Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực tim mạch viện tim mạch quốc gia việt nam

Theo thời gian, nhiều tiến bộ đã được nghiên cứu phát triển trong kĩ thuật thông khí nhân tạo cũng như quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy, tuy nhiên do quá trình thở máy xâm nhập yêu c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HUY KHIÊM

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY TẠI KHOA CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TÍCH CỰC TIM MẠCH VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HUY KHIÊM

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY TẠI KHOA CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TÍCH CỰC TIM MẠCH VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: Ts Phạm Thị Thúy Vân

Pgs.Ts Tạ Mạnh Cường

HÀ NỘI 2016

MỤC LỤC

Trang LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Thông khí nhân tạo 3

1.1.1 Khái niệm thông khí nhân tạo 3

1.1.2 Phân loại thông khí nhân tạo 4

1.1.3 Các biến cố bất lợi của thông khí nhân tạo 5

1.1.4 Các biện pháp dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy 6

1.2 Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) 9

1.2.1 Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy 9

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 9

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy 10

1.2.4 Dịch tễ học 11

1.2.5 Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh 13

1.2.6 Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy 14

1.3 Điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy 19

1.3.1 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 20

1.3.2 Tối ưu hóa điều trị kháng sinh 23

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 26

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 28

2.2.4 Một số quy ước được sử dụng trong nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 32

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy 33

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.2 Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy 34

3.1.3 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy 41

3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM 42

3.2.1 Đặc điểm khởi phát - vi khuẩn học gây VPTM 42

3.2.2 Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM 49

3.2.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM 53

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 59

4.1 Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy 59 4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trước thở máy 60

4.1.3 Tình hình sử dụng kháng sinh sau thở máy 61

4.1.4 Mức độ tiêu thụ kháng sinh trên bệnh nhân thở máy 63

4.2 Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM 64

4.2.1 Đặc điểm khởi phát - vi khuẩn học gây VPTM 64

4.2.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy 68

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 72

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân

thành tới TS.DS Phạm Thị Thúy Vân và PGS.TS.BS Tạ Mạnh Cường, những

người thầy đã luôn quan tâm, tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS.DS Đồng Xuân Phương, cùng

các thầy cô giáo trong Bộ môn Dược lâm sàng – Đại học Dược Hà Nội, những người đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình của tập thể y bác sĩ và nhân viên y tế khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch (C1) – Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam trong thời gian nghiên cứu và thu thập số liệu tại khoa

Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn ủng hộ, khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội,ngày 31 tháng 3 năm 2016

Học viên

Nguyễn Huy Khiêm

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Mục tiêu của thông khí nhân tạo 4

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM 11

Bảng 1.3 Tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị kháng sinh ban đầu 20

Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy ở mỗi giai đoạn 35

Bảng 3.3 Số kháng sinh sử dụng trong một lượt phác đồ theo mỗi giai đoạn 37

Bảng 3.4 Tỉ lệ các phác đồ kháng sinh sử dụng đầu tiên trong giai đoạn T0 38

Bảng 3.5 Tỉ lệ các phác đồ kháng sinh sử dụng đầu tiên trong giai đoạn T1 39

Bảng 3.6 Tính hợp lý khi chỉ định kháng sinh trên bệnh nhân thở máy 41

Bảng 3.7 Việc lựa chọn kháng sinh nhóm carbapenem trên bệnh nhân thở máy 42

Bảng 3.8 Đặc điểm khởi phát VPTM trong nghiên cứu 43

Bảng 3.9 Các loại xét nghiệm vi sinh 44

Bảng 3.10 Các tác nhân gây VPTM 45

Bảng 3.11 Phân bố vi khuẩn theo kiểu khởi phát VPTM 46

Bảng 3.12 Số lượt phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân VPTM ở mỗi giai đoạn 50

Bảng 3.13 So sánh phác đồ kháng sinh ban đầu và phác đồ kháng sinh ngay trước VPTM 53

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa điểm CPIS rút gọn theo thời gian và kết quả điều trị 56

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa điểm CPIS rút gọn < 6 và kết quả điều trị 57

Bảng 4.1 Tỉ lệ VPTM tại một số bệnh viện ở Việt Nam 65

Bảng 4.2 Tỉ lệ các tác nhân gây VPTM trong một số nghiên cứu 67

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 27

Hình 2.2 Lưu đồ đối tượng nghiên cứu sử dụng phác đồ kháng sinh theo giai đoạn 30

Hình 3.1 Tỉ lệ số lượt phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu 36

Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ kháng sinh trên bệnh nhân thở máy qua chỉ số DDD/1000 bệnh nhân – ngày 40

Hình 3.3 Tình hình đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii 47

Hình 3.4 Tình hình đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 48

Hình 3.5 Tình hình đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 49

Hình 3.6 Tỉ lệ các loại phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân VPTM ở mỗi giai đoạn 51

Hình 3.7 Tỉ lệ các loại phác đồ 2 kháng sinh theo từng giai đoạn VPTM 52

Hình 3.8 Tính phù hợp của KSBĐ theo kết quả vi sinh và kết quả điều trị 54

Hình 3.9 Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh theo kết quả vi sinh và kết quả điều trị 55

Hình 3.10 Mối liên quan giữa điểm CPIS rút gọn và kết quả điều trị 56

Hình 3.11 Điểm CPIS rút gọn của bệnh nhân VPTM theo kết quả điều trị 57

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II)

Hệ thống phân loại mức độ nặng của bệnh

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

Hội chứng trụy hô hấp cấp tính

ATS (American Thoracic Society) Hội lồng ngực Hoa Kỳ

BAL (Bronchoalveolar lavage) Dịch rửa phế quản - phế nang

CFU (Colony forming unit) Đơn vị khuẩn lạc

CI (Confidence Interval) Khoảng tin cậy

COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi

CRP C-reactive protein

DDD (Defined Daily Dose) Liều xác định trong ngày

EA (Endotracheal aspirate) Dịch hút nội khí quản

ESBL (Extended spectrum beta-lactamase)

Men beta-lactamase phổ rộng

ICU (Intensive Care Unit) Điều trị tích cực

IDSA (Infectious Diseases Society of America)

Hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ

KNK Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn khi nhập khoa

KSBĐ Kháng sinh ban đầu

MRSA (Methicillin - resistant Staphylococcus aureus)

Tụ cầu vàng kháng methicillin

NK Có chẩn đoán nhiễm khuẩn khi nhập khoa

PCT Procalcitonin

PSB (Protected specimen brush) Chải có bảo vệ

SDD (Selective Decontamination of the Digestive tract)

Biện pháp chống lây nhiễm chọn lọc đường tiêu hóa

SOD (Selective Oropharyngeal Decontamination)

Biện pháp chống lây nhiễm chọn lọc vùng hầu – họng

TLTK Tài liệu tham khảo

TƯQĐ 108 Trung Ương Quân đội 108

VPBV Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện

VPTM Viêm phổi liên quan đến thở máy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thở máy – thông khí nhân tạo là một kĩ thuật hồi sức cấp cứu thiết yếu để

hỗ trợ điều trị những bệnh nhân suy giảm nghiêm trọng chức năng hô hấp, bao gồm những trường hợp có bệnh lý nền nghiêm trọng (như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, ) Theo thời gian, nhiều tiến bộ đã được nghiên cứu phát triển trong kĩ thuật thông khí nhân tạo cũng như quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy, tuy nhiên

do quá trình thở máy xâm nhập yêu cầu các thủ thuật xâm lấn (như đặt nội khí quản,

mở khí quản) nên nguy cơ nhiễm khuẩn mới trên nhóm đối tượng này có thể xảy ra, trong đó một biến chứng vẫn khiến các thầy thuốc đặc biệt quan tâm chính là viêm phổi liên quan đến thở máy

Với những đặc điểm trên, nhu cầu sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy là rất lớn: để điều trị nhiễm khuẩn sẵn có trên bệnh nhân cần thở máy, để điều trị các biến chứng nhiễm khuẩn mới liên quan đến thở máy (chủ yếu là viêm phổi liên quan đến thở máy), cũng như sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn Tuy nhiên, việc sử dụng quá mức và bất hợp lý kháng sinh trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung hiện nay đang dẫn đến một nguy cơ thường trực và hiện hữu cho con người: đề kháng kháng sinh Hiện tại, trên 90% các chủng

vi khuẩn Staphylococcus aureus đã kháng với penicillin tại các bệnh viện tại Anh

và Mỹ, tỉ lệ lưu hành của tụ cầu vàng kháng methicillin ở Mỹ năm 2010 là trên 50% Cùng với đó là sự xuất hiện và lan truyền nhanh chóng của các vi khuẩn đa kháng thuốc như vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng, và đặc biệt là các chủng vi

khuẩn Gram (-) tiết carbapenemase như Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae,… với tỉ lệ tử vong của các nhiễm khuẩn xâm lấn có thể lên tới 40 -

50% Tháng 3/2013, giám đốc Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa

Kỳ (CDC) đã phải tổ chức họp báo về mức độ gia tăng quá mức của các “vi khuẩn

ác mộng” này, gấp 4 lần so với thập kỉ trước đó [47] Trên bệnh nhân thở máy, cụ thể là những trường hợp nhiễm khuẩn phổi liên quan đến thở máy, các chủng vi khuẩn đa kháng chính là một trong những nguyên nhân làm tỉ lệ điều trị kháng sinh không thích hợp lên tới 22 - 73% [80], khiến viêm phổi liên quan đến thở máy trở

thành bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện có tỉ lệ tử vong cao nhất [25] Thực tế này dẫn đến yêu cầu cần lựa chọn và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý trên các bệnh nhân thở máy nói chung và viêm phổi liên quan đến thở máy nói riêng nhằm vừa đảm bảo hiệu quả điều trị tốt, đồng thời hạn chế xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc mới

Khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch (C1) - Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam là nơi điều trị nhiều bệnh nhân nặng phải thở máy kèm theo các bệnh

lý nền nghiêm trọng Đây là những yếu tố nguy cơ thuận lợi cho các biến chứng liên quan đến thở máy xuất hiện, trong đó có nhiễm khuẩn phổi Vì vậy, nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi liên quan đến thở máy nói riêng, cũng như góp phần giúp việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy tại khoa điều trị hợp lý hơn, chúng tôi tiến hành

đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam” với

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Thông khí nhân tạo

1.1.1 Khái niệm thông khí nhân tạo

Thông khí nhân tạo là một kĩ thuật được sử dụng để thay thế một phần hay hoàn toàn hô hấp tự nhiên của người bệnh [6] Được nhắc đến đầu tiên bởi Claudius Galen (129 – 210) – thầy thuốc người Hy Lạp cổ đại, tuy nhiên thông khí nhân tạo chỉ thực sự trở thành một phương thức can thiệp được sử dụng rộng rãi khi dịch bại liệt bùng phát tại châu Âu và Hoa Kỳ vào những năm 1940 - 1950 Kể từ đó, hàng loạt kĩ thuật thông khí nhân tạo (hay thông khí áp lực dương) đã được nghiên cứu phát triển nhằm hỗ trợ điều trị cho các bệnh nhân suy hô hấp [45]

Hô hấp bao gồm 2 quá trình riêng biệt: quá trình thông khí (thể hiện qua thông khí phế nang - tỉ lệ với áp suất riêng phần của CO2 trong máu động mạch – PaCO2); và quá trình oxy hóa máu (đánh giá qua áp suất riêng phần của O2 trong máu động mạch – PaO2 cùng độ bão hòa oxy trong máu – SpO2) Trên những bệnh nhân suy hô hấp, mục tiêu cơ bản của thông khí nhân tạo là giảm công thở và đảo ngược tình trạng hạ oxy huyết hay tăng CO2 huyết gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Trong trường hợp tăng CO2 huyết, thông khí nhân tạo giúp cải thiện tình trạng thông khí kém bằng cách làm tăng tần số thở và thể tích khí lưu thông (VT) của bệnh nhân Với bệnh nhân hạ oxy huyết, thông khí nhân tạo cũng giải quyết tình trạng giảm thông khí, đồng thời gia tăng phân số oxy thở vào (FiO2) và

áp lực dương cuối kì thở ra (PEEP) Ngoài ra, thông khí nhân tạo còn giúp hỗ trợ quá trình oxy hóa máu và thông khí phổi trên những bệnh nhân không duy trì được đường thở (như bệnh nhân hôn mê, bệnh nhân sử dụng thuốc liệt thần,…) [24] Dù vậy, thông khí nhân tạo không phải là một liệu pháp điều trị thực sự vấn đề suy hô hấp hay tổn thương phổi cấp, thay vào đó, nó chỉ có tác dụng hỗ trợ, giảm nhẹ tình trạng bệnh cho đến khi chức năng hô hấp của bệnh nhân được phục hồi [45]

Bảng 1.1 Mục tiêu của thông khí nhân tạo [45]

- Giải quyết được tình trạng giảm oxy hóa máu nghiêm trọng

- Giải quyết được tình trạng nhiễm toan hô hấp cấp nghiêm trọng

- Giảm nhẹ tình trạng suy hô hấp

- Phòng và điều trị xẹp phổi

- Giải quyết được vấn đề mệt cơ hô hấp

- Tạo điều kiện sử dụng thuốc an thần hoặc thuốc ức chế thần kinh – cơ

- Giảm mức tiêu thụ oxy của cơ thể hoặc của cơ tim

- Làm giảm áp lực nội sọ bằng cách tăng thông khí phổi

- Cố định thành ngực

1.1.2 Phân loại thông khí nhân tạo

Thông khí áp lực dương, còn gọi là thở máy được chia thành thở máy xâm nhập và thở máy không xâm nhập [24]

Thở máy xâm nhập nghĩa là thông khí được thực hiện thông qua một ống nội khí quản hoặc thông qua một canuyn mở khí quản Tiếp theo, thông số cần quan tâm đầu tiên là chế độ máy thở Hiện có 3 chế độ máy thở thường được sử dụng nhất là: AC (chế độ hỗ trợ kiểm soát), SIMV (chế độ ngắt quãng đồng thì) và PSV (chế độ hỗ trợ áp lực) Một chế độ khác là PCV (chế độ kiểm soát áp lực) được sử dụng chủ yếu trong các trường hợp suy giảm chức năng phổi nặng, như các bệnh nhân có hội chứng trụy hô hấp cấp tính (ARDS) [41] Các chế độ máy thở khác nhau này được phân biệt dựa trên 3 yếu tố chính: (1) trigger: cách thức khởi động thì thở vào, dựa trên tín hiệu phụ thuộc thời gian, hoặc nỗ lực hít vào của bệnh nhân được cảm nhận bằng sensor trong máy; (2) limit: giới hạn cho mỗi nhịp thở, gồm giới hạn về thể tích khí lưu thông hoặc giới hạn về áp lực đường thở và (3) cycle: tác nhân kết thúc một nhịp thở [24], [41], [73]

Thở máy không xâm nhập là một kĩ thuật thông khí nhân tạo thay thế cho thông khí nhân tạo truyền thống (thở máy xâm nhập) Áp lực dương trong thở máy không xâm nhập được đưa vào phổi bệnh nhân qua mặt nạ mũi hoặc mặt kín thay vì qua ống nội khí quản [41] Máy thở không xâm nhập thường là kiểu máy giới hạn

áp lực, trigger dòng hoặc trigger thời gian, cycle dòng hoặc cycle thời gian Máy thở

sẽ cho phép cài đặt mức áp lực dương thì thở vào (IPAP) và mức áp lực dương thì thở ra (EPAP) Các kiểu thông khí nhân tạo không xâm nhập bao gồm CPAP (thông khí áp lực đường thở dương liên tục) và BPAP (thông khí áp lực đường thở dương hai mức) [24]

1.1.3 Các biến cố bất lợi của thông khí nhân tạo

Thông khí nhân tạo là kĩ thuật hỗ trợ điều trị giúp cứu sống bệnh nhân, tuy

nhiên phương thức can thiệp này cũng gây nguy cơ dẫn đến một vài biến cố bất lợi liên quan đến máy thở, ống nội khí quản, ngộ độc oxy,… [24] Đặt ống nội khí quản

có thể gây ra một số biến cố bất lợi cho bệnh nhân như tổn thương vùng hầu – họng, hẹp khí quản, viêm xoang Các chấn thương khí áp như tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất cũng xuất hiện trên khoảng 10 – 20% bệnh nhân thở máy xâm nhập [45] Các biến cố bất lợi liên quan đến thở máy không xâm nhập hầu hết đều không nghiêm trọng, bao gồm sung huyết mũi, kích ứng mắt, hoặc viêm loét do áp lực [41]

Một trong những biến cố bất lợi đáng chú ý nhất của kĩ thuật thông khí nhân tạo là nguy cơ gây nhiễm khuẩn hô hấp, chủ yếu là viêm phổi Tuy nhiên nguy cơ này không giống nhau giữa 2 nhóm thở máy xâm nhập và thở máy không xâm nhập Nghiên cứu tiến cứu thực hiện bởi Carlucci và cs được tiến hành trong 3 tuần tại 42 khoa ICU trên 689 bệnh nhân (trong đó 108 bệnh nhân thở máy không xâm nhập) cho thấy nguy cơ mắc viêm phổi ở nhóm thở máy không xâm nhập thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm thở máy xâm nhập (OR: 0,06; 95% CI: 0,01 – 0,45) Một nghiên cứu quan sát tiến cứu khác trên quần thể 320 bệnh nhân nằm tại khoa ICU và có thở máy ≥ 1 ngày cho kết quả về tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan đến thở máy ở các nhóm bệnh nhân như sau: 22% ở nhóm đặt nội khí quản, sau đó chuyển thở máy không xâm nhập; 18% ở nhóm thở máy không xâm nhập, sau đó chuyển đặt nội khí quản; 8% ở nhóm chỉ đặt nội khí quản; 0% ở nhóm chỉ thở máy không xâm nhập (p < 0,001) [42] Như vậy, có thể thấy so với bệnh nhân thở máy không xâm nhập, bệnh nhân thở máy xâm nhập có nguy cơ nhiễm khuẩn phổi cao hơn

nhiều, đặc biệt là viêm phổi liên quan đến thở máy – một biến cố bất lợi nghiêm trọng và được quan tâm hàng đầu tại các khoa Điều trị tích cực

Để thuận tiện và giới hạn mục tiêu nghiên cứu của luận văn, kể từ đây, thuật ngữ “thở máy” sẽ được hiểu với ý nghĩa là “thở máy xâm nhập”

