RỐI LOẠN PHOSPHO máu và hội CHỨNG NUÔI ăn lại

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH - VIỆTAAP American Academy of Pediatrics Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa kì ABW Actual Body Weight cân nặng hiện tại ASPEN American Society for Parenteral a

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THU HẬU

RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU

VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THU HẬU

RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU

VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI

Chuyên ngành: NHI KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Thu Hậu

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Bảng từ viết tắt tiếng Việt

Bảng đối chiếu các chữ viết tắt Anh - Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Vai trò, hấp thu và chuyển hóa phospho trong cơ thể 5

1.2 Rối loạn phospho máu 6

1.3 Hội chứng Nuôi ăn lại 13

1.4 Dinh dưỡng cho bệnh nhân hồi sức 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2 Đối tượng nghiên cứu 40

2.3 Cỡ mẫu 40

2.4 Phương pháp chọn mẫu 43

2.5 Kiểm soát sai lệch chọn lựa .44

2.6 Thu thập số liệu 45

2.7 Phân tích dữ liệu 55

2.8 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 Mô tả đặc điểm của mẫu nghiên cứu 57

3.2 Nguy cơ hạ phospho máu 59

3.3 Nguy cơ mắc HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu tại khoa Hồi sức nhi 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 75

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 75

4.2 Nguy cơ hạ phospho máu 80

4.3 Nguy cơ mắc HCNAL 92

4.4 Hạn chế của đề tài và các điểm mới trong nghiên cứu 92

KẾT LUẬN 106

KIẾN NGHỊ 107

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2 Giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3 Công thức tính năng lượng cơ bản và hệ số hiệu chỉnh

Phụ lục 4 Chỉ định đo năng lượng tiêu hao gián tiếp

Phụ lục 5 Thư phê duyệt của Hội đồng Khoa học/ Y đức của bệnh viện

Phụ lục 6 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

BẢNG CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

P0, P3, P7 Cung cấp protein ở ngày 0, 3, 7

Thành phố HCM Thành phố Hồ Chí Minh

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH - VIỆT

AAP American Academy of Pediatrics

Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa kì ABW Actual Body Weight

cân nặng hiện tại ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

Hiệp hội dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và dinh dưỡng qua đường tiêu hóa châu Mĩ

ATP Adenosin triphosphat

hoạt chất ATP

BE Base Excess

Dự trữ kiềm dư BMR Basal Metabolic Rate

Chuyển hóa cơ bản CGC Glucagon

Hóc môn glucagon CPK Creatine Phosphokinase

men Creatine Phosphokinase 2,3 DPG 2,3 diphosphoglycerate

hoạt chất 2,3 diphosphoglycerate CDC Centers for Disease Control

Trung tâm Kiểm soát bệnh Hoa Kỳ DRI Dietary Reference Intake

Nhu cầu khuyến nghị tham chiếu

EE Energy expenditure

Năng lượng tiêu hao, nhu cầu năng lượng EER Estimated Energy Requirement

Nhu cầu năng lượng ước tính (có bao gồm hệ số vận động) ESPEN European Society of Parenteral and Enteral Nutrition

Hiệp hội dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa châu Âu ESPGHAN European Society of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng châu Âu ERAS Enhanced Recovery after Surgery

Chương trình giúp sớm phục hồi sau phẫu thuật F75/F100 Formula 75 kcal/100ml, Formula 100 kcal/100ml

Công thức sữa dinh dưỡng năng lượng 75 kcal/100ml, công thức sữa dinh dưỡng năng lượng 100 kcal/100ml

FGF23 Fibroblast Growth Factor 23

Yếu tố tăng trưởng của nguyên bào sợi FGF23

MF Minimum Feeding by GI rout

Nuôi ăn tối thiểu qua đường tiêu hóa MREE Measured Resting Energy Expenditure

Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ qua đo đạc MRI Magnetic resonance imaging

Cộng hưởng từ NICE The National Institute for Health and Clinical Excellence

Viện quốc gia thực hành lâm sàng và chăm sóc sức khỏe tốt của Anh

OR Odds Ratio

Tỉ số chênh PELOD Paediatric logistic organ dysfunction score

Thang điểm hồi qui suy tạng ở trẻ em PICU Pediatric Intensive Care Unit

Đơn vị Hồi sức nhi khoa

PO per os ( by mouth, orally)

dùng đường miệng (uống) PELOD Pediatric Logistic Organ Dysfunction

Chỉ số hồi quy suy chức năng tạng trong nhi khoa PTH Para thyroid hormone

Hormon tuyến cận giáp RCT Randomized Control Clinical Trial

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng RDA Recommended Dietary Allowance

Nhu cầu dinh dưỡng được khuyến nghị REE Resting Energy Expenditure

Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ RFS Refeeding Syndrome

Hội chứng Nuôi ăn lại SGA Subjective Global Assessment of Nutrition Status

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng toàn diện cho cá thể TEI Total Energy Intake

Tổng năng lượng được đưa vào (ăn vào) UNU United Nation University

Đại học Liên hiệp quốc

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Worley 1998 6

Bảng 1.2 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Nelson 2016 6

Bảng 1.3 Nguyên nhân gây hạ phospho máu 7

Bảng1.4 Hướng dẫn bù phospho trong nhi khoa và người lớn 9

Bảng 1.5 Liều truyền phospho tĩnh mạch ở người lớn 10

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên RL điện giải 15

Bảng 1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên RL phospho máu 16

Bảng 1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên lâm sàng 17

Bảng 1.9 Biểu hiện lâm sàng do RL chuyển hóa trong HCNAL 24

Bảng 1.10 Chuyển hóa các chất khi đói và khi bị stress chuyển hóa 26

Bảng 1.11 Tiêu chuẩn NICE 2006 phân loại bệnh nhân có nguy cơ HCNAL 28

Bảng 1.12 Bệnh nhân có nguy cơ bị HCNAL 29

Bảng 1.13 Hướng dẫn chăm sóc BN có nguy cơ HCNAL theo NICE 32

Bảng 1.14 Tốc độ truyền glucose trong giai đoạn phục hồi tăng trưởng ở trẻ em 32

Bảng 1.15 Chiến lược hạn chế HCNAL khi nuôi tĩnh mạch 34

Bảng 2.1 Ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng 46

Bảng 2.2 Định nghĩa biến số độc lập 46

Bảng 2.3 Định nghĩa biến số kiểm soát 49

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 58

Bảng 3.2 Tình trạng bệnh lí khi nhập khoa Hồi sức nhi 59

Bảng 3.3 Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc tại các thời điểm khảo sát 59

Bảng 3.4 Liên quan giữa hạ phospho máu và một số yếu tố trước nhập Hồi sức 60

Bảng 3.5 Liên quan giữa hạ phospho máu và các bệnh lí khi vào Hồi sức 61

Bảng 3.6 Liên quan giữa hạ phospho máu và các biện pháp điều trị 62

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa hạ phospho máu và đường nuôi dưỡng 63

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa hạ phospho máu và mức cung cấp năng lượng 63

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa hạ phospho máu và mức cung cấp protein 65

Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến hạ phosphor máu, phân tích đa biến 65

Bảng 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân bị HCNAL trong 1 tuần điều trị 66

Bảng 3.12 Liên quan giữa HCNAL và một số yếu tố trước nhập khoa Hồi sức 67

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa HCNAL và bệnh lí khi nhập khoa Hồi sức 68

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa HCNAL và các điều trị khi nhập khoa Hồi sức 69

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa HCNAL và đường nuôi trước vào khoa Hồi sức 70

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa HCNAL và đường nuôi trong khoa Hồi sức 70

Bảng 3.17 Số ngày nuôi thiếu năng lượng trước nuôi ăn lại và HCNAL 71

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa HCNAL và đáp ứng nhu cầu năng lượng 72

