ĐÁNH KHẢO sát sự THAY đổi một số tế bào MIỄN DỊCH và KHÁNG THỂ IgAVCA TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ vòm mũi HỌNG tại BỆNH VIỆN k hà nội

Các protein mới đó là các kháng nguyên ung thư và “lạ” đối với cơ thể., Đây là những đích của các tế bào hiệu ứng như tế bào T gây độc,miễn dịch tự nhiên, như tế bào diệt tự nhiên NK Nat

-*** -HOÀNG THỊ THÚY

BÀO MIỄN DỊCH VÀ KHÁNG THỂ IgA/VCA TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI

Chuyên ngành: Miễn dịch

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y KHOAHỌC

-*** -HOÀNG THỊ THÚY

BÀO MIỄN DỊCH VÀ KHÁNG THỂ IgA/VCA TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI

Chuyên ngành: Miễn dịch

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y KHOAHỌC

Người hướng dẫn khoa học:

Chữ viết tắt Tên tiếng anh Tên tiếng việt

ADCC antibody dependent cellular

cytoxicity

Độc tế bào phụ thuộc khác thể

ADNDNA Deoxyribonucleic acid ADNDNA

AJCC American Joint Commitee on

CD Cluster of differentiation Cụm biệt hoá

CTL Cytotoxic T lymphocyte Tế bào T độc

CYP 2E1 Cytochrome P450 2E1

EBNA EBV nuclear antigen Kháng nguyên nhân EBV EBV Epstein –- Barr Virus Virus EBV

EDTA Ethylene diamine tetraacetic

HLA Human leukocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu

người

IFN Interferon

IgA/VCA IgA/ viral capsid antigen Kháng thể chống kháng

nguyên vỏ của EBV

MHC Major Histocompatibility

Complex

Phức hợp hoà hợp mô chủ yếu

NK Natural Killer Cell Tế bào diệt tự nhiên

PBS Phosphate buffer saline Dung dịch đệm phosphat

SIg Surface Immunoglobulin Globulin miễn dịch bề mặt SPSS Statistical Package for the

T DTH

Ti T inducer Tế bào lympho T cảm ứng

TNF Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử khối u

Cancer Control

Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế

VCA Viral Capsid Antigen Kháng nguyên vỏ EBV WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

ZEBRA Bam H1 EBV replication

activator

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TÌNH HÌNH UTVMH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 3

1.2 NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN UTVMH 4

1.2.1 Vai trò của EBV trong UTVMH 4

1.2.2 Môi trường sống và thói quen sinh hoạt 5

1.2.3 Yếu tố di truyền 5

1.3 BỆNH HỌC UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 6

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 6

1.3.2 Chẩn đoán 7

1.3.3 Điều trị 9

1.3.4 Tiên lượng 9

1.4 KHÁNG NGUYÊN EBV VÀ KHÁNG THỂ CHỐNG EBV 10

1.5 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG UTVMH 11

1.5.1 Đáp ứng miễn dịch chống ung thư 11

1.5.2 Tế bào lympho T và đáp ứng miễn dịch tế bào 12

1.5.3 Tế bào lympho B và đáp ứng miễn dịch dịch thể 16

1.5.4 Tế bào diệt tự nhiên 17

1.5.5 Tế bào NKT 19

1.5.6 Tế bào γδTT 19

1.5.7 Đại thực bào 19

1.5.8 Bạch cầu ái toan 20

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH TẾ BÀO MIỄN DỊCH 20

1.6.1 Phương pháp hình thái học 20

1.6.2 Phương pháp hoá mô miễn dịch 20

1.6.3 Phương pháp miễn dịch huỳnh quang 20

1.6.4 Phương pháp đếm tế bào dòng chảy 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 25

2.2.5 Quy trình kỹ thuật 25

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 29

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

3.2 SỰ THAY ĐỔI TẾ BÀO MIỄN DỊCH VÀ KHÁNG THỂ TRONG UTVMH.32 3.2.1 Sự thay đổi tế bào miễn dịch trong UTVMH 32

3.2.2 Sự thay đổi kháng thể trong UTVMH 33

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ theo giới 31

Bảng 3.2 Tỷ lệ theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.3 Tỷ lệ UTVMH theo giai đoạn bệnh 31

Bảng 3.4 Sự thay đổi tế bào miễn dịch trong UTVMH 32

Bảng 3.5 Mối tương quan giữa các tế bào miễn dịch với UTVMH 32

Bảng 3.6 Tỷ lệ IgA/VCA của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.7 Tỷ lệ IgA/VCA của UTVMH theo giai đoạn bệnh 33

Bảng 3.8 Mối tương quan giữa tế bào miễn dịch và kháng thể IgA/VCA trong UTVMH 34

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các dòng tế bào của hệ thống miễn dịch và tế bào máu 11

Hình 1.2 Chức năng tế bào TCD4 trong đáp ứng miễn dịch 14

Hình 1.3 Chức năng tế bào TCD8 trong đáp ứng miễn dịch 14

Hình 1.4 Cơ chế tiêu diệt tế bào nhiễm virus không phụ thuộc MHC I 18

Hình 1.5 Gây độc tế bào bởi tế bào phụ thuộc kháng thể 18

Hình 1.6 Sơ đồ sơ lược nguyên lý hoạt động của máy đếm tế bào dòng chảy 21

Hình 1.7 Cơ chế tán xạ của ánh sáng laser khi đi qua tế bào 22

Hình 1.8 Tương quan giữa cường độ huỳnh quang và mật độ kháng thểgắn trên bề mặt tế bào 22

Hình 2.1 U vòm qua nộì soi tai mũi hòm 23

Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 24

Hình 2.3 Các bước kỹ thuật xác định tế bào T, B, NK 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh lý ác tính hay gặp của các tế bào biểu mô vùng vòm mũi họng và hiện nay đứng hàng đầu trong các loại ung

thư vùng đầu, cổ Bệnh có tỷ lệ mắc rất khác nhau ở các quần thể dân cư và các

khu vực trên thế giới [1] Trong đó miền nam Trung Quốc và Gronlen là nơi có

tỷ lệ mắc UTVMH cao nhất và Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc trung bình [2].

