THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE máu của BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 đến KHÁM tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Thực trạng kiểm soát glucose máu của bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu nghiên cứu là: 1..

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGỌC MAI

THùC TR¹NG KIÓM SO¸T GLUCOSE M¸U

CñA BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 §ÕN KH¸M

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y hµ néi

Chuyên ngành : Nội - Nội tiết

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, ban giám đốc bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Vũ Bích Nga, người thầy kính mến đã dành nhiều thời gian và công sức để hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô trong Hội đồng khoa học chấm

đề cương và các thầy cô trong Hội đồng khoa học chấm luận văn đã đóng góp, chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn.

Tôi xin gửi lời cám ơn đến tập thể các anh chị bác sĩ điều dưỡng đơn vị Nội tiết - Hô hấp bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiền cứu.

Cuối cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và hỗ trợ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Nguyễn Thị Ngọc Mai

Tôi tên là Nguyễn Thị Ngọc Mai, học viên cao học khóa 26 Trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Vũ Bích Nga

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Tác giả

Nguyễn Thị Ngọc Mai

ADA : American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa KỳBMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐTĐ : Đái tháo đường

HA : Huyết áp

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HbA1c : Hemoglycate A1c Glycosylated Hemoglobin

HDL-C : Cholesterol tỷ trọng phân tử cao

IDF : International Diabetes ederation (Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)LDL- C : Cholesterol tỷ trọng phân tử thấp

THA : Tăng huyết áp

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đái tháo đường 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường 5

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 5

1.2 Tình hình dịch tễ học bệnh Đái tháo đường 6

1.3 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2 7

1.3.1 Tuổi 8

1.3.2 Giới 8

1.3.3 Thừa cân và béo phì 9

1.3.4 Tiền sử gia đình đái tháo đường 9

1.3.5 Tiền sử đái tháo đường thai kỳ hoặc đẻ con nặng cân 9

1.3.6 Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu 9

1.3.7 Lối sống ít hoạt động thể lực 10

1.3.8 Chủng tộc 10

1.5 Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 10

1.5.1 Chế độ ăn 10

1.5.2 Hoạt động thể chất 12

1.5.3 Các thuốc điều trị đái tháo đường 12

1.5.4 Lựa chọn thuốc điều trị 16

1.6 Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2: 18

1.6.1 Mục tiêu kiểm soát bệnh đái tháo đường: 18

1.6.2 Theo dõi kiểm soát bệnh đái tháo đường: 19

1.6.3 Các yếu tố ảnh hưởng kiểm soát glucose máu 19

1.6.4 Tình hình nghiên cứu kiểm soát glucose máu trên thế giới và Việt Nam 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.4 Phương pháp thu thập thông tin 25

2.4.1 Hỏi bệnh 25

2.4.2 Khám lâm sàng 26

2.4.3 Xét nghiệm 27

2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá 27

2.6 Biến số nghiên cứu 29

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 30

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

2.9 Hạn chế của nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

3.1.1 Tuổi và giới 32

3.1.2 Thời gian phát hiện bệnh 33

3.1.3 Chỉ số khối cơ thể BMI 33

3.1.4 Nơi theo dõi điều trị 34

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 35

3.2 Tình trạng kiểm soát glucose máu đói, HbA1c và đa yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 36

3.2.1 Kết quả kiểm soát Glucose máu lúc đói và HbA1c 36

3.2.2 Kết quả kiểm soát huyết áp 36

3.2.3 Kết quả kiểm soát lipid máu 37

3.2.4 Kết quả kiểm soát đa yếu tố 39

3.3 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu lúc đói, HbA1c và đa yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 40

3.3.1 Liên quan kiểm soát glucose máu lúc đói với nơi quản lý điều trị bệnh đái tháo đường 40

3.3.2 Liên quan kiểm soát HbA1c với nơi quản lý điều trị bệnh đái tháo đường 41

3.3.3.Liên quan kiểm soát đường máu và đa yếu tố với tuổi và giới 42 3.3.4 Liên quan với thời gian mắc bệnh với kiểm soát glucose máu và đa

3.3.6 Liên quan kiểm soát đường máu và đa yếu tố với tuân thủ điều trị 47

3.3.7 Liên quan kiểm soát glucose máu với kiểm soát HA, LDL-C, BMI 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 50

4.1.1 Đối tượng đến khám 50

4.1.2 Tuổi 51

4.1.3 Giới 51

4.1.4 Thời gian mắc bệnh 52

4.1.5 Chỉ số khối cơ thể BMI 52

4.2 Tình hình kiểm soát Glucose máu, HbA1c và đa yếu tố ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 đến khám tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội 52

4.2.1 Kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói 52

4.2.2 Kết quả kiểm soát HbA1c 55

4.2.3 Kết quả kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đến khám tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội 57

4.3 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát Glucose máu và đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đến khám tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội 59

4.3.1 Tuổi và giới 59

4.3.2 Thời gian mắc bệnh 60

4.3.3 Mối liên quan giữa kiểm soát glucose máu với chế độ ăn và luyện tập 60

4.3.4 Mối liên quan giữa kiểm soát glucose máu và đa yếu tố với sự tuân thủ điều trị thuốc 61

4.3.5 Mối liên quan giữa kiểm soát glucose máu với huyết áp 61

4.3.6 Mối liên quan giữa kiểm soát glucose máu với chỉ số khối cơ thể 62

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các loại Insulin 16

Bảng 2.1: Phân độ tăng huyết áp theo Hội tim mạch học Việt Nam 2015 28

Bảng 2.2: Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2018 28

Bảng 2.3: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành theo Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2018 28

Bảng 2.4: Các biến số nghiên cứu 29

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.4 Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ 33

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo BMI 33

Bảng 3.2 Phân bố BN theo nơi điều trị bệnh ĐTĐ định kì 34

Bảng 3.6 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 35

Bảng 3.8 Kết quả kiểm soát Glucose máu lúc đói và HbA1c 36

Bảng 3.9 Tỷ lệ Tăng huyết áp 36

Bảng 3.10 Liên quan kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân khám định kỳ tại bệnh viện ĐHY và nơi khác 37

Bảng 3.11 Kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đến khám tại BV ĐHY Hà Nội 37

Bảng 3.12 Liên quan kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân theo dõi tại BVDHY và nơi khác 38

Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân kiểm soát 4 yếu tố HbA1c, HA, LDL-C và BMI ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã điều trị 39

Bảng 3.14 Liên quan kiểm soát 4 yếu tố HbA1c, HA, LDL-C và BMI ở bệnh nhân khám định kỳ tại BV ĐHY Hà Nội và nơi khác 39

Bảng 3.15 Liên quan mức độ kiểm soát Glucose máu lúc đói với nơi quản lý điều trị bệnh đái tháo đường 40

Bảng3.16 Liên quan mức độ kiểm soát HbA1c với nơi quản lý điều trị bệnh đái tháo đường 41

