THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE máu và một số yếu tố NGUY cơ TIM MẠCH ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 đã đặt STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH tại BỆNH VIỆN bãi CHÁY

---***---ĐỖ DOÃN TRỌNG THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐÃ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY LUẬN VĂN THẠ

-*** -ĐỖ DOÃN TRỌNG

THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐÃ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

-*** -ĐỖ DOÃN TRỌNG

THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐÃ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số : 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN

HÀ NỘI - 2019

(American Diabetes Association)BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

(European Society of Cardiology)GMLĐ : Glucose máu lúc đói

HbA1c : Hemoglycate A1C Glycosylated HemoglobinHDL-C : Cholesterol tỷ trọng cao

(High Density Lipoprotein - Cholesterol)IDF : International Diabetes Foundation

(Hiệp hội đái tháo đường thế giới)

(Left Anterior Descending Artery)LCx : Động mạch mũ (Left circumflex Artery)

LDL-C : Cholesterol tỷ trọng thấp

(Low Density Lipoprotein - Cholesterol)

(Left Main Coronary artery)NCEP : Chương trình giáo dục Cholesterol Quốc gia Mỹ

PROCAM : Prospective Cardiovascular Munster

PROVE-IT TIMI 22 :The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and

Infection Therapy – Thrombolysisin MyocardialInfarction 22

RCA : Động mạch vành phải (Right Coronary Artery)

UKPDS : Nghiên cứu về bệnh đái tháo đường của Anh

(United Kingdom of Prospective Diabetes Study)VLDL : Cholesterol tỷ trọng rất thấp

(Very Low Density Lipoprotein Cholesterol)WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)WHR : Tỷ số eo/hông (Waist Hip Ratio)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vài nét về đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường 3

1.1.3 Tình hình bệnh đái tháo đường 3

1.1.4 Phân loại đái tháo đường 4

1.1.5 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 6

1.2 Bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường 8

1.2.1 Tỉ lệ bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ týp 2 8

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh BMV ở BN ĐTĐ 9

1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 11

1.2.4 Các thang điểm đánh giá tổn thương động mạch vành 19

1.2.5 Đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 27

1.3 Điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đặt Stent mạch vành 28

1.3.1 Các biện pháp kiểm soát Glucose máu 28

1.3.2 Kiểm soát huyết áp 28

1.3.3 Kiểm soát lipid máu 29

1.3.4 Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 29

1.4 Các nghiên cứu về thực trạng kiểm soát gluose máu và các yếu tố nguy cơ tim mạch 29

1.4.2 Nghiên cứu về mối liên quan giữa kiểm soát glucose máu với mức độ

tổn thương mạch vành 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Cỡ mẫu 35

2.2.3 Các bước tiến hành 35

2.2.4 Xử lý số liệu 43

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 45

3.1.1 Giới và tuổi 45

3.1.2 Hút thuốc lá 46

3.1.3 Đặc điểm thừa cân, béo phì 47

3.2 Thực trạng kiểm soát glucose và một số yếu tố nguy cơ tim mạch 48

3.2.1 Kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1c 48

3.2.2 Kiểm soát lipid máu 49

3.2.3 Kiểm soát huyết áp 50

3.3.1 Đặc điểm tổn thươngđộng mạch vành 51

3.3.2 Liên quan giữa HbA1c với mức độ tổn thương ĐMV 52

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54

4.1.Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 54

4.1.2 Đặc điểm về giới 54

4.1.3 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường 54

4.1.4 Hút thuốc lá 54

4.1.5 Đặc điểm BMI, chỉ số vòng eo/vòng hông 54

4.2 Thực trạng kiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch 54 4.2.1 Kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1c 54

4.2.2 Kiểm soát một số yếu tố nguy cơ tim mạch 54

4.2.2.1.Kiểm soát rối loạn chuyển hóa lipid máu 54

4.2.2.2.Kiểm soát huyết áp 54

4.3 Liên quan giữa kiểm soát glucose máu với mức độ tổn thương mạch vành 54

4.3.1 Đặc điểm tổn thương ĐMV ở BN ĐTĐ týp 2 54

4.3.2 Liên quan giữa HbA1c với mức độ tổn thương mạch vành 54

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Bảng đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988 19

Bảng 1.2 Hệ số tổn thương theo vị trí giải phẩu 24

Bảng 1.3 Hệ số tổn thương theo tính chất 25

Bảng 1.4 Hệ số tổn thương theo giải phẫu 26

Bảng 2.1 Phân loại BMI cho khu vực châu Á – Thái Bình Dương 39

Bảng 2.2 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 39

Bảng 2.3 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai 40

Bảng 2.4 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già 41

Bảng 2.5 Tính điểm tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini 42

Bảng 3.1 Tuổi trung bình và giới của BN nghiên cứu 45

Bảng 3.2 Béo trung tâm theo chỉ số eo/hông 47

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ 47

Bảng 3.5 Kiểm soát glucose máu đói 48

Bảng 3.6 Kiểm soát HbA1c 48

Bảng 3.7 Liên quan giữa kiểm soát HbA1c với mức độ tuân thủ điều trị 48

Bảng 3.8 Liên quan giữa HbA1c với tiền sử hạ glucose máu 48

Bảng 3.9 Liên quan giữa HbA1c với thời gian mắc bệnh ĐTĐ 49

Bảng 3.10 Mức độ kiểm soát lipid máu 49

Bảng 3.11 Kiểm soát lipid máu theo số các chỉ số đạt mục tiêu 49

Bảng 3.12 Đặc điểm huyết áp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50

Bảng 3.13 Kiểm soát huyết áp ở các BN nghiên cứu 50

Bảng 3.14 Liên quan giữa kiểm soát HbA1c với số yếu tố nguy cơ tim mạch 50

Bảng 3.15 Số tổn thương nặng các nhánh chính của động mạch vành 51

Bảng 3.16 Phân bố các týp tổn thương động mạch vành nặng 52

Bảng 3.17 Phân bố điểm Gensini 52

Bảng 3.18 Liên quan giữa HbA1c với số nhánh mạch vành bị tổn thương nặng 52

Bảng 3.19 Liên quan giữa điểm gensini với HbA1c 53

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.2.Tỉ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân 46

Biểu đồ 3.3 Phân loại BMI 46

Biểu đồ 3.4 Số lượng nhánh động mạch vành bị tổn thương nặng 51

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Vai trò của Endothelin-1 trong bệnh sinh xơ vữa ở BN ĐTĐ 10

Hình 1.2: Hình ảnh phân loại tổn thương ĐMV theo Duke và IPCS 21

Hình 1.3 Hình ảnh động mạch vành ưu năng 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những vấn đề lớn về sức khỏe toàncầu, bệnh ngày càng gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt là cácnước đang phát triển trong đó có Việt Nam [1, 2] Theo báo của Liên đoànĐái tháo đường quốc tế IDF sự phổ biến của bệnh ĐTĐ đã tới mức đại dịchtoàn cầu Năm 2017 số người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới là 425 triệu người,đến năm 2045 con số sẽ là 629 triệu người [2] Trong số những người mắcĐTĐ thì chủ yếu là ĐTĐ týp 2, chiếm từ 90% - 95% [1]