1.1.4 Các biện pháp dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy

Viêm phổi liên quan đến thở máy là một bệnh lý nhiễm khuẩn nặng và nguy hiểm có liên quan đến kĩ thuật thông khí nhân tạo Do đó, năm 2012, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành 2 hướng dẫn điều trị gồm: “Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” và “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp”, trong đó đề cập đến các biện pháp phòng ngừa viêm phổi bệnh viện nói chung và viêm phổi liên quan đến thở máy nói riêng

1.1.4.1 Các biện pháp dự phòng không sử dụng kháng sinh [3], [4]

- Vệ sinh tay trước và sau lúc làm thủ thuật, khi tiếp xúc người bệnh, hay bất

kỳ dụng cụ hô hấp đang sử dụng cho người bệnh để tránh lây nhiễm chéo Tuân thủ tuyệt đối nguyên tắc vô trùng khi làm các thủ thuật

- Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày 2 lần hoặc bằng gạc mỗi 2-4 giờ lần bằng dung dịch khử khuẩn cho những bệnh nhân rối loạn ý thức, hôn mê, thở máy kéo dài

- Nên sử dụng dụng cụ chăm sóc hô hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn/ khử khuẩn mức độ cao các dụng cụ sử dụng lại

- Thường xuyên theo dõi chặt chẽ tình trạng nhiễm trùng trong khoa, trong bệnh viện nhằm nhanh chóng phát hiện ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc để đưa

ra hướng dẫn điều trị kháng sinh hợp lý cho các trường hợp nghi ngờ có viêm phổi mắc phải tại bệnh viện Cách ly sớm các bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

- Nên chỉ định thông khí nhân tạo không thâm nhập sớm nhằm hạn chế các trường hợp phải đặt nội khí quản

- Nên đặt nội khí quản, ống thông dạ dày theo đường miệng hơn là đường mũi, nhằm tránh nguy cơ viêm xoang

- Nên hút liên tục dịch ở hạ họng, trên thanh quản Nên bơm bóng ống nội khí quản khoảng 20cm H2O để ngăn dịch hầu họng xuống đường hô hấp dưới

- Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy thở, bẫy nước thường xuyên Đảm bảo dụng cụ, nguyên tắc vô trùng khi hút đờm qua ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản

- Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản

- Rút các ống nội khí quản, ống mở khí quản, ống nuôi ăn, cai máy thở càng sớm càng tốt khi có chỉ định

- Bệnh nhân nên được nằm ở tư thế đầu cao 30o - 45o nếu không có chống chỉ định để tránh nguy cơ sặc phải dịch ở đường tiêu hóa, đặc biệt ở bệnh nhân ăn qua ống thông dạ dày

- Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua ống

- Vỗ rung hàng ngày đối với các bệnh nhân phải nằm lâu

1.1.4.2 Kháng sinh dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy

Như vậy, một số chiến lược dự phòng hiệu quả viêm phổi liên quan đến thở máy đã được đồng thuận bao gồm: kiểm soát nhiễm khuẩn chặt chẽ bằng các biện pháp vệ sinh, tiệt khuẩn tay của nhân viên y tế, chăm sóc vệ sinh răng miệng, tư thế bệnh nhân, thường xuyên hút đờm dưới thanh môn cho người bệnh; theo sát tình hình vi khuẩn học và kháng thuốc tại đơn vị điều trị; theo dõi và thực hiện cai thở máy sớm nếu có thể với những bệnh nhân thở máy xâm nhập, ưu tiên sử dụng thở máy không xâm nhập nếu phù hợp; và thực hiện các chương trình hạn chế sử dụng kháng sinh không hợp lý [33], [78], [51] Tuy nhiên, trong các khuyến cáo quản lý viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy hiện hành trên thế giới cũng như các ý kiến của chuyên gia, sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy hiện vẫn là một biện pháp còn nhiều bàn cãi

Bệnh nhân phải nhập viện hoặc nhập khoa ICU, kết hợp cùng vi khuẩn cư trú vùng miệng – hầu đã là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến viêm phổi liên quan đến thở máy Bởi vậy, ngăn ngừa vi khuẩn cư trú phát triển ở đường hô hấp trên và đường tiêu hóa được coi là một biện pháp giúp giảm thiểu tỉ lệ xuất hiện viêm phổi liên quan đến thở máy cho bệnh nhân Một cách để thực hiện mục tiêu này đó là sử dụng kháng sinh đường uống đơn độc hoặc kết hợp với phác đồ đường toàn thân,

hoặc biện pháp chống lây nhiễm chọn lọc đường tiêu hóa (SDD) [78], [51] Biện pháp SDD sử dụng các kháng sinh tại chỗ không hấp thu (như polymyxin B, tobramycin và amphotericin B) để tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh tại khoang miệng, đồng thời chống lây nhiễm đường tiêu hóa dưới bằng cách đưa các kháng sinh kể trên theo một ống mũi – dạ dày Bên cạnh đó, có thể kết hợp thêm kháng sinh dự phòng đường toàn thân (như cefotaxim) ngắn ngày để phòng ngừa nhiễm khuẩn hô

hấp gây ra bởi các vi khuẩn như S pneumoniae và H influenzae [70] 7 phân tích

meta thực hiện trên hơn 40 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (chủ yếu trên bệnh nhân ngoại khoa) cho thấy sử dụng SDD làm giảm có ý nghĩa thống kê nguy cơ xuất hiện viêm phổi liên quan đến thở máy [78] Theo kết quả của một nghiên cứu tổng quan Cochrane thực hiện năm 2004, sử dụng kết hợp kháng sinh

dự phòng tại chỗ và toàn thân giúp làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp và tỉ

lệ tử vong của bệnh nhân được điều trị tích cực, trong khi sử dụng kháng sinh dự phòng tại chỗ đơn độc chỉ có tác dụng giảm nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp [26] Tuy vậy, hiệu quả dự phòng viêm phổi bệnh viện này của SDD lại giảm xuống khá thấp

ở những khoa ICU có tần suất lưu hành vi khuẩn đa kháng cao [22] Việc sử dụng phác đồ kháng sinh đường toàn thân ngắn ngày ngay sau khi đặt ống nội khí quản cũng đem lại hiệu quả giảm tỉ lệ xuất hiện viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát sớm trên bệnh nhân hôn mê Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lại cho thấy biện pháp dự phòng này làm gia tăng nguy cơ xuất hiện vi khuẩn cư trú gây bệnh khó điều trị gây nên viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát muộn [78]

Với những bằng chứng hiện có về hiệu quả của chiến lược kháng sinh dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy cùng những quan ngại về tình hình đề kháng kháng sinh phức tạp hiện nay, các hiệp hội, tổ chức trên thế giới đã đưa ra những khuyến cáo trái chiều nhau về vấn đề này Hội Hóa trị liệu kháng khuẩn Anh (BSAC) năm 2008 khuyến cáo nên sử dụng SDD cho những bệnh nhân tại khoa ICU có nguy cơ thở máy ≥ 2 ngày (mức độ A), và không sử dụng kháng sinh dự phòng toàn thân đơn độc, mà chỉ sử dụng như một phần trong biện pháp SDD (mức

độ B) [26] Hướng dẫn của Hội lồng ngực Hoa Kì (ATS) và Hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kì (IDSA) năm 2005 khuyến cáo không nên sử dụng thường quy SDD,

kết hợp hoặc không với kháng sinh toàn thân để dự phòng viêm phổi bệnh viện (mức độ II), và không sử dụng thường quy kháng sinh dự phòng toàn thân 24 giờ vào thời điểm đặt nội khí quản cấp cứu (mức độ I) [22] Tại Việt Nam, “Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” do Bộ Y

tế ban hành năm 2012 khuyến cáo không dùng thường quy kháng sinh toàn thân với mục đích dự phòng viêm phổi bệnh viện [4]

1.2 Viêm phổi liên quan đến thở máy

1.2.1 Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện mà không có biểu hiện ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [22]

Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) là một thể của viêm phổi bệnh viện, xuất hiện sau 48 - 72 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo [2], [7]

VPTM có thể được phân loại theo thời gian khởi phát [26] VPTM khởi phát sớm xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu nằm viện, thường có tiên lượng tốt, với tác nhân gây bệnh chủ yếu là các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh VPTM khởi phát muộn (xuất hiện sau 5 ngày hoặc hơn) thường do các vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR) gây ra, có bệnh suất và tử suất cao hơn Tuy nhiên, bệnh nhân VPTM khởi phát sớm nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng cũng nên được điều trị tương tự bệnh nhân VPTM khởi phát muộn [22]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Viêm phổi xảy ra nếu có sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ của cơ thể với sự tấn công của vi khuẩn gây bệnh khi chúng xâm nhập được vào đường hô hấp dưới và nhu mô phổi (bình thường vốn vô khuẩn) [22], [28]

Bình thường, cơ thể người có nhiều cơ chế để bảo vệ đường hô hấp dưới không bị nhiễm khuẩn, bao gồm cơ chế bảo vệ cơ học (hệ thống lông, dịch nhầy ở đường hô hấp trên) [11], [59], và cơ chế bảo vệ miễn dịch thể dịch và tế bào (được đảm trách bởi các đại thực bào phế nang, bạch cầu, các globulin miễn dịch và bổ thể) [59]