Bảng 3.17 Liên quan kiểm soát đường máu và đa yếu tố với nhóm tuổi 42

mắc bệnh 44Bảng 3.20 Mối liên quan kiểm soát glucose máu và đa yếu tố với chế độ ăn 45Bảng 3.21 Mối liên quan kiểm soát glucose máu và đa yếu tố với luyện tập 46Bảng 3.22 Mối liên quan kiểm soát glucose máu và đa yếu tố với sự tuân thủ

điều trị 47Bảng 3.23 Mối liên quan kiểm soát GM đói và HbA1c với kiểm soát huyết

áp 48Bảng 3.24 Mối liên quan kiểm soát GM đói và HbA1c với kiểm soát LDL-C 48Bảng 3.25 Mối liên quan kiểm soát GM đói và HbA1c với kiểm soát BMI 49

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 32

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phác đồ điều trị Đái tháo đường của ADA 2017 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, mô hình bệnh tật của Việt Nam có nhiều thayđổi, các bệnh lây nhiễm có xu hướng giảm, thay vào đó là sự gia tăng tỷ lệmắc các bệnh không lây nhiễm như các bệnh tim mạch, ung thư, nội tiết…đặcbiệt là đái tháo đường và các bệnh rối loạn chuyển hóa

Vào những năm cuối thế kỷ 20 đầu thế kỷ 21, các chuyên gia của WHO đã

dự báo: “Thế kỷ 21 sẽ là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa,đặc biệt là bệnh Đái tháo đường sẽ là bệnh không lây nhiễm phát triển nhanhnhất” Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới, trên thế giới số người mắc Đáitháo đường đã tăng từ 108 triệu người năm 1980 lên 415 triệu người năm 2015

và dự báo sẽ có 642 triệu người mắc đái tháo đường vào năm 2040 Việt Nam làmột quốc gia nằm trong vùng dịch tễ mắc đái tháo đường cao nhất thế giới Theonghiên cứu của bệnh viện Nội tiết trung ương, từ năm 2002 đến năm 2012 tỷ lệmắc bệnh đái tháo đường đã tăng gấp đôi [2] Bệnh đái tháo đường nếu khôngđược chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ gây ra những biến chứng vô cùngnguy hiểm như các biến chứng tắc mạch, suy thận, mù lòa, đoạn chi…ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống và có thể gây tử vong Bệnh đái tháo đường làmột trong 4 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới [1].Do đó việc chẩnđoán sớm, thay đổi hành vi, lối sống và kiểm soát bệnh tốt bệnh đái tháo đườnggiữ vai trò quan trọng trong nâng cao sức khỏe toàn dân, cải thiện chất lượngcuộc sống và giảm thiếu gánh nặng cho xã hội [3]

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội mới thành lập đơn vị Nội tiết - Hô hấp quản

lý Đái tháo đường ngoại trú chưa được bảo hiểm chi trả nhiều Đặc thù các bệnhnhân đến khám tại bệnh viện là khám tự nguyện, tự chi trả các dịch vụ khámchữa bệnh và bệnh nhân có thể từ rất nhiều nơi, nhiều địa phương Đây cũng là

điểm khác so với các bệnh viện có chương trình quản lý bệnh đái tháo đường

được bảo hiểm y tế chi trả Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Thực

trạng kiểm soát glucose máu của bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu nghiên cứu là:

1 Thực trạng kiểm soát glucose máu của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đến khám tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng kiểm soát glucose máu với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng khám ở đối tượng nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đái tháo đường:

Bệnh đái tháo đường được mô tả từ thời cổ Hy Lạp Bouchadat có lẽ làngười đầu tiên nhận xét và công bố tính đa dạng của bệnh cảnh lâm sàng vàtrong cuốn sách xuất bản năm 1875 đã đưa ra danh từ “đái tháo đường gày”

và “đái tháo đường béo” để phân biệt hai thể bệnh chính của đái tháo đường

và coi đái tháo đường là một hội chứng hơn là một bệnh Năm 1985, WHOđưa ra “đái tháo đường phụ thuộc insulin” và “đái tháo đường không phụthuộc insulin” Năm 1977, hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ đề nghị dùng “đáitháo đường typ 1” và “đái tháo đường typ 2” để tránh hiểu lầm trong lựa chọnthuốc điều trị

1.1.1 Khái niệm:[4]

Là tính trạng rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân khác nhau đượcđặc trưng bởi tăng đường huyết mạn tính cùng với tính trạng rối loạn chuyểnhóa carbohydrate, lipid và protid do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạtđộng của insulin hoặc kết hợp cả hai

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đái tháo đường là một hội chứng cóđặc tính biểu hiện sự tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mấthoàn toàn insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt độngcủa insulin

1.1.2 Phân loại: [5]

Có nhiều cách phân loại Đái tháo đường, tổ chức Y tế Thế giới đã phânloại ĐTĐ thành các thể chính như sau:

Đái tháo đường typ 1: chiếm khoảng 10% trong các nguyên nhân của

bệnh ĐTĐ, là hậu quả của quá trình phá hủy tế bào beta đảo tụy nguyên nhân

do tự miễn ĐTĐ typ 1 đặc trưng bởi sự thiếu hụt insulin trầm trọng, phải sửdụng insulin ngoại sinh để kiểm soát đường máu, ngăn ngừa biến chứng hôn

mê nhiễm toan ceton và duy trì cuộc sống

Đái tháo đường typ 2: Chiếm khoảng 90% trong các trường hợp bị

ĐTĐ Thường gặp ở người lớn, tuy nhiên cũng có thể gặp ở một số bệnh nhântrẻ Béo phì, không hoạt động thể lực là tăng tình trạng kháng insulin liênquan đến thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin là đặc trưng chính củaĐTĐ typ 2

ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 chiếm > 95% các trường hợp mắc ĐTĐ

Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được phát hiện lần đầu tiên khi có thai

(loại trừ các trường hợp ĐTĐ đã biết từ trước khi mang thai), thường xuấthiện vào quý II của thai nghén Sau đẻ, có 3 khả năng: trở thành ĐTĐ thực

sự, trở thành rối loạn dung nạp Glucose hoặc trở về bình thường nhưng cónguy cơ cao mắc ĐTĐ trong lần mang thai tiếp hoặc mắc đái tháo đường typ

2 trong tương lai

Các thể đặc biệt khác của Đái tháo đường: Thiếu hụt di truyền chức

năng tế bào β: Nhiễm sắc thể 12 HNF- 1α (thể MODY 3), nhiễm sắc thể 7.Glucokinase (Thể MODY 3), nhiễm sắc thể 20 HNF- 4α (Thể MODY 1),AND của ty thể Bệnh tuyến tụy ngoại tiết: viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy, chấnthương tụy, cắt tụy toàn bộ, ung thư tụy, xơ nang tụy Đái tháo đường thứphát sau các bệnh nội tiết: bệnh to đầu chi, hội chứng Cushing, cường giáp, utủy thượng thận ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: Glucocorticoid, hormon tuyếngiáp, Thiazid, Interferon, Diazoxid, Nicotinic… ĐTĐ do nhiễm khuẩn: sởi,quai bị, CMV…

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [5]

Theo ADA (hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ) chẩn đoán bệnh đái tháo đường khi

có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Mức glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1mmol/L (200mg/dl) kèmtheo các triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường

- Mức glucose máu lúc đói (nhịn ăn từ 8 - 14 giờ sau ăn) ≥ 7,0mmol/L(≥126mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau

- Mức glucose máu ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ saunghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g Glucose khan

- HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc kí lỏng) ≥ 6,5%

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng Glucose máu (baogồm ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân), ngoài HbA1c, các xétnghiệm khác cần được làm lại lần 2 để xác định chẩn đoán.Thời gianlàm lại xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2

Các cơ chế cơ bản trong bệnh sinh ĐTĐ type 2 đó là sự đề kháng insulin

và sự rối loạn tiết insulin, ngoài ra các yếu tố gen và môi trường cũng đóngvai trò ảnh hưởng đến sự hình thành bệnh ĐTĐ type 2 [6], [7]

- Rối loạn tiết insulin: Đối với người bình thường khi glucose máu tăng

sẽ xuất hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát glucose máu.Sau một thời gian tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng khánginsulin thì cơ thể xuất hiện tình trạng thiếu hụt insulin Đáp ứng bài tiếtinsulin khi có tăng Glucose máu sẽ chậm hơn Bên cạnh đó sự tăng bàitiết acid béo tự do từ các mô mỡ cũng góp phần vào quá trình gây suygiảm chức năng tế bào β đảo tụy dẫn đến giảm bài tiết insulin, tăng đềkháng insulin

- Kháng insulin: Tình trạng kháng insulin chủ yếu diễn ra ở các mô gan,

cơ, mỡ do sự tăng acid béo tự do mạn tính Hậu quả của kháng insulinbao gồm: Tăng sản xuất glucose ở gan, giảm thu nạp glucose ở các môngoại vi, giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi Khi số lượng insulinbài tiết từ tế bào đảo tụy không còn bù được số lượng kháng insulin,glucose máu đói sẽ tăng và xuất hiện bệnh Đái tháo đường

1.2 Tình hình dịch tễ học bệnh Đái tháo đường:

Việt Nam là một trong 21 quốc gia thuộc vùng Tây Thái Bình - khu vực

có số lượng người bệnh ĐTĐ nhiều nhất thế giới, là một quốc gia thuộc vùngĐông Nam Á Trong 415 triệu người mắc ĐTĐ trên thế giới thì có đến 153triệu người thuộc vùng Tây Thái Bình Dương Có 3,5 triệu người mắc ĐTĐtại Viêt Nam năm 2015 [8]

Tỷ lệ người mắc ĐTĐ ở Việt Nam là 5,6% năm 2015 tương tự số liệuước tính ở Philippines (6,0%), Myanmar (5,7%), và Thailand (6,4%) nhưngthấp hơn so với Đài Loan (9,8%), Australia (10%), và Malaysia (10,1%) [9] Tình hình mắc bệnh ĐTĐ tại Việt nam đang có chiều hướng gia tăng,đặc biệt là tại các thành phố lớn, các khu công nghiệp phát triển Vào nhữngnăm đầu 90 của thế kỷ trước, tỷ lệ ĐTĐ ở một số thành phố lớn là Hà nội,Huế và TP Hồ Chí Minh chỉ vào khoảng 1- 2,5% Đến năm 2000 một điều tra

ở khu vực nội thành của 4 thành phố lớn là Hà nội, Hải Phòng, Đà nẵng và

TP Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở độ tuổi 30 - 64 là 4,0% Năm 2002,Bệnh viện nội tiết Trung ương tiến hành nghiên cứu ở một số vùng sinh tháicho thấy, tỷ lệ ĐTĐ ở độ tuổi này là 4,4% ở thành phố, 2,7% ở vùng đồngbằng, 2,2% ở vùng trung du-ven biển và 2,1% ở vùng miền núi [10]

Theo kết quả Điều tra lập bản đồ dịch tễ học ĐTĐ toàn quốc năm 2012

do Bệnh viện nội tiết Trung ương thực hiện, tỷ lệ ĐTĐ lứa tuổi 30 - 69 là

5,4%, vùng có tỷ lệ ĐTĐ thấp nhất là Tây nguyên (3,8%), vùng có tỷ lệ ĐTĐcao nhất là Tây nam Bộ (7,2%) Sau 10 năm, tư 2002 đến 2012, tỷ lệ bệnhĐTĐ tăng trên 2 lần, tư 2,7% lên 5,4% [11].

Tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ trong cộng đồng không được phát hiện vẫnrất cao (là 63,6%) so với năm 2002 (64%)

Hiện nay, cứ 20 người Việt Nam trưởng thành thì có 1 người mắc đáitháo đường Số người tiền đái tháo đường cao gấp 3 lần số người mắc bệnhđái tháo đường [11]

Biến chứng năng: loét chân, hoại tử dẫn đến cắt cụt chi, bệnh lý timmạch, mù lòa, suy thận thường gặp ở BN ĐTĐ Biến chứng đó là nguyênnhân chính gây ra cái chết và tàn tật ở BN ĐTĐ Khoảng 53,458 người chết

do ĐTĐ năm 2015 ở Việt Nam [11]

Gánh nặng tử vong và tàn phế do ĐTĐ cũng rất lớn ĐTĐ nằm trong số

10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nữ giới, năm trong 10 nguyên nhângây tàn phế hàng đầu ở cả nam và nữ giới năm 2008 – 2014 [11]

Tổng chi phí y tế toàn cầu cho bệnh ĐTĐ ước đạt 673 đô la Mỹ vào năm

2015 và 802 tỷ đô la Mỹ cho năm 2040 Khoảng 12% chi tiêu y tế toàn cầuđược ước tính dành cho bệnh ĐTĐ và chi phí y tế trung bình mỗi năm chomỗi người mắc bệnh tiểu đường là 1917 đô la Vào năm 2015 ước tính cókhoảng 5 triệu ca tử vong do bệnh ĐTĐ ở người 20-79 tuổi, bệnh ĐTĐ chiếm12,8% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở người 20-79 tuổi [12]

1.3 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2 [6]

- Trên 45 tuổi

- Chủng tộc

- Thừa cân, béo phì BMI ≥ 23, vòng eo ≥ 80 cm với nữ và ≥ 90 cm với

nam Tỷ lệ vòng eo/ vòng hông ≥ 0,95 với nam và ≥ 0,8 với nữ

- Ít vận động, không tập thể dục

- Có người thân bố mẹ, anh chị em ruột, con mắc bệnh ĐTĐ

- Có tiền sử đẻ con >3,5kg hoặc tiền sử đã có lần chẩn đoán ĐTĐ trong

thời kỳ mang thai, sảy thai nhiều lần

- Tăng huyết áp

- Rối loạn mỡ máu

Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ cao hơn hẳn so vớicác đối tượng không có yếu tố nguy cơ

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng bệnh ĐTĐ có thể phòng và quản lýđược, những người mang yếu tố nguy cơ nếu được điều chỉnh chế độ ăn uống,tập luyện có thể tránh khỏi bệnh ĐTĐ Người bị bệnh ĐTĐ nếu được quản lýtốt bằng thuốc, chế độ ăn uống, tập luyện có thể giảm hoặc làm chậm sự xuấthiện của các biến chứng do bệnh

