NHẬN xét TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE máu ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG điều TRỊ tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN đại học y hà nội

Tăng đường huyết là một rối loạn thường gặp ở bệnh nhân nặng, đặcbiệt ở các bệnh nhân đã có bệnh đái tháo đường thì rối loạn này thường xuyênhơn [5].Tăng đường huyết được chứng minh là y

NGUYỄN THỊ DUNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DUNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số : 60720140

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Vũ Bích Nga

2 PGS.TS Hoàng Bùi Hải

HÀ NỘI - 2018LỜI CẢM ƠN

Với tất cả tấm lòng trân trọng, nhân dịp hoàn thành luận văn, cho phéptôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Vũ Bích Nga và PGS.TS Hoàng Bùi Hải – hai người thầy kính

Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội tổnghợp Trường Đại học y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học y Hà Nội đãgiúp tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tập thể các y bác sỹ khoa Cấp cứu và hồi sức tích cực đã tạo điều kiệngiúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng khoa học chấm đềcương và các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp, chỉ bảo chotôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

Cuối cùng con xin dành trọn tình yêu thương và biết ơn sâu sắc tới những ngườithân trong gia đình, đã động viên, chăm sóc và giúp đỡ con về mặt vật chất cũng nhưtinh thần trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2018

Nguyễn Thị Dung

Tôi là Nguyễn Thị Dung, học viên cao học khóa 25 chuyên ngành Nộikhoa Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của

PGS.TS.Vũ bích Nga và PGS.TS Hoàng Bùi Hải

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được

công bố ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính

xác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Thị Dung

Truyền tĩnh mạchTiêm dưới daHuyết ápHuyết áp trung bìnhGlucose máu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đái tháo đường và các hệ cơ quan trong cơ thể 3

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường 3

1.1.2 Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường lên các hệ cơ quan trong cơ thể 3

1.2 Thay đổi đường huyết bệnh nhân đái tháo đường bị bệnh nặng 7

1.2.1 Tăng đường huyết 7

1.2.2 Hạ đường huyết 8

1.2.3 Biến thiên đường huyết 8

1.3 Điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân nặng 9

1.3.1 Mục tiêu điều trị đường máu trong bệnh viện 9

1.3.2 Thuốc hạ đường huyết cho bệnh nhân nặng 9

1.3.3 Insulin truyền tĩnh mạch 10

1.3.4 Tiêm insulin dưới da 12

1.3.7 Theo dõi đường máu 14

1.3.8 Tác dụng phụ trong điều trị kiểm soát đường máu 14

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng kiểm soát đường máu bệnh nhân nặng 16

1.4.1 Yếu tố gây tăng đường máu 16

1.4.2 Các yếu tố gây hạ đường máu 18

1.5 Các nghiên cứu kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa hồi sức tích cực 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Quy trình nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu 21

2.4 Các biến số nghiên cứu 21

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 25

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 26

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28

3.1.1 Tuổi và giới 28

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 29

3.1.2.1 Đặc điểm tiền sử 29

3.2 Điều trị kiểm soát đường máu 33

3.2.1 Điều trị insulin của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33

3.2.1.1 Sử dụng insulin trong điều trị 33

3.2.2 Kết quả kiểm soát đường máu 35

3.2.2.1 Đường máu trung bình trong điều trị 35

3.2.3 Liều insulin dùng trong điều trị 38

3.2.4 Biến chứng hạ đường máu và hạ kali máu 39

3.2.4 Kết quả điều trị và các phương pháp điều trị kèm theo 39

3.3 Các yếu tố liên quan đến tình trạng kiểm soát đường máu 42

3.3.1 Yếu tố tuổi và giới 42

3.3.2 Liên quan của các phương pháp điều trị 43

3.3.3 Liên quan HbA1C 43

3.3.4 Liên quan tình trạng nặng của bệnh nhân vào viện 44

3.3.5 Liên quan nồng độ glucose máu vào viện và glucose máu khi dùng insulin 44

3.3.7 Liên quan đái tháo đường mới phát hiện và tỷ lệ tử vong 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1.2 Các đặc điểm lâm sàng 48

4.2 Điều trị kiểm soát đường máu 52

4.2.1 Điều trị insulin 52

4.2.1.1 Sử dụng insulin trong điều trị 52

4.2.2 Kết quả kiểm soát đường máu 54

4.2.3 Liều insulin được sử dụng 56

4.2.4 Biến chứng trong điều trị 57

4.2.5 Kết quả điều trị 57

4.2.6 Tỷ lệ các phương pháp điều trị kèm theo 58

4.3 Yếu tố liên quan kiểm soát đường máu 59

4.3.1 Liên quan các phương pháp điều trị đến kiểm soát đường máu 59

4.3.2 Nồng độ HbA1C 59

4.3.3 Điểm SOFA vào viện 59

4.3.4 Nồng độ đường máu vào viện và khi dùng thuốc insulin 60

4.3.5 Liên quan mục tiêu đường máu và tỷ lệ tử vong 60

4.3.6 Liên quan bệnh đái tháo đường mới phát hiện và tỷ lệ tử vong 61

KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố về tuổi 28

Bảng 3.2 Phân bố nhóm tuổi 29

Bảng 3.3 Tiền sử nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29

Bảng 3.4 Một số chỉ số lâm sàng nhóm nghiên cứu 31

Bảng 3.5 Một số chỉ số cận lâm sàng 32

Bảng 3.6 So sánh HbA1C giữa ĐTĐ từ trước và ĐTĐ mới phát hiện 33

Bảng 3.7 Tỷ lệ cách dùng insulin 34

Bảng 3.8 So sánh một số chỉ tiêu giữa các cách dùng insulin 34

Bảng 3.9 Tỷ lệ các phác đồ insulin dưới da 35

Bảng 3.10 Đường máu trung bình 35

Bảng 3.11 Kết quả mục tiêu đường máu 36

Bảng 3.12 Số lần thử đường máu 36

Bảng 3.13 Kết quả điều trị 39

Bảng 3.14 So sánh một số chỉ số giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong 40

Bảng 3.15 Liên quan giữa các cách dùng insulin và kết quả điều trị 41

Bảng 3.16 Chế độ ăn 42

Bảng 3.17 Liên quan của yếu tố tuổi và giới 42

Bảng 3.18 Liên quan các phương pháp điều trị với mục tiêu đường máu 43 Bảng 3.19 Liên quan mục tiêu đường máu và kết quả điều trị 45

Bảng 3.20 Liên quan giữa tiền sử đái tháo đường và tỷ lệ tử vong 46

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới 28

Biểu đồ 3.2 Lý do vào viện 30

Biểu đồ 3.3 Bệnh lý nguyên nhân đi kèm 30

Biểu đồ 3.4 Bệnh nhân dùng insulin trong điều trị 33

Biểu đồ 3.5 Số lần thử đường máu theo mục tiêu 37

Biểu đồ 3.6 Mức độ dao động đường máu 37

Biểu đồ 3.7 Liều insulin trong điều trị 38

Biểu đồ 3.8 So sánh liều insulin được sử dụng 38

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ hạ đường máu và hạ kali máu trong điều trị 39