Cùng với sự gia tăng của bệnh ĐTĐ, các biến chứng mạn tính củabệnh ĐTĐ cũng tăng dần theo như: biến chứng thần kinh, vi mạch và mạchmáu lớn Trong đó biến chứng tim mạch góp phần làm tăng nguy cơ tửvong cao gấp hai đến bốn lần [3] Theo các số liệu từ nhiều nghiên cứukhoảng 70% tử vong ở BN ĐTĐ là do các biến chứng tim mạch, trong đóbệnh mạch vành (BMV) là chủ yếu [4] Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhânĐTĐ mà không có bệnh lý mạch vành trước đó thì nguy cơ tử vong tươngđương với bệnh nhân đã có BMV mà không ĐTĐ [5].Bệnh mạch vành có thểxuất hiện sau ĐTĐ một thời gian hoặc ngay từ khi mới chẩn đoán Theonghiên cứu của Guzder và cs, tại thời điểm chẩn đoán có 20,1% bệnh nhân đã

có bệnh tim mạch và 14,2% có bệnh mạch vành [6] Thêm vào đó, tổn thươngmạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp2 thường lan tỏa, phức tạp, nhiều mạch bịtổn thương do tình trạng tăng glucose máu mạn tính, tăng đề kháng insulin,tăng TG, giảm HDL-C

Tăng glucose máu mạn tính là nguyên nhân gây biến chứng tim mạch ởbệnh nhân ĐTĐ, đồng thời cũng là nguyên nhân gây ảnh hưởng đến kiểm soátcác yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu… Theo dữliệu từ nhiều nghiên cứu kiểm soát glucose máu là yếu tố chính góp phần làmgiảm biến cố tim mạch ,giảm tỉ lệ tàn tật và tử vong Trong nghiên cứu

UKPDS-35, điều trị tích cực giảm 1% HbA1c làm giảm 21% tỉ lệ tử vongchung, 37% tỉ lệ các biến chứng mạch máu nhỏ và 14% tỉ lệ nhồi máu cơ tim[7] Tuy nhiên việc kiểm soát glucose máu còn gặp nhiều khó khăn do đó đa

số bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị.Ở Mỹ 37% đạt mục tiêuHbA1c <7% [8], 30% BN ở Australia đạt mục tiêu điều trị [9] trong khi đó ởchâu Á có > 50% không đạt mục tiêu HbA1c < 7%: 70% BN Việt Nam thamgia nghiên cứu không đạt mục tiêu điều trị [10], tại Hàn Quốc có 43,5% đạtmục tiêu HbA1c < 7% [11]

Hiện nay tại bệnh viện Bãi Cháy đang quản lý ngoại trú hơn 2500 bệnhnhân ĐTĐ và đã thực hiện được kỹ thuật đặt Stent động mạch vành nhưngchưa có nghiên cứu nào về tình trạng kiểm soát glucose máu, lipid máu,huyếp áp trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã đặt Stent động mạch vành Vì vậy

chúng tôi tiến hành đề tài “Thực trạng kiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã đặt stent động mạch vành tại bệnh viện Bãi Cháy” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá thực trạng kiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã đặt stent động mạch vành tại bệnh viện Bãi Cháy

2 Mô tả đặc điểm tổn thương động mạch vành ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Vài nét về đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường là một tình trạng tăng glucose máu mạn tính, đặc trưngbằng rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid, protein kết hợp giảm tuyệt đốihay tương đối tác dụng của insulin hoặc bài tiết insulin[1]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường

Theo tiêu chuẩn của Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Việt Nam 2018[12] Chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Glucose máu bất kỳ tăng ≥ 200mg/dL(11,1 mmol/L) kèm theo các triêuchứng kinh điển tăng glucose máu như khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sútcân

- Glucose máu lúc đói(nhịn ăn ít nhất 8h) ≥126 mg/dL(7.0 mmol/L)trong 2 buổi sáng khác nhau

- Nghiệm pháp tăng đường huyết có Glucose huyết tương tăng≥200mg/dL(11,1 mmol/L) sau khi uống 75g glucose 2h

- HbA1c≥6.5% định lượng bằng sắc kí lỏng cao áp

1.1.3 Tình hình bệnh đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ có tốc độ gia tăng nhanh nhất trên thế giới Số người mắcbệnh ĐTĐ gia tăng theo thời gian, sự phát triển của kinh tế, xã hội

Theo ước tính của liên Đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2007

số người mắc bệnh ĐTĐ trên toàn cầu là 246 triệu, ước tính đến năm 2025 sốngười mắc bệnh ĐTĐ sẽ là 380 triệu người [13] Tuy nhiên, theo số liệu báocáo mới nhất của IDF năm 2017 số người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới là 425triệu người, đến năm 2045 con số sẽ là 629 triệu người [2].Như vậy, tốc độ

phát triển bệnh ĐTĐ đã vượt xa con số dự kiến năm 2025 Trong số nhữngngười mắc ĐTĐ thì chủ yếu là ĐTĐ týp 2, chiếm từ 90% - 95% [1]

Tại Việt Nam, năm 1990, nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ lần đầu tiên

tổ chức tại Hà Nội Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại Hà Nội là 1,2% ởnhững người từ 15 tuổi trở lên Năm 2002 - 2003 theo kết quả của chương trìnhđiều tra ĐTĐ trên toàn quốc, tỉ lệ ĐTĐ tại Việt Nam là 2,7% Trong đó, vùng đôthì và khu công nghiệp chiếm tỉ lệ cao nhất 4,4%[14] Năm 2008-2009 theo

Tạ Văn Bình và cs tỉ lệ mắc ĐTĐ chung trên đối tượng 30-69 tuổi trên toànquốc là 5,7% Trong đó tỉ lệ ĐTĐ tại khu vực thành phố là 6,9% [15]

1.1.4 Phân loại đái tháo đường [1]

1.1.4.1 Đái tháo đường týp 1

Đái tháo đường týp 1 phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi, thường

có yếu tố tự miễn dịch Loại này chiếm khoảng 5% - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường

Đái tháo đường týp 1 là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta của đảo tụy Có thể có các dưới nhóm sau:

- Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch: trước đây còn gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin, đái tháo đường týp 1, đái tháo đường tuổi vị thành niên

- Đái tháo đường týp 1 vô căn: những bệnh nhân này có thiếu hụt

insulin thường xuyên và có khuynh hướng nhiễm toan ceton nhưng không thấy rõ căn nguyên tự miễn Người Châu Á và người Châu Phi thường mắc loại đái tháo đường vô căn này

1.1.4.2 Đái tháo đường týp 2

Đái tháo đường không phụ thuộc vào insulin, là thể bệnh chiếm ưu thếtrong bệnh đái tháo đường, chiếm từ 90% - 95% Về hình thái lâm sàng đượcchia ra hai dưới nhóm:

- Đái tháo đường týp 2 thể béo: chiếm tới 85% trường hợp đái tháođường týp 2, nguyên nhân thường do khiếm khuyết ở hậu thụ thể insulin.

- Đái tháo đường týp 2 thể không béo: chiếm 15% còn lại, thường đápứng tốt với chế độ ăn và thuốc uống Thể này gồm: đái tháo đường không phụthuộc insulin ở trẻ vị thành niên hay người trưởng thành trẻ tuổi, bất thườngcủa phân tử tiền insulin, bất thường của phân tử insulin

Thể bệnh này thường tồn tại trong thời gian dài mà không có triệu chứng lâm sàng; chủ yếu gặp ở người trưởng thành (lứa tuổi lớn hơn 40 tuổi), 80% người mắc bệnh đái tháo đường týp 2 thường ở lứa tuổi 40 – 65 tuổi Nhưng gần đây bệnh đang gia tăng, xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí cả ở lứa tuổi thanh thiếu niên, trẻ em

1.1.4.3 Đái tháo đường thai kỳ

Là trường hợp rối loạn dung nạp glucose được chẩn đoán lần đầu tiênkhi có thai Mặc dù trong đa số các trường hợp khả năng dung nạp glucose cócải thiện sau thời gian mang thai nhưng vẫn có sự tăng đáng kể nguy cơ pháttriển thành bệnh đái tháo đường týp 2 về sau này

1.1.4.4 Các thể bệnh khác

Bao gồm tất cả các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn có thể gây bệnhđái tháo đường như:

- Thiếu hụt chức năng di truyền tế bào bêta

- Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin

- Bệnh tuyến tụy ngoại tiết

- Các bệnh nội tiết

- Thuốc hoặc các hóa chất gây đái tháo đường

- Nhiễm khuẩn

- Những thể đái tháo đường do trung gian miễn dịch ít gặp

- Một số hội chứng di truyền kết hợp với đái tháo đường

1.1.5 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường [1]

1.1.5.1 Biến chứng cấp tính

- Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường, haygặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 với các yếu tố thuận lợi như:nhiễm trùng, chấn thương, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, sử dụng thuốckhông đúng liều …

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (hôn mê tăng glucose máu không nhiễmtoan ceton), thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và rất nguyhiểm vì tử vong cao khoảng 15% Biến chứng này thường gặp ở ngườitrên 60 tuổi, ở nữ nhiều hơn nam

- Hôn mê nhiễm toan acid lactic

- Hôn mê hạ đường huyết

- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính

1.1.5.2 Biến chứng mạn tính

Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường týp 2 được chia thành 2nhóm chính: biến chứng vi mạch, liên quan đến các mạch máu nhỏ (võng mạc,thần kinh và thận) và biến chứng mạch máu lớn (tim, não, mạch máu ngoại vi)

Biến chứng mạch máu nhỏ

- Biến chứng mắt: biến chứng mắt do đái tháo đường là một trong những

biến chứng mạn tính thường gặp và là nguyên nhân chính gây mù lòa chongười bệnh

Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa vàgiảm thị lực ở người trên 60 tuổi Tỉ lệ mù ở người đái tháo đường gấp 20 lần

so với người bình thường

Tổn thương võng mạc do đái tháo đường gồm 2 loại: bệnh võng mạckhông tăng sinh và bệnh võng mạc tăng sinh

Đục thủy tinh thể là một nguyên nhân quan trọng khác gây mù lòa ởngười bệnh đái tháo đường Đục thủy tinh thể có 2 thể: thể dưới vỏ và thể lãohóa Thể dưới vỏ chủ yếu xảy ra ở đái tháo đường týp 1

- Biến chứng thận đái tháo đường: là một nguyên nhân thường gặp nhất

gây suy thận giai đoạn cuối Bệnh xuất hiện ở khoảng 20% - 30% bệnh nhânđái tháo đường Bệnh thận do đái tháo đường chiếm khoảng 50% bệnh nhânsuy thận giai đoạn cuối ở Châu Âu và Mỹ Một số yếu tố nguy cơ hay gặp gâybệnh thận do đái tháo đường như: kháng insulin, tăng huyết áp, kiểm soátđường huyết kém, cholesterol máu tăng, hút thuốc, chế độ ăn nhiều protein

- Biến chứng thần kinh: là biến chứng hay gặp nhất trong các biến chứng

mạn tính của bệnh đái tháo đường Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thầnkinh do đái tháo đường là thời gian mắc bệnh, tuổi, tình trạng kiểm soátđường huyết, hút thuốc lá, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid Các tổnthương thần kinh do đái tháo đường hay gặp là tổn thương thần kinh cảmgiác, vận động ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh trungương, bệnh lý thần kinh tự động bao gồm bệnh lý thần kinh tự động tim mạch

- Bệnh mạch máu não: là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong sau bệnh tim vàung thư Bệnh mạch máu não là do quá trình bệnh lý liên quan đến mạch máunão trong đó nhồi máu não chiếm 80% và xuất huyết não chiếm 20%.

1.2 Bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường

1.2.1 Tỷ lệ bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ týp 2

Có nhiều yếu tố liên quan đến sinh bệnh học biến chứng tim mạch ở

BN ĐTĐ: Tăng glucose máu, tăng đề kháng insulin, rối loạn lipid máu, tăngđông máu, béo phì, tăng huyết áp Trên 50% BN ĐTĐ có biến chứng timmạch ngay từ lần đầu phát hiện bệnh, nghĩa là biến chứng tim mạch tiến triểnmột cách thầm lặng trong nhiều năm trước khi có biểu hiện lâm sàng Trongcác biến chứng tim mạch đáng quan tâm nhất là tỉ lệ bệnh mạch vành ở bệnhnhân ĐTĐ tăng cùng với tuổi và thời gian xác định ĐTĐ, gần 40% bệnh nhânĐTĐ có thời gian xác định bệnh trên 20 năm có BMV [16] Trong nghiên cứucủa Deepa và cs, tỉ lệ BMV ở BN ĐTĐ là 21,4%, ở bệnh nhân rối loạn dungnạp glucose là 14,9%, trong khi tỉ lệ này ở người dung nạp glucose bìnhthường là 9,1%

Nhiều nghiên cứu đã kết luận bệnh nhân ĐTĐ thì nguy cơ mắc bệnhmạch vành tương đương với người không ĐTĐ mà có bệnh mạch vành.Trong nghiên cứu MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), tỉ lệ bệnhmạch vành ở bệnh nhân nam có ĐTĐ gấp 3 lần bệnh nhân nam không ĐTĐngay cả khi hiệu chỉnh theo tuổi, giới, chủng tộc [17]

Guzder và cs tiến hành đánh giá BMV của 571 bệnh nhân ĐTĐ mới pháthiện thấy có 14,2% trường hợp có BMV tại thời điểm chẩn đoán, đồng thời cáctác giả này cũng theo dõi 428 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện (chưa cóBMV tại thời điểm chẩn đoán) thấy có 14% bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện BMVsau 5 năm theo dõi [6] Trong nghiên cứu lớn UKPDS (United KingdomProspestive Diabetes Study) tiến hành theo dõi trong 10 năm, 3898 bệnh nhân

ĐTĐ mới phát hiện chưa có biến chứng mạch máu trầm trọng hay tai biếnmạch não trong vòng 1 năm trước đó thấy tỉ lệ biến cố mạch vành 6,3%[18].Bệnh nhân ĐTĐ thường có xu hướng tổn thương nhiều ĐMV hơn, ĐMV nhỏhơn và tổn thương thường lan tỏa, phức tạp hơn Theo Chaves, trong số 1756bệnh nhân được đặt stent ĐMV thì có 321 bệnh nhân có ĐTĐ Bệnh nhân bịĐTĐ có đường kính ĐMV nhỏ hơn (3,1% so với 3,27%) và tổn thương kiểu B

và C nhiều hơn (63% so với 53%)[19]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh BMV ở BN ĐTĐ

Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, bệnh lý động mạch xảy ra rất sớm, ngay giaiđoạn tiền ĐTĐ Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu là dấu hiệu đặctrưng sớm của biến chứng vi mạch và mạch máu lớn Có rất nhiều yếu tốnguy cơ tác động vào mạch máu thúc đẩy tiến trình xơ vữa mạch

Nhiều nghiên cứu về các yếu tố thúc đẩy tiến trình xơ vữa đã được tiếnhành, tuy nhiên nghiên cứu về cơ chế bệnh học của mảng xơ vữa cũng như cơchế khởi phát các biến cố cấp tính trên lâm sàng mới thực sự có những thayđổi mạnh mẽ trong hai thập kỷ gần đây Những nghiên cứu gần đây đã chorằng xơ vữa động mạch là một quá trình viêm mạn tính chứ không phải là sựsuy thoái của mạch theo tuổi tác Hơn nữa, chính sư đứt gãy hay sự ăn mòn cảmảng xơ vữa chứ không phải mức độ tắc nghẽn mạch là nguyên nhân chínhcủa các biến cố tim mạch cấp tính trên lâm sàng [20] Tổn thương sớm nhất là

ở lớp nội mạc mạch máu, các tế bào nội mạc thành mạch ở BN ĐTĐ tiết racác cytokine gây ức chế tế bào cơ trơn sản xuất collagen của mảng xơ vữadẫn đến xu hướng bong mảng xơ vữa, hình thành huyết khối khi có sự thamgia của các yếu tố đông máu nguồn gốc mô

Hiện nay có nhiều phương pháp nhằm đánh giá khả năng phản ứngthành mạch, như việc khảo sát chất Endothelin – 1, NO (nitricoxide).Endothelin – 1 gây co mạch qua hoạt động của receptor ETA và ETB trên

tế bào cơ trơn thành mạch, làm tế bào nội mạc giảm tổng hợp NO.Endothelin – 1không kích thích các đại thực bào tổng hợp và bài tiết các cytokin viêm, kíchthích tạo các gốc oxy hóa Ngoài ra, Endothelin – 1 còn ức chế tác dụng làmtăng thu nạp glucose ở tế bào cơ xương và tế bào mỡ của Insulin Tại các tếbào mỡ, Endothelin – 1 kích thích ly giải lipid, giải phóng các acid béo tự do,các cytokin tiền viêm như Il – 6 Tóm lại Endothelin – 1 làm tăng co mạch,giảm chức năng nội mạc, stress oxy hóa, viêm và kháng Insulin.

Tăng glucose máu làm tăng các sản phẩm tận của quá trình gắn đường bậccao Lipoprotein glycosyl hóa Các chất này trực tiếp ức chế hoạt động của

NO và sản xuất ra các gốc oxy hóa (Lipoprotein glycoxidized) hoạt độngtrong nội mạc thành mạch [21] Sự oxy hóa cũng làm tăng bài tiết các phân tửbám dính tế bào như ICAM-I và VCAM-I Bạch cầu đơn nhân bám dính vàolớp tế bào nội mạc sau đó di chuyển xuống khoang dưới nội mạc chuyển dạngthành đại thực bào, dọn sạch các gốc tự do tạo các tế bào bọt Đây được xemnhư bước đầu tiên trong cơ chế của xơ vữa thành mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

Hình 1.1: Vai trò của Endothelin-1 trong bệnh sinh xơ vữa ở BN ĐTĐ[21]

Các Lipoprotein glycoxidized trong tế bào bọt kích thích biểu lộ cácgen gây viêm, kết quả là tế bào tăng sản xuất các cytokin viêm Sự giảm nồng

độ NO, tăng cao nồng độ các cytokin viêm, các chất gây co mạch nhưEndothelin – 1, angiotensin II, và các yếu tố tiền huyết khối như yếu tố mô,yếu tố ức chế tiêu Fibrin… gây co mạch, viêm, hình thành huyết khối, kết quả

là gây xơ vữa mạch Bản thân quá trình tăng glucose máu kích thích gan sảnxuất Protein kinase C hoạt hóa, gây tăng bài tiết các yếu tố có nguồn gốc tiểucầu như TGF-β (transforming growth factor beta) làm tổn thương thêm nộimạc, khởi phát dòng xoắn bệnh lý [20]

Moreno PR và CS [Moreno, 2000 #393]khi nghiên cứu tiêu bản cắt látđộng mạch vành ở những bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ có nhồi máu cơ timcấp thấy rằng trên tiêu bản của BN ĐTĐ có nhiều mảng xơ vữa giàu lipid,thâm nhiễm đại thực bào và huyết khối lớn hơn so với BN không ĐTĐ Sựkhác biệt này gợi ý có sự tăng tính không ổn định của mảng xơ vữa ở BNĐTĐ [22]

1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

* Do kiểm soát glucose máu kém

Tăng glucose máu mạn tính là bất thường chuyển hóa chủ yếu củaĐTĐ, cùng với các RLCH khác như kháng insulin, rối loạn lipid máu gây ứcchế tổng hợp NO và tăng tổng hợp quá nhiều các sản phẩm oxy hóa ở tế bàonội mô và cơ trơn thành mạch [23] Quá trình này gọi là stress oxy hóa, chínhtình trạng tăng stress oxy hóa khởi phát giai đoạn đầu của quá trình xơ vữađộng mạch ở BN ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi được chẩn đoán đã có thể

có biến chứng tim mạch do quá trình tăng glucose máu mạn tính trước đó Sựtăng glucose máu mạn tính được thể hiện qua tăng nồng độ HbA1c trong máu.Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển như hút thuốc lá, THA, rốiloạn lipid máu, phối hợp với tình trạng tăng glucose máu làm tăng rất cao

nguy cơ tim mạch và tử vong ở BN ĐTĐ [24] Sự liên quan này có ý nghĩa cả

ở ĐTĐ 1 và ĐTĐ 2, ở BN thuộc các chủng tộc địa lý khác nhau

Trong một nghiên cứu lớn nhiều chủng tộc (n=47.904), nồng độHbA1c có liên quan chặt chẽ với tăng tử vong do tất cả các nguyênnhân[25] Các bệnh nhân này khi HbA1c > 8%, tăng 150% nguy cơ tử vong

Như các bằng chứng đã công bố chứng tỏ mối liên quan giữa HbA1c vớibệnh mạch vành, các nghiên cứu can thiệp cũng đã chứng minh việc kiểm soátlàm giảm HbA1c sẽ giảm được nguy cơ tử vong tim mạch và tử vong chung.UKPDS (the United Kingdom Prospective Diabetes Study) đã chứng minhrằng, giảm 1% HbA1c sẽ giảm 21% tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ, giảm 14% biến

cố NMCT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [7] Tương tự như vậy, trong nghiên cứukiểm soát DCCT (the Diabetes control and Complication Trial) chứng minhcan thiệp điều trị làm chậm được tiến triển biến chứng võng mạc, biến chứngthận, biến chứng thần kinh cũng như biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhânĐTĐ týp 1[31]

*Rối loạn chuyển hóa lipid máu

 LDL-C ( Low density lipoprotein cholesterol)

Rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất ở

BN ĐTĐ Kiểu rối loạn lipid kết hợp với ĐTĐ týp 2 là tăng triglycerid, giảm HDL-C, LDL-C thường không tăng hoặc tăng nhẹ Tuynhiên có sự khác biệt trong kích thước phân tử LDL, ở BN ĐTĐ tăng cácphân tử LDL nhỏ, đậm đặc so với quần thể chung Theo NCEP – ATP III(National cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III –Chương trình giáo dục quốc gia về Cholesterol hướng dẫn điều trị cho ngườilớn lần III): giảm 1% LDL-C thì sẽ giảm 1% nguy cơ bệnh mạch vành[32].Trong nghiên cứu The Strong Heart Study, các tác giả kết luận cứ giảm 1 mg/

VLDL-dl LDL-C sẽ giảm 12% nguy cơ BTM, nghiên cứu khác của Stephen N Daviscũng cho thấy giảm 1 mmol/l LDL-C (18mg/dl) sẽ giảm 36% nguy cơ bệnhmạch vành[33]

 HDL-C (High density lipoprotein cholesterol)

Tầm quan trọng của HDL-C trong bảo vệ tim mạch đã được chứngminh bởi các nghiên cứu dịch tễ học về mối quan hệ nghịch giữa nồng độHDL-C và nguy cơ BMV Mặc dù vai trò trực tiếp lên cơ chế xơ vữa mạchchưa được hiểu biết đầy đủ nhưng người ta thấy rằng HDL-C thấp thường kếthợp với tăng LDL-C nhỏ đậm đặc và liên quan đến sự xuất hiện các yếu tốgây xơ vữa mạch khác Trong nghiên cứu PROCAM (PROspectiveCardiovascular Munster Study), HDL-C thấp là yếu tố tiên đoán độc lập nguy

cơ BMV với tất cả các mức LDL-C, tăng 1% HDL-C sẽ giảm 2 – 3 % nguy

cơ BMV[34] Trong nghiên cứu UKPDS, nguy cơ tương đối bệnh tim mạch(trong đó có BMV) giảm 0,15 lần với giảm mỗi 0,1 mmol/l HDL-C ở BNĐTĐ týp 2 Các bằng chứng về vai trò bảo vệ của HDL cũng được củng cốbởi các nghiên cứu quan sát khác[33]

Triglyceride

Cùng với HDL-C, triglyceride là yếu tố quan trọng góp phần vào nguy

cơ tồn dư bệnh mạch máu lớn Theo nghiên cứu PROVE-IT TIMI – 22 (ThePravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy –Thrombolysisin Mycocardial Infarction 22), ngay cả khi điều trị đạt mứcLDL-C <70mg/dl thì những bệnh nhân có triglyceride ≥200mg/dl vẫn cónguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hay hội chứng vành cấp tăng 56% so vớinhóm có TG < 200mg/dl [35] Các nghiên cứu cũng cho thấy tăngtriglyceride làm tăng biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2, sự kết hợp tăngtriglyceride máu sau ăn, hút thuốc lá và thời gian mắc bệnh là các yếu tốnguy cơ độc lập với biến chứng mạch máu lớn trên lâm sàng và cận lâmsàng ở BN ĐTĐ týp 2[36]

 Non HDL Cholesterol ( = Choleterol toàn phần – HDL-C)

BN ĐTĐ và/hoặc HCCH là những người có nhiều nguy cơ tồn dư nhất.Đây là những tình huống mà nhìn chung lipid máu đặc trưng bởi nồng độ LDL-

C và HDL-C tương đối thấp, nhưng tăng triglyceride và thành phần LDL nhỏđậm đặc[37], [38] Trong một phân tích tổng hợp 14 nghiên cứu về statin vớihơn 90000 trường hợp BMV, BN ĐTĐ sử dụng statin có nguy cơ tồn dư bị biến

cố mạch máu nghiêm trọng nhiều hơn BN BMV không bị ĐTĐ sử dụng giảdược [39]

Trong nghiên cứu PROVE-IT TIMI – 22 (The Pravastatin or AtorvastatinEvaluation and Infection Therapy – Thrombolysisin Mycocardial Infarction 22),một nghiên cứu về statin khi so sánh các mục tiêu điều trị hạ LDL-C sau NMCTcấp, nguy cơ biến cố BMV sẽ thấp hơn nếu triglyceride <150mg/dl, điều nàygợi ý rằng có lẽ Non-HDL-C là mục tiêu quan trọng trong điều trị can thiệpnguy cơ tim mạch [35]

ADA và ACC đã công bố bản đồng thuận ủng hộ khái niệm nguy cơtim mạch chuyển hóa toàn diện, trong đó thừa nhận nhiều biểu hiện của béo

phì và hội chứng chuyển hóa như đề kháng insulin, hiện tượng viêm, tăngtriglyceride và apolipoprotein (Apo) B[40] Bản đồng thuận đưa ra khuyếncáo mục tiêu điều trị RLMM không chỉ là LDL-C mà còn có apo-B và NonHDL-C, đây là những mục tiêu phối hợp chính đối với BN mạch vành cóhoặc không có ĐTĐ và với đối tượng nguy cơ cao có ít nhất 2 yếu tố nguy cơBMV Hiện tại nhiều nghiên cứu đã chứng minh nồng độ cao apo B liên quanvới BMV chặt chẽ hơn nồng độ LDL-C, ở cả hai nhóm BN có hoặc không sửdụng statin[41],[42],[43] Tương tự, Non HDL-C là cholesterol trong tất cảlipoprotein chứa apo B sinh xơ vữa, cũng được chứng minh có vai trò hơn hẳnLDL-C trong tiên đoán BMV do thấy được cả vai trò của sự giảm HDL-C,thấy được cả ý nghĩa sự tăng cholesterol toàn phần [37],[43],[44] Do việc xétnghiệm HDL-C thuận lợi hơn apo B, nên Non HDL-C sẽ là một mục tiêu hứahẹn trong tiên lượng BMV và là mục tiêu quan trọng trong can thiệp điều trịlàm giảm nguy cơ BMV ở bệnh nhân ĐTĐ.

*Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập, HA tăngcao làm tăng sinh tế bào cơ trơn làm dày trung mạc động mạch, gia tăng chấtelastin, chất keo, glucosaminoglycan HA cao tạo áp lực trên lớp nội mạclàm mảng vữa dễ vỡ và làm gia tăng tính thấm nội mạc đối với cholesterol

HA cao làm thay đổi tính thấm nội mô và làm tăng rõ rệt hoạt tính enzymecủa thể tiêu bào THA thực nghiệm làm tăng độ dày của lớp cơ trơn nội mạc

ở thành động mạch và làm tăng các phần tử mô liên kết Tỉ lệ THA ở BNĐTĐ týp 2 khá cao (>50% ở các nghiên cứu UKPDS, THA ở BN ĐTĐ týp

2 mới chẩn đoán là 72,7% [45]) THA làm tăng nguy cơ BMV và bệnh timmạch nói chung ở cả BN ĐTĐ và không ĐTĐ [17]

* Béo phì

Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng chuyển hóa (HCCH) và

là một yếu tố nguy cơ tim mạch, người lớn béo phì có tỉ lệ tử vong cao hơnnhững người BMI thấp, đồng thời nguy cơ mắc các bệnh trầm trọng khác nhưBMV, NMCT và ĐTĐ týp 2 cũng cao hơn Bệnh nhân vừa ĐTĐ vừa béo phìnguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cao gấp 7 lần so với người khỏe mạnh, vìvậy ĐTĐ và béo phì có mối liên hệ mật thiết về mặt dịch tễ và là thách thứcvới hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu [46]

Các tác giả đặc biệt nhấn mạnh vai trò của béo trung tâm hay là béotạng, thể hiện ở chu vi vòng bụng (nơi tích trữ nhiều mô mỡ có hại do tiếtnhiều hormone, nhiều cytokine gây tăng đề kháng insulin, THA, tăngglucose máu) Người ta cho rằng chu vi vòng bụng là một yếu tố dự báobệnh tim mạch ngay cả khi có cân nặng bình thường Trong nghiên cứu củaIngrid đánh giá giữa chu vi vòng bụng và chỉ số BMI trong mối liên hệ vớicác rối loạn lipid máu, glucose, leptin, insulin để xem yếu tố nào ưu việt hơntrong đánh giá nguy cơ BMV ở những phụ nữ tuổi tiền mãn kinh thấy rằngchu vi vòng bụng là yếu tố vượt trội hơn hẳn [47]

NCEP-ATP III coi chu vi vòng bụng là yếu tố nguy cơ bệnh mạch vànhquan trọng, bổ sung cho các yếu tố nguy cơ khác Các nghiên cứu cũng thấygiảm cân đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa tiến triển thành ĐTĐcũng như ngăn chặn tiến triển các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhânĐTĐ bao gồm bệnh mạch vành, đột quỵ và tử vong

* Hút thuốc lá

Thuốc lá làm kích hoạt tiểu cầu đưa đến sự biến đổi quá trình hìnhthành prostaglandin, giảm HDL và làm tổn thương trực tiếp thành động mạch.Khi hút thuốc lá có kết hợp với nồng độ cao carboxy hemoglobin làm giảmoxy máu, kích thích tăng sinh tế bào cơ trơn động mạch và giảm cung cấp oxyđến mô Hút thuốc lá kéo dài dẫn đến tổn thương nhiễm độc liên tiếp tới các

tế bào nội mô, làm tăng nhanh quá trình xơ vữa động mạch XVĐM do thuốc

lá thường xảy ra ở những mạch máu lớn, đối xứng 2 bên như ĐM chậu hoặc

ĐM đùi Do các cơ chế: tăng xơ vữa, giảm dòng chảy và tăng đông máu

Có nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tiến triển thànhĐTĐ và làm tăng nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2 [48], ngừng hút thuốc lálàm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh tật và tử vong do ĐTĐ [49] Theo Negri, BNngừng hút thuốc lá 5 năm trở lên thì nguy cơ BMV gần như những ngườikhông hút thuốc lá bao giờ [50] Trong nghiên cứu INTERHEART, tỉ lệ BMV

ở những người hút thuốc lá trên 20 điếu/ngày tăng 3 lần ở BN nam và 6 lầnđối với nữ [51] Một nghiên cứu khác được thực hiện trên các nữ điều dưỡng

có ĐTĐ týp 2 cho thấy hút thuốc lá kết hợp chặt chẽ với tăng nguy cơ BMV

và nguy cơ này tăng cùng với số điếu thuốc hút trong ngày So với ngườikhông hút thuốc lá, nguy cơ tương đối BMV là 1,21 với người từng hút thuốc

lá trong quá khứ; 1,66 với người hiện đang hút thuốc dưới 14 điếu/ngày và2,68 với người đang hút trên 14 điếu/ngày [52]

* Tuổi chẩn đoán đái tháo đường

Nghiên cứu S.Goya Wannamethee và cs báo cáo năm 2011 thấy những

BN nam có chẩn đoán ĐTĐ sớm có nguy cơ BMV cao hơn so với BN nam cótuổi chẩn đoán ĐTĐ muộn sau 60 tuổi [53] Nghiên cứu cũng cho thấy nguy

cơ BMV ở những người có thời gian mắc bệnh ĐTĐ ≥ 8 năm cao hơn có ýnghĩa ở BN có thời gian mắc bệnh dưới 2 năm Thời gian mắc ĐTĐ có liênquan với tuổi chẩn đoán ĐTĐ, trong nghiên cứu này thấy 76,1% BN có thờigian mắc bệnh ĐTĐ ≥ 8 năm được phát hiện trước 60 tuổi Những bệnh nhânnam phát hiện ĐTĐ sau tuổi 60 có thời gian mắc bệnh trung bình là 4,9 năm

có nguy cơ tử vong do BMV xấp xỉ bằng một nửa so với BN nam chẩn đoánĐTĐ trước tuổi 60 và có thời gian xác định bệnh trung bình là 16,7 năm

Mặc dù nguy cơ BMV 10 năm của những BN ĐTĐ mới phát hiện cóthể không cao, nhưng nguy cơ xa và nguy cơ suốt đời những bệnh nhân này

có thể rất cao [54].Một nghiên cứu ở người lớn trẻ đã thấy sự bất lực củaphương trình Framinghan khi phân tầng nguy cơ cho những người < 40 tuổi,

dù gánh nặng nguy cơ của họ là đáng kể [55] Đặc biệt những BN trẻ béo phìvới sự thiếu hoạt động thể lực là những người có nguy cơ dài hạn cao.Các dữliệu gần đây cho thấy những người < 50 tuổi có nguy cơ 10 năm thấp nhưngnguy cơ suốt đời họ cao ≥ 39% (ít nhất 1YTNC có thể điều trị được) có gánhnặng bệnh tật đáng kể và nguy cơ tiến triển XVĐM cao so sánh với nhữngbệnh nhân có nguy cơ suốt đời thấp [56] Điều này gợi ý lợi ích thực sự khiđiều trị dự phòng cho những bệnh nhân trẻ có nguy cơ dài hạn cao

* Thời gian mắc bệnh ĐTĐ

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo có sự liên quan giữa thời gian mắc bệnhĐTĐ với nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở BN ĐTĐ NC của tác giảA.M.W.Spijkerman và cs năm 2002 thấy ở những BN có thời gian mắc bệnhĐTĐ dài thì nó là nguy cơ độc lập của tử vong, còn ở BN có thời gian chẩnđoán bệnh ĐTĐ ngắn thì nguyên nhân tử vong có thể còn góp phần của nhiềuyếu tố nguy cơ khác [57] Thời gian mắc bệnh ĐTĐ là khoảng thời gian tính

từ khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ, nó chưa phán ánh thực sự từ khi BN

có tăng glucose máu Những BN được chẩn đoán ĐTĐ qua sàng lọc khi chưa

có triệu chứng của bệnh là người có thời gian mắc bệnh gần đúng nhất

Caroline S.Fox cho rằng thời gian mắc bệnh ĐTĐ là một yếu tố nguy

cơ độc lập của tử vong do BMV Cứ tăng mỗi 10 năm xác định bệnh ĐTĐnguy cơ BMV tăng 1,38 lần và nguy cơ tử vong do BMV tăng 1,86 lần [58].Tác giả còn đưa ra giả thiết liên quan của thời gian mắc bệnh ĐTĐ với cơ chếbệnh sinh xơ vữa thành mạch Một nghiên cứu Autospy đã chứng minh có sựliên quan giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ và mức độ xơ vữa thành mạch và tổn

thương cơ tim[59] Họ thấy rằng sự phát triển tuần hoàn bàng hệ sau NMCT ở

BN ĐTĐ kém hơn so với BN không ĐTĐ và thời gian ĐTĐ càng dài thì điểmtuần hoàn bàng hệ càng thấp[60]

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ cũng liên quan với Microalbumin niệu [61].Nguy cơ BMV đã quan sát thấy ở những BN có biến chứng thận sau thời giandài mắc ĐTĐ

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ là chỉ điểm cho quá trình không thể đảo ngược sự phơinhiễm glucose máu cao ảnh hưởng lên cấu trúc và chức năng thành mạch Sựkhông thể đảo ngược này được giải thích trong các nghiên cứu kiểm soát glucosemáu, cho thấy khi giảm HbA1c không thấy có sự cải thiện các bất thường chứcnăng nội mạc và rối loạn cơ chế đông máu làm tăng nguy cơ hình thành huyếtkhối [62] Bệnh nhân ĐTĐ lâu ngày với các biến chứng thần kinh tự động nhưbiến thiên nhịp tim làm tăng nguy cơ BTM và tăng nguy cơ tử vong ở BN suytim [63] Sau cùng ĐTĐ gây những stress oxy hóa kéo dài cũng giải thích chonhững cơ chế làm tăng nguy cơ tử vong BMV

1.2.4 Các thang điểm đánh giá tổn thương động mạch vành

1.2.4.1 Đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988

Bảng 1.1 Bảng đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988

Týp Đặc điểm tổn thương ĐMV Tỷ lệ can thiệp ĐMV

thành công

A Hẹp ngắn < 10 mm, khu trú, lối vào dễ, không

gập góc (< 450), viền mềm, không calci hoá,

không phải tắc hoàn toàn, không có mặt của

huyết khối, không phải lỗ vào, không ở chỗ

phân nhánh

Cao > 85%

B Hẹp hình ống (10 - 20 mm), lệch tâm, đoạn

trước xoắn vặn, ít hoặc vừa, gập góc vừa (45

-900), viền không đều, calci hoá vừa đến nhiều,

tắc hoàn toàn dưới 3 tháng, hẹp lỗ vào, chỗ

phân nhánh, có mặt của huyết khối

Trung bình (60 – 80%)

C Hẹp dài >20 mm, đoạn đầu xoắn vặn nhiều,

gập góc nhiều (>900), tắc hoàn toàn trên 3

tháng, không thể bảo vệ nhánh phụ chỗ phân

nhánh, mạch cầu nối (vein graft) bị thoái hoá

Thấp < 60%

1.2.4.2 Thang điểm Leaman [64]

Leaman score được dựa vào mức độ của đường kính đoạn hẹp trên cảnquang và mức độ dòng máu cung cấp cho thất trái của từng động mạch: trongtrường hợp hệ mạch vành ưu năng phải thì RCA cung cấp khoảng 16%, LCA84% trong đó 66% của LAD và 33% của LCX Như vậy LCA cung cấp máucho thất trái gấp 5 lần RCA (LAD 3,5 và LCX 1,5) Nếu ưu năng trái thì độngmạch vành phải không cung cấp máu cho thất trái Do vậy động mạch vành tráicung cấp 100% dòng máu cho thất trái Sự cung cấp máu cho thất trái của RCAđược thay bằng LCX Do vậy LAD cung cấp 58% (3,5) và LCX 42% trongtổng dòng máu đến thất trái Sử dụng nguyên tắc tương tự của sự cung cấp máucho thất trái của tất cả các đoạn mạch vành thành những yếu tố đo lường được:

- Người ta cũng thấy rằng thang điểm leaman có liên quan đến các biến

cố sau can thiệp đặc biệt là đau ngực tái phát

1.2.4.3 Bảng phân loại của Duke và ICPS trong phân loại các tổn thương tại điểm phân nhánh (2000)

- Người ta chia tổn thương tại các điểm chia nhánh thành các dạng khácnhau, ứng với một dạng tổn thương có hệ số đặc thù riêng như sau:

 A, B, C = 1

 D, E, F, G = 2

- Ngoài ra, góc được tạo bởi đoạn xa của mạch chính và nhánh phụ nếu

< 70 độ thì cũng được cộng thêm 01 điểm

1.2.4.4 Thang điểm SYNTAX [65]

- Thang điểm SYNTAX ra đời năm 2005 là sự tổng hợp của những

thang điểm trên do các chuyên gia tim mạch xây dựng nên

 Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV theo SYNTAX

Chia động mạch vành thành 16 đoạn theo hình sau:

TT phần đầu nhánh chính

và nhánh phụ

TT phần sau nhánh chính và nhánh phụ

Hình 1.3 Hình ảnh động mạch vành ưu năng

- Tuỳ theo từng vị trí tổn thương khác nhau mà mức độ ảnh hưởng đến tưới máu cơ tim cũng khác nhau do đó sẽ có hệ số cho từng đoạn

 Các bước chấm điểm theo theo SYNTAX

1 Xác định ưu năng phải hay ưu năng trái của hệ ĐMV

IV Tuần hoàn bàng hệ

V Đoạn đầu tiên qua chổ tắc nhìn thấy được

VI Những nhánh bên nào thuộc tổn thương

5 Tổn thương tại chỗ chia 3 (Trifurcations)

I Số nhánh nhỏ tổn thương

6 Tổn thương chia đôi (Bifurcations)

I Type

II Góc của đoạn xa với nhánh bên < 70o

7 Tổn thương tại lổ (Aorto-ostial)

8 Tổn thương uốn khúc nặng

9 Tổn thương dài trên 20 mm

10 Canxi hoá nặng

11 Huyết khối

12 Tổn thương lan toả/ mạch nhỏ

I Số đoạn tổn thương lan toả và mạch nhỏ

Bảng 1.2 Hệ số tổn thương theo vị trí giải phẩu

Dài hơn 3 tháng hoặc không biết

Đoạn tắc bị cụt

Có cầu nối bàng hệ

Đoạn đầu tiên nhìn thấy phía xa đoạn tắc hoàn

+ 1+ 1+1+1/cho một đoạn

- Type A,B,C

- Type D, E, F, G

- Góc < 70 0

+ 1+ 2+ 1Hẹp tại lổ (Aorto ostial stenosis) + 1

Tổn thương lan toả / mạch nhỏ +1/ một đoạn

1.2.4.5 Thang điểm Gensini [66]

Thang điểm Gensini ra đời năm 1983 do các chuyên gia tim mạch xâydựng nên Thang điểm này chủ yếu đánh giá mức độ tổn thương mạch vànhdựa trên tỉ lệ hẹp mạch vành, các hệ số khác nhau ở các vị trí khác nhau Tuythang điểm này hiện nay ít dùng nhưng nó cũng đóng vai trò quan trọng trongthực hành lâm sàng đặc biệt là ở một nước đang phát triển như Việt Nam

Cách tính điểm Gensini:

1 Xác định những đoạn tổn thương

Bảng 1.4 Hệ số tổn thương theo giải phẫu

1.2.5 Đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Các nghiên cứu khoa học trên thế giới đã cho thấy tổn thương mạchvành ở BN ĐTĐ sẽ nặng nề hơn so với BN không bị ĐTĐ Tổn thương mạchmáu ở người ĐTĐ thường lan tỏa, nhiều mạch máu cùng bị và tương đối phứctạp nên việc điều trị can thiệp gặp nhiều khó khăn hơn Theo các chuyên giacan thiệp mạch máu thì đặc điểm tổn thương mạch vành ở BN ĐTĐ làm choviệc can thiệp có tỉ lệ thành công thấp hơn so với nhóm BN không có ĐTĐ

Trong nghiên cứu của Goraya và cs tiến hành giải phẫu tổn thươngmạch vành trên các đối tượng tử vong chia làm 2 nhóm có ĐTĐ và khôngĐTĐ cho thấy BN ĐTĐ bị xơ vữa mạch vành giai đoạn nặng chiếm 75% và58% là tổn thương nặng nhiều nhánh trong khi ở BN không ĐTĐ là 55% và48% theo thứ tự, sự khác biệt có ý nghĩa với p <0,001 (CI 95%) [67] Trongmột nghiên cứu khác của Gabija và cs tiến hành đánh giá tính chất mảng xơvữa ở BN ĐTĐ không triệu chứng bằng chụp MSCT (multislice ComputedTomography Scans) mạch vành nhận thấy mảng xơ vữa lớn hơn và lan lỏa ở

BN ĐTĐ so với không ĐTĐ, chính nó tạo nên tính không ổn định của mảng

xơ vữa và các biến cố mạch vành xảy ra chủ yếu do sự đứt gãy của các mảng

xơ vữa này [68]

Một nghiên cứu khác của Adnal và cs tiến hành đánh giá ảnh hưởngcủa đái tháo đường lên quá trình hình thành cấu trúc tuần hoàn bàng hệ mạchvành thấy rằng điểm tuần hoàn bàng hệ trung bình ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ là2,41 ±2,0 thấp hơn so với nhóm không ĐTĐ 2,6 ± 2,39, điều này có thể lýgiải rằng nội mạc mạch máu đóng vai trò quan trọng trong hình thành tuầnhoàn bàng hệ và chức năng nội mạc bị rối loạn ở BN ĐTĐ týp 2 thấp hơnnhiều so với BN không ĐTĐ Đồng thời kết quả nghiên cứu cũng cho thấy sốnhánh mạch vành bị tổn thương ở BN ĐTĐ týp 2 nhiều hơn so với nhómkhông ĐTĐ (1,58 ± 0,68 và 1,42 ± 0,65, p<0,05) [60]

Ở Việt Nam, nghiên cứu tổn thương động mạch vành thực hiện trênmạch chụp mạch máu xóa nền (DSA) trên 227 BN NMCT cấp trong đó 109

BN ĐTĐ týp 2 và 118 BN không ĐTĐ, tác giả Bùi Minh Trang nhận thấybệnh ba thân động mạch vành ở nhóm ĐTĐ týp 2 chiếm ưu thế hơn so với ởnhóm không ĐTĐ (33% so với 17,8%), và tổn thương mạch týp C (tổnthương phức tạp, vôi hóa, xoắn vặn, dài, lan tỏa) ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là44,5% trong khi bệnh nhân không ĐTĐ là 17,2%, sự khác biệt đều có ý nghĩa

thống kê (p<0,01) [69] Tác giả Phan Hồng hạnh nhận thấy số nhánh độngmạch vành bị tổn thương ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ cao hơn ở nhóm khôngĐTĐ (2,25±0,11 so với 1,88±0,75), tổn thương phức tạp hơn: tỉ lệ tổn thươngtýp B2, C chiếm 30,99% và 26,76% so với 23,30% và 10,68% ở nhóm khôngđái tháo đường [70].

1.3 Điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đặt Stent mạch vành

1.3.1 Các biện pháp kiểm soát Glucose máu

Việc kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ týp 2 dựa trên chế độ ăn thích

hợp, hoạt động thể lực đều đặn phù hợp, thuốc KSGM.

- Mục tiêu kiểm soát glucose máu: theo tiêu chuẩn của Cục quản lýkhám chữa bệnh - Bộ Y Tế Việt nam năm 2017[71]

- Điều trị thuốc ở BN ĐTĐ có bệnh mạch vành: phải lưu ý đến chỉ định

1.3.3 Kiểm soát lipid máu

- Mục tiêu: LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnhtim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)

HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ [71]

- Thuốc điều trị là statin Theo ADA 2014, dùng Statin bất kể lipid máuban đầu nào cho BN ĐTĐ có bệnh tim mạch Phối hợp thuốc không làm giảmnguy cơ tim mạch hơn so với statin đơn trị liệu và nói chung không đượckhuyến cao.

1.3.4 Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Theo khuyến cáo của ADA 2014

- Cân nhắc dùng Aspirin trong phòng ngừa nguyên phát nếu BN ĐTĐtýp 1 hoặc ĐTĐ týp 2 có tăng nguy cơ tim mạch (Nguy cơ 10 năm > 10%)

- Aspirin không khuyến cáo để dự phòng biến chứng tim mạch ở BNĐTĐ có nguy cơ tim mạch thấp vì tác dụng phụ gây chảy máu so với lợi ích -Dùng Clopidogrel ở BN có BMV và dị ứng aspirin

1.4 Các nghiên cứu về thực trạng kiểm soát gluose máu và các yếu tố nguy cơ tim mạch

1.4.1 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tình hình KSĐM và một

số yếu tố nguy cơ tim mạch

Nhiều nghiên cứu trong nước cho thấy tình trạng kiểm soát glucosemáu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch:

Hoàng Trung Vinh (2007) kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói đạtmức tốt nhất là 5,21%, chấp nhận là 8,53% và kém là 86,26% Kết quả kiểmsoát HbA1c kém tương tự: tốt là 11,3%, chấp nhận là 13,21% và kém là75,47% [72]

Tô Bắc Dũng (2007) khi nghiên cứu đặc điểm tổn tương ĐMV ở 185

BN ĐTĐ týp đã can thiệp ĐMV nhận thấy 28,5% BN mắc bệnh ĐTĐ > 10năm, 68,07% BN có huyết áp ≥ 140/90 mmHg, 87% BN có RLLP, 55,7% BN

có HbA1c > 7,5%, 78,9% BN tổn thương từ 2 nhánh ĐMV, 91,9% tổnthương ĐM liên thất trước [73]

Phạm Thị Hồng Hoa (2010) [74] nghiên cứu 245 BN ĐTĐ quản lýngoại trú tại phòng quản lý Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai: ở thờiđiểm bắt đầu nghiên cứu thấy 48,2% BN có HbA1c ở mức không chấpnhận, 28,6% HbA1c ở mức chấp nhận, 23,3% có HbA1c ở mức tốt, 34,7%

BN có HA ≥ 140/90 mmHg

Vũ Thùy Thanh và cs (2014) nghiên cứu trên 1160 BN tham giachương trình quản lý ĐTĐ tại khoa Khám bệnh –Bệnh viện Bạch Mai bướcđầu cho thấy hiệu quả lâm sàng tương đối tốt của việc quản lý ngoại trú cho

BN có 61% BN đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu, 86,3% BN có THAtrong đó 76,2% được kiểm soát huyết áp tốt, 76,6% BN có RLLP máu, tăngTriglycerid chiếm tỉ lệ cao nhất là 61,8% [75]

Nghiên cứu của Đào Bích Hường (2014) khi nghiên cứu 216 BN ĐTĐtại khoa Khám bệnh theo Yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy 31,9% đạtmục tiêu HbA1c, 31% đạt mục tiêu đường máu lúc đói, 34,3% đạt mục tiêuhuyết áp, 45,9% BN đạt mục tiêu LDL-C, 38,9% BN đạt mục tiêu HDL-C,39,8% BN đạt mục tiêu TG[76]

Nghiên cứu của Saydah SH (2004) khi đánh giá kiểm soát các yếu tốnguy cơ tim mạch ở BN mắc bệnh ĐTĐ từ trước (dựa trên dữ liệu từ NHANES1999-2000): 37% BN có HbA1c < 7%, 37,2% BN có HbA1c > 8%, 35,8% BN

có HA ≤ 130/80 mmHg, 40,4% BN có HA ≥ 140/90 mmHg, 51,8% BN cócholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/l

1.4.2 Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa kiểm soát glucose máu với mức độ tổn thương mạch vành

Nghiên cứu của Tahir Saleem (2008) và cộng sự nghiên cứu mối liênquan giữa HbA1c và thời gian ĐTĐ với mức độ nặng của bệnh mạch vành

110 bệnh nhân nhập viện do NMCT cấp được đưa vào nghiên cứu và mức độtổn thương mạch vành được tính bằng thang điểm Gensini Kết quả cho thấy có