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa HCNAL và mức cung cấp nhu cầu protein 73

Bảng 3.20 Mối liên quan đến nguy cơ bị HCNAL, phân tích hồi quy đa biến 73

Bảng 4.1 Đường nuôi dưỡng trước khi nhập khoa Hồi sức BV Nhi đồng 2 79

Bảng 4.2 Tỉ lệ hạ phospho máu trong các nghiên cứu nhi khoa 81

Bảng 4.3 Tỉ lệ hạ phospho máu trong các nghiên cứu người lớn 83

Bảng 4.4 Tỉ lệ HCNAL ở người lớn dựa trên hạ phospho máu 92

DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh lí bệnh trong nhịn đói kéo dài 20

Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh của HCNAL 23

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu mục tiêu hạ phospho máu 50

Sơ đồ 2.2 Lưu đồ nghiên cứu mục tiêu HCNAL 57

Sơ đồ 3.1 Lưu đồ dân số nghiên cứu 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng lâm sàng và dinh dưỡng bệnh lý rất cần thiết nhưng cũng rất phức tạp, cần tiến hành song song khi điều trị bệnh, để đảm bảo hiệu quả điều trị, giúp bệnh nhi phòng ngừa các biến chứng và đạt tăng trưởng tốt Dinh dưỡng hợp lý và hiệu quả giúp giảm thiểu các biến chứng của bệnh, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm

số lượng các thuốc điều trị và do đó tiết kiệm rất nhiều chi phí Dinh dưỡng sai lầm

có thể làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhi Rối loạn dinh dưỡng rất phổ biến ở nhóm bệnh nhân khoa Hồi sức nhi, và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị [5],[8],[46],[48],[51],[130],[158] Nhu cầu dinh dưỡng và chuyển hóa ở bệnh nhân nặng khác với người bình thường, thiếu hay thừa đều có thể gây ra những hậu quả nặng nề Nếu cung cấp dinh dưỡng thiếu, trẻ có nguy cơ nhiễm trùng cao do miễn dịch kém, chậm lành vết thương, giảm chức năng ruột, kéo dài thời gian phải thông khí hỗ trợ và thời gian nằm viện Còn nếu cung cấp dư thừa, hiệu quả trong việc duy trì khối cơ không tăng mà chỉ tăng tổng hợp mỡ quá mức, gây rối loạn chuyển hóa, tăng nhiễm trùng, đồng thời làm tăng nguy cơ mắc phải của hội chứng Nuôi ăn lại (HCNAL) [22],[61],[99],[132],[181],[200]

Một trong những biến chứng rất nguy hiểm khi nuôi ăn bệnh nhân, đặc biệt

bệnh nhân nặng nằm hồi sức là hội chứng Nuôi ăn lại, là hậu quả của việc cung cấp

chất dinh dưỡng quá nhiều và quá nhanh ở những bệnh nhân có thiếu hụt dinh dưỡng nặng trước đó, gây ra những thay đổi lớn về chuyển hóa và biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn phục hồi dinh dưỡng quá tích cực, với cơ chế chính là hạ phospho máu, có thể gây ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân nếu không được nhận ra, không có biện pháp phòng ngừa và không được điều trị đúng [19],[29],[56],[196],[214]

HCNAL dù chỉ xảy ra ở 2-3% bệnh nhân nội trú, nhưng có tần suất khá cao ở bệnh nhân nặng, từ 20-80%, tuy vậy vẫn chưa được các bác sĩ điều trị quan tâm đúng mức Bệnh nhân nặng có tỉ lệ hạ phospho máu cao và do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó nguyên nhân quan trọng là do HCNAL Hạ phospho máu đã được chứng minh làm kéo dài thời gian nằm viện, nằm hồi sức, kéo dài thời gian thở máy, tăng tử vong Với những bệnh nhân hạ phospho máu nặng, việc cung cấp phospho

qua đường miệng không hiệu quả, đòi hỏi phải truyền qua đường tĩnh mạch, nhưng ở Việt nam hầu như chưa có chế phẩm bù phospho tĩnh mạch

Cho tới nay, trên thế giới cũng chưa có một nghiên cứu phân tích nào về HCNAL ở trẻ em, đồng thời số nghiên cứu về hạ phospho máu ở bệnh nhi nặng cũng chưa nhiều, đa số là báo cáo ca bệnh và nghiên cứu mô tả, chỉ có ít nghiên cứu khảo sát yếu tố nguy cơ [8],[16],[153],[160],[175],[184],[187] Cho đến năm 2004, chỉ có tổng cộng 8 báo cáo về hạ phospho máu trong nhi khoa, mà đa số cũng là báo cáo ca bệnh [16],[152] Các khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán về HCNAL ngay cả ở người lớn cũng còn nhiều khác biệt, trong khi ở nhi khoa thì hoàn toàn chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL [70],[175] Tại Việt nam, chỉ có 1 nghiên cứu về hạ phospho máu tại bệnh viện nhi đồng 2 năm 2012, và 4 nghiên cứu về tỉ lệ hạ phospho máu ở bệnh nhân người lớn tại bệnh viện Nhân dân Gia định và bệnh viện Thống nhất [2],[3],[7],[8],[14].Vì vậy, nghiên cứu để tìm ra tỉ lệ hạ phospho máu, tỉ lệ HCNAL ở bệnh nhi nặng và các yếu tố liên quan là rất cần thiết, giúp cảnh báo các bác sĩ điều trị về nguy cơ xảy ra, chuẩn bị sẵn các phương tiện, thuốc men, biện pháp hỗ trợ để ứng phó khi xảy ra, cũng như chú ý phòng ngừa hạ phospho máu và HCNAL khi hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng

Nhi đồng 2 là một bệnh viện chuyên khoa nhi, một trong những bệnh viện nhi tuyến cuối với đầy đủ các chuyên khoa nội, ngoại nhi Khoa Hồi sức của bệnh viện điều trị nhiều bệnh nhân nặng, cả nội-ngoại nhi, khá đặc trưng cho các mặt bệnh nặng trong nhi khoa Công tác dinh dưỡng lâm sàng tại bệnh viện cũng như tại khoa Hồi sức được quan tâm khá tốt, các bác sĩ điều trị được huấn luyện dinh dưỡng lâm sàng cơ bản khi về bệnh viện, đồng thời khoa Dinh dưỡng với 6 bác sĩ nhi khoa, 3 kĩ

sư, 4 kĩ thuật viên, 10 cấp dưỡng được đào tạo về dinh dưỡng lâm sàng sẵn sàng tham gia hội chẩn, khám tư vấn dinh dưỡng, thực hiện thực đơn bệnh lí khi có yêu cầu từ khoa phòng điều trị Việc hỗ trợ dinh dưỡng được tiến hành thường xuyên Đó

là lí do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 2

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Ở những bệnh nhi nặng có trợ giúp dinh dưỡng ở khoa Hồi sức nhi:

1 Nguy cơ bị hạ phospho máu, và bị hội chứng nuôi ăn lại là bao nhiêu trong một tuần đầu?

2 Nuôi ăn lại không đúng và các can thiệp điều trị có tăng nguy cơ bị hạ phospho máu và bị hội chứng nuôi ăn lại hay không, trong một tuần đầu sau khi nhập khoa Hồi sức nhi?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định nguy cơ hạ phospho máu trong 1 tuần điều trị đầu ở bệnh nhân khoa Hồi sức nhi

2 Xác định nguy cơ hội chứng Nuôi ăn lại trong 1 tuần điều trị đầu ở bệnh nhân khoa Hồi sức nhi

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VAI TRÕ, HẤP THU VÀ CHUYỂN HÓA PHOSPHO TRONG CƠ THỂ:

Phospho chính là chất khoáng nội bào chủ yếu nhất, tham gia vào mọi hoạt động trong nội bào cũng như đảm bảo sự toàn vẹn của cấu trúc màng tế bào Phospho

là bộ máy của tế bào vì nó tham gia cấu trúc của màng, acid nucleic cũng như nucleoprotein Rất nhiều enzyme rất quan trọng cho cơ thể và chất dẫn truyền thứ cấp được hoạt hóa nhờ liên kết với phospho như adenosin triphosphat (ATP), 2,3 diphosphoglycerate ( 2,3 DPG) và creatine phosphokinase (CPK) Phospho rất cần để tạo nên ATP, dạng dự trữ năng lượng của cơ thể, tạo ra trong quá trình phân hủy glucose và các đại chất dinh dưỡng Đây là nguồn cung cấp năng lượng cho các tế bào, do đó nếu thiếu có thể làm tế bào bị rối loạn chức năng hoặc chết 2,3 DPG điều hòa ái lực của heamoglobin với oxy và do đó điều hòa việc cung cấp oxy cho các mô của cơ thể Phospho cũng đóng vai trò quan trọng trong hệ đệm acid-base ở thận [25],[75],[126],[191],[201].Trẻ sơ sinh thiếu phospho sẽ chậm tăng trưởng thể chất [25] Trong cơ thể, 80% lượng phospho nằm trong xương, 20% nằm trong cơ và mô mềm, và khi cơ thể thiếu được hệ thống hormone phó giáp (PTH) điều chỉnh, đưa vào trong máu, cũng như tăng hấp thu phospho ở thận, giảm thải phospho qua nước tiểu để giữ nồng độ phospho máu trong giới hạn bình thường [19],[25],[75 ] Chỉ có 0,1% tổng lượng phospho nằm trong dịch ngoại bào, và được đo bằng nồng độ phospho máu

Phospho được hấp thu thụ động ở vùng hỗng tràng, dưới tác động của vitamin

D và một số hormon điều hòa khác Phospho được lọc ở cầu thận và 85-90% được tái hấp thu lại ở ống lượn gần và ống lượn xa của thận Chuyển hóa phospho chịu ảnh hưởng bởi độ lọc cầu thận, canxi máu và hormon cận giáp Một lượng nhỏ phospho được thải qua phân [25],[128] Nhu cầu phospho của trẻ: 100mg/ngày (0-6 tháng),

175 mg/ngày ( 7-12 tháng), 460 mg/ngày (1-3 tuổi), 500 mg/ngày (4-8 tuổi) và 1250

mg/ngày ( > 9 tuổi) Nguồn cung cấp phospho chính cho cơ thể là từ đạm trong sữa, thịt cá, ngũ cốc và các loại đậu

1.2 RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU

1.2.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán hạ phospho máu:

Phospho máu ở người lớn dao động trong khoảng 25-45 mg/l (0,81-1,45 mmol/l)

Ở trẻ em, phospho máu thay đổi theo lứa tuổi Căn cứ theo phân loại các mức độ giảm phospho máu của bệnh viện Nhi Stanford 2007- 2009, giảm phospho máu nặng khi phospho máu <15mg/l, giảm vừa trong khoảng 15-22 mg/l và giảm nhẹ nếu trong khoảng 23mg/l đến dưới trị số dưới của giá trị bình thường

Một số cách phân loại nồng độ của phospho trong máu ở trẻ em như sau:

Bảng 1.1 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Worley 1998

Theo Nelson 2016, phân loại phospho máu trẻ em có sai biệt nhỏ so với Worley

Bảng 1.2 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Nelson 2016

Có thể rút ra: giảm phospho máu ở sơ sinh nếu phospho < 40 mg/l , 1-10 tuổi: nếu phospho <35 mg/l, > 10 tuổi: nếu phospho <28 mg/l Trong các nghiên cứu về hạ phospho máu ở trẻ em trước đây, các tác giả thường chọn mức hạ phospho máu là

<40 mg/l với sơ sinh, < 38mg/l cho trẻ 1 tháng - 2 tuổi và < 35mg/l cho trẻ > 2 tuổi [104 ],[153],[184]

1.2.2 Nguyên nhân gây hạ phospho máu

Bảng 1.3 Nguyên nhân gây hạ phospho máu

Nhóm nguyên nhân gây hạ phospho máu

1 Giảm cung cấp hoặc giảm hấp thu phospho:

- Thiếu vitamin D

- Nuôi tĩnh mạch không có phospho

- Nhịn đói

- Suy dinh dưỡng

- Dùng thuốc bắt giữ phospho

- Dùng antacid kéo dài

- Hội chứng kém hấp thu

- Nghiện rượu mạn

2 Tái phân bố phospho trong cơ thể:

- Kiềm chuyển hóa

- Nhiễm trùng huyết

- Phẫu thuật

- Truyền glucose tĩnh mạch

- Phỏng nhiệt nặng

- Toan chuyển hóa nhiễm ceton trong tiểu đường

- Nuôi ăn lại sau nhịn đói (HCNAL)

Hạ phospho trong cơ thể có thể do 4 nhóm nguyên nhân: rối loạn tái phân bố phospho từ dịch ngoại bào vào trong tế bào, giảm hấp thu phospho ở ruột, tăng thải phospho ở thận, lọc thận[213] [128],[152] Bệnh nhân suy dinh dưỡng protein năng lượng thường có thiếu hụt phospho trong chế độ ăn và thiếu phospho dự trữ trong cơ thể cho dù phospho máu vẫn trong giới hạn bình thường [191] Một số tình trạng bệnh lý và thuốc có thể gây giảm phospho máu: cường cận giáp, còi xương kháng vitamin D, tiểu đường nhiễm ketoacid không được kiểm soát tốt, kiềm hô hấp, phỏng nặng, ngộ độc salicylate, dùng sucrafate, sử dụng lợi tiểu (chủ yếu là furosemide), nhiễm trùng huyết, truyền glucose, HCNAL, nghiện rượu, tác dụng của các hormon (insulin, glucagon, cortisol, catecholamine)… [41],[81],[185],[191],[213]

Phản ứng viêm nặng, do nhiễm trùng hay không nhiễm trùng, cấp tính hoặc kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ hạ phospho máu Các nghiên cứu cho thấy tình trạng viêm nặng gây tăng tiết các cytokin viêm TNF-α và IL-6 và là yếu tố nguy cơ hạ phospho máu nặng [41],[152],[184]

1.2.3 Phòng ngừa và điều trị hạ phospho máu:

Hạ phospho máu có thể xảy ra cấp hay mạn tính Hạ phospho máu mạn tính liên quan nhiều đến mất phospho qua thận bẩm sinh hay mắc phải, gây còi xương, chậm tăng trưởng ở trẻ nhỏ và nhuyễn xương ở người lớn Hạ phospho máu mạn được điều trị bằng phospho uống và kèm với vitamin D thể hoạt động Hạ phospho máu cấp tính thường gặp ở bệnh nhân nội trú hơn Hạ phospho máu nhẹ hoặc trung bình thường được bù bằng đường uống hoặc cung cấp thêm phospho trong chế độ ăn, nhưng hạ phospho máu nặng hoặc kèm biến chứng, thiếu hụt nặng, ở bệnh nhân bị suy mòn (cachexia)… cần phải truyền đường tĩnh mạch mới có hiệu quả [66],[84],[122] Một số hướng dẫn liều truyền phospho tĩnh mạch tùy theo phospho máu, tình trạng suy thận, kali máu như sau [36],[53],[57],[175]:

Bảng1.4 Hướng dẫn bù phospho trong nhi khoa và người lớn

Tên tổ chức

đưa ra hướng

dẫn

AAP 2016 (nhi khoa)