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ các phương pháp điều trị 41

Biểu đồ 3.11 Tương quan đường máu trung bình và yếu tố HbA1C 43

Biểu đồ 3.12 Tương quan đường máu trung bình và SOFA 44

Biểu đồ 3.13 Tương quan đường máu trung bình và nồng độ đường máu khi vào viện và khi chỉ định insulin 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường từ lâu đã được biết là một yếu tố làm tăng tỷ lệ nhậpviện, tăng nguy cơ vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt, tăng thời gian nằm viện,tăng các biến cố nặng nề và tỷ lệ tử vong, tàn phế ở tất cả các bệnh nhân điềutrị tại các khoa Hồi sức tích cực nội, ngoại, thần kinh, tim mạch, phẫu thuật[1] Theo WHO, trong năm 2012, ước tính có khoảng 1,5 triệu người chết dobệnh đái tháo đường và có 2,2 triệu người tử vong có thể do đường máu tăngcao Số người mắc bệnh tiểu đường toàn cầu đã tăng từ 108 triệu trong năm

1980 lên 422 triệu vào năm 2014 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở người lớntrên 18 tuổi đã tăng từ 4,7% năm 1980 lên 8,5% trong năm 2014 [2]

Tại Hoa Kỳ năm 2012, đã có hơn 7,7 triệu lượt bệnh nhân nhập viện vìđái tháo đường hoặc tăng đường máu.Tổng chi phí ước tính của chăm sócbệnh nhân đái tháo đường là 245 tỷ đô la bao gồm 176 tỷ đôla chi phí y tếtrực tiếp và 69 tỷ đô la do giảm năng suất lao động, ước tính này làm nổi bậtlên gánh nặng mà bệnh đái tháo đường đặt lên xã hội [3]

Cũng theo WHO, bệnh đái tháo đường sẽ là nguyên nhân thứ 7 trong sốnhững nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu vào năm 2030 [4]

Tăng đường huyết là một rối loạn thường gặp ở bệnh nhân nặng, đặcbiệt ở các bệnh nhân đã có bệnh đái tháo đường thì rối loạn này thường xuyênhơn [5].Tăng đường huyết được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập làmtăng tỷ lệ tử vong bệnh viện [6], việc kiểm soát tốt đường huyết làm giảm tỷ

lệ tử vong cũng như cải thiện tình trạng nặng của bệnh nhân tốt hơn [7] Tạicác đơn vị hồi sức tích cự không chỉ tăng đường máu, mà cả hạ đường máu,

sự biến thiên đường máu đều là các yếu tố tiên lượng kém trong điều trị bệnhnhân [7],[8]

Các yếu tố liên quan đến tăng glucose máu của cơ thể khi đáp ứng với

các bệnh lý nặng là do một loạt các phản ứng thần kinh và nội tiết phức tạp vàkết quả là sản xuất các hormon quan trọng như: cortisol, catecholamine,glucagon, làm cho nồng độ đường máu tăng, vì vậy trong một giới hạn nhấtđịnh đó là một phản ứng sống còn của cơ thể chống lại các stress [9] Ở bệnhnhân ĐTĐ khi đường máu tăng cao và kéo dài dẫn đến các cơ chế stress oxyhóa, tăng đề kháng insulin, suy giảm chức năng bạch cầu trung tính, tăng cácaxit béo tự do lưu thông và sản sinh quá nhiều các cytokine gây viêm và cácloại oxy phản ứng có thể trực tiếp gây tổn thương tế bào, tổn thương mạchmáu và suy giảm hệ miễn dịch [10].

Trên thế giới có nhiều các nghiên cứu về hiệu quả kiểm soát đường máutrong các bệnh lý nặng cần điều trị tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt, ở Việt Nam

đã có các nghiên cứu về hiệu quả các phác đồ điều trị insulin ở các bệnh nhântăng đường máu [11], ĐTĐ mới phát hiện [12] Kiểm soát đường máu ở bệnhnhân nặng tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt có sự khác biệt về phác đồ điều trị vàmục tiêu đường máu so với bệnh nhân ĐTĐ ở các khoa không phải đơn vị chămsóc dặc biệt, kiểm soát đường máu có vai trò rất quan trọng trong điều trị và tiên

lượng bệnh nhân, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét tình trạng kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu như sau:

1 Đánh giá tình trạng kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng kiểm soát glucose máu ở đối tượng nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đái tháo đường và các hệ cơ quan trong cơ thể

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường

ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hoá được đặc trưng bởi tình trạng tăngđường huyết, hậu quả của thiếu hụt tiết insulin, bất thường trong hoạt động củainsulin hoặc cả hai Tăng đường huyết mạn tính đi kèm với tổn thương lâu dàicác cơ quan như: mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [13]

1.1.2 Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường lên các hệ cơ quan trong cơ thể

1.1.2.1 Chức năng miễn dịch

Bệnh ĐTĐ một trong những rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất, có thểlàm suy giảm chức năng của các tế bào liên quan đến miễn dịch tế bào vàhoặc miễn dịch dịch thể, làm suy yếu khả năng chống lại các tác nhân gâynhiễm trùng của cơ thể [14]

Mối liên quan giữa tăng đường máu và nhiễm trùng đã được ghi nhận

từ lâu, các bệnh nhiễm trùng có tần suất xuất hiện cao hơn, nghiêm trọng hơn

ở bệnh nhân bị đái tháo đường, nhiễm trùng làm cho bệnh lý đái tháo đườngthêm trầm trọng và ngược lại Giải thích vấn đề này các cơ chế gây bệnhchính là: môi trường tăng đường huyết làm tăng độc lực của một số tác nhângây bệnh; sản xuất ít hơn của interleukin để đáp ứng với nhiễm trùng; giảmhóa ứng động, bám dính và hoạt động thực bào diệt vi khuẩn của bạch cầu đanhân trung tính [15]

Một số cơ chế như chuyến hóa Protein kinase C có thể là trung gian ảnhhưởng của tăng đường máu lên chức năng bạch cầu trung tính hay mối liênquan của tăng đường huyết, ức chế glucose-6-photphate-dehydrogenase với sự

ức chế sản xuất superoxide ở các bạch cầu trung hạt trung tính của người Các

bằng chứng liên quan giữa tăng đường máu và cơ chế miễn dịch không chỉ tậptrung vào các bạch cầu hạt trung tính mà còn cả các lympho bào Cơ thể bìnhthường khi có tăng đường máu sẽ gây ra phản ứng ức chế sản xuất các lymphobào với tất cả các dòng Bệnh nhân bị đái tháo đường, tăng đường huyết sẽ dẫntới ức chế sản xuất các lympho bào T bào gồm cả TCD4 và TCD8 [16] Cácbất thường này sẽ trở về bình thường khi kiểm soát tốt đường huyết Cácnghiên cứu trên chứng minh rằng có mối liên quan giữa đái tháo đường vàchức năng của hệ thống miễn dịch và khi kiểm soát tốt đường máu bằng cáccách khác nhau sẽ cải thiện được chức năng chống nhiễm khuẩn của cơ thể[16],[17].

