TÌNH HÌNH sử DỤNG NHIỀU THUỐC ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sửdụng nhiều thuốc trên người cao tuổi là rất cao.Theo khảo sát của tiến sĩ DimaQato và cộng sự tại Học viện Dược Chicago: Trong năm 2005 và 2006, 50%ngườ

PHẠM THỊ THU HẰNG

T×nh h×nh sö dông nhiÒu thuèc

ë bÖnh nh©n cao tuæi ®iÒu trÞ ngo¹i tró

t¹i BÖnh viÖn L·o khoa Trung ¬ng

Chuyên ngành : Nội - Lão khoa

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS PHẠM THẮNG

HÀ NỘI – 2017

- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội.

- Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.

- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị, các đồng nghiệp tại đây

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Thắng, Viện trưởng Viện Lão khoa Trung ương là người thầy không chỉ đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn mà còn luôn chỉ bảo, dạy dỗ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và viết luận văn!

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Vũ Thị Thanh Huyền, Trưởng khoa phòng NCKH, Trưởng khoa Ung bướu điều trị giảm nhẹ Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã luôn tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu!

Tôi xin chân thành cảm ơn Ths BS Nguyễn Xuân Thanh Khoa Ung bướu Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã luôn tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu!

Xin trân trọng cảm ơn tới các thầy cô trong Phân môn Nội – Lão khoa, các thầy cô trong Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội đã đào tạo, trang bị kiến thức và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ để tôi có được kết quả như ngày hôm nay.

Phạm Thị Thu Hằng

nghiêm túc Các số liệu dư dụng trong luận văn được điều tra tại Bệnh việnLão khoa Trung ương và chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu, không sửdụng vào mục đích khác Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảođược sử dụng đã trích dẫn và chú thích rõ ràng.

Tác giả luận văn

Phạm Thị Thu Hằng

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trên người cao tuổi 3

1.1.1 Dược động học 3

1.1.2 Dược lực học 5

1.2 Tình hình sử dụng thuôc nội trú và ngoại trú 6

1.3 Sử dụng nhiều thuốc 7

1.3.1 Định nghĩa 7

1.3.2 Một số tiêu chuẩn xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc 7

1.3.3 Tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc 8

1.3.4 Các yếu tố liên quan đến sử dụng nhiều thuốc 8

1.3.5 Hậu quả của việc sử dụng nhiều thuốc 16

1.3.6 Chiến lược xác định và phòng ngừa tình trạng sử dụng nhiều thuốc bất hợp lý ở người cao tuổi 21

1.4 Các nghiên cứu về tình trạng sử dụng nhiều thuốc 23

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 23

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.3 Chọn mẫu 29

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 30

2.3 Xử lý và phân tích số liệu 39

2.4 Đạo đức nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Đặc trưng cá nhân của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.2 Một số đặc điểm bệnh lý 41

3.1.3 Đặc điểm trình độ của bác sĩ khám bệnh 44

3.2 Thực trạng sử dụng nhiều thuốc ở người cao tuổi điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa Trung ương 45

3.2.1 Đặc điểm số thuốc điều trị 45

3.2.3.Đặc điểm tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc 47

3.3 Các yếu tố liên quan với sử dụng nhiều thuốc 49

3.3.1 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và đặc điểm cá nhân 49

3.3.2 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và trình độ của bác sĩ 51

3.3.3 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và chỉ số đồng bệnh lý Charlson 52

3.3.4 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và hội chứng dễ bị tổn thương, Suy giảm chất lượng cuộc sống 53

3.3.5 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và chỉ số xét nghiệm máu 54

3.3.6 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và một số yếu tố khác 55

3.3.7 Các yếu tố dự đoán tình trạng sử dụng nhiều thuốc 57

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 58

4.1.1 Đặc trưng cá nhân của đối tượng nghiên cứu 58

Khoa khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa Trung ương 67

4.2.1 Đặc điểm số thuốc điều trị 67

4.2.2 Đặc điểm hành vi sử dụng thuốc 68

4.2.3 Đặc điểm tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc 69

4.3 Các yếu tố liên quan với sử dụng nhiều thuốc 71

4.3.1 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và đặc điểm cá nhân 71

4.3.2 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và trình độ của bác sĩ 73

4.3.3 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và chỉ số đồng bệnh lý Charlson 73

4.3.4 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và hội chứng dễ bị tổn thương, Suy giảm chất lượng cuộc sống 74

4.3.5 Liên quan giữa chỉ số xét nghiệm máu và sử dụng nhiều thuốc 74

4.3.6 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và 1 số yếu tố khác 75

4.3.7 Các yếu tố dự đoán tình trạng sử dụng nhiều thuốc 76

KẾT LUẬN 78

KHUYẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bác sĩ chuyên khoa cấp IIGiá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhấtGlutamic oxaloacetic transaminaseGlutamate pyruvate transaminaseGiáo sư

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

(Thuốc chống viêm giảm đau Non-Steroid)

Odds Ratio: tỷ suất chênhPhó giáo sư

Phổ thông trung họcStandard deviation ( độ lệch chuẩn)Thạc sĩ

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

Bảng 3.1 Đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Đặc điểm chỉ số đồng bệnh lý Charlson 41

Bảng 3.3 Đặc điểm hội chứng dễ bị tổn thương và suy giảm chất lượng cuộc sống 42

Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm máu 43

Bảng 3.5 Trình độ chuyên môn của bác sĩ điều trị 44

Bảng 3.6 Hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân 46

Bảng 3.7 Phân bố sử dụng nhiều thuốc theo giới và theo nhóm tuổi 49

Bảng 3.8 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và một số đặc điểm cá nhân khác .50

Bảng 3.9 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và trình độ chuyên môn của bác sĩ 51

Bảng 3.10 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và hội chứng dễ bị tổn thương, suy giảm chất lượng cuộc sống 53

Bảng 3.11 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và các chỉ số xét nghiệm máu .54 Bảng 3.12 Liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc và một số yếu tố khác 55

Hình 3.2 Số lần nhập viện trong năm qua 44

Hình 3.3 Đặc điểm số loại thuốc được kê đơn trong lần khám hiện tại 45

Hình 3.4 Tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc 47

Hình 3.5 Các loại thuốc được sử dụng 48

Hình 3.6 Biểu đồ liên hệ giữa chỉ số đồng bệnh lý Charlson và xác suất tiên đoán sử dụng nhiều thuốc 52

Hình 3.7 Các yếu tố dự đoán tình trạng sử dụng nhiều thuốc qua phân tích hồi quy đa biến 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

“ Già hóa dân số” là một hiện tượng mang tính toàn cầu, ảnh hưởng đếnmọi quốc gia, dân tộc Dân số người cao tuổi ở nhiều nước trên thế giới đangtăng nhanh và sẽ tiếp tục tăng trong những năm tới cả về số lượng cũng như

tỷ lệ trong tổng dân số [1] Tuy nhiên, đi kèm với tăng tuổi thọ, nhiều bệnhcấp hoặc mạn tính cũng xuất hiện, đặc biệt một người cao tuổi có thể cùng lúcgặp nhiều bệnh khác nhau Do mắc nhiều bệnh cùng một lúc nên người caotuổi thường phải sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc khác nhau Tình trạng đabệnh lý, sử dụng nhiều thuốc ( Polypharmacy) cùng những biến đổi về dượcđộng học, dược lực học của thuốc trên người cao tuổi làm tăng nguy cơ gặp

các tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc [2]

Sử dụng nhiều thuốc được định nghĩa là tình trạng sử dụng đồng thờinhiều loại thuốc (gọi là Polypharmacy) [3,4] Vấn đề này từng được quan tâmkhá lâu và ngày càng nghiêm trọng hơn Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sửdụng nhiều thuốc trên người cao tuổi là rất cao.Theo khảo sát của tiến sĩ DimaQato và cộng sự tại Học viện Dược Chicago: Trong năm 2005 và 2006, 50%người Hoa Kỳ từ 57 đến 85 tuổi dùng trên năm loại thuốc, trong đó có thể làthuốc được kê đơn, thuốc bán không cần theo đơn hoặc thực phẩm bổ sung vàkhoảng 30% dùng năm loại thuốc trở lên được kê đơn Tỷ lệ dùng trên nămloại thuốc kê đơn đã tăng lên 35,8% trong hai năm 2010 và 2011 [4] Năm

2014, Ahmed B và cộng sự báo cáo tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc của bệnh nhânlão khoa điều trị ngoại trú ở Pakistan là 68 % [5] Ngô Thị Giang cũng công

bố tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc của bệnh nhân nội trú là 87,5 % [3]

Sử dụng nhiều thuốc có liên quan với nhiều yếu tố như : tuổi [3,4], giới[6], hành vi mua thuốc, [3,4,5], … của bệnh nhân, các yếu tố liên quan đến hệthống y tế [7], yếu tố liên quan với bác sĩ [8]

Tuổi thọ tăng cao kéo theo bệnh tật gia tăng trên người cao tuổi, dođặc điểm về tâm sinh lý của người cao tuổi có nhiều thay đổi nên chẩnđoán, theo dõi và điều trị khác so với các lứa tuổi khác Chính vì vậy, việchiểu biết về sử dụng kết hợp nhiều thuốc trong điều trị bệnh ở những người

nghiên cứu về sử dụng nhiều thuốc ở người cao tuổi điều trị ngoại trú tại

Việt Nam còn khá hạn chế Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Tình hình

sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương” nhằm hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2017.

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng nhiều thuốc ở nhóm đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trên người cao tuổi

“ Già hóa dân số” đã và đang là mối quan tâm của thế giới cũng như

hướng ngày càng tăng Theo Ban Dân số Liên Hợp Quốc, số người từ 60 tuổitrở lên tăng từ 672 triệu người năm 2005 lên gần 1,9 tỷ người vào năm 2050[1] Tại việt Nam, nhờ vào những thành tựu trong y học và sự cải thiện đáng

kể về điều kiện kinh tế xã hội, tỷ lệ người cao tuổi ngày càng tăng Theo kếtquả điều tra biến động dân số - kế hoạch hóa gia đình năm 2011 của Tổng cụcThống kê, tỷ lệ người cao tuổi trên 60 tuổi của Việt Nam là 8,65 triệu người,chiếm gần 10% dân số, tỷ lệ người cao tuổi trên 65 tuổi chiếm 7% dân số Với

số liệu này, từ năm 2011 Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn “già hóadân số” Cũng theo số liệu của Tổng cục Dân số - kế hoạch hóa gia đình, tuổithọ trung bình của người Việt Nam năm 2015 là 73,3 tuổi [7] Song song vớituổi thọ tăng sẽ kéo theo tỷ lệ bệnh tật gia tăng theo Các bệnh lý mà ngườicao tuổi hay gặp là tăng huyết áp, tai biến mạch não, đái tháo đường [3] Nhiều bệnh tật cũng khiến người bệnh phải sử dụng nhiều thuốc hơn.Thay đổidược động học và dược lực học ở người cao tuổi là những yếu tố quan trọngcần xem xét khi bàn luận về sử dụng nhiều thuốc Phản ứng với thuốc khácnhau theo tuổi, ảnh hưởng của thuốc có thể rất đa dạng và khó dự đoán hơn

1.1.1 Dược động học

Dược động học liên quan đến sự hấp thu, phân phối, chuyển hóa và thảitrừ một loại thuốc của cơ thể [3] Tuổi cao có nhiều liên quan đến sự thay đổitrong quá trình hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa, gắn protein huyết tương vàphân phối thuốc; trong khi những tác động do liều lượng thuốc là rất thấp [10]

Quá trình chuyển hóa thuốc ở gan giảm ở người cao tuổi Mức độ giảmthay đổi giữa các nhóm thuốc, nói chung giảm 30-50% thanh thải thuốc ở pha

I chuyển hóa tại gan [11] Điều này có thể là do tuổi liên quan với thay đổidòng máu ở gan, khối lượng gan và các tế bào nội mô gan chứ không phải do

sự thay đổi các enzym chuyển hóa thuốc do lão hóa [10] Ở người cao tuổi, sựgiảm thải trừ ở gan làm tăng sinh khả dụng của thuốc khi đã chuyển hóa quagan lần thứ nhất và giảm thanh thải thuốc qua gan, có thể gây các tác dụngphụ của thuốc Tuy nhiên, cũng có giảm sự hoạt động một số tiền chất, dẫn tớigiảm hoặc chậm tác dụng của thuốc ở bệnh nhân cao tuổi Chuyển hóa pha II,đây chính là phản ứng liên hợp, được duy trì ở những người già khỏe mạnhnhưng giảm ở người có hội chứng dễ bị tổn thương [3]

Các chất vận chuyển ở gan gần đây đã được cho là yếu tố quyết định quantrọng trong việc phân phối thuốc, hấp thu và bài tiết mật Sự thay đổi biểu hiệnvà/hoặc chức năng của các chất tiện vận chuyển đã được mô tả cùng với sự đahình gien và bệnh tật Chưa có nghiên cứu về sự biểu hiện của các chất vậnchuyển ở gan của người cao tuổi, nhưng có bằng chứng cho thấy biểu hiện củaP-glycoprotein gan tăng ở chuột già, dẫn đến tăng bài tiết mật [12]

Trong khi hầu hết các thuốc chuyển hóa ở gan, một số thuốc khác lạichuyển hóa qua các enzym trong tế bào đường tiêu hóa, chẳng hạn nhưCytochrome P450 tham gia vào chuyển hóa lần thứ nhất của một số loạithuốc.Sự thay đổi biểu hiện của các enzym đường tiêu hóa liên quan đến tuổivẫn còn chưa được mô tả đầy đủ Các nghiên cứu trên động vật có bằngchứng cho thấy biểu hiện Cytochrome P3A tồn tại trong niêm mạc ruột noncủa chuột già [13]

Ở người cao tuổi cũng giảm đáng kể độ thanh thải creatinin, ngay cảkhi nồng độ creatinin huyết thanh bình thường Công thức Cockcroft-Gault

thường được sử dụng để ước tính độ thanh thải creatinin ở người lớn tuổi đểđiều chỉnh liều duy trì của các thuốc đào thải qua thận có giới hạn điều trịhẹp, như amioglycosid, digoxