Nghiên cứu nhằm mục tiêu xác định tỷ lệ, các mức độ và các yếu tố ảnh hưởng hạ phospho máu ở các bệnh nhân thở máy tại phòng hồi sức. Nghiên cứu tiến hành trên 112 bệnh nhân thở máy từ tháng 7/2013 đến 4/2014 tại bệnh viện Thống Nhất TP.HCM
Trang 1ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG HẠ PHOSPHO MÁU Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY
Bùi Tấn Dũng*, Nguyễn Thị Thanh**, Dương Thị Nhị**, Nguyễn Anh Thư**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ, các mức độ và các yếu tố ảnh hưởng hạ phospho máu ở các bệnh nhân thở máy tại
phòng hồi sức
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích,112 bệnh nhân(BN) thở
máy từ tháng 7/2013 đến 4/2014 tại bệnh viện Thống Nhất TP.HCM ghi nhận: Bệnh lý chính, nguyên nhân thở máy, thời gian thở máy Xét nghiệm phostpho máu: trước khi thở máy và các thời điểm thở máy, ngày thứ 01 thở
máy: (To), Ngày thứ 03: (T1) ngày thứ 06: (T2), Ngày thứ 09: (T3)
Các yếu tố ảnh hưởng hạ phospho: Tuổi, giới, thời gian thở máy, thuốc lợi tiểu, chế độ dinh dưỡng, tình trạng nhiễm trùng, lọc máu liên tục
Kết quả: Tỷ lệ hạ phospho máu ở các BN thở máy là 73 trường hợp (65,17%) 25 BN hạ phospho máu mức
độ nhẹ (34,25%), 44 BN máu mức độ trung (60,27%), 4 BN máu mức độ nặng (5,48%)
Các yếu tố ảnh hưởng đến hạ phospho máu như: Thời gian thở máy kéo dài (p= 0,035) Nhiễm trùng có nguy cơ hạ phospho máu (p=0,02) Sử dụng thuốc lợi tiểu trong quá trình điều trị có nguy cơ hạ phospho (p = 0,006) Bệnh nhân nuôi duỡng tĩnh mạch đơn thuần nguy cơ hạ phospho cao hơn bệnh nhân đuợc nuôi dưỡng kết hợp (p = 0,005)
Kết luận: Hạ phospho máu chiếm tỉ lệ khá cao trong các bệnh nhân thở máy Bổ sung xét nghiệm phospho
máu như là một xét nghiệm thường quy Cần phải bù phospho trong các trường hợp giảm phospho trung bình và nặng ở những bệnh nhân thở máy ở phòng hồi sức
Từ khóa: Hạ phospho máu
ABSTRACT
HYPOPHOSPHATEMIA IN VENTILATED PATIENTS
Bui Tan Dung, Nguyen Thi Thanh, Duong Thi Nhi, Nguyen Anh Thu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015: 442 - 447
Objective: To determine ratio, level and factors that influencedhypophosphatemia in mechanically ventilated
patients in the recovery room
Subjects and Methods: a prospective study, described and analyzed, 112 mechanically ventilated patients
from July 2013 to March 2014 at Thong Nhat hospital in Ho Chi Minh City Recorded: Pathology major causes
of mechanical ventilation, duration of mechanical ventilation Phospho blood tests: before ventilator and ventilator time, 01 day of mechanical ventilation (To), Day 03: (T1) Day 06: (T2), Day 09 (T3) Factors affecting hypophosphatemia: age, gender, duration of mechanical ventilation, diuretics, diet, infections, continuous hemodialysis
Results: Prevalence of hypophosphatemia in mechanically ventilated patients was 73 cases (65.17%) 25
patients with mild hypophosphatemia (34.25%), 44 patients with moderate hypophosphatemia (60.27%), 4 patients with severe hypophosphatemia (5.48%) Factors affecting hypophosphatemia such as prolonged duration
of mechanical ventilation (p = 0.035) Lower infection risk of blood phosphorus (p = 0.02) Use of diuretics in the treatment of lower risk of phosphorus (p = 0.006) Parenteral nutrition had higher risk of hypophosphatemia than
Trang 2enteral and parenteral nutrition (p = 0.005)
Conclusion: Mechanically ventilated patients have high ratio of hypophosphatemia Additional testing of
blood phosphorus as a routine laboratory tests Need to compensate for reduced phosphorus in the case of medium and heavy phosphorus in mechanically ventilated patients
Key words: Lower blood phosphorus
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp là bệnh khá phổ biến thường gặp
ở các phòng hồi sức Thở máy được chỉ định khi
bệnh nhân có suy hô hấp Mục đích quan trọng
nhất của thở máy là nhằm cải thiện tình trạng
trao đổi khí và làm giảm công thở cho bệnh
nhân giải quyết được tình trạng giảm oxy hóa
máu, tình trạng toan hô hấp cấp, phòng và điều
trị được xẹp phổi, vấn đề mệt cơ hô hấp, giảm
mức tiêu thụ ôxy của tổ chức hoặc mức tiêu thụ
oxy của cơ tim Vấn đề thở máy kéo dài có thể
đẩy bệnh nhân đến nhiều biến chứng: chấn
thương phổi do áp lực, nhiễm trùng huyết, suy
thận cấp, viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng cơ
hội, suy đa tạng, suy dinh dưỡng(5,7)
Nguyên nhân thất bại của cai máy: Bệnh
nhân tự thở yếu, họat động cơ hô hấp bị rối lọan
do nhiều yếu tố như: hạ phospho máu, do căn
nguyên chưa điều trị triệt để, dinh dưỡng kém
có bệnh lý đi kèm suy tim, thiếu máu, nhiễm
trùng bệnh viện, rối lọan điện giải (3,5,7)
Đã có các nghiên cứu tình trạng hạ phospho
máu nhưng các nghiên cứu đa số chỉ đề cập đến
tình trạng hạ phospho máu ở các bệnh nhân
nhập viện ở phòng hồi sức nội chưa đề cập đến
tình trạng hạ phospho máu trên các bệnh nhân
thở máy(1,2) Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm xác định tỷ lệ hạ phospho máu ở
các bệnh nhân thở máy, xác định mức độ hạ
phospho và các yếu tố ảnh hưởng đến hạ
phospho máu
Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định tỷ lệ hạ phospho máu ở các bệnh
nhân thở máy tại phòng hồi sức
- Xác định các mức độ hạ phospho máu
trong thời gian thở máy
- Khảo sát liên quan của hạ phospho máu với các yếu tố ảnh hưởng: Tuổi, giới, thời gian thở máy, thuốc lợi tiểu, chế độ dinh dưỡng, tình
trạng nhiễm trùng, lọc máu liên tục
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên nhập phòng hồi sức có chỉ định thở máy, từ tháng 7- 2013 đến tháng 4- 2014 tại bệnh viện Thống Nhất thành
phố Hồ Chí Minh
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân ngộ độc thuốc phospho hữu cơ Bệnh nhân suy thận mạn Bệnh nhân hạ
phospho trước khi thở máy
Cách thức tiến hành
Tất cả những bệnh nhân có chỉ định thở máy được đưa vào nghiên cứu, khám lâm sàng, làm bệnh
án nghiên cứu Các số liệu thu thập được ghi trong
phiếu thu thập dữ liệu, mỗi bệnh nhân một phiếu
- Xét nghiệm phostpho máu: Trước ngày thở máy, ngày thứ 01 (Thời điểm To), ngày thứ 03: (Thời điểm T1), ngày thứ 06: (Thời điểm T2), ngày thứ 09: (Thời điểm T3) Ngưng xét nghiệm khi chỉ số phospho máu giảm
- Ghi nhận: Tuổi bệnh nhân, giới tính, bệnh
