Bệnh án báo cáo khoa HCTC

Bệnh án báo cáo khoa HCTC Tổ 2- Y6a SV: Nguyễn Thị Huyền... Bệnh sử: Cách vào viện nhi tw khoảng 4 ngày, bệnh nhân đột ngột yếu hai chân hai tay, tê bì nhiều đầu chi kèm sốt liên tục 3 n

Bệnh án báo cáo khoa

HCTC

Tổ 2- Y6a SV: Nguyễn Thị Huyền

I: Hành chính

 1 Họ tên BN: Lèo Thị Diệp

 2 Giới nữ, Tuổi: 12

 3 Địa chỉ: Sơn La

 4 Dân tộc: Mường

 5 Bố: Lèo Văn A- Làm ruộng, Mẹ: Lèo Thị B- Làm ruộng

 6 Ngày vào viện: 19/9- Nằm tại khoa TK

 7 Ngày làm bệnh án 25/9- Nằm tại khoa HSTC ngày thứ 1

II: Chuyên môn

 1 Lí do vào viện: Liệt tứ chi

 2 Bệnh sử: Cách vào viện nhi tw khoảng 4 ngày,

bệnh nhân đột ngột yếu hai chân hai tay, tê bì nhiều đầu chi kèm sốt liên tục 3 ngày không rõ nhiệt độ, trẻ không nôn, không đau đầu, không suy giảm ý

thức, bí đại tiểu tiện phải đặt sonde tiểu Trẻ được

khám và điều trị tại bệnh viện tỉnh Sơn La 3 ngày

hết sốt, vận động 2 tay có cải thiện, giảm tê bì Vận động chân T có tiến triển, chân P không cử động

được , rối loạn cơ tròn đại tiểu tiện => trẻ được

chuyển đến viện nhi tw tại khoa thần kinh điều trị 6 ngày chân P không cử động được, còn cảm giác

nông sâu Ngày qua trẻ xuất hiện ho, khó thở nhiều,

NT 48l/p, Ntim:135, thở oxy mask 10l/p spo2: 91%, rút lõm lồng ngực nhiều trẻ được chuyển đến khoa hồi sức tích cực

 3 Tiền sử

 Tiền sử bản thân:

+ Con cả trong gd 3 con, hai em phát triển bình thường

+ Bản thân chưa phát hiện bệnh lí gì đặc biệt

+ Phát triển tâm thần vận động bình thường

+ Tiêm chủng: Không khai thác được

+ Gia đình: Không khai thác được

II: Khám bệnh

 1 Khám lúc vào viện

 Trẻ tỉnh, tiếp xúc được G: 15 điểm

 Không sốt, không co giật

 Da niêm mạc hồng, không xh dưới da, không phù

 Đồng tử đều hai bên, PXAS (+)

 Không phát hiện liệt dây TK sọ

 Giảm vận động tứ chi, còn cảm giác nông sâu, vận động khớp bt

 Cơ lực: Tay (P) 4/5, tay (T) 4/5

 Chân (P) 0/5, chân (T) 4/5

 Rối loạn cơ tròn

Khám hiện tại

AB: Có dấu hiệu suy hô hấp ( lúc mới vào thở ức chế ngực bụng,

NT 48l/p, SPO2 qua mask mặt 90%, RLLN +)

Trẻ thở máy mũi SIMV

Phổi thông khí được, có ít rale ẩm, rale rít

Khó thở, thở ức chế, kiểu thở bụng

SPO2: 98% ( lúc mới vào 90%)

C: Không có dấu hiệu suy tuần hoàn

Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, HA: 120/70

M: 135 l/p

Da niêm mạc hồng

Mắt trũng, môi khô, tiểu 0.5l/12h

Đầu chi ấm, refill <2s

D: Trẻ tỉnh A/AVPU

Không có dấu hiệu TK khu trú

 D:

 Không phát hiện liệt dây TK sọ:

Đồng tử 2 bên đều, có PXAS

 Trẻ liệt tứ chi:

Cơ lực: Tay (P) 4/5, tay (T): 4/5

Chân (P) 0/5, chân (T): 4/5

Trương lực cơ: Độ ve vẩy, độ gấp duỗi tăng

PXGX: bên (P) giảm hơn bên (T)

Hoffman: (-), Babinski (-)

Còn cảm giác nông sâu, tăng cảm giác đau ½ người P HCMN(-), HCTALNS(-)

 E: Cơ quan bộ phận khác

Bụng mềm, không chướng

Gan lách không sờ thấy

Không phù, không loét tì đè

Sonde tiểu có nước tiểu vàng trong 0.5l/12h Nhiệt độ: 39

 3: Tóm tắt bệnh án

 BN nữ 12 tuổi vào viện vì đột ngột liệt tứ chi bệnh diễn biên 9 ngày nay, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

+ HC suy hô hấp

+ HC suy tuần hoàn (-)

+ BN tỉnh G15

+ HC liệt 2 chi dưới: liệt mềm, không đồng đều, không thuần túy ưu thế bên P

+ HCTM(+), HCNT(+), HCMN(-), HCTALNS(-)

+ Babinski(-), Hoffman (-), RLCT(+), không tổn thương

12 đôi dây TK sọ

 4 Chẩn đoán sơ bộ

Theo dõi viêm tủy, Viêm phổi, suy hô hấp độ 2

5 Chẩn đoán phân biệt

HC guilan bare

Viêm sừng trước tủy cấp

Ép tủy ( u, absces)

Xuất huyết màng não tủy, nhồi máu tủy

6 Đề xuất cận LS:

 CTM, CT bạch cầu, sinh hóa máu cơ bản

 Khí máu,XQ ngực, SAOB

 CRP, cấy máu

 Điện cơ, MRI cột sống TL, MRI sọ não, chọc DNT gửi sinh hóa, vi sinh

Kết quả CLS đã có

Ngày HC Hb HcT MCV BC BCTT BC

Lym BC ưa

ax

TC

19/9 4.65 136 7.06 4.64 1.65 313 24/9 4.78 140 39.9 83.5 18.07 15.74 1.21 0.01 384

 Hóa sinh máu:

19/9: Ure/cre: 4.91/50 mmol/l, Protein: 72.5, alb: 42 GOT/GPT: 20/30, CRP 0.5

24/4: ure/cre: 8.7/53, GOT/GPT: 30/26

Crp: 0.32, lactat: 3.65

 Khí máu

 24/9 (trước)

PH: 7.536, FIO2:21

PCO2:27.3mmHg, Na/K/Cl/Ca: 132,4/3.88/100/0.89 PO2:119mmHg, Hb: 143

HCO3 chuẩn 26.3 HCt: 42

BE: 1.7

24/9 (sau)

PH: 7.39 Na/K/Cl/Ca: 131/38/1.11

PCO2: 46 glu: 5.4

PO2: 30 Hct: 44%

HCO3: 27.8 HCT stada: 25.5

BE: 2.2

 XQ ngực: Dày rãnh liên thùy

 MRI CS cổ: MRI cột sống cổ chưa phát hiện bất thường

 MRI CS TL: Chưa thấy gì bất thường, không thấy phình khối thoát vị chèn ép rễ,

+ Hình ảnh cấu trúc và tín hiệu tủy lưng dưới chop tủy bình thường

+ KHông thấy bệnh lí kén rễ, hay tổn thương phần mềm

SAOB: Chưa phát hiện bất thường

 Chẩn đoán xác định:

 Hướng điều trị:

+ Nâng cao thể trạng, chống nhiễm khuẩn + Kháng sinh, an thần, thở máy

+