Metropole Paediatric Group 2009 (nhi khoa)

NICE 2009 (người lớn)

Mức độ nhẹ

hoặc trung

bình

0,3-0,6 mmol/kg/ngày * đường uống (PO)

Không đề cập 0,3-0,6 mmol/

kg/ ngày (PO) hoặc 9 mmol (IV/12h) Mức độ nặng,

kèm biến

chứng: đường

tĩnh mạch (IV)

0,08-0,24 mmol /kg/ngày * Truyền trong 6-12h, đo lại phospho máu sau 2-4h kết thúc

1 bù ngay Potassium phosphat 1ml IV/12h

2 truyền phospho (monobasic/dibasic K phosphat): 0,1-

Duy trì 0,3-0,6 mmol

/kg/ngày (PO)

0,1-0,36 mmol/kg/ngày (IV)

0,2 mmol/kg/ ngày (IV) hoặc 0,4 mmol/kg/ ngày (PO) Liều tối đa - Liều đơn: 15

mmol/kg (IV)

- Hàng ngày: 1,5 mmol/kg (IV)

1,5 mmol/kg/ngày

Lưu ý *: Giảm liều 50%

nếu suy thận

- Ngưng truyền khi P

>0,32 mmol/L hoặc giảm Canxi máu, chuyển sang phosphat uống

- Không pha chung dung dịch có canxi, lắc kỹ dịch pha

- Theo dõi lượng nước tiểu

Thận trọng khi

có suy thận, hạ canxi máu (làm nặng hơn) hay tăng canxi máu (gây canxi hóa trung thất)

Trong nuôi tĩnh mạch toàn phần ở trẻ non tháng, dùng phospho hữu cơ như glycero- và glucose phosphat cùng với gluconat canxi được chứng tỏ an toàn Ở bệnh nhân người lớn bị hạ phospho máu nặng do HCNAL, truyền liều cao phospho 50mmol/24h giúp đưa phospho máu về mức bình thường ở 37% tổng số bệnh nhân

và 73% còn lại đưa phopho máu lên trên mức hạ gây nguy hiểm tính mạng (< 0,5 mmol/l) [57],[194]

Bảng 1.5 Liều truyền phospho tĩnh mạch ở người lớn

Lưu ý:

- Liều này dùng cho bệnh nhân không suy thận

- Phải theo dõi canxi trong máu

- Dùng muối kali nếu kali máu < 4 mEq/l

- Dùng muối natri nếu kali máu >4 mEq/l hoặc có suy thận

- Có thể tăng lượng phospho trong dịch truyền, dịch nuôi nếu cần

"Nguồn: NICE, 2009" [53]

1.2.4 Nghiên cứu hạ phospho máu ở bệnh nhân nội trú và bệnh nhân nặng:

Tại Mỹ, năm 1990, nghiên cứu trên 10 197 bệnh nhân người lớn nằm viện cho thấy giảm phospho máu nặng xảy ra ở 0,43% số bệnh nhân và suy dinh dưỡng là yếu

tố nguy cơ cao nhất [35].Tỉ lệ hạ phospho máu ở bệnh nhân nội trú nói chung khoảng 1-5% tùy nghiên cứu, nhưng tỉ lệ này rất cao ở những bệnh nhân nặng, ở khoa Hồi sức có thể tới 60-80% nếu có nhiễm trùng huyết Đối tượng sơ sinh non tháng nằm Hồi sức sơ sinh cũng có tỉ lệ hạ phospho máu lên đến 91% trong 3 ngày đầu [41],[58]

Một tổng quan lâm sàng về giảm phospho máu ở bệnh nhân nặng từ

1990-2004 cho thấy có tổng cộng 27 nghiên cứu được báo cáo, chỉ có 8 báo cáo trên bệnh nhi, trong đó có 1 thử nghiệm lâm sàng và một nghiên cứu hồi cứu, còn lại đều là báo cáo case bệnh Tần suất giảm phospho máu là trên 50% Những yếu tố liên quan

nhiều nhất là suy dinh dưỡng, nhiễm trùng huyết, dùng lợi tiểu và dùng steroid [151] Sau đó, nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil (tháng 3/2009) báo cáo có 61% bệnh nhi nằm hồi sức có hạ phospho máu trong vòng 10 ngày theo dõi, các yếu tố liên quan là có bệnh lý hô hấp, có sử dụng dopamine và suy dinh dưỡng [149] Nguyễn Thị Thu Hậu và cộng sự năm 2010 cũng ghi nhận lứa tuổi

sơ sinh, tiền căn non tháng, suy dinh dưỡng, tổn thương hệ hô hấp, tổn thương ở đường tiêu hóa, bệnh lí nội thần kinh, nhiễm trùng huyết và sử dụng vận mạch là những yếu tố liên quan đến hạ phospho máu ở bệnh nhân khoa Hồi sức nhi của bệnh viện Nhi đồng 2 Tần suất hạ phospho máu khi vào khoa 69,5%, ngày 3 44,9%, ngày

7 48,1% và ngày 14 là 37,3% [8] Hạ phospho máu ở trẻ em nằm khoa Hồi sức nhi liên quan đến kéo dài thời gian nằm điều trị tại khoa [8],[184 ] Các nghiên cứu về hạ phospho máu ở nhi khoa còn rất ít, đặc biệt là ở Việt nam, mới chỉ có 1 nghiên cứu

về hạ phospho máu trong nhi khoa tại Việt nam

Ở Việt nam, các nghiên cứu về hạ phospho máu ở người lớn cũng không nhiều Cho tới nay có tổng cộng 4 nghiên cứu về hạ phospho máu ở bệnh nhân người lớn tại Việt nam Năm 2013, Nguyễn Văn Ân và cộng sự báo cáo theo dõi 147 bệnh nhân nội khoa điều trị tại khoa ICU của bệnh viện Nhân dân Gia định và ghi nhận tỉ lệ hạ phospho máu trong 3 ngày đầu là 31,97% với 61,7% là hạ phospho máu mức độ vừa,

hạ phospho máu nặng là 10% bệnh nhân thở máy ở ngày 3(1 bệnh nhân) [3] Bệnh nhân thở máy bị hạ phospho máu bị yếu cơ hô hấp so với nhóm thở máy không hạ phospho [2] Năm 2015, Bùi Tấn Dũng báo cáo tỉ lệ hạ phospho máu ở bệnh nhân thở máy tại bệnh viện Thống nhất là 65,17% và có 5,48% là hạ phospho máu nặng Hoàng Văn Quang năm 2014 ghi nhận hạ phospho máu sớm trong vòng 6 giờ liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp được lọc máu liên tục (với OR 17,28)

[2],[3],[7],[14]

Mặc dù vậy, không nhiều bệnh nhân được quan tâm theo dõi, chẩn đoán và điều trị tình trạng này Hạ phospho máu nhẹ và trung bình thường không triệu chứng hoặc chỉ có những triệu chứng không đặc hiệu như bệnh nhân mệt mỏi hoặc tăng kích thích Các biểu hiện chính gồm toan chuyển hóa, giảm nồng độ 2,3-DPG và

ATP trong máu, tán huyết, rối loạn chức năng bạch cầu và tiểu cầu, suy hô hấp cấp, rối loạn nhịp tim, co giật và yếu liệt cơ

1.2.5 Tăng phospho máu

Được định nghĩa là phospho máu tăng hơn trị số bình thường theo lứa tuổi, được chia ra mức độ nặng và trung bình Tăng phospho máu cũng theo lứa tuổi, phospho máu > 70 mg/l nếu ở sơ sinh và trẻ < 2 tháng tuổi, > 65mg/l nếu trẻ 2 tháng

- 3 tuổi, > 55mg/l nếu trẻ 3-16 tuổi và > 47 mg/l nếu trẻ >16 tuổi Tăng phospho máu nặng nếu phospho máu > 150% trị số bình thường theo tuổi [24]

Nồng độ phospho máu ở người bình thường ít khi cao, do tác động điều hòa của vitamin D, hormon tuyến cận giáp PTH và yếu tố tăng trưởng của nguyên bào sợi FGF23 tiết ra bởi tế bào xương Các yếu tố làm tăng phopsho máu như thức ăn, giới tính, mùa, tuổi, di truyền sẽ ảnh hưởng đến tiết PTH và FGF23, do đó giảm tổng hợp và sử dụng vitamin D, giảm hấp thu phospho tại đường tiêu hóa và tăng thải tại thận giúp duy trì phospho máu ổn định [88],[114],[119] Trautvetter và cộng sự tiến hành 1 nghiên cứu RCT trong 10 tuần trên 26 người trưởng thành khỏe mạnh năm 2016, kết quả cho thấy cung cấp phospho hàm lượng cao trong thức ăn 1000mg/ ngày, dù với tỉ lệ phospho/canxi là 2/1, 1/1, hay không có canxi đều không làm tăng phospho máu trước ăn, nồng độ FGF23 trong máu tăng sau khi ăn nhiều phospho và trở về bình thường sau 8 tuần Nhóm cung cấp canxi thấp hoặc không có canxi bị tăng PTH máu, do đó có thể ảnh hưởng đến khoáng xương [195] Tăng phospho máu cấp tính thường do suy chức năng thận, suy tuyến cận giáp, ly giải u, ly giải cơ vân, ngộ độc vitamin D, sử dụng quá nhiều thuốc nhuận tràng chứa phospho, nhiễm toan chuyển hóa do acid lactic hoặc nhiễm ceton Đa số tăng phospho máu liên quan đến suy giảm chức năng thận cấp hoặc mạn tính

Trên người có chức năng thận bình thường, sử dụng thức ăn có chất bảo quản thực phẩm chứa phospho lâu dài, làm tăng PTH mạn tính và ảnh hưởng đến canxi trong xương Tăng phospho máu mạn tính gây ảnh hưởng chức năng xương, tim mạch và tăng nguy cơ tử vong xảy ra ở người suy thận mạn, cứ tăng phospho máu

thêm 10mg/l làm tăng tỉ lệ tử vong của bệnh nhân suy thận mạn thêm 18-35% tùy nghiên cứu [129],[167],[180]

Các nghiên cứu về tăng phospho máu và các hướng dẫn điều trị tăng phospho máu đa số tiến hành ở đối tượng suy thận mạn Từ năm 1948 đến năm 2010, có tổng cộng 8380 bài đăng và trong đó có 47 nghiên cứu đoàn hệ về tăng phospho máu ở bệnh nhân suy thận mạn [167] UptoDate 2019 và một số tác giả khác khuyến cáo cần kiểm soát phospho máu ở người có suy thận mạn, có hoặc không có lọc thận thay thế, bằng cách cung cấp đủ canxi, giảm phospho trong chế độ ăn khi tăng phospho máu nhẹ và trung bình, dùng thuốc gắn giữ phospho để thải bớt phospho ở đường tiêu hóa nếu tăng phospho máu nặng hoặc kéo dài cho dù đã hạn chế phospho ăn vào [27],[62]

Ở bệnh nhân nặng, ngoại trừ các bệnh nhân suy thận mạn, hạ phospho là vấn

đề chính, thường gặp và gây ảnh hưởng xấu đến tiên lượng điều trị, tăng thời gian nằm hồi sức, tăng tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân hơn là tăng phospho máu

1.3 HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI

1.3.1 Định nghĩa:

Hội chứng Nuôi ăn lại (Refeeding Syndrome, HCNAL) được định nghĩa là sự dịch chuyển bất thường một cách nhanh chóng của dịch và điện giải ở những bệnh nhân khi được nuôi dưỡng trở lại bằng đường tĩnh mạch hoặc đường tiêu hóa sau một thời gian thiếu năng lượng hoặc ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng [29],[34],[50],[70],[110],[121]

Sự dịch chuyển này là hậu quả của những thay đổi về chuyển hóa và hormone

và gây ra những biến chứng nghiêm trọng trên lâm sàng, thậm chí gây ra tử vong Cơ chế chính và bệnh cảnh chính để xác định hội chứng này là tình trạng hạ phospho hay hạ phosphat máu và những biểu hiện lâm sàng của tình trạng này khi nuôi ăn lại bệnh nhân [49],[71],[139],[160],[196],[214] Ngoài ra, hội chứng này khá phức tạp

và có thể biểu hiện bằng mất cân bằng dịch và Na, thiếu vitamin B1, hạ phospho

máu, hạ kali máu, hạ magne máu, những thay đổi trong chuyển hóa glucose, protein

và lipid

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Do cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng phức tạp của HCNAL, các tiêu chuẩn chẩn đoán vẫn còn nhiều khác biệt tùy theo bệnh viện hoặc các tác giả Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL được chia chủ yếu làm 3 nhóm: dựa vào hạ phospho máu, hoặc dựa vào rối loạn ion đồ, hoặc dựa vào bệnh cảnh lâm sàng khi nuôi ăn lại những bệnh nhân bị thiếu năng lượng trước đó [29],[34],[50],[70],[110],[121]

Ở nhi khoa, chưa có nghiên cứu nào về yếu tố nguy cơ của hội chứng Nuôi ăn lại, mà chỉ là mô tả những ca bệnh riêng lẻ có xuất hiện hạ phospho máu khi nuôi ăn lại bệnh nhân Các nghiên cứu trước đây đều mô tả bệnh nhi có hạ phospho máu dưới mức bình thường khi nuôi ăn lại bệnh nhi sau một thời gian thiếu năng lượng hoặc suy dinh dưỡng [16],[89],[160],[175],[181],[212]

Ở người lớn, có nhiều định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán hơn, tùy theo tác giả và cũng chưa có sự thống nhất chung Đa số dựa vào giảm phospho máu dưới mức bình thường, hoặc giảm > 30% trị số cũ, giảm > 7,5mg/l hoặc 0,16 mmol/l, giảm phospho kèm giảm kali, magne hoặc kèm triệu chứng lâm sàng trong vòng 1-3 ngày sau khi nuôi ăn lại ở đường tiêu hóa và/ hoặc tĩnh mạch ở những đối tượng trước đó ăn uống, nuôi dưỡng không đủ nhu cầu hoặc suy dinh dưỡng [77],[125],[133]

Trong 3 bảng sau, các tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở bệnh nhân người lớn được tổng kết lại theo từng nhóm: hoặc dựa vào rối loạn điện giải, hoặc dựa vào hạ phospho máu, hoặc dựa vào bệnh cảnh lâm sàng

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên RL điện giải

Hernandez

Aranda

1997 50 BN SDD

vừa và nặng nuôi tm hoặc qua sonde >

7 ngày

Giảm bất kỳ điện giải nào dưới trị số tham chiếu

48 3 ngày

Redgrave 2015 461 BN chán ăn

tâm thần

PO4 < 0,87 mmol/l, ≤ 1 mmol/l nếu < 16 tuổi, hạ magne máu, hạ kali máu,

Bảng 1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên RL phospho máu

BN

suất (%)

