Hạ phospho máu thường gặp trong nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt trong lọc máu tĩnh mạchtĩnh mạch liên tục. Hạ phospho máu gây ra những rối loạn hô hấp, tim mạch và có liên quan với tỉ lệ tử vong. Vì vậy, nghiên cứu với mục tiêu nhằm tìm hiểu về đặc điểm của hạ phospho máu trong lọc máu liên tục và đánh giá liệu hạ phospho máu có kết hợp với tỉ lệ tử vong trong nhiễm khuẩn nặng có suy thận cấp hay không?
Trang 1HẠ PHOSPHO MÁU TRONG LỌC MÁU TĨNH MẠCH-TĨNH MẠCH LIÊN TỤC Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN NẶNG CÓ SUY THẬN CẤP
Hoàng Văn Quang*, Nguyễn Thị Thảo Sương*
TÓM TẮT
Mở đầu: Hạ phospho máu thường gặp trong nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt trong lọc máu tĩnh
mạch-tĩnh mạch liên tục Hạ phospho máu gây ra những rối loạn hô hấp, tim mạch và có liên quan với tỉ lệ tử vong
Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm của hạ phospho máu trong lọc máu liên tục và đánh giá liệu hạ
phospho máu có kết hợp với tỉ lệ tử vong trong nhiễm khuẩn nặng có suy thận cấp hay không?
Phương pháp: Tiến cứu mô tả cắt ngang trên 30 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng suy thận cấp được
lọc máu liên tục từ 1/2013-4/2014 tại khoa Hồi sức tích cực chống độc, bệnh viện Thống Nhất
Kết quả: Tỉ lệ tử vong là 60% Nhóm tử vong có tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn, điểm APACHE II cao hơn
nhóm sống Phospho máu trước lọc bình thường, không khác biệt giữa 2 nhóm Trong lọc máu, hạ phospho máu thường ở mức độ nhẹ và vừa, không có sự kết hợp với tử vong (p = 0,09) Hạ phospho máu sớm trước 6 giờ chủ yếu xảy ra ở nhóm tử vong (91,7%), có sự liên quan với tỉ lệ tử vong (OR: 17,28; 95% CI: 1,81-164,9; p = 0,004)
Kết luận: Hạ phospho máu trong lọc máu liên tục chủ yếu là mức độ nhẹ và vừa Mức độ hạ
phospho máu không liên quan đến tỉ lệ tử vong (p = 0,09) Hạ phospho sớm trong vòng 6 giờ có liên quan đến tỉ lệ tử vong (OR 17,28; p = 0,004)
Từ khóa: Hạ phospho máu, nhiễm khuẩn nặng, lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục
ABSTRACT
HYPOPHOSPHATEMIA DURING CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION
IN SEVERE SEPSIS WITH ACUTE RENAL FAILURE
Hoang Van Quang, Nguyen Thi Thao Suong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 3- 2014: 154-157
Background: Hypophosphatemia is usually present in severe sepsis, especially in continuous veno-venuous
hemofiltration patients Hypophosphatemia causes disorders of respiratory, cardiac function and is associated with mortality
Objective: to determine characteristics of hypophosphatemia in hemofiltration and its association with
mortality in severe sepsis with acute renal failure
Methods: Cross – sectional study We conducted 30 severe sepsis patients with ARF had received CVVH
therapy from 1/2013-4/2014 at ICU of Thong Nhat hospital
Results: The mortality was 60% No survivors had prevalence of septic shock and APACHE II higher than
survivors Pre- hemofiltration phosphatemia level in two groups was normal During hemofiltration, phosphatemia decreased to mild or moderate level but it was not associated with mortality (p = 0.09) Early
* Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh
Trang 2hypophosphatemia (before 6h) was mainly in no survivors (91.7%) and associated with mortality ( OR: 17.28; 95% CI: 1.81-164.9; p = 0.004)
Conclusion: Hypophosphatemia during hemofiltration was not severe and not associated with mortality (p =
0.09) Early hypophosphatemia had a 17.28 -fold increase in mortality
Keywords: Hypophosphatemia, severe sepsis, continuous veno-venuous hemofiltration
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạ phospho máu là rối loạn điện giải thường
gặp trong 80% bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng,
đặc biệt là trong lúc lọc máu liên tục(8) Hậu quả
của giảm phospho máu là làm mất chức năng cơ
hô hấp, giảm co bóp cơ tim, rối loạn thần kinh
cơ, là làm tăng tỉ lệ tử vong(6) Một số bệnh lý
thường gây ra rối loạn này đó là nhiễm khuẩn
nặng, chấn thương, sau phẩu thuật, suy dinh
dưỡng, kiềm hô hấp, toan ceton do đái tháo
đường, đặc biệt là lọc máu kéo dài Tỉ lệ hạ
phospho máu trong lọc máu liên tục dao động
từ 54-65% trường hợp(4), nhưng chưa có số
liệu nào được công bố chính thức tại Việt
Nam Ngày nay, lọc máu liên tục được sử
dụng rộng rãi trong nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt
khi có suy thận cấp góp phần cải thiện đáng kể
kết quả điều trị(6) Tuy vậy, kỹ thuật này cũng
gây ra rối loạn điện giải mà hạ phospho máu là
biến chứng rất thường gặp Nghiên cứu này
nhằm mục tiêu đánh giá đặc điểm hạ phospho
máu trong lọc máu liên tục và xác định liệu hạ
phospho máu có kết hợp với tỉ lệ tử vong hay
không?
