Trên thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng thay đổi tùy theo khu vực, như tại Hoa Kỳ, ung thư khoangmiệng chiếm 30% số ung thư đầu cổ và chiếm khoảng 5% tổng số ung thư.Tại Việt Nam, th
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Các tổn thương của khoang miệng rất phong phú và đa dạng, bao gồmcác tổn thương viêm, các u lành tính (của biểu mô và mô đệm), các u ác tính(u biểu mô và liên kết ác tính) và các u ít gặp (u hắc tố) Tuy nhiên, trong cácloại tổn thương trên, các u ác tính của khoang miệng được quan tâm hơn cả vìtần suất bệnh khá cao Những ung thư biểu mô nguyên phát của khoangmiệng là các u ác tính phát sinh từ biểu mô phủ toàn bộ khoang miệng, baogồm: Ung thư môi, lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng,lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng Trên thế giới, ung thư biểu
mô khoang miệng thay đổi tùy theo khu vực, như tại Hoa Kỳ, ung thư khoangmiệng chiếm 30% số ung thư đầu cổ và chiếm khoảng 5% tổng số ung thư.Tại Việt Nam, theo các số liệu thống kê cho thấy ung thư khoang miệngchiếm từ 5-10% tổng số các loại ung thư và chiếm 2-3% tổng số các bệnhnhân tử vong do ung thư, là một trong 10 loại ung thư phổ biến nhất), bệnhthường gặp ở tuổi trung niên, lứa tuổi đang là nguồn lao động chính của giađình, xã hội đồng thời đây là nhóm ung thư có vị trí dễ phát hiện sớm và hầuhết các ung thư biểu mô thuộc typ ung thư biểu mô vảy và các phương phápđiều trị chính là phẫu thuật và xạ trị Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về ungthư khoang miệng song hầu hết là các nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng,phương pháp điều trị của một loại ung thư của ung thư khoang miệng, do vậychưa cho thấy được cái nhìn toàn cảnh của bệnh và cũng ít đề tài đề cập đếnhiệu quả điều trị của toàn bộ các ung thư của vùng này Bởi vậy, đề tài “Đánhgiá hiệu quả điều trị ung thư biểu mô khoang miệng tại bệnh viện K Hà Nộigiai đoạn 2009-2013” được thực hiện nhằm mục tiêu sau:
1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, giai đoạn bệnh và tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng theo vị trí.
2 Đánh giá kết quả điều trị của các bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng tại bệnh viện K Trung ương từ 2009 đến 2013.
Trang 2Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh
1.1.1 Dịch tễ học
Tuổi: Thường gặp ở độ tuổi từ 50-60 tuổi Giới: nam/nữ = 3/1 [35]Tại Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11- 16% ung thư ở nam giới,khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới và trong đó 18% là ungthư lưỡi [51] Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mớimắc Trên thế giới Ấn Độ là nước có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [42]
Theo ghi nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội năm 11995-1996 chothấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam: 2,7/100000 dân/ năm, ởnữ:2,9/100000 dân/ năm Theo ghi nhận ung thư của trung tâm Ung bướuthành phố Hồ Chí Minh năm 1997 cho thấy: Tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng
ở nam: 4,0/100000 dân/năm, ở nữ: 2,7/100000 dân/năm[1]
1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh
Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhânbệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quanđến bệnh bao gồm:
+ Hút thuốc lá: Trong thuốc lá có chứa các Nitrosamin là yếu tố gây ung
thư Nghiên cứu của Gehanno thấy nếu hút 15 điếu / ngày kéo dài 20 năm, nguy
cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không hút thuốc [50] NguyễnVăn Vi và CS thấy nguy cơ mắc UTL do hút thuốc đứng hàng thứ 3 sau ung thưmôi và niêm mạc má, gặp ở nam giới chiếm tỷ lệ 92,4% [17]
Trang 3+ Rượu: Bên cạnh thuốc lá, rượu cũng là yếu tố liên quan đến UTL.
Theo Nguyễn Văn Vi và CS thấy nguy cơ mắc UTL do rượu đứng hàng thứ 3sau ung thư môi và niêm mạc má, gặp ở nam giới chiếm tỷ lệ 74,6%[17].Theo tác giả Brian, nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ung thư đầu
cổ tăng lên 10-15 lần [33]
+ Nhai trầu: Là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng Người
nhai trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu
+ Tình trạng vệ sinh răng miệng: Vệ sinh răng miệng kém, hàm răng
giả không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư
+ Nhiễm vi sinh vật: nhiễm vi rút HPV đặc biệt là type 2, 11, 16 đã được
chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang miệng
+ Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [25], [19], [42]
Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâuhơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư Người ta đó xác định được một sốgen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen Bcl-2, Bax, P53 [35], [29], [39], [45]
1.2 Phân loại và bệnh học u khoang miệng
1.2.1 U lành tính
1.2.1.1 U nhú
U nhú miệng là loại u phổ biến nhất trong các u khoang miêng Trongvài thập niên mới đây, người ta thấy khoang miệng cũng là nơi có những tổnthương do các loại virus sinh ra u nhú ở người (HPV) gây ra và cách tiến triểncũng tương tự như ở nhiều HPV ở đường sinh dục như mụn cơm thôngthường (verruca vulgaris), conđilôm nhọn đỉnh (condyloma ), u nhú vẩy(squanous papilloma) và những năm gần đây, người ta đã mô tả loại condilômphẳng (condylome planus) của lưỡi những đàn ông đầy tính luyến ái (u
Trang 4thường ở dọc theo bờ bệu của lưỡi) Tuy nhiên, nguyên nhân do HPV cũngchưa được khẳng định trong mọi trường hợp vì sao có những trường hợp xétnghiệm HPV âm tính U gặp ở mọi lứa tuổi song thường ở người lớn.