UTVMH là một loại ung thư được phát hiện từ rất lâu và hiện nay đứng hàng đầu

trong các loại ung thư vùng đầu, cổ UTVMH là loại ung thư đứng hàng thứ năm

trong các loại ung thư ở Việt Nam và chủ yếu gặp ở nam giới [3] Nguyên nhân gây UTVMH vẫn chưa được biết một cách rõ ràng Đã có nhiều nghiên cứu chothấy mối liên quan giữa UTVMH và virus Epstein - Barr (EBV), yếu tố địa lý gắnliền với tập quán sinh hoạt, ăn uống và sự nhạy cảm di truyền, chủng tộc và yếu tốgia đình Trong đó EBV là yếu tố được nghiên cứu nhiều nhất Sự tương tác qua lạigiữa các yếu tố này tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phát sinh và phát triển củaUTVMH [4]

Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa UTVMH và virus

Epstein - Barr (EBV), yếu tố địa lý gắn liền với tập quán sinh hoạt, ăn uống và

sự nhạy cảm di truyền, chủng tộc và yếu tố gia đình Trong đó EBV là yếu tố được nghiên cứu nhiều nhất Sự tương tác qua lại giữa các yếu tố này tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phát sinh và phát triển của UTVMH [4].

Mặt khác ung thư vòm mũi họng (UTVMH) thường phát sinh từ các hốRosemuller, vị trí giàu mô lympho của vòm họng, và vòi Eustachian Khối u nàythường phát triển từ nóc vòm họng và ít khi xuất hiện ở các thành phía trước vàdưới của vòm họng Do vị trí giải phẫu như vậy, nên UTVMH là một trong nhữngbệnh khó được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, khi mà các triệu chứng lâm sàng củaUTVMH cũng rất nghèo nàn Bệnh nhân thường chỉ đến viện khi khối u đã pháttriển và gây ra các triệu chứng như chảy nước mũi lẫn máu, khạc ra đờm lẫn máu,

tắc mũi, ù tai và nghe kém Hoặc thậm chí ở những giai đoạn muộn hơn khi các tếbào ung thư đã di căn sang các hạch bạch huyết, hoặc xâm lấn vào nền sọ làm chobệnh nhân có thể bị đau đầu thường xuyên Khoảng 70% bệnh nhân mới được chẩnđoán UTVMH đều ở giai đoạn bệnh đang tiến triển và có tiên lượng xấu [8]

Khi khối u xuất hiện, Ccác tế bào ung thư xuất biểu lộhiện các protein mà tế

bào bình thường không có hoặc có rất ít Các protein mới đó là các kháng nguyên ung thư và “lạ” đối với cơ thể., Đây là những đích của các tế bào hiệu ứng như tế bào T gây độc,miễn dịch tự nhiên, như tế bào diệt tự nhiên NK (Natural killer cell) và các đáp ứng miễn dịchkháng thể đặc hiệu chống kháng

nguyên ung thư [5] Vấn đề này cũng đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới trong

các loại ung thư nói chung như nghiên cứu sự thâm nhiễm các tế bào miễn dịch tại

mô ung thư, thay đổi miễn dịch máu ngoại vi…Một tổ chức sinh u khi đã phát triểnđược trong cơ thể nghĩa là đã né tránh được sự kiểm soát của hệ thống miễn dịchcủa cơ thể Khi nghiên cứu về miễn dịch tế bào trong ung thư nói chung nhiều tácgiả trong và ngoài nước đã tập trung nghiên cứu vấn đề như: thâm nhiễm khối dịch

khối u, miễn dịch tại máu ngoại vi song trong UTVMH còn chưa được nghiên

cứu nhiềurất hạn chế [6] Tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu tập trung về vai tròcủa EBV, kháng nguyên EBV, kháng thể chống EBV (IgA/VCA, IgG/VCA) [7].Cho đến nay, chưa có công trình nghiên cứu về tình trạng đáp ứng miễn dịch tế bàotrên bệnh nhân UTVMH

Tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu tập trung về vai trò của EBV,

kháng nguyên EBV, kháng thể chống EBV (IgA/VCA, IgG/VCA) [7] Cho đến nay, chưa có công trình nghiên cứu về tình trạng đáp ứng miễn dịch tế bào trên bệnh nhân UTVMH.

Mặt khác ung thư vòm mũi họng (UTVMH) thường phát sinh từ các hố Rosemuller, vị trí giàu mô lympho của vòm họng, và vòi Eustachian Khối u này thường phát triển từ nóc vòm họng và ít khi xuất hiện ở các thành phía trước và dưới của vòm họng Do vị trí giải phẫu như vậy, nên UTVMH là một trong những bệnh khó được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, khi mà các triệu

chứng lâm sàng của UTVMH cũng rất nghèo nàn Bệnh nhân thường chỉ đến viện khi khối u đã phát triển và gây ra các triệu chứng như chảy nước mũi lẫn máu, khạc ra đờm lẫn máu, tắc mũi, ù tai và nghe kém Hoặc thậm chí ở những giai đoạn muộn hơn khi các tế bào ung thư đã di căn sang các hạch bạch huyết, hoặc xâm lấn vào nền sọ làm cho bệnh nhân có thể bị đau đầu thường xuyên Khoảng 70% bệnh nhân mới được chẩn đoán UTVMH đều ở giai đoạn bệnh đang tiến triển và có tiên lượng xấu [8] Do vậyđó, việc đánh

giákhảo sát tình trạng các một số tế bào miễn dịch và sự liên quan giữa các tế bào miễn dịch với các kháng thể đặc hiệu trên bệnh nhân UTVMH là rất cần thiết

nhằm hiểu rõ hơn đáp ứng miễn dịch trong ung thư nói chung và UTVMH nói riêng

quan trọng, nhằm giúp công tác chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh thực sự

hiệu quả Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giáKhảo sát sự thay đổi một số tế bào miễn dịch và kháng thể IgA/VCA trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng tại bệnh viện K Hà Nội” với các mục tiêu như sau:

1 Đánh giá sự thay đổi về số lượng tế bào lympho T và dưới nhóm, tế bào lympho B, tế bào diệt tự nhiên NK trong ung thư vòm mũi họng tại bệnh viện K

Tr u ng ương Hà Nộ.

2 Đánh giá giá trị của phản ứng huyết thanh IgA/VCA và tương quan với các tế bào miễn dịch và các giai đoạn bệnh trong ung thư vòm mũi họng tại bệnh viện K Hà NộiTrung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TÌNH HÌNH UTVMH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

UTVMH là bệnh có tỷ lệ mắc đứng hàng đầu trong các ung thư vùng đầu mặt cổ với tính chất dịch tễ học khá đặc biệt: Tần suất bệnh phân bố theo vùng địa lý.

Trên thế giới hình thành 3 vùng địa lý với tỷ lệ mắc UTVMH rất khác nhau Khu vực có nguy cơ cao nhất là phía Nam Trung Quốc và Đông Nam Á với tỷ lệ mắc từ 30 –- 80/100.000 dân/năm Khu vực có nguy cơ thấp gồm Châu

Âu, châu Mỹ, với tỷ lệ mắc 0,7 –- 1/100.000 dân/năm Đứng ở giữa là vùng có nguy cơ mắc trung bình nhưng ngày càng có xu hướng tăng lên Đó là vùng Bắc Phi, vùng biển Caribee với tỷ lệ mắc 8 –- 12/100.000 dân/năm [3], [9], [10]

So sánh thống kê dịch tễ học ở các nước Đông Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ UTVMH ở mức trung bình, chiếm 4,9% các ung thư thường gặp, sau Singapore (18,2%) và Philippin (6,3%) Theo thống kê gần đây nhất của Phạm Hoàng Anh và CS (năm 2000), UTVMH là một trong 5 bệnh ung thư phổ biến

ở Việt Nam đứng hàng thứ 4 so với các ung thư nói chung và đứng hàng đầu trong các ung thư vùng đầu mặt cổ [1], [9].

Đã từ lâu, người ta nhận thấy cư dân ở Nam Trung Quốc (Quảng Đông

có tỷ lệ mắc bệnh này cao hơn các dân tộc khác Khi di cư khỏi Trung Quốc, tỷ

lệ này giảm xuống sau một hoặc hai thế hệ Theo Shanmugarattnam 2001, kiều dân Trung Quốc di tản sang Mỹ ít bị mắc UTVMH hơn ở trong nước [11] Các nhận xét này gợi ý ngoài vai trò của yếu tố di truyền thì môi trường cũng có ảnh hưởng tới bệnh sinh của UTVMH.

Trong số các yếu tố môi trường, EBV được xem như có mối liên quan gần với UTVMH bởi sự xuất hiện các loại kháng thể (IgA, IgG) chống lại các kháng nguyên liên quan đến EBV (ZEBRA, EA, VCA) và sự có mặt của DNA

EBV ở 100% mẫu sinh thiết tại khối u vòm mũi họng thể không biệt hoá [12], [13], [14]

Tuy tỷ lệ nhiễm EBV ở các vùng địa lý khác nhau là gần như nhau nhưng tỷ lệ mắc UTVMH giữa các dân tộc cùng sống trong một hay nhiều vùng địa lý là rất khác nhau Như vậy, tác động của virus có tính chọn lọc cao nghĩa là có sự tham gia của các đồng yếu tố khác nữa trong đó EBV có thể là một yếu tố cần thiết trong một chuỗi các sự kiện dẫn đến ác tính giống như những virus sinh u khác ở người [15], [16] Trên thế giới, tần suất mắc bệnh của các khu vực được phân loại theo UICC [17].

- Khu vực có tần suất cao (9,4-30/100.000 dân): Ven biển Hoa Nam.

- Khu vực có tần suất vừa (5,2-13,2/100.000 dân): Việt Nam, Thái Lan, Mã Lai.

- Khu vực có tần suất thấp (0,4-3,6/100.000 dân): Ấn Độ, Ai Cập.

- Khu vực có tần suất rất thấp (< 0,35/100.000 dân): Cộng hoà Pháp Tại Việt Nam, các thống kê về bệnh đã có từ rất sớm nhưng mới chỉ dừng lại ở mức các bệnh viện đơn lẻ [18], [19], [20] Gần đây, thống kê của Phạm Hoàng Anh tại Hà Nội cho thấy UTVMH đứng hàng thứ 4 trong ung thư

ở cả hai giới 6,5/100.000 dân (nam: 8,1/100.000 dân; nữ: 4,9/100.000 dân) [1]

1.2 NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN UTVMH

1.2.1 Vai trò của EBV trong UTVMH

Có nhiều bằng chứng cho thấy UTVMH là loại ung thư liên quan mật thiết với virus Epstein-Barr (EBV) [2] Các kháng thể chống EBV trong huyết thanh bệnh nhân với hiệu giá rất cao, đặc biệt là IgA chống VCA (Viral Capsid Antigen) Ở huyết thanh bệnh nhân UTVMH, nồng độ IgA/VCA cao hơn 8 –-

10 lần những bệnh nhân ung thư khác hoặc người khoẻ về lâm sàng [21] Xét nghiệm IgA/VCA đã được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, trong

đó có Việt Nam [22] Kết quả của xét nghiệm này đã cho thấy tỷ lệ UTVMH ở những cá thể có IgA/VCA dương tính cao hơn hàng trăm lần những cá thể âm tính với IgA/VCA Xét nghiệm này rất có gía trị dùng để phát hiện những cá

thể có nguy cơ cao với UTVMH [14], [23] Đặc biệt IgA/VCA có vai trò trong giám sát diễn biến bệnh sau xạ trị, khi IgA/VCA tăng cao trở lại có thể dự báo xuất hiện tái phát, di căn UTVMH [22] Các tác giả cho rằng sự hoạt hoá, sao chép, nhân bản là hiện tượng xảy ra trong suốt quá trình phát triển của UTVMH và tương quan với nồng độ IgA/VCA.

Ngoài kháng thể chống EBV trong huyết thanh, EBV còn được tìm thấy trong những mẫu sinh thiết UTVMH Các sản phẩm gen biểu lộ đặc trưng của EBV trong ung thư này là EBER (EBV early RNA), EBNA1 (EBV nuclear antigen) và LMP-1,-2 (Latent Membrane Protein-1, -2) đã được phát hiện ở hầu hết các mẫu sinh thiết UTVMH hoặc ở tổn thương quá sản tại biểu mô vòm họng gồm những dòng tế bào ác tính nhiễm EBV Điều này phù hợp với giả thuyết cho rằng EBV là một trong những yếu tố liên quan trong cả quá trình nhiều bước dẫn đến sự phát triển của UTVMH [24], [25].