1.3.1 Tuổi [13]

Yếu tố được xếp hàng đầu trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ 2tăng dần theo tuổi và bắt đầu tăng nhanh ở lứa tuổi 45 đến 65 Ở nhóm ngườinày chiếm tỷ lệ 18,3% trong tổng số những người mắc bệnh ĐTĐ và có rối loạndung nạp Glucose Khi cơ thể già đi thì chức năng tụy cũng suy giảm và khảnăng tiết dịch tụy cũng giảm Trong khi đó nồng độ Glucose máu có xu hướngtăng đồng thời làm giảm sự nhạy cảm của tế bào đích với các kích thích củainsulin Khi tế bào tụy không còn khả năng tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiếtcủa cơ thể, glucose máu lúc đói tăng, bệnh ĐTĐ thực sự xuất hiện

1.3.2 Giới:

Tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 ở hai giới nam và nữ thay đổi tùy theo vùng dân

cư khác nhau Theo Paul Zimmet, ở các vùng đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ

nam/ nữ là 33/1 [14], trong khi theo Kenneth Hughes ở khu vực Trung Quốc,Malaysia, Ấn Độ thì tỷ lệ mắc ở cả 2 giới tương đương nhau [15].

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Kim Ước và cộng sự, tỷ lệmắc ĐTĐ ở nam là 3,5%, ở nữ là 5,3% Nghiên cứu về tình hình ĐTĐ và cácyếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước cho thấy không có sự khác biệt vềgiới [16]

1.3.3 Thừa cân và béo phì: [17]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng thừa cân và béo phì là nguy cơ chínhcho tiền ĐTĐ Các mô mỡ nhiều hơn đặc biệt là mỡ tạng làm tăng khả năng

đề kháng insulin của các tế bào

1.3.4 Tiền sử gia đình đái tháo đường: [10]

Những người có bố, mẹ hoặc anh chị em ruột của mình bị ĐTĐ có nguy

cơ mắc bệnh cao gấp 4 - 6 lần những người khác Nguy cơ này sẽ cao hơn khi

cả hai bên nội ngoại đều có người mắc bệnh ĐTĐ Khi bố hoặc mẹ mắc ĐTĐthì tỷ lệ nguy cơ là 30% Khi cả bố và mẹ mắc ĐTĐ thì tỷ lệ nguy cơ là 50%.Trường hợp sinh đôi cùng trứng, nếu một người mắc bệnh thì người kia đượcxếp vào nhóm bị đe dọa thật sự với tiền ĐTĐ và bệnh ĐTĐ

1.3.5 Tiền sử đái tháo đường thai kỳ hoặc đẻ con nặng cân: [16]

Nếu người phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ hoặc có tiền sử đẻ con nặng cân trên 4

kg thì nguy cơ xuất hiện ĐTĐ typ 2 là lớn hơn người bình thường Khoảng 30

- 50% những bà mẹ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ sẽ tiến triển thành ĐTĐ trongvòng 5 - 10 năm sau khi có thai

1.3.6 Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu: [18]

Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 1,5 đến 2 lần so vớinhóm không mắc bệnh ĐTĐ ĐTĐ typ 2 và tăng huyết áp thường đi kèm với

tình trạng kháng insulin (hội chứng X, hội chứng này bao gồm: béo phì, rối loạn

mỡ máu, tăng nồng độ insulin máu, tăng huyết áp, bệnh mạch vành Tuy nhiênmối liên hệ giữa kháng insulin và tăng huyết áp còn chưa hoàn toàn rõ ràng

1.3.7 Lối sống ít hoạt động thể lực: [17]

Hoạt động thể lực sẽ giúp kiểm soát trọng lượng cơ thể, sử dụng hếtglucose và làm cho các tế bào nhạy cảm hơn với insulin, tăng tác dụng củainsulin Đây là tác dụng cực kì quan trọng với ĐTĐ typ 2 khi mà giảm sự nhạycảm với insulin là cơ chế bệnh sinh chính gây tăng đường máu Sự phối hợpgiữa hoạt động thể lực và chế độ ăn làm giảm 58% tỷ lệ mới mắc bệnh ĐTĐ

1.3.8 Chủng tộc: [16]

Người ta nhận thấy người gốc Phi, người gốc Á, dân thuộc các đảo TháiBình Dương, người gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latinh có nhiều khảnăng phát triển bệnh ĐTĐ

1.5 Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2:

Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị bệnh đái tháo đường là đưaglucose máu và HbA1c về mức bình thường và ổn định kéo dài HbA1c đượccoi là tiêu chuẩn để đánh giá điều trị bệnh Bên cạnh đó điều trị tích cực cácyếu tố nguy cơ, các yếu tố ảnh hưởng cũng như các yếu tố thuận lợi của bệnhđái tháo đường cũng góp phần kiểm soát tốt hơn bệnh đái tháo đường, làmchậm sự xuất hiện các biến chứng, nâng cao chất lượng sống của người bệnhđái tháo đường

tăng đường máu sau ăn mục tiêu cung cấp đủ năng lượng, giảm nguy cơ rối loạnlipid máu, tăng huyết áp và duy trì cân nặng ở mức lý tưởng.

Liệu pháp dinh dưỡng có thể làm giảm HbA1C 1 - 2% trong 6 - 12 tuần

từ khi bắt đầu [20]

Nhu cầu năng lượng trung bình 30 kcal/kg, lao động nặng 40 kcal/kg.Khoảng 1200-1500 kcal/ ngày với nữ, 1800- 2000kcal/ngày với nam Tỷ lệcác thành phần dinh dưỡng: [21]

Glucid: 55 - 65% tổng Năng lượng

Lipid: 20 - 25% tổng Năng lượng

Protein: 15 - 20% tổng năng lượng

Tăng cường chất xơ: 20g/1000 kcal

Chọn thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp

Người bệnh đái tháo đường nên:

- Ăn nhiều loại thực phẩm khác nhau để cung cấp đủ dinh dưỡng.

- Ăn 3 bữa chính và 1-2 bữa phụ đúng giờ để tránh tăng đường máu sau

ăn và hạ đường máu xa bữa ăn Bữa chính ăn đầy đủ 4 nhóm thực phẩmchính Bữa phụ chỉ nên chọn những thức ăn nhẹ, ít năng lượng, ít gây tăngđường huyết ví dụ thay vì ăn trái cây tráng miệng sau bữa ăn bệnh nhân sẽ ănquả đó vào bữa phụ

- Chọn các thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp để không gây tăng

đường huyết khi ăn: bánh mỡ đen, trái cây ít ngọt (bưởi, quýt, thanh long, ổi )

- Chế biến món ăn dạng luộc, hấp, nấu canh.