lý chính của bệnh nhân (bệnh nền), nguyên nhân thở máy, thời gian thở máy Kết quả xét nghiệm phospho máu ở các thời điểm thở máy.Tình trạng nhiễm trùng, chế độ dinh dưỡng: tĩnh mạch, kết hợp, thuốc lợi tiểu, lọc máu liên tục
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 Sử dụng các phép kiểm định trung bình và độ lệch chuẩn, phép kiểm T-Test, phép kiểm χ2 (chi bình phương), ngưỡng ý nghĩa thống kê p<0,05
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu gồm 112 bệnh nhân thở
máy tuổi thấp nhất là 22 tuổi, tuổi cao nhất là 98
tuổi
Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn 73,42 ± 16,36
Bảng 2: Phương pháp thở máy
Bảng 3: Chế độ dinh dưỡng trong điều trị
Bảng 4: Chế độ điều trị
Bảng 5: Tình trạng nhiễm trùng
Biểu đồ 1: Phân bố mức độ hạ phospho theo nhóm đối
tượng nghiên cứu
Bảng 6: Phân bố tình trạng phospho theo giới
Phospho máu
p = 0,22
Bảng 7: Kết quả hạ phospho theo nhóm tuổi
p = 0,62
Bảng 8: Liên quan giữa hạ phospho và số ngày thở
máy
(19,2%)
43 (58,9%)
16 (21,9%)
73 (100%)
Biểu đồ 2 Liên quan giữa hạ phospho và số ngày thở
máy
Bảng 9: Thời gian thở máy trung bình 2 nhóm
Không hạ 5,15 ± 2,66
Liên quan giữa hạ phospho với nhiễm trùng
Bảng 10: Liên quan giữa hạ phospho với tình trạng
nhiễm trùng
Hạ P 50 (73,5) 23(52,3)
2,53 1,14-5,6 0,02 Không hạ P 18 (26,5) 21 (47,7)
Trang 4Liên quan giữa hạ phospho với điều trị
Bảng 11: Liên quan giữa hạ phospho với thuốc lợi
tiểu
Có LT Không LT
Hạ P 44 (77,2) 29 (52,7)
3,03 1,3 - 6,8 0,006 Không hạ P 13 (22,8) 26 (47,3)
N 57 (50,9) 55 (49,1)
Bảng 12: Liên quan giữa hạ phospho và chế độ dinh
dưỡng
Phospho
máu
Dinh dưỡng n(%)
Có hạ 34(81,0) 39(55,7)
3,27 1,3 – 7,3 0,005 Không hạ 8(19,0) 31(44,3)
N 42(37,5) 70(62,5)
Bảng 13: Liên quan giữa hạ phospho với lọc máu liên
tục
Không hạ 4 (40,0) 35 (34,3) 39 (34,8)
p = 0,7
BÀN LUẬN
Hàm lượng phospho máu ở người trưởng
thành bình thường trong khoảng từ 2,5 – 4,5
mg/dL (0,81 – 1,45 mmol/L)
- Hạ phospho máu nhẹ: 2 – 2,5 mg/dL (0,65 –
0,81 mmol/L)
- Hạ phospho máu mức độ trung bình: 1 – 2
mg/dL (0,32 – 0,65mmol/L)
- Hạ phospho mức độ nặng: <1 mg/dL (<0,32
mmol/L)
Trong nghiên cứu 112 trường hợp thở máy
có 73 bệnh nhân hạ phospho :
25 bệnh nhân hạ phospho máu mức độ nhẹ
(34,25%)
44 bệnh nhân hạ phospho máu mức độ trung
(60,27%)
4 bệnh nhân hạ phospho máu mức độ nặng
(5,48%)
Hạ phospho máu mức độ trung bình chiếm
tỉ lệ cao nhất 44 người (60,27%)
Hạ phospho máu liên quan đến tình trạng nhiễm trùng
Bệnh nhân nhiễm trùng nguy cơ hạ phospho cao gấp 2,53 lần bệnh nhân không nhiễm trùng, khoảng tin cậy 95% CI là 1,14-5,6 với p=0,02 hội chứng đáp ứng viêm, nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, hoặc chấn thương, các kích thích tố và interleukin chất trung gian tiết ra, góp phần hướng tới giảm phospho máu Hạ phospho máu trong nhiễm trùng huyết liên quan đến phospho máu tham gia vào con đường chuyển hóa, có sự liên quan giữa cytokine gây viêm và mức phospho máu, hơn nữa khi thuốc kháng sinh điều trị hiệu quả, vi khuẩn chết dẫn đến việc phóng thích lipopolysaccharides từ tế bào vi khuẩn chết, do đó tăng nồng độ các cytokine gây viêm Mức độ cytokine cao có thể cung cấp thêm lập luận giải thích cho sự liên quan giữa nhiễm trùng huyết và giảm phospho máu Kiềm hô hấp xảy ra trong nhiễm trùng huyết gây ra một sự gia tăng pH nội bào, kích thích phosphofructokinase hoạt động và kích thích tăng sự hình thành của carbohydrate, phosphoryl hóa các hợp chất, thu hút phospho