1.1.2.2 Quá trình viêm

Đới với các quá trình viêm, các nghiên cứu đã chứng minh rằng tìnhtrạng viêm mãn tính trước khi bắt đầu bệnh tiểu đường, nồng độ cao của cácdấu ấn sinh học như protein phản ứng C (CRP), số lượng bạch cầu (WBC),interleukin-1β (IL-1β), chất đối kháng thụ thể IL-1 (IL-1RA), IL-6, IL -8, IL-

18, và fibrinogen là chỉ điểm cho tình trạng viêm mạn tính, thông thường cácdấu ấn viêm trên cận lâm sàng đã tăng lên nhiều năm trước khi khởi phát bệnhđái tháo đường typ 2 [17] TNF-α và IL-6 được tìm thấy trong huyết tương cóthể được tạo ra bởi các mô khác nhau, bao gồm bạch cầu hoạt hóa, tế bào mô

mỡ, và các tế bào nội mạc Bởi vì mức độ cytokine lưu hành tăng tìm thấytrong bệnh tiểu đường dường như có nguồn gốc từ các tế bào không nằmtrong các tế bào máu lưu thông và sự gia tăng nhanh chóng nồng độ cytokinehuyết tương sau khi tăng đường huyết cấp tính nên các tế bào có khả năng sảnxuất nó có thể tế bào mỡ và tế bào nội mô Tăng đường huyết cấp tính tăngnồng độ cytokine tuần hoàn, liên quan đến kháng insulin (TNF-α, IL-6), sự ổnđịnh mảng bám (IL-18), và các biến cố tim mạch trong tương lai (IL-6) Sựgia tăng các yếu tố này gây ra các biến cố trên mạch máu, đặc biệt là mạchvành [18]

1.1.2.3 Hệ tim mạch

Tăng đường huyết và kháng insulin là những tác nhân chính trong sựphát triển của xơ vữa động mạch và các biến chứng của nó Một số lượng lớncác bằng chứng cho thấy rằng những bất thường về trao đổi chất gây ra sự sảnxuất quá mức các oxy phản ứng (ROS) Bên cạnh đó ROS, thông qua rối loạnchức năng nội mạc mạch máu và quá trình viêm, đóng một vai trò quan trọngtrong việc hình thành các bệnh mạch máu đái tháo đường [19]

Có nhiều yếu tố đóng góp vào quá trình tổn thương, xơ vữa mạch máu

do đái tháo đường bao gồm cơ chế sinh hóa, sinh lý bệnh: tăng glucose máugây tăng chuyển hóa qua con đường polyol và con đường glucosamin, tănghình thành diacylglycerol (DAG), các protein kinase C (PKC), giảm sản xuấtNitric oxit (NO), tăng glycosyl hóa các protein ngoại bào và tăng các gốc tự do(stress oxy hóa) Các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của quá trình đường hóatác động lên các thụ thể tế bào nội mô, cơ trơn mạch máu, làm tăng khả năngthẩm thấu, phì đại sợi cơ trơn, tăng kết dính tế bào gây viêm, tăng sự hìnhthành mảng xơ vữa mạch, tăng quá trình co thắt mạch máu [20],[21]

1.1.2.4 Khả năng hình thành huyết khối

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân đái tháo đường có bất thường

về hệ thống đông máu dẫn đến tình trạng tăng tiểu cầu mạn tính, tăng tiểu cầuhoạt hóa, ngoài rối loạn đông máu mãn tính, cùng với sự tăng đường huyết vàkháng insulin đã được chứng minh tăng cường trạng thái tăng đông máu [22]

Bệnh nhân ĐTĐ có tăng nồng độ các yếu tố đông máu bao gồm:fibrinogen, yếu tố VII, yếu tố VIII, yếu tố XI, yếu tố XII, Kallikrein, yếu tốVon Willebrand Ngược lại nồng độ chất chống đông sinh lý Protein C giảm,

hệ thống tiêu sợi huyết, phương tiện chính loại bỏ cục máu đông bị ức chế dotăng nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen loại 1 (PAI-1) Tăng tiểu cầu,tăng tiểu cầu hoạt hóa, tiết ra các chất trong bào tương của tiểu cầu vào huyết

tương như: β-thromboglobulin, thromboxan A2, hậu quả là tình trạng tăngđông, hình thành huyết khối [23].

1.1.2.5 Tăng các gốc tự do (stress oxy hóa)

Stress oxy hóa đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của biếnchứng đái tháo đường trên mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, các bất thườngchuyển hóa của bệnh đái tháo đường gây ra sự sản sinh quá nhiều thểsuperoxide ở ty thể là trung gian gây nên tổn thương mô bệnh đái tháo đường[24] Tăng đường huyết mãn tính gia tăng hình thành stress oxy hóa, hìnhthành các sản phẩm cuối cùng như glycation, cũng như bài tiết các cytokinegây viêm và chết tế bào Vì vậy, các biến chứng của bệnh đái tháo đường cóvai trò then chốt do sản sinh các loại oxy phản ứng (ROS), stress oxy hóa vàchết tế bào [25]

1.1.2.6 Não và hệ thần kinh

Một trong những mối liên hệ chính giữa tăng đường huyết và tăng tổnthương thiếu máu cục bộ ở não là làm gia tăng tình trạng nhiễm toan và mứclactate liên quan đến nồng độ glucose tăng cao Lactate có liên quan đến tổnthương thần kinh, tế bào hình sao, và các tế bào nội mạc Parsons và cs đãchứng minh rằng tỷ lệ lactate/cholin huyết tương được xác định bởi quang phổcộng hưởng từ proton có giá trị dự đoán kết cục lâm sàng và kích thước nhồimáu cuối cùng trong đột quỵ não cấp tính Tăng đường huyết cũng có liên quanđến sự phân mảnh DNA, phá vỡ hàng rào máu-não, tiền chất protein tiền chấtβ-amyloid, tăng các gốc tự do trong nhu mô não Mức glucose tăng cao cũngliên quan đến sự ức chế sinh ra nitric oxit, làm tăng mRNA IL-6, giảm lưulượng máu trong não, và tổn thương nội mạc mạch [26],[27]

1.1.2.7 Đái tháo đường và thận

Tổn thương thận trong bệnh đái tháo đường do nguyên nhân tổn thươngcầu thận mạn tính gây nên giảm chức năng thận gây bệnh thận mạn,các đặc

điểm hình thái của bệnh thận do tiểu đường bao gồm teo ống thận, phì đại cầuthận, dày động mạch, tổn thương màng đáy cầu thận, vùng gian mạch rộng và

xơ hóa cầu thận, đây là một trong những biến chứng vi mạch của bệnh tiểuđường [28]