- Nếu không ăn được có thể sử dụng sữa không đường, không béo hoặc

sữa dành riêng cho người đái tháo đường

- Người đang sử dụng insulin nên ăn theo 3 bữa chính, nếu dùng thêm

bữa phụ có thể dùng bữa nhỏ buổi tối

Người bệnh đái tháo đường nên hạn chế ăn:

- Các thực phẩm làm tăng đường huyết nhiều và nhanh: chè, kem, nước

ngọt, hoa quả ngọt như mít, xoài, nhón, quả khụ, mứt, nước ép trái cây…

- Các thực phẩm nhiều chất béo: da động vật, phủ tạng động vật

- Chế biến món ăn kiểu chiên, quay, nướng, xay nhuyễn, tán nhuyễn

- Các thực phẩm thức ăn nhanh nhiều chất béo, muối: gà rán, hamberger,

xúc xích, lạp xưởng…

- Ăn mặn: nên giảm ăn muối, hạn chế thực phẩm muối, cá khô

- Bia, rượu, thuốc lá.

1.5.2 Hoạt động thể chất:[19]

Luyện tập là 1 phần trong chế độ điều trị đái tháo đường cả typ 1 và typ

2 Luyện tập với cường độ vừa phải có tác dụng làm giảm đường máu, giảmtrung bình 0,66% HbA1C, cải thiện kháng insulin, làm giảm huyết áp từ 5-8mmHg, làm giảm cân ở những bệnh nhân béo và điều chỉnh phần nào rối loạnlipid máu, khi vận động, não tiết nhiều endorphin tạo cảm giác hưng phấnthoải mái, giảm căng thẳng tâm lý [22]

Thời gian luyện tập ít nhất 150 phút/ tuần Không nghỉ tập quá 2 ngày.Người bệnh có thể vận động nhiều lần trong ngày, mỗi lần 15-20 phút Loạihình tập luyện là khác nhau giữa các bệnh nhân Đơn giản nhất là đi bộ, làmviệc nhà, đi xe đạp Đối với các bệnh nhân có biến chứng mặt, thận, timmạch loại tập luyện phù hợp nhất là đi bộ

1.5.3 Các thuốc điều trị đái tháo đường: [23], [6], [7]

Theo khuyến cáo của WHO [24], nên điều trị bệnh đái tháo đường bằngthuốc khi chế độ ăn và luyện tập không giúp người bệnh đạt được mục tiêuđiều trị Tùy thuộc vào nồng độ glucose máu, HbA1c, cân nặng của bệnhnhân, các biến chứng, các bệnh kèm theo, tiện lượng thời gian sống để lựachọn phác đồ điều trị Điều trị bệnh đái tháo đường bằng thuốc vẫn cần phốihợp với chế độ ăn và luyện tập để đạt được mục tiêu điều trị tốt nhất

- Các thuốc uống kích thích tiết insulin: Kích thích tuỵ tăng tiết

insulin

+ Các thuốc nhóm Sulfonylureas: Glyclazid, Glimepirid

Chỉ định cho các bệnh nhân bị thiếu hụt insulin nhưng chức năng tế bào

β đảo tụy vẫn đáp ứng một phần với các kích thích

Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, tăng men gan, dị ứng…

Các thuốc thế hệ 1 hiện nay ít được sử dụng Các thuốc thế hệ 2 nhưgliclazid, Glimepirid…được ưa dùng hơn

+ Các thuốc nhóm không phải là sulfonylurea: Meglitinide,

Nateglinide

Cơ chế tác dụng tương tự như nhóm sulfonylurea Thuốc làm giảmHbA1c từ 1-1,5%

- Các thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin:

+ Thuốc nhóm Biguanide: Metfomin là thuốc duy nhất trong nhóm còn

được sử dụng hiện nay Các thuốc khác trong nhóm ví dụ như phenformin đã

bị cấm sử dụng vì làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic

Cơ chế tác dụng: Thông qua hoạt hóa AMP - kinase

- Làm tăng tác dụng của insulin ở mô đích, giảm đề kháng insulin ở mô

cơ, mỡ do đó làm giảm đường huyết sau ăn

- Giảm sự sản xuất đường ở gan, giảm tân sinh đường từ lactat do đó làmgiảm đường huyết lúc đói

- Giảm, chậm hấp thu đường ở ruột, tăng bắt giữ đường ở cơ vân

- Thuốc không có tác dụng trên đường huyết lúc đói ở người bình thường

- Có khả năng giảm HbA1C 1-2%

Metformin thường được lựa chọn là thuốc đầu tay để điều trị bệnh đáitháo đường

+Thiazolidinediones:Hiện nay ít được sử dụng

Cơ chế tác dụng:

- Tăng nồng độ các chất vận chuyển đường GLUT1- GLUT4

- Làm tăng tác dụng của insulin (làm giảm đề kháng insulin)

- Giảm tân tạo đường ở gan

- Giảm các acid béo tự do, tăng biệt hóa các tiền acid béo thành các acid béo

- Có thể giảm HbA1C khoảng 1%

- Các thuốc ức chế hấp thu Glucose ở ruột (Alpha-Glucosidase Inhibitor): Biệt dược thường thấy hiện nay là Glucobay

* Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế men  - glucosidase ở riềm bàn chải

ruột, làm giảm hấp thu đường ở ruột chủ yếu làm giảm đường máu sau ăn docan thiệp trực tiếp vào quá trình tiêu hoá và hấp thu Carbohydrate trong thức

ăn Thuốc cũng có khả năng ức chế glucoamylase, α- amylase, sucrase nhưngkém hơn

Có khả năng làm giảm HbA1C 0,5- 0,8%

- Các thuốc ức chế men DPP - 4: Linagliptin, Saxagliptin…

* Cơ chế tác dụng:

Thuốc ức chế enzym phân hủy GLP1 là DPP 4 (Dipeptydyl peptidase 4) Làm tăng nồng độ và kéo dài thời gian tác động của các incretin hoạt độngGLP-1 nội sinh, làm tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon tuần hoàn

-Tác dụng của thuốc phụ thuộc nồng độ đường máu

Giảm HbA1C khoảng 0,7%

- Chất đồng vận GLP-1

*Cơ chế tác dụng:

- Chất đồng vận GLP-1 cải thiện sư tiết insulin, giảm tiết glucagon, tăng

cảm giác no do giảm làm rỗng dạ dày và làm giảm cân và giúp giảm đườngmáu sau ăn

-Có thể tác động có lợi trên chức năng tế bào beeta (hồi phụ tế bào beta tụy)

- Cơ chế phụ thuộc glucose, hoạt động khi nồng độ đường máu tăng lên

giúp hạn chế nguy cơ hạ đường huyết.

- Có khả năng giảm HbA1C 0,5-1%

- Các thuốc giảm tái hấp thu Glucose ở thận (ức chế chất vận chuyển SGLT2): Dapagliflozin

* Cơ chế tác dụng: ức chế chọn lọc SGLT2 ở ống lượn gần làm ức chế

tái hấp thu đường dẫn đến tăng đào thải đường trong nước tiểu, giảm đườngmáu

Có khả năng giảm HbA1C 0,8-2%

- Các loại thuốc viên phối hợp:

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường typ 2cùng với sự đa dạng về cơ chế của các loại thuốc viên điều trị đái tháo đường,việc phối hợp các thuốc viên trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả kiểm soát đườnghuyết tốt hơn, giảm tác dụng phụ khi dùng một loại thuốc đơn độc liều cao.Hiện nay có rất nhiều loại thuốc viên phối hợp, nguyên tắc dựa trênkhông phối hợp 2 loại thuốc viên cùng nhóm Ví dụ: Glucovance (GồmGlyburide phối hợp với Metformin), Janumet (Phối hợp giữa Sitagliptin vàMetformin)…

Chỉ định: Insulin được sử dụng với bệnh nhân

+ Đái tháo đường type 1 hoặc

+ Bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị thất bại với thuốc viên hạ đường máu, có chống chỉ định với thuốc viên, phối hợp với điều trị thuốc viên hoặc có các biến chứng cấp tính, các bệnh cấp tính phối hợp+ Đái tháo đường thai kì

+ Đái tháo đường do viêm tụy mạn

Có nhiều loại Insulin được phân loại theo nguồn gốc, thời gian tác dụng:Insulin tác dụng nhanh, tác dụng trung bình, tác dụng kéo dài, Insulin hỗn hợp,…

Bảng 1.1 Các loại Insulin

Các loại thuốc insulin – Thời gian tác dụng

Rất nhanh Lispro,Aspart 10-15 phút 1-2 giờ 4-8 giờ

Nền Glargine,Detemir 2-4 giờ Không có 20-26 giờLiều Insulin ban đầu:

- Đái tháo đường type 1: 0,5 -1 đơn vị/ kg

- Đái tháo đường type 2: 0,3-0,6 đơn vị/ kg Trung bình 0,4 đơn vị

- Liều ban đầu có thể cao hơn ở bệnh nhân béo, đang có nhiễm khuẩn,…

- Cần giảm liều ở bệnh nhân già, suy thận…

Nhiều phác đồ sử dụng Insulin có thể được sử dụng để kiểm soát đườngmáu: phác đồ 2 mũi, 3 mũi, 4 mũi

Phác đồ điều trị đái tháo đường có thể kết hợp chế độ ăn, luyện tập và sửdụng thuốc viên hoặc Insulin hoặc cả hai phụ thuộc từng trường hợp bệnhnhân cụ thể

1.5.4 Lựa chọn thuốc điều trị

+ Đơn trị liệu: Theo hướng dẫn của ADA 2017, Metformin là thuốcđược lựa chọn đầu tiên nếu không có chống chỉ định [22], phối hợp với chế

độ dinh dưỡng và luyện tập thể lực Metformin có hiệu quả giảm HbA1c cao

và nguy cơ gây ra hạ đường huyết nặng thấp Thuốc không gây tăng cân, rẻtiền Tuy nhiên có khuyến cáo cho rằng nên ưu tiên lựa chọn Sulfonylureacho bệnh nhân gầy và nhóm Metformin cho bệnh nhân thừa cân, béo khi bắtđầu điều trị

+ Do bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2 có nhiều cơ chế nên việcphối hợp nhiều loại thuốc viên với nhiều cơ chế tác dụng khác nhau có thểgiúp kiểm soát tốt hơn đường máu, hạn chế tác dụng phụ của thuốc hoặc phốihợp thuốc viên với insulin

Hình 1.1 Phác đồ điều trị Đái tháo đường của ADA 2017 [22]

1.6 Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2:

1.6.1 Mục tiêu kiểm soát bệnh đái tháo đường:

- Mục tiêu đều trị là giảm bớt được các triệu chứng, đạt được kiểmsoát đường máu, phòng biến chứng cấp và mạn tính của bệnh đái tháo đường

- Mục tiêu đường máu: Theo hướng dẫn của hiệp hội đái tháo đườngHoa Kì 2013 cần thiết phải cá thể hóa mục tiêu điều trị [25]

+ ĐM lúc đói 4 - 7 mmol/l, đường máu sau ăn 2 giờ 7 - 10 mmol/l đốivới đa số bệnh nhân trưởng thành, không có thai

+ ĐM ở mức 8 - 14 mmol/l đối với những bệnh nhân già có khuynhhướng dễ bị hạ đường huyết, nhiều bệnh lý đi kèm

- Mục tiêu HbA1C+ HbA1C yêu cầu ở hầu hết bệnh nhân < 7% có thể làm giảm biến cốmạch máu nhỏ và nếu được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán có thể làm giảmbiến cố mạch máu lớn về lâu dài

+ Đối với bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn, kỳ vọng sống dài,không có bệnh lý tim mạch mục tiêu HbA1C đặt ra: 6 - 6,5% nếu mục tiêunày có thể đạt được mà không gây hạ đường huyết hoặc tác dụng phụ

+ Đối với bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết nặng, kỳ vọng sốngngắn, có nhiều biến chứng, bệnh lý đi kèm hoặc BN mà mục tiêu điều trị khóđạt được dù được tư vấn, giáo dục kỹ, phối hợp nhiều loại thuốc kể cả insulinmục tiêu HbA1C 7,5 - 8%

- Kiểm soát rối loạn mỡ máu với mục tiêu theo hiệp hội Đái tháo đườngHoa kỳ 2013 là LDL - Cholesterol < 2,6 mmol/l với bệnh nhân chưa có biếnchứng tim mạch và dưới 1,7 mmol/l với bệnh nhân đã có biến chứng timmạch, HDL - Cholesterol > 1,3, Triglycerid <1,7 mmol/l [25]

- Kiểm soát huyết áp mục tiêu là ≤ 140/90 mmHg [22].

- Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam đưa ra khuyến cáo mục tiêukiểm soát glucose máu cho bệnh nhân đái tháo đường Việt Nam [23] tương tựnhư khuyến cáo của ADA 2017

1.6.2 Theo dõi kiểm soát bệnh đái tháo đường:

Chỉ số HbA1c được sử dụng để đánh giá kiểm soát glucose máu dài hạn.Trên bệnh nhân Đái tháo đường type 2, HbA1c phản ánh chỉ số glucose máutrong 1 giai đoạn 2,3 tháng trước đó Xét nghiệm này nên được làm 3-6 tháng

1 lần [26]

ADA hướng dẫn nên kiểm tra HbA1c ít nhất 2 lần 1 năm cho nhữngbệnh nhân đã đạt được mục tiêu điều trị và mỗi quý một lần cho những bệnhnhân thay đổi điều trị hoặc chưa đạt mục tiêu điều trị [22]

1.6.3 Các yếu tố ảnh hưởng kiểm soát glucose máu

Việc kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 dựa trênchế độ ăn thích hợp, hoạt động thể chất đều đặn, sử dụng thuốc hợp lý, thămkhám chuyên khoa định kỳ, giáo dục nâng cao hiểu biết về bệnh đái tháođường cho bệnh nhân Ngoài ra việc kiểm soát tốt các rối loạn lipid máu,huyết áp góp phần quan trọng trong kiểm soát glucose máu

- Kiểm soát lipid máu:

Rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ mắc các bệnh xơ vữa động mạch ởbệnh nhân đái tháo đường type 2

Điều trị rối loạn lipid máu bao gồm: thay đổi lối sống, tăng cường hoạtđộng thể lực và dùng thuốc hạ lipid máu [27]

Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị rối loạn lipid máu:+ Nhóm statin: Lovastatin, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin…+ Nhóm fibrat: Fenofibrat, Gemfibroxil

Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 theoHội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam 2018 [23]

C 30-40% so với ban đầu [22]

- Kiểm soát huyết áp:

Tăng huyết áp là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type

2 liên quan đến các cơ chế: thay đổi hệ thống renin-angiotensin, quá tải thểtích, tăng hoạt động của thần kinh giao cảm trung ương Kiểm soát huyết ápcũng góp phần kiểm soát glucose máu tốt hơn

Các biện pháp kiểm soát huyết áp không dùng thuốc: ăn giảm muối natri,tăng cường vận động thể lực, thực hiện chế độ ăn kiểm soát cân nặng

Các thuốc hạ huyết áp thường dùng:

+ Nhóm thuốc ức chế men chuyển: Peridopril, Enalapril…

+ Nhóm thuốc ức chế thụ thể Angiotensin 2: Micardis, Ibersartan

+ Nhóm thuốc chẹn kênh Calci: Amlordipin, Lacipil

+ Nhóm thuốc chẹn β giao cảm: Betaloc, Atenolol

+ Nhóm thuốc lợi tiểu: Hydrochlorothiazid…

Mục tiêu điều trị huyết áp theo ADA 2017 là HA cần đạt được

<140/90mmHg Với bệnh nhân có protein niệu ≥1g/24h hoặc có bệnh thậnmạn thì mục tiêu huyết áp có thể ≤ 130/80 mmHg

- Các yếu tố khác liên quan đến kiểm soát glucose máu:

+ Tuổi và giới: Tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc ĐTĐ càng tăng

+ Thời gian mắc bệnh: Thời gian mặc bệnh càng dài càng xuất hiện nhiềubiến chứng cùng với sự suy giảm hoạt động của tế bào beta đảo tụycàng làm cho việc kiểm soát glucose máu trở nên khó khăn

+ BMI và vòng eo: Béo phì làm tăng sự đề kháng insulin làm tăng nguy

cơ mắc và khó kiểm soát bệnh đái tháo đường

+ Chế độ ăn và luyện tập: Đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát đườngmáu và các yếu tố nguy cơ Chế độ ăn hợp lý kết hợp chế độ vận độngthường xuyên và điều trị thuốc giúp kiểm soát glucose máu

+ Tuân thủ điều trị: Thường do thiếu kiến thức, nhận thức kém, không đủkhả năng chi trả chi phí điều trị, thay đổi thuốc bảo hiểm, giao thôngkhông thuận tiện… gây ra mất kiểm soát đường máu

+ Khám định kỳ thường xuyên giúp kiểm soát tốt đường máu và các yếu

tố nguy cơ đồng thời phát hiện, ngăn chặn và điều trị kịp thời các biếnchứng của bệnh đái tháo đường type 2

1.6.4 Tình hình nghiên cứu kiểm soát glucose máu trên thế giới và Việt Nam 1.6.4.1 Trên thế giới

Nghiên cứu NHANES 1988-2010 tại Mỹ ở những bệnh nhân đái tháođường type 2 từ 20 tuổi trở lên cho thấy kết quả: Trong giai đoạn 1988-1994 tỷ

lệ HbA1c đạt mục tiêu <7,0% chiếm 44%, tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục tiêuchiếm 29%, tuy nhiên tỷ lệ đó đã tăng lên 57% và 46% vào giai đoạn 2003-2006

và tiếp tục tăng lên đến 52,5% và 51,1% vào giai đoạn 2007-2010 Tỷ lệ LDL-Cđạt mục tiêu giai đoạn 1999-2002 chiếm 36% tăng lên 46% vào giai đoạn 2003-

2006 Kiểm soát 3 yếu tố đạt mục tiêu tăng từ 7% lên 12% từ giai đoạn

1999-2002 đến 2003-2006 và đạt 18,8% vào giai đoạn 2007-2010 [28]

Nghiên cứu Diabcare 1998 [29] trên 12 nước khu vực châu Á thu đượckết quả: Glucose máu lúc đói trung bình 8,9±3,4 mmol/l; HbA1c trung bình là8,5±2,0%

Tại Canada, nghiên cứu trên 3002 bệnh nhân đái tháo đường type 2 kếtquả thu được: có 53% bệnh nhân đạt mức kiểm soát glucose máu tốt vớiHbA1c<7%, 47% bệnh nhân không đạt mục tiêu HbA1c; 54% bệnh nhân đạtmục tiêu về kiểm soát huyết áp <130/80mmHg; 33% bệnh nhân bị thừa cân,52% bệnh nhân béo phì; 64% bệnh nhân có mức LDL-C<2,5 mmol/l, chỉ có21% bệnh nhân đạt mục tiêu cả 3 chỉ số HbA1c, huyết áp và LDL-C[30]

1.6.4.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu Diabcare 2003, thực hiện điều tra về quản lý và điều trị đáitháo đường trên phạm vị toàn quốc kết quả cho thấy: Glucose máu lúc đóitrung bình 8,9±3,5 mmol/l, nồng độ HbA1c trung bình 8,5±2,2% Đối chiếuvới khuyến cáo kiểm soát HbA1c thì kết quả đạt được còn kém, có 63% bệnhnhân có HbA1c>7,5% Kiểm soát huyết áo chỉ có 22,9% bệnh nhân đạt mụctiêu, hơn một nửa số bệnh nhân không được điều trị tăng huyết áp Về rối loạnlipid máu, tăng cholesterol máu toàn phần chiếm 22,1%, tăng triglyceridechiếm 18%, giảm HDL-C chiếm 49,3% [31]

Nghiên cứu của Trần Thị Nhật năm 2010 trên 235 bệnh nhân đái tháođường type 2 tại Khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai cho thấy: Tỷ lệ bệnhnhân kiểm soát glucose máu tốt chiếm 9,8%, mức độ trung bình chiếm 16,4%,

mức độ kém chiếm 73,8%; HbA1c mức độ tốt chiếm 8,3%, mức độ trungbình chiếm 16,4%, mức độ kém chiếm 75,3%[32]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hằng trên 306 bệnh nhân đái tháođường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bưu Điện cho kết quả: Tỷ lệbệnh nhân kiểm soát glucose máu đói đạt mục tiêu chiếm 58,5%, không đạtmục tiêu chiếm 41,5%; tỷ lệ HbA1c đạt mục tiêu chiếm 59,2%, không đạtmục tiêu chiếm 40,8% [33]

Các nghiên cứu ở nước ta cho thấy kiểm soát glucose máu và đa yếu tố ởbệnh nhân đái tháo đường type 2 mặc dù có cải thiện nhưng tỷ lệ chưa đạtđược mục tiêu còn cao

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

-2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Thời gian thu thập số liệu từ 08/2018 đến 6/2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 trên 3 tháng đếnkhám chữa bệnh tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Hội Nộitiết Việt Nam năm 2018 dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [23]

+ Glucose huyết tương lúc đói ≥7mmol/l Bệnh nhân phải nhịn ăn(không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc) 8-14 giờ hoặc:

+ Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạpGlucose bằng đường uống 75g ≥ 11,1 mmol/l

Nghiệm pháp dung nạp được thực hiện theo hướng dẫn của tổ chức y tế thếgiới Bệnh nhân được nhịn đói qua đêm từ 8-14 giờ trước khi làm nghiệm pháp,hòa tan 75g glucose khan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3ngày trước làm nghiệm pháp bệnh nhân ăn chế độ ăn giàu carbohydrat

+ HbA1c ≥ 6,5% xét nghiệm được thực hiện trong phòng xét nghiệmđược chứng nhận NGSP

+ Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng Glucose huyết, glucosehuyết tương ở thời điểm bất kì ≥ 11,1 mmol/l

Nếu không có triệu chứng của tăng glucose máu rõ ràng các xét nghiệmchẩn đoán số 1,2,4 cần được thực hiện lần 2 để xác định chẩn đoán.

Tiêu chuẩn loại trừ:

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

- Phương pháp thu thập số liệu:

Thu thập thông tin dựa vào các thông tin được ghi nhận bằng khámbệnh, bằng bệnh án nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội vào thời gian

từ tháng 8/2018 - 06/2019

2.4 Phương pháp thu thập thông tin:

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn vào nghiên cứu Quytrình nghiên cứu được chọn theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất bao gồm:

- Hỏi bệnh

- Khám lâm sàng

- Xét nghiệm

2.4.1 Hỏi bệnh:

- Hành chính: Tên, tuổi, giới, địa chỉ

- Tiền sử bản thân: ĐTĐ, THA, rối loạn lipid máu

- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường

- Đang được quản lý bệnh đái tháo đường ở đâu

- Thời gian quản lý bệnh đái tháo đường tại cơ sở đó có > 3 tháng.

- Các thuốc điều trị bệnh ĐTĐ: tên thuốc, liều lượng

- Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu: tên thuốc, liều lượng

- Các thuốc điều trị tăng huyết áp: tên thuốc liều lượng

- Thực hiện chế độ ăn: Không/có

o Theo khuyến cáo của Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam2018: Không nên ăn đường và các sản phẩm từ đường, hạn chếhoa quả ngọt, ăn nhiều rau xanh

o Carbohydrat chiếm 44-46% tổng năng lượng trong ngày

o Protein chiếm 15-20% tổng năng lượng trong ngày

o Lipid chiếm 20-35% tổng năng lượng trong ngày

- Chế độ luyện tập: Có/ không

o Có luyện tập đều là luyện tập ≥ 30 phút/ ngày và ≥ 5 ngày mỗituần hoặc không tập được hằng ngày thì luyện tập được ≥ 150phút/ tuần

- Tuân thủ điều trị dùng thuốc đều là dùng thuốc hằng ngày và theo đúngchỉ định của bác sĩ Không tuân thủ điều trị là dùng thuốc không đều:dùng thuốc nhưng một số ngày tự ý không dùng thuốc hoặc bỏ điều trị -

bỏ không dùng thuốc hoặc tự ý điều trị - Tự ý dùng thuốc khác

2.4.2 Khám lâm sàng:

- Đo các chỉ số nhân trắc: bệnh nhân được đo chiều cao, vòng bụng, vòng eo,cân nặng vào buổi sáng khi đói

- Đo chiều caobằng thước đo tính bằng mét, sai số 0.5cm

- Đo cân nặng cân điện tử Seca của Đức sản xuất năm 2017 đặt ở vị trí ổn địnhkết quả tính bằng kilogam, cân chỉnh về vị trí số 0 trước khi tiến hành cân, sai

số không quá 100g

- Tính chỉ số khối cơ thể BMI

BMI (Chỉ số khối cơ thể) = Cân nặng(kg)/[Chiều cao(m)]2

- Đo huyết áp: bằng huyết áp kế đồng hồ, đo theo phương pháp của Korotkoff

Đo huyết áp được tiến hành vào buổi sáng, bệnh nhân được ngồi nghỉ từ 5- 15phút trong phòng thoáng mát yên tính, bệnh nhân không dùng chất kích thíchtrước đó như cà phê, rượu, thuốc lá, không sử dụng thuốc gây cường giaocảm Đo 2 lần cách nhau 5 phút rồi lấy giá trị trung bình

2.4.3 Xét nghiệm:

Bệnh nhân được lấy máu làm xét nghiệm máu buổi sáng sau khi nhịn ăn

8-14 tiếng Xét nghiệm máu được thực hiện tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học

Y Hà Nội:

- Định lượng Glucose máu lúc đói trong vòng 2 giờ sau lấy máu

- Định lượng HbA1c máu tĩnh mạch thực hiện trên máyTosoh G8 bằngphương pháp sắc kí lỏng cao áp (HPLC)

- Định lượng lipid máu các thành phần triglyceride, Cholesterol toànphần, HDL-C, LDL-c

2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá:

- Phân loại BMI theo tiêu chẩn IDF năm 2005 cho khu vực Châu Á Thái

Bình Dương: BMI (Chỉ số khối cơ thể) = Cân nặng(kg)/[Chiều cao(m)]2 [34]

-Bảng 2.1: Phân độ tăng huyết áp theo Hội tim mạch học Việt Nam

Bảng 2.2: Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của Hội Nội

tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2018 [35]

Thành phần lipid máu (mmol/l) Bình thường - Có rối loạn

Bảng 2.4: Các biến số nghiên cứu

Biến số Mô tả biến

Nơi sinh sống, quản lý ĐTĐ của BN Biến rời rạc

Chiều cao, cân nặng, huyết áp Biến rời rạc

Glucose máu tĩnh mạch lúc đói

creatinin, AST, ALT Biến rời rạc

Cholesterol, triglycerid, LDL-C Biến rời rạc

Tổng phân tích nước tiểu Biến rời rạc

HBA1c máu tĩnh mạch Biến rời rạc

Tuân thủ điều trị thuốc Biến nhị thức

2.7 Xử lý và phân tích số liệu

-Nhập và xử lý số liệu trên máy vi tính theo chương trình SPSS 16.0

-Các phép toán được áp dụng trong nghiên cứu:

-+ Tính tỷ lệ %

-+ Tính trị số trung bình của mẫu nghiên cứu

-+ Tính độ lệch chuẩn

-+ So sánh hai số trung bình bằng t-test

-+ So sánh 2 tỷ lệ, kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc bằng test 2 + Độ tin cậy là 95%, p< 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành dưới sự cho phép của bệnh viện một cáchtrung thực, tuân thủ các nguyên lý và đạo đức trong nghiên cứu khoa học.Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ tối đatính bí mật Thông tin thu thập được mã hoá, chỉ những người có trách nhiệmmới được tiếp cận Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng vô danh

2.9 Hạn chế của nghiên cứu

- Thu thập số liệu khám chữa bệnh trong thời gian không dài

- Các sai số có thể gặp trong nghiên cứu:

+ Sai số lựa chọn, chọn mẫu chủ đích không phản ánh được đặc điểmđại diện của quần thể

+ Sai số nhập thông tin, số liệu: để khắc phục thì thông tin số liệu đềuphải được kiểm tra trước và sau khi nhập vào máy