từ dịch ngoại bào, gây giảm mức phospho huyết thanh
Nghiên cứu của Menezes FS và cộng sự, Brazin(6), kết luận: Giảm phospho máu liên quan đến nhiễm trùng huyết, trong đó tỷ lệ hạ phospho đầu tiên trong 24 giờ đầu nhập viện là đáng kể Hoffmann M, Zemlin AE, Meyer WP, Erasmus RT 2009, cũng thấy mối quan hệ thuận chiều giữa nhiễm trùng và hạ phospho máu nghĩa là trong nhóm bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng thì tình trạng hạ phospho máu có tỷ
lệ cao(3) Trong một nghiên cứu hồi cứu của tác giả Zipora Matas,Renana Shor và cộng sự(7), kết luận giảm phospho máu nghiêm trọng có thể như là một yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn, tác giả đã chứng minh rằng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có hạ phospho máu nặng cao hơn so với những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng không
hạ phospho máu nghiêm trọng (80,8% so với
Trang 534,5%, p = 0,001) Phospho máu được xem như là
một yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
nhiễm trùng huyết
Liên quan giữa hạ phospho máu với sử
dụng thuốc lợi tiểu
Khi sử dụng thuốc lợi tiểu này bệnh nhân
thường có tính trạng giảm phospho máu do tăng
bài tiết nước tiểu có phospho và ức chế quá trình
tái hấp thu điện giải ở ngành lên quai Henlé và
cũng là kết quả của phân phối lại nội mô
Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có mối tương
quan giữa việc sử dụng thuốc lợi tiểu và hạ
phospho máu Bệnh nhân có sử dụng thuốc lợi
tiểu nguy cơ hạ phospho cao gấp 3,03 lần bệnh
nhân không có sử dụng thuốc lợi tiểu, [95% CI là
1,3- 6,8 với p = 0,006]
Nghiên cứu hồi cứu các tác giả Kilic O,
Demirkol D, Ucsel R, Đại học Istanbul (Thổ Nhĩ
Kỳ 2012) hạ phospho máu có liên quan đến sử
dụng thuốc lợi tiểu (p = 0,004)(3)
Liên quan giữa hạ phospho máu và chế độ
dinh dưỡng
Nghiên cứu của tác giả Demirkol D Citak A
đại học Istabul Thổ Nhĩ Kỳ 10/2012 , có liên quan
giữa hạ phospho máu với nuôi ăn bằng đường
miệng, bệnh nhân dễ bị hạ phospho nếu không
cho ăn sớm bằng đường miệng, p = 0,007 Tác
giả kết luận có nguy cơ hạ phospho máu ở người
nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài.Trong nghiên cứu
chúng tôi thấy có mối tương quan giữa dinh
duỡng và hạ phospho máu Bệnh nhân nuôi
duỡng tĩnh mạch đơn thuần chậm trễ nuôi
duỡng đuờng tiêu hóa có nguy cơ hạ phospho
cao gấp 3,27 lần bệnh nhân đuợc nuôi dưỡng kết
hợp, [95% CI là 1,3- 7,3 với p = 0,005]
Liên quan giữa hạ phospho máu với lọc
máu liên tục
Trong quá trình lọc máu liên tục phospho bị
giữ lại ở bầu lọc và màng lọc và thải ra ngoài bởi
dịch lọc, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lọc
máu liên tục có hạ phospho nhưng không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,4), kết quả này không
tương đương nghiên cứu " Hạ phospho máu do
siêu lọc máu của 321 bệnh nhân lọc máu liên tục." của các tác giả: Demirjian S, Teo BW, Guzman JA, Paganini EP, Fissell WH, Schold JD
2011(1), kết luận: Có sự liên quan giữa hạ phospho với quá trình lọc máu, lọc máu liên tục gây ra sự suy giảm phospho Nghiên cứu của chúng tôi qua thống kê sơ bộ chỉ có 10 bệnh nhân lọc máu liên tục trong tổng số 112 bệnh nhân nghiên cứu, mẫu nghiên cứu nhỏ vì vậy cần phải tăng cỡ mẫu mới có kết quả chính xác hơn, do đó kết quả có sự khác biệt so với các tác giả khác
Liên quan giữa hạ phospho máu với thời gian thở máy
Thời gian thở máy trung bình ở nhóm có hạ phospho là 6,08 ± 1,93 ngày, dài hơn nhóm không hạ phospho 5,15 ± 2,66 ngày, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê p= 0,035, khoảng tin cậy 95%
là -1,79 – (- 0,53) Nghiên cứu hồi cứu của tác giả Kilic O, Demirkol D, Ucsel R, Citak A, Karab Thổ Nhĩ Kỳ 2012(4) đã đưa ra kết luận: Giảm phospho máu có liên quan đến thời gian thở máy, giảm phospho máu xảy ra trong quá trình thở máy kéo dài p = 0,02
KẾT LUẬN
Hạ phospho máu có liên quan đến quá trình thở máy Hạ phospho hay gặp ở bệnh nhân thở máy kéo dài Các yếu tố ảnh hưởng đến hạ phospho máu như: thời gian thở máy kéo dài, nhiễm trùng, sử dụng thuốc lợi tiểu, chế độ dinh dưỡng Bổ sung xét nghiệm phospho máu như
là một xét nghiệm thường quy Cần phải bù phospho trong các trường hợp giảm phospho trung bình và nặng ở những bệnh nhân thở máy
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Demirjian S, Teo BW, Guzman JA, et al (2011)
“Hypophosphatemia during continuous hemodialysis is associated with prolonged respiratory failure in patients with acute kidney injury” Nephrol Dial Transplant, pp 350-358
2 Fu JH, Zang B (2012), “The occurrence of hypophosphatemia and its prognostic value in intensive care unit patients” 24(1):
pp 29-32 China Medical University, Shenyang, Liaoning, China
“Hypophosphatemia at a large acedemic hospital in South Africa” J Clin Pathol 61, pp 1104-1107
Trang 64 Kilic O, Demirkol D, Ucsel R, et al (2012), “Hypophosphatemia
and its clinical implications in critically ill children: a
retrospective study” Journal of critical care , pp 474-476
5 Lê Hồng Hà (2000), Thở máy ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính Hội thảo chuyên đề chăm sóc đặc biệt Bệnh
viện Chợ Rẫy, tr 23- 25
6 Leite HP, de Menezes FS, Fernandez J, et al (2004),
“Hypophosphatemia in critically ill children” Rev Hosp Clin
Fac Med Sao Paulo 59(5): pp 306-310
7 Matas Z, Shor R, et al (2006), “Severe Hypophosphatemia in
Sepsis as a Mortality Predictor” Departments of Internal
Medicine and Metabolic Bone Diseases, Biochemistry, Statistics,
and Diabetes, Edith Wolfson Medical Center Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel” Annals of Clinical & Laboratory Science, Vol 36, No 1
8 Trần Văn Ngọc (2005), Bài giảng suy hô hấp cấp Bộ môn nội trường đại Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr 25-30
Ngày nhận bài báo: 12/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015.