Bệnh án dọc nội khoa

Bệnh án theo dõi dọc I.. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân Giới : Tuổi : Địa chỉ: Nghề nghiệp Ngày vào viện: Ngày làm bệnh án II.. Cận lâm sàng lúc vào viện 6.. Tóm tắt biện luận c

Bệnh án theo dõi dọc

I PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân Giới : Tuổi :

Địa chỉ:

Nghề nghiệp

Ngày vào viện:

Ngày làm bệnh án

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện:

2 Bệnh sử

3 Tiền sử

3.1 Bản thân:

3.2 Gia đình:

4 Thăm khám

4.1 Khám vào viện

4.2 Khám hiện tại

4.2.1 Toàn thân

4.2.2 Bộ phận

5 Cận lâm sàng lúc vào viện

6 Tóm tắt biện luận chẩn đoán phân biệt – chẩn đoán xác định

7 Theo dõi dọc

Ngày Lâm sàng – cận lâm sàng Hướng xử trí (chỉ định xét

nghiệm, xử trí lâm sàng…)

Nhận xét sau theo dõi:

Xu hướng diễn biến bệnh

Đánh giá tuân thủ điều trị:

+ Dùng thuốc đúng:

+Thay đổi hành vi đúng…

8 Tiên lượng

8.1 Gần

8.2 Xa

9 Dự phòng

10 Quản lý theo dõi và tái khám

Bệnh án theo dõi dọc