a Đại thể: U biểu hiện dưới dạng các nhú lồi lên như mụm cơm, không
đau, đường kính thường dưới 1cm song cũng có thể lớn hơn 3cm, mầu hồngtrắng tuỳ mức đồ sừng hoá U có thể đơn độc hay nhiều, thường gặp ở mặttrong má trên lưỡi, vòm khẩu cái, lợi và môi Mật độ u mềm hay chắc
b Vi thể: Các nhú (có thể phân nhánh) có biểu mô phủ loại vẩy, quá
nhiều tầng, dầy lớp gại rõ và ít nhiều sừng hoá hay á sừng bao quanh một lõiliên kết xơ giầu mạch, có xâm nhập kín đáo – tương bào Không có sự đảo lộncủa lớp tế bào vẩy cũng như tính không điển hình tế bào mà có thể bị loét,nhiễm canđida ở miệng Trong những u bội nhiễm, cơ thể đội khi những thayđổi của biểu mô tái tạo cho cơ quá sản tế bào đáy, dầy lớp gai với tế bào vằngkhông điển hình (hiếm có loại sản rõ) khó phân biệt với một ung thư biểu mônhiễm trùng
c Chẩn đoán phân biệt:
- Mụm cơm thông thường (verruca nilgarin hay common wart): ít gặp ởvùng miệng, ở trẻ em, thường gặp ở môi có thể lấy nhiều virus từ một tổnthương da Nếu không phát hiện được có thể trong thế bào vẩy, rất khó chẩnđoán phân biệt với các u nhú khác
- Conđilôm nhọn đỉnh: Giống ở cơ quan sinh dục, ở miệng, có thể thấymột hay nhiều u nhú nhọn định Không thể chẩn đoán phân biệt với các loại unhú khác nếu không có á sừng và các tế bào bóng không điển hình như ở cơquan sinh dục
- Bệnh u nhú đường thở tiêu hoá trên: Thường do nhiễm HPV (típ 6,11)
ở trẻ em, gồm nhiều tổn thương u nhú, thường có vị trí ưu tiên là thanh quảntuy cùng gặp ở miệng
Trang 5- Quá sản như viêm hay bệnh u nhú vóm miệng: Là tổn thương lànhtính, thường gặp ở vòm miệng những người có hàm răng giả và biểu hiện vềđại thể bằng những tổn thương hoại cục (nốt) hoặc lát sỏi hơn là nhú.
- Quá sản biểu mô từng ổ (bệnh Heck): Trên lâm sàng, bệnh biểu hiệnbằng một nhú lồi nhạt, có cuống, khu trú rõ của viêm mạc miệng, tuy khôngliên quan ưng thư nhưng rất hay gặp ở những người gốc Mỹ và Eskimô
- Quá sản nhú viêm (quá sản giả ung thư biểu mô): Có thể gây ra dorăng giả tồi, răng sắc nhọn làm rách và vệ sinh răng miệng tồi Trên 80% cáctổn thương này xẩy ra ở vòm miệng: niên mạn, gây quá sản mạch tế bào vẩytạo ra những xuống không đều và khi phát triển rất mạnh, có thể bị xoắn vặnthành những tế bào vẩy, thậm chí tách thành những đám nhỏ tế bào vẩy riêngbiệt trong các tế bào mềm dầy đặc làm ngộ nhận một ung thư biểu mô vẩy.Tổn thương trên sẽ hết nếu giải quyết được nguyên nhân gây viêm hoặc điềutrị hết viêm
1.2.1.2 U tế bào hạt
Loại u này gặp chủ yếu ở lưỡi dưới dạng các cục nhỏ ranh giới không
rõ Tế bào u to, nhân nhỏ, đặc nằm ở giữa tế bào; bào tương ưa acid, có hạtnhỏ hay hốc háo Mặc dầu lành tính, ở người lớn, u thường có quả sản mạnhbiểu mô vẩy, có thể làm chẩn đoán nhầm với ung thư biểu mô vẩy
1.2.1.3 U dây thần kinh
Là loại u không phổ biến ở vùng miệng, có thể gặp ở lưỡi, môi, niêmmạc vùng cổ, thậm chí quanh amidan.U thần kinh đám rối của môi và lưỡi là
bộ phận cấu thành của hội chứng Sipple, chủ yếu được xếp vào nhóm u tế bào
ưa crôm ở một hoặc cả hai bên của tuỷ thượng thận mà đôi khi, vào bệnh u xơthần kinh của Von Reckling Hausen
Trang 61.2.2 Tổn thương tiền ung thư
Tổn thương tiền ung được coi là tổn thương mà ở đó sự phát triển vềthành ung thư trở thành phổ biến Ở viêm mạc miệng, các vết bạch sản, hồngsản, đặc biệt ở những người nghiện thuốc lá, nghiện rượu, được coi là tổnthương tiền ung thư
1.2.2.1 Bạch sản (leucoplakia)
Là một thuật ngữ lâm sàng được Pinhong và cs (1968) định nghĩa như sau:Một đốm hay mảng trắng, đường kính không dưới 5mm không thể tẩysạch và không thể xếp loại vào một bệnh nào khác của miệng Theo nhữngthống kê rộng rãi, tỉ lệ tổn thương bạch sản ở vùng miệng gặp từ 1-6% (tuỳnước) thường liên quan thuốc lá, rượu, ăn trầu, các bệnh của răng mất vệ sinhhoặc đánh răng quá mức sống ở nhiều bệnh nhân, không thấy rõ nguyênnhân Khoảng 6% các bạch sản sẽ có biến đổi thực sự ác tính về sau, đượcphát hiện trên bệnh phẩm sinh thiết làm đầu qua theo dõi bệnh nhân hàngchục năm
