PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN đa KHOATHÀNH PHỐ VINH

Vì vậy, đề góp phần nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm khuẩnnói chung và điều trị VPBV bằng kháng sinh nói riêng tại khoa cũngnhư có một cái nhìn mới nhất về căn nguyên của vi khuẩn gâybện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ VÂN

KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN

ĐA KHOATHÀNH PHỐ VINH

ĐỀ CƯƠNG THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ VÂN

KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN

ĐA KHOATHÀNH PHỐ VINH

ĐỀ CƯƠNG THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

Nơi thực hiện đề tài : Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh

Thời gian thực hiện : 01/2017 – 01/2019

HÀ NỘI - 2018

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 3

1.1.1 Khái niệm về viêm phổi bệnh viện 3

1.1.2 Tình hình dịch tễ 4

1.1.3 Tác nhân gây bệnh 5

1.1.4 Chẩn đoán 7

1.2 THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ 8

1.2.1 Tình hình đề kháng kháng sinh 9

1.2.2 Nguyên tắc điều trị 21

1.2.3 Tối ưu hóa điều trị kháng sinh 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu 30

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 30

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu 30

2.3.2 Khảo sát tình hình vi khuẩn gây VPBV và sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 31

2.3.3.Phân tích tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh nhânVPBV 31

2.3.4 Một số quy ước trong nghiên cứu 32

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH VI KHUẨN GÂY VPBV VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 35

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân 35

3.1.2 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 36

3.1.3 Khảo sát đặc điểm kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 37

3.2 ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA SỬ DỤNG KHÁNG SINH 40

3.2.1 Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng phác đồ kháng sinh để điều trị VPBV trong mẫu nghiên cứu 40

Chương 4: KẾ HOẠCH VÀ KIẾN NGHỊ 42

4.1 KẾ HOẠCH TRIỂN KHAI 42

4.2 KINH PHI 42

4.3 NGƯỜI HƯỚNG DẪN 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

AKI Tổn thương thận cấp

AKIN Mạng lưới tổn thương thận cấp

APACHE II Điểm đánh giá sức khỏe mạn tính và sinh lí cấp tính

ARC Tăng thanh thải thận

ATS Hội lồng ngực Hoa Kì

AUC Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian

AUC0-24h Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian từ thời điểm 0 đến 24hC3G Cephalosporin thế hệ 3

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì

CLSI Viện chuẩn thức lâm sàng và xét nghiệm

DHKQ Dịch hút khí quản

GERD Trào ngược dạ dày thực quản

ICU - HSTC Đơn vị hồi sức tích cực

IDSA Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kì

INICC Hiệp hội Quốc tế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase

MIC Nồng độ ức chế tối thiểu

MIC90 Nồng độ ức chế tối thiểu 90% tính trên quần thể

MLCT Mức lọc cầu thận

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicllin

MSSA Tụ cầu vàng nhạy methicillin

NHSN Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia

NNIS Chương trình giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia

PBP Penicillin binding protein

PĐBĐ Phác đồ ban đầu

PK/PD Dược động học/Dược lực học

SIRS Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

VPBV-HAP Viêm phổi bệnh viện

VPTM-VAP Viêm phổi thở máy

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị kháng sinh ban đầu 24

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.3 Danh mục từng loại kháng sinh được kê đơn 37

Bảng 3.4 Phác đồ bệnh nhân được điều trị 38

Bảng 3.5 Đặc điểm phác đồ ban đầu 38

Bảng 3.6 Các loại phác đồ thay thế 39

Bảng 3.7 Liều dùng và cách sử dụng một số loại kháng sinh 39

Bảng 3.7 Đánh giá sự phù hợp giữa PĐBĐ với kháng sinh đồ 40

Bảng 3.8 Đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị với Hướng dẫn điều trị kháng sinh của Bộ y tê 2015 40

Bảng 3.9 Hiệu quả điều trị 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) vẫn còn là gánh nặng cho ngành y tế các nướctrên thế giới, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong phòng ngừa và điều trị nhưng tỉ lệ tửvong do VPBV còn cao (trên 30%) VPBV đặc biệt là viêm phổi có liên quan đếnthở máy (VPTM) là biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân tại khoa săn sóc tíchcực, làm kéo dài thời gian nằm viện cũng như làm tăng nguy cơ tử vong trên cácbệnh nhân nặng, gia tăng dòng vi khuẩn đề kháng kháng sinh [33] Với tốc độ vàmức độ đề kháng kháng sinh hiện nay, kháng sinh lựa chọn đầu tay trong điều trịVPBV như carbapenem cũng đang mất dần hiệu lực [58], [76] Khoảng 8 - 10%bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực (HSTC) mắc VPBV và tỷ lệ này ởbệnh nhân thở máy khoảng 27% và tỷ lệ VPBV ở khoa HSTC cao gấp 10 – 20 lầncác khoa khác [2] Chẩn đoán VPBV không kịp thời và lựa chọn liệu pháp khángsinh ban đầu không phù hợp cũng góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong [11]

Các căn nguyên vi khuẩn gây VPBV rất đa dạng ở các quốcgia, các bệnh viện Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ, đã xuất hiện nhiều

chủng vi khuẩn đa kháng thuốc gây VPBV như Staphylococcus

aureus kháng methicilin, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii…Điều này gây nhiều khó

khăn trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị Nhiều nghiêncứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh quá mức cũng là yếu tốquan trọng làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh của vikhuẩn [33] Chính vì vậy, việc theo dõi đặc điểm vi khuẩn và đặcbiệt là việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại các khoa Hồi sức tích cực

là vấn đề cấp thiết

1

Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh là nơi tiếp nhận và điều trịcho bệnh nhân trong cũng như ngoài tỉnh, trong đó không ít bệnhnhân cần điều trị tại khoa HSTC Như hầu hết các cơ sở khám,chữa bệnh khác Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh cũng đang phảiđối mặt với tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loạikháng sinh Đặc biệt trên các bệnh nhân VPBV đang điều trị tạikhoa HSTC thì gánh nặng do tình trạng kháng thuốc, ngày điều trịkéo dài, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và chi phí điều trị của ngườibệnh Vì vậy, đề góp phần nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm khuẩnnói chung và điều trị VPBV bằng kháng sinh nói riêng tại khoa cũngnhư có một cái nhìn mới nhất về căn nguyên của vi khuẩn gâybệnh, tình trạng kháng kháng sinh, sử dụng kháng sinh trên bệnhnhân VPBV tại khoa HSTC bệnh viện đa khoa thành phố Vinh,chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:

“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh”, với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình vi khuẩn gây bệnh và sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa HSTC bệnh viện đa khoa thành phố Vinh.

2 Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực.

2

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

1.1.1 Khái niệm về viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện đã và đang làm tăng chi phí điều trị và tăng gánh nặngcho hệ thống y tế và cho người bệnh Tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càngtăng cao, trong khi đó với các kháng sinh được cho là có tác dụng choVPBV, nồngđộ ức chế tối thiểu (MIC) đối với vi khuẩn cũng có xu hu ̛ớng tăng Chẩn đoánVPBVkhông kịp thời và lựa chọn liẹ ̂u pháp kháng sinh ban đầu không phù hợpcũng góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong Khuyến cáo của Hội các bệnh nhiễm khuẩnHoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) mới được công bố năm 2016

về chẩn đoán và điều trị VPBV đã nhấn mạnh vai trò của chẩn đoán sớm, điều trịsớm dựa theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu phù hợp đồng thời có cáchướng dẫn về điều trị các tác nhân gây bệnh cụ thể nhằm giảm tỉ lệ tử vong [11]

Trước đây, VPBV bao gồm các khái niệm viêm phổi mắc phải tại bệnh viện,viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế và viêm phổi liên quan thở máy Gần đây,theo Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kì/Hội Lồng ngực Hoa Kì (IDSA/ATS) 2016,VPBV và VPTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và viêm phổi liên quanchăm sóc y tế không được xem là VPBV [61] Tuy nhiên, nhận định trên của IDSA/ATS vẫn còn rất mới mẻ nên trong phạm vi đề tài này, VPTM vẫn được coi là dạngphổ biến của VPBV

VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khingười bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứnghoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [2] VPTM là tình trạng viêm phổi như đã trìnhbày bên trên nhưng xảy ra trên những bệnh nhân sau 48 giờ thở máy (qua ống nộikhí quản hoặc canuyn mở khí khí quản), không trong thời kì ủ bệnh tại thời điểmbắt đầu thở máy [2], [61]

3

1.1.2 Tình hình dịch tễ

Theo dữ liệu từ Chương trình Giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia (NNIS), tại

Mỹ và Canada, 27% các nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC là viêm phổi, trong

đó, 86% là có liên quan đến thông khí cơ học [77] Báo cáo của Hiệp hội Quốc tếKiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện (INICC) ghi nhận trung bình có khoảng 15,8trường hợp

VPTM trong 1000 ngày nằm viện và con số này cao nhất ở các khoa HSTCchấn thương [91] Tử suất do VPTM dao động từ 24 - 50% và tăng lên 76% khi cáccăn nguyên gây bệnh là vi khuẩn đa kháng kháng sinh [33] Phân tích gộp củaMuscedere (2010) cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có VPTM là 33,5% sovới nhóm bệnh nhân không bị viêm phổi chỉ là 16,0% [79]

Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu cắt ngang trên 3287 bệnh nhân điều trị ở

15 khoa HSTC, có 57,5% các trường hợp nhiễm khuẩn xuất hiện trong thời gianđiều trị tại khoa HSTC, 63,5% số đó liên quan đến các thủ thuật xâm lấn [83].Trong thời gian 2011 - 2015, tỷ lệ VPTM/1000 ngày thở máy tại khoa HSTC, Bệnhviện Bạch Mai được ghi nhận qua hai nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang và HàSơn Bình lần lượt là 46/1000 và 24,8/1000 ngày thở máy [9], [18] Tại khoa HSTC,Bệnh viện Thống Nhất, có 198/366 bệnh nhân xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn hôhấp sau 48 giờ thở máy xâm lấn [13]

Trong báo cáo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và cs, trong nghiên cứu đatrung tâm năm 2010 tại các bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí minh như Chợ Rẫy,Nhân dân Gia Định, Thống Nhất, Bệnh viện 175 và Đại Học Y Dược TP Hồ ChíMinh, với tổng số 785 chủng, tỉ lệ viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn gram âm chiếm

đa số với 87,4% và trong đó cao nhất là Klebsiella spp (32,99%) Acinetobacter spp(25,99%), Pseudomonas spp (12,48%), E coli (8,79%) Vi khuẩn gram dươngchiếm 12,61% chủ yếu là S aureus (4,97%) và S coagulase âm (4,33%) Tuynhiên, tại từng trung tâm tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ cũng khác nhau giữa cácbệnh viện Klebsiella spp chiếm vị trí hàng đầu gây viêm phổi bệnh viện tại bệnh

4

viện Nhân Dân Gia Định, Thống Nhất nhưng đứng hàng thứ hai sau Acinetobacterspp tại bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện 175 [20].

Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn đa kháng sinh gây VPBV: [11]+ Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước

+ Nằm viện quá 5 ngày

+ Điều trị hay mắc bệnh ức chế miễn dịch

+ Tỷ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay trong bệnh viện

+ Hiện diện những yếu tố nguy cơ viêm phổi chăm sóc y tế:

o Nằm viện >2 ngày trong 90 ngày trước

o Sống trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc mở rộng

o Truyền dịch tại nhà bao gồm kháng sinh

o Chạy thận trong vòng 30 ngày

o Chăm sóc vết thương tại nhà

o Thành viên gia đình mang vi khuẩn đa kháng

1.1.3 Tác nhân gây bệnh

1.1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể khi có vật lạ xâm nhập, bao gồm: hệ thốnglông - dịch nhày của đường dẫn khí, cơ hô hấp - phản xạ ho hắt hơi đẩy vật lạ rangoài, các tế bào miễn dịch như đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính Tuy nhiên, khi bệnh nhân tiếp nhận các thiết bị xâm lấn như nội khí quản, canuyn mởkhí quản, cơ chế bảo vệ tự nhiên này bị cản trở, vô hình chung tạo điều kiện xuất hiệnnhiễm khuẩn cơ hội Bên cạnh đó, các bệnh mắc kèm hoặc thuốc dùng kèm gây suygiảm miễn dịch cũng góp phần gây ra nhiễm khuẩn cơ hội

Các vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới theo ba con đường phổbiến: (1) hít phải từ dịch hầu họng, (2) hít phải qua các hạt khí dung và (3) theodòng máu từ các nhiễm trùng ngoài phổi di cư đến Phần lớn các trường hợp VPTM

là do bệnh nhân hít phải các giọt nhỏ chứa vi khuẩn cư ngụ ở đường hô hấp trên

5

hoặc từ đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn thâm nhập vàođường dẫn khí và phế nang Ở các bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, rối loạn nhịpthở, tình trạng này càng dễ dàng xảy ra hơn Bệnh nhân thường hít các chất tiết vàođường hô hấp dưới khi thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo bóng chèn (cuff)hoặc đặt lại nội khí quản, khiến vi khuẩn thâm nhập sâu hơn vào phía dưới đườngdẫn khí Bên cạnh đó, thuốc dùng đồng thời trong quá trình hồi sức cũng góp phầnthúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn Bình thường môi trường ở dạ dày rất acid, với

pH từ 1-3 nên vi khuẩn không phát triển được Việc sử dụng các thuốc như thuốc ứcchế bơm proton (PPI), kháng histamin H2… nhằm dự phòng loét tiêu hóa do stress ởbệnh nhân hồi sức đã tạo thuận lợi cho sự phát triển các vi khuẩn đường ruột nói

riêng (K pneumoniae) và các vi khuẩn gram âm gây bệnh cơ hội nói chung [10].

1.1.3.2 Căn nguyên gây bệnh

Viêm phổi bệnh viện, bao gồm cả VPTM, do nhiều căn nguyên gây bệnhkhác nhau và có thể đồng mắc nhiều vi khuẩn Những vi khuẩn thương gặp như vikhuẩn Gram âm (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp,Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp) và Gram dương (Staphylococcusaureus, bao gồm cả MRSA, Streptococcus spp) [45] Tuy nhiên, tỷ lệ ghi nhận cáccăn nguyên này lại có sự khác biệt giữa các nghiên cứu Theo dữ liệu từ Mạng lưới

an toàn Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NHSN), các vi khuẩn phổ biến phân lập được từ

các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân VPTM là: S aureus (24%), P aeruginosa (16%) và A baumannii (8%) [60] Trong một nghiên cứu khác tại Đại học Washington, các vi khuẩn gây VPTM thường gặp, bao gồm: P aeruginosa (24%),

S aureus (12%) và K pneumoniae (2%) [81] Trong một báo cáo của Trung tâm

kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), trên 8474 ca viêm phổi thởmáy từ năm 2009 đến năm 2010, sự phân bố các tác nhân gây bệnh là S aureus(24,1%), P aeruginosa (16.6%), các loài Klebsiella (10,1%), loài Enterobacter(8.6%), Acinetobacter baumanii (6.6%), và E Coli (5.9%) [70]

6

Thời gian khởi phát tình trạng viêm nhiễm có giá trị dự đoán căn nguyêngây ra VPTM Với VPTM khởi phát sớm (< 5 ngày), căn nguyên có khả năng là tụ

cầu vàng nhạy cảm methicillin (MSSA), phế cầu S pneumoniae, H influenzae.

Trong khi đó, VPTM khởi phát muộn (> 5 ngày), tác nhân gây bệnh có thể là tụ cầu

kháng methicillin (MRSA), A baumannii, P aeruginosa, K pneumoniae [11],

[33] Bệnh nhân dùng kháng sinh trước đó cũng là một yếu tố tiên lượng căn

nguyên gây bệnh Các đối tượng này có nguy cơ cao mắc MRSA, P aerugionsa, A.

baumannii và các vi khuẩn gram âm đa kháng khác Ngoài ra, gần đây nấm cũng là

tác nhân gây VPBV rất đáng chú ý, đặc biệt trên những bệnh nhân có cơ địa bị suygiảm miễn dịch hoặc sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày [2]

Tại Việt Nam, vi khuẩn gram âm chiếm 84,2% trong tổng số vi khuẩn phânlập được từ bệnh phẩm của Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai vào năm

2011 Trong số đó, A baumannii chiếm 31,7%; P aeruginosa chiếm 18,7%; K.

pneumoniae chiếm 14,2% và E coli chiếm 6,1% [12] Nghiên cứu đa trung tâm của

Lý Ngọc Kính tại 19 bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn

2009 - 2010 cho thấy hai chủng A baumannii và P aeruginosa chiếm 56% trong

tổng số các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có VPBV [16] Tại khoa

HSTC, Bệnh viện Chợ Rẫy, Vũ Quỳnh Nga ghi nhận A baumannii là tác nhân chủ

yếu gây VPTM, với tỷ lệ 55,7% [29] Tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, theo

nghiên cứu của Trần Minh Giang, A baumannii vẫn là tác nhân gây VPTM thường gặp nhất (69%), tiếp sau đó là Klebsiella spp (11,5%), Enterococus spp (11,5%)

và Pseudomonas spp (6%) [27] Tương tự, nghiên cứu của Hà Sơn Bình trên bệnh

nhân VPTM tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai cũng ghi nhận các căn nguyên

gây bệnh lần lượt: A baumannii (66,2%), K pneumoniae (11,7%) và P.

aeruginosa (8,8%) [9].

1.1.4 Chẩn đoán

- Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán khi viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập

viện và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: [11]

+ Sốt (>38oC) loại trừ các nguyên nhân khác

7

+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)

+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân

khác Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Thay đổi tính chất của đàm hay tăng tiết đàm hay tăng nhu cầu hút đờm+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

+ Khám phổi có rale bệnh lý

+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy+ Tổn thương trên phim phổi: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển trênphim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vitính phổi Các dạng tổn thương có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

- Viêm phổi thở máy: thời điểm xuất hiện viêm phổi sau khi đặt nội khí quản

hoặc mở khí quản và/hoặc thở máy sau 48 giờ, có 1 trong các dấu hiệu sau: [11]

+ Sốt (>38 C) đã loại trừ các nguyên nhân khác

+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)

+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân

khác Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm hay tăng tiết đờm hay tăng nhucầu hút đờm

+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

+ Khám phổi có rale

+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy

+ Tổn thương trên phim phổi: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển trênphim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vitính phổi Các dạng tổn thương có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

1.2 THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ

Hiện nay, việc điều trị VPBV nói chung và VPTM nói riêng đang trở nên khókhăn do sự gia tăng vi khuẩn đề kháng kháng sinh, trong khi kháng sinh mới đượcphát minh rất ít Do đó, tối ưu hóa điều trị kháng sinh trong VPTM là hết sức quantrọng Điều trị kháng sinh ban đầu (KSBĐ) không thích hợp sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử

8

vong cho bệnh nhân; mặt khác, sử dụng kháng sinh quá mức sẽ dẫn đến những biếnchứng không cần thiết liên quan đến điều trị, chi phí gia tăng, đồng thời làm tăngnguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc [17] Nhằm đối phó với tìnhtrạng trên, nên áp dụng các nguyên tắc dược động học/dược lực học (PK/PD) để tối

ưu hóa việc sử dụng các kháng sinh vốn đã cũ và đang mất dần tác dụng này

1.2.1 Tình hình đề kháng kháng sinh

1.2.1.1 Cơ chế đề kháng kháng sinh

Đề kháng kháng sinh được định nghĩa là hiện tượng vi khuẩn vẫn phát triểnđược trong môi trường kháng sinh ở một nồng độ đã từng nhạy cảm Đề khángkháng sinh bao gồm đề kháng giả và đề kháng thật Đề kháng giả là hiện tượng đềkháng nhưng không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền Đềkháng thật lại gồm hai nhóm nhỏ: đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được Trong

đó, với đề kháng tự nhiên, một số vi khuẩn không chịu tác động của một số khángsinh nhất định do cấu trúc tự nhiên đã có những thành phần hạn chế tác động củakháng sinh Với đề kháng thu được, vi khuẩn đang từ không có trở nên có gen đềkháng do đột biến gen hoặc nhận được gen đề kháng [14]

Các mức độ đề kháng được biểu thị bằng các khái niệm: Đa kháng thuốc(MDR - Multidrug resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với đại diện 3 hoặcnhiều nhóm kháng sinh được thử; Siêu kháng thuốc (XDR - Extensive drugresistance) là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả trừ 1 hoặc 2 nhóm kháng sinhcòn tác dụng; Toàn kháng thuốc (PDR - Pandrug resistance) là những chủng vikhuẩn kháng với tất cả các nhóm kháng sinh hiện có [7] Phân loại trên tùy thuộcvào độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được thử nên sẽ thay đổi tùy theongưỡng nhạy cảm được áp dụng tại từng bệnh viện Hiện nay, có hai bộ tiêu chuẩn

về ngưỡng đề kháng kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là: CLSI (Hoa Kì) hayEUCAST (Châu Âu)

1.2.1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

9

* Acinetobacter baumannii

Nghiên cứu của MYSTIC (2007) cho thấy tình trạng đề kháng kháng sinh phổ

rộng của A baumannii ngày càng gia tăng nhanh chóng, điển hình là tỷ lệ kháng

imipenem từ 17% tăng lên 34% trong thời gian năm 2003 - 2006 và meropenem từ15% tăng lên 30% trong giai đoạn 2003 - 2007 [57] Theo tổng kết từ Trường môn

Y khoa Ireland, trong 114 chủng Acinetobacter spp phân lập được từ các mẫu bệnh

phẩm thu thập trong hơn 30 tháng từ năm 2005 đến năm 2007, có 11% chủng đãkháng carbapenem Tất cả chủng này đều mang gen OXA-23, một gen mã hóa việctiết enzym carbapenemase phá hủy kháng sinh [90]

Tại Việt Nam, một nghiên cứu đa trung tâm trên 3287 bệnh nhân điều trị tại

Khoa HSTC, mức độ đề kháng carbapenem của A baumannii lên đến 89% [83].

Cao Xuân Minh và cộng sự nghiên cứu trên 143 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV

do A baumannii, cho kết quả mức độ kháng đa thuốc của vi khuẩn này chiếm tỷ lệ

cao (83%) Với kháng sinh carbapenem, nghiên cứu này cũng ghi nhận mức độkháng thuốc cao (> 50%) và gia tăng qua các năm [6] Phạm Hùng Vân và nhóm

MIDAS nghiên cứu tại 16 bệnh viện Việt Nam đã chỉ ra rằng 47,3% chủng A.

baumannii phân lập được kháng meropenem, 51,1% kháng imipenem, trong số đó

chỉ 7,5% số chủng còn nhạy cảm hoặc nhạy vừa với meropenem [25]

và Hoa Kỳ cho thấy các chủng P aeruginosa được phân lập ở khoa HSTC có mức

độ nhạy cảm khá thấp với hầu hết các kháng sinh, duy nhất colistin và amikacin duytrì được tính nhạy cảm cao trên 90% [92] Nghiên cứu của Yayan J và cộng sự cho

thấy, trong các chủng P aeruginosa gây VPTM, tỷ lệ đề kháng tất cả kháng sinh

dao động từ 20% - 30%, ngoại trừ colistin còn nhạy cảm 100% [109]

10

Tại Việt Nam, hai nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo (2010) và Nguyễn PhúHương Lan (2010) ghi nhận mức độ đề kháng của trực khuẩn mủ xanh tại một số bệnhviện ở Thành phố Hồ Chí Minh nhìn chung thấp, mức độ nhạy cảm với tất cả cáckháng sinh đều trên 50% [19], [20] Tuy nhiên, theo khảo sát tại Bệnh viện Đại học Y

dược Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ đề kháng của P aeruginosa lẫn A baumannii

lại rất cao, thậm chí colistin đã bị đề kháng lên đến 50% [5]

* Klebsiella pneumoniae

Nghiên cứu SENTRY (2014) cho thấy, Klebsiella spp là các chủng vi khuẩn

gram âm được phân lập phổ biến nhất ở các khoa HSTC tại Hoa Kỳ và đứng hàngthứ hai tại Châu Âu Các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao (> 90%) với một sốkháng sinh như nhóm carbapenem, amikacin, colistin hay tigecyclin [92] Trong khi

đó, tại Việt Nam, trên 10158 chủng vi khuẩn được phân lập tại Bệnh viện Chợ Rẫy

trong 2 năm 2009 và 2010, mức độ đề kháng của K pneumoniae khá cao, với tỷ lệ

đề kháng ceftazidim là 50,2% và với ciprofloxacin là 58,9% Vi khuẩn chỉ còn nhạycao với carbapenem và các kháng sinh phối hợp β lactam/chất ức chế β lactamasenhư cefoperazon/sulbatam và piperacillin/tazobactam [28]

* S Aureus

MRSA hiện nay chiếm từ 70- 80% trong nhiễm trùng S aureus trong bệnhviện, gây kháng cao với betalactam bao gồm cephalosporin các thế hệ vàcarbapenem Mặc dù nhậy cảm của MRSA với vancomycin còn rất cao trên khảosát qua test nhậy cảm nhưng MIC của S aureus đối với vancomycin gia tăng làmcho điều trị vancomycin trên lâm làng đạt kết quả không cao và cần thay thếvancomycin bằng kháng sinh khác hiệu quả hơn Tại Việt nam, nghiên cứu trên 100chủng S aureus năm 2008, Trần Thị Thanh Nga nhận thấy 100% các chủng S.aureus có MIC ≥1,5 mg/l và 51% có MIC ≥ 2mg/l Nghiên cứu nầy chưa đánh giátương quan giữa MIC cao và kết quả điều trị vancomycin trên lâm sàng [28]

1.2.2 Nguyên tắc điều trị

Trong điều trị VPBV và VPTM, kháng sinh cần được chỉ định sớm nhất cóthể (trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn) Việc lựa chọn khángsinh thích hợp cần xem xét toàn diện các yếu tố sau: cơ địa bệnh nhân, các yếu tốnguy cơ và bệnh lý mắc kèm, các kháng sinh đã sử dụng trước đó, mức độ tổnthương phổi và tình hình dịch tễ học, mức độ nhạy cảm/đề kháng của các chủng vikhuẩn tại từng khoa phòng, từng bệnh viện

Tuy nhiên, nguyên nhân gây VPBV rất nhiều và tình hình đề kháng cũng rấtthay đổi tùy bệnh viện, các khoa và đơn vị ICU, nên một hướng dẫn điều trị cụ thể

là rất khó áp dụng chính xác mà cần có những nghiên cứu các dữ kiện vi sinh tạichỗ thường xuyên nhằm cập nhật nhanh chóng tình hình kháng thuốc kháng sinh đểđiều trị thích hợp và đầy đủ

• Điều trị thích hợp: là điều trị kháng sinh mà vi khuẩn còn nhậy cảm

• Điều trị đầy đủ: là điều trị thích hợp + liều tối ưu, đường dùng đúng, khángsinh thâm nhập vào mô nhiễm trùng và phổi hợp kháng sinh nếu cần

Khi nghĩ đến VPBV hoặc VPTM, để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu,khuyến cáo hiện nay chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là căn cứtheo thay đổi nồng độ procalcitonin/protein phản ứng C kết hợp với tiêu chuẩn lâmsàng [39], [61]

Tóm lược các bước cần lưu ý trước khi dùng kháng sinh trong VPBV:

Lý Ngọc Kính và cs nhận thấy tại các khoa ICU trong cả nước tỉ lệ dùngkháng sinh không thích hợp là 74% và tăng lên 86% nếu do tác nhân làAcinetobacter spp [l].

Qua phân tích đa biến trong nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tử vong trên bệnhnhân viêm phổi nặng, Đỗ Đình Tuấn và cs nhận thấy tuổi > 75, suy hô hấp cần thở

má, sốc nhiễm trùng và xuất hiện biến chứng trong thời gian nằm viện là những yếu

tố nguy cơ tử vong hàng đầu với diện tích dưới đường cong ROC là 0,9446 [m]

o MRSA: vacomycine, linezolide và teicoplanin là những thuốc chọn lựa.+ Chọn kháng sinh theo dược dộng học và cơ chế tác dụng:

o Cần chọn kháng sinh theo tính chất dược động lực học và cơ chế tác dụngnhằm tối ưu hóa hiệu quả kháng sinh tại nơi nhiễm trùng Một số kháng sinh thâmnhập vào mô phổi tốt như quinolone hay linezolide có nồng độ trong chất tiết phếquản bằng hoặc cao hơn trong huyết tương trong khi beta lactam chỉ đạt < 50%trong phổi so với nồng độ trong huyết tương

o Lưu ý đến cơ chế tác dụng của kháng sinh cũng như cơ chế đề kháng của

vi khuẩn nhằm tìm kháng sinh hay phổi hợp kháng sinh đạt hiệu quả cao nhất:aminoglycosides và quinolones diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (C max) cònbetalactam và vancomycin thì diệt khuẩn phụ thuộc thời gian (T > MIC) Một sốkháng sinh còn có tác dụng sau kháng sinh (post antibiotic effect – PAE) tức là tácdụng ức chế vi khuẩn phát triển kể cả sau khi nồng độ thuốc xuống dưới MIC của vikhuẩn (aminoglycosides, quinolones và carbapenem đối với vi khuẩn gram âm)

1.2.2.1 Phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm

Khuyến cáo hiện hành về quản lý VPBV, VPTM của các hiệp hội trên thếgiới đều nhấn mạnh tầm quan trọng của liệu pháp KSBĐ thích hợp nhằm đạt đượckết cục lâm sàng tốt trong điều trị VPBV Rất nhiều dữ liệu nghiên cứu cho thấy trìhoãn điều trị kháng sinh, hoặc điều trị KSBĐ không thích hợp (các kháng sinh sử

dụng không có/có rất ít tác dụng in vitro với vi khuẩn gây bệnh phân lập được) sẽ

làm gia tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy và thời gian nằm viện của bệnhnhân [22], [26], [33], [78]

Trong một phân tích hồi quy logistic đa biến trên bệnh nhân thở máy xuấthiện viêm phổi, các tác giả nhận thấy điều trị KSBĐ không thích hợp có mối liênquan mạnh mẽ tới tử vong của bệnh nhân, với tỉ suất chênh OR là 5,8 [79] Dữ liệu

từ nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy nhóm bệnh nhân được điều trị KSBĐ thíchhợp có tỉ lệ tử vong thô thấp hơn (Bảng 1.2) Bên cạnh đó, theo nghiên cứu củaJohn và cs, điều trị KSBĐ không thích hợp sẽ làm kéo dài thời gian thở máy (15,8

ngày so với 6,8 ngày, p = 0,0005) cũng như thời gian nằm viện của bệnh nhân (42,2ngày so với 27,9 ngày, p = 0,04) [50].

Bảng 1.1 Tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị kháng sinh ban đầu

Tác giả TLTK Tỉ lệ tử vong thô của bệnh nhân VPTM P

* NS: không có ý nghĩa thống kê

Mặt khác, việc thay đổi từ phác đồ KSBĐ không thích hợp sang phác đồ phùhợp theo kết quả nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh cũng không làm giảm nguy cơ tửvong trên bệnh nhân VPBV [22] Trong nghiên cứu của Alvarez-Lerma trên 490bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại khoa ICU, có 214 bệnh nhân cần thay đổi phác

đồ KSBĐ do vi khuẩn nuôi cấy không nhạy cảm (62,1%), hoặc ít có đáp ứng lâmsàng với điều trị (36,0%) Tỉ lệ tử vong do VPBV ở nhóm bệnh nhân này cao hơn

có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị kháng sinh thích hợp ngay từ đầu (24,7%

so với 16,2%, p = 0,034) [21]

Điều trị KSBĐ thích hợp cũng nên được bắt đầu càng sớm càng tốt (trongvòng 24 giờ hoặc sớm hơn) từ khi chẩn đoán nghi ngờ VPBV [33] Nghiên cứu củaIregui và cs chỉ ra rằng khởi động sớm phác đồ KSBĐ trên bệnh nhân VPBV sẽgiúp cải thiện tỉ lệ sống còn của bệnh nhân Nhóm bệnh nhân điều trị kháng sinhsớm có tỉ lệ tử vong là 28,4% (n =74) so với 69,7% (n = 33) của nhóm trì hoãn điềutrị, p < 0,001 [48] Tuy nhiên, cần xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ trước khi bắtđầu điều trị kháng sinh [8], [78]

* Cơ sở lựa chọn kháng sinh ban đầu:

Các yếu tố quan trọng cần cân nhắc để lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu

thích hợp điều trị bệnh nhân VPBV bao gồm:

- Thời gian khởi phát và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc [22]

- Cơ địa bệnh nhân, tình trạng bệnh và bệnh lý kèm theo: các dấu hiệu lâmsàng nghiêm trọng như tụt huyết áp, rối loạn chức năng cơ quan, mất cân bằng điện

giải (nhất là hạ phosphat máu) gợi ý tình trạng VPBV nặng thường do P.

aeruginosa, do đó thường cần sử dụng phác đồ kháng sinh phổ rộng Bệnh lý nền

của bệnh nhân cũng góp phần định hướng các tác nhân gây bệnh Bệnh nhân COPD

có nguy cơ cao nhiễm khuẩn do H influenzae, M catarrhalis hoặc S pneumoniae;

trong khi những bệnh nhân chấn thương và có bệnh lý về thần kinh là đối tượng dễ

nhiễm S aureu [28], [33].

-Các kháng sinh đã dùng trước đó: trong trường hợp bệnh nhân mắc VPBVmột thời gian ngắn (trong vòng 2 tuần) sau khi sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễmkhuẩn khác, phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm nên tránh bao gồm nhóm khángsinh vừa sử dụng, nếu có thể Phơi nhiễm với một nhóm kháng sinh có thể gây nêntình trạng kháng thuốc với các kháng sinh cùng nhóm đó, và thậm chí với cả cácthuốc khác nhóm [22], [33]

- Dịch tễ học, mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn tại từng khoa, bệnhviện [22]

- Giá thành, tính sẵn có của các loại kháng sinh [22]

Hơn nữa, để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu, ngoài việc lựa chọn đúng loạikháng sinh, còn cần thiết sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng đường dùng, đảm bảothuốc có thể thâm nhập được vào vị trí nhiễm khuẩn [22]:

- Liều kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPBV là liều được chứngminh có hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng, và được khuyến cáo trong cáchướng dẫn điều trị VPBV Ngoài ra, đặc tính dược lực học của một số loại khángsinh cũng cần được cân nhắc để đưa ra liều sử dụng và nhịp đưa thuốc thích hợp.Các kháng sinh β-lactam có tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và tác dụnghậu kháng sinh ngắn, do đó cần chế độ liều thường xuyên, hoặc thậm chí phải tiêmtruyền liên tục Các nhóm kháng sinh khác như quinolon và aminoglycosid có chế

độ liều thưa hơn bởi chúng có tác dụng hậu kháng sinh kéo dài Thêm nữa, cáckháng sinh này có cơ chế diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, nên để gia tăng hiệu quảđiều trị có thể cần sử dụng chế độ liều giúp tối đa nồng độ ban đầu của thuốc tronghuyết tương Nhịp đưa thuốc thường được sử dụng cho nhóm kháng sinh này là kếthợp toàn bộ liều điều trị trong ngày vào một liều đơn duy nhất mỗi 24 giờ nhằm lợidụng đặc tính dược lực học trên của thuốc [22].

- Tất cả bệnh nhân VPBV cần được điều trị ban đầu bằng đường tĩnh mạch,sau đó có thể chuyển sang đường uống ở một số bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tốt

và đường tiêu hóa hoạt động bình thường Các quinolon và linezolid do có sinh khảdụng đường uống cao, tương đương đường tĩnh mạch là những thuốc có thể dễ dàngchuyển sang đường uống trong trường hợp này [22] Một đường dùng thuốc khác cóthể cân nhắc đó là dùng thuốc tại chỗ, hoặc đường khí dung, với mục đích làm tănglượng kháng sinh thâm nhập được vào đường hô hấp dưới Tuy nhiên, dữ liệu trênbệnh nhân VPBV vẫn còn rất hạn chế Do đó, các hướng dẫn hiện hành chỉ khuyếncáo sử dụng kháng sinh tại chỗ hoặc đường khí dung như là điều trị bổ sung chonhững trường hợp nhiễm vi khuẩn Gram (-) đa kháng không đáp ứng điều trị đườngtoàn thân [22], [33]

Dựa vào các yếu tố trên, các tổ chức đã tổng hợp và đưa ra một số hướng dẫn

về lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VPBV, như “Hướng dẫn sử dụngkháng sinh” (Bộ Y tế - 2015) [5] và “Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu theokinh nghiệm trong điều trị VPBV, VPTM và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế”(ATS/IDSA - 2016) [22] Nội dung chính của các hướng dẫn này được trình bày ởphụ lục 4

1.2.3 Tối ưu hóa điều trị kháng sinh

Một vấn đề của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trên bệnh nhân VPBV

là nguy cơ lạm dụng kháng sinh dẫn đến gia tăng tình trạng kháng thuốc, các tácdụng không mong muốn và độc tính [25] Bởi vậy, tiếp sau phác đồ KSBĐ thíchhợp, cần thiết tối ưu hóa điều trị kháng sinh theo hai hướng: điều chỉnh phác đồkháng sinh dựa trên đáp ứng điều trị và rút ngắn thời gian điều trị nếu có thể

1.2.3.1.Điều chỉnh phác đồ kháng sinh ban đầu

Phác đồ KSBĐ có thể cần thay đổi khi có kết quả cấy máu hoặc chất tiếtđường hô hấp Phác đồ kháng sinh nên được tập trung, thu hẹp lại dựa trên cơ sởxác định được vi khuẩn gây bệnh và mức độ nhạy cảm của chúng với từng loạikháng sinh [22], [78], hoặc có thể ngừng kháng sinh khi kết quả cấy âm tính, trừ khibệnh nhân có nguy cơ VPBV cao [33], [78] Các kháng sinh phổ rất rộng nhưcarbapenem, piperacillin/tazobactam, và cefepim cũng nên giới hạn sử dụng trêncác tác nhân gây bệnh chỉ còn nhạy cảm với những kháng sinh trên [78] Bên cạnh

đó, có thể sử dụng kết quả nuôi cấy định lượng chất tiết đường hô hấp dưới theothời gian để đánh giá đáp ứng điều trị vi sinh Kết quả vi sinh bao gồm sạch khuẩn,bội nhiễm, tái nhiễm, còn khuẩn Montravers đã thực hiện một nghiên cứu so sánhđáp ứng điều trị vi sinh (dựa trên kết quả theo dõi các mẫu bệnh phẩm PSB thuđược sau 72 giờ điều trị) với kết cục điều trị lâm sàng Kết quả cho thấy, nếu mẫuPSB cấy âm tính hoặc định lượng <103 CFU/ml thì tỉ lệ điều trị lâm sàng thất bạichỉ chiếm 7%, trong khi đó có 55,8% bệnh nhân thất bại điều trị khi kết quả nuôicấy định lượng >103 CFU/ml [22]

Đáp ứng điều trị của bệnh nhân VPBV cũng được đánh giá dựa trên cácthông số lâm sàng và cận lâm sàng Cải thiện lâm sàng thường có được sau 48-72giờ điều trị, vì vậy không nên thay đổi phác đồ kháng sinh sớm hơn thời điểm này,trừ khi bệnh tiến triển xấu hoặc kết quả vi sinh cho thấy vi khuẩn không nhạy cảmvới phác đồ hiện tại Các thông số dùng để đánh giá sự hồi phục của bệnh nhângồm: số lượng bạch cầu, tình trạng oxy máu và nhiệt độ cơ thể Với những bệnhnhân được điều trị KSBĐ thích hợp, các thông số này sẽ cải thiện đáng kể chủ yếutrong tuần đầu tiên X-quang ngực cũng là một tiêu chí giúp xác định cải thiện trênlâm sàng, tuy nhiên có giá trị khá hạn chế do thường tiến triển chậm trong trườnghợp viêm phổi nặng, đặc biệt trên bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh mắc kèm (nhưCOPD) Ngoài ra, các marker viêm như CRP và PCT cũng có thể có ích trong theodõi đáp ứng lâm sàng và quyết định ngừng kháng sinh khi cần thiết [78]

Trường hợp diễn tiến bệnh xấu đi nhanh chóng, hoặc không đáp ứng với điềutrị ban đầu, cần sử dụng kháng sinh phổ rộng hơn, đồng thời đánh giá lại chẩn đoánban đầu Nên xem xét khả năng viêm phổi không do nhiễm trùng, viêm phổi do vikhuẩn hiếm hay kháng thuốc, nhiễm trùng ngoài phổi, hay biến chứng của viêmphổi (áp xe, tràn mủ màng phổi) Thực hiện các test chẩn đoán hướng tới nhữngnguyên nhân trên qua nội soi lấy mẫu bệnh phẩm PSB và/hoặc BAL để nuôi cấy lại,siêu âm phổi, CT scan ngực hay cơ quan nghi nghiễm trùng ngoài phổi, thậm chísinh thiết nhu mô phổi [22], [78].

1.2.3.2 Thời gian điều trị

Thông thường, phần lớn bệnh nhân VPBV được điều trị kháng sinh trongvòng 10-14 ngày, trong khi các bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn không lên men

lactose như P aeruginosa có liệu trình điều trị dài hơn, từ 14 đến 21 ngày [33].

Việc kéo dài điều trị kháng sinh như vậy có ba hạn chế chính: (1) có thể dẫn đến bộinhiễm các vi khuẩn kháng thuốc, nhất là với P aeruginosa và Enterobacteriaceae

trong tuần điều trị thứ hai, gây nên VPTM tái phát; (2) tăng nguy cơ độc tính củakháng sinh, và (3) gia tăng chi phí điều trị [22], [28], [78] Chastre và cs đã tiếnhành một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng nhằm so sánh liệu trình điều trị 8 và 15ngày trên bệnh nhân VPTM Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệtgiữa 2 nhóm về tỉ lệ tử vong (18,8% và 17,2%), thời gian lưu tại khoa ICU, tỉ lệnhiễm khuẩn tái phát (28,9% và 26,0%) cũng như mức độ cải thiện các tiêu chí lâmsàng (sốt, số lượng bạch cầu, mức oxy hóa máu động mạch) Nhóm bệnh nhân cóliệu trình điều trị 8 ngày có tỉ lệ xuất hiện vi khuẩn đa kháng thấp hơn (42,1% so

với 62,0%, p=0,04) Tuy nhiên, với những bệnh nhân VPTM gây bởi P aeruginosa

và Acinetobacter spp., tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi tái phát xuất hiện nhiều hơn ở nhóm

điều trị kháng sinh ngắn ngày (40,6% so với 25,4%) [29]

Dựa trên những dữ liệu trên, hầu hết các hướng dẫn quản lý VPBV, VPTMhiện tại đều khuyến cáo nên rút ngắn thời gian điều trị còn 7 - 8 ngày đối với nhữngbệnh nhân được điều trị kháng sinh ban đầu hợp lý, có đáp ứng điều trị tốt [22],[26], [33], [78] Thời gian điều trị kéo dài (từ 14 - 21 ngày) dành cho các trường

hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn do P aeruginosa, Acinetobacter spp., tổn thương

nhiều thùy, cơ địa suy dinh dưỡng, có tổn thương dạng ổ, dạng khoang, viêm phổi

có hoại tử do vi khuẩn Gram (-) [5]

Năm 2016, IDSA/ATS đưa ra Hướng dẫn mới trong điều trị VPBV/VPTMdựa trên những bằng chứng mới thu được từ các tổng quan hệ thống và các phântích gộp được thực hiện gần đây Cũng theo Hướng dẫn này, VPBV và VPTM đượcxem là hai nhóm bệnh khác nhau và có khuyến cáo về phác đồ điều trị kinh nghiệmriêng biệt [61]

Năm 2017, Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc kết hợp với Hội Hô hấp ViệtNam xây dựng “Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí viêm phổi bệnh viện/viêm phổiliên quan thở máy”, giúp các bác sỹ lâm sàng có phương hướng rõ ràng và hợp lýtrong chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện tiên lượng VPBV/ VPTM ở bệnh nhânngười lớn [11] Về cơ bản, khuyến cáo này của Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độctương đồng với hướng dẫn của IDSA/ATS (2016)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân VPBV (bao gồm cả VPTM) mắc phải tạikhoa HSTC, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh trong thời gian từ01/2017 đến 01/2019 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừsau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được bác sĩ chẩn đoán viêm phổi sau thời điểmnhập khoa HSTC ít nhất 48 giờ và không có bất kì nào dấu hiệu ủbệnh lúc nhập khoa điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thời gian điều trị tại khoa HSTC dưới 5 ngày

- Bệnh nhân không thu thập được đầy đủ thông tin: tuổi, cânnặng và thông tin liên quan đến sử dụng kháng sinh (tên, liều dùng,thời gian dùng của kháng sinh)

-Bệnh nhân hoàn toàn không được bác sĩ chỉ định định lượngnồng độ creatinin huyết thanh trong suốt thời gian sử dụng khángsinh tại khoa

-Bệnh nhân được đặt nội khí quản từ khoa khác chuyển đếnmặc dù không có biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn

hô hấp

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnhnhân

Phương pháp chọn mẫu: Lấy toàn bộ hồ sơ bệnh án trong đốitượng nghiên cứu của khoa HSTC từ tháng 01/2017 đến 01/2019

2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu

- Tiến hành thu thập dữ liệu trong các bệnh án VPBV tại khoaHồi sức cấp cứu đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

- Sau đó tiến hành phân tích, xử lý số liệu và bàn luận kếtquả

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu

+ Đặc điểm chung: tuổi, giới tính

+ Điểm đánh giá mức độ nặng lúc nhập khoa bởi điểm

APACHE II

+ Thời gian sử dụng kháng sinh

+ Bệnh mắc kèm

+ Thủ thuật xâm lấn: nội khí quản, canuyn mở khí quản

+ Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân

2.3.2 Khảo sát tình hình vi khuẩn gây VPBV và sử dụng kháng sinh trong mẫu

nghiên cứu.

- Đặc điểm vi khuẩn gây VPBV trong mẫu nghiên cứu:

+ Số bệnh nhân được chỉ định lấy bệnh phẩm nuôi cấy địnhdanh và thử nghiệm kháng sinh đồ

+ Số bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn

+ Các tác nhân trong bệnh phẩm dương tính

+ Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn tương ứng với kháng sinh

- Đặc điểm sử dụng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPBV:

+ Danh mục các kháng sinh sử dụng điều trị.

+ Các loại và số lượng từng loại phác đồ sử dụng điều trị + Thời gian điều trị với từng loại kháng sinh

+ Cách sử dụng của các loại kháng sinh

+ Liều dùng: thay đổi liều dùng, liều tải (liều ban đầu nếu ápdụng), liều duy

trì hiệu chỉnh theo Clcr

2.3.3.Phân tích tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh nhânVPBV

- Tính hợp lý của việc lựa chọn PĐBĐ so với kết quả kháng sinh đồ, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bô y tế 2015

- Tính hợp lý của phác đồ kháng sinh sau khi xác định rõ căn nguyên gây bệnh so với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y

tế 2015

- Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng : với PĐBĐ và với cả đợt điều trị

- Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ khỏi bệnh

- Tỷ lệ tổn thượng thận cấp trong thời gian sử dụng kháng sinh

2.3.4 Một số quy ước trong nghiên cứu

Trong khuôn khổ đề tài này, VPBV bao gồm VPTM và viêmphổi không do thở máy VPTM chỉ đề cập đến viêm phổi do thôngkhí xâm nhập qua nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản Trong

đó, VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2-4 ngày thở máy; VPTMmuộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy

Lượt chỉ định kháng sinh: Mỗi kháng sinh mà bệnh nhân được

kê đơn trong quá trình điều trị được tính là một lượt chỉ định dùkháng sinh này xuất hiện trong hơn một phác đồ

Phác đồ kháng sinh: Phác đồ đầu tiên ngay sau khi có chẩn

đoán VPBV hoặc VPTM Các phác đồ tiếp theo sau đó được xem làphác đồ thay thế Khi bệnh nhân sử dụng một phác đồ kháng sinh,nếu có sự thêm hoặc bớt một hoặc nhiều hoạt chất vì bất kì lí donào cũng được coi là phác đồ điều trị mới

Thời gian điều trị kháng sinh: Thời gian điều trị một loại