Thời điểm

Goyale 2015 52 BN nuôi ăn tĩnh

mạch

PO4 giảm > 30%

trong vòng 36h bắt đầu nuôi tm

60 -

Coskun 2014 117 BN ICU nuôi

tm hoặc qua sonde

PO4 < 0,78 mmol/l 52,14 -

Gaudiani 2012 25 BN chán ăn tâm

thần

PO4 < 0,87 mmol/l 45 3,4 ngày

Gaudiani 2014 132 BN chán ăn tâm

34 1,9 ± 1

ngày Marvin 2007 250 BN nuôi ăn tĩnh

mạch, không ăn

>48h, trong 7 ngày

PO4 giảm ≥ 0,15 mmol/l so với ban đầu, còn < 0,8 mmol/l

34 3 ngày

Brown 2015 123 BN chán ăn tâm

thần nữ

PO4 < 0,87 mmol/l 33 2 ngày

Lubart 2009 40 BN lão khoa ăn

PO4 < 0,81 mmol/l 24,5 Trong

Thay đổi điện giải 0 -

Grasso 2013 34 BN ung thư tiêu

hóa trên nhịn qua đêm >12h

Hạ phospho máu và điện giải khác khi cho ăn lại

- -

Terlevich 2003 30 BN bị HCNAL PO4 < 0,5 mmol/l - -

Nagata 2015 356 chán ăn tâm

thần

PO4 < 0,97 mmol/l - -

Kagansky 2005 651 > 65 tuổi có 1

đợt hạ phospho máu

PO4 < 0,77 mmol/l - 10,9 ± 21

ngày sau

nv Marvin 2008 140 BN nuôi/sonde,

không ăn >48h, trong 7 ngày sau khi nuôi ăn lại

PO4 giảm ≥ 0,15 mmol/l so với ban đầu còn < 0,8 mmol/l

- -

Doig 2015 339 BN ICU người

lớn

PO4 giảm > 0,16 mmol/l còn < 0,65 mmol/l trong vòng 72h sau RF

Thời điểm

80 -

Chen 2014 56 nguy cơ

HCNAL cao /NICE khi nuôi ăn lại

Thay đổi điện giải kết hợp biến chứng lâm sàng khi bắt đầu nuôi ăn lại

9,4 Trong

vòng 24h

Saito 2014 111 BN chán ăn

tâm thần

Các thay đổi về tim mạch, hô hấp, thần kinh, tâm thần kèm hạ phospho máu khi nuôi

mmol/l) và biểu hiện

lâm sang (phù ngoại biên, quá tải tuần hoàn

RL điện giải ( K <2,5 mmol/l, PO4< 0,32 mmol/l, Mg< 0,5

mmol/l) và biểu hiện

lâm sàng (phù ngoại biên, quá tải tuần hoàn cấp) và RL chức năng các cơ quan (suy hô hấp, suy tim, phù phổi)

2 -

Heimburger 2010 142 BN nhiễm

HIV

Hạ phospho máu và biểu hiện lâm sàng

0 -

Gentile 2010 33 BN chán ăn

tâm thần nặng

Triệu chứng lâm sàng

và dấu hiệu của ứ dịch,

hạ phospho máu, thiếu hụt điện giải hoặc vitamin B1 ( cofactor của quá trình ly giải glucose)

0 -

Hofer 2014 65 BN chán ăn

tâm thần

RL điện giải ( K <2,5 mmol/l, PO4< 0,32 mmol/l, Mg< 0,5

mmol/l) và biểu hiện

lâm sàng (phù ngoại biên, quá tải tuần hoàn cấp) và RL chức năng các cơ quan (suy hô hấp, suy tim, phù phổi)

0 -

Golden 2013 310 BN chán ăn

tâm thần

Hạ phospho máu kết hợp hạ kali máu, có thể kèm hạ magne máu và

có biểu hiện lâm sàng

0 -

Raj 2012 541 BN chán ăn

tâm thần

Các RL chuyển hóa và biểu hiện lâm sàng khi nuôi ăn lại

- 4,9 ±

5,5 ngày Garber 2011 40 BN chán ăn

tâm thần

Không 0 -

Hoffmann 2008 621 BN hạ

phospho máu vừa hoặc nặng

Không 10 -

"Nguồn: Friedli, 2017" [70]

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh của HCNAL:

1.3.3.1 Sinh lí bệnh quá trình nhịn đói kéo dài:

Tất cả các chu trình trong cơ thể sống phụ thuộc vào sự cung cấp đầy đủ các

cơ chất để tạo ra những liên kết phosphat giàu năng lượng như ATP Năng lượng được sử dụng cho họat động của tế bào nhờ có sự thủy phân ATP Thiếu ATP sẽ dẫn đến sự phá hủy các tế bào và cơ quan trong thời gian ngắn, do đó việc cung cấp và tái sinh ATP là tối cần thiết cho sự sống còn và phải được thực hiện liên tục Carbohydrate, chất béo, chất đạm là những cơ chất được oxi hóa để tạo ra ATP Trong điều kiện bình thường, các chất dinh dưỡng này được cung cấp qua thức ăn, sau khi được hấp thu sẽ trải qua nhiều chu trình chuyển hóa khác nhau Do việc ăn uống không diễn ra liên tục, nên giữa các bữa ăn, cơ thể phải sử dụng nguồn các chất dinh dưỡng dự trữ Khi cơ thể bị đói sẽ huy động nguồn dự trữ này để tạo năng lượng Trong điều kiện bình thường (không có stress), carbohydrate, chất béo được

dự trữ từng phần dưới dạng glycogene và lipid Tuy nhiên, quá trình tích lũy đạm chỉ

ở 1 lượng vừa phải, tăng nhiều hơn trong những giai đoạn cơ thể tăng trưởng nhanh, giai đoạn hồi phục bệnh, luyện tập và sau bữa ăn Nghiên cứu thử nghiệm trên chuột năm 2007 cho thấy dự trữ năng lượng của cơ thể sau giai đoạn nhịn đói (tổng hợp lipid và protein) phụ thuộc vào mức độ thiếu năng lượng trước đó cũng như tình trạng dinh dưỡng khi bắt đầu cho nhịn đói [170] Khi thức ăn được cung cấp đầy đủ, carbohydrate là nguồn cung cấp năng lượng chính cho các tế bào trong cơ thể Glucose, sản phẩm chính của quá trình tiêu hóa và hấp thu carbohydrate, được vận chuyển chủ động vào trong tế bào ở bờ bàn chải ruột cùng với natri, ngược chiều gradient về nồng độ Glucose vào trong vòng tuần hoàn cửa nhờ cơ chế khuyếch tán thẩm thấu Quá trình này kích thích tiết insulin ở các tế bào tiểu đảo tụy Insulin có một số tác động trong chuyển hóa Nó giúp làm tăng lấy glucose và dự trữ (sinh glycogen), đồng thời ức chế sự ly giải mô mỡ và làm tăng sử dụng kali của các tế bào, tăng tổng hợp protein Nếu tạo đủ lycogen dự trữ, phần glucose còn dư sẽ tạo

mỡ dự trữ, phần glucose không bị oxy hóa sẽ chuyển thành mỡ và dự trữ dưới dạng triglyceride ở mô mỡ Khi glucose máu giảm, sẽ giảm tiết insulin từ tụy

Khi đói ngắn hạn ( <72h), insulin giảm, glucagon, catecholamin tăng lên dẫn đến phân hủy glycogen ở cơ để cung cấp năng lượng cho tế bào cơ và glycogen ở gan để cung cấp glucose cho toàn cơ thể Sau 72h, glycogen đã hết, cơ thể phải tân tạo glucose từ đạm và béo để có đủ oxy cho các cơ quan thiết yếu Trong đó nguồn quan trọng nhất là protein với alanin của cơ, ngoài ra có sự oxi hóa mỡ ở tế bào gan sinh ra thể keton Như vậy, trong nhịn đói kéo dài, cơ thể có sự dịch chuyển từ sử dụng glucose làm năng lượng sang dị hóa protein và chất béo, để cung cấp cả glucose, acid béo tự do và keton làm năng lượng cho cơ thể Người ta quan sát thấy

có sự phóng thích một lượng lớn acid béo và glycerol từ mô mỡ và acid amin từ cơ khi nhịn đói kéo dài[21],[94],[138],[160],[181],[196] Khi nhịn đói hay thiếu dinh dưỡng kèm stress hay bệnh nặng, chấn thương , cơ thể tăng nhu cầu bất thường, phải bù trừ phần năng lượng thiếu hụt bởi các thay đổi về chuyển hóa và điều hòa của hormone, dẫn đến cơ thể ở trạng thái dị hóa do đói và stress Dị hóa protein là đặc điểm nổi bật của đáp ứng stress này, và một phần lớn khối nạc của cơ thể sẽ bị mất để giải phóng các acid amin cần thiết cho quá trình sửa chữa các mô, lành vết thương và phản ứng chống lại viêm Sự dị hóa protein này làm mất khối cơ, ảnh hưởng đến các cơ quan chính như tim, phổi, ruột, gan, thận Khối lượng cơ tim giảm hơn gây giảm sức co bóp và giảm cung lượng tim Gan bị đói cũng giảm tổng hợp protein và gây ra một số hậu quả về chuyển hóa khác, men gan có thể tăng [19] Teo niêm mạc tiêu hóa gây kém hấp thu và rối loạn nhu động, do đó làm suy dinh dưỡng nặng nề hơn, tăng nguy cơ nhiễm trùng Thận cũng bị giảm chức năng cô đặc nước tiểu, gây ra đa niệu Khối tế bào cũng bị giảm và gây ra mất một số chức năng của cơ thể sống Mỗi ngày cơ thể có thể mất 75g Protein ( tương đương 300g cơ) ở người trưởng thành Để thích nghi với tình trạng thiếu hụt các chất, khi cơ thể bị đói kéo dài hoặc suy dinh dưỡng kéo dài, một số biến đổi về chuyển hóa và hormone khác sẽ xảy ra nhằm mục đích ngăn ngừa sự giáng hóa của protein và bảo toàn khối

cơ Insulin được giảm tiết và chuyển hóa cơ bản giảm đi từ 20-25% để tiết kiệm năng lượng Hormon tuyến giáp và hormone tăng trưởng cũng giảm Như vậy, nhịp tim sẽ chậm hơn, huyết áp giảm và thân nhiệt giảm Khi dự trữ mỡ của cơ thể đã cạn bớt,

cơ và các mô khác sẽ giảm sử dụng keton, thay vào đó sử dụng các acid béo tự do làm nguồn năng lượng chính Nhờ đó, thể keton trong máu tăng lên, kích thích não

sử dụng keton thay vì glucose Gan giảm tân tạo glucose từ protein nên duy trì được khối cơ [1],[50],[71],[103],[109]

Trong giai đoạn này, các chất khoáng nội bào (phospho, magne, kali ) bị thiếu hụt rất nhiều trong cơ thể, nhưng cơ thể có một số cơ chế tự điều chỉnh để giữ nồng độ trong máu tương đối ổn định [109] Các chất khoáng này tập trung trong khoang nội bào, khi nhịn đói kéo dài khoang nội bào sẽ co bớt lại, thận cũng giảm thải bớt các ion nội bào qua nước tiểu, do đó chưa biểu hiện thiếu trong máu

Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh lí bệnh trong nhịn đói kéo dài

"Nguồn : Allison, 2010" [1]

1.3.3.2 Sinh lí bệnh quá trình nuôi ăn lại:

Trong giai đoạn nuôi ăn lại, glucose máu tăng lên, cơ thể dần dần phục hồi quá trình đồng hóa Đường huyết tăng lên dẫn tới tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon, đồng thời ảnh hưởng trên hormone giáp trạng và trục thượng thận, làm tăng tổng hợp glycogen, chất béo và protein Insulin ức chế sự thải natri ở thận, do đó gây ứ đọng natri, dẫn đến ứ dịch và làm tăng thể tích ngoại bào trong khi ở bệnh

Bình thường: dự trữ glycogen, mỡ, đạm sau ăn

Nhịn đói: glucose máu giảm

Ngày 1-2: phân hủy glycogen ở gan và cơ

Giảm Insulin, tăng nhẹ glucagon và GH

Ngày 3-7: Tân tạo glucose qua dị hóa mỡ và đạm

Glucose → ATP theo con đường yếm khí

Ngày 8-10: nguồn cung cấp năng lượng chuyển từ mỡ sang thể ceton

nhân suy dinh dưỡng và nhịn đói kéo dài vốn có ứ đọng Na Quá trình này cần những khoáng chất như phospho, magne và cofactor như thiamin Insulin sẽ kích thích sự vận chuyển kali vào trong tế bào nhờ chất vận chuyển sodium-potassium ATPase, cũng như tăng đưa phospho và magne vào tế bào Nước sẽ đi vào theo khuynh hướng thẩm thấu Quá trình nuôi ăn lại sau giai đoạn nhịn đói kéo dài này đưa đến hậu quả giảm nhanh nồng độ phospho, kali, magne trong huyết tương, mà vốn dĩ các chất này

đã bị thiếu hụt trong giai đoạn trước đó Bệnh nhân dễ bị suy tim sung huyết, rối loạn

nhịp tim, tim nhanh, hạ huyết áp hoặc thậm chí ngưng tim [21],[106],[109],[196]

Hạ phospho máu ảnh hưởng đến khả năng gắn oxy của hồng cầu, giảm đột ngột hoặc giảm phospho máu nặng có nguy cơ dẫn tới ly giải cơ tim và cơ vân, giảm khả năng co bóp của sarcome tim, gây tổn thuơng trực tiếp trên cơ tim [19],[110],[191],[201],[185] Giảm nồng độ kali và magne trong máu, thiếu vitamin B1 làm nặng thêm các rối loạn huyết động học, rối loạn chức năng ở tim, thần kinh,

hô hấp [109],[214] Mặc dù tất cả loại vitamin đều thiếu hụt, nhưng trong HCNAL, thiếu vitamin B1(thiamin) gây biến chứng trầm trọng nhất, thiếu nặng gây ra bệnh não Wernick’s (bất thường nhãn cầu, thất điều, lú lẫn, hạ thân nhiệt, hôn mê) hoặc hội chứng Korsakoff’s [45],[116] Lượng thiamin dự trữ trong cơ thể sẽ hết sau khoảng 18 ngày [45] Đối tượng có nguy cơ thiếu thiamin bao gồm bệnh nhân nội trú, bệnh nhân nặng nằm ICU, bệnh nhân suy dinh dưỡng do thiếu cung cấp, nghiện rượu, cung cấp quá nhiều carbohydrate nhưng thiếu vitamin và khoáng chất tương ứng [105],[116],[144] Tuổi già, suy chức năng gan, thận, bệnh nhân phẫu thuật, acidose máu tăng acid lactic, nhiễm trùng huyết và HCNAL có nguy cơ thiếu hụt thiamin cao [124] Nghiên cứu ở Brazil cho thấy 28% bệnh nhi khoa PICU bị thiếu vitamin B1[87] Ở bệnh nhân suy dinh dưỡng cấp nặng bị sốc nhiễm trùng, thiếu thiamin có sẵn bị làm trầm trọng hơn do nhiễm trùng Cung cấp nhanh và đủ thiamin qua đường tĩnh mạch giúp cải thiện nhanh tình trạng toan hóa máu và rối loạn điện giải Những bệnh nhi bị nhịn đói 24-48h, sa u đó được nuôi ăn chủ yếu với glucose

có nguy cơ thiếu hụt thiamin rất cao và có thể có biến chứng nặng [45],[74],[87],[123],[144]