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc
nhiễm khuẩn suy thận cấp được lọc máu liên tục
có hạ phospho máu tại khoa HSTC-CĐ Bệnh
viện Thống Nhất TPHCM từ 1/2013 – 4/2014
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bao gồm tiêu chuẩn nhiễm khuẩn nặng và
tiêu chuẩn suy thận cấp:
* Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn nặng: Gồm tiêu
chuẩn nhiễm khuẩn + tiêu chuẩn suy tạng(4)
* Tiêu chuẩn sốc nhiễm khuẩn: Gồm tiêu chuẩn nhiễm khuẩn + tụt HA không đáp ứng với bù dịch(1)
* Tiêu chuẩn suy thận cấp: dựa theo tiêu chuẩn đồng thuận RIFLE 2004: tổn thương thận cấp và suy thận cấp(2)
Tiêu chuẩn loại trừ
* Cường hoặc suy tuyến cận giáp
* Bệnh ống thận mạn
* Toan ceton do rượu
* Toan ceton do đái tháo đường
Tiêu chuẩn hạ phospho máu (3)
* Bình thường: 0,80 - 1,45 mmol/L
* Mức độ nhẹ: 0,65 - 0,80 mmol/L
* Mức độ trung bình: 0,32 - 0,65 mmol/L
* Mức độ nặng: < 0,32 mmol/L
Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu mô tả cắt ngang
- Ghi nhận đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới, bệnh mạn tính đi kèm, tiêu điểm nhiễm khuẩn, phospho máu trước lọc, điểm APACHE II, điểm SOFA
- Tiến hành kỹ thuật lọc máu liên tục: máy PRISMA FLEX
Mode lọc CVVH
* Tốc độ dòng máu: 150mL/kg/phút
* Tốc độ dịch thay thế > 35mL/kg/giờ
* Có chống đông hoặc không
* Sử dụng dịch thay thế Duosol 5 lít/túi không chứa phospho
- Theo dõi thường qui các chỉ số huyết học, đông máu mỗi 6 giờ
- Ghi nhận thời gian kéo dài lọc máu
- Xét nghiệm phospho máu trước lọc, sau lọc
6 giờ, 12 giờ, 24 giờ
Trang 3- Đánh giá thời điểm hạ phospho máu,
- Ghi nhận các triệu chứng liên quan hạ
phospho máu, mức độ hạ nặng hoặc nhẹ
- Kết quả điều trị sống, tử vong
* Xử lý số liệu theo SPSS 16.0
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Từ 1/2013 - 4/2014, 30 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có tổn thương thận cấp được lọc máu liên tục, có hạ phospho máu Tỉ lệ tử vong
là 18/30 (60%)
Đặc điểm chung của các bệnh nhân như sau:
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh mạn tính đi kèm
Nhận xét: Trước lọc máu, cả 2 nhóm đều có
phospho máu trong giới hạn bình thường, do đó
khi lọc máu nếu có hạ phospho máu thì đó là
biến chứng của kỹ thuật này
Nghiên cứu của Santiago(5) cho thấy lọc máu
liên tục làm tăng thanh thải phosphat do có
TLPT thấp, điều này thường xảy ra khi tốc độ
siêu lọc cao, thời gian lọc máu càng kéo dài Tốc
độ siêu lọc trong nghiên cứu của chúng tôi
tương đối cao > 40ml/kg/giờ, thời gian lọc máu
cũng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm cho nên
kết quả nghiên cứu sẽ không bị nhiễu bởi các
yếu tố này
Nhóm tử vong có tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn cao
hơn, điểm APACHE II cao hơn có ý nghĩa so với
nhóm sống, điều này cho thấy nhóm bệnh nhân
này có bệnh lý nặng hơn nên có ảnh hưởng một
phần đến kết quả điều trị Điều này phù hợp với
tất cả các nghiên cứu trước đây, trong đó sốc
nhiễm khuẩn có tỉ lệ tử vong 40-60%, khi có kèm
suy đa tạng thì tăng lên 60-80%, tử vong càng
tăng khi APACHE II càng cao(1)
Nghiên cứu của Shor 2006(6) trên 55 bệnh
nhân nhiễm khuẩn nặng, tác giả nhận thấy hạ
phospho máu nặng có tỉ lệ tử vong cao hơn hạ
phospho máu không nặng (80,8% so với
34,5%), và nguy cơ tử vong tăng lên đến 8 lần (OR = 7,98; 95% CI = 2,3 – 27,6) Nghiên cứu của Yang 2013 trên 760 bệnh nhân hạ phospho máu trong lọc máu liên tục, Tác giả nhận thấy
hạ phospho máu thậm chí mức độ nặng không phải là yếu tố kết hợp độc lập với tỉ lệ tử vong ngày 28 với p=0,7(8)
Bảng 2: Mức độ hạ phospho máu giữa 2 nhóm:
Nhận xét: Hạ phospho máu gặp chủ yếu là mức độ nhẹ và trung bình, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào hạ phospho máu nặng < 0,32 mmol/L, và mức độ giảm phospho máu không
có liên quan đến tỉ lệ tử vong (p=0,09)
Các hướng dẫn cho rằng chỉ điều trị khi hạ phospho máu nặng và có triệu chứng, việc bổ sung phospho tĩnh mạch sẽ giúp cải thiện tỉ lệ tử vong(5) Chúng tôi có 3 trường hợp hạ phospho <
4 mmol/L, mặc dù không có triệu chứng nhưng được điều trị bằng truyền Phocytan tĩnh mạch với tố độ 20 mmol/giờ và thấy có cải thiện tốt ở lần xét nghiệm kế tiếp
Trang 4Bảng 3: Thời điểm hạ phospho máu trong lọc máu
liên tục:
Nhận xét: Hạ phospho máu trong vòng 6 giờ
đầu chủ yếu gặp ở nhóm tử vong, và có sự khác
biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p = 0,004) Chúng
tôi nghĩ rằng có thể do khả năng huy động
phospho từ nơi khác như xương bị hạn chế
trong giai đoạn đầu, huy động tốt hơn có thể xảy
ra trong những giai đoạn muộn hơn đề bù lại sự
giảm phospho dự trữ Tuy vậy bệnh nhân không
tử vong sớm mà thường sau vài ngày khi
phospho máu đã ổn định, do đó liệu kết quả
điều trị có bị ảnh hưởng bởi mức độ bệnh quá
nặng, và hạ phospho máu là dấu hiệu thường
gặp trong lọc máu liên tục giai đoạn sớm? Hạ
phospho máu thường do 3 nguyên nhân: giảm
hấp thu ruột, tăng bài tiết qua thận, tái phân bố
phospho đi vào tế bào, và mức độ giảm phospho
máu không phản ánh chính xác dự trữ phospho
máu Lọc máu liên tục làm thanh thải nhanh
phospho trong máu, nên dễ làm hạ phospho
sớm hơn(8)
Bảng 4: Liên quan giữa hạ phospho máu với tỉ lệ
tử vong:
Lower Upper
Nhận xét: Có mối liên quan giữa hạ phospho
máu sớm trong vòng 6 giờ đầu với tỉ lệ tử vong
(p = 0,004) Điều này nhấn mạnh mức độ hạ
phospho máu không quan trọng bằng thời gian
xuất hiện hạ phospho máu Rất ít nghiên cứu
đánh giá liên quan giữa thời điểm hạ phospho
với tử vong, tuy vậy Yi Yang 2013(8) đặc biệt
nhấn mạnh đến thời gian kéo dài của hạ
phospho mới là quan trọng Nghiên cứu cho
thấy tỉ lệ số ngày hạ phospho máu / số ngày lọc
máu > 0,58 sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong ngày 28 lên
1,48 lần (95% CI 1.103–1.910,p = 0,008)
Nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn những hạn chế Đầu tiên là số lượng bệnh nhân vẫn còn
ít do đó kết quả thống kê không đủ mạnh, thứ hai là thời gian lọc máu liên tục không kéo dài (19 giờ ở nhóm sống và 32 giờ ở nhóm tử vong)
do đó chúng tôi chỉ đánh giá trong vòng 24 giờ,
mà không có điều kiện đánh giá vai trò của hạ phospho máu kéo dài trong những ngày sau đó
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 30 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng suy thận cấp được lọc máu liên tục có giảm phospho máu, chúng tôi kết luận:
- Hạ phospho máu trong lọc máu liên tục chủ yếu là mức độ nhẹ và vừa, chưa có trường hợp nào mức độ nặng
- Mức độ hạ phospho máu không liên quan đến tỉ lệ tử vong (p = 0,09)
- Hạ phospho sớm trong vòng 6 giờ có liên quan đến tỉ lệ tử vong với OR 17,28 (p = 0,004)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Angus DC, Poll (2013), Severe Sepsis and Septic Shock N Engl J Med 369:840-51.
2 Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, ADQI workgroup: Acute renal failure: definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 2004,8: R204–R212
3 Geerse et al (2010), Treatment of hypophosphatemia in the intensive care unit: a review Critical Care, 14: R147
4 RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R
et al (2009), Intensity of continuous renal-replacement therapy
in critically ill patients N Engl J Med, 361:1627–1638
5 Santiago MJ et als (2009), Hypophosphatemia and phosphate supplementation during continuous renal replacement therapy in children Kidney International (2009) 75, 312–316
6 Shor R, Halabe A, Rishver S, Tilis Y et als (2006), Severe hypophosphatemia in sepsis as a mortality predictor Ann Clin Lab Sci 2006, 36:67-72
7 Troyanov S, Geadah D, Ghannoum M, Cardinal J, Leblanc M: Phosphate addition to hemodiafiltration solutions during continuous renal replacement therapy Intensive Care Med
2004, 30:1662–1665
8 Yang et al (2013), Hypophosphatemia during continuous veno-venous hemofiltration is associated with mortality in critically ill patients with acute kidney injury Critical Care, 17: R205
Ngày nhận bài báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20 – 05 – 2014
Trang 5CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
DO ACINETOBACTER BAUMANNII Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Nguyễn Xuân Vinh*, Lê Thị Kim Nhung*
TÓM TẮT
Mở đầu: Người cao tuổi có những biến đổi đặc trưng do hiện tượng lão hóa làm cho cơ thể dễ bị tổn thương
hơn Viêm phổi bệnh viện xảy ra ở người cao tuổi thường nặng hơn người trẻ và đặc biệt do A.baumannii có dự hậu xấu hơn các tác nhân khác
Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm xác định các yếu tố tiên lượng trong viêm phổi
bệnh viện do khuẩn A baumannii
Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn Hội Lồng
ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005.
Kết quả: Có 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu: 75 bệnh nhân (76,5%) là nam giới, 23
bệnh nhân (23,5%) là nữ.Tuổi trung bình: 80,38 ± 8,37 tuổi, cao nhất 96 tuổi Kết quả điều trị có 45,9% điều trị thành công với lâm sàng cải thiện hoặc khỏi bệnh và tỷ lệ tử vong chung 41,8% Trong nhóm bệnh nhân tử vong,
có 86,1% nguyên nhân tử vong do viêm phổi, còn lại là tử vong do những nguyên nhân khác (13,9%) Các yếu
tố tiên lượng nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong đó là: thở máy (RR = 6,11, p = 0,001), nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (RR = 6,68, p = 0,001), sử dụng kháng sinh không phù hợp (RR = 3,24, p = 0,001) Không có sự khác biệt về tỷ lệ
tử vong giữa các nhóm tuổi (p =0,815)
Kết luận: 45,9% bệnh nhân điều trị thành công, tỷ lệ tử vong 41,8% Các yếu tố tiên lượng nặng, làm tăng
tỷ lệ tử vong đó là: thở máy (RR = 6,11, p = 0,001), nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (RR = 6,68, p = 0,001), sử dụng kháng sinh không phù hợp (RR = 3,24, p = 0,001)
Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, Acinetobacter baumannii, đa kháng thuốc
ABSTRACT
THE PRONGOSTIC FACTORS OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA DUE TO ACINETOBACTER BAUMANNII IN THE ELDERLY
Nguyen Xuan Vinh, Le Thi Kim Nhung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 3- 2014: 158-162
Background: The older adults have special changes due to the aging Nosocomial pneumonia among elderly
patients is more severe than the Youngers, especially A.baumannii infection has worse prognosis than other agents
Objective: We conducted this research to determine prognostic factors of A.baumannii HAP
Methods: Cross-sectional study Diagnosis of HAP based on the criteria of American Thoracic Society–
ATS, 2005
Results: There are 98 patients who were enrolled in the study 75 patients (76.5%) were male, 23 patients
(23.5%) were female Mean age: 80.38 ± 8.37 years, the highest age 96 The successful treatment rate was 45.9% Mortality rate was 41.8% In the group of patients who died, 86.1% have cause of death from pneumonia The prognostic factors that increased mortality were: mechanical ventilation (RR = 6.11, p = 0.001), multi-drug resistant bacterial infections (RR = 6.68, p = 0.001), use of inappropriate antibiotics (RR = 3.24, p = 0.001) No