Để gây ra VPTM cho bệnh nhân, các vi khuẩn đầu tiên phải xâm nhập được vào đường hô hấp dưới, bám dính với niêm mạc và gây nên tình trạng nhiễm khuẩn Các vi khuẩn có thể thâm nhập vào đường hô hấp dưới theo một trong 4 con đường: (1) hít phải dịch tiết chứa vi khuẩn từ hầu - họng, hoặc trào ngược từ dạ dày lên họng ; (2) bắt nguồn từ nhiễm khuẩn bên cạnh, như nhiễm trùng khoang màng phổi; (3) xông hít phải không khí hoặc các hạt khí dung nhiễm khuẩn; và (4) theo dòng máu từ các nhiễm trùng ngoài phổi [59] Con đường thứ nhất chính là cơ chế chủ yếu mà theo đó các tác nhân gây bệnh vào đến khí quản của bệnh nhân [22] Nguồn

vi khuẩn gây VPBV có thể từ các thiết bị y tế, từ môi trường (không khí, nguồn nước, các trang thiết bị, đồ dùng), hoặc lây truyền giữa nhân viên y tế và bệnh nhân [22]

Trên bệnh nhân thở máy, bản thân việc đặt nội khí quản cũng khiến cho hàng rào bảo vệ tự nhiên giữa hầu - họng và khí quản bị tổn thương, đồng thời giúp các vi khuẩn đi vào phổi dễ dàng hơn nhờ sự ứ đọng và rò rỉ các chất tiết nhiễm khuẩn quanh bóng nội khí quản Bên cạnh đó, màng sinh học hình thành ở mặt trong và mặt ngoài ống nội khí quản cũng có liên quan đến VPTM, do nó tạo thành môi trường bảo vệ các tác nhân gây bệnh [49] Màng sinh học bao ngoài các vi khuẩn gây bệnh, giúp các vi khuẩn này kháng lại tác dụng của kháng sinh cũng như các cơ chế bảo vệ miễn dịch của cơ thể [28] Một nghiên cứu tiến cứu trên 40 bệnh nhân VPTM của Adair và cs cho thấy có tới 70% bệnh nhân có cùng tác nhân gây bệnh được phân lập từ màng sinh học trên ống nội khí quản và từ chất tiết khí quản [19] Mặt khác, những bệnh nhân đặt nội khí quản, mở khí quản thường có bất thường về nuốt và có chế độ ăn qua ống thông mũi, làm xấu đi chức năng của cơ thắt thực quản dưới, gây nguy cơ hít phải thức ăn, tạo điều kiện cho sự nhân lên của

vi khuẩn trong cây phế quản [15]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy

Các yếu tố nguy cơ sẽ cung cấp thông tin liên quan đến khả năng xuất hiện nhiễm khuẩn phổi của từng cá thể hoặc một quần thể dân số Do đó, chúng hỗ trợ việc đưa ra các chiến lược phòng bệnh hữu hiệu bằng cách xác định đối tượng bệnh

nhân cần điều trị dự phòng viêm phổi [28] Các yếu tố nguy cơ liên quan đến

VPBV, VPTM được trình bày trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM [5], [28]

Yếu tố liên quan đến

người bệnh

Yếu tố liên quan đến các biện

pháp can thiệp

Yếu tố khác

- Dùng thuốc an thần, giãn cơ

- Truyền > 4 đơn vị máu

- Theo dõi áp lực nội sọ

1.2.4 Dịch tễ học

1.2.4.1 Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy trên thế giới

VPTM xảy ra chủ yếu tại khoa điều trị tích cực (ICU), chiếm tới khoảng 86% bệnh nhân VPBV tại đây [65] Đây là loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thứ hai tại khoa ICU, và là nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên bệnh nhân thở máy [20], [46] Nguy cơ VPTM cao nhất trong những ngày đầu, ước tính 3%/ngày trong 5 ngày đầu thở máy, 2%/ngày trong ngày thứ 5 đến ngày thứ 10, và 1%/ngày trong những ngày sau đó [32]

Tỉ lệ VPTM cũng rất khác nhau giữa các quốc gia, bệnh viện Tại Mỹ, tỉ lệ VPTM chiếm 9 - 27% số bệnh nhân thở máy nằm tại khoa ICU [22] Tỉ lệ VPTM dao động từ 1,2 - 8,5/1000 ngày thở máy [75] Một nghiên cứu tại Canada khảo sát

1014 bệnh nhân thở máy ≥ 48 giờ cho thấy có 177 trường hợp (17,4%) xuất hiện VPTM [44] Theo báo cáo của Chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc

tế (INICC), có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ VPTM giữa các khoa ICU tại các quốc gia phát triển và mặt bằng chung của thế giới, với tỉ lệ VPTM trên thế giới cao hơn

từ 3 - 5 lần [76] Tổng quan hệ thống của Arabi và cộng sự (cs) trên người lớn từ

1966 đến 2007 cho thấy tỉ lệ VPTM trên thế giới dao động từ 10 - 41,7/1000 ngày thở máy [23]

VPTM là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất, làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [2], [5] Nếu như các nhiễm trùng thường gặp khác (như nhiễm khuẩn tiết niệu hay nhiễm khuẩn da) có tỉ lệ tử vong thấp từ 1 - 4% thì tỉ lệ tử vong của VPTM nằm trong khoảng 24

- 50%, và có thể lên đến 76% ở một số trường hợp đặc biệt hoặc khi nhiễm vi khuẩn

đa kháng thuốc Bệnh nhân thở máy tại khoa ICU nếu mắc VPTM có nguy cơ tử vong cao gấp từ 2 - 10 lần so với bệnh nhân không mắc viêm phổi [28] Về mặt kinh tế, VPTM làm gia tăng chi phí điều trị, do kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân [33] Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy xuất hiện VPTM làm tăng chi phí điều trị cho mỗi bệnh nhân thêm $41.294 [32] Tại Achentina, theo báo cáo của Rosenthal và cs, VPMT làm kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân thêm 8,95 ngày, chi phí điều trị kháng sinh tăng $996, và tổng chi phí điều trị tăng thêm

$2.255 [67]

1.2.4.2 Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy tại Việt Nam

Ở Việt Nam, các đề tài nghiên cứu về VPTM cho thấy tỉ lệ VPTM thay đổi khác nhau giữa các bệnh viện, các khoa điều trị và thay đổi theo thời gian

Theo nghiên cứu của Lê Bảo Huy tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Thống Nhất (2004 – 2013), tỉ lệ VPTM là 40,4%, hay 45/1000 ngày thở máy, tỉ lệ

tử vong là 42,3% [9] Tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện TƯQĐ 108 (2012), tỉ

lệ VPTM chiếm 28,32% số bệnh nhân thở máy [13]

Tại bệnh viện Bạch Mai, khoa Điều trị tích cực, nghiên cứu của Giang Thục Anh (2004) ghi nhận tần suất VPTM là 41,5/1000 ngày thở máy [1] Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang (2011) trên 208 bệnh nhân thở máy xâm nhập,

có 115 bệnh nhân mắc VPTM, chiếm tỉ lệ 55,3%, trong đó 76% là VPTM khởi phát muộn [14] Nghiên cứu của Trương Anh Thư và cs (2009) cho thấy nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn phổi bệnh viện có tỉ lệ tử vong cao gấp 2,9 lần (95%CI:1,8-4,7)

so với nhóm không nhiễm khuẩn phổi bệnh viện, chênh lệch chi phí điều trị giữa 2 nhóm là 53,4 triệu đồng [16]

1.2.5 Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh

1.2.5.1 Các tác nhân gây bệnh nói chung

Các vi sinh vật gây VPTM rất thay đổi, phụ thuộc vào đặc điểm người bệnh trong từng khoa ICU, phương tiện chẩn đoán, thời gian nằm viện cũng như thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và các chính sách sử dụng kháng sinh tại đơn vị đó [5], [49] Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là trực

khuẩn Gram (-): P aeruginosa, Acinetobacter spp., Proteus spp., E coli, Klebsiella spp., và H influenzae [28] Cầu khuẩn Gram (+) S aureus, đặc biệt là tụ cầu vàng

kháng methicilin (MRSA) cũng là một tác nhân quan trọng gần đây [22] VPTM gây ra do virus và nấm rất ít gặp trên người có hệ miễn dịch bình thường [25]

Thời gian khởi phát VPTM, điều trị bằng kháng sinh trước đó cũng là các yếu tố gợi ý giúp xác định loại vi khuẩn gây bệnh [5], [46]:

- Trong VPTM khởi phát sớm (<5 ngày): Tụ cầu vàng nhạy methicilin, S pneumoniae, H influenzae, các trực khuẩn ruột Gram (-) nhạy với kháng sinh, Enterobacter spp., E coli, Proteus spp., K pneumoniae

- Trong VPTM khởi phát muộn (≥ 5 ngày): MRSA, P aeruginosa, A baumannii, S maltophilia, các vi khuẩn sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL)

- Với người bệnh đã dùng kháng sinh trước đó: MRSA, P aeruginosa, Acinetobacter baumannii và các vi khuẩn Gram (-) đa kháng khác

Tần suất các tác nhân gây bệnh được tổng hợp từ 24 nghiên cứu, và cơ chế

đa kháng thuốc (nếu có) [25], [28] được trình bày trong bảng ở phụ lục 1

1.2.5.2 Đặc điểm tác nhân gây bệnh tại Việt Nam

Kết quả nghiên cứu của Lê Bảo Huy tại bệnh viện Thống Nhất (2013) cho

thấy phần lớn tác nhân gây VPTM là vi khuẩn Gram (-), chủ yếu là A baumannii (40%), P aeruginosa (35%), và Klebsiella spp (31%) Vi khuẩn Gram (+) gây

bệnh phần lớn là S aureus (21%) Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng là 64,8% Về tình hình kháng thuốc, Acinetobacter spp và P aeruginosa đã kháng

trên 90% với tất cả các kháng sinh Vancomycin có thể là một lựa chọn tốt để điểu

trị tụ cầu vàng khi 100% chủng S aureus còn nhạy cảm với kháng sinh này [9]

