Thay đổi một số tế bào miễn dịch tại tổn thương trên bệnh nhân vảy nến thông thường điều trị bằng UVB dải hẹp

Các phương pháp điều trị vảy nến trước đây và hiện nay không giúplàm khỏi bệnh vảy nến nhưng làm hạn chế tổn thương, duy trì thời gian ổnđịnh và cải thiện chất lượng cuộc sống của người

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vảy nến là bệnh da khá phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới [1].Bệnh không gây tử vong nhưng ảnh hưởng lớn đến hoạt động, thẩm mỹ vàchất lượng cuộc sống của người bệnh Hiện nay căn nguyên của bệnh chưađược biết rõ Một số giả thuyết cho rằng bệnh do yếu tố di truyền, rối loạnmiễn dịch, chuyển hóa Tuy nhiên, nhiều tác giả hiện nay cho rằng bệnh vảynến là bệnh da viêm có liên quan đến tế bào lympho T ở da đặc biệt là tế bàoTh1 Các biểu hiện lâm sàng của bệnh là hậu quả của việc sản xuất cáccytokin và chemokin của quá trình miễn dịch ở da gây nên

Các phương pháp điều trị vảy nến trước đây và hiện nay không giúplàm khỏi bệnh vảy nến nhưng làm hạn chế tổn thương, duy trì thời gian ổnđịnh và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh Các phương phápđiều trị chủ yếu hiện nay được phân làm 4 nhóm: Các thuốc bôi, các thuốcdùng đường toàn thân, điều trị bằng ánh sáng, và các chế phẩm sinh học

Điều trị bệnh vảy nến nói chung và các bệnh da khác bằng ánh sáng đãđược phát hiện và sử dụng từ rất lâu Phương pháp quang trị liệu chủ yếu làtia cực tím bước sóng trung bình UVB và PUVA có hiệu quả tốt trong điều trịvảy nến và một số bệnh da có viêm khác [2] Mặc dù, có một số tác dụngkhông mong muốn như bỏng nắng, tăng sắc tố, đỏ da, hay nguy cơ xa là thoáihóa da và ung thư da, nhưng với hiệu quả điều trị vảy nến, hai phương phápnày được cho là sự lựa chọn hàng đầu cho các trường hợp vảy nến với diệntích tổn thương da lớn [2]

Liệu pháp điều trị dùng UVB dải hẹp là phương pháp dùng tia cực tím

có dải bước sóng hẹp 311±1 nm Qua nhiều nghiên cứu thấy rằng tia cực tím

có bước sóng ngắn hơn 295nm không có hiệu quả làm sạch tổn thương vảynến, tia cực tím bước sóng 300-315nm có hiệu quả nhất trong làm sạch tổn

thương vảy nến Có nhiều nghiên cứu được thực hiện trên thế giới và ViệtNam về hiệu quả của UVB dải hẹp trong điều trị vảy nến cho thấy rằng UVBdải hẹp là một phương pháp có hiệu quả cao, tương đương với PUVA, ít cáctác dụng phụ hơn PUVA [3] Những thay đổi miễn dịch ở bệnh nhân vảy nếncũng bắt đầu được nghiên cứu ở nước ta Nhưng đến nay chưa có nghiên cứunào tại Việt Nam về đánh giá kết quả trị liệu vảy nến thông thường bằngNBUVB và biến đổi miễn dịch sau khi bệnh nhân điều trị vảy nến bằng

NBUVB, chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Thay đổi một số tế bào miễn dịch tại tổn thương trên bệnh nhân vảy nến thông thường điều trị bằng UVB dải hẹp” với mục tiêu sau:

1) Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng UV dải hẹp.

2) Khảo sát sự thay đổi của tế bào Langerhans và TCD4 tại tổn thương trước

và sau điều trị UVB dải hẹp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vảy nến thể thông thường

1.1.1 Đại cương bệnh vảy nến

Lịch sử: Bệnh vảy nến đã được biết đến từ rất lâu Hippocrate (năm

460 - 375 trước công nguyên) miêu tả bệnh vảy nến như là tình trạng da cóvảy và đặt tên là "Lopoi" Galen (năm 133 - 140 sau công nguyên) là ngườiđầu tiên dùng thuật ngữ psoriasis (xuất phát từ psora trong tiếng Hy Lạp làngứa) Cuối thế kỷ 18 bệnh vảy nến và bệnh phong được cho là một nhóm.Đến thế kỷ 19 R Willan mô tả những đặc điểm đặc trưng của bệnh và bệnhvảy nến được tách khỏi bệnh phong vào năm 1841 bởi Hebra Ở Việt NamGiáo sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên gọi tên bệnh là vảy nến [1], [4]

Dịch tễ: vảy nến là một trong số những bệnh da viêm thường gặp nhất,bệnh xảy ra trên toàn thế giới Tỉ lệ bệnh khác nhau tuỳ theo từng quốc gianhưng gặp nhiều nhất ở vùng Capca, tỉ lệ mắc tùy theo các báo cáo, thay đổi

từ 0,1% đến 11,8% Ở Đan mạch có khoảng 2,9% dân số bị vảy nến; mộtnghiên cứu gần đây trên 1,3 triệu người Đức cho thấy tỉ lệ mắc khoảng 2,5%;

tỉ lệ mắc tương tự cũng thấy ở Mỹ với khoảng từ 2,2 đến 2,6% [5], [6] Ở ViệtNam, theo Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự, vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân

da liễu ở Viện Quân y 108 [4] Nghiên cứu của Trần Văn Tiến tại Viện Da liễuTrung ương có 134 bệnh nhân vảy nến nằm điều trị trong thời gian từ tháng 3

- 1999 đến 8 - 2000, chiếm tỉ lệ 12,04% [7] Tỉ lệ mắc bệnh của nam nữ làtương đương nhau, có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng khôngthường gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi

1.1.2 Sinh bệnh học

Đến nay căn nguyên chính xác của bệnh vảy nến vẫn còn chưa được biết rõ nhưng người ta thấy rằng có 3 yếu tố liên quan chính: Di truyền, rối loạn miễn dịch, yếu tố môi trường

a Di truyền

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự chênh lệch khá rõ giữa các type HLA

ở tế bào bệnh nhân vảy nến Các type HLA thường gặp là HLA B13, B17, B27, - B39, - B57, - Cw6 Những người có HLA - Cw6 (nhiều ở Bắc Âu, Bắc Mỹ) có nguy cơ bị vảy nến cao hơn người khác 9-15 lần, đồng thời có mối liên quan đến tình trạng khởi phát bệnh sớm và có tiền sử gia đình bị vảy nến;người có HLA-B17 thường phát bệnh sớm và nặng hơn [7] Henseler và Christophers đề xuất hai thể bệnh vảy nến: vảy nến type I với tuổi khởi phát trước 40 tuổi và có các type HLA liên quan, vảy nến type II với tuổi khởi phátmuộn sau 40 tuổi, không có mang các HLA liên quan Không có bằng chứng rằng vảy nến type I và type II có đáp ứng điều trị khác nhau [5]