1.2.2 Môi trường sống và thói quen sinh hoạt

Nhiều tác giả đề cập đến môi trường sống như khí hậu, bụi, khói, ô nhiễm liên quan đến UTVMH, nhưng được nói đến nhiều nhất là tập quán ăn uống Nhiều nghiên cứu bệnh chứng được tiến hành đã thu được những kết quả phù hợp với ý kiến cho rằng, tập quán ăn cá muối của người Trung Quốc (vùng Quảng Đông) là nguyên nhân quan trọng gây UTVMH, mối liên quan này lớn hơn nếu ăn cá muối ngay từ nhỏ Dùng cá muối hàng ngày làm tăng tỷ

lệ UTVMH từ 1.8 –- 7.5 lần [26] Ngoài ra sử dụng thuốc từ cây cỏ cũng liên quan đến UTVMH thông qua hoạt hoá EBV hoặc trực tiếp thông qua ảnh hưởng đến tăng trưởng của các tế bào chuyển dạng do EBV [27] Các yếu tố khác như việc ít ăn rau quả tươi chứa các vitamin, dùng cần sa, ăn trầu, hút thuốc, uống rượu là những yếu tố nguy hiểm có thể làm gia tăng nguy cơ mắc UTVMH Về tập quán đốt hương, hít khói, các tác giả nhận thấy ít có liên quan đến UTVMH vì bệnh này gặp với tỷ lệ không cao ở những người thờ phụng hương khói trong các đền chùa [3], [28]

1.2.3 Yếu tố di truyền

Mặc dù dân cư toàn thế giới gần như đều nhiễm EBV (xấp xỉ 100%) nhưng nguy cơ mắc UTVMH còn liên quan đến chủng tộc và vùng địa lý khác nhau Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh yếu tố gen di truyền có liên quan đến đặc điểm của chủng tộc và cá thể Một số tác giả đã chứng minh hiện tượng tăng tính cảm thụ của UTVMH khi tăng tần suất một số kháng nguyên HLA như A11, A2, B17, B46, DR2, DR4 [3], [22], đó cũng là những kháng nguyên HLA thường gặp ở người Châu Á, đặc biệt ở người Trung Quốc Mối liên quan giữa tần suất các kháng nguyên này với UTVMH cao gấp hàng trăm lần so với người Châu Âu, trong khi ở người Châu Âu thường gặp các kháng nguyên A2, A11, A28, B8, B5, B51, DR15, CW3 [22]

Ở Việt Nam, các kháng nguyên A11, A2, B17 và liên kết mất cân bằng A2-B17, A11-B17 có liên quan đến UTVMH Việc xác định các gen khác nhau liên quan với tính cảm thụ bệnh lý cũng đã được nghiên cứu: CYP 2E1 (chuyển hoá nitrosamine), glutathion transferase M Cơ chế tác động của chúng cho đến nay vẫn chưa được rõ ràng, song sự phát triển UTVMH là sự phối hợp tác động của 3 yếu tố môi trường sống, EBV và HLA [3], [24].

1.3 BỆNH HỌC UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

UTVMH là một loại ung thư biểu mô thường xuất phát từ hố Rosemuller, một vùng vòm mũi họng giàu mô lympho và các đệm Eustachian Ung thư này có thể cũng xuất phát từ nóc vòm mũi họng, rất hiếm khi xuất phát từ thành trước và dưới vòm họng Do cấu tạo giải phẫu như vậy nên UTVMH rất khó chẩn đoán ở giai đoạn sớm vì hầu như không có triệu chứng đặc hiệu.

Các dấu hiệu sớm thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý, ngay cả khi đến khám ở các cơ sở y tế cũng bị nhầm lẫn và dễ bị bỏ qua Các dấu hiệu sớm thường là đau đầu thoáng qua, ngạt mũi thoáng qua, hiếm thấy chảy mũi, khi có thường ở một bên, có thể có ù tai.

Các dấu hiệu muộn thường sau 6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên do khối u phát triển tại chỗ và xâm lấn gây ra.

- Triệu chứng hạch: Hạch cổ phổ biến nhất là vị trí hạch cổ cao, đặc biệt hạch cổ sau trên (hạch cơ nhị thân) hay gặp nhất Di căn sớm lan đến hạch sau hầu của Rouviere có thể ở một hoặc hai bên cổ Có thể có hạch cổ bên đối diện.

- Triệu chứng mũi: Ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, xì ra nhày lẫn máu.

- Triệu chứng tai: Mất nghe một bên do u làm tắc vòi Eustachi

- Triệu chứng mắt thường xuất hiện giai đoạn muộn do u xâm lấn rộng gây chèn ép tổn thương dây thần kinh chi phối vận động mắt: Lác, nhìn đôi, sụp mi, giảm hoặc mất thị lực.

- Triệu chứng thần kinh thường gặp do tổn thương liệt các dây thần kinh sọ, có thể đơn lẻ hoặc phối hợp.

* Phân loại mô bệnh học:

UTVMH hoặc những di căn hạch liên quan được chẩn đoán và phân loại bằng kính hiển vi quang học, đồng thời cung cấp các thông tin cho chẩn đoán xác định trên lâm sàng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sự khác biệt về mô bệnh học của UTVMH được phân thành 3 loại [3]: Ung thư biểu mô tế bào vảy, được gọi là WHO1, biệt hóa cao, với các điểm đặc trưng là sự tăng trưởng biểu mô và sợi keratin; Ung thư không keratin hóa WHO2 vẫn có một hình dạng bình thường và các mẫu biểu mô bình thường của tăng trưởng, và ung thư WHO3 thể không biệt hóa (UCNT) sản xuất keratin và thiếu một mô hình tăng trưởng biệt hóa Những ung thư không biệt hóa bao gồm ung thư biểu mô lympho có các tế bào ác tính thâm nhập vào biểu mô và nhiều tế bào lympho không ác tính.

Tỷ lệ các loại UTVMH thì khác nhau ở các vùng dịch tễ và không dịch

tễ Ở Hoa Kỳ (USA), các loại WHO1 chiếm hơn hai phần ba các trường hợp, trong khi ở châu Á, cũng như trong những người nhập cư châu Á đến Mỹ, loại

WHO2 và các khối ung thư WHO3 không biệt hóa chiếm ưu thế Điều trị bằng

xạ trị cho khối u thể WHO2 và WHO3 có hiệu quả hơn so với WHO1 [8].

Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học.

Xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm mô bệnh học (tiêu chuẩn vàng) trên mảnh sinh thiết khối u vòm họng.

Xét nghiệm tế bào bong trong trường hợp bệnh nhân bị khít hàm hoặc

để kiểm tra tế bào ác tính còn sót lại sau điều trị

Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính giúp định hướng tìm u nguyên phát trong những trường hợp thể hạch, thể ẩn.

Các dạng mô bệnh học: Theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO):

- Hay gặp nhất là ung thư biểu mô không biệt hoá UCNT- Undifferenciated carcinoma nasopharyngeal type) chiếm 75-85% (type III).

- Ung thư biểu mô dạng biểu bì không sừng hoá (type II).

- Ung thư biểu mô dạng biểu bì sừng hoá (type I).

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang.

- Các loại khác.

1.3.2.3 Chẩn đoán giai đoạn

Việc đánh giá mức độ lan rộng của UTVMH và xếp hạng lâm sàng dựa theo phân loại T.N.M và giai đoạn lâm sàng của Liên ban phân loại ung thư Hoa Kỳ (AJCC Cancer staging manual) [8].

- T (Tumor): U nguyên phát

+ Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được.

+ To: U nguyên phát không rõ ràng.

+ Tis: U nguyên phát tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy.

+ T1: U nguyên phát nằm trong giới hạn vòm.

+ T2: U nguyên phát lan tới mô mềm của họng miệng và/hoặc cuốn mũi:

T2a: U chưa xâm lấn tới vùng họng miệng

T2b: U xâm lấn tới vùng họng miệng.

+ T3: U xâm lấn các cấu trúc xương và/hoặc các xoang cạnh mũi.

+ T4: U xâm nhiễm vào trong sọ não và/hoặc xâm lấn các dây thần kinh

sọ não, u xâm lấn vào hố dưới thái dương, hạ họng hoặc hố mắt.

- N (Node): Hạch cổ

+ Nx: Không đánh giá được hạch vùng cổ.

+ N0: Không có hạch di căn.

+ N1: Hạch cổ một bên đường kính  6 cm, ở trên hố thượng đòn.

+ N2: Hạch di căn cổ hai bên đường kính  6 cm, hạch trên hố thượng đòn

+ N3: Hạch to > 6 cm.

- M (Metastasis): Di căn

+ Mx: Di căn xa không thể xác định được.

+ M0: Không có di căn xa.

+ M1: Có di căn xa.

Xếp loại giai đoạn theo cách phân loại T.N.M và giai đoạn lâm sàng của Liên ban phân loại ung thư Hoa Kỳ (American Joint Commitee on Cancer- AJCC), cụ thể:

+ Giai đoạn I: T1 N0 M0

+ Giai đoạn IIa: T2a N0 M0

+ Giai đoạn IIb: T1 2 N0-1 M0

T3 N0-2 M0

+ Giai đoạn IVA: T4 N0-2 M0

+ Giai đoạn IVB: T bất kỳ N3 M0

+ Giai đoạn IVC: T bất kỳ N bất kỳ M1

1.3.3 Điều trị

Do khối u nằm trong hốc sâu, gần nền sọ, nên điều trị khó khăn, kết quả

bị hạn chế, tiên lượng xấu Điều trị chủ yếu là dùng hóa, xạ trị Phẫu thuật nạo

vét hạch cổ trước hoặc sau xạ trị rất ít được sử dụng vì vòm họng nằm sâu, phẫu thuật khó khăn dễ gây nhiều tai biến và khó kiểm soát bệnh

Ngoài ra có thể điều trị bằng các phương pháp tác động đến hệ miễn dịch của cơ thể như: Miễn dịch trị liệu, chủ yếu là tăng khả năng miễn dịch cho

cơ thể ngăn chặn tế bào ung thư di chuyển và tạo di căn, đồng thời hỗ trợ trong

xạ trị Liệu pháp vaccin, điều trị dự phòng bằng vaccin ngăn ngừa EBV Điều trị bằng các tế bào lympho T có khả năng tiêu diệt EBV.

Gen liệu pháp và điều trị bằng quang động học hiện nay cũng đang được nghiên cứu và ứng dụng

1.3.4 Tiên lượng

Tiên lượng của UTVMH phụ thuộc vào một số yếu tố:

- Kích thước khối u nguyên phát, tình trạng di căn hạch và di căn xa.

- Giai đoạn lâm sàng: Giai đoạn càng sớm tiên lượng càng tốt, giai đoạn càng muộn tiên lượng càng xấu do nguy cơ di căn và tái phát cao [3], [8].

- Loại mô học và độ mô học của khối u.

- Liều lượng và sự đáp ứng với xạ trị.

- Tình trạng tái phát.

- Ngoài ra tiên lượng còn phụ thuộc vào tuổi, tuổi trung niên có tiên lượng tốt hơn tuổi trẻ.

1.4 KHÁNG NGUYÊN EBV VÀ KHÁNG THỂ CHỐNG EBV

Cho đến nay các kháng nguyên (KN) của EBV đã được biết tương đối đầy đủ [21], [29] Kháng nguyên màng (Membrant Antigen –- MA) là loại KN được nghiên cứu đầy đủ nhất vì đó là KN quan trọng để nghiên cứu sản xuất vaccin chống EBV Nó được biểu hiện ở màng tế bào lympho bị nhiễm EBV.