Tại bệnh viện TƯQĐ 108, khoa Hồi sức tích cực (2011 - 2012), tỉ lệ vi

khuẩn Gram (-) gây VPTM chiếm 84,2%, trong đó chủ yếu là K pneumoniae (33,33%), P aeruginosa (26,31%), A baumannii (14,03%) Vi khuẩn Gram (+), phần lớn là S aureus, chiếm 15,79% Mức độ kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn này tương đối cao K pneumoniae kháng trên 40% với các cephalosporin thế

hệ 3 và các quinolon, mặt khác, có một tỉ lệ nhỏ ghi nhận kháng với các

carbapenem A baumannii có tỉ lệ kháng hơn 75% với các kháng sinh như

cefotaxim, amoxicillin/acid clavunic, ciprofloxacin [13]

Theo kết quả nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai

(2011), A baumannii là tác nhân chính gây VPTM, với tỉ lệ 59% Một tác nhân gây bệnh đáng chú ý khác là nấm C albicans (nhiễm cùng các vi khuẩn khác), chiếm tỉ

lệ 13% Vi khuẩn P aeruginosa và Staphylococcus spp chỉ chiếm tỉ lệ thấp, lần

lượt là 7% và 3% Nhìn chung, các vi khuẩn gây bệnh đã kháng với nhiều loại

kháng sinh Các chủng A baumannii đã đề kháng với hầu hết các kháng sinh với tỉ

lệ trên 95%, hiện tại chỉ còn nhạy cảm với một số kháng sinh gồm colistin,

minocyclin và doxycyclin Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn K pneumoniae cũng khá cao, với tỉ lệ kháng từ 60-80%, ngoại trừ các carbapenem P aeruginosa

nhạy cảm nhất với colistin (trên 90%), còn với các kháng sinh khác cũng có tỉ lệ kháng cao, từ 40-70% [14]

1.2.6 Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy

Bệnh nhân VPTM thường được xác định dựa trên 2 hướng tiếp cận: chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán vi sinh Trên những bệnh nhân nghi ngờ VPBV, mục tiêu của các hướng tiếp cận chẩn đoán này là giúp xác định chính xác các bệnh nhân

có nhiễm khuẩn phổi, đảm bảo lấy mẫu xét nghiệm phù hợp, hỗ trợ lựa chọn phác

đồ kháng sinh sớm và hiệu quả, loại trừ được những bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoài phổi [22]

Năm 2012, Bộ Y Tế Việt Nam đã đưa ra hướng dẫn cụ thể về chẩn đoán VPTM trong tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” Theo đó, bệnh nhân VPTM được chẩn đoán với các tiêu chuẩn sau [3]:

Bệnh nhân đang thở máy xuất hiện các dấu hiệu:

Tiêu chuẩn lâm sàng

- Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X-quang phổi

- Kèm thêm ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

+ Sốt

+ Đờm mủ

+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 10 G/l hoặc giảm < 3,5 G/l

+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm

Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh

Cấy định lượng đờm đường hô hấp dưới :

- Chất tiết nội khí quản : > 1 x 106 CFU/ml

- Chải có bảo vệ : > 1 x 103 CFU/ml

- Dịch rửa phế quản - phế nang : > 1 x 104 CFU/ml

- Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi

1.2.6.1 Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán VPTM ban đầu được dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh X-quang bất thường [33] Khuyến cáo của nhiều hiệp hội trên thế giới đều đồng thuận tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng VPTM bao gồm hình ảnh đám thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên X-quang phổi, kèm theo ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu: sốt, bạch cầu tăng, dịch tiết khí quản có mủ [22], [26], [33]

Độ chính xác của tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng được đánh giá trong một nghiên cứu của Fabregas và cs, theo đó chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy 69%, độ đặc hiệu 75% khi so sánh với chẩn đoán xác định VPTM dựa vào xét nghiệm mô học và cấy vi khuẩn dương tính trên mô phổi của tử thi Cũng trong nghiên cứu đó, chẩn đoán VPTM dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng có tỉ lệ dương tính giả 20-25%, tỉ lệ âm tính giả 30-35% [38] Sai sót trong chẩn đoán VPTM dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng

là do những dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng của VPBV và VPTM là

không đặc trưng Các triệu chứng sốt, có đờm, bạch cầu tăng, độ bão hòa oxy máu giảm hay dấu hiệu đông đặc phổi trên X-quang đều có thể xuất hiện trong những bệnh lý khác như tắc mạch phổi, xuất huyết phổi, suy tim sung huyết hay ARDS [33]

Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng có hai ưu điểm rõ ràng: đầu tiên, không yêu cầu các kỹ thuật vi sinh đặc biệt; và thứ hai, tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi đều được điều trị, do đó giảm thiểu nguy cơ bỏ qua bệnh nhân cần điều trị kháng sinh [22], [49] Tuy nhiên, hạn chế chính của chiến lược tiếp cận này chính là làm gia tăng số lượng phác đồ kháng sinh sử dụng so với chẩn đoán dựa trên kết quả cấy định lượng chất tiết đường hô hấp dưới bằng phương pháp xâm lấn Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng có thể khiến bệnh nhân phải điều trị viêm phổi trong khi những triệu chứng lâm sàng lại xuất hiện do tình trạng khác gây nên, không phải do nhiễm trùng [22]

Nhằm nâng cao độ đặc hiệu của chẩn đoán viêm phổi trên lâm sàng, Pugin

và cs đã xây dựng Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi (CPIS) dựa trên 6 tiêu chí, mỗi tiêu chí từ 0-2 điểm: nhiệt độ cơ thể, số lượng bạch cầu, chất tiết khí quản, oxy hóa máu (PaO2/FiO2), thâm nhiễm phổi trên X-quang, và nuôi cấy bán định lượng dịch hút khí quản có hoặc không nhuộm Gram Điểm CPIS nằm trong khoảng từ 0-12; và khi có giá trị ≥ 6, điểm CPIS có mối tương quan chặt chẽ với sự hiện diện của VPTM [22], [61] Mặc dù được sử dụng khá phổ biến trên lâm sàng, giá trị chẩn đoán của CPIS vẫn còn nhiều tranh cãi [25] Ghi nhận của Torres và cs cho thấy chẩn đoán VPTM bằng điểm CPIS ≥ 6 có độ nhạy 72-85%, độ đặc hiệu 85-91% khi

so sánh với kết quả chẩn đoán bằng cấy định lượng sử dụng kĩ thuật nội soi phế quản xâm lấn [77] Tuy nhiên nghiên cứu thuần tập, tiến cứu của Fartoukh và cs lại cho thấy độ chính xác của CPIS khá thấp Theo kết quả nghiên cứu, sử dụng CPIS trong chẩn đoán VPTM có độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 59%, chỉ tốt hơn một chút so với chẩn đoán lâm sàng đơn độc (độ nhạy 50%, độ đặc hiệu 58%) [40] Một phân tích gộp trên 13 thử nghiệm đánh giá độ chính xác của CPIS trong chẩn đoán VPTM cũng chỉ cho kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu của CPIS lần lượt là 65% (95%CI: 61 - 69%) và 64% (95%CI: 60 - 67%) [71]

Như vậy, CPIS không giúp cải thiện độ chính xác của chẩn đoán viêm phổi trên lâm sàng, tuy nhiên bảng điểm này được ứng dụng thành công nhằm theo dõi

và điều chỉnh phác đồ điều trị [26] Một nghiên cứu tiến cứu trên bệnh nhân VPTM

đã sử dụng CPIS để theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh lý, và xác định chính xác các bệnh nhân có tiên lượng tốt trước ngày thứ 3 [56] Một nghiên cứu khác thực hiện bởi Singh và cs tiến hành trên bệnh nhân có thâm nhiễm phổi nghi ngờ VPTM nhưng có điểm CPIS ≤ 6 Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên điều trị bằng phác đồ thường quy hoặc đơn trị liệu bằng ciprofloxacin Nhóm đơn trị liệu ciprofloxacin được dừng kháng sinh vào ngày thứ 3 nếu điểm CPIS vẫn ≤ 6 So với nhóm điều trị thường quy, nhóm đơn trị liệu ciprofloxacin có chi phí điều trị kháng sinh, mức độ kháng kháng sinh đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê, đồng thời không có khác biệt

về thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm [74] Do đó, BSAC khuyến cáo

có thể sử dụng CPIS để lựa chọn những bệnh nhân thích hợp với phác đồ điều trị ngắn ngày và để theo dõi diễn biến lâm sàng [26] Bảng điểm CPIS hiệu chỉnh bởi Pugin năm 2002 [62] được trình bày ở phụ lục 2

1.2.6.2 Tiếp cận chẩn đoán vi sinh

Xét nghiệm vi sinh chẩn đoán VPBV bao gồm soi kính hiển vi trực tiếp, cấy định tính và định lượng chất tiết đường hô hấp [26] Chiến lược chẩn đoán vi sinh sử dụng kỹ thuật cấy định lượng chất tiết đường hô hấp dưới sẽ giúp chẩn đoán xác định viêm phổi cũng như chủng vi khuẩn gây bệnh Chiến lược này cũng được

sử dụng để hỗ trợ đưa ra quyết định về thời điểm bắt đầu điều trị kháng sinh, lựa chọn kháng sinh, và có nên tiếp tục phác đồ điều trị hay không Do đó, ATS/IDSA

2005 khuyến cáo nên cấy mẫu chất tiết đường hô hấp dưới của tất cả bệnh nhân nghi ngờ VPBV và thực hiện trước khi thay đổi kháng sinh Mẫu bệnh phẩm có thể bao gồm dịch hút nội khí quản (EA), dịch rửa phế quản-phế nang (BAL), hoặc chải

có bảo vệ (PSB) [22]

Mẫu EA được lấy khá dễ dàng và an toàn, không cần thiết bị hỗ trợ [25], [26] Cấy định tính EA là một kĩ thuật xét nghiệm xâm lấn, giúp xác định các vi khuẩn gây bệnh, tuy nhiên nó cũng có thể phân lập cả những vi khuẩn quần cư không gây bệnh, dẫn đến làm giảm giá trị tiên đoán dương của xét nghiệm này [33]

Theo một đánh giá tổng quan của Cook và cs, chẩn đoán VPTM dựa trên cấy định tính EA có độ nhạy cao, giá trị tiên đoán dương trung bình, và giá trị tiên đoán âm cao [31] Nhiều phân tích cho thấy cấy định tính EA sẽ gây chẩn đoán quá mức VPTM so với cấy định lượng bằng phương pháp xâm lấn như PSB hay BAL [7] Tuy nhiên, nếu kết quả cấy EA âm tính (không có vi khuẩn hoặc các tế bào viêm) trên bệnh nhân không có thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh trong vòng 72 giờ, đây có thể là tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân VPTM (giá trị tiên đoán âm 94%) [22] Cấy định lượng EA trong chẩn đoán viêm phổi có độ nhạy dao động từ 38-82% (trung bình 76 ± 9%), độ đặc hiệu từ 72-85 % (trung bình 75 ± 28%) [31]

Các mẫu bệnh phẩm khác có giá trị chẩn đoán VPTM theo nghiên cứu của Grossman và Alan Fein [66] như sau: mẫu cấy định lượng BAL có độ nhạy 73% và

độ đặc hiệu 82%; lấy chất tiết phế quản mù (BBS) có độ nhạy 74-97% và độ đặc hiệu 74-100%; mẫu PSB có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 67% và 95% Nhìn chung, các xét nghiệm cấy định lượng phân lập vi khuẩn gây bệnh trên đều tương tự nhau về độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị tiên đoán dương Vì vậy, việc lựa chọn kỹ thuật lấy mẫu chẩn đoán vi sinh sẽ tùy thuộc vào mức độ thành thạo, kinh nghiệm, thiết bị sẵn có và chi phí thực hiện của từng cơ sở điều trị [22], [33]

Hướng dẫn của ATS/IDSA cũng khuyến cáo tất cả bệnh nhân nghi ngờ VPTM nên được cấy máu [22] Độ nhạy của xét nghiệm này là 24%, giá trị tiên đoán dương là 73%, và nếu kết quả cấy dương tính có thể là do viêm phổi hoặc nhiễm trùng ngoài phổi [55] Do đó, khi chẩn đoán VPBV dựa trên kết quả cấy máu, cần kết hợp đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và tham vấn ý kiến giữa bác sĩ lâm sàng và chuyên gia vi sinh [26]

Ưu điểm của tiếp cận chẩn đoán vi sinh đó là quyết định điều trị được dựa trên kết quả cấy định lượng mẫu bệnh phẩm, do đó sẽ có ít bệnh nhân phải điều trị bằng kháng sinh hơn, có thể lựa chọn được phác đồ kháng sinh phổ hẹp hơn so với tiếp cận chẩn đoán lâm sàng Từ đó, chiến lược này giúp hạn chế mức độ nghiêm trọng và phổ biến của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, đồng thời giảm thiểu độc tính liên quan đến kháng sinh [30], [72] Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm, tiến cứu trên 413 bệnh nhân nghi ngờ VPTM cho thấy sử dụng chiến

lược chẩn đoán vi sinh làm giảm tỉ lệ tử vong ở ngày thứ 14 so với tiếp cận chẩn đoán lâm sàng (16,2% so với 25,8%, p = 0,02), số lượng ngày không phải sử dụng kháng sinh cũng nhiều hơn tại thời điểm 28 ngày (11,5 ± 9,0 so với 7,5 ± 7,6, p < 0.001) [39]

Hạn chế chính của chiến lược tiếp cận vi sinh đó là kết quả nuôi cấy âm tính giả sẽ dẫn đến điều trị không thích hợp cho bệnh nhân, hoặc đối với vi khuẩn gây bệnh Một vấn đề khác là kết quả vi sinh không có ngay, do đó, có thể cần sử dụng thêm các xét nghiệm khác như nhuộm Giemsa (với vi khuẩn nội bào), nhuộm Gram,… để định hướng nhu cầu điều trị kháng sinh trước khi nhận được kết quả nuôi cấy [22] Cuối cùng, chẩn đoán vi sinh đòi hỏi phải có các thiết bị chuyên biệt cùng kĩ năng chuyên môn nhất định [22]

Như vậy, cho đến thời điểm hiện tại, chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VPTM [25] Với mục đích thúc đẩy việc sử dụng kháng sinh hợp lý, đúng thời điểm, tránh lạm dụng điều trị kháng sinh, hướng dẫn ATS/IDSA đã kết hợp những đặc điểm của hai chiến lược tiếp cận chẩn đoán lâm sàng và vi sinh nhằm đưa ra một quy trình tham khảo giúp quản lý bệnh nhân nghi ngờ VPBV, VPTM [22] Quy trình này được trình bày trong phụ lục 3

1.3 Điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy

Hiện nay, việc điều trị VPBV nói chung và VPTM nói riêng đang trở nên khó khăn do sự gia tăng vi khuẩn đề kháng kháng sinh, trong khi kháng sinh mới được phát minh rất ít [7] Do đó, tối ưu hóa điều trị kháng sinh trong VPTM là hết sức quan trọng Điều trị kháng sinh ban đầu (KSBĐ) không thích hợp sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân; mặt khác, sử dụng kháng sinh quá mức sẽ dẫn đến những biến chứng không cần thiết liên quan đến điều trị, chi phí gia tăng, đồng thời làm tăng nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc [34] Bởi vậy, điều trị kháng sinh trong VPTM thường sử dụng chiến lược “xuống thang”, gồm hai bước

cơ bản Bước đầu tiên, sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm nhằm đảm bảo phủ hết toàn bộ các vi khuẩn nghi ngờ gây bệnh, kể cả các vi khuẩn đa kháng Bước thứ hai tập trung vào việc hạn chế lạm dụng kháng sinh bằng cách thu hẹp phổ tác dụng, hoặc ngừng thuốc trên cơ sở định danh được vi khuẩn gây bệnh, mức

độ nhạy cảm của vi khuẩn với từng loại kháng sinh và theo dõi đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân [22], [34], [49]

1.3.1 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

1.3.1.1 Vai trò của điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

Khuyến cáo hiện hành về quản lý VPBV, VPTM của các hiệp hội trên thế giới đều nhấn mạnh tầm quan trọng của liệu pháp KSBĐ thích hợp nhằm đạt được kết cục lâm sàng tốt trong điều trị VPTM Rất nhiều dữ liệu nghiên cứu cho thấy trì hoãn điều trị kháng sinh, hoặc điều trị KSBĐ không thích hợp (các kháng sinh sử

dụng không có/có rất ít tác dụng in vitro với vi khuẩn gây bệnh phân lập được) sẽ

làm gia tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy và thời gian nằm viện của bệnh nhân [22], [26], [33], [78]

Trong một phân tích hồi quy logistic đa biến trên bệnh nhân thở máy xuất hiện viêm phổi, các tác giả nhận thấy điều trị KSBĐ không thích hợp có mối liên quan mạnh mẽ tới tử vong của bệnh nhân, với tỉ suất chênh OR là 5,8 [79] Dữ liệu

từ nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy nhóm bệnh nhân được điều trị KSBĐ thích hợp có tỉ lệ tử vong thô thấp hơn (Bảng 1.2) Bên cạnh đó, theo nghiên cứu của John và cs, điều trị KSBĐ không thích hợp sẽ làm kéo dài thời gian thở máy (15,8 ngày so với 6,8 ngày, p = 0,0005) cũng như thời gian nằm viện của bệnh nhân (42,2 ngày so với 27,9 ngày, p = 0,04) [50]

Bảng 1.3 Tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị kháng sinh ban đầu

Tác giả TLTK Tỉ lệ tử vong thô của bệnh nhân VPTM P

KSBĐ không thích hợp KSBĐ thích hợp Luna [54] 92,2% (n = 34) 37,5% (n =15) <0,001 Kollef [53] 60,8% (n = 51) 26,6% (n = 79) 0,001 Rello [63] 63,0% (n = 27) 41,5% (n = 58) 0,06 Dupont [37] 60,7% (n = 56) 47,3% (n = 55) NS* John [50] 48,7 % (n = 37) 19,5% (n = 313) <0,001

*NS: không có ý nghĩa thống kê

Mặt khác, việc thay đổi từ phác đồ KSBĐ không thích hợp sang phác đồ phù hợp theo kết quả nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh cũng không làm giảm nguy cơ

tử vong trên bệnh nhân VPTM [22] Trong nghiên cứu của Alvarez-Lerma trên 490 bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại khoa ICU, có 214 bệnh nhân cần thay đổi phác

đồ KSBĐ do vi khuẩn nuôi cấy không nhạy cảm (62,1%), hoặc ít có đáp ứng lâm sàng với điều trị (36,0%) Tỉ lệ tử vong do VPBV ở nhóm bệnh nhân này cao hơn

có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị kháng sinh thích hợp ngay từ đầu (24,7%

so với 16,2%, p = 0,034) [21]

Điều trị KSBĐ thích hợp cũng nên được bắt đầu càng sớm càng tốt (trong vòng 24 giờ hoặc sớm hơn) từ khi chẩn đoán nghi ngờ VPTM [33] Nghiên cứu của Iregui và cs chỉ ra rằng khởi động sớm phác đồ KSBĐ trên bệnh nhân VPTM sẽ giúp cải thiện tỉ lệ sống còn của bệnh nhân Nhóm bệnh nhân điều trị kháng sinh sớm có tỉ lệ tử vong là 28,4% (n =74) so với 69,7% (n = 33) của nhóm trì hoãn điều trị, p < 0,001 [48] Tuy nhiên, cần xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh [8], [78]

1.3.1.2 Cơ sở lựa chọn kháng sinh ban đầu

Các yếu tố quan trọng cần cân nhắc để lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu thích hợp điều trị bệnh nhân VPTM bao gồm:

- Thời gian khởi phát và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc [22]

- Cơ địa bệnh nhân, tình trạng bệnh và bệnh lý kèm theo: các dấu hiệu lâm sàng nghiêm trọng như tụt huyết áp, rối loạn chức năng cơ quan, mất cân bằng điện

giải (nhất là hạ phosphat máu) gợi ý tình trạng VPBV nặng thường do P aeruginosa, do đó thường cần sử dụng phác đồ kháng sinh phổ rộng Bệnh lý nền

của bệnh nhân cũng góp phần định hướng các tác nhân gây bệnh Bệnh nhân COPD

có nguy cơ cao nhiễm khuẩn do H influenzae, M catarrhalis hoặc S pneumoniae;

trong khi những bệnh nhân chấn thương và có bệnh lý về thần kinh là đối tượng dễ

nhiễm S aureu [28], [33]

- Các kháng sinh đã dùng trước đó: trong trường hợp bệnh nhân mắc VPBV một thời gian ngắn (trong vòng 2 tuần) sau khi sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn khác, phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm nên tránh bao gồm nhóm kháng sinh vừa sử dụng, nếu có thể Phơi nhiễm với một nhóm kháng sinh có thể gây nên

tình trạng kháng thuốc với các kháng sinh cùng nhóm đó, và thậm chí với cả các thuốc khác nhóm [22], [33]

- Dịch tễ học, mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn tại từng khoa, bệnh viện [22]

- Giá thành, tính sẵn có của các loại kháng sinh [22]

Hơn nữa, để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu, ngoài việc lựa chọn đúng loại kháng sinh, còn cần thiết sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng đường dùng, đảm bảo thuốc có thể thâm nhập được vào vị trí nhiễm khuẩn [22]:

- Liều kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPTM là liều được chứng minh có hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng, và được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị VPBV và VPTM Ngoài ra, đặc tính dược lực học của một số loại kháng sinh cũng cần được cân nhắc để đưa ra liều sử dụng và nhịp đưa thuốc thích hợp Các kháng sinh β-lactam có tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và tác dụng hậu kháng sinh ngắn, do đó cần chế độ liều thường xuyên, hoặc thậm chí phải tiêm truyền liên tục Các nhóm kháng sinh khác như quinolon và aminoglycosid có chế độ liều thưa hơn bởi chúng có tác dụng hậu kháng sinh kéo dài Thêm nữa, các kháng sinh này có cơ chế diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, nên để gia tăng hiệu quả điều trị có thể cần sử dụng chế độ liều giúp tối đa nồng độ ban đầu của thuốc trong huyết tương Nhịp đưa thuốc thường được sử dụng cho nhóm kháng sinh này là kết hợp toàn bộ liều điều trị trong ngày vào một liều đơn duy nhất mỗi

24 giờ nhằm lợi dụng đặc tính dược lực học trên của thuốc [22]

- Tất cả bệnh nhân VPTM cần được điều trị ban đầu bằng đường tĩnh mạch, sau đó có thể chuyển sang đường uống ở một số bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tốt

và đường tiêu hóa hoạt động bình thường Các quinolon và linezolid do có sinh khả dụng đường uống cao, tương đương đường tĩnh mạch là những thuốc có thể dễ dàng chuyển sang đường uống trong trường hợp này [22] Một đường dùng thuốc khác có thể cân nhắc đó là dùng thuốc tại chỗ, hoặc đường khí dung, với mục đích làm tăng lượng kháng sinh thâm nhập được vào đường hô hấp dưới Tuy nhiên, dữ liệu trên bệnh nhân VPBV, VPTM vẫn còn rất hạn chế Do đó, các hướng dẫn hiện hành chỉ khuyến cáo sử dụng kháng sinh tại chỗ hoặc đường khí dung như là điều trị bổ sung

cho những trường hợp nhiễm vi khuẩn Gram (-) đa kháng không đáp ứng điều trị đường toàn thân [22], [33]

Dựa vào các yếu tố trên, các tổ chức đã tổng hợp và đưa ra một số hướng dẫn về lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VPBV, VPTM, như “Hướng dẫn

sử dụng kháng sinh” (Bộ Y tế - 2015) [5] và “Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị VPBV, VPTM và viêm phổi liên quan chăm sóc

y tế” (ATS/IDSA - 2005) [22] Nội dung chính của các hướng dẫn này được trình bày ở phụ lục 3

1.3.2 Tối ưu hóa điều trị kháng sinh

Một vấn đề của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trên bệnh nhân VPTM

là nguy cơ lạm dụng kháng sinh dẫn đến gia tăng tình trạng kháng thuốc, các tác dụng không mong muốn và độc tính [25] Bởi vậy, tiếp sau phác đồ KSBĐ thích hợp, cần thiết tối ưu hóa điều trị kháng sinh theo hai hướng: điều chỉnh phác đồ kháng sinh dựa trên đáp ứng điều trị và rút ngắn thời gian điều trị nếu có thể

1.3.2.1 Điều chỉnh phác đồ kháng sinh ban đầu

Phác đồ KSBĐ có thể cần thay đổi khi có kết quả cấy máu hoặc chất tiết đường hô hấp Phác đồ kháng sinh nên được tập trung, thu hẹp lại dựa trên cơ sở xác định được vi khuẩn gây bệnh và mức độ nhạy cảm của chúng với từng loại kháng sinh [22], [78], hoặc có thể ngừng kháng sinh khi kết quả cấy âm tính, trừ khi bệnh nhân có nguy cơ VPTM cao [33], [78] Các kháng sinh phổ rất rộng như carbapenem, piperacillin/tazobactam, và cefepim cũng nên giới hạn sử dụng trên các tác nhân gây bệnh chỉ còn nhạy cảm với những kháng sinh trên [78] Bên cạnh

đó, có thể sử dụng kết quả nuôi cấy định lượng chất tiết đường hô hấp dưới theo thời gian để đánh giá đáp ứng điều trị vi sinh Kết quả vi sinh bao gồm sạch khuẩn, bội nhiễm, tái nhiễm, còn khuẩn Montravers đã thực hiện một nghiên cứu so sánh đáp ứng điều trị vi sinh (dựa trên kết quả theo dõi các mẫu bệnh phẩm PSB thu được sau 72 giờ điều trị) với kết cục điều trị lâm sàng Kết quả cho thấy, nếu mẫu PSB cấy âm tính hoặc định lượng <103

CFU/ml thì tỉ lệ điều trị lâm sàng thất bại chỉ chiếm 7%, trong khi đó có 55,8% bệnh nhân thất bại điều trị khi kết quả nuôi cấy định lượng >103

CFU/ml [22]

Đáp ứng điều trị của bệnh nhân VPTM cũng được đánh giá dựa trên các thông số lâm sàng và cận lâm sàng Cải thiện lâm sàng thường có được sau 48-72 giờ điều trị, vì vậy không nên thay đổi phác đồ kháng sinh sớm hơn thời điểm này, trừ khi bệnh tiến triển xấu hoặc kết quả vi sinh cho thấy vi khuẩn không nhạy cảm với phác đồ hiện tại Các thông số dùng để đánh giá sự hồi phục của bệnh nhân gồm: số lượng bạch cầu, tình trạng oxy máu và nhiệt độ cơ thể Với những bệnh nhân được điều trị KSBĐ thích hợp, các thông số này sẽ cải thiện đáng kể chủ yếu trong tuần đầu tiên X-quang ngực cũng là một tiêu chí giúp xác định cải thiện trên lâm sàng, tuy nhiên có giá trị khá hạn chế do thường tiến triển chậm trong trường hợp viêm phổi nặng, đặc biệt trên bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh mắc kèm (như COPD) Điểm CPIS cũng là một công cụ giúp đánh giá đáp ứng lâm sàng trên bệnh nhân VPTM Nghiên cứu của Luna và cs nhận thấy có mối liên hệ giữa việc cải thiện điểm CPIS trong 3 ngày đầu điều trị kháng sinh kinh nghiệm và khả năng sống sót của bệnh nhân Điểm CPIS không cải thiện gợi ý đến phác đồ điều trị KSBĐ không thích hợp, đồng thời dự báo nguy cơ tử vong cao cho người bệnh [22], [56] Ngoài ra, các marker viêm như CRP và PCT cũng có thể có ích trong theo dõi đáp ứng lâm sàng và quyết định ngừng kháng sinh khi cần thiết [78]

Trường hợp diễn tiến bệnh xấu đi nhanh chóng, hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu, cần sử dụng kháng sinh phổ rộng hơn, đồng thời đánh giá lại chẩn đoán ban đầu Nên xem xét khả năng viêm phổi không do nhiễm trùng, viêm phổi

do vi khuẩn hiếm hay kháng thuốc, nhiễm trùng ngoài phổi, hay biến chứng của viêm phổi (áp xe, tràn mủ màng phổi) Thực hiện các test chẩn đoán hướng tới những nguyên nhân trên qua nội soi lấy mẫu bệnh phẩm PSB và/hoặc BAL để nuôi cấy lại, siêu âm phổi, CT scan ngực hay cơ quan nghi nghiễm trùng ngoài phổi, thậm chí sinh thiết nhu mô phổi [22], [78]

1.3.2.2 Thời gian điều trị

Thông thường, phần lớn bệnh nhân VPTM được điều trị kháng sinh trong vòng 10-14 ngày, trong khi các bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn không lên men

lactose như P aeruginosa có liệu trình điều trị dài hơn, từ 14 đến 21 ngày [33]

Việc kéo dài điều trị kháng sinh như vậy có ba hạn chế chính: (1) có thể dẫn đến bội

nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc, nhất là với P aeruginosa và Enterobacteriaceae

trong tuần điều trị thứ hai, gây nên VPTM tái phát; (2) tăng nguy cơ độc tính của kháng sinh, và (3) gia tăng chi phí điều trị [22], [28], [78] Chastre và cs đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng nhằm so sánh liệu trình điều trị 8 và 15 ngày trên bệnh nhân VPTM Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ tử vong (18,8% và 17,2%), thời gian lưu tại khoa ICU, tỉ lệ nhiễm khuẩn tái phát (28,9% và 26,0%) cũng như mức độ cải thiện các tiêu chí lâm sàng (sốt, số lượng bạch cầu, mức oxy hóa máu động mạch) Nhóm bệnh nhân có liệu trình điều trị 8 ngày có tỉ lệ xuất hiện vi khuẩn đa kháng thấp hơn (42,1% so

với 62,0%, p=0,04) Tuy nhiên, với những bệnh nhân VPTM gây bởi P aeruginosa

và Acinetobacter spp., tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi tái phát xuất hiện nhiều hơn ở nhóm

điều trị kháng sinh ngắn ngày (40,6% so với 25,4%) [29]

Dựa trên những dữ liệu trên, hầu hết các hướng dẫn quản lý VPBV, VPTM hiện tại đều khuyến cáo nên rút ngắn thời gian điều trị còn 7 - 8 ngày đối với những bệnh nhân được điều trị kháng sinh ban đầu hợp lý, có đáp ứng điều trị tốt [22], [26], [33], [78] Thời gian điều trị kéo dài (từ 14 - 21 ngày) dành cho các trường

hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn do P aeruginosa, Acinetobacter spp., tổn thương

nhiều thùy, cơ địa suy dinh dưỡng, có tổn thương dạng ổ, dạng khoang, viêm phổi

có hoại tử do vi khuẩn Gram (-) [5]

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân điều trị tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch (C1) -

Viện Tim mạch Việt Nam trong khoảng thời gian từ tháng 10/2015 - tháng 1/2016 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Có thở máy xâm nhập trong thời gian tại khoa

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Loại các bệnh nhân có một trong các đặc điểm sau:

- Bệnh nhân < 18 tuổi

- Nhiễm HIV

- Điều trị hóa trị liệu độc tế bào làm giảm bạch cầu trung tính

- Bệnh nhân được chuyển đến từ khoa khác đang thở máy

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

- Thu bệnh nhân: Toàn bộ bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và

tiêu chuẩn loại trừ của đối tượng nghiên cứu sẽ được lấy vào nghiên cứu Các bệnh nhân sẽ được ghi nhận các thông số lâm sàng, cận lâm sàng (công thức máu, hóa sinh máu, khí máu động mạch), chẩn đoán nhập khoa và các bệnh lý mắc kèm

- Theo dõi bệnh nhân: Bệnh nhân nghiên cứu được theo dõi cho đến khi

chuyển khoa hoặc ra viện

+ Các bệnh nhân thở máy được ghi nhận các thông số gồm: chỉ số lâm sàng, công thức máu, hóa sinh máu, khí máu động mạch, X-quang phổi…theo chỉ định của bác sĩ trong suốt quá trình điều trị tại khoa

+ Bệnh nhân VPTM sẽ được ghi nhận các thông số trên vào thời điểm chẩn đoán VPTM và ngày thứ 3, thứ 5 và thứ 7 sau chẩn đoán (nếu có) cũng như trong suốt thời gian điều trị tại khoa

+ Đồng thời, ghi nhận lại phác đồ kháng sinh được sử dụng cho các bệnh nhân thở máy trong thời gian nằm tại khoa

- Ghi nhận kết quả điều trị :

+ Kết quả điều trị cuối cùng của bệnh nhân thở máy khi chuyển khoa hoặc ra viện được ghi nhận gồm: Khỏi + Đỡ, Nặng hơn – Xin về + Tử vong

+ Bệnh nhân VPTM được đánh giá diễn biến lâm sàng bằng thang điểm “CPIS rút gọn” theo nghiên cứu của Luna và cs [56] Điểm “CPIS rút gọn” (nếu có) sẽ được ghi nhận tại các thời điểm: ngay sau khi chẩn đoán VPTM, 3 ngày,

5 ngày, và 7 ngày sau chẩn đoán

Thu thập thông tin bệnh nhân theo “Phiếu thu thập thông tin bệnh án” (Phụ lục 4)

Quy trình thực hiện nghiên cứu được trình bày trong sơ đồ sau:

Bệnh nhân có thở máy

BN chẩn đoán VPTM

- Ngay sau chẩn đoán

- Sau chẩn đoán + 3 ngày + 5 ngày + 7 ngày

Kết quả điều trị cuối cùng

Theo dõi

- các thông số của BN

- phác đồ kháng sinh

- Chẩn đoán nhiễm khuẩn nhập khoa

- Lâm sàng

- Cận lâm sàng

- Phác đồ kháng sinh trước thở máy (nếu có)

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy

*Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi, giới

- Tỉ lệ các bệnh chẩn đoán nhập khoa, điểm APACHE II nhập khoa

- Thời gian nằm điều trị tại khoa, thời gian thở máy

- Thời gian điều trị kháng sinh tại khoa

*Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy

- Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy theo từng giai đoạn:

+ T0: giai đoạn từ khi nhập khoa đến khi thở máy

+ T1: giai đoạn sau khi thở máy

- Khảo sát liều xác định trong ngày (DDD) của thuốc kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân thở máy bằng chỉ số DDD/1000 bệnh nhân – ngày

- Phân tích tính hợp lý khi chỉ định kháng sinh trên bệnh nhân thở máy theo từng giai đoạn

- Phân tích việc lựa chọn kháng sinh nhóm carbapenem trên bệnh nhân thở

máy

2.2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM

*Đặc điểm khởi phát - vi khuẩn học gây VPTM và tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPTM

- Tỉ lệ mắc VPTM của các bệnh nhân được thở máy

- Tỉ lệ VPTM khởi phát sớm và VPTM khởi phát muộn, thời gian xuất hiện VPTM

- Đặc điểm vi khuẩn gây VPTM trong nghiên cứu

+ Các loại vi khuẩn gây bệnh

+ Phân bố các loại vi khuẩn trong nhóm đối tượng VPTM khởi phát sớm

và VPTM khởi phát muộn

+ Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ

*Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM

- Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM theo từng giai đoạn:

+ T0VPTM: giai đoạn từ khi thở máy đến khi có chẩn đoán VPTM

+ T1VPTM: giai đoạn từ khi có chẩn đoán VPTM đến trước khi có kết quả kháng sinh đồ

+ T2VPTM: giai đoạn sau khi có kết quả kháng sinh đồ

- Phân tích tính phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu điều trị VPTM: + Theo tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” - Bộ Y tế (2015) (phụ lục 3) [5]

+ Theo kết quả vi sinh và kháng sinh đồ

- Phân tích việc sử dụng kháng sinh điều trị VPTM sau khi có kết quả kháng sinh đồ theo kết quả vi sinh

- Phân tích mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp điều trị VPTM với điểm CPIS rút gọn

- Phân tích mối liên quan giữa kết quả điều trị cuối cùng và điểm CPIS rút gọn

Thực tế, trong thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 1/2016, chúng tôi đã thu được 73 bệnh nhân được điều trị tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim mạch (C1) – Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ để đưa vào nghiên cứu Đặc điểm về chẩn đoán nhiễm khuẩn nhập khoa theo các giai đoạn của đối tượng nghiên cứu sẽ được mô tả trong lưu đồ nghiên cứu sau:

Hình 2.2 Lưu đồ đối tượng nghiên cứu

sử dụng phác đồ kháng sinh theo giai đoạn

và thở máy

36 BN không có chẩn đoán nhiễm khuẩn và thở máy

0 BN chẩn đoán VPTM