1.2 Thay đổi đường huyết bệnh nhân đái tháo đường bị bệnh nặng

Bệnh nhân khi nằm điều trị nội trú trong bệnh viện, hoặc bệnh nặng khinhập vào đơn vị ICU giá trị đường huyết được quan tâm bao gồm: tăng đườnghuyết, hạ đường huyết và biến thiên đường huyết, đây được xem là các dấu ấnsinh học cho tình trạng nặng của bệnh và liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tửvong của bệnh nhân trong các đơn vị hồi sức cấp cứu [8]

1.2.1 Tăng đường huyết

Bệnh nhân khi vào viện có tăng đường huyết khi đường huyết > 7,8mmol/l và được chỉ định làm HbA1C nếu chưa làm trong vòng 3 tháng gầnđây, và một phác đồ insulin phù hợp nên được bắt đầu khi đường máu > 10mmol/l [29] Tăng đường huyết là hậu quả của một loạt các đáp ứng nội sinhcủa cơ thể với stress gây tăng tiết các hormon gây tăng đường huyết như:cathecholamin, cortisol, glucagon, các cytokin hoặc các tác động bên ngoàinhư truyền cathecholamin, corticoid hay glucose [1]

Các tình huống tăng đường huyết có thể gặp trong bệnh viện gồm

Stress tăng đường huyết

Là tình trạng tăng đường huyết > 7,8 mmol/l ở các bệnh nhân khôngtrong tình trạng nặng, hoặc >10 mmol/l ở bệnh nhân nặng cần nhập đơn vịchăm sóc đặc biệt, đường máu trở về bình thường sau khi ra viện, tuy nhiêntrên thực tế người ta chỉ định HbA1C để xác định tình trạng tăng đường máucấp tính khi HbA1C < 6,5[8],[29]

Đái tháo đường mới phát hiện

Bệnh nhân có tình trạng tăng đường huyết và xét nghiệm giá trị HbA1C ≥6,5% được xác nhận đái tháo đường xuất hiện từ trước khi bệnh nhân vào viện [29]

Đái tháo đường từ trước đã chẩn đoán và điều trị

Bệnh nhân đã có tiền sử đái tháo đường được chẩn đoán tại cơ sở y tếchuyên khoa theo tiêu chuẩn chẩn đoán ADA 2017 đái tháo đường, đang được

áp dụng các phác đồ điều trị kiểm soát đường máu [30]

1.2.2 Hạ đường huyết

Hạ đường huyết khi đường máu ≤ 3,9 mmol/l [31]

Hạ đường huyết là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đái tháođường có liên quan đến tỷ lệ tử vong bệnh nhân nặng, các yếu tố làm tăng nguy

cơ hạ đường huyết bao gồm nhiễm khuẩn huyết, bệnh nặng, suy thận, suy gan,chế độ ăn, chế độ dùng thuốc nhưng yếu tố hay gặp nhất là do dùng insulin [8]

1.2.3 Biến thiên đường huyết (GV: glycemic variability)

Tăng đường huyết mãn tính là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triểncủa các biến chứng trong đái tháo đường, tuy nhiên, người ta tin rằng sự biếnđộng glucose có thể góp phần độc lập vào các biến chứng liên quan đến bệnh.Các cơn tăng đường huyết, cũng như các cơn hạ đường huyết, được cho lànguyên nhân dẫn đến các biến cố tim mạch gia tăng trong đái tháo đường Biến thiên đường huyết bao gồm cả hai sự kiện này Do đó, giảm độ biến thiênđường huyết có thể ngăn chặn các biến cố tim mạch trong tương lai Biến thiênđường huyết định nghĩa rộng hơn là mức độ dao động đường máu trong ngàybao gồm cả các cơn tăng đường huyết và cơn hạ đường huyết, Nó trở thànhmục tiêu trong thực hành lâm sàng để hạ đường huyết trung bình một cách antoàn [32]

Tuy nhiên công thức tính giá trị biến thiên đường huyết vẫn chưa đượcthống nhất, một số tác giả sử dụng cách tính độ biến đổi đường huyết khác nhau.Năm 2006 Egi và cộng sự đo lường GV bằng giá trị độ lệch chuẩn (SD) củađường máu trong ngày [33] Năm 2009 tác giả Krinsley và cộng sự sử dụng hệ

số biến thiên CV (CV = SD/đường máu trung bình) làm thước đo cho GV [34]

1.3 Điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân nặng

1.3.1 Mục tiêu điều trị đường máu trong bệnh viện

Bệnh nhân nặng: Tại khoa hồi sức tích cực

Các bệnh nhân tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt, một phác đồ truyềninsulin được bắt đầu sử dụng để kiểm soát tăng đường huyết dai dẳng ở đa sốbệnh nhân nặng với ngưỡng ≥ 10,0 mmol/l Khi đã điều trị bằng insulin, mứcglucose nên duy trì từ 7,8 đến 10,0 mmol/l [29]

Một số mục tiêu glucose thấp như 6,1-7,8 mmol/l có thể thích hợp chomột số đối tượng được lựa chọn kỹ và không có nguy cơ hạ đường huyết ví dụcác trung tâm có kinh nghiệm và hỗ trợ điều dưỡng thích hợp, bệnh nhân phẫuthuật tim được kiểm soát đường huyết ổn định không có hạ đường huyết [29]

Mục tiêu > 10 mmol/l hoặc < 6,1 mmol/l không được khuyến cáo Việc

sử dụng các liệu pháp truyền insulin với độ an toàn và hiệu quả đã được chứngminh, để giảm tỷ lệ xuất hiện hạ đường huyết [29],[10]

Bệnh nhân không nằm tại khoa hồi sức tích cực

Đối với đa số những bệnh nhân không bệnh trầm trọng được điều trị bằnginsulin, các mục tiêu đường máu nên < 7,8 mmol/l với điều kiện các mục tiêu này

có thể đạt được một cách an toàn Để tránh hạ đường huyết, cần xem xét để đánhgiá lại liều insulin nếu nồng độ glucose máu dưới 5,6 mmol/l [10]

1.3.2 Thuốc hạ đường huyết cho bệnh nhân nặng

Trong bệnh viện, kiểm soát đường máu bằng insulin là phương pháp tối

ưu trong đa số các trường hợp lâm sàng để đạt được mục tiêu đường máu.Đặc biệt ở ICU, truyền tĩnh mạch là đường dùng ưa thích của việc sử dụnginsulin Insulin tĩnh mạch với thời gian phát nhanh hơn và thời gian tác dụngngắn dẫn đến sự linh hoạt trong việc kiểm soát đường máu, các thuốc viên hạđường máu có vai trò hạn chế trong thời gian nội trú bệnh viện [35],[36] Khiđường máu của bệnh nhân được kiểm soát tốt ở đường máu mục tiêu thì một

phác đồ chuyển đổi insulin truyền tĩnh mạch để sang phác đồ điều trị insulindưới da là cần thiết Hiện này phác đồ sliding scale insulin (SSI) không cònđược khuyến khích vì nguy cơ hạ đường huyết của nó và hạ đường huyết đãđược chứng minh có liên quan đến các kết cục bất lợi cho các bệnh nhân tạiICU [29] Các liệu pháp insulin cũng được sử dụng khác nhau trong từngtrường hợp lâm sàng cụ thể căn cứ theo chế độ dinh dưỡng, chế độ dùngthuốc, mức độ đề kháng insulin như: nuôi dưỡng qua đường miệng, dinhdưỡng ngoài đường tiêu hóa, điều trị corticoid liều cao… [36].