KN này ít được sử dụng trong UTVMH

KN nhân (Epstein Barr Nuclear Antigen –- EBNA) nằm trong nhân của

tế bào chuyển dạng bởi EBV, tất cả các tế bào có chứa ADN của virus đều có EBNA Hiện nay người ta biết đến 2 loại EBNA khác nhau: EBNA1 và EBNA2 [30] Kháng thể chống EBNA là IgG Phản ứng này ít được dùng trong chẩn đoán, nó có thể tăng trong một số ung thư khác như ung thư phế quản, ung thư

vùng đầu cổ nói chung không riêng UTVMH kể cả một số sarcoma, nhưng lại

có ý nghĩa lớn trong theo dõi UTVMH Tỷ lệ đồng biến giữa sự thay đổi hiệu giá của kháng thể chống KN này trước và sau điều trị là 85% [9], [10]

Kháng nguyên vỏ (Viral Capsid Antigen –- VCA) nằm trong tế bào nhiễm EBV Đây là loại KN quan trọng nhất trong nghiên cứu UTVMH kể cả trong sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi trong và sau điều trị vì chúng có hiệu giá thay đổi có ý nghĩa khi mắc UTVMH, sau điều trị khi đã lui bệnh và cả khi bệnh tái phát [18], [21] Chính vì lý do đó chúng tôi chọn phản ứng này để theo dõi và tiên lượng trong nghiên cứu này.

Kháng thể chống kháng nguyên sớm (Early Antigen: EA) là IgA, IgA/EA có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi UTVMH [14], [21], [23]

KN màng được xác định từ lympho (Lymphocyte Determine Membrant Antigen –- LYDMA), KN này được xác định qua tế bào lympho T của cá thể nhiễm EBV.

1.5 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG UTVMH

1.5.1 Đáp ứng miễn dịch chống ung thư

Theo Burnet –- 1957: Sự phát triển của ung thư là do rối loạn hoặc suy yếu hoạt động của hệ miễn dịch của cơ thể Theo quan niệm này, có thể kiểm soát được sự phát triển của ung thư bằng các thử nghiệm đánh giá chức năng

hệ miễn dịch, chủ yếu là đáp ứng miễn dịch tế bào, cũng như có thể làm chậm

sự phát triển của ung thư di căn bằng cách tăng cường đáp ứng miễn dịch Hệ miễn dịch tham gia bảo vệ cơ thể bằng hai cơ chế:

- Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể (dịch thể hay tế bào) mà không cần mẫn cảm trước với KN ung thư Đây là rào chắn quan trọng đặc biệt chống lại sự xuất hiện của di căn thông qua vai trò của các tế bào đại thực bào, NK, bạch cầu ái toan

- Cơ chế cả ứng đáp ứng miễn địch đặc hiệu với sự có mặt của kháng nguyên ung thư và sự tham gia của tế bào miễn dịch như lympho T (Th, Ts, Tc), lympho B Đây là một quá trình phức tạp, chúng hoạt động và điều hoà

thông qua các cytokin tạo nên một loạt các tín hiệu hoạt hoá cần thiết để nhận biết và tiêu diệt các tế bào ung thư [22], [25], [31].

Quá trình biệt hóa của các tế bào dòng lympho, về bản chất liên quan đến sự xuất hiện và mất đi của hàng loạt các kháng nguyên bề mặt (CD) Trong đó, hầu hết các kháng nguyên bề mặt được xác định bằng kháng thể đơn dòng [32], [33].

Hình 1.1 Các dòng tế bào của hệ thống miễn dịch và tế bào máu [34]

Nguồn: http://www.medicinanet.com.br

1.5.2 Tế bào lympho T và đáp ứng miễn dịch tế bào

1.5.2.1 Nguồn gốc, biệt hoá

Tế bào gốc định hướng lympho T di chuyển đến tuyến ức để biệt hóa thành dòng T [35] Lympho T nhận biết các kháng nguyên thông qua các thụ thể TCR (T cell receptor) có trên bề mặt của các tế bào Sau khi nhận biết được kháng nguyên, các lympho T bắt đầu tăng sinh Tế bào T, tạo nên “tế bào nhớ”, tế bào này có thể tồn tại trong yên lặng nhưng nó nhận ra kháng nguyên cùng loại khi các kháng nguyên này xâm nhập vào cơ thể lần sau, hoặc tạo ra

“tế bào hiệu lực” (effective cell) có thể diệt các tế bào nhiễm bệnh (tế bào T độc) hoặc giúp đỡ các lympho B sản xuất ra các kháng thể (T helper) Sau khi hoạt hóa, các tế bào sản xuất ra các protein hòa tan chủ yếu là các lymphokin (interleukin và interferon) Các lymphokin có tác dụng hỗ trợ, hoạt hóa các

lympho B, tế bào diệt tự nhiên NK, các đại thực bào, và tác động ngay trên các lympho T nhằm tăng cường hiệu lực của quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể [36].

Quần thể lympho T bao gồm nhiều dưới nhóm: Tế bào lympho T hỗ trợ (Th) và T ức chế (Ts); theo khả năng cảm ứng hoạt động (Ti) các tế bào khác thành tế bào lympho T độc (Tc) Từ tế bào gốc vạn năng → Tế bào tiền thân dòng lympho (gọi là tiền T) Tế bào tiền T sẽ đến tuyến ức để được chọn lọc [37].

Giai đoạn trưởng thành trong tuyến ức là một sự thay đổi cơ bản về mặt chức năng của tế bào lympho T Chính tại đó sẽ xuất hiện các dấu ấn khác nhau (CD3, CD4, CD8 ) Trong thời gian chúng lưu lại tuyến ức, tế bào T được huấn luyện và có khả năng nhận biết KN và phân biệt KN của mình với

KN lạ Sau sự chọn lọc kép, các lympho T kết thúc quá trình trưởng thành và

đi ra ngoài tuyến ức.

Phân tử CD4, CD8 có khả năng phối hợp với phân tử MHC lớp II hoặc lớp I, cho phép một sự phân công biệt hóa các dưới nhóm quần thể ấy kết hợp với các tế bào trình diện KN (APC) đối với CD4 hoặc với tế bào đích hay APC đối với CD8.

Ở máu ngoại vi, số lượng và tỷ lệ các dưới nhóm lympho tương đối ổn định Phần lớn (60-75%) tế bào lympho là lympho nhỏ, thuộc lympho T Chức năng chính của lympho T là đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào gồm quá mẫn muộn, thải ghép, phản ứng dị ứng do tiếp xúc và đáp ứng gây độc với tế bào đích Khi được hoạt hóa, lympho T tiết ra một số cytokin đóng vai trò quan trọng điều hòa sinh máu [38], [39].