Bạch sản thường gặp ở người từ 50-70 tuổi và ở nam nhiều hơn ở nữ,không có triêụ chứng hay chỉ biểu hiện bằng một vùng ở bất kể chỗ nào củamiệng nhưng hay gặp ở rãnh lợi miệng và những định vị dễ có nguy cơ loạnsản và ung thư biểu mô vẩy là sản miệng, mặt bụng bên ngoài lưỡi và môi.Tổn thương có thể khu trú hay lan toả, có thể không sờ thấy hoặc biểu hiệnnhư những vùng trong mờ, tối, dầy lên hoặc những vết rạn, cứng bề mặt tổnthương bạch sản thường hơi nhăn nhúm, như có loại sờ có cảm giác ráp vì hơi
xù xì Một số tổn thương khác là phần hoặc có ránh sâu, hoặc dạng mụn cơm,đôi khi mầu xám, vàng trắc và ở người nghiện thuốc lá, mầu nâu vàng Nhữngtổn thương nhỏ, lấm chấm đỏ, bờ không rõ hoặc đầy , có vết rạn cũng có nguy
cơ loạn sản và ung thư cao hơn; chúng cho phép sự báo khả năng biết đổi ungthư sớm nên dù không cóbiểu hiện lâm sàng nào nổi bất, nhất thiết phải coi
Trang 7sinh thiết là bắt buộc Pindlong và cs chia bạch sản làm 2 típ: loại lốm đốmvàc loại đồng nhất, ở loại tổn thương trên 60% số trường hợp có hội nhiễmcadidan cllbicaus
1.2.2.2 Hồng sản (Erythroplaka)
Được Querat mô tả lần đầu tiên ở đầu dương vật của người đứng tuổi bịgiang mai và sau đó được mô tả ở âm hộ và ở miệng những người không bịgiang mai
Tổn thương hồng sản được công nhận là tổn thương tiền ung vì trênsinh thiết thấy có tổn thương loại sản hay tân sản nội biểu mô Theo địnhnghĩa của Tổ chức y tế thế giới, đây là “tổn thương viêm mạc miệng biểu hiệnnhư những mảng nhung đỏ sáng không thể có đặc điểm về lâm sàng hay giảiphẫu bệnh như bất kỳ một tình trạng nào khác” Chẩn đoán lâm sàng hồng sản
là một chẩn đoán loại trừ vì ở miệng, có nhiều bệnh sinh ra tổn thương mầu
đỏ như nêu dưới đây:
* Tổn thương lành tính: U huyết quản, viêm lợi mạn, viêm hạt ưa acid,viêm hạt tế bào khổng lồ ngoại vi, viêm hạt sinh mủ, viêm hầu giữa hìnhtrám, bệnh Candidaman
* Tổn thương tiền ung thư, ung thư: nuốt khó, thiếu sắt, hồng sản vàung thư biểu mô vẩy, u và bệnh bạch cầu, sacôm kaposi
Định nghĩa về hồng sản không chỉ ra đó là một chẩn đoán mô bệnhnhưng hầu hết các tổn thương này trên sinh thiết được chứng mình là loạn sảnvẩy hay ung thư biểu mô vẩy và yếu tố nguy cơ hồng sản cũng là của ung thưbiểu mô vẩy
Đa số tổn thương hồng sản không có triệu chứng, thường có mầu đỏsáng thuần nhất hoặc biểu hiện dưới dạng những chấm, mảng như nhung đôikhi nổi cục ở bề mặt hoặc là những chấm trắng hoặc vàng do sừng hoá trênmột nền đỏ Khi có sự pha trộn các vùng trắng và đỏ thì gọi là hồng sản đốm
Trang 8và những tổn thương có đốm đỏ sẽ có tỷ lệ ác tính cao Bệnh thường gặp ởngười 60-70 tuổi, không có ưu tiên giới, hay gặp ở sàn miệng, trụ trước vòmmiệng mềm, phức hợp sau răng hàm, bờ bụng bện mặt sau 2/3 lưỡi và đó lànhững định vị có nguy cơ cao với ung thư biểu mô vẩy Chính vì thế, khoảng90% những bệnh phẩm sinh thiết ở những nơi này cho thấy có ung thư biểu
mô vẩy xâm nhập, ung thư biểu mô tại chỗ hoặc loạn sản nặng Số còn lại(10%) là các tổn thương loạn sản nhẹ và vừa Cần lấy hết tổn thương hồng sản
để kiểm tra vi thể mối có chẩn đoán chắc chắn
1.2.2.3 Nuốt khó thiếu sắt (hội chứng Paterson kelly hay hội chứng Plummer Vinson)
Là bệnh có biểu hiện thiếu máu, thiếu sắt, viêm gây khó nuốt, viêmthanh hầu, loét họng thực quản hay gặp ở phụ nữ trong khoảng 40-50 tuổi.Ngoài thiếu máu, bệnh nhân thường có những vết nứt, rạn ở góc miệng; lưỡinhăn, đỏ, đau, teo vỡ sau lại nhú lên dạng nấm, xuất hiện bạch sản và khónuốt do co thắt hay hẹp thực quản Bệnh nhân có nguy cơ mắc ung thư ở hốcmiệng, ở họng, phần thực quản trên
1.2.2.4 Xơ hoá hạ niêm mạc miệng
Là bệnh mãn tính thầm lặng ở vùng Đông Nam á, có thể do ăn trầu và
là tai kích thích Ban đầu xuất hiện viêm, về sau có lãng đọng chất tạo keo ở
hạ niêm mạc Tổn thương có thể phát triển ở bất kỳ nơi nào của miệng, đôikhi cả ở họng dần tối mất di động, co cứng hàm (chứng khít hàm – Trismus)khiến bệnh nhân không ăn được, tổn thương có xu hướng tiến triển thành ungthư biểu mô ở miệng
1.2.3 U ác tính nguyên phát
Cũng như nhiều u khác, u ác tính của khoang miệng tuỳ thuộc vào cuộcđấu tranh giữa u và cơ thể bệnh nhân song thời gian sống thêm trung bình saukhi phát hiện bệnh thường từ 12-16 tháng Dù vị trí khác nhau, các u này
Trang 9thường có đặc điểm chung về hình thái học, giải phẫu bệnh học tiến triển Tuy nhiên, tính riêng biệt của từng loại u giúp định hướng chính xác cáchđiều trị.