-b Rối loạn miễn dịch

Trước năm 1979 người ta nhắc đến vai trò của tế bào sừng trong cơ chếbệnh sinh vảy nến, người ta cho rằng vảy nến là một rối loạn tiên phát của tế bào sừng Sau khi khám phá ra thuốc cyclosporin A ức chế đặc hiệu tế bào lympho T có hiệu quả điều trị vảy nến tốt, người ta tập trung nhiều vào vai tròcủa các tế bào T và hệ thống miễn dịch Từ năm 2000, người ta nói nhiều đến vai trò của tế bào Th1

Gần đây người ta cho rằng Th17 và đóng vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến [10], [11]

Tuy nhiên tất cả chỉ là giả thiết, chưa có giả thiết nào chứng minh được

cơ chế bệnh sinh đầy đủ của vảy nến

c Yếu tố môi trường

Sang chấn cơ học, nhiễm trùng, stress, thuốc, giảm calci huyết, rượu, khí hậu [7]

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến

a Vảy nến thể thông thường

Tổn thương da đặc trưng của bệnh có đặc điểm: Mảng đỏ ranh giới rõ;

bề mặt có nhiều vảy trắng dày dễ bong; khi cạo vảy theo phương pháp Brocqthì thấy các dấu hiệu vết nến, màng bong, hạt sương máu

Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều tổn thương, hình tròn, bầu dục,hoặc đa cung Vị trí thường gặp của tổn thương là những vùng da tỳ đè, chịu

áp lực, sang chấn (khuỷu tay, đầu gối, mặt duỗi chi…) Có khi tổn thương tạothành dải theo những vị trí sang chấn gọi là hiện tượng Koebner Một số íttrường hợp tổn thương vảy nến gặp ở vùng nếp gấp gọi là vảy nến đảo ngược

Dựa vào kích thước của tổn thương, có thể chia vảy nến thể thôngthường thành các thể sau

- Thể giọt: Tổn thương dưới 1cm, thường gặp ở vảy nến mới phát bệnh, trẻ

em, thiếu niên

- Thể đồng tiền: Kích thước vài cm, trung tâm nhạt màu, bờ ngoài đỏ thẫm

- Thể mảng: Kích thước 2 cm hoặc lớn hơn Các mảng có thể liên kết nhauthành mảng lớn

Tổn thương móng: 80% bệnh nhân có tổn thương móng tay, 35% cótổn thương móng chân Móng có nhiều tổn thương như rỗ móng, dày sừngdưới móng, xuất huyết móng Tổn thương khớp gây viêm khớp vảy nến

Tổn thương cơ quan nội tạng: Có thể kèm theo các bệnh đái tháođường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu,

Bệnh diễn biến thất thường, tiến triển từng đợt tái phát xen lẫn nhữngthời kỳ ổn định bệnh

b Vảy nến thể đặc biệt khác

- Thể mụn mủ lan toả: Mụn mủ, hồ mủ nông trên nền dát đỏ lan tỏatoàn thân từng đợt cộng với sốt cao [1] Mụn mủ khu trú: vảy nếnthể mủ lòng bàn tay bàn chân Barber, viêm đầu chi liên tụcHallopeau

- Thể đỏ da toàn thân: Đỏ da ≥90% diện tích cơ thể

1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh vảy nến

a Công thức máu

Nhìn chung là bình thường, tuy nhiên trong vảy nến thể mủ có thể tăng bạch cầu đặc biệt là tăng bạch cầu đa nhân trung tính

b Sinh hóa máu

- Hiện nay bệnh vảy nến được coi là bệnh toàn thân có liên quan đếnrất nhiều bệnh khác như đái đường, rối loạn mỡ máu vì thế có thểtăng đường máu, mỡ máu…

- Ở bệnh nhân vảy nến thể giọt có thể có tăng ASLO trong nhữngtrường hợp nhiễm liên cầu trước đó

- Các trường hợp vảy nến khởi phát đột ngột thường liên quan đếnHIV Do đó cần xét nghiệm HIV cho những trường hợp này

- Ở bệnh nhân vảy nến thể mủ thường gặp nhất là giảm calci và giảmalbumin máu Có khoảng 50% bệnh nhân vảy nến có biểu hiện tăngacid uric máu Giảm protein và albumin máu, rối loạn điện giảithường gặp ở bệnh nhân vảy nến thể mủ và đỏ da toàn thân vảy nến

c Biển đổi mô bệnh học ở tổn thương vảy nến

* Cấu trúc mô da người bình thường

Để hiểu rõ những thay đổi về cấu trúc mô học của bệnh vảy nến, trướchết chúng tôi nêu sơ lược những nét chính về cấu trúc mô da của người bình

thường Mô da gồm có thượng bì, trung bì và hạ bì Giữa thượng bì và trung

bì là màng đáy Da được coi như là hàng rào ngăn cách giữa nội môi cơ thểvới môi trường xung quanh Da cũng là cơ quan phản ánh sớm những bấtthường xảy ra trong cơ thể

- Thượng bì bình thường có độ dày từ 0,4-1,5 mm (độ dày của da là1,5- 4mm) và liên tục tự đổi mới Thượng bì có cấu tạo là biểu mô sừng lát tầng

và là nơi xuất phát các thành phần phụ của da như nang lông, tuyến bã, móng vàtuyến mồ hôi Cùng với các tế bào sừng còn có các tế bào “sáng” như tế bào sắc

tố, tế bào Langerhans và tế bào Merkel Các tế bào khác như lympho bào, bạchcầu đa nhân trung tính v.v chỉ di trú tạm thời vào thượng bì Vì vậy ở thượng bìbình thường những tế bào này vô cùng thưa thớt

+ Tế bào sừng chiếm 80% tổng số tế bào ở thượng bì Chúng có đặc điểmchung là chứa các sợi keratin trung gian trong bào tương Thượng bì được chiathành 4 lớp là lớp đáy, lớp gai, lớp hạt và lớp sừng Người ta ví cấu trúc thượng

bì như bức tường được xây bằng những viên gạch là tế bào sừng và xi măng làchất gian bào sừng Những tác động làm ảnh hưởng đến sự phát triển của tế bàosừng và ảnh hưởng đến việc sản xuất cũng như chất lượng của các chất gian bào

sẽ làm cho da bị biến đổi, mất tính chất bền vững trở thành bệnh lý

+ Tế bào sắc tố có nguồn gốc từ mào thần kinh, khu trú dọc theo lớpđáy, chiếm 4-5% tổng số tế bào thượng bì Tỉ lệ giữa tế bào sắc tố và tế bàođáy là 1/4 đến 1/10 tuỳ theo vị trí

+ Tế bào Langerhans khu trú cả ở thượng bì và trung bì, chiếm khoảng2-8% tổng số tế bào thượng bì ở người bình thường

+ Tế bào Merkel khu trú ở lớp đáy tạo khớp nối với thần kinh cảm giác.Sau này người ta xác nhận là khu trú ở trung bì, da người lớn thì không tồn tại

- Màng đáy gồm hai vùng màng trong và màng đặc, dày khoảng 65- 80 nm

- Trung bì gồm hai lớp: Lớp nhú bì hay còn gọi là mào liên nhú gồm cómạch máu, thần kinh, tế bào sợi, mastocyte, đại thực bào v.v Mạch máu ở nhú

bì rất nhiều, nhưng không có mạch máu nào tiến vào thượng bì, mà thượng bìđược nuôi dưỡng bằng cách thẩm thấu Lớp trung bì lưới nằm giữa nhú bì và

mô mỡ dưới da, là mô liên kết gồm có các sợi collagen

* Mô bệnh học bệnh vảy nến

Hình ảnh mô bệnh học của thương tổn vảy nến có ba đặc điểm chủ yếu làbiệt hoá bất thường của tế bào sừng, quá sản tế bào sừng và thâm nhiễm viêm

Những thay đổi về mô học của thương tổn vảy nến chỉ giới hạn trongphạm vi độ dầy khoảng 2 mm từ mặt da trở xuống Hình ảnh mô bệnh học củabệnh vảy nến chỉ xảy ra ở thượng bì và trung bì Dưới kính hiển vi quang học,

mô bệnh học của vảy nến có đặc điểm là á sừng, mất lớp hạt, tăng gai, thâmnhiễm viêm và những thay đổi của các mao mạch ở nhú bì Bằng kỹ thuật hoá

mô miễn dịch, miễn dịch huỳnh quang v.v, người ta thấy rằng cùng với hiệntượng quá sừng, á sừng ở thượng bì và tăng sinh mạch máu ở các nhú trung bìcòn có tăng bộc lộ các phức hợp hoà hợp mô chủ yếu ở các tế bào có tiềmnăng miễn dịch và nhiều dấu ấn hoạt hoá khác Những biểu hiện này khôngnhững xuất hiện ở thương tổn vảy nến mà còn thấy cả ở những vùng da khôngthương tổn nhưng ở mức độ nhẹ hơn Điều đó cho thấy rằng da của bệnh nhânvảy nến ở trong tình trạng hoạt hoá Trước đây các tác giả cho rằng hiệntượng quá sản và biệt hoá bất thường của tế bào sừng là những nguyên nhân

và là biểu hiện đầu tiên của bệnh vảy nến Nhưng hiện nay người ta cho rằngnhững thay đổi về mô học này chỉ là phản ứng của tế bào sừng với hệ thốngmiễn dịch da bị hoạt hoá gây đáp ứng miễn dịch qua trung gian lympho bào

Tóm lại những điểm đặc trưng về mô bệnh học bệnh vảy nến là:

+ Quá sản thượng bì, mất lớp tế bào hạt, tế bào sừng còn nhân hoặcdáng dấp của nhân (hiện tượng á sừng) Lớp đáy tăng phân bào.+ Trung bì mỏng, nhú bì kéo dài lên phía trên, mao mạnh ở nhú bìgiãn rộng và xoắn vặn.

+ Thâm nhiễm lympho bào, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tínhtập trung thành các vi áp xe

1.1.5 Đánh giá mức độ nặng của bệnh vảy nến thể thông thường.

a Chỉ số diện tích và mức độ nặng của vảy nến (PASI)

o Đánh giá dựa trên mức độ đỏ da, mức độ dày da, mức độ dày của vảy

da, diện tích vùng bị tổn thương [8]

- Mức độ đỏ da erythema (E) chia làm 5 mức độ từ 0 – 4, điểm tươngứng 0, 1, 2, 3, 4 điểm

- Mức độ dày da thickness (T) chia làm 5 mức độ từ 0 – 4, điểmtương ứng 0, 1, 2, 3, 4

- Mức độ dày của vảy da scaliness (S) chia 5 mức độ từ 0 – 4,điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, 4

- Diện tích vùng tổn thương area (A) chia 4 vùng: Vùng đầu mặt

cổ, vùng thân mình (gồm cả nách, bẹn), vùng chi trên, vùng chidưới; phần trăm tổn diện tích tổn thương chia 6 mức độ: < 10%,

10 - 29%, 30 - 49%, 50 - 69%, 70 - 80%, 90 - 100%; điểm tươngứng 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6

o Điểm PASI = 0,1Ah (E+ T+ S) + 0,2Aa (E+ T+ S) + 0,3At (E+ T+ S) +0,4Al (E+ T+ S)

- Trong đó Ah, Aa, At, Al tương ứng diện tích vùng đầu, chi trên,thân mình, chi dưới bị tổn thương

- Điểm PASI chạy từ 0 - 72, trên lâm sàng hiếm khi > 40

o Giá trị của PASI

- Đánh giá mức độ nặng của vảy nến: <10 điểm là vảy nến thểnhẹ, 10 - <20 là vảy nến thể vừa, ≥20 là vảy nến thể nặng

- Đánh giá hiệu quả điều trị của 1 phương pháp bằngphần trăm giảm PASI Phần trăm giảm PASI = (PASItrước - PASI sau điều trị)/ PASI trước điều trị × 100.Đánh giá kết quả điều trị theo 5 mức độ: % giảm PASI

<25%, 25 - <50%, 50 - <75%, 75 - 99%, 100% tương ứngkhông có hiệu quả, hiệu quả vừa, khá, tốt, rất tốt

Ngoài ra còn sử dụng các chỉ số PASI50, PASI75 và PASI90

để đánh giá hiệu quả điều trị

b Phần trăm diện tích cơ thể bị tổn thương (BSA)

Tính tổng diện tích cơ thể bị tổn thương theo quy luật số 9: Đầu mặt cổ9%, mỗi tay 9%, mỗi chân 18%, thân mình trước 18%, thân mình sau 18%,sinh dục 1% Cộng tổng diện tích từng vùng tổn thương ra được BSA

Đánh giá: BSA <10, từ 10 - 30, >30; tương ứng VN nhẹ, vừa, nặng

c Điểm chất lượng cuộc sống dermatology life quality index (DLQI).

Có 10 câu hỏi bệnh nhân tự trả lời, số điểm mỗi câu từ 0 - 3 tính tổngđiểm ra DLQI, điểm tối đa 30 điểm

Đánh giá: DLQI <10 vảy nến mức độ nhẹ, DLQI >10 vảy nến mức độvừa, nặng

1.1.6 Điều trị

a Nguyên tắc, chiến lược điều trị

Nguyên tắc: Điều trị tấn công làm sạch tổn thương, sau đó điều trị duytrì nhằm ổn định bệnh

Chiến lược điều trị: Đơn độc, kết hợp, luân chuyển, kế tiếp

b Điều trị tại chỗ

- Thuốc tiêu sừng, bong vảy: Mỡ salicylic 2 - 10% có tác dụng tiêu sừng,

bong vảy Thuốc có nguy cơ nhiễm độc nếu bôi > 20% diện tích cơ thể

- Thuốc khử oxy: Nhóm này gồm có các thuốc như goudron (hắc ín),

anthraline (dioxyanthranol), crysarobin, tar, hiện nay ít được sử dụng

- Thuốc ức chế miễn dịch: Corticoid có tác dụng chống viêm mạnh Nhược

điểm gây teo da, rạn da, trứng cá, nhiễm khuẩn tại chỗ, các tác dụng phụtoàn thân

- Vitamin D và dẫn xuất: Chế phẩm vitamin D3-calcipotriol (Daivonex).

Hiện nay đã có chế phẩm kết hợp calcipotriol và corticoid (Daivobet)

- Tazarotene: Là một retinoid có tác dụng tốt trong điều trị vảy nến nhưng

hay gây kích ứng

c Điều trị toàn thân

Chỉ định: Vảy nến mức độ vừa, nặng, vảy nến thể mủ, thể đỏ da toànthân, viêm khớp vảy nến hoặc vảy nến kháng với thuốc bôi

Bao gồm: Methotrexate, vitamin A acid (acitretin), cyclosporin, chếphẩm sinh học, thuốc khác

d Điều trị bằng ánh sáng

Gồm: Quang trị liệu, quang hóa trị liệu, laser Ecximer

- Điều trị bệnh da bằng ánh sáng là phương pháp sử dụng ánh sáng (chủyếu là tia cực tím) để điều trị bệnh da Phân chia theo bước sóng từthấp lên cao tia cực tím chia làm 3 loại UVC, UVB, UVA

- Quang trị liệu là phương pháp điều trị sử dụng ánh sáng tương tác vớiphân tử nội sinh nhạy cảm ánh sáng: UVA, UVB…

- Quang hóa trị liệu là phương pháp điều trị sử dụng ánh sáng tương tácvới phân tử ngoại sinh nhạy cảm ánh sáng: PUVA…

1.2 Điều trị vảy nến bằng UVB dải hẹp

1.2.1 UVB dải rộng (BBUVB)

a Định nghĩa: Là phương pháp sử dụng tia tử ngoại bước sóng trung bình

290 – 320 nm

b Cơ chế

o Khi chiếu UVB DNA của tổ chức hấp thụ tia → biến đổi DNAthành pyrimidine dimers → ngừng chu kì tế bào [9] Do bước sóngngắn nên khả năng đâm xuyên của UVB kém → chủ yếu tác dụnglên tế bào thượng bì và tế bào Langerhans Ngoài ra UVB còn tácđộng vào màng tế bào, tế bào chất

o Tăng biểu lộ gene p53 → chết tế bào theo chương trình [10]

o Giảm IL12, IL18, IL23, IL17, IL6, TNF α → giảm đáp ứng viêmtrong cơ chế bệnh sinh của vảy nến [11]

o Tăng tổng hợp IL10, Prostaglandin E2 (thông qua tăng hoạt hóamen COX2) (Ức chế lympho T, Langerhans)→ tác dụng toàn thân

c Phác đồ điều trị [12]

o Số lần điều trị có thể từ 2 - 5 lần/tuần

o Liều có thể được tính theo liều đỏ da tối thiểu hoặc theo type da

o Lưu ý trước, trong, sau điều trị: Trước điều trị bệnh nhân được bôidầu paraffin, không tiếp xúc với ánh sáng; trong quá trình điều trịphải được bảo vệ mắt bằng kính chống tia UV, sinh dục cũng đượcbảo vệ; sau khi chiếu xong bệnh nhân sử dụng kem chống nắng đểtránh bỏng nắng

d Tác dụng không mong muốn cấp tính

o Về da

• Đỏ da: Thường gặp nhất và thường là nguyên nhân làm chobệnh nhân từ chối điều trị UVB Đỏ da đạt đỉnh ở khoảng 12 -

24 giờ sau chiếu và thường mất nhanh hơn PUVA Mức độ đỏ

da chia làm 4 mức độ 1, 2, 3, 4 tương ứng đỏ da tối thiểu, đỏ datươi, đỏ da với phù cộng đau, đỏ da cộng bọng nước cộng vớiđau Nếu đỏ da khu trú có thể tiếp tục điều trị trong khi bảo vệvùng đỏ da bằng quần áo hoặc kẽm oxide Nếu đỏ da lan rộngngừng điều trị, sử dụng kem corticoid điều trị hoặc có thể kếthợp với giảm đau không steroid nếu đỏ da độ 3, 4

• Ngứa: Thường gặp khi da khô Vì thế trước khi điều trị bệnhnhân nên được bôi paraffin

• Bọng nước trên nền mảng vảy nến

• Nhiễm độc ánh sáng bán cấp: Gặp trên 1 vài bệnh nhân

o Về mắt: Viêm bờ mi Gặp ở những người không bảo vệ mắt bằngkính chống tia UV Phản ứng này biến mất nhanh chóng khi đượcđiều trị

o Nhiễm khuẩn: Herpes tái phát

o Lupus ban đỏ, pemphigus, pemphigoid có thể tái phát khi chiếu tia UV

e Tác dụng không mong muốn lâu dài: UVB có ít nguy cơ tác dụngkhông mong muốn lâu dài khi so với PUVA Nếu gặp thì thường ởngười có type da I, II [13]

o Lão hóa da do ánh sáng: Có thể gặp tàn nhang

o Ung thư không hắc tố: UVB dải rộng làm tăng nguy cơ ung thư dalên 2,5 - 7,5 lần [14] Một số nghiên cứu khác lại cho kết quảngược lại đó là không có sự khác biệt về tỉ lệ ung thư da khi chiếu

UVB [15] UVB dải hẹp có thể làm tăng nguy cơ ung thư da khônghắc tố 2 - 3 lần so với UVB dải rộng [16].

o UVB có thể gây ức chế miễn dịch

f Đáp ứng điều trị: Thường vảy da, độ dày da giảm nhanh, trong khi đỏ dagiảm chậm hơn Vì UVB không xuyên sâu được vào tổ chức nên vảynến quá dày hoặc ở lòng bàn tay bàn chân thường đáp ứng kém Thườngsau khoảng trên 10 lần chiếu mới thấy được sự thay đổi đáng kể Saukhoảng 30 lần chiếu tỉ lệ sạch tổn thương 60 - 90% tùy nghiên cứu [17].Tuy nhiên thời gian sạch tổn thương không có điều trị duy trì trung bình

3 tháng, thấp hơn so với PUVA tùy nghiên cứu

g Phối hợp điều trị trong vảy nến

• Tăng tác dụng khi phối hợp với anthralin, calcipotriol, retinoiduống, bôi nhưng cần giảm liều chiếu ban đầu

• Tăng tác dụng khi dưỡng ẩm trước tia, dùng phối hợp với bôicorticoid giảm nhanh triệu trứng nhưng tái phát nhanh

• PUVB: Một số nghiên cứu chỉ ra có hiệu quả hơn NBUVB, hiệuquả tương đương PUVA nhưng nhiều tác dụng phụ hơn

• Phối hợp với MTX, cyclosporin

1.2.2 UVB dải hẹp (NBUVB)

a Định nghĩa: NBUVB là phương pháp sử dụng tia tử ngoại ở bước sóng

311 ± 1nm Parrish và cộng sự chứng minh rằng ánh sáng có bước sóngngắn hơn 295nm không có tác dụng trong điều trị vảy nến Trong khi

đó, bước sóng ở khoảng 300nm đến 313nm có tác dụng nhất [18]

b So sánh UVB dải hẹp với phương pháp UVB dải rộng trong điều trịvảy nến: Hiệu quả điều trị cao hơn, với tỉ lệ sạch tổn thương là 70-80%; liều điều trị khởi đầu cao hơn; thời gian chiếu hàng tuần ít hơn;hạn chế tác dụng phụ [19]

c Phác đồ

o Xác định số lần điều trị trong tuần: Với những người type da thấp I,

II, III có thể dùng phác đồ 2, 3 lần/tuần [20] Với những người type

da cao hơn có thể dùng phác đồ 4, 5 lần/tuần Tuy nhiên một sốnghiên cứu chỉ ra với type da IV, V phác đồ điều trị 4, 5 lần/tuần cóhiệu quả tương đương mà nhiều tác dụng phụ hơn 3 lần/tuần [21]

o Liều chiếu nếu dựa vào liều đỏ da tối thiểu minimal erythema dose(MED) [12]

 MED là liều UVB thấp nhất gây đỏ da Được xác định bằng cáchcho ánh sáng chiếu vào 6 vị trí liên tiếp của vùng ít tiếp xúc với ánhsáng như lưng, mông, mỗi vị trí có đường kính 1cm Tương ứngmỗi vị trí liều NBUVB là 400, 600, 800, 1000, 1200, 1400 mJ/cm2

cho type da I, II, III, trong khi 800, 1000, 1200, 1400, 1600, 1800mJ/cm2 cho type da IV, V, VI Đọc kết quả sau 24 giờ, vị trí nào gây

ra đỏ da tối thiểu thì giá trị đó chính là MED

 Liều khởi đầu 50% MED Sau đó nếu không đỏ da tăng 10%MED mỗi lần nếu các lần cách nhau 1 - 20 ngày, không tănghoặc chiếu lại nếu >20 ngày Nếu gây đỏ da tối thiểu không triệutrứng cơ năng giữ liều Nếu đỏ da có triệu trứng nhưng giảm dầngiảm 20% MED Nếu đỏ da có triệu trứng dai dẳng ngừng điềutrị giảm 20% MED cho lần tiếp theo

o Liều chiếu dựa vào type da (với lần chiếu tiếp theo ≤ 3 ngày) theobảng sau

Bảng 1.1 Liều khởi đầu, tăng liều, liều tối đa của NBUVB theo type da

Mà

Liều khởi đầu mJ/cm 2

Tăng liều mỗi lần mJ/cm 2

Liều tối đa mJ/cm 2

I Luôn bỏng nắng, không bao giờ

III Đôi khi bỏng nắng, luôn xạm nắng

IV Không bao giờ bỏng nắng, luôn

o Nếu lần chiếu tiếp theo khoảng cách giữa các lần chiếu là 4 - 7 ngày, 1

- 2 tuần, 2 - 4 tuần, trên 4 tuần thì liều tăng tương ứng như sau giữnguyên liều, giảm 25% liều, giảm 50% liều, điều trị lại từ đầu

o Điều trị duy trì

• Liều điều trị duy trì bằng liều cuối cùng sạch tổn thương

• Phác đồ: Chiếu 1 lần/tuần trong 1 tháng →1 lần/2 tuần trong

2 tháng → 1 lần/3 tuần trong 3 tháng →1 lần/tháng trong 4tháng → ngừng điều trị

o Theo dõi sau chiếu, tác dụng phụ giống của UVB dải rộng nhưngtác dụng không mong muốn ít hơn

1.3 Tế bào TCD4 và Langerhans trong bệnh vảy nến.

b) Nguồn gốc và đặc điểm

Tế bào lympho TCD4 hay còn gọi là tế bào T hỗ trợ (T helper), là một tếbào thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch đặc hiệu của cơ thể có nguồn gốc tủyxương Các tế bào T biệt hóa và trưởng thành tại tuyến ức Chỉ những tế bào T

có khả năng nhận diện kháng nguyên ngoại lai được giữ lại và đi vào tuầnhoàn, những tế bào T phản ứng với kháng nguyên của cơ thể sẽ bị loại bỏ.Trong quá trình biệt hóa từ tế bào T non thành tế bào TCD4, tế bào T sản xuấtmới nhiều loại phân tử protein bề mặt, đồng thời nhiều phân tử cũng mất đi –

đó là các “dấu ấn bề mặt” của tế bào, ngày nay thống nhất gọi là CD – cluster

of differentiation – cụm biệt hóa Tế bào T non nhất ở vỏ tuyến ức có CD38,tiếp đó nó sản xuất thêm các CD2, CD7, CD4, CD8… Khi vào đến vùng tủytuyến ức thì các tế bào tách ra hai dòng nhỏ, một loại mất đi CD4 phát triểnthành lympho bào T ức chế (TCD8), một dòng mất đi CD8 phát triển thànhlympho bào T hỗ trợ (TCD4) [22] Tế bào TCD4 cùng các dưới nhóm nhưTh1, Th17, Th22… đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch của cơthể chống lại các kháng nguyên ngoại lai cũng như vai trò quan trọng trong cơchế bệnh sinh của nhiều bệnh lý

c) Vai trò trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến

Bắt đầu từ năm 1984, vai trò của các tế bào T trong cơ chế bệnh sinh dầndần được làm sáng tỏ Người ta thấy rằng sự xuất hiện của tổn thương vảynến diễn ra đồng thời với sự xâm nhập và hoạt hóa của các tế bào T [5] Tácdụng điều trị vảy nến hiệu quả của cyclosporin mà cơ chế chủ yếu là ức chếcác tế bào T

Các tế bào TCD8 chủ yếu phân bố ở thượng bì, TCD4 chủ yếu phân bố ởtrung bì nông [23] Trong tổn thương vảy nến giàu interferon (IFN)-γ, chứng

tó có sự phân cực về phía Th1 của các tế bào TCD4 Ngoài ra hai dòng nhỏcủa TCD4 là Th17 và Th22 cũng thấy trong tổn thương vảy nến và đóng vaitrò chủ yếu trong duy trì tổn thương mạn tính của vảy nến

Hình 1.3 Mạng lưới cytokin trong vảy nến

d) Marker CD4

Marker CD4 là marker thường dùng để phát hiện lympho TCD4 trên tiêubản mô học

1.3.2 Tế bào Langerhans

a) Nguồn gốc

Trong khắp lớp biểu bì da, chủ yếu ở những vùng bên trên của lớpMalpighi có những tế bào đặc biệt được Langerhans mô tả năm 1868, gọi là tếbào Langerhans Cũng như các tế bào thuộc hệ thống đại thực bào - đơn nhân,

tế bào Langerhans có nguồn gốc từ các tế bào nguồn trong tủy xương

b) Đặc điểm

Bình thường tế bào Langerhans chiếm 2% - 8% tổng số tế bào thượng

bì Ở những tiêu bản nhuộm bằng HE, người ta thấy tế bào Langerhans lànhững tế bào có bào tương màu sáng bao quanh một nhân màu rất đậm Nếutiêu bản nhuộm bằng chlorua vàng thì tế bào có màu đen, có hình sao hoặc cónhiều nhánh Các nhánh tế bào nằm ở khoảng gian bào của các tế bào thuộc lớpsợi nhưng không có thể liên kết để liên kết với những tế bào bên cạnh Dướikính hiển vi điện tử ngừơi ta thấy tế bào Langerhans là những tế bào có họatđộng ẩm bào và thực bào tích cực Bào tương chứa nhiều túi nhỏ, những hạtđặc hình cầu, đường kính 0,3 micromet và những cấu tạo đặc biệt có màng bọc,dài 150 - 500 nm, rộng 40nm, được gọi là hạt Birbeck Tế bào Langerhans cóchức năng phá hủy và trình diện các kháng nguyên (xâm nhập ở da) cho cáclympho bào có mặt trong biểu bì Tế bào Langerhans cũng được tìm thấytrong biểu mô niêm mạc miệng, biểu mô niêm mạc âm đạo và trong tuyến ức

c) Vai trò trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến

Trong thương tổn da vảy nến, tế bào Langerhans tăng số lượng ở trung

bì hơn ở thượng bì Dấu ấn đặc hiệu của tế Langerhans ở da là kháng nguyênCD1a và langerin Cả hai dấu ấn này là của những tế bào Langerhans chưamẫn cảm, sẽ giảm dần trong quá trình mẫn cảm Ngược lại các protein nhưDC-LAMP và CD83 tăng lên và chỉ được bộc lộ khi tế bào Langerhans đã

mẫn cảm Tế bào Langerhans mẫn cảm sẽ tiếp tục hoạt hoá hệ thống miễndịch da để duy trì thương tổn vảy nến như đã trình bầy ở trên Tế bàoLangerhans ở mô da bệnh vảy nến có vai trò quan trọng trong việc xử lý vàtrình diện KN xâm nhập qua da cho các tế bào miễn dịch Nhờ kháng nguyên9KN) hoà hợp mô chủ yếu lớp II, thụ thể đối với Fc của IgG, thụ thể đối vớiC3b giúp cho chúng liên kết và nhận biết kháng KN Khi tiêu diệt KN (vikhuẩn, nấm, tế bào u v.v), tế bào Langerhans tiết ra nhiều chất có hoạt tínhsinh học như Lysozym, interferon, IL-1, prostaglandin làm thay đổi cấu trúcmàng đáy ở bệnh vảy nến.

d) Marker CD1a

Ở người, kháng thể kháng CD1a là đặc hiệu nhất cho việc nhận biết tếbào Langerhans ở tiêu bản mô học

Hình 1.4: Vị trí và hình ảnh của tế bào Langerhans trong da bình thường

1.4 Các nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của NBUVB

Nghiên cứu của T Markham và cộng sự năm 2000 tiến hành trên 54bệnh nhân vảy nến thể mảng được chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm: 29 bệnh nhânđiều trị bằng NBUVB 3 lần/tuần, 25 người còn lại điều trị bằng PUVA uống 2lần/tuần Kết quả 24 BN (82,7%) sạch tổn thương sau trung bình 25,5 lần

chiếu, số ngày sạch tổn thương trung bình 67 ngày, thời gian tái phát trungbình 288,5 ngày ở nhóm NBUVB Trong khi đó ở nhóm PUVA uống 21 BN(84%) sạch tổn thương, số lần chiếu sạch tổn thương trung bình 19 lần, sốngày chiếu sạch tổn thương trung bình 66 ngày, thời gian tái phát trung bình

231 ngày Sự khác biệt ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê Tác dụng phụ đỏ

da, ngứa của 2 phương pháp là như nhau trong khi nhóm PUVA uống có tácdụng phụ như buồn nôn, đau bụng Các tác giả kết luận NBUVB 3 lần/tuầntrong vảy nến thể mảng có hiệu quả tương tự như PUVA uống 2 lần/tuần [24].Nghiên cứu của P M Gordon và cộng sự năm 1997 tiến hành trên 100bệnh nhân vảy nến thể mảng được chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm: 51 BN vàonhóm NBUVB điều trị 2 lần/tuần, 49 BN vào nhóm PUVA uống điều trị 2lần/tuần Kết quả: Tỉ lệ sạch tổn thương ở nhóm PUVA 84% so với 63% ởnhóm NBUVB với p = 0,018, số lần chiếu sạch tổn thương của PUVA trungbình 16,7 lần so với 25,3 lần của NBUVB, chỉ 12% duy trì được sạch tổnthương sau 6 tháng ngừng chiếu ở nhóm NBUVB trong khi ở nhóm PUVA là35% với p = 0,02 Kết luận PUVA 2 lần/tuần có hiệu quả hơn NBUVB 2lần/tuần [25]

Nghiên cứu mù đôi của Sami Yones S Yones và cộng sự năm 2005 tiếnhành trên 93 bệnh nhân vảy nến thể mảng mức độ vừa nặng trong đó PUVA 2lần/tuần là 46 BN, NBUVB 2 lần/tuần là 47 BN Kết quả: Tỉ lệ sạch tổnthương ở nhóm PUVA 84% so với 65% ở nhóm NBUVB với p = 0,02, số lầnchiếu sạch tổn thương của PUVA trung bình 17 lần so với 28,5 lần củaNBUVB với p <0,01, chỉ 35% duy trì được sạch tổn thương sau 6 thángngừng chiếu ở nhóm NBUVB trong khi ở nhóm PUVA là 65% với Kết luậnPUVA 2 lần/tuần hiệu quả hơn NBUVB 2 lần/tuần [17]

Nghiên cứu của Adrian Tanew và cộng sự năm 1998 thực hiện trên 25bệnh nhân vảy nến thể mảng vừa nặng, mỗi bệnh nhân được chiếu nửa ngườiNBUVB 3 lần/tuần, nửa người còn lại chiếu PUVA uống 3 lần/tuần Kết quả:

Tỉ lệ sạch tổn thương ở nhóm PUVA 89% so với 84% ở nhóm NBUVB sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,17 Kết luận NBUVB có hiệuquả tương đương so với PUVA uống [26]

Nghiên cứu của Tahir và cộng sự 2004 tiến hành trên 40 bệnh nhân vảynến thể mảng mức độ vừa nặng trong đó PUVA 3 lần/tuần là 20 BN, NBUVB

3 lần/tuần là 20 BN Kết quả: Tỉ lệ sạch tổn thương ở nhóm PUVA 85% sovới 60% ở nhóm NBUVB với p = 0,038, số lần chiếu sạch tổn thương củaPUVA trung bình 17 lần so với 25,5 lần của NBUVB với p = 0,0002 Kết luậnPUVA 3 lần/tuần hiệu quả hơn NBUVB 3 lần/tuần [27]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán vảy nến thể thông thường mức độ vừa, nặng tạiBệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018

- Lâm sàng: Mảng đỏ ranh giới rõ, màu đỏ tươi, trên có vảy da trắng dày dễbong thường gặp ở vùng tì đè Cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính

- Mô bệnh học: Thượng bì dày sừng, á sừng Lớp hạt phía trên đỉnh nhú bì gầnnhư mất hết Có thể thấy những đám 3 - 4 bạch cầu đa nhân trung tính ởthượng bì (gọi là vi abcess Munro) Trung bì có nhiều nhú bì cao, mỏng, nhiềumao mạch Thâm nhiễm nhiều lympho, đại thực bào, bạch cầu trung tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Lupus ban đỏ, pemphigus, pemphigoid

- Tiền sử hoặc hiện tại có ung thư hắc tố, ung thư không hắc tố Tiền sử xạ trịhoặc nhiễm arsenic

- Điều trị thuốc toàn thân chống vảy nến trước đó 3 tháng

- Bệnh nhân không đồng ý điều trị

2.2 Vật liệu nghiên cứu

- Máy UVB dải hẹp medisun® 2800 Innovation của hãng Schulze &Böhm GmbH sản xuất tại Đức Máy gồm 44 bóng UV, công suất buồngchiếu là 3.1mW/cm2và được đo lại hàng tháng

- Máy đo liều đỏ da tối thiểu Gigatest 1 của hãng Schulze & Böhm GmbH

- Kem dưỡng ẩm, paraffin

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó:

- P: Tỉ lệ đáp ứng điều trị mong muốn

- ∆ : Khoảng sai lệch mong muốn

2.4 Các bước tiến hành

2.4.1 Trước điều trị

o Bệnh nhân được giải thích về các phương pháp điều trị, ưu nhược điểmtừng phương pháp, các phương pháp bảo vệ để tránh tác dụng khôngmong muốn

o Bệnh nhân được ký cam kết điều trị theo mẫu

o Khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu

o Tính chỉ số PASI

o Xác định type da theo Fitzpatrick

o Xác định liều đỏ da tối thiểu: Được xác định bằng cách cho ánh sángchiếu vào 6 vị trí liên tiếp của vùng ít tiếp xúc với ánh sáng như lưng,mông, mỗi vị trí có đường kính 1cm Tương ứng mỗi vị trí liềuNBUVB là 320, 400, 460, 500, 600, 700 mJ/cm2 cho type da III, IV.Đọc kết quả sau 24 giờ, vị trí nào gây ra đỏ da tối thiểu thì giá trị đóchính là MED

2.4.2 Tiến hành điều trị

- Bôi dầu paraffine trước điều trị lên các tổn thương

- Chiếu 3 lần/tuần vào thứ 2, 4, 6

- Liều chiếu dựa vào liều đỏ da tối thiểu MED Liều khởi đầu 50% MED + Sau đó nếu không đỏ da tăng liều như sau: Lần liều điều trị từ 1 - 20:tăng 10% MED Từ lần thứ 21: điều chỉnh theo lâm sàng Nếu bỏ lỡ 1 lầnđiều trị:

4-7 ngày: giữ liều

1-2 tuần: giảm 25% liều

2-3 tuần: giảm 50% liều

3-4 tuần: bắt đầu lại

- Trong suốt quá trình chiếu bệnh nhân được bảo vệ mắt, sinh dục

- Sau khi chiếu bệnh nhân sử dụng dưỡng ẩm, hạn chế tiếp xúc với ánh sángmặt trời.

- Lần chiếu tiếp theo bệnh nhân được đánh giá tác dụng không mong muốn.Nếu có đỏ da: Độ 1 giữ nguyên liều; độ 2 giảm 20% liều cho lần chiếu tiếpđồng thời cho bôi corticoid tại tổn thương đỏ; độ 3, 4 dừng điều trị kết hợpthêm với thuốc giảm đau không steroid Khi hết triệu trứng có thể chiếu lạicho bệnh nhân nhưng giảm 20% liều

- Bệnh nhân được theo dõi đánh giá chỉ số PASI ở thời điểm nghiên cứu vàsau 8, 16, 25, 36 lần chiếu hoặc vào thời điểm bất kì nếu bệnh nhân đạtPASI75

o Nếu không đạt PASI75 sau 36 lần chiếu, ngừng điều trị chiếu tia UV→chuyển sang phương pháp điều trị toàn thân khác

o Nếu bệnh nhân đạt PASI75 ở thời điểm bất kì sẽ được chuyển phác đồđiều trị duy trì

o Chiếu duy trì: Chiếu 1 lần/tuần trong 4 tuần  chiếu 2 tuần 1 lần

2.4.3 Sinh thiết đánh giá sự thay đổi tế bào Langerhans và TCD4: trước và sau điều trị

- Tiến hành sinh thiết:

o Lần 1: tại trung tâm thương tổn

o Lần 2: sinh thiết tại vị trí gần nhất với vị trí sinhthiết lần 1

- Đọc kết quả: Bệnh phẩm được tiến hành nhuộm hóa mômiễn dịch với marker CD4 và marker CD1a:

o Bệnh phẩm nhuộm CD4: đếm số lượng tế bào TCD4tại 5 vi trường liên tiếp ở thượng bì, 10 vi trườngliên tiếp ở vị trí trung bì nông, 5 vị trí điểm nóng tạitrung bì sâu, đếm tế bào đều thực hiện ở vật kínhx40

o Bệnh phẩm nhuộm CD1a: đếm số lượng tế bàoLangerhans tại 10 vi trường liên tiếp ở thượng bì ởvật kính x40.

2.4.3 Xử lý số liệu

- Số liệu được mã hóa và xử lý theo chương trình SPSS 16.0

- Các số liệu định lượng được biểu hiện dưới dạng trung bình ± SD

- Các số liệu định tính được biểu hiện dưới dạng tỉ lệ phần trăm

- Kiểm định so sánh

o Đối với biến định tính sử dụng test so sánh χ2 Trong trường hợp mẫunhỏ hơn 5 thì sử dụng test χ2 có hiệu chỉnh Fisher

o Đối với biến định lượng so sánh các giá trị bằng test t

o Các so sánh có ý nghĩa thống kê với p <0,05

2.4.4 Địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

2.4.5 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018

2.4.6 Sai số và cách khống chế sai số

- Dựa vào các xét nghiệm chuẩn đã được Bộ Y tế thông qua

- Công cụ thu thập thông tin được thiết kế thích hợp theo mục tiêu nghiên cứu

- Chúng tôi trực tiếp thu thập thông tin

2.4.7 Đạo đức nghiên cứu

- Các bệnh nhân được tư vấn và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ kín

- Nghiên cứu này được sự cho phép của Bệnh viện Da liễu Trung ương

2.4.8 Hạn chế của đề tài

Thời gian nghiên cứu ngắn nên không theo dõi, đánh giá được thời gian

ổn định bệnh, tác dụng không mong muốn lâu dài của từng phương pháp

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng UVB dải hẹp

3.1.1 Đặc điểm đối tượng

Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng

Tuổi khởi phát bệnh trung bình (năm ± SD) 22,69 ± 9,84

Thời gian bị bệnh trung bình (năm ± SD) 9,69 ± 6,90

Giới

Nam

Nữ

219

70%30%

73,33%26,67%Mức độ bệnh

Vừa

Nặng

264

86,67%13,33%Tiền sử gia đình

Có

Không

822

26,67%73,33%

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 32,27 tuổi Tuổi khởi phát

bệnh trung bình là 22,69 tuổi Mức độ bệnh trung bình tính theo PASI là15,42, trong đó bệnh nhân có mức độ bệnh vừa là 86,67%, bệnh nhân có mức

độ bệnh nặng là 13,33%

3.1.2 Hiệu quả điều trị

a Thay đổi chỉ số PASI theo số lần chiếu.

Bảng 3.2 Chỉ số PASI theo số lần chiếu

Nhận xét: Chỉ số PASI giảm dần theo thời gian điều trị Sau 8 lần

chiếu, trung bình chỉ số PASI giảm 1,59±1,06 Sau 36 lần chiều, chỉ số PASIgiảm nhiều 8,70±4,08 Sự giảm điểm PASI theo thời gian điều trị sau mỗi lầnđánh giá khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,0.1

b Kết quả điều trị theo mức độ giảm PASI

Biểu đồ 3.1 Kết quả điều trị theo mức độ giảm PASI

Nhận xét: Số bệnh nhân đạt PASI75 trở lên sau chiếu NBUVB là 20

bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 66,67% Số bệnh nhân không đạt PASI75 có 10 bệnhnhân, trong đó có 6 bệnh nhân đạt giảm PASI từ 50% đến <75%, có 3 bệnhnhân đạt giảm PASI từ 25% đến <50% Có 1 bệnh nhân giảm điểm PASI dưới25% sau 36 lần chiếu Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng PASI75 đểđánh giá thời gian điều trị trung bình, số lần chiếu trung bình và liều tích lũytrung bình

c Số lần chiếu, thời gian điều trị, liều khởi đầu, liều tích lũy trung bình để đạt PASI75

Bảng 3.3 Số lần chiếu, liều khởi đầu (của các bệnh nhân), thời gian

điều trị, liều tích lũy trung bình để đạt PASI75

n=30 %

Số lần chiếu trung bình đạt PASI75 25,85 ± 8,11

Liều khởi đầu trung bình (mJ/cm2) 218,67±32,03

Thời gian điều trị trung bình (ngày) 58,05±19,00

Liều tích lũy trung bình (J/cm2) 18,32±7,84

Nhận xét: Chỉ có 20 bệnh nhân (66,67%) đạt PASI75 Số lần chiếu

trung bình đạt PASI75 là 25,85 buổi Thời gian điều trị trung bình là 58,05ngày Liều tích lũy trung bình là 18,32 J/cm2

d Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ đạt PASI75

* Tuổi khởi phát bệnh

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ đạt PASI75 theo tuổi khởi phát bệnh

Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân khởi phát bệnh trước 20 tuổi, tỉ lệ đạt

PASI75 là 64,7%, thấp hơn tỉ lệ đạt PASI75 ở nhóm bệnh nhân khởi phát bệnh

từ 20 tuổi trở lên là 69,2% Tuy nhiên, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống

kê với p>0,05

* Tuổi bệnh nhân

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ đạt PASI75 theo độ tuổi

Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân ít tuổi hơn (< 30 tuổi), tỉ lệ đạt PASI75 là

57,14%, thấp hơn tỉ lệ đạt PASI75 ở nhóm bệnh nhân nhiều tuổi hơn (≥ 30tuổi) là 75,00% Tuy nhiên, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê vớip>0,05

* PASI ban đầu

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ đạt PASI theo PASI ban đầu

Nhận xét: Tỉ lệ đạt PASI75 ở nhóm bệnh nhân PASI < 15 là 76,50%,

cao hơn tỉ lệ đạt PASI75 ở nhóm bệnh nhân có PASI ban đầu ≥ 15 là 53,80%,tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

* Thời gian mắc bệnh

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ đạt PASI75 theo thời gian mắc bệnh

Nhận xét: Tỉ lệ đạt PASI75 ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh

ngắn hơn (< 10 năm) là 62,50%, thấp hơn tỉ lệ đạt PASI75 ở nhóm bệnh nhân

có thời gian mắc bệnh dài hơn (≥ 10 năm) là 71,43%, tuy nhiên sự khác biệtkhông có ý nghĩa thống kê với p>0,05

* Liều chiếu ban đầu

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ đạt PASI75 theo liều chiếu ban đầu

Nhận xét: Tỉ lệ đạt PASI75 ở nhóm bệnh nhân được chiếu liều đầu

<250mJ/cm2 là 63,20%, thấp hơn tỉ lệ đạt PASI75 ở nhóm bệnh nhân đượcchiếu liều đầu ≥250mJ/cm2 là 72,70%, tuy nhiên sự khác biệt không có ýnghĩa thống kê với p>0,05

* Độ dày da

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ đạt PASI75 theo độ dày da

Nhận xét: Tỉ lệ đạt PASI75 ở nhóm bệnh nhân dày da độ 2 là 68,18%, cao

hơn tỉ lệ đạt PASI75 ở nhóm bệnh nhân dày da độ 3 là 62,50%, tuy nhiên sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

* Tiền sử gia đình

Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ đạt PASI75 theo tiền sử gia đình

Nhận xét: Tỉ lệ đạt PASI75 ở nhóm bệnh nhân có tiền sử gia đình bị vảy

nến là 62,50%, thấp hơn tỉ lệ đạt PASI75 ở nhóm bệnh nhân không có tiền sửgia đình bị vảy nến là 68,20%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với p> 0,05

* Giới tính

Bảng 3.4 Tỉ lệ đạt PASI theo giới