấp khoảng 15 mg phospho, do đó dễ dàng cung cấp đủ phospho hơn với chế độ ăn đủ đạm.Trong NC này, 41,4% bệnh nhân có HCNAL trong 1 tuần điều trị và khoảng 85,5% tổng số BN này sẽ xuất hiện HCNAL trong vòng 3 ngày đầu, như vậy kết quả NC cho thấy mức cung cấp năng lượng cơ bản đạt ≥ 50% trước khi xảy ra HCNAL, cung cấp protein cơ bản đạt ≥ 50% trước khi có HCNAL thì đa số là ở thời điểm nhập ICU và trong 3 ngày đầu, và giúp giảm nguy cơ mắc HCNAL Kết quả này hoàn toàn phù hợp với các

NC trước đây về HCNAL Nên bắt đầu nuôi với năng lượng thấp, nhưng không quá thấp, tức đạt

≥ 50% năng lượng cơ bản, chưa nên áp dụng hệ

số stress khi bắt đầu nuôi ăn lại

Với kết quả NC về mức cung cấp protein, cung cấp ngay khi vào ICU ≥ 50% nhu cầu protein cơ bản, là yếu tố bảo vệ tránh bị HCNAL Kết quả này phù hợp với bằng chứng của các NC RCT, và NC đoàn hệ khác về mức protein cơ bản khuyến cáo cho bệnh nhi nằm PICU hiện nay Cung cấp tối thiểu là 1g/kg/ngày

ở giai đoạn cấp, 1,5g/kg/ngày ở giai đoạn ổn định, cao hơn ngưỡng có cân bằng nitơ âm trong RCT, và cao hơn so với người bình thường, để

bù phần dị hóa đạm do stress chuyển hóa ở BN nặng điều trị tại khoa Hồi sức

Cung cấp kali đường tĩnh mạch trong thời gian nằm ICU, ở đây cũng chủ yếu là lúc nhập khoa là yếu tố giảm 77% nguy cơ HCNAL Beleidy 2017 chỉ ra rằng hạ magne và kali máu là

yếu tố nguy cơ gây hạ phospho máu Do đó,

truyền kali đầy đủ ở BN Hồi sức giúp giảm

nguy cơ hạ phospho máu Kali, magne, phospho

cùng là các ion nội bào, tham gia quá trình tổng

hợp protein và sẽ có cùng cơ chế hạ ion nội bào

theo cơ chế tái phân bố nội ngoại bào trong

HCNAL Có khá nhiều NC báo cáo có sự liên

quan giữa hạ các ion nội bào này ở BN nặng Đó

là lí do các khuyến cáo trong phòng ngừa

HCNAL ở BN có nguy cơ cao là cần bổ sung đầy

đủ các ion nội bào như kali, magne, phospho

cũng như vitamin, đặc biệt là vitamin B1 với liều

lượng cao hơn nhu cầu hàng ngày từ trước khi

bắt đầu nuôi ăn vài ngày và trong thời gian 48

giờ từ khi bắt đầu nuôi ăn lại Ở BN nặng, kali

còn bị giảm do tình trạng thiếu oxy tế bào làm

tổn thương hoạt động của bơm Na+ K+ ATPase

nên có hiện tượng ứ natri và thiếu kali trong

dịch ngoại bào Ở bệnh nhân SDD nặng, cũng có

tình trạng tương tự Do đó, cần hạn chế, tránh

cung cấp thừa natri nhưng phải cung cấp kali

tăng hơn nhu cầu bình thường cho những bệnh

nhân này

Điểm mạnh của đề tài nghiên cứu

Nghiên cứu bệnh chứng trong đoàn hệ cho

phép xác định nguy cơ gây bệnh của hạ phospho

máu và HCNAL NC tiến hành công phu và cho

kết quả đáng tin cậy, đầu tiên ở Việt nam đưa ra

được tỉ lệ mắc mới và yếu tố nguy cơ của hạ

phospho máu ở bệnh nhi nặng nằm khoa Hồi

sức, và cũng là NC đầu tiên về tỉ lệ và yếu tố

nguy cơ của HCNAL trong nhi khoa, có ý nghĩa

ứng dụng trong thực tế lâm sàng

Hạn chế trong nghiên cứu này

Mẫu xét nghiệm lấy vào ngày 0, 3, 7, theo

quyết định của bác sĩ điều trị chứ chưa khảo sát

được mỗi ngày, nên có một số hạn chế khi phân

tích số liệu Tỉ lệ mất mẫu còn cao, chưa theo dõi

được BN tiếp tục sau khi ra khỏi khoa Hồi sức

hoặc theo dõi thời gian lâu hơn

KẾT LUẬN

Trong thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng

4/2016, qua NC 297 BN nhập khoa Hồi sức BV

Nhi đồng 2, chưa hạ phospho máu khi nhập khoa, điều trị tại khoa tối thiểu 72 giờ, được theo dõi các yếu tố liên quan đến hạ phospho máu và HCNAL Chúng tôi nhận thấy:

1 Có 51,9% BN bị hạ phospho máu trong 1 tuần điều trị đầu tại khoa Hồi sức nhi, với 43,1% trong 3 ngày đầu (chiếm 83%)

Các yếu tố làm tăng nguy cơ hạ phospho máu là: nuôi tĩnh mạch OR 8,27 (3,44 – 19,89), có bệnh lí nội tiêu hóa OR 4,89 (2,0 – 11,97) , thở máy OR 2,75 (1,2 – 6,25) Yếu tố giúp giảm nguy

cơ hạ phospho máu là nuôi đường tiêu hóa OR 0,18 (0,1 – 0,33), cung cấp magne tĩnh mạch OR 0,23(0,12 – 0,44)

2 Có 41,4 % số BN có biểu hiện HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu tại khoa Hồi sức nhi, ở ngày thứ 3 là 35,4% (chiếm 85,5%)

Các yếu tố làm tăng nguy cơ HCNAL là: tốc độ tăng năng lượng ngày 0-3 ≥ 25% nhu cầu cơ bản OR 6,44 (3,02 – 13,74),có nuôi canxi tĩnh mạch OR 5,79 (1,63 – 20,52), có bệnh lí nội tiêu hóa OR 2,38 (1,04 – 5,42) Yếu tố giúp giảm nguy cơ HCNAL là : nuôi đường tiêu hóa OR 0,46 (0,24 – 0,88), mức cung cấp nhu cầu năng lượng cơ bản ≥ 50% OR 0,26 (0,11 – 0,58), mức cung cấp nhu cầu protein cơ bản ≥ 50% OR 0,23 (0,09 – 0,42), cung cấp kali tĩnh mạch OR 0,23 (0,1 – 0,51)

KIẾN NGHỊ

Cần cảnh báo nguy cơ về hạ phospho máu, cập nhật việc phát hiện, phòng ngừa và xử trí hạ phospho máu cho các bác sĩ điều trị BN nặng, nhất là trong 3 ngày đầu sau nhập khoa

Cung cấp phospho, magne tĩnh mạch thường xuyên hơn khi nuôi ăn BN nặng

Nên chuẩn bị sẵn sàng thuốc bù phospho đường uống và đường tĩnh mạch cho BN ở các khoa có bệnh nặng và có nguy cơ hạ phospho máu cao

Cần chú ý nguy cơ hạ phospho máu cao hơn ở BN có bệnh lý nội tiêu hóa, BN thở máy, nhóm bệnh nhân phải nuôi tĩnh mạch và đồng thời xây dựng chiến lược phòng ngừa và điều

trị hạ phospho máu khi xây dựng phác đồ điều

trị bệnh

Cần cảnh báo nguy cơ về mắc HCNAL cho

các bác sĩ điều trị BN nặng, cập nhật phòng ngừa

và xử trí HCNAL trong phác đồ điều trị, chuẩn

bị sẵn phospho truyền tĩnh mạch, các khoáng

chất và vitamin cần thiết, các chế phẩm nuôi

dưỡng phù hợp cho bệnh nhân, nhất là bệnh

nhân nặng và bệnh nhân có nguy cơ cao

Với BN có nguy cơ bị HCNAL, BN ICU có

bệnh lí nội tiêu hóa, BN phải bù canxi tĩnh mạch,

cần cung cấp năng lượng cơ bản và protein cơ

bản khuyến cáo cho BN nặng ở mức ≥ 50% từ

sau khi nhập khoa và trong 3 ngày đầu, cần tốc

độ tăng năng lượng chậm <25% nhu cầu cơ bản

trong 3 ngày đầu, chú ý bù kali tĩnh mạch, tuân

thủ chặt chẽ các biện pháp phòng ngừa HCNAL

khi nuôi ăn bệnh nhân nặng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hearing SD (2004) Refeeding syndrome: Is underdiagnosed

and undertreated, but treatable BMJ, 328:908-909

2 Huỳnh Văn Ân, Ngô Văn Thành, Phan Văn Phong (2013) Hạ

phosphat máu ở bệnh nhân thông khí cơ học Y học Thành Phố

Hồ Chí Minh, 17(6):105-109

3 Huỳnh Văn Ân, Phan Văn Phong, Phạm Thái Thiện (2013) Hạ

phosphat máu ở bệnh nhân ICU nội khoa Y học Thành Phố Hồ

Chí Minh 17(1):268-270

4 Meneses SJ, Leite HP, Carvalho WB, Lopes EJ (2004)

Hypophosphatemia in critically ill children Rev Hosp Clin Fac

Med SaoPaulo, 59(5):311

5 Meneses SJ, Leite HP, Carvalho WB, Lopes EJ (2009) Hypophosphatemia in critically ill children: prevalence and

associated risk factors Pediatr Crit Care Med, 10(2):234-238

6 Nguyễn Thị Thu Hậu, Nguyễn Thị Kiều Thu, Nguyễn Thị Kim Hoàng, Thạch Lễ Tín, Võ Quốc Bảo (2012) Tình trạng giảm các ion nội bào và các yếu tố liên quan đến giảm phosphor máu ở bệnh nhi nặng điều trị tại khoa Hồi sức bệnh viện nhi đồng 2

Journal of Food and Nutrition Sciences, VINUTAS, 8(4):61-72

7 Silva AN, Smith TR, Mullee MA, Stroud MA (2009) Attitudes to National Institute for Health and Clinical Excellence guidance

on refeeding syndrome Proceedings of the Nutrition Society

Cambridge, 68:OCE1

8 Stanga Z (2008) Nutrition in clinical practice - The refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and

treatment European Journal of Clinical Nutrition, 62(6):687-694

9 Trần Kim Cúc, Nguyễn Thị Mỹ Diệp, Nguyễn Thị Thu Hậu (2006) Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nội trú tại bệnh viện

Nhi Đồng 2 Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 10(2):103-106

10 Tresley J, Sheean PM (2008) Refeeding Syndrome: Recognition

Is the Key to Prevention and Management Journal of the

American Dietetic Association, 108(12):2105

Ngày nhận bài báo: 13/06/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/06/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019