1.3.3 Insulin truyền tĩnh mạch

Với ưu điểm là thời gian khởi phát nhanh, thời gian tác dụng ngắninsulin truyền tĩnh mạch là lựa chọn tối ưu cho tình trạng thay đổi đường máuthường xuyên ở bệnh nhân nặng Phương thức truyền insulin đã được nhiều tácgiả nghiên cứu xây dựng thành các phác đồ đơn giản hóa cả điều dưỡng tại cáckhoa hồi sức cấp cứu cũng có thể điều chỉnh tốc độ insulin theo giá trị đườngmáu của bệnh nhân Tuy nhiên phương pháp được áp dụng phải được chứngminh tính hiệu quả, tính an toàn và cải thiện tốt chất lượng điều trị [37]

Từ phác đồ Markovitz công bố năm 2002 [38], đã có nhiều phác đồtruyền insulin được sử dụng, các phác đồ được xây dựng thành bảng sẵn cóvới mức đường huyết nhất định sẽ có tốc độ insulin phù hợp, sự điều chỉnhliều insulin dựa trên sự thay đổi đường máu bằng bảng thiết kế sẵn, sau đó

tiếp tục các phương pháp tính tốc độ insulin trên máy tính sử dụng công thức

tính liều insulin [39]

Năm 2005 tác giả Nguyễn Anh Tuấn đã nghiên cứu hiệu quả của phác

đồ truyền insulin tĩnh mạch ở bệnh nhân đái tháo đường mới phát hiện, pháttriển từ phác đồ của Trenc và cộng sự 2003 [40], điều chỉnh cho phù hợp điềukiện Việt Nam hiện nay phác đồ này được sử dụng trong kiểm soát đườngmáu ở khoa cấp cứu [12]

+ Chuyển từ cột 2 về cột 1 khi đường máu < 7mmol/l trong 2 lần theodõi liên tiếp

1.3.4 Tiêm insulin dưới da

Khi tình trạng đường máu của bệnh nhân đái tháo đường đã được cải thiệnthì ngừng insulin tĩnh mạch và chuyển tiếp sang phác đồ tiêm insulin dưới da

là cần thiết để giảm thiểu nguy cơ hạ đường máu, thuận lợi về chăm sóc bệnhnhân Áp dụng phác đồ insulin liều bậc thang (SSI) đơn độc rất dễ gây tăngđường huyết dội lại Do đó vai trò của insulin nền đóng vai trò quan trọngtrong việc duy trì đường huyết mục tiêu Sử dụng insulin nền tác dụng kéo dàikết hợp với insulin tác dụng nhanh ngắn dùng trước các bữa ăn sẽ giúp kiểmsoát đường huyết tốt hơn Khi tính liều insulin, cần phải tính đến cả tiền sửbệnh ĐTĐ, typ ĐTĐ, mức độ stress, liều insulin dùng trước đó, có điều trị bằngcorticoid hay không và tình trạng lâm sàng chung của bệnh nhân Cần phảitiêm gối insulin nền trước khi ngừng truyền insulin để tránh bị tăng đường

huyết Việc chuyển sang insulin dưới da nên nhận insulin nền từ 2-4 giờ trước

khi insulin tĩnh mạch được ngừng Chuyển đổi thành insulin dưới da bằng 80% liều tiêm truyền hàng ngày đã được chứng minh là có hiệu quả [29]

60-1.3.5 Các phác đồ insulin dưới da

Phác đồ insulin nền và các mũi trước bữa ăn chính: Một phác đồ insulinvới insulin nền giúp duy trì đường máu trong 24h và thêm các liều insulin tácdụng nhanh hoặc ngắn vào trước các bữa ăn chính giúp cho việc kiểm soátđường máu được linh hoạt hơn Liều insulin bao gồm insulin nền, insulin chodinh dưỡng và lượng insulin điều chỉnh theo mức đường máu, thông thườngvới 4 mũi insulin trong ngày gồm: insulin nền sử dụng 1 mũi/ngày như glargine(hoặc 2 mũi/ngày như detemir), các mũi insulin tác dụng nhanh hoặc ngắntrước 3 bữa ăn chính Hoặc chỉ sử dụng 1-2 mũi insulin nhanh hoặc ngắn trướcbữa ăn chính có lượng carbohydrate nhiều, đường máu đo được tăng cao [41].Phác đồ 2 mũi insulin hỗn hợp vào trước 2 bữa ăn sáng và ăn tối, phác

đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có đường máu tương đối ổn định vìnguy cơ hạ đường huyết và không kiểm soát đường huyết tốt sau ăn, phác đồnày nếu thất bại thường chuyển sang phác đồ mũi nền và các mũi trước bữa

ăn [42]

Phác đồ với một mũi insulin cơ bản duy nhất trong ngày thông thường làglargin, thường sử dụng cho bệnh nhân có đường máu ổn định, ít dao động,giảm thiểu nguy cơ hạ đường máu về đêm [43].

Bơm insulin dưới da liên tục: Là phương pháp điều trị tiên tiến nhất hiệnnay, mô phỏng sự tiết insulin của tụy Sử dụng một bơm insulin tự động đượccấy dưới da với liều nền và liều bolus được tính toán và cài đặt, cho phép điềuchỉnh liều insulin hợp lý, bơm insulin một cách chính xác, tuy nhiên một sốbằng chứng về độ an toàn và hiệu quả cần chứng minh thêm [44]

1.3.6 Chế độ dinh dưỡng

Để kiểm soát tốt nồng độ đường huyết, thầy thuốc phải tiến hành điềuchỉnh liều insulin truyền dựa trên sự thay đổi về khầu phần carbohydrat cungcấp cho bệnh nhân Khi bệnh nhân có giảm về lượng carbohydrat sẽ đòi hỏiphải giảm tốc độ truyền insulin để tránh gây biến chứng hạ đường huyết Ởbệnh nhân hồi sức cấp cứu, nhiều nguồn cung cấp carbohydrat cần được đưavào bản tổng kê khi tính toán liều insulin dùng cho bệnh nhân như từ nuôidưỡng bằng đường tĩnh mạch, nuôi dưỡng qua ống sonde dạ dày, và glucosechứa trong dịch truyền tĩnh mạch [1] Khi bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạchthì truyền insulin tĩnh mạch được khuyến cáo, khi bệnh nhân dinh dưỡngđường tiêu hóa lượng insulin nên được bổ sung với mỗi 4-6 giờ tiêm dưới datrước các bữa ăn bằng các loại insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn Lượnginsulin cần thiết cho dinh dưỡng được tính bằng 1 đơn vị insulin cho 10-15gcarbohydrat trong khẩu phần ăn Đối với bệnh nhân dinh dưỡng đường tĩnhmạch insulin có thể cho trực tiếp vào dung dịch truyền với liều 1 đơn vịinsulin cho 10g glucose [29]