Ung thư khoang miệng thường có ảnh hưởng sớm đến các chức năngnhai, nuốt và nói Những di chứng sau điều trị vẫn khá nặng nề và phẫu thuậtsửa chữa, phục hồi kể cả thẩm mỹ cóthể làm dịu bớt Do đó, chẩn đoán sớmluôn luôn là vấn đề quyết và phải được giải quyết thuộc phạm vi chuyên khoa
1.2.3.1 Ung thư biểu mô tại chỗ
Ung thư biểu mô vẩy tại chỗ thường là tiền thân của ung thư xâm nhập
ở miệng Ngươì ta còn chưa biết rõ tần suất cũng như thời gian tiến triển của
nó Tổn thương, thậm chí đã tiến tới vi xâm nhập, thường có thành phần mầu
đỏ là những tổn thương mới trên lâm sàng có thể nhìn thấy được khi không cótriệu chứng Nắn cứng là đã xâm nhập
Tổn thương mô bệnh học của ung thư biểu mô tại chỗ vùng miệng chủyếu giống với loại tương ứng ở các màng niêm mạc khác, đặc biệt ung thư cổ
tử cung; cấu trúc biểu mô lộn xộn (đảo lộn) dầy lên và có tính không điểnhình của tế bào vẩy khá rõ, lớp bề mặt không dẹt nữa và cũng không bị kéodài theo chiều ngang trong khi màng đáy vẫn nguyên vẹn Khi sinh thiết pháthiện có ung thư tại chỗ, cần tính đến khả năng nó chỉ là tổn thương ở ngoại vicủa một ung thư biểu mô xâm nhập
1.2.3.2 Ung thư biểu mô xâm nhập
- Khoảng 96% các ung thư xâm nhập ở vùng miệng là ung thư biểu mô
và dù ở bất cứ nơi nào của miệng, hầu như chỉ ung thư biểu mô vẩy (dạngbiểu bì) nên trên thực tế, ung thư biểu mô niêm mạc miệng hầu như đồngnghĩa với ung thư biểu mô vẩy Ung thư biểu mô tuyến rất hiếm Nguyênnhân chưa được nghiên cứu sâu Ngoài những tổn thương tiền ung đã nêu,bệnh Bovine, hiếm ở miệng, biểu hiện bằng những chấm tròn hay nhiều thuỳ,
Trang 10mầu đỏ sẽ phát triển thành ung thư sùi, loét, thuốc lá và rượu được coi lànguyên nhân chính qua rất nhiều bằng chứng thống kê và điều tra dịch tễ học
ở nhiều nước Tỷ lệ mắc ung thư tăng lên theo liều lượng và thời gian hútthuốc, uống rượu Virus EBV có liên quan u và ung thư biểu mô mũi họng,nhất là loại không biệt hoá nhưng ít liên quan ung thư biểu mô vẩy ở miệng.Vius cự bào chủ yếu liên quan sacôm Kaposi Còn một số tip HPV ngoài gây
u đường sinh dục, có thể kết hợp gây u nhú đường tiêu hoá - hô hấp trên vôiung thư biểu mô vẩy, kể cả loại dạng mụn cơm Virus ecpet đơn giản cũngthấy có liên quan với ung thư môi Nhiễm candida mạn tính, giang mai được coi
là yếu tố thúc đẩy hơn phát sinh ung thư Một số tác giả cũng đã chứng minh cónhững sai lệch, di tật của nhiễm sắc thể cũng như việc sắp xếp lại các nhiễm sắcthể (ví dụ khuyết tật ở nhiễm sắc thể 3p, 19) biến dị của p53 và yếu tố cụ thểbiểu bì tăng quá mức cũng có vai trò quan trọng trong tạo ung thư ở miệng
- Vị trí: Có thể ở mọi nơi trong miệng: Theo M.C Fasland M và ở Mỹnăm 1996 có 29.600 ung thư hốc miệng và họng với 90% là ung thư biểu môvẩy của miệng, họng có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 53% ung thư là ở lưỡi là30%, 17,09% ở môi và 16,4% ở sâu miệng ung thư biểu mô có tỷ lệ tử vongcao nhất ở lưỡi, thấp nhất ở môi và tỷ lệ ung thư ở khoang miệng gấp 3 lần ởhọng (47% so với 17%) nhưng theo tài liệu của Ackerman’s Surgicalpathology, ung thư biểu mô miệng họng được xếp loại định khu (tuỳ vị tríxuất phát) như sau:
+ Môi, bao gồm bề mặt đỏ kể cả môi trên và dưới, nơi tiếp giáp nhau ởvùng mép
+ Sàn miệng: vùng hình chữ u có ranh giới là lợi dưới và phần lưỡi miệng.+ Lưỡi miệng: Đoạn của lưỡi trước tới quanh chân nhú
+ Niêm mạc miệng: phủ mặt trong má, môi
Trang 11+ Lợi (rìa hốc): niêm mạc phủ hàm dưới xương hàm từ rãnh lợi miệngtới gốc của niêm mạc di động.
+ Vùng tam giác sau răng hàm: một diện nhỏ hình tam giác nằm sausương hàm thứ ba phủ nhánh lên các hàm dưới
+ Vòm miệng cứng: một vùng bán nguyệt nằm giữa bờ hốc trên vàmàng niêm mạc phủ đuôi vòm miệng của các xương hàm
số ung thư biểu mô của khoang miệng xẩy ra ở 3 vị trí []
+ Sàn miệng (đặc biệt ở nhú và lỗ ra ống Warton)
+ Phức hợp sau xương hàm – trụ trước – vòm miệng
+ Hình thái bụng bên của phần di động ở lưỡi
- Biểu hiện lâm sàng của ung thư biểu mô vẩy
Theo Anderson’s Datthology (1996), có thể thấy 11 nhóm triệu chứngcủa ung thư biểu mô vẩy vùng khoang miệng và họng như sau
+ Có loét niêm mạc, bờ loét nhấp nhô, nếu bét cứng hoặc loét lan tối cơxuơng hàm
+ Một u lồi lên, phần lớn u lan ra ngoài nền u
+ Một u lồi vào trong, cố định các cơ quan, mô ở phía dưới (xươngchẳng hạn)
Trang 12+ Vết thương không lành được (ban đầu không đau, khi cơn đau hành
hạ, thường đã có xâm lấn dây thần kinh)
+ Hạch to không đau, hạch to chắc do di căn ung thư và cũng với thờigian, hạch sẽ cố định mô kế cận (do xâm lấn)
+ Bị chứng cứng khít hàm (trismus) có đau (làm hạn chế há miệng);không kết hợp, xẩy ra khu ung thư ở phần sau lưỡi hay sau miệng xâm lấn cơnhai, đặc biệt cơ chân bướu (pterygoid) trong
+ Chứng hồng sản
+ Chứng bạch sản, đặc biệt ở lưỡi, sàn miệng, môi
+ Răng lung lay không giải thích được do bệnh quanh chân răng chỉ rakhả năng có ung thư biểu mô của lợi hay niêm mạc ở răng
+ Ngạt mũi một bên hay chẩy mũi, phù một bên hoặc phình một bên bờhốc hàm, vòm, nếp viêm mạc miệng hoặc mặt dưới, mặt bên mặt (có thể chỉđiểm một ung thư biểu mô vẩy đã muộn của xoang hàm)
+ Đau họng, khàn tiếng, khó nuốt, có cảm giác có khối u ở họng, chẩymáu cam, đau nhói một bên tai họng cổ hoặc đau khi lưỡi cử động (đó lànhững dấu hiệu lâm sàng kèm cả ít nhiều đặc điểm đại thể… Ngoài nhữngbiểu hiện lâm sàng kèm cả ít nhiều đặc điểm đại thể vừa nêu trên, Cabanne và
cs nêu: khi điển hình, tổn thương là một vết loét xâm nhập có chẩy máu khi sờnắn thì không khó chẩn đoán vì gợi ngay tính chất ác tính Tuy nhiên, các tácgiả này lưu ý là ung thư vùng miệng luôn có tính đa hình thái về đại thể, dễ bịnhầm khi u còn mới, do đó nhất thiết phải làm sinh thiết và cố gắng lấy đủmọi tổn thương vùng miệng, họng dù là vết sước, vết loét hay tổn thương xâmnhập những tổn thương có thể coi là mới
- Xạ chảy máu, nguỵ trang một cục thịt, khu trú tương đối rõ ở niêm mạc
- Vết sước nhỏ nứt nẻ
- Vết sước nhỏ ở lợi, nơi cắm răng
Trang 13- Ung thư nhỏ của họng ẩn náu trong một nếp niêm mạc rất khó pháthiện bằng các kỹ thuật nội soi.
- Ung thư bề mặt: thường tiến triển thầm lặng, không đau, có thể dướidạng sước loét không điển hình, một nụ giả một bệnh u nhú quá sừng, táiphát, lan rộng ở bề mặt
Ngoài những tổn thương như đã nêu, thông thường về hình thể, ung thưkhoang miệng loại biểu mô vẩy cũng tương tự loại tương ứng ở các định vịkhác, biểu hiện dưới 3 hình thái: loét, sùi và loét sùi
* Thể loét: thường gặp nhất, bờ thường không đều, cứng, lồi lên đôi khi
bị lộn Bên ngoài (bờ ngoài) chỉ có niêm mạc xung huyết hay có vẻ lành phủ,mái trong loét thẫm máu đỏ), kéo tới tận đáy loét, nham nhỏ, sùi, động chạmvào dễ chẩy máu, đôi khi dính chất hoại tử Loét trên một nền cứng, chứng tỏ
u đã xâm nhập và tuỳ độ lan rộng có thể cố định cơ quan kế cận, gây co kéo.Khi sờ nắn trong miệng, cần đánh giá đúng ranh giới u bởi vì cách xử trí vàtiên lượng tuỳ thuộc mức Đôi khi vết loét có hình thái nứt kẽ dấu trong nếpgấp niêm mạc như ở rãnh chân lưỡi nên khó thấy
* Thể sùi: ít gặp hơn thể loét, biểu hiện dưới dạng các nụ thịt thườnggặp ở niêm mạc lành, cứng không bằng thế loét thường gặp ở màn hầu, má
* Thể sùi loét: gồm cả 2 đang tổn thương trên, song điều đáng chú ý là
sự lấn sâu ở lưỡi
- Ung thư biểu mô dạng đáy: U có nguồn gốc từ tế bào đáy, tiến triển
chậm, tiên lượng tốt, ít di căn nhưng dễ tái phát Bệnh cần chẩn đoán phânbiệt với u tế bào nhỏ của tuyến nước bọt và u men răng ngoại vi
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi (dạng sacom): U có thể xuất hiện
như một khối loét, xâm nhập hay một u dạng polip ở môi, lưỡi, hay nhữngphần khác của khoang miệng
Trang 141.3 Các hình thái tiến triển
Hình thái tiến triển của ung thư khoang miệng thường phụ thuộc vào địnhkhu u nguyên phát, các điểu kiên xâm nhập mô kế cận, cách xâm lấn (1hay cả 2bên) các nhóm hạch bạch huyết khác nhau (dưới hàm.dưới cằm,dưới cơ nhịthâm, vai móng, cạnh cổ,cổ ngang và tủy sống ) Ở nhiều nước thường ngày lầnkhám đầu tiên đã phát hiên hạch to có trước đó do di căn
- Ung thư môi: Gặp ở môi dưới với tần suất 10 lần nhiều hơn ở môitrên, thường ở vùng phân cách niêm mạc với da và tiến triển theo kiểu ungthư da, nếu phát triển theo phía bờ da của môi còn Khi phát triển theo bờniêm mạc thì dễ có di căn hạch cổ Khi tổn thương ở mép và lan dọc bó mạchthần kinh về phía cằm thì tiên lượng tồi
- Ung thư biểu mô niêm mạc miệng: Rất hay gặp ở vùng đối diện rănghàm dưới đặc biệt khi sâu răng U tiến triển chậm trừ khi phát triển về phíamép và cụcmỡ bichat, thường di căn theo nhóm hạch bạch huyết dưới cằm vànhóm hạch cổ trên sâu, tần suát thay đổi:10-15% mọi ung thưi miệng ở châu
âu Bắc Mỹ, trên 50% ở Ấn Độ, Philippin
- Ung thư biểu mô lợi: Được coi như ung thư biểu mô xương vi xâmlấn rất sớm xương hàm, vị trí ưu tiên ở 1/3 sau và hay ở dưới hơn ở trên, ungthư biểu mô của lợi dưới được coi là loại ung thư biểu mô vùng sau cổ Loại unày có thể xâm nhập mô dưới da đặc biệt là hố chậu hướng hàm và theo các
cơ châu bướm, gây chứng cứng khít hàm.Hạch to thường gặp ở dưới hàm,cạnh cổ Ung thư biểu mô của lợi trên có thể lan tới rãnh lợi cổ trên và đôi khixoang hàm Hạch to thường xuất hiện muộn và ở dưới hàm
- Ung thư biểu mô lưỡi: Chia làm 2 nhóm:
+ Loại ở phần di động(2/3 trước), tiên lượng tốt , trừ khi mọc ở các bờtiếp giáp tuyến niêm mạc hoặc ở mặt dưới theo hương sàn miệng
Trang 15+ Loại ở phần đáy(1/3 sâu, sau V lưỡi) tiến triển đáng sợ do lan về phíalưỡi thanh thiệt và hầu như bao giờ cũng nổi hạch to, lan dần ở dưới cơ nhịthan va được coi như một ung thư biểu mô miệng họng Cần nhớ là ở vùng Vlưỡi, việc phân biệt một ung thư biểu mô vùng đáy với quá sản biểu mô củaamidan lưỡi không phải bao giờ cũng dễ dàng
- Ung thư biểu mô sàn miệng: Hầu như bao giờ cũng ở bên đường giữalan nhanh dọc theo các tuyến và cơ dính vào mỏm xương gối.Tường có sớm
va cả 2 bên hạch cổ to
- Ung thư biểu mô vòm miệng: Thường xuất hiện ở trên màn hầu và các
bờ của nó hơn là ở trên vòm hầu và trái với các u của các tuyến nước bọt nhỏ, uliên quan chủ yếu đến vòm cứng Ung thư xâm nhập theo kiểu kế cận đặc biệtxương và các cấu trúc kề bên Hạch to thường ở 2 bên và có chọn lọc, vùngdưới cơ nhị than đối với ung thư màn hầu và rất hiếm với ung thư vòm hầu
- Ung thư biểu mô amidan: Thường phát sinh và biểu mô lót, các váchcủa amidan, các cột và rãnh của amidan, hầu hơn là là biểu mô phủ thực sựcác cột và rãnh amidan và các khe
- Ung thư biểu mô họng: Bao gồm toàn bộ những dịch vị ở vùng họng
có chung cáu trúc mô học( thương tip kém biệt hóa) và xâm nhạp mạnh va có
xu hướng sâm lấn sớm các hạch bạch huyết vùng cổ trên và giữa, khả năng dicăn mạnh, tiên lượng xấu
1.4 Chẩn đoán
1.4.1 Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán ung thư lhoang miệng cần phải kết hợp nhiều phương phápnhư hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâmsàng, đặc biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để làm chẩn đoán mô bệnh học
Trang 161.4.2 Chẩn đoán giai đoạn
Trong các ung thư khoang miệng, ung thư lưỡi chiếm đa số, theo hiệphội quốc tế chống ung thư ( UICC) năm 2002 ung thư lưỡi được phân loạinhư sau: [44]
T: U nguyên phát
+ Tx: không đánh giá được u nguyên phát
+ To: không có u nguyên phát
+ Tis: ung thư biểu mô tại chỗ
+ No: Không di căn hạch vùng
+ N1: Di căn 1 hạch duy nhất cùng bên≤ 3cm
+ N2: N2a: 3cm < di căn 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤6cm N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤6cm
N2c: Di căn hạch 2 bên hoặc hạch đối bên đường kính≤6cm
+ N3: Hạch di căn đường kính >6cm
M: Di căn xa
Mx: Không đánh giá được tình trạng di căn xa
Mo: Chưa di căn xa
M1: Có di căn xa
Trang 17Giai đoạn bệnh:
+ Giai đoạn 0: TisNoMo
+ Giai đoạn 1:T1NoMo
+ Giai đoạn 2: T2NoMo
+ Giai đoạn 3: T3NoMo
* Đối với u nguyên phát
- T1: cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u >1cm, nếu cóđiều kiện làmsinh thiết tức thì diện cắt
- T2, T3(UTL): Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần+ vét hạch cổ
- T4: Tùy theo tình trạng bệnh nhân có thể phẫu thuật rộng rãi: cắt nửalưỡi + cắt nửa sàn miệng+ cắt xương hàm dưới+/- tạo hình sàn miệng bằngvạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc II + vét hạch cổ
- Hiện nay đối với giai đoạn T3, T4 thì điều trị hóa chất trước phẫuthuật nhằm mục đích thu nhỏ kích thước u sau đó phẫu thuật cắt nửa lưỡi +vét hạch cổ
Trang 18- Đối với hạch không sờ thấy trên lâm sàng: chỉ cần vét hạch chọn lọc
là đủ (vét hạch nhóm I, II, III vì tỉ lệ di căn thường gặp ở nhóm I và II)
- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:
+ Kích thước hạch ≤ 3cm thì vét hạch cổ chức năng
+ Kích thước hạch >3cm thì vét hạch cổ triệt căn vì người ta thấy rằngtrong trường hợp này khoảng 80% hạch đó bị phá vỡ vỏ nên việc bóc tách vỏhạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai là nguy hiểm
+ Hạch cố định, dính nhiều vào tổ chức xung quanh không có khả năngphẫu thuật thì hóa trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng phẫu thuật
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ung thư lưỡi vớimục đích điều trị triệt căn cần phải phẫu thuật rộng để lấy hết tổ chức ung thưđôi khi sẽ ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh: Ảnh hưởng đếnthẩm mỹ, chức năng nhai, nuốt, nói… của bệnh nhân[2],[19],[51]
Liều xạ tại u là 70Gy, liều xạ dự phòng hạch cổ nếu hạch không sờ thấytrên lâm sàng là 50Gy Khi hạch sờ thấy trên lâm sàng thì xạ trị dự phòng toàn
cổ 50Gy, nâng liều tại vùng hạch sờ thấy trên lâm sàng đến 60 - 70Gy
- Xạ trị hậu phẫu
Tại u: khi phẫu thuật triệt căn liều xạ hậu phẫu trung bình 50Gy, khiphẫu thuật tiếp cận liều xạ trung bình 70 Gy Phân liều 9Gy đến 10Gy tuần,1,8- 2 Gy ngày, 5 ngày / tuần
Trang 19Tại hạch: xạ trị toàn hạch cổ 45 - 55Gy, nếu hạch đó phá vỡ vỏ thì nângliều từ 10 - 15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ.
* Xạ trị tại chỗ (xạ trị áp sát): nguồn phóng xạ thường đặt hoặc cắm vào các
mô ung thư, các dạng hay dùng như kim Radium 226 sợi Iridium 192
- Thường chỉ định điều trị kết hợp xạ ngoài với xạ áp sát trong các
trường hợp nhằm điều trị triệt để
Xạ trị đóng vai trò điều trị triệt căn hoặc bổ trợ trong điều trị bệnh ungthư lưỡi, tuy nhiên cũng gây ra một số tác dụng phụ như khô miệng, viêmmiệng, sạm da, cháy da, lột da, khít hàm…[14],[33],[24],[42],[43]
1.5.3 Hóa chất
- Áp dụng với giai đoạn muộn
Có thể dùng đường toàn thân hoặc đường động mạch lưỡi, có thể đơnhóa chất hoặc đa hóa chất Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng đa hóa chấtcho kết quả đáp ứng tốt hơn [2]
+ Điều trị phối hợp đa hóa chất: Cisplatin + 5FU
Ngày đầu: Cisplatin 100mg/m2 daNgày 1-5: 5FU 1000mg/m2 da
Chu kỳ 21-28 ngày
+ Điều trị đơn chất: 5FU 1000mg/m2 da/ngày trong 7 ngày
- Ngoài phác đồ CF, cũng có nhiều phác đồ khác tuy nhiên đối với ungthư đầu cổ áp dụng phác đồ CF thấy kinh tế và hiệu quả[2],[18]
- Sau hóa chất: đánh giá lại u và hạch để quyết định điều trị tiếp theobằng PT hoặc tia xạ hoặc phối hợp cả PT và tia xạ
1.5.4 Điều trị tái phát
- Tại u: Xét khả năng phẫu thuật và xạ trị hoặc phối hợp phẫu thuật và xạ trị
- Tại hạch: Xét khả năng phẩu thuật và xạ trị hoặc phối hợp phẫu thuật
và xạ trị
Trang 201.6 Một số yếu tố tiên lượng:
- Trên thế giới có rất nhiều tác giả ở các trung tâm nghiên cứu ung thư đãđưa ra các yếu tố tiên lượng khác nhau Các yếu tố tiên lượng được nhận địnhbằng sự phân tích từng yếu tố, các yếu tố này có mối liên quan chặt chẽ với nhau
* Kích thước u: kích thước u càng lớn thì tiên lượng càng xấu Theo
nghiên cứu của Myers[31], tỉ lệ sống thêm 2 năm cho những BN có kíchthước u T1, T2 là 93% so với những bệnh nhân có kích thước u T3, T4 là43% Theo nghiên cứu của Decroix [24],[49] tỉ lệ sống thêm 5 năm với T1 là80%, T2 là 56%, T3 là 25% Theo nghiên cứu của viện Memorial thì tỉ lệsống thêm 5 năm với T1 là 70%, T2 là 61%, T3 là 10% Vì vậy những khối u
có kích thước lớn thì đi kèm theo thời gian sống thêm giảm
* Độ xâm lấn của hạch cổ di căn: độ xâm lấn của hạch càng lớn thì
tương ứng với tỉ lệ sống thêm giảm Theo nghiên cứu của Decrorix[24] tỉ lệsống thêm 5 năm theo mức độ di căn hạch với N0 là 59%, N1 là 35%, N2 là27%, N3 là 8%
- Thời gian sống thêm giảm ở những trường hợp có hạch di căn vi thể.Theo nghiên cứu của Brasnu[47], tỉ lệ sống thêm 5 năm ở những trường hợphạch di căn vi thể là 23%, trong khi đó những trường hợp chưa có hạch dicăn, thì tỉ lệ sống thêm sau 5 năm là 40,9% Theo nghiên cứu của Chiu[21],thì tỉ lệ sống thêm 5 năm cho những trường hợp chưa di căn hạch cổ là 62%, đã
di căn hạch chỉ còn 20% Ngoài ra tỉ lệ di căn ẩn cũng rất cao Theo nghiên cứucủa Chiu[21] tỉ lệ di căn hạch ẩn là 42% Chính vì thế mà ngày nay có xu hướngvét hạch cổ dự phòng cho cả trường hợp hạch không sờ thấy trên lâm sàng
* Tái phát:
+ Tái phát tại hạch liên quan nhiều đến chỉ định điều trị đối với hạchvùng Theo nghiên cứu của Yii[46], về điều trị hạch không sờ thấy trên lâmsàng đối với UTL, tỉ lệ tái phát tại vùng sau 2 năm là 17% với những trường
Trang 21hợp được vét hạch và 43% với những trường hợp không được vét hạch Còntheo nghiên cứu của Persky[34], thì tỉ lệ tái phát tại vùng ở nhóm không đượcvét hạch là 50%, trong khi đó nhóm được vét hạch chỉ có 11%.
+ Tái phát tại u: Diện cắt được coi là sát (diện cắt không đầy đủ), khicách rìa u < 1cm Theo nghiên cứu của Hicks[26], thì tỉ lệ tái phát tại chỗ đốivới diện cắt đầy đủ là 9% và diện cắt không đầy đủ là 15% và diện cắt khôngđầy đủ thường gặp ở T3, T4 Thời gian tái phát trung bình là 11,5 tháng
- Ngoài ra còn một số yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng
+ Tuổi, giới: đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi Một số tác giả cho rằngUTL ở người trẻ thì tiên lượng xấu hơn người già Tuy nhiên có một số tác giả lạicho là ngược lại Theo nghiên cứu của Mc-Gregor những BN tuổi ≤ 40 tuổi đượcđiều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau, thì thấy rằng tỉ lệ sống thêm 2 năm là78% và tỉ lệ này cao hơn nhiều so với nhóm BN > 40 tuổi Còn theo nghiên cứucủa Atula thì cho rằng không có sự khác biệt về tiên lượng giữa người già vàngười trẻ Decroix[24] cho rằng không có sự khác biệt về sống thêm giữa nam, nữ
và tỉ lệ sống thêm giống nhau giữa nhóm tuổi < 40 và nhóm tuổi > 40
+ Ngoài ra sự xâm lấn thần kinh, mạch máu và xâm lấn sang bên đốidiện, độ dày của u là yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh
+ Độ mô học của u: một số tác giả cho rằng những u có độ biệt hóa rõ,thì có kết quả tốt hơn những u có độ biệt hóa kém
Trang 22Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 183 bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng được chẩnđoán và điều trị tại bệnh viện K Hà Nội từ 01/2009 đến 31/12/2013
a Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
+ Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng và mô bệnh học là ung thư biểu
mô nguyên phát của khoang miệng (bao gồm các ung thư môi, lợi hàm trên,lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má
và sàn miệng) trong khoảng thời gian nghiên cứu
+ Có đầy đủ hồ sơ lưu trữ về lâm sàng, các kết quả cận lâm sàng, có địachỉ và hoặc điện thoại để liên lạc được
+ Bệnh nhân được điều trị đầy đủ theo phác đồ chuẩn của bệnh viện.+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu
b Tiêu chuẩn loại trừ
+ Tất cả các bệnh nhân không thỏa mãn bất kỳ một tiêu chuẩn nàotrong mục lựa chọn đối tượng nghiên cứu
+ Bệnh nhân bỏ dở điều trị (không kể các trường hợp tử vong vì ungthư biểu mô khoang miệng trong khi đang thực hiện phác đồ điều trị)
+ Bệnh nhân tái phát đến khám và điều trị tiếp
+ Các ung thư thứ phát, các ung thư không phải biểu mô
c Thời gian và địa điểm
Nghiên cứu được tiến hành từ 1/1/2014 đến 31/7/2014 tại khoa Phẫuthuật đầu cổ- bệnh viện K Hà Nội
Trang 232.2 Phương pháp nghiên cứu
a Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc
b Cỡ mẫu và chọn mẫu:
Phương pháp chọn mẫu có chủ đích nên không cần công thức tính cỡ mẫu
c Biến số nghiên cứu
- Các đặc trưng cá nhân:
+ Tuổi, giới, nghề nghiệp
+ Tiền sử: Hút thuốc, ăn trầu
- Các triệu chứng cơ năng:
+ Đau
+ Khối u sưng to
+ Thay đổi màu sắc da
+ Loét mạn tính không khỏi (loét điều trị 2 tuần không khỏi)
+ Chảy máu trong khoang miệng
+ Giảm hay mất chức năng sinh lý của miệng (mất hay giảm vận động của lưỡi, cơ mở miệng)
+ Biểu hiện bất thường của hàm, răng, lợi (sưng hàm, răng lung lay )+ Biến dạng mặt
Trang 24+ Hạch to
+ Liệt mặt
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Typ mô bệnh học: Theo phân loại của WHO (2005)
- Giai đoạn lâm sàng: Chia thành 4 giai đoạn như sau:
- Xác định tỷ lệ các loại ung thư khoang miệng theo vị trí
