ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE máu và một số yếu tố NGUY cơ ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN TUỆ TĨNH

Cácbiến chứng thường gặp như: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại vi, đột quỵ,Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ, cắt đoạn chi, suy thận và mù lòa… Đó cũng chính lànhững nguyên nhân thường

NGUYỄN THỊ HỒNG LOAN

§¸NH GI¸ THùC TR¹NG KIÓM SO¸T GLUCOSE M¸U

Vµ mét sè YÕU Tè NGUY C¥ ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYPE 2 §IÒU TRÞ NGO¹I TRó T¹I

BÖNH VIÖN TUÖ TÜNH

Chuyên ngành : Nội - Nội tiết

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân

HÀ NỘI – 2019

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc.

Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng Ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo

sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn! Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Y dược

học cổ truyền Việt Nam Tập thể Bộ môn nội, Tập thể khoa Nội tiết- chuyển hóa- Bệnh Viện Tuệ Tĩnh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được đi học,nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Khoa

Diệu Vân, nguyên trưởng khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai, người thầy kính mến đã dành nhiều thời gian và công sức để trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng tới các thầy cô trong Hội

đồng khoa học chấm đề cương và các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn,

đã đóng góp, chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ tận tình của các anh

chị em đồng nghiệp, bạn bè trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng tôi xin dành trọn tình yêu thương và biết ơn sâu sắc tới bố

mẹ tôi, chồng, con, anh, chị em đã luôn bên cạnh tôi động viên giúp đỡ để tôi

có được ngày hôm nay.

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2019

Học viên

Tôi là Nguyễn Thị Hồng Loan, học viên lớp Chuyên khoa II- khóa

31-Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành Nội- nội tiết, xin cam đoan

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bô ở Việt Nam

3 Các sô liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực,khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Hồng Loan

ADA : American Diabetes Association (Hội ĐTĐ Hoa Kỳ)

BMI : Body Mass Index (Chỉ sô khôi cơ thể)

BN : Bệnh nhân

BHYT : Bảo hiểm Y tế

CT : Cholesterol toàn phần

DCCT : Diabetes Control and Complication Trial

(Thử nghiệm về kiểm soát bệnh ĐTĐ và biến chứng)DPP-4 : Dipeptidyl Peptidase 4

ĐTĐ : Đái tháo đường

GLP-1 : Glucagon Like Peptid 1

HA : Huyết áp

HDL-C : Hight Density Lipoprotein – Cholesterol

(Lipoprotein tỷ trọng phân tử cao – Cholesterol)HATT: Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

IDF : International Diabetes Federation (Liên đoàn ĐTĐ quôc tế)LDL-C : Low Density Lipoprotein – Cholesterol

(Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp – Cholesterol)TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới

THA : Tăng huyết áp

TG : Triglycerid

UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study

(Nghiên cứu tiến cứu ĐTĐ tại Anh)VLDL : Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

WHR : Waist Hips Ratio (Tỷ sô eo/hông)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐTĐ 3

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 3

1.1.2 Định nghĩa ĐTĐ 4

1.1.3 Phân loại ĐTĐ 4

1.1.4 Các xét nghiệm dùng để chẩn đoán bệnh ĐTĐ 5

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 6

1.1.6 Đái tháo đường typ2- Đặc điểm sinh lý bệnh 7

1.1.7 Các yếu tô nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ2 8

1.2 KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ 10

1.2.1 Tầm quan trọng của việc kiểm soát glucose máu 10

1.2.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu và các yếu tô nguy cơ 11

1.2.3 Các biện pháp kiểm soát glucose máu 13

1.2.4 Các yếu tô liên quan tới việc kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ 20

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 22

1.3.1 Trên thế giới 22

1.3.2 Tại Việt Nam 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 28

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư 29

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.3.1 Quy trình nghiên cứu 30

2.3.2 Các thông sô nghiên cứu 32

2.4.2 Phân độ chỉ sô BMI 33

2.4.3 Đánh giá chỉ sô vòng eo, vòng hông 34

2.4.4 Đánh giá tình trạng THA 34

2.4.5 Đánh giá rôi loạn lipid máu 34

2.4.6 Đánh giá tình trạng kiểm soát glucose máu 35

2.4.7 Đánh giá sự tuân thủ điều trị của người bệnh 35

2.5 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 36

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 36

Chương 3: KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

3.1.1 Đặc điểm chung 38

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đôi tượng nghiên cứu 40

3.2 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BN ĐTĐ 42

3.2.1 Kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1C 42

3.2.2 Kết quả kiểm soát lipid máu: 43

3.2.3 Kết quả kiểm soát huyết áp 44

3.2.4 Kiểm soát BMI 45

3.2.5 Mức độ kiểm soát đa yếu tô: 46

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU.47 3.3.1 Chế độ ăn và luyện tập 47

3.3.2 Chế độ dùng thuôc: 48

3.3.3 Sự tuân thủ điều trị 52

3.3.4 Tự theo dõi glucose máu tại nhà 54

3.3.5 Khám bệnh định kỳ 54

3.3.6 Một sô yếu tô liên quan khác 55

4.1.1 Tuổi và giới 60

4.1.2 Trình độ học vấn 62

4.1.3 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ 62

4.2 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLCUOSE MÁU VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 63

4.2.1 Kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói 63

4.2.2 Kết quả kiểm soát HbA1C 64

4.2.3 Kết quả kiểm soát HA 65

4.2.4 Kết quả kiểm soát lipid máu 66

4.2.5 Kiểm soát BMI, tỷ sô vòng eo/vòng hông 68

4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI VIỆC KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 70

4.3.1 Chế độ ăn và luyện tập 70

4.3.2 Dùng thuôc hạ đường máu và sự tuân thủ điều trị 71

4.3.3 Tự theo dõi đường máu tại nhà 74

4.3.4 Tuổi và giới 74

4.3.5 Thời gian bị bệnh 75

KÊT LUẬN 76

KIÊN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành không có thai 12

Bảng 2.1 Đánh giá BMI của WHO đề nghị cho khu vực châu Á-Thái Bình Dương 33

Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá RLLP máu theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Việt Nam 34

Bảng 2.3 Mục tiêu kiểm soát các chỉ sô của BN ĐTĐ typ 2 theo Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam- 2018 35

Bảng 3.1 Phân bô BN theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.2 Phân bô BN theo thời gian phát hiện bệnh: 40

Bảng 3.3 Một sô đặc điểm lâm sàng chính của nhóm BN nghiên cứu 41

Bảng 3.4 Một sô đặc điểm cận lâm sàng chính 42

Bảng 3.5 Giá trị Glucose máu lúc đói và HbA1C trung bình 42

Bảng 3.6 Rôi loạn các thành phần lipid máu 43

Bảng 3.7 Kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ 44

Bảng 3.8 Huyết áp trung bình của ĐTNC 44

Bảng 3.9 Mức độ kiểm soát huyết áp 45

Bảng 3.10 Phân loại BMI của nhóm BN nghiên cứu 45

Bảng 3.11 Phân loại đặc điểm béo trung tâm theo giới tính 46

Bảng 3.12 Thực hiện chê độ ăn và luyện tập 47

Bảng 3.13 Môi liên quan giữa thực hiện chế độ ăn với kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1C 47

Bảng 3.14 Môi liên quan giữa Glucose máu lúc đói và HbA1C với tập luyện 48

Bảng 3.15 Tần suất các nhóm thuôc được sử dụng 48

Bảng 3.16 Tỷ lệ dùng phôi hợp thuôc 49

Bảng 3.17 Tỷ lệ BN dùng đơn trị liệu 50

và đa trị liệu 51

Bảng 3.20 Môi liên quan giữa kiểm soát HbA1C với đơn trị liệu và đa trị liệu 51

Bảng 3.21 Tỷ lệ BN điều trị thuôc thường xuyên 52

Bảng 3.22 Môi liên quan giữa Glucose máu lúc đói và HbA1C với điều trị thuôc thường xuyên 52

Bảng 3.23 Môi liên quan giữa điều trị thuôc thường xuyên với kiểm soát lipid máu 53

Bảng 3.24 Môi liên quan giữa điều trị thuôc thường xuyên với kiểm soát HA 53

Bảng 3.25 Theo dõi glucose máu tại nhà 54

Bảng 3.26 Môi liên quan giữa khám định kỳ và mức kiểm soát glucose máu 55

Bảng 3.27 Liên quan giữa kiểm soát đa yếu tô và giới tính 55

Bảng 3.28 Liên quan giữa kiểm soát đường máu với tuổi 56

Bảng 3.29 Liên quan giữa kiểm soát lipid máu, HA với tuổi 57

Bảng 3.30 Liên quan giữa kiểm soát glucose máu và thời gian phát hiện bệnh .58 Bảng 3.31 Liên quan giữa các chỉ sô lipid, HA, thời gian phát hiện bệnh 59

Biểu đồ 3.1 Phân bô bệnh nhân theo giới 39Biểu đồ 3.2 Phân bô bệnh nhân theo trình độ học vấn 39Biểu đồ 3.3 Kiểm soát Glucose máu và HbA1C 43Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ BN đạt mục tiêu các chỉ sô Glucose máu, HbA1C, HDL-C,

LDL-C, HA theo Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam 46Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ BN có khám định kỳ 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rôi loạn chuyển hóa mạn tính, đã và đang đượctoàn xã hội quan tâm, bởi sự phổ biến của bệnh và hậu quả nặng nề của cácbiến chứng Theo ước tính mới nhất của Hiệp hội ĐTĐ Quôc tế (IDF), tỷ lệhiện mắc ĐTĐ là 8,8% dân sô trưởng thành trên toàn thế giới Sô lượng ngườimắc bệnh ĐTĐ năm 2015 có hơn 415 triệu, dự kiến đến năm 2040 con sô này

sẽ là 642 triệu [1], cao hơn nhiều so với các ước tính trước đây

Bệnh ĐTĐ, trong đó chủ yếu là ĐTĐ type 2 chiếm 85%-95% tổng sô

BN ĐTĐ, gây ra nhiều các biến chứng nguy hiểm[2] Các biến chứng nàykhông chỉ làm suy giảm chất lượng cuộc sông, làm tăng gánh nặng về chi phíđiều trị, ảnh hưởng nặng nề tới an ninh, an toàn xã hội, mà còn là một trong cácnguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh ĐTĐ Nhiều nghiên cứu chothấy hơn 50% BN ĐTĐ type2 đã có biến chứng tại thời điểm chẩn đoán Cácbiến chứng thường gặp như: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại vi, đột quỵ,Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ, cắt đoạn chi, suy thận và mù lòa… Đó cũng chính lànhững nguyên nhân thường dẫn đến tàn tật và giảm tuổi thọ ở BN ĐTĐ [2] [3]Việc kiểm soát tôt glucose máu, làm giảm tỷ lệ biến chứng, nâng caochất lượng cuộc sông của người bệnh ĐTĐ, là mục tiêu hàng đầu của các bác sỹchuyên nghành Nội tiết- ĐTĐ Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng kiểm soáttôt mức glucose máu không chỉ làm chậm thời điểm khởi phát, mà còn làm giảmmức độ nặng của các biến chứng mạn tính do ĐTĐ, đặc biệt là các biến chứng vimạch [3] Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và các biến chứngĐTĐ (DCCT: Diabetes Control and Complicasion Trial,1993) đã chứng minh rõràng ưu thế của phương pháp điều trị tích cực, các biến chứng vi mạnh đãgiảm một cách có ý nghĩa.[4] Nghiên cứu tiến cứu về ĐTĐ của Vương QuôcAnh (UKPDS- United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) ) thấy

rằng biến chứng vi mạch giảm 25% ở những bệnh nhân điều trị tích cực sovới điều trị thông thường [5] Trong các nghiên cứu này các tác giả ngoài việcnhấn mạnh vai trò kiểm soát chặt chẽ glucose máu còn chứng minh việc cầnthiết phải quản lý các tổn thương đi kèm như tăng huyết áp, rôi loạn lipidmáu…là điều kiện bắt buộc giúp phòng ngưa và giảm tỷ lệ biến chứng mạchmáu ở người bệnh ĐTĐ

Tại Việt Nam đã có một sô nghiên cứu đánh giá thực trạng kiểm soátglucose máu và các yếu tô liên quan ở BN ĐTĐ typ2 Nhưng các nghiên cứunày được thực hiện tại các bệnh viện khác nhau, mô hình bệnh tật khác nhau,hệ thông quản lý khác nhau nên kết quả cũng rất khác nhau

Bệnh viện Tuệ Tĩnh, thuộc Học viện Y dược học cổ truyền Việt Namđược thành lập năm 2006 Trước đây Bệnh viện chủ yếu khám chữa bệnh theophương pháp y học cổ truyền Trải qua hơn 10 năm xây dựng và phát triển,bệnh viện Tuệ Tĩnh đã được công nhận là bệnh viện đa khoa, với nhiệm vụđặc thù khám chữa bệnh kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền HiệnBệnh viên đang quản lý gần 600 bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú Tuy vậycho tới nay Bệnh viện chưa có một nghiên cứu nào về việc kiểm soát glucosemáu và các yếu tô liên quan ở những bệnh nhân này Để có kế hoạch pháttriển và quản lý tôt hơn BN ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằmmục tiêu sau:

1 Đánh giá thực trạng kiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ type2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐTĐ

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học

Những năm cuôi thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, ĐTĐ là bệnh không lâyphát triển nhanh nhất, và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặcthứ năm ở các nước phát triển, trong đó có Việt Nam Trong sô này đa sô làĐTĐ type2, Theo thông kê của Tổ chức y tế Thế giới (WHO) bệnh ĐTĐtype2 chiếm khoảng 85%-95% tổng sô người mắc ĐTĐ.[3]

Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quôc tê (IDF): Năm

1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ; Năm 1995 có 135 triệungười mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4,0 % dân sô toàn cầu; Năm 2000 có 151triệu người mắc bệnh ĐTĐ; Năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ[3].Theo thông báo mới đây nhất: Năm 2015 có 415 triệu người mắc bệnh ĐTĐ,và dự báo đến năm 2040 con sô mắc bệnh ĐTĐ sẽ lên tới 642 triệu người.[1].Tại Việt Nam: Điều tra năm 1991 tại một sô vùng lân cận Hà Nội tỷ lệĐTĐ vào khoảng 1,1%, tại Huế 0,96% Điều tra cơ bản năm 1992 tại một sôquận nội thành thành phô Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 2,52%[6]

Năm 2001, điều tra dịch tễ bệnh ĐTĐ của Việt Nam được tiến hành ở 4thành phô lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phô Hồ Chí Minh Đôitượng điều tra là lứa tuổi tư 30 đến 64 Kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,0%;

tỷ lệ rôi loạn dung nạp glucose là 5,1%; tỷ lệ các yếu tô nguy cơ dẫn đếnĐTĐ là 38,5%, và có tới 64,9% sô người mắc bệnh ĐTĐ không được pháthiện và không được hướng dẫn điều trị [3]

Năm 2004, điều tra của Bệnh Viện Nội tiết Trung ương được tiến hànhtrên phạm vi toàn quôc cho thấy: tỷ lệ bệnh ĐTĐ chung cho cả nước là 2,7%.

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khu vực thành phô 4,4%, khu vực đồng bằng 2,7%, khuvực trung du 2,2% và khu vực miền núi là 2,1%[7]

Theo thông kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam là 5% dân sô(khoảng 4,5 triệu người) và 7,2% tại các thành phô lớn Mới đây nhất, năm

2012, Nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung Ương cho thấy: tỷ lệ hiệnmắc ĐTĐ trên toàn quôc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưađược chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% Ở độ tuổi 50-59 chiếm 7,5%, độtuổi 60-69 chiếm 9,9%[8], [9]

1.1.2 Định nghĩa ĐTĐ

ĐTĐ là bệnh rôi loạn chuyển hóa mạn tính, bệnh có cơ chế bệnh sinhphức tạp Đã có nhiều tổ chức đưa ra các định nghĩa bệnh ĐTĐ khác nhau,song chưa thỏa mãn đầy đủ đặc tính của bệnh

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2006, thì ĐTĐ “là một hội chứng cóđặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu, do hậu quả của việc thiếu/hoặc mấthoàn toàn insulin hoặc là có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và/hoặcgiảm hoạt động của insulin”[3], [10]

- ĐTĐ typ2: (hay còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc vào insulin- NonInsuin dependent diabetic mellitus- NIDDM), Có kháng insulin hoặc thiếu hụtinsulin hoặc cả hai

- ĐTĐ thai kỳ: “Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạngkhông dung nạp carbohydrate được phát hiện lần đầu khi mang thai”

- Các thể đặc biệt khác:

+ Khiếm khuyết chức năng tế bào beta do gen (MODY)

+ Giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen: Kháng insulin typ A,…+ Bệnh lý của tụy ngoại tiết: Viêm tụy, bệnh u đầu tụy, bệnh lý xơ- sỏi tụy…+ Do các bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, U tiết Glucagon…+ Do Glucocorticoid…

+ Nguyên nhân do nhiễm trùng

+ Các hội chứng về gen khác: Hội chứng Down, hội chứng Klinefelter…

1.1.4 Các xét nghiệm dùng để chẩn đoán bệnh ĐTĐ[12],[13]:

Chẩn đoán bệnh ĐTĐ có thể dựa vào nồng độ glucose huyết tương lúcđói (FPG- Fasting plasma glucose), hoặc 2 giờ sau khi uông 75 g glucose(OGTT- oral glucose tolerance test), hoặc dựa vào tiêu chuẩn HbA1C

Định lượng glucose huyết tương:

- Xét nghiệm glucose huyết tương lúc đói (FPG): bệnh nhân đượclấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau khi đã nhịn ăn tư 8-14 giờ để địnhlượng glucose

- Xét nghiệm glucose sau 2 giờ uông 75 g đường (anhydrite) hoặc 82,5

g đường monohydrate Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ĐTĐ

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ:[3]

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO-IDF- 2012 dựa vào các tiêu chí sau:+ Mức glucose huyết tương lúc đói (FPG) ≥ 7,0 mmol/L(126mg/dl).Đói là khi người bệnh nhin ăn ít nhất 8 giờ Hoặc

+ Mức glucose huyết tương≥11,1mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2h saunghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uông Hoặc

+ HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/l) (Định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏngcao áp) Hoặc

+ Có các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thờiđiểm bất kỳ ≥11,1mmol/l (200mg/dl)

1.1.6 Đái tháo đường typ2- Đặc điểm sinh lý bệnh:[3]

ĐTĐ typ2 trước đây gọi là “ĐTĐ không phụ thuộc insulin” hoặc “ĐTĐ xảy

ra ở người lớn”, chiếm 90-95% bệnh ĐTĐ

Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh ĐTĐ typ2 là có sự tương tác giữa yếu

tô gen và yếu tô môi trường trong cơ chế bệnh sinh Có hai cơ chế cơ bản trongbệnh sinh của ĐTĐ type 2 đó là sự đề kháng insulin và rôi loạn tiết insulin.Nhiều tác giả đã đặt câu hỏi Kháng insulin có trước hay rôi loạn tiết insulin cótrước? Mặc dù còn nhiều tranh cãi, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều ủng hộquan điểm kháng insulin xuất hiện trước sự thiếu hụt insulin

- Rôi loạn tiết insulin: Trong điều kiện sinh lý glucose máu được duy trì

do sự cân bằng giữa độ nhạy cảm insulin và bài tiết insulin Khi độ nhạy cảminsulin giảm, bài tiết insulin sẽ tăng để duy trì nồng độ glucose máu Nhưngnếu bài tiết insulin tăng cao vẫn không đáp ứng được sự giảm độ nhạy cảminsulin sẽ dẫn đến rôi loạn dung nạp glucose Bệnh ĐTĐ typ2 chỉ biểu hiệnlâm sàng khi tế bào beta đảo tụy bị tổn thương không còn khả năng đưaglucose máu về giới hạn bình thường

- Kháng insulin là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quanđích với insulin, được coi là khiếm khuyết ban đầu hoặc khiếm khuyết chínhtrong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ2

Kháng insulin xuất hiện khi lượng insulin bình thường do tuyến tụy tiết

ra không đủ đáp ứng chức năng của các tế bào trong cơ thể Để duy trì nồng

độ glucose máu bình thường, tế bào beta phải tăng tiết thêm insulin bù trưhiện tượng kháng insulin và hậu quả là làm tăng nồng độ insulin máu Nênkháng insulin được coi là nguyên nhân gián tiếp dẫn đến suy kiệt khả năng bàitiết insulin của tuyến tụy

1.1.7 Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ2

Béo phì, THA và RLLP máu là 3 yếu tô nguy cơ chính của ĐTĐ Đây lànhân tô chính thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồng thời làm cho bệnh nặng lên

BMI và vòng eo

Quá cân và béo phì tư lâu đã được xác định là yếu tô nguy cơ của bệnhĐTĐ týp 2 Do ăn uông nhiều năng lượng, ít vận động thể lực do đó nguy cơngười béo phì ngày càng tăng

Béo phì và kháng Insulin có liên quan chặt chẽ với nhau Người có BMIcàng cao thì khả năng kháng Insulin càng cao, tình trạng rôi loạn lipid máucàng tăng Béo trung tâm liên quan đến tăng nồng độ acid béo tự do trongmáu làm kích thích gan tăng sản xuất và bài tiết VLDL dẫn đến tăngtriglyceride máu[6],[14]

Béo trung tâm có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin dothiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulin dẫn đến sự thiếu insulin tươngđôi do giảm sô lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ) Dotính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm màng

tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình photphoryl hóa vàoxy hóa glucose, làm chậm quá trình chuyển hóa hydratcacbon thành mỡ,giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân tạo đường mới và ĐTĐ xuất hiện

Ở các nước phương Tây 80% - 90% BN ĐTĐ type 2 có thưa cân hoặcbéo phì Các nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cũng cho thấy có môi liênquan rõ rệt giữa quá cân, béo phì với nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2 [3][16].Tuy nhiên, tỷ lệ quá cân, béo phì trên BN ĐTĐ ở Việt Nam thấp hơn nhiều sovới các nước phương Tây Béo phì, đặc biệt là béo phì dạng nam là một yếu tô

nguy cơ xơ vữa động mạch và ĐTĐ Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh timmạch cao gấp 1,7 lần, nguy cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ type 2tăng gấp 3 lần so với người có cân nặng bình thường ĐTĐ, THA và béo phìnằm trong bệnh cảnh chung của hội chứng chuyển hóa Khi BN ĐTĐ có THAvà béo phì thì nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôimà tăng theo cấp sô nhân[17].

độ THA và các biến chứng của ĐTĐ, tuy nhiên với ngưỡng HA nào thì chưa

rõ [12] Vì vậy, phát hiện và kiểm soát tôt THA ở BN ĐTĐ nói chung vàĐTĐ typ2 là rất quan trọng

Rối loạn Lipid máu:

Các rôi loạn chuyển hóa lipid huyết thanh làm tăng nguy cơ xơ vữa độngmạch ở BN ĐTĐ, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, tăng nguy cơbiến cô tim mạch ở BN ĐTĐ Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có tỷ lệ rôi loạnchuyển hóa lipid cao gấp 2 - 3 lần người không bị mắc bệnh ĐTĐ [13].Những thay đổi thường gặp là tăng triglyceride (TG), giảm HDL–C, tăngLDL– C nhỏ đậm đặc

Tăng TG thường gặp ở BN ĐTĐ týp 2 có béo phì, béo bụng, do tănglượng glucose máu và acid béo tự do về gan dẫn đến tăng sản xuất quá mứcVLDL triglycerid Ngoài ra, ở BN ĐTĐ týp 2 thường có khiếm khuyết trong

sự thanh thải VLDL cùng với tình trạng đề kháng insulin, tăng glucose máulàm giảm tác dụng của enzyme lipoprotein lipase là enzyme đóng vai trò quantrọng trong chuyển hóa TG [12],[19]

Giảm HDL-C là một yếu tô nguy cơ của bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ Ở

BN ĐTĐ thường có sự gia tăng thanh thải nồng độ HDL - C Tăng hoạt tínhcủa enzyme lipase cũng dẫn đến giảm hình thành HDL - C [17] Nhiều nghiêncứu cho thấy khi HDL < 0,9 mmol/l thì nguy cơ bệnh mạch vành tăng cao

Ở BN ĐTĐ týp 2 do tình trạng kháng insulin nên thường tăng LDL nhỏđậm đặc có vai trò trong hình thành xơ vữa động mạch [12]

Các yếu tố nguy cơ khác

- Những người tư 45 tuổi trở lên

- Phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

- Phụ nữ có tiền sử đẻ con > 4 kg

- Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang

- Tiền sử gia đình có bô, mẹ, anh, chị, em ruột bị ĐTĐ

- Những người có cuộc sông tĩnh tại, ít hoạt động thể lực

- Tiền sử bệnh tim mạch

- Đã tưng được chẩn đoán tiền ĐTĐ

1.2 KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ

1.2.1 Tầm quan trọng của việc kiểm soát glucose máu

Tăng glucose máu là nguyên nhân chính dẫn đến các biến chứng mạntính của ĐTĐ, đặc biệt là các biến chứng mạch máu Tăng glucose máu làm

thay đổi chuyển hóa lipoprotein ở gan và ở ngoại biên tư đó gây tăngtriglyceride, giảm HDL-C gây lắng đọng lipid ở mạch máu kèm sự oxy hóa.Tăng glucose máu thúc đẩy bệnh thận mạn ở ĐTĐ typ2 Chức năng nội mạc bịảnh hưởng khi glucose máu tăng cao, làm giảm và ức chế hoạt động của NO,giảm sự giãn mạch ở BN ĐTĐ Nồng độ glucose máu cao dẫn đến sự hình thànhquá nhiều các gôc tự do, chúng có thể làm tổn thương mạch máu gây thiếu máunuôi dưỡng tế bào thần kinh, dẫn đến các bệnh lý về thần kinh ĐTĐ.[12]

Như vậy việc kiểm soát tôt glucose máu có làm giảm được các biếnchứng mạn tính ở BN ĐTĐ hay không?

Gần đây đã có nhiều nghiên cứu tìm thấy môi liên quan giữa việckiểm soát glucose máu và sự giảm tiến triển của biến chứng mạn tính ở BNĐTĐ Kiểm soát chặt glucose máu, một trong những yếu tô quan trọngtham gia vào cơ chế bệnh sinh của các biến chứng ĐTĐ đã giúp cải thiện rõrệt tiến triển của các biến chứng Tuy nhiên chưa có một tiêu chuẩn cụ thể

để kiểm soát chặt glucose máu cho tưng loại biến chứng Các nhà nghiêncứu đều khuyến cáo cần kiểm soát chặt glucose máu bằng bất cứ phươngpháp nào, điều quan trọng là đưa glucose máu càng về gần mức sinh lý thìcàng làm giảm nguy cơ biến chứng [6],[3],[20]

1.2.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu và các yếu tố nguy cơ:

Trong các khuyến cáo năm 2017, các chuyên gia của ADA đã đề cập đếnviệc thay đổi mục tiêu glucose máu cho tưng cá nhân, hay nói cách khác là cáthể hóa mục tiêu điều trị Các hướng dẫn khuyến cáo đạt mục tiêu HbA1Cgần bình thường nhất có thể mà vẫn đảm bảo an toàn Đôi với BN ĐTĐtrưởng thành không có thai, mục tiêu HbA1C< 7,0% (53mmol/mol) và

glucose máu tĩnh mạch lúc đói tư 4,4-7,2mmol/l (80-130mg/dl), glucose máusau ăn <10,0mmol/L (180mg/dl) là phù hợp Tuy nhiên mục tiêu HbA1c cóthể thay đổi tư 6,5%-8,0% tùy theo các yếu tô như: tuổi, thời gian mắc bệnh,các bệnh mắc kèm theo, biến chứng mạch máu, khả năng dễ dàng đạt đượcglucose máu bình thường và nguy cơ hạ glucose máu[20].

Tháng 3/2018, Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam đưa ra khuyến cáo mục tiêukiểm soát glucose máu cho BN ĐTĐ Việt Nam cũng tương tự ADA 2017[12]

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

<180mg/dl (10,0mmol/L)

Huyết áp Tâm thu<140mmHg, tâm trương

<90mmHg Nếu đã có biến chứng thận:HA<130/85-80mmHg

Lipid máu LDL-C <100mg/dl (2,6mmol/L), nếu chưa

có biến chứng tim mạchLDL-C <70mg/dl(1,8mmol/L), nếu đã cóbệnh tim mạch

Triglycerid<150mg/dl (1,7mmol/L)HDL-C> 40mg/dl (1,0mmo/L) ở nam và

>50mg/dl (1,3mmol/L) ở nữ

(Nguồn:Diabetes care-2017)

Mục tiêu điều trị có thể khác nhau tùy tưng tình trạng BN Mục tiêu cóthể chặt chẽ hơn HbA1c <6,5% ở những đôi tượng trẻ tuổi, thời gian mắc bệnh

ngắn, kỳ vọng sông dài hơn, không có bệnh lý tim mạch, không có dấu hiệu của

hạ glucose máu, BN tuân thủ điều trị Ngược lại mục tiêu điều trị có thể ítnghiêm ngặt hơn (HbA1c<8,0%), phù hợp với những BN lớn tuổi, thời gian mắcbệnh dài, biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đikèm, có tiền sử hạ glucose máu trầm trọng, kỳ vọng sông ngắn hơn [20]

* Đánh giá về việc kiểm soát glucose máu:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong năm ở những BN đápứng mục tiêu điều trị và những người có glucose máu được kiểm soát ổn định

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổiliệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1C tại thời điểm người bệnh đến khám,chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời

1.2.3 Các biện pháp kiểm soát glucose máu:

Khi nói đến ĐTĐ người ta thường nghĩ ngay đến các biến chứng màĐTĐ gây ra, đặc biệt là bệnh lý tim mạch Vì vậy bên cạnh việc kiểm soátglucose máu phải kiểm soát cả các yếu tô nguy cơ như: tăng huyết áp, Rôiloạn lipid máu, kiểm soát cân nặng… là hết sức cần thiết để phòng trách cácbiến chứng mạn tính ở BN ĐTĐ[12]

Để quản lý tôt bệnh ĐTĐ, người bệnh cũng như nhân viên y tế cần phải

có kiến thức nhất định về bệnh ĐTĐ, biết cách theo dõi các biến chứng vàquản lý các bệnh kèm theo, nhằm chăm sóc tôt nhất cho người bệnh ĐTĐ

Liệu pháp dinh dưỡng:

Trong điều trị ĐTĐ, chế độ ăn giữ một vai trò hết sức quan trọng Ởnhiều BN ĐTĐ typ2 chỉ cần chế độ ăn thích hợp kết hợp với tăng cường hoạt

động thể lực cũng đủ kiểm soát tôt glucose máu, không cần dùng thuôc hạglucose máu trong giai đoạn đầu của điều trị Chế độ ăn còn ảnh hưởng đếncác yếu tô nguy cơ tim mạch như THA, rôi loạn lipid máu và béo phì Khi ápdụng chế độ ăn cần phù hợp với tưng bệnh nhân và phải thỏa mãn một sô yếu

tô cơ bản sau đây[22] [23][24]:

- Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muôi khoáng và nước với khôilượng hợp lý

+ Thành phần carbohydrate (chất bột, đường): Chiếm 45 - 65% tổng sôcalo/ngày Gồm các loại gạo, mỳ, ngô, khoai, sắn, bún, phở (nên chọn gạo lứt,bánh mỳ đen, ngũ côc xay xát rôi)

+ Lipid: Tỷ lệ chất béo trong khẩu phần ăn của bệnh nhân ĐTĐ là

25 – 35% Nên dùng các loại dầu thực vật có các acid béo không no cầnthiết như: dầu hạt cải, dầu mè, dầu oliu, dầu đậu nành Hạn chế mỡ độngvật, các món ăn rán

+ Protid: chiếm 15 – 20% tổng sô calo hàng ngày, tương ứng 0,8 – 1,2g/kg cân nặng Khi suy thận giảm xuông 0,6g/kg/ngày

+ Chất xơ: ≥ 5g chất xơ/khẩu phần ăn Nên ăn đa dạng các loại rau nhưkhoai lang, rau muông, rau cải…Hạn chế sử dụng các loại nước quả ép, xaysinh tô, nên ăn cả múi, miếng để có chất xơ

- Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý

Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức:

Cân nặng lý tưởng = (chiều cao)2 x 22

- Phân bô bữa ăn: 3 bữa chính, hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếu tiêmnhiều mũi insulin) Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi insulin trước ngủnhằm tránh hạ đường huyết ban đêm và tránh tăng đường huyết sau ăn nhiều

Hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò quan trọng trong điều trịĐTĐ týp 2 Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhằm cảithiện kiểm soát mức glucose và có thể giảm cân [3],[25] Mặc dù chế độ

ăn có vai trò quan trọng hơn trong việc làm giảm cân ở giai đoạn đầu,nhưng việc phôi hợp cả chế độ ăn và hoạt động thể lực sẽ giúp duy trì cânnặng đã đạt được và ngăn ngưa tăng cân trở lại Hoạt động thể lực khôngnhững làm hạ glucose máu mà còn làm giảm HA, cải thiện nồng độ LDL-

C, HDL-C và TG máu[26]

BN tập tăng dần cho đến khi đạt thời gian ít nhất 30 phút/ ngày và 5ngày/ tuần Tuy nhiên đôi với BN ĐTĐ typ2 cần phải tầm soát các biến chứngtrước khi lên kế hoạch tập luyện Bởi có khoảng 50% BN ĐTĐ typ2 có biếnchứng ngay tại thời điểm chẩn đoán Những BN có nguy cơ cao nên đượckhuyến khích bắt đầu với những giai đoạn ngắn, tập luyện cường độ thấp sau

đó tư tư tăng cường độ và thời gian

Điều trị bằng chế độ ăn và hoạt động thể lực là hai biện pháp điều trị phôihợp cơ bản xuyên suôt liệu trình điều trị với các biện pháp điều trị bằng thuôc

Biện pháp dùng thuốc hạ glucose máu

Theo khuyến cáo của WHO 2002 [27], IDF 2005 [28] nên điều trịbằng thuôc khi chế độ ăn luyện tập và công tác giáo dục không giúp ngườibệnh đạt được mục tiêu điều trị Tùy thuộc vào nồng độ glucose máu, cânnặng của BN, tình trạng các biến chứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơntrị liệu hay phôi hợp

Lựa chọn thuốc điều trị

+ Điều trị bằng đơn trị liệu:

Theo báo cáo đồng thuận mới của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và hiệphội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) 2018[29] khuyến cáo tiếp cận lấybệnh nhân làm trung tâm để hướng dẫn lựa chọn thuôc điều trị tăng glucosemáu Các cân nhắc bao gồm bệnh đi kèm (bệnh tim mạch do xơ vữa độngmạch, suy tim, bệnh thận mạn tính), nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng đếncân nặng, chi phí, nguy cơ tác dụng phụ và tính thích hợp của BN[]

Metformin nên được bắt đầu ngay tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐtyp2, nếu không có chông chỉ định, phôi hợp với chế độ dinh dưỡng và hoạtđộng thể lực Metformin được sử dụng hiệu quả và an toàn, chi phí rẻ và cóthể làm giảm các yếu tô nguy cơ tim mạch và tỷ lệ chết[29] Metformin có thểđược bắt đầu với liều dùng 1 lần hoặc hai lần trong ngày So với nhómSulfonylurea, Metformin là liệu pháp đầu tiên có lợi ích trên HbA1C, cânnặng và bệnh mạch vành

Tuy nhiên có khuyến cáo cho rằng ưu tiên lựa chọn nhóm Sulfonylureacho BN gầy và nhóm Metformin cho BN béo [30],[31] khi bắt đầu điều trị Đôi với BN tăng glucose máu sau ăn chiếm ưu thế, thì nhóm Acarbose làthuôc lựa chọn tôt nhất Acarbose còn giảm mức glucose máu đói, giảmHbA1c gần 1% và giảm biến cô tim mạch do giảm lipid máu [31]

+ Điều trị phối hợp:

Mọi loại thuôc hạ glucose máu thường tác động vào một trong các khâukhiếm khuyết của bệnh ĐTĐ týp 2 Hơn nữa diễn biến của bệnh ĐTĐ týp 2ngày càng nặng do chức năng tế bào beta ngày càng suy giảm dần, do vậy để

kiểm soát glucose máu đạt mục tiêu cần phôi hợp các nhóm thuôc, thậm chí

có thể bao gồm điều trị bằng insulin Phôi hợp thuôc sulfonylyurea vớimetformin được áp dụng rộng rãi nhất Nếu phôi hợp 2 loại mà HbA1c chưađạt mục tiêu thì phôi hợp 3 loại thuôc uông (Sulfonylurea + Metformin + ứcchế α glucosidase) hoặc phôi hợp với một mũi insulin tiêm trước khi ngủ[32]+ Điều trị sẽ khởi đầu với thay đổi lôi sông, trong hầu hết các BN,metformin đơn trị cần thêm vào tại thời điểm chẩn đoán hoặc sớm ngay sauchẩn đoán (trư khi có chông chỉ định)

Theo khuyến cáo tiếp cận và sử dụng thuôc viên của ADA 2019: Cânnhắc bắt đầu điều trị phôi hợp ở những BN ĐTĐ typ2 mới được chẩn đoán cóHbA1C≥ 1,5% (12,5mmom/mol) trên mục tiêu đường huyết của BN[29].Nếu mức đích HbA1c không đạt được sau 3 tháng, xem xét lựa chọn 1trong 5 thuôc kết hợp với metformin: sulfonylurea, TZD, ức chế DPP-4, đôikháng thụ thể GLP-1, hoặc insulin nền Việc chọn lựa tác nhân nào dựa trênđặc điểm BN, đặc điểm của thuôc để đạt được mức Glucose máu đích đồngthời làm giảm tác dụng phụ

Những thuôc kích thích bài tiết insulin tác dụng nhanh (meglitinides) cóthể sử dụng thay thế cho sulfonylureas Những thuôc khác (ức chế α-glucosidase, colesevelam, đồng vận dopamine, pramlintide) có thể sử dụng ởnhững nơi sẵn có trên một sô BN chọn lọc, tuy nhiên hiệu quả lại kém hơnvà/hoặc có tác dụng phụ sẽ làm hạn chế sử dụng

+ Trong những BN không dung nạp hoặc bị chông chỉ định metformin,

có thể chọn lựa thuôc ban đầu tư nhóm khác Trong trường hợp này, nhữngthử nghiệm lâm sàng đã được đăng tải để hướng dẫn nói chung còn thiếu,

nhưng việc xem xét kết hợp 3 thuôc khác ngoài metformin cũng hợp lý.Insulin hiệu quả hơn hầu hết các thuôc khác và được xem như là thuôc lựachọn hàng thứ 3, đặc biệt khi HbA1c rất cao ≥ 9%

Chế độ điều trị cần có insulin nền trước khi quyết định chuyển sang chế

độ insulin phức tạp hơn Chúng ta có thể điều trị tích cực, kiểm soát nhanhhơn bằng cách chuyển trực tiếp tư chế độ đơn trị hoặc kết hợp 2 thuôc sangchế độ insulin nhiều liều một ngày ở những BN có tăng Glucose máu nặngHbA1c ≥ 10-12% [33]

+ Điều trị kết hợp 2 thuôc có thể sử dụng ngay tư đầu ở những BN cóHbA1c ≥ 9% Thuôc tác dụng nhanh kích thích bài tiết insulin không phảisulfonylureas (meglitinide) cần xem xét ở những BN có chế độ ăn không đều,giờ ăn không ổn định hoặc ở những người có hạ Glucose máu muộn sau ănkhi điều trị với sulfonylureas

+ Trong điều trị kết hợp 3 thuôc, chế độ insulin sử dụng là insulin nền(Glargine, bán chậm NPH) kết hợp với các thuôc uông khác Chế độ này cóthể dùng ngay tư đầu ở những BN có tăng Glucose máu nặng ≥ 300-350mg/dl, HbA1c ≥ 10-12% có hoặc không có những đặc điểm của tình trạng dịhóa (sụt cân, nhiễm ceton…)

+ Insulin nền đơn thuần thường là chế độ ban đầu tôi ưu, bắt đầu với 0,2 UI/Kg tùy thuộc vào mức độ tăng Glucose máu

0,1-Insulin thường dùng kết hợp với chế độ 1-2 thuôc uông Ở những BNcần hơn 1 liều insulin mỗi ngày hoặc những người có HbA1c cao ≥ 9%, cóthể xem xét chế độ insulin hỗn hợp pha sẵn trước dùng 2 lần/ngày hoặc chế

độ insulin nền kết hợp với insulin trước bữa ăn (mũi tên đứt đoạn trên hình)

Khi insulin nền điều chỉnh đến mức ĐH đói đã đạt nhưng HbA1c vẫncòn cao hơn mức đích, xem xét chuyển thành chế độ insulin nền kết hợp với 3liều insulin tác dụng nhanh ngay trước ăn Khi 1 chế độ insulin bắt đầu, việcđiều chỉnh liều insulin là quan trọng cần dựa trên mức ĐH của BN báo lại quaquá trình tự theo dõi của mình

Thuôc uông vẫn có thể tiếp tục điều trị kết hợp ngoại trư những thuôckích thích tiết insulin (sulfonylureas, meglitinide) phải ngưng một khi chế độinsulin sử dụng đã vượt qua giai đoạn chỉ dùng insulin nền đơn thuần Việc giáodục về cách tự theo dõi ĐH, chế độ ăn, tập luyện, tránh và nhận biết để xử trínhanh hạ ĐH là quan trọng cho bất kỳ BN nào đang điều trị bằng insulin

- Tương tự, trong hướng dẫn 2013 của ADA, thuôc được lựa chọn hàngđầu (nếu không có chông chỉ định và được dung nạp) cũng là metformin Nếuđơn trị không kiểm soát được ĐH thì phôi hợp nhiều thuôc như trên

Các thuốc điều trị ĐTĐ[34]

Sulfonylurea Glyburid,

Gliclazid, Glipizid, Glimepirid

Đóng kênh ATPase

Kích thích tiếtinsulin

K+-ATPase

ức chế sản xuấtglucose tư gan

Thiazolidindione

s

Rosiglitazone Pioglitazone

Hoạt hóa PPAR- Tăng nhạy cảm

insulin ở môngoại vi

Úc chế DPP4 Sitagliptin

Saxagliptin

Ức chế DPP4tăng incretin

Tăng tiết insulin;giảm tiết

Nhóm Tên thuốc Cơ chê Tác động

Vildagiptin Linagliptin

glucagon

Đồng vận thụ thể

GLP-1

Exenatide Liraglutide Albiglutide

Hoạt hóa thụ thểGLP-1

Tăng tiết insulin;giảm tiếtglucagon; làmchậm sự trông dạdày

Insulin NPH, Regular,

Glargine, Premixed, Detemir, Lispro, Aspart, Glulisine

Hoạt hóa thụ thểinsulin

Tăng sử dụngglucose; giảmsản xuất glucose

ở gan ức chế lygiải mô mỡ,protein, thể ceton

Ức chế SGLT-2 Canagliflozin

Dapagliflozin Empagliflozin

Ức chế SGLT-2

ở ông lượn gânthận

Ức chế tái hấpthu glucose

(Nguồn: Grant R.W.etal- 2015)

1.2.4 Các yếu tố liên quan tới việc kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ

Tuổi và giới

Yếu tô tuổi được xếp lên vị trí đầu tiên trong sô các yếu tô liên quan tớiviệc kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ Đặc biệt tuổi càng cao thì tỷ lệ mắcbệnh ĐTĐ typ2 càng nhiều[15],[16] Khi cơ thể già đi, chức năng tụy nội tiếtcũng bị suy giảm theo và khả năng bài tiết insulin của tụy cũng bị giảm, do đónồng độ glucose máu có xu hướng tăng lên, đồng thời sự nhạy cảm của tế bàođích với các kích thích của insulin cũng giảm Bên cạnh đó tuổi càng cao thì

tỷ lệ mắc nhiều bệnh kèm theo cũng tăng lên, người bệnh sẽ gặp nhiều vấn đề

về ăn uông, vấn đề về thay đổi trí tuệ làm ảnh hưởng đến nhận thức và phản

ứng với tình trạng hạ glucose máu, BN phải uông nhiều loại thuôc hơn và sựtuân thủ thuôc cũng giảm hơn Vì vậy việc kiểm soát glucose máu ở những

BN ĐTĐ lớn tuổi cũng sẽ gặp những khó khăn nhất định

Thời gian mắc bệnh

Bệnh ĐTĐ type 2 tiến triển âm thầm, tư tư và hầu như không có triệuchứng, do vậy bệnh thường được phát hiện muộn, khoảng 50% BN đã có biếnchứng tại thời điểm được chẩn đoán[3] Nhiều công trình nghiên cứu đã ghinhận: các biến chứng vi mạch do ĐTĐ tăng lên cùng với thời gian mắc bệnhvà tình trạng kiểm soát glucose máu kém [12] Như vậy thời gian mắc ĐTĐcàng dài thì các biến chứng xuất hiện càng nhiều, và việc kiểm soát sẽ khóhơn, chi phí điều trị cũng tôn kém hơn

Chế độ ăn hợp lý còn làm giảm cân đến cân nặng lý tưởng và giảm LDL-C.Tập luyện hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đó

cải thiện kiểm soát mức glucose.

Sự tuân thủ điều trị

Theo khuyến cáo của TCYTTG 2002, Liên đoàn Đái tháo đường quôc tế2005: nên điều trị bằng thuôc khi chế độ ăn và luyện tập không giúp ngườibệnh đạt được mục tiêu điều trị Tuỳ thuộc vào nồng độ glucose máu, cânnặng của bệnh nhân và tình trạng các biến chứng cấp tính để lựa chọn phác đồđơn trị liệu hay phôi hợp[28]

Khám định kỳ và theo dõi glucose máu tại nhà

Theo dõi glucose máu tại nhà cho thấy bệnh nhân có thói quen lưu tâmđến con sô glucose máu của mình, để tư đó có thái độ tích cực hơn trong việctuân thủ chế độ ăn, chế độ điều trị và thay đổi hành vi, thói quen sông cho phùhợp Việc tự theo dõi glucose máu ở nhà là cần thiết để nâng cao chất lượngvà an toàn trong điều trị, đặc biệt với những người dùng Insulin, tránh hạglucose máu, giúp cho việc nâng cao hiệu quả kiểm soát glucose máu Do vậytrong thực hành điều trị, người thầy thuôc cần tư vấn cho bệnh nhân theo dõiglucose máu tại các thời điểm: trước ăn, sau ăn 2 giờ và trước khi đi ngủ

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THÊ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.3.1 Trên thế giới

Quan điểm hiện nay trong quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ, đặc biệt làĐTĐ type 2 là điều trị tích cực glucose máu và các yếu tô nguy cơ của bệnhnhư: THA, RLLP, quá cân béo phì Bệnh ĐTĐ type 2 có cơ chế bệnh sinhphức tạp bao gồm tình trạng đề kháng insulin kết hợp với suy tế bào β của tụy.Phần lớn BN không có triệu chứng gì, nên thường được phát hiện muộn Cónhiều nghiên cứu cho thấy có tới 50% BN ĐTĐ type 2 khi được phát hiện đã

có biến chứng, nhiều trường hợp xuất hiện biến chứng mới phát hiện ĐTĐ.Bệnh ĐTĐ type 2 thường phôi hợp với nhiều yếu tô nguy cơ tim mạch như:béo phì, THA, rôi loạn chuyển hóa lipid Do đó càng làm khó kiểm soát bệnhhơn và làm tiên lượng của bệnh nặng hơn Do tính chất phức tạp của bệnh ĐTĐtype 2, nhiều nghiên cứu đã tiến hành với mục tiêu kiểm soát glucose máu vàcác yếu tô nguy cơ nhằm giảm thiểu biến chứng ở BN ĐTĐ type 2

- Nghiên cứu NHANES 1988 - 2000, một nghiên cứu về kiểm soát cácyếu tô nguy cơ ở BN ĐTĐ tại Mỹ nghiên cứu trên BN ĐTĐ tư 20 tuổi trở lên

Tỷ lệ đạt được HbA1c < 7,0% tăng tư 44% trong giai đoạn 1988 - 1994 lên57% trong giai đoạn 2003 - 2006; HA < 130/80 mmHg tăng 29% lên 46%trong khoảng thời gian tương tự; giai đoạn 1999 - 2002, 36% có LDLcholesterol < 100 mg/dl tăng lên 46% trong giai đoạn 2003 - 2006 Chỉ có 7%

BN ĐTĐ trong giai đoạn 1999 - 2002 và 12% trong giai đoạn 2003 - 2006kiểm soát được cả 3 mục tiêu Giai đoạn 2007 - 2010, 52,5% BN ĐTĐ đạtđược HbA1c < 7,0%; 51,1% đạt được HA < 130/80 mmHg; 56,2% đạt LDL-

C < 100 mg/dl; và 18,8% đạt được cả 3 mục tiêu[35]

- Nghiên cứu của Brazil tiến hành trên 1358 BN trong đó có 375 BN(27,6%) ĐTĐ type 1, và 983 BN ĐTĐ type 2 Chỉ có 7,3% BN ĐTĐ type 1và 5,1% BN ĐTĐ type 2 kiểm soát tôi ưu HA < 130/80 mmHg; HbA1c <7,0% và lipid máu (LDL-C < 100 mg/dl) THA, RLLP máu, béo phì trung tâmchiếm tỷ lệ 75,7%, 71% và 84% ĐTĐ type 2 Sô BN kiểm soát chuyển hóađầy đủ (khi có ít nhất 5 yếu tô sau: HbA1c ≤ 7,0%; HA < 130/ 80 mmHg;LDL-C < 100mg/dl; Triglycerid < 150 mg/dl; HDL-C ≥ 40 mg/dl đôi vớinam; ≥ 50 mg/dl đôi với nữ; chu vi vòng bụng < 80 cm ở nữ hoặc < 90 cm ở

nam; chỉ sô khôi cơ thể < 25 kg/m2 và không bao giờ hút thuôc) chiếm 14,4%những BN ĐTĐ type 2 Chỉ có 16,7% sô BN có HA < 130/80 mmHg vàkhoảng 40% có LDL-C < 100 mg/dl[36].

- Nghiên cứu DRIVE tiến hành trên 3002 BN ĐTĐ type 2 ở Canada năm

2005 - 2006, có 53% BN có mức kiểm soát glucose máu tôt với chỉ sô HbA1c

≤ 7,0%, 54% BN có mức HA < 130/80 mmHg, 64% BN có mức LDL-C < 2,5mmol/l, chỉ có 21% sô BN đạt được cả 3 mục tiêu trên[37]

- Tại các nước Đông Nam Á, theo Diabcare Asia 1998 tiến hành điều tratình hình quản lý BN ĐTĐ ở 12 nước kết quả cho thấy: tỷ lệ ĐTĐ type 2chiếm 95%, BMI không thay đổi, tăng HA tâm thu 27%, tăng HA tâm trương10% Trong sô BN THA chỉ có 64% BN được điều trị THA Kiểm soátglucose máu và HbA1c còn quá kém, kết quả HbA1c trung bình vào khoảng8,6 ± 2,0%; glucose máu lúc đói trung bình 8,9 ± 3,5 mmol/l Kiểm soát lipidmáu đạt kết quả tôt với chỉ sô TG < 1,7 mmol/l có 49% BN, còn 29% BN có

TG > 2,2 mmol/l; nồng độ cholesterol toàn phần đạt mục tiêu 46%(cholesterol < 5,2 mmol/l), 54% BN chưa đạt mục tiêu; 15% BN không đạtđược mục tiêu kiểm soát HDL-C[38]

1.3.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu Diabcare 1998[38], thực hiện điều ra về quản lý và điều trịĐTĐ trên phạm vi toàn quôc đã đưa ra một sô kết luận sau:

- Về kiểm soát ĐH: Nồng độ HbA1c trung bình của BN là 8,9% ± 2,2%,chỉ có 18% BN đạt mục tiêu (HbA1c < 7%), kiểm soát kém là 59% (HbA1c >8%) Nồng độ glucose máu đói trung bình là 10,2 ± 4,2 mmol/l, chỉ có 17%

BN được kiểm soát glucose máu đói tôt (glucose máu đói < 6,7 mmol/l)

- Về kiểm soát lipid máu: Tỷ lệ RLLP máu gặp tương đôi cao trong 1/3

sô BN ĐTĐ Tăng triglyceride > 2,2 mmol/l là 29%, tăng cholesterol > 6,5mmol/l có 16% BN, giá trị cholesterol trên giới hạn tư 5,2 – 6,5 mmol/l chiếm

tỷ lệ 38% BN HDL cholesterol giảm gặp 15% BN HDL cholesterol < 0,9

- Tổng sô BN với BMI > 25 kg/m2 là 16%, còn lại 84% BN có chỉ sôkhôi cơ thể BMI ở giới hạn trung bình (BMI = 21 ±3,6 kg/m2)

- Tình hình quản lý huyết áp: THA tâm thu là 21% (HATT > 140mmHg), tăng huyết áp tâm trương là 8% (HATTr > 90 mmHg) [4]

Năm 2003, cùng với 12 nước Asia tiến hành điều tra tình hình quản

lý bệnh ĐTĐ trong nước Kết quả cho thấy có tiến bộ hơn năm 1998:Glucose đói trung bình 8,9 ± 3,5 mmol/l, nồng độ HbA1c 8,5 ± 2,2%.Nhưng theo khuyến cáo thì kiểm soát HbA1c còn kém, có tới 63% BN vớiHbA1c >7,5% [39]

- Kiểm soát HA chỉ có 22,9% BN đạt mục tiêu (HA ≤ 130/ 80 mmHg),hơn 50% sô BN không được điều trị THA [3]

- Về RLLP máu, tăng cholesterol toàn phần chiếm 22,1%, tăngtriglyceride 18%, giảm HDL-C 49,3% [3]

Những nghiên cứu khác ở nước ta cũng cho thấy kiểm soát đa yếu tô ởnước ta còn kém:

- Nguyễn Minh Sang (2006) nghiên cứu kiểm soát ĐH ở BN ĐTĐ týp 2tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai đạt mức tôt (< 6,5%) là 11,5%, mức chấpnhận (6,5 – 7,5%) là 18% và mức kém (> 7,5%) là 70,5% [40]

- Hoàng Trung Vinh (2007) kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói đạtmức tôt là 5,21%, chấp nhận 8,53% và kém là 86,26% Kết quả kiểm soát

HbA1c kém tương tự: tôt 11,3%, chấp nhận 13,21% và kém là 75,47% [41].

- Năm 2010 Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu kết quả kiểm soát một sôchỉ sô lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở BN ĐTĐ type 2được quản lýđiều trị ngoại trú Sau 3 năm theo dõi điều trị: Kiểm soát Glucose máu đạtmức tôt tăng tư 13,1% lên 34,3%, mức chấp nhận tăng tư 9,4% lên 20,7%,mức kém giảm tư 77,6% xuông 45,7%; HbA1c đạt mức tôt tăng tư 28,6% lên56,5%, mức chấp nhận tăng tư 23,3% lên 24,6%, mức kém giảm tư 48,2%xuông 18,8%[42]

- Năm 2010 Nguyễn Thị Thúy Hằng nghiên cứu RL Lipid máu và tìnhhình kiểm soát Glucose máu ở BN ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh việnXanh-Pôn Kiểm soát Glucose máu lúc đói đạt mức tôt là 18,5%, mức chấpnhận là 17,0% và mức kém là 64,5%; HbA1c đạt mức tôt là 15,5%, mức chấpnhận là 18,5% và mức kém là 66,0%[43]

- Vũ Thùy Thanh (2014) nghiên cứu trên 1160 BN tham gia chương trìnhquản lý ĐTĐ tại khoa Khám bệnh – bệnh viện Bạch Mai bước đầu cho thấyhiệu quả lâm sàng tương đôi tôt của việc quản lý ngoại trú cho BN có 61%

BN đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu, 86,3% BN có THA trong đó 76,2%được kiểm soát huyết áp tôt, 76,6% BN có RLLP máu, tăng triglyceridechiếm tỷ lệ cao nhất 61,8% [44]

- Bế Thu Hà nghiên cứu kiểm soát ĐH ở BN ĐTĐ týp 2 ngoại trú tại tỉnhBắc Kạn có 54,7% BN kiểm soát ĐM kém, 21% chấp nhận và 23,9% kiểmsoát tôt, có 76,7% có RLCH lipid [45]

- Năm 2015 Nguyễn Thị Thu Hằng đã nghiên cứu trên 306 BNĐTĐ typ2điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bưu điện cho kết quả sau: glucose máu lúc đói

đạt mục tiêu là 58,5%; HbA1c đạt mục tiêu là 59,2% Về kiểm soát lipid máu:

Có 52,6% bệnh nhân đạt mục tiêu LDL-C, 35,0% bệnh nhân đạt mục tiêuHDL-C, 41,5% bệnh nhân đạt mục tiêu TG [46]

- Năm 2017 Nguyễn Văn Tuyến nghiên cứu trên 281 BN ĐTĐ typ2tại Bệnh viện gang thép Thái Nguyên cho kết quả sau: có 41,2% BN đạtmục tiêu đường máu lúc đói tư 3,9-7,2 mmol/L; có 40,4% BN đạt mụctiêu HbA1C <6,5% [47]

Việc kiểm soát glucose máu và các yếu tô nguy cơ ở BN ĐTĐ điều trịngoại trú vẫn còn gặp nhiều khó khăn Do vậy tìm ra được biện pháp để nângcao chất lượng quản lý bệnh ĐTĐ ngoại trú là việc cần thiết và có tính cấpbách, và là trách nhiệm của các Bác sĩ chuyên ngành ĐTĐ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Nội tiết chuyển hóa Bệnh Viện TuệTĩnh Tư tháng 1/2019 đến tháng 6/2019

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân ĐTĐ typ2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện TuệTĩnh, có đủ các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân trên 30 tuổi được chẩn đoán ĐTĐ typ2 theo khuyến cáo củaHội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam- 2018

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: Theo khuyến cáo của Hội nội tiết- Đái

tháo đường Việt Nam- 2018, dựa vào các tiêu chí sau:

+ Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L(126mg/dl) Hoặc+ Mức glucose huyết tương≥11,1mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2h saunghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uông Hoặc

+ HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/l) (Định lượng bằng phương pháp sắc kýlỏng cao áp) Hoặc

+ Có các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ởthời điểm bất kỳ ≥11,1mmol/l (200mg/dl)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2

Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn của WHO 1999 có vận dụng phùhợp với điều kiện Việt Nam [48]

- Bệnh tiến triển tư tư

- Thường có cơ địa béo phì hiện tại hoặc trước đó

- Không có chiều hướng nhiễm toan ceton

- Glucose máu kiểm soát được khi áp dụng chế độ ăn hợp lý, vận độngthể lực đều đặn, hoặc kết hợp với thuôc uông hạ GM, hoặc insulin liều thấp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư

Các bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu nếu có một trong các yếu tô sau:

- Bệnh nhân ĐTĐ Type 1, ĐTĐ thai kỳ, hoặc các ĐTĐ khác không phảiĐTĐ typ2

- Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có những bệnh nội tiết khác kèm theo(Basedow, Hội chứng Cushing, To đầu chi…)

- Bệnh nhân đang có biến chứng cấp tính như: nhiễm trùng huyết, hôn

mê do nhiễm toan Ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- Bệnh nhân thiếu máu do mất máu cấp hoặc mạn tính, một sô bệnhhuyết sắc tô

- Bệnh nhân ĐTĐ type 2 mang thai

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, chọn mẫu theo phương phápthuận tiện gồm 390 BN ĐTĐ typ2

2.3.1 Quy trình nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu được hỏi bệnh, khámlâm sàng và làm bệnh án theo mẫu

* Hỏi bệnh:

- Các chỉ sô nhân trắc: Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn

- Thời gian phát hiện bệnh: tính tư khi được chẩn đoán bệnh đến thờiđiểm nghiên cứu

-Tiền sử gia đình về ĐTĐ: khai thác tiền sử cùng huyết thông như: bô,

+ Khám thường xuyên: Là khám theo lịch hẹn của bác sỹ

+ Thỉnh thoảng khám lại: Chỉ khám khi có bất thường

+ Không khám lại

 Tự theo dõi glucose máu tại nhà: Có theo dõi /Không theo dõi

 Chế độ điều trị:

- Chế độ ăn và luyện tập: BN có thực hiện chế độ ăn và luyện tập hay không ?

- Điều trị bằng thuôc: Thuôc hạ glucose máu, thuôc hạ lipid máu, thuôc

hạ huyết áp:

+ Điều trị thuôc gì: Tên thuôc, liều lượng và đường dùng

+ Dùng thuôc đều là dùng thuôc hàng ngày và không có thời gian bỏthuôc hoặc dùng theo đúng chỉ định của bác sỹ