1.3.7 Theo dõi đường máu

Bệnh nhân tại các đơn vị cấp cứu hồi sức cần theo dõi đường máu mộtcách chặt chẽ để điều chỉnh liều insulin cho phù hợp, có một số tranh cãi

trong phương pháp tốt nhất để theo dõi đường máu, tuy nhiên xét về tínhthuận tiện và khả thi thì đường máu mao mạch là phương pháp tốt nhất saocho đảm bảo được kỹ thuật thử test và độ chính xác của máy thử đường máumao mạch, khi sử dụng kết quả đường máu mao mạch cần chú ý đến các yếu

tố làm thay đổi đường máu như: nồng độ hemoglobin, tình trạng tưới máu,thuốc… với mỗi phác đồ insulin, chế độ ăn, khác nhau thì một lịch theo dõiđường máu khác nhau Bệnh nhân sử dụng insulin tĩnh mạch tùy theo mức độđường máu thử đường máu mao mạch mỗi 1h, 2h hoặc 3h một lần, bệnh nhândùng phác đồ insulin 4 mũi thử 4 lần trong ngày: sáng, trưa, chiều, tối trướcmỗi lần tiêm insulin dưới da, các phác đồ khác tùy theo mức độ ổn địnhđường máu và các bữa ăn, nguy cơ hạ đường huyết mà chỉ định số lần thửđường máu cho phù hợp [10]

1.3.8 Tác dụng phụ trong điều trị kiểm soát đường máu

Hạ đường huyết được chia 3 mức [46]:

Mức 1 giá trị cảnh báo hạ đường huyết: glucose máu ≤ 3,9 mmol/l, cóthể chưa có dấu hiệu lâm sàng, giá trị này cảnh báo có thể hạ đường huyếtnặng có thể xảy ra

Mức 2 hạ đường huyết có triệu chứng: glucose máu < 3,0 mmol/l, tuynhiên các bệnh nhân ICU thì việc phát hiện các triệu chứng lâm sàng của hạđường huyết là rất khó do tình trạng rối loạn ý thức, an thần, thở máy

Mức 3 hạ đường huyết nặng: không có ngưỡng glucose máu nhất định,bệnh nhân biểu hiện tình trạng lâm sàng nặng nề, suy giảm nhận thức cầnđược can thiệp mới có thể hồi phục

Điều trị hạ đường huyết [45].

Bệnh nhân có ý thức, nuốt được: cho uống ngay 15g carbohydrat hấpthu nhanh, kiểm tra đường huyết sau 15 phút, tiếp tục cho đến khi đường máu

> 4,4 mmol/l

Bệnh nhân không ăn uống được: tiêm tĩnh mạch glucose ưu trương 25gglucose 50% có thể thay thế bằng glucose 10%, 20% nếu có thể, sau đótruyền glucose 5% tốc độ 100 mml/h

Glucagon được sử dụng tiêm bắp 1mg

Hạ kali máu

Hạ kali máu xảy ra khi nồng độ kali máu < 3,5 mmol/l [31]

Insulin ngoại sinh có thể gây hạ kali máu nhẹ vì nó thúc đẩy sự xâmnhập của K+ vào cơ vân và tế bào gan bằng cách tăng hoạt động của bơm Na+

- K+ - ATPase Liệu pháp insulin có thể gây hạ kali máu nghiêm trọng, đặc

biệt ở những bệnh nhân có nồng độ K+ huyết thanh bình thường hoặc thấp Sửdụng insulin ở những bệnh nhân có hạ K+ máu máu trước khi điều trị nên trìhoãn cho đến khi huyết thanh K+ cao hơn 3,3 mEq/L để tránh rối loạn nhịptim, ngừng tim và suy hô hấp [47]

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng kiểm soát đường máu bệnh nhân nặng

1.4.1 Yếu tố gây tăng đường máu

Lactate

Hình 1.1 Sinh bệnh học của tăng đường máu [10]

1.4.1.1 Yếu tố nội sinh.

Cơ Tăng ly giải Protein

Yếu tố ngoại sinh:

Giảm thể tích tuần hoàn

Giảm tưới máu Mất điện giải Rối loạn điện giải

Nhiễm tr ùng, Suy đa phủ tạng, Tử vong

Acid béo tự do Glycerol

Acid amin Lactate

Mô mỡ

Tăng ly giải Lipid

Gan Tăng tổng hợp Glucose Tăng ly giải Glycogen

Tăng đường máu Giảm sử dụng

Glucose Yếu tố nội sinh: Tăng tiết hormon cortisol, cathecholamin, glucagon, các cytokin

Tăng đề kháng insulin

Phản ứng của cơ thể đối với các stress được thực hiện phần lớn qua trunggian trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận (HPA) và hệ thống thần kinh giaocảm Nồng độ cortisol tủy thượng thận tăng lên với tình trạng bệnh trầmtrọng Ở những bệnh nhân bị sốc, nồng độ adrenalin và noradrenalin tronghuyết tương tăng [1] Tủy thượng thận là nguồn chính của các catecholamine

đã được giải phóng Việc giải phóng các hormon gây tác động đến nhiều hệ

cơ quan (chuyển hóa, tim mạch và miễn dịch) nhằm khôi phục trạng thái cânbằng nội môi trong khi stress Trục HPA, thần kinh giao cảm, glucagon và cáccytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1 và IL-6) hoạt động cùng nhau và có tính hiệpđồng để gây tình trạng tăng đường máu [10] Ngoài ra còn có các hormonglucagon, hormon tăng trưởng Những kích thích tố này kích thích sự đềkháng insulin thông qua sự phân giải mỡ của mô mỡ, phân giải glucose ở cơvân và gan Tất cả các quá trình này dẫn đến việc sử dụng glucose bị suy giảmtrong các mô ngoại vi, tăng axit béo tự do lưu thông, tăng glucose nguồn gốc

từ cơ vân và ở gan [48]

1.4.1.2 Yếu tố ngoại sinh

Các yếu tố liên quan đến điều trị như chế độ dinh dưỡng, sử dụng cácthuốc corticoid, cathecholamin, giãn phế quản là các yếu tố ngoại sinh gây ratình trạng đường máu tăng cao ở bệnh nhân đái tháo đường tại các đơn vịchăm sóc đặc biệt [10]

Thuốc corticoid: Corticoid là loại thuốc chống viêm được chỉ địnhtrong nhiều bệnh lý cấp và mạn tính, vì vậy việc sử dụng corticoid trong cáckhoa hồi sức rất thường gặp, tác dụng tăng đường máu của corticoid tương tựnhư cortisol nội sinh, tăng ly giải mô mỡ giải phóng các acid béo tự do vàomáu, tăng đề kháng insulin giảm độ nhạy của tế bào với insulin, tăng ly giảiglucose ở gan và cơ vân, giảm sử dụng glucose các mô Ngoài ra corticoidcòn ức chế sản xuất và bài tiết insulin tế bào β của tụy hậu quả gây tăng