- Tỷ lệ tái phát theo thời gian: Sau 6 tháng, sau 12 tháng, sau 24 tháng
- Thời gian sống thêm:
Trang 25+ Phẫu thuật triệt để phối hợp xạ trị
+ Phẫu thuật hạn chế phối hợp hóa xạ trị
- Một số khái niệm/định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
+ Hút thuốc: Là những người thường xuyên hút thuốc lào, thuốc lá, thờigian hút ít nhất 12 tháng liên tục
+ Ăn trầu: Thói quen ăn trầu hàng ngày (có kèm hay không kèm nhaithuốc lào), thời gian ăn trầu > 12 tháng liên tục
+ Thời gian sống thêm toàn bộ được tính từ khi bắt đầu điều trị (ngàyvào viện) tới lúc tử vong hoặc khi có thông tin cuối cùng
2.3 Quy trình nghiên cứu
- Thu thập các số liệu về tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử, địa chỉ/số điệnthoại ở hồ sơ lưu trữ theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Thu thập các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo kết quả lưu trữ tại
hồ sơ bệnh án
- Thu thập và đánh giá lại giai đoạn lâm sàng
- Gọi điện/viết thư để đánh giá tình trạng tái phát, di căn và sống thêm
- Tổng hợp và phân tích số liệu theo mục tiêu nghiên cứu
- Theo dõi sau điều trị: chúng tôi gửi thư thăm dò, thiết kế bộ câu hỏi
dễ hiểu, dễ trả lời để đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị Một số trườnghợp chúng tôi trực tiếp khám BN và cho làm xét nghiệm khi nghi ngờ tái pháthoặc di căn, kết hợp với kết quả của BN ghi trong hồ sơ sau những lần khámlại Loại trừ các trường hợp không điều trị hoặc mới ra viện hoặc không cóthư trả lời Chúng tôi thu thập được 157 trường hợp có thông tin sau điều trị.Các thông tin được xử lý như sau:
* Tình hình tái phát tại u, tại hạch: trường hợp qua thư thăm dò và BN
được khám lại trực tiếp, xác định là tái phát tại u hoặc tại hạch hoặc nhữngtrường hợp có thư trả lời mà không đến khám lại, nhưng có khám lại và được
Trang 26làm xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học tại bệnh viện K ở những lần khámtrước và đã ghi vào hồ sơ là xác định có u và / hoặc hạch tái phát Thì chúngtôi xét vào nhóm có tái phát u, hạch.
* Căn cứ vào ngày vào viện, ngày có thông tin cuối cùng, ngày chết củabệnh nhân, được coi là những mốc thời gian để phân tích thời gian sống thêmsau điều trị
- Thời gian sống thêm: được xác định bởi hai mốc:
+ Mốc thứ nhất: thời điểm chẩn đoán xác định, thống nhất lấy ngày vào viện.+ Mốc thứ hai: nếu BN đã chết, thì lấy ngày chết làm mốc thứ hai.Trong trường hợp không có ngày chết thì bệnh nhân không được tính đến khinghiên cứu về sống thêm sau điều trị, ngày chết được qui định theo dương lịch
Nếu BN còn sống thì lấy ngày 30/07/2014 làm mốc thứ hai
Thời gian sống thêm (tháng) = (Mốc 2 – Mốc 1): 30,45
Đánh giá kết quả điều trị
Dựa vào phân tích thời gian sống thêm sau điều trị, tái phát, di căn
- Tính tỉ lệ tái phát tại u, tại hạch và thời gian tái phát
2.4 Xử lý số liệu
- Các thông tin được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Sửdụng phương pháp thống kê y học thông thường trong xử lý và phân tích kếtquả Đối với biến định tính sử dụng test so sánh x2, các so sánh có ý nghĩathống kê với p < 0,05 Trong trường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test x2 cóhiệu chỉnh Fisher Đối với biến định lượng so sánh các giá trị trước và sauđiều trị bằng test t ghép cặp
- Phân tích thời gian sống thêm:
+ Sử dụng phương pháp ước lượng thời gian theo sự kiện củaKaplan - Meier
+ So sánh sống thêm: Kiểm định Logrank (p<0,05)
Trang 272.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân đồng ý tự nguyện cam kết
- Bệnh nhân có quyền được rút khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân có quyền lợi được chăm sóc, điều trị khi xảy ra tai biến
- Bệnh viện K là bệnh viện ung thư đầu ngành của cả nước, với đội ngũthầy thuốc có chuyên môn cao, giàu kinh nghiệm cùng với hệ thống trangthiết bị đồng bộ, tiên tiến, hiện đại
Trang 28Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Trang 29Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử và thói quen
Bảng 3.2 Tiền sử và thói quen
Nhận xét: Không có yếu tố nguy cơ chiếm tỉ lệ 35,5% Số BN uống rượu là
25, chiếm 13,7% Số BN hút thuốc lá là 4,9% Tỷ lệ BN hút thuốc và uốngrượu chiếm 36,6 % Chỉ có 2 BN (1,1%) có bệnh răng miệng trước đó
Trang 303.1.3 Lý do và thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.3 Lý do và thời gian phát hiện bệnh
3.1.4 Triệu chứng xuất hiện đầu tiên
Triệu chứng đầu tiên khiến BN chú ý đến bệnh chủ yếu là vết loét trongkhoang miệng (45,9%); triệu chứng đầu tiên là nổi u chiếm 38,8 % Đau tại u
là 15,3 %
Trang 31Biểu đồ 3.2 Triệu chứng xuất hiện đầu tiên
Trang 32Nhận xét: Hình thái tổn thương trên lâm sàng hay gặp nhất là kết hợp sùi + loét,
với tỷ lệ 46,9% Sau đó là tổn thương loét đơn thuần (23,5%) và sùi là 18,6% Sùithâm nhiễm và loét thâm nhiễm chiếm tỷ lệ thấp tương ứng 4,9% và 6,1%
3.1.7 Xếp loại giai đoạn
Bảng 3.6 Xếp loại giai đoạn bệnh