Ngoài ra, lympho T cũng tạo thuận lợi cho việc sản xuất kháng thể của lympho B Có hai dưới nhóm quan trọng nhất trong việc thực hiện chức năng của lympho T là TCD4 và TCD8 Bình thường, tỷ lệ TCD4/TCD8 từ 1,4 đến 1,6 [40], [41] Trong một số trường hợp bệnh lý, cân bằng miễn dịch này bị thay đổi (đảo ngược) gọi là hiện tượng “ rối loạn cân bằng miễn dịch ” Tùy

theo từng trạng thái cũng như giai đoạn bệnh lý mà hiện tượng phá vỡ cân bằng miễn dịch này có thể là nguyên nhân hay hậu quả [42], [43].

1.5.2.2 Chức năng

Lympho bào T với nhiều phân nhóm (dưới nhóm) thực hiện được các chức năng cơ bản và toàn diện nhất của đáp ứng miễn dịch mà lympho bào

B không thể làm được đầy đủ Đó là:

- Nhận biết kháng nguyên do Th có CD4 và Tc có CD8 đảm nhiệm.

- Điều hoà, kiểm soát mức độ đáp ứng miễn dịch: Do Th (Th1 và Th2 và

II trình ra bề mặt đại thực bào Khi có sự nhận diện kháng nguyên ngoại lai thông qua phức hợp TCR-MHC lớp II-peptid lạ sẽ tạo sự khuếch đại tương tác hai chiều giữa đại thực bào và tế bào lympho TCD4 Đại thực bào tiết ra IL-1

để hoạt hóa TCD4 TCD4 đã được hoạt hóa sẽ tiết IFN-γ kích thích ngược lại làm cho đại thực bào trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên (APC) tốt hơn [35], [36], [37].

Hình 1.2 Chức năng tế bào TCD4 trong đáp ứng miễn dịch [44]

Nguồn https://courses.lumenlearning.com

TCD8 hay còn gọi là tế bào T độc (CTL-cytotoxic T lymphocyte) là một loại tế bào lympho, có kháng nguyên CD8 trên bề mặt Hầu hết các tế bào CTLs có thụ thể tế bào T trên bề mặt gọi là TCRs, là các thụ thể đặc hiệu với kháng nguyên Các kháng nguyên thông thường là các sản phẩm của tổ chức ung thư hoặc virus, có khả năng kích thích đáp ứng miễn dịch Các kháng nguyên ở bên trong tế bào gắn với phân tử MHC lớp I của các tế bào trình diện kháng nguyên, và được phân tử MHC I trình diện ra màng tế bào Các tế bào T nhận ra kháng nguyên, nếu thụ thể TCRs đặc hiệu với kháng nguyên, TCRs sẽ gắn với phức hợp MHC lớp I và kháng nguyên, sau đó tế bào T tiêu diệt tế bào bị nhiễm [37], [45].

Hình 1.3 Chức năng tế bào TCD8 trong đáp ứng miễn dịch [46]

Nguồn https://www.slideshare.net

* Điều hoà và kiểm soát miễn dịch: Do Th và Ts.

Th còn được gọi là Th chung, biệt hoá thành 2 dưới lớp (Th1 và Th2) tuỳ theo nhóm cytokin mà chúng tiết ra khi bị kích thích Gần đây nhiều tài liệu đề cập đến sự cân bằng giữa hai dưới nhóm Th là Th1 và Th2 Dưới nhóm Th1 chủ yếu tiết ra IL-2, IFNγ , TNFβ và GM-CSF chịu trách nhiệm đẩy mạnh đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể Dưới nhóm Th2 tiết ra IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 trong đó IL-10 là một cytokin ức chế miễn dịch rất mạnh đặc biệt là miễn dịch tế bào Hai dòng này tương tác điều hoà lẫn nhau: IFNγ làm giảm hoạt động của dòng Th2, IL-10 có tác dụng ức chế dòng Th1 Tế bào TCD4 hoạt hoá theo trạng thái Th1 hay Th2 có lẽ còn phụ thuộc vào nhiều yếu

tố trong đó có yếu tố gây nhiễm và cơ sở gen học của cơ thể chủ [37].

Một số vi sinh vật lẩn tránh được đáp ứng miễn dịch tế bào bằng cách thay đổi kháng nguyên hay chuyển hướng ưu tiên từ Th1 (miễn dịch qua Tc) sang Th2 (miễn dịch qua kháng thể dịch thể mà chúng không chịu tác dụng).

Th chi phối toàn bộ các hoạt động hiệu ứng của các tế bào miễn dịch, giúp cho

sự tăng sinh và hoạt hoá đủ mức của các tế bào này nhằm loại trừ kháng nguyên [45].

Sự hoạt hoá Th thể hiện ở việc chế tiết IL-2, IL-4, IL-6 trong đó quan trọng nhất là IL-2 với tác động lên một loạt các tế bào khác nhau của hệ miễn dịch mà trước hết là tác động lên chính bản thân Th, rồi hoạt hoá Tc, T DTH và

tế bào lympho B Tuy nhiên, sự hoạt hoá sẽ được kiểm soát (kìm hãm hoặc tăng cường) nhờ chính các sản phẩm và hiệu quả của tế bào hiệu ứng [17]

* Loại trừ KN của đáp ứng miễn dịch tế bào:

Tế bào lympho gây độc được ký hiệu là Tc (T cytotoxic) Một tên gọi chưa nói lên được chức năng nhận biết kháng nguyên nội sinh nhưng đã nói rõ vai trò hiệu ứng của nó Đối tượng chủ yếu để Tc chống lại là những tế bào bản thân có mang kháng nguyên nội sinh, như tế bào nhiễm virus, tế bào ung thư

và cả các tế bào ghép dị gen.

Tín hiệu thứ nhất để hoạt hoá Tc là tạo ra liên kết CD8-MHCI,

TCR-KN (nhận biết kháng nguyên).

Tín hiệu thứ hai –- cần và đủ là IL-2 do Th1 tiết ra sẽ bám vào các thụ thể phù hợp trên bề mặt Tc Khi Tc được hoạt hoá, trên bề mặt tế bào xuất hiện rất nhiều IL-2R nên chúng trở nên nhạy cảm với tác động của IL-2 do Th1 sản xuất, khi ấy tiền Tc biến thành CTL Tế bào CTL diệt tế bào đích qua các bước sau: Tiếp xúc trực tiếp giữa CTL với tế bào đích và phá huỷ xảy ra khoảng 10 phút sau khi gắn.

Sự hoạt hoá Tc thành CTL thể hiện bằng việc tiết ra một số cytokin như IL-4, IL-6, IFNγ, TNFβ nhưng không đủ mạnh và lâu dài như dòng Th1 cho nên khi IL-2 giảm thì Tc cũng giảm theo và tế bào đi vào con đường chết theo chương trình (Apoptosis) Như vậy hiện tượng Apoptosis được thực hiện qua trung gian của CTL (Tc) Khi các thụ thể của CTL nhận diện các kháng nguyên của virus được trình diện trên các phân tử MHC I sẽ làm cho phối tử fas trên bề mặt tế bào CTL gắn kết với thụ thể fas trên bề mặt tế bào đích Sự gắn kết này sẽ giúp hoạt hoá liên tiếp enzym caspase để thực hiện chương trình gây chết tế bào Ngoài ra, các CTL còn phóng thích các hạt gây độc tế bào có chứa các granzym B và perforine Perforine tạo ra cá ỗ thủng trên màng tế bào giúp cho các granzym xâm nhập vào trong tế bào để hoạt hoá enzym caspase [36].

Trong phần lớn các trường hợp, Tc giúp cơ thể chống lại các bệnh do virus, vi khuẩn, nấm và cả ung thư Tc được xem như có vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch chống ung thư Khả năng đáp ứng miễn dịch của Tc đối với ung thư đều có đáp ứng 2 lần, vì sau một lần mẫn cảm bởi kháng nguyên ung thư sẽ hình thành Tc trí nhớ Vì vậy những lần sau, khả năng gây độc của Tc tăng nhanh hơn lần đầu.

1.5.3 Tế bào lympho B và đáp ứng miễn dịch dịch thể

Đây là các tế bào có chức năng chính là sinh kháng thể, quá trình biệt hóa của lympho B xảy ra ở tủy xương, quá trình biệt hóa có thể tóm tắt như sau:

- Sắp xếp lại các gen chuỗi nặng Ig ở giai đoạn tiền B sớm.

- Xuất hiện các IgM đơn dòng trong nguyên sinh chất ở giai đoạn tiền B.

- Lympho B trưởng thành có các IgM và cả IgD đơn dòng trên bề mặt nhưng không có trong nguyên sinh chất.

- Lympho B chín biệt hóa thành tương bào Trong giai đoạn này cần có

sự kích thích của kháng nguyên và sự hợp tác của tế bào lympho T hỗ trợ Khi kháng nguyên vào cơ thể sẽ chọn lọc gắn với SIg của lympho B hình thành phức hợp “KN –- SIg” Phức hợp này chuyển vào trong tế bào chịu một quá trình biến đổi để biệt hóa lympho B thành tương bào có khả năng tiết Ig Tùy giai đoạn của quá trình đáp ứng miễn dịch và tính chất của kháng nguyên mà

sẽ có các tương bào sản xuất và tiết ra IgM hoặc IgG, IgA, IgD hay IgE, tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch dịch thể Quá trình biệt hóa này diễn ra đồng thời với việc bộc lộ liên tục các kháng nguyên bề mặt cũng như các thụ thể đối với bổ thể và Fc của chuỗi Ig [16], [47]

Vai trò của đáp ứng miễn dịch dịch thể trong UTVMH không rõ bằng đáp ứng miễn dịch tế bào Tuy nhiên UTVMH có liên quan gần với EBV, mối liên quan này được khẳng định nhờ việc phát hiện các loại kháng thể chống

KN của EBV (cả IgA, IgG và IgM) [14], [23], [29] Hiện chưa phát hiện miễn dịch đặc hiệu chống ung thư cũng như chưa phát hiện được KN đặc hiệu của UTVMH nhưng khi hiệu giá IgA/VCA > 1/20 là rất đặc trưng cho UTVMH và không gặp trong các bệnh khác do EBV gây ra [29], [30].

1.5.4 Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell: NK)

Tế bào gốc định hướng NK biệt hóa ngay ở tủy xương [48] Tế bào NK chỉ ra máu ngoại vi, đến lách và các nơi khác khi đã trưởng thành để thực hiện chức năng [47], [49].

Tế bào NK chỉ chiếm khoảng 10-15% lympho lưu hành Đó là các tế bào dạng lympho được xác định bởi khả năng tiêu diệt các tế bào lạ mà không bị hạn chế bởi hệ MHC Hoạt tính độc tế bào đích của NK thể hiện qua cơ chế độc tế bào phụ thuộc kháng thể (antibody dependent cellular cytoxicity - ADCC) và cơ chế độc tế bào tự nhiên (natural killing) Khi lưu hành trong

máu, tế bào NK mang hình thái lympho hạt lớn (Large Granular Lymphocyte

–-LGL) Tế bào NK có phải là lympho T không? Điều này còn đang được nghiên cứu Người ta thấy các dưới nhóm NK bao gồm cả CD3+ và CD3- Hầu hết các tế bào NK có thụ thể bề mặt với vùng Fc của IgG (CD16) và dưới 5% tế bào lympho máu có CD3+/CD56+ [50].

Cơ chế tiêu diệt tự nhiên: NK nhận biết và trực tiếp tiêu diệt tế bào đích mang virus, tế bào ung thư và một số tế bào bình thường trong ghép tổ chức

mà không cần quá trình mẫn cảm đặc hiệukhi các tế bào này không biểu lộ MHC-I

hoặc biểu lộ phân tử MHC-I với receptor trên bề mặt tế bào NK

Hình 1.4 Cơ ch1.4.ptor trê tơ ch1.4.ptor trên bề mặt tế bào NKhiệu

Cơ chế gây độc phụ thuộc kháng thể dịch thể (ADCC): Tế bào NK có thụ thể với phần Fc của IgG nên nó có thể dễ dàng tiếp cận và tiêu diệt tế bào đích [51], [52].