Bảng 1.9 Biểu hiện lâm sàng do RL chuyển hóa trong HCNAL [29],[103],[175]

Rối loạn điện

Hạ phospho máu ( bình thường 0,8-1,45 mmol/l), biểu hiện :

- Tim mạch: suy tim, loạn nhịp tim, hạ huyết áp, sốc tim do bệnh cơ tim, tử vong

- Hô hấp: khó thở, suy hô hấp, giảm chức năng cơ hoành,cơ liên sườn

- Thận: hoại tử ống thận cấp, toan chuyển hóa

- Cơ xương: ly giải cơ vân, yếu cơ, đau cơ, yếu cơ hoành

- Thần kinh: lú lẫn, hôn mê, động kinh, co gồng

- Nội tiết: tăng đường huyết, đề kháng insulin, nhuyễn xương

- Huyết học: tán huyết, giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng bạch cầu Potassium

( K+)

Hạ Kali máu ( bình thường 3,5-5,1 mmol/l), biểu hiện :

- Tim mạch: hạ huyết áp, rối loạn nhịp thất, ngưng tim, tim nhanh/ tim chậm

- Hô hấp: giảm thông khí, suy hô hấp, yếu cơ hô hấp

- Cơ xương: yếu, mỏi, giật cơ, liệt

- Hệ tiêu hóa:, buồn nôn, nôn ói, chán ăn, liệt hồi tràng, táo bón

- Chuyển hóa: kiềm chuyển hóa Magnesium

(Mg2+ )

Hạ Mg máu ( bình thường 0,77-1,33 mmol/l), biểu hiện :

- Tim mạch: rối loạn nhịp thất hoặc nhĩ kịch phát, thay đổi tái cực

- Hô hấp: giảm thông khí, suy hô hấp

- Thần kinh cơ: yếu, mỏi, co cứng cơ (Trousseau và Chvostek), thất điều, chóng mặt, liệt, trầm cảm, lú lẫn

- Hệ tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy, ói, giảm thèm ăn, táo bón

- Khác: thiếu máu, hạ canxi và kali máu kháng trị, tử vong

* Các biểu hiện lâm sàng chỉ xảy ra khi hạ Mg máu nặng Sodium

(Na+)

Hạ Natri máu (bình thường 136-145 mmol/l) do tăng đường huyết, biểu hiện:

- Tim mạch: suy tim, rối loạn nhịp tim

- Hô hấp: suy hô hấp, phù phổi cấp

- Thận: suy thận

- Cơ xương: co cứng cơ, mệt mỏi, ứ dịch gây phù

- Thần kinh: hội chứng Wernicke- Korsakoff's, loạn thần Karsakoff"s

- Tim mạch: suy tim sung huyết, toan chuyển hóa nhiễm lactic, bệnh beriberi, tử vong

- Cơ xương: yếu cơ

- Yếu cơ, hoại tử cơ, ly giải cơ vân yếu liệt

- Buồn nôn, ói, táo bón

Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh của HCNAL

↓ cung cấp oxy

tiêu hóa: chán ăn, táo bón

hoại tử ống thận cấp

↓ ATP, 2,3-DPG trong

tế bào

yếu cơ, đau cơ

ly giải cơ vân, yếu cơ hoành , khó thở

chuyển vào trong tế bào

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do ↑ đường huyết không nhiễm ceton

1.3.3.3 Sinh lí bệnh rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân nặng:

Stress chuyển hóa xảy ra khi cơ thể có những biến đổi chuyển hóa gây ra do chấn thương, nhiễm trùng, bệnh nặng

Khi cơ thể bị đói và stress chuyển hóa, các đáp ứng đơn thuần khi thiếu năng lượng nhằm bảo tồn protein cho cơ thể bị lấn át bởi phản ứng viêm dưới tác động của cytokine viêm, các hóa chất của hệ thần kinh (catecholamin), các hormon dị hóa (cortisol, glucagon) có tính kháng insulin, do đó, tốc độ chuyển hóa sẽ nhanh hơn, dị hóa protein nhiều hơn để cung cấp acid amin cho quá trình lành viết thương và phản ứng viêm, phản ứng tân tạo đường cũng nhiều hơn Do đó, bệnh nhân mất cơ nhanh

và nhiều, có bất dung nạp glucose và tăng đường huyết Truyền nhiều glucose trong stress chuyển hóa không hiệu quả trong cung cấp năng lượng cho tế bào mà còn gây

ra nhiều biến chứng

Bảng 1.10 Chuyển hóa các chất khi đói và khi bị stress chuyển hóa

Quá trình chuyển hóa Sau ăn Đói kéo dài Stress chuyển hóa Chuyển hóa glucose:

- Tân tạo đường

- Thủy phân ở mô mỡ

- Oxi hóa chất béo

Những bệnh nhân suy dinh dưỡng trước đó, có ít dự trữ protein và vi chất hơn, sau đó bị bệnh cấp tính có stress chuyển hóa, sẽ có khả năng chống lại bệnh kém hơn, biến chứng điều trị nhiều hơn, thời gian cần cho hồi phục kéo dài hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn Những bệnh nhân không có khả năng giải phóng nitơ nội sinh để đáp ứng với nhiễm trùng có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn bệnh nhân có thể điều hòa phản ứng dị hóa từ mô ngoại biên (cơ) Cần cung cấp đủ protein và đảm bảo vừa

đủ năng lượng để cân bằng nitơ dương, tránh các biến chứng của nuôi thừa cũng như nuôi thiếu năng lượng ở bệnh nhân có stress chuyển hóa

1.3.3.4 Mức độ quan tâm đến HCNAL của nhân viên y tế:

HCNAL khá phổ biến, rất nguy hiểm, ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị bệnh nhân [2],[43],[108],[188],[204] Rất nhiều báo cáo case bệnh cảnh báo khả năng gây

tử vong của hội chứng này Tuy nhiên, hội chứng này thường bị bỏ qua hay điều trị không thích hợp, nhất là ở những bệnh viện đa khoa [159],[165] Ngay cả khi áp dụng tiêu chuẩn NICE để phân loại bệnh nhân có nguy cơ bị HCNAL cao, vẫn bỏ sót nhất nhiều trường hợp, và tiêu chuẩn NICE cho tới nay được đánh giá có độ nhạy thấp Theo báo cáo năm 2016, tại New Zealand, cho thấy bệnh nhân nội khoa người lớn có nguy cơ bị HCNAL theo thang điểm NICE là 54%, 14% tổng số bệnh nhân có nguy cơ thực sự bị HCNAL, chiếm 8% tổng số bệnh nhân[70],[214]

Sau hướng dẫn của Tổ chức thực hành lâm sàng và chăm sóc sức khỏe tốt quốc gia của vương quốc Anh (NICE) vào năm 2006 về phát hiện, điều trị và phòng ngừa HCNAL, người ta tiến hành một nghiên cứu tại Anh về nhận thức về HCNAL của nhân viên y tế có liên quan đến hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân trong bệnh viện năm 2009 Trong 146 người được hỏi về HCNAL, bao gồm bác sĩ, dược sĩ, tiết chế viên, thì có 72% người nói rằng hướng dẫn này đã giúp họ thay đổi trong thực hành lâm sàng Nhưng 74% tiết chế viên tuân theo hướng dẫn trong khi chỉ có 58% bác sĩ thực hiện NICE hướng dẫn nuôi tĩnh mạch nên bắt đầu ở mức <25-50% tổng nhu cầu tính toán trong vòng 48h đầu, nhưng trong thực tế, có khoảng 43% bác sĩ nghĩ rằng mình tuân thủ hướng dẫn của NICE bắt đầu nuôi tĩnh mạch ở mức >50% Khảo