đường máu, có thể gây nên các tình trạng toan ceton do đái tháo đường, tăng

áp lực thẩm thấu [49],[50]

Các cathecholamin: Việc sử dụng cathecholamin trong các đơn vị hồisức là rất thường quy, các cathecholamin thường dùng trong cấp cứu như:adrenalin, noradrenalin, dopamin, dobutamin Cơ chế gây tăng đường máucủa các amin giao cảm thông qua gan, tăng cường sản xuất glucose trong ganbằng cách tăng quá trình phân giải glycogen ở gan thành glucose, mặc dù tácdụng phân giải glycogen nhanh chóng hết, nhưng tăng đường huyết vẫn tiếptục [51]

Chế độ dinh dưỡng: thường được sử dụng chế độ dinh dưỡng ngoàiruột bằng dung dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch, dung dịch tiêm truyền chứaglucose cũng góp phần làm tăng đường huyết [10]

1.4.2 Các yếu tố gây hạ đường máu

Nhiều yếu tố góp phần vào sự xuất hiện của hạ đường huyết, chẳng hạnnhư bệnh lý: suy dinh dưỡng, nhiễm trùng nặng, bệnh gan hoặc thận mãn tính,chế độ ăn không đảm bảo năng lượng trong khi đang điều trị insulin Sự dưthừa insulin tuyệt đối hoặc tương đối với lượng năng lượng không đầy đủcùng với cung cấp glucose ngoại sinh hạn chế là những nguyên nhân cơ bảncủa hạ đường huyết trong ICU [52]

1.5 Các nghiên cứu kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa hồi sức tích cực

6,5% (19,3% so với 11,7%, p = 0,38), mặc dù điểm số sinh lý cấp tính vàđánh giá sức khỏe mãn tính tương tự Không có sự khác biệt đáng kể về đặcđiểm nhân khẩu học giữa các nhóm này [53].

* Ở Việt Nam

Năm 2000, tác giả Nguyễn Thị Bích Đào đã nghiên cứu hiệu quả củaphương pháp truyền insulin tĩnh mạch liều thấp trong điều trị bệnh đái tháođường có glucose máu quá cao, khuyến cáo truyền tĩnh mạch insulin liều thấpkhi đường máu bệnh nhân > 16,6 mmol/l [54]

Năm 2004, tác giả Nguyễn Đạt Anh công bố nghiên cứu về hiệu quảcủa insulin liều chia nhỏ ở bệnh nhân cấp cứu có tăng đường huyết, tuy nhiênngày nay phác đồ insulin liều chia nhỏ không còn được khuyến cáo [11],[29]

Năm 2005, tác giả Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu hiệu quả phác đồtruyền insulin tĩnh mạch ở bệnh nhân đái tháo đường mới phát hiện, kết quảvới mục tiêu đường máu < 8,5 mmol/l trong 72 h có 55% bệnh nhân đạt mụctiêu, với mục tiêu < 11 mmol/l trong vòng 72h thì tỷ lệ đạt mục tiêu là >89%,

và không có hạ đường huyết nặng < 2,2 mmol/l [12]

Năm 2014 tác giả Huỳnh Quang Đại và cộng sự đánh giá hiệu quảtruyền insulin tĩnh mạch ở bệnh nhân nặng cho kết quả tỷ lệ đạt đường huyếttrong khoảng mục tiêu là 36,4%, tần suất hạ đường huyết là 14,5%, trongsuốt thời gian truyền insulin, tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một lần hạ đườnghuyết là 67,3% [55]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại đơn vị Hồi sức tích cực,khoa Cấp cứu & Hồi sức tích cực, bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân có ĐTĐ đã được chẩn đoán từ trước theo tiêu chuẩn chẩnđoán ADA 2017 [56]:

Chẩn đoán đái tháo đường khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây

- Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l đã nhịn ăn ít nhất 8h

- Glucose máu sau nghiệm pháp dung nạp glucose 2h ≥ 11,1 mmol/l

 Đái tháo đường mới phát hiện [29]:

Bệnh nhân có tăng đường máu khi vào viện khi đường máu > 7,8mmol/l kèm theo xét nghiệm HbA1C ≥ 6,5%

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân ĐTĐ typ 1

 Đái tháo đường thai kỳ, đái tháo đường ở phụ nữ có thai

 Bệnh nhân tại khoa HSTC có tăng đường máu nhưng HbA1C < 6,5%

 Bệnh nhân không đủ dữ liệu nghiên cứu

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kê nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.

2.3 Quy trình nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu

Bệnh nhân vào đơn vị hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y hà Nội.Thăm khám bệnh hỏi tiền sử, ghi nhận những bệnh nhân có tiền sử đái tháođường Những bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường có tăng đường máu

> 10 mmol/l được chỉ định xét nghiệm HbA1C có kết quả ≥ 6,5% Thỏa mãncác tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được lấy vào nghiên cứu

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn được thu thập số liệu trên một bệnh

án nghiên cứu thiết kế sẵn (phụ lục)

2.4 Các biến số nghiên cứu

Tuổi: Tính tuổi dương lịch = năm nghiên cứu – năm sinh

Giới: Nam, nữ.

Tiền sử: Khai thác bệnh nhân, người nhà, hồ sơ bệnh án.

- Đái tháo đường

Lý do vào viện: Khám bệnh nhân, hỏi người nhà, hồ sơ bệnh án

Các lý do vào viện được ghi trong hồ sơ bệnh án được chúng tôi xácđịnh bằng các nhóm lý do liên quan đến:

- Rối loạn ý thức: hôn mê, lơ mơ, ngất

- Rối loạn hô hấp: ho, khó thở, tím tái

- Rối loạn tim mạch: ngừng tim, tụt huyết áp, đau ngực, rối loạn nhịp tim

- Các lý do khác

Các bệnh lý nguyên nhân đi kèm

Các chẩn đoán bệnh chính bệnh phụ được bác sĩ ghi trong hồ sơ bệnh án.

- Biến chứng đái tháo đường: tăng áp lực thẩm thấu, toan xeton, hạ

đường huyết

- TBMMN: xuất huyết não và nhồi máu não

- Bệnh tim mạch: suy tim, nhồi máu cơ tim, sốc tim, rối loạn nhịp tim.

- Bệnh nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn.

- Suy thận: suy thận cấp, suy thận mạn

- Bệnh hô hấp: viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản,

suy hô hấp cấp…

- Bệnh lý khác

Triệu chứng lâm sàng: Đánh giá trực tiếp khi bệnh nhân mới vào viện, những

trường hợp không được thăm khám trực tiếp vào viện khai thác hồ sơ bệnh án

- Điểm Glasgow: Là thang điểm đánh giá tri giác bệnh nhân lúc nhập

viện, số điểm từ 3 - 15 điểm [57]

- Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở:

- Huyết áp trung bình (HATB):

HATB= 2 HA tâm trương+ HA tâm thu

3

- Điểm SOFA: thang điểm đánh giá suy đa tạng của bệnh nhân trong

vòng 24h đầu vào viện, số điểm từ 0 đến 24 điểm [58]

Triệu chứng cận lâm sàng

- Glucose máu vào viện: là giá trị đường máu đầu tiên khi vào viện trong

hồ sơ bệnh án, đường máu mao mạch hoặc đường máu tĩnh mạch

- Glucose máu khi chỉ định insulin: thu thập chỉ số đường máu khi bác sĩ

chỉ định insulin

- Xét nghiệm khác: HbA1C, Ure, Creatinin, Bilirubin TT, Bilirubin TP,

GOT/GPT, CRP, Điện giải đồ,… làm tại khoa xét nghiệm bệnh viện Đại học

Y Hà Nội bằng máy sinh hóa tự động Coobas, thu thập trên hồ sơ bệnh án

- Khí máu động mạch: pH, PCO2, PO2, HCO3-

Điều trị đái tháo đường: ghi nhận các phác đồ điều trị insulin trong cấp cứu,

thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án bao gồm

- Điều trị Insulin: Có hoặc không sử dụng insulin trong điều trị

- Đường dùng insulin: Bệnh nhân có sử dụng insulin bằng một trong các

đường dùng

Truyền tĩnh mạch: bệnh nhân chỉ truyền insulin tĩnh mạch

Bệnh nhân truyền insulin tĩnh mạch theo protocol có sẵn được ápdụng tại khoa hồi sức tích cực [12]

Tiêm dưới da: Bệnh nhân chỉ dùng insulin đường tiêm dưới da Truyền tĩnh mạch kết hợp tiêm dưới da: trong quá trình điều trị bệnhnhân có sử dụng cả 2 phương pháp truyền tĩnh mạch và tiêm insulindưới da

- Ngày dùng insulin:

Ngày dùng đường tĩnh mạch

Ngày dùng đường tiêm dưới da

- Phác đồ insulin dưới da:

Phác đồ insulin nền và các mũi trước ăn: thông thường sử dụng 4 mũi/ngày với 1 mũi nền, 3 mũi trước 3 bữa ăn chính: sáng - trưa - tối

Phác đồ insulin trộn sẵn: Sử dụng insulin trộn sẵn 2 mũi/ngày trước

ăn sáng tối

Phác đồ insulin nền: chỉ dùng 1 mũi nền trong ngày

Đường máu hàng ngày: theo Egi và cộng sự 2008 [5]

- Đường máu min: giá trị đường máu thấp nhất (min) mỗi ngày

- Đường máu max: giá trị đường máu cao nhất (max) mỗi ngày

Liều insulin hàng ngày

Tính bằng tổng liều insulin trong 24h, bệnh nhân dùng nhiều loại insulinthì cộng tổng liều các loại insulin

Hiệu quả điều trị đái tháo đường

- Đường máu trung bình : theo Egi và cộng sự năm 2008 [5]

Nồng độ glucose trong máu trung bình được tính là trung bình sốhọc của toàn bộ các phép đo glucose máu trong thời gian ở trongICU

- Mục tiêu đường máu:

Lấy giá trị trung bình đường máu đánh giá mục tiêu đường máu theoADA 2017 chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường trong bệnh viện[29]:

Kiểm soát chặt đường máu: < 7,8 mmo/l (6,1-7,8 mmol/l)

Kiểm soát đường máu đạt mục tiêu: 7,8 - 10 mmol/l

Kiểm soát đường máu kém > 10 mmol/l

Biến chứng

- Hạ đường huyết: Hạ đường huyết được xác định là bệnh nhân có ít nhất

1 lần thử đường máu hoặc xét nghiệm đường máu ≤ 3.9 mmol/l [29]

- Hạ kali máu: Hạ kali là khi có ít nhất 1 lần xét nghiệm kali máu < 3,5

mmol/l [31]

Các phương pháp điều trị kèm theo

- Thở máy: bệnh nhân có thở máy hay không, số ngày thở máy.

- Vận mạch: số lượng thuốc, số ngày sử dụng thuốc vận mạch.

- Kháng sinh: số lượng kháng sinh sử dụng, số ngày dùng kháng sinh.

- Corticoid: bệnh nhân có dùng corticoid hay không.

- Thuốc giãn phế quản: có dùng thuốc giãn phế quản hay không.

Thời gian nằm viện

Tính thời gian điều trị tại khoa HSTC = ngày ra viện – ngày vào viện.Đơn vị tính là ngày

Kết quả điều trị: Sống hoặc tử vong

- Sống: được đánh giá bằng tình trạng bệnh nhân ổn định về các chức

năng hô hấp, tuần hoàn không cần can thiệp hỗ trợ hoặc có thể tiếp tục chămsóc ở các khoa ngoài ICU, trong hồ sơ bệnh án bệnh nhân được nhận xét bệnh

đỡ, ra viện, chuyển khoa điều trị thông thường

- Tử vong: là bệnh nhân chết tại ICU hoặc tình trạng bệnh lý quá nặng nề

tiên lượng tử vong gần gia đình xin đưa về nhà không can thiệp điều trị, trongbệnh án được ghi là chết hoặc xin về

Biến có phân bố chuẩn: tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

Biến không có phân bố chuẩn: trung vị, tứ phân vị, khoảng tứ phân vị.Test kiểm định: kiểm định T-test hoặc Anova cho các biến có phân phốichuẩn, kiểm định Wilcoxon Mann – Whitney hoặc Kruskal-wallis H cho biếnkhông có phân bố chuẩn

Tìm mối liên quan giữa các biến

Biến định tính: so sánh tỷ lệ hai biến, tỷ suất chênh OR giữa các biếnBiến định lượng: sử dụng tương quan tuyến tính với hệ số tương quan rhai biến định lượng Hệ số tương quan r có giá trị tự -1 đến 1 Khi r > 0 tươngquan đồng biến, r < 0 tương quan nghịch biến, giá trị |r| càng gần 1 thì tươngquan càng chặt.

Xác định hệ số tương quan r như sau

|r| < 0,3: tương quan yếu

0,3 ≤ |r| < 0,5: tương quan trung bình

0,5 ≤ |r| < 0,7: tương quan chặt chẽ

|r| ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên nguyên tắc đảm bảo nguyên tắcđạo đức đó là tôn trọng quyền của bệnh nhân, không gây hại cho ngườibệnh và công bằng cho tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu không làm thay đổi quy trình cấp cứu và điều trị củabệnh nhân, các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng kịp thời, đầy đủ,làm các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị, đượcchăm sóc, điều trị, bệnh nhân và gia đình được giải thích về bệnh tật mộtcách đầy đủ, rõ ràng

2.7 Sơ đồ nghiên cứu

Lấy vào nghiên cứu: Thu thập số liệu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Tuổi và giới

Nam; 47.3 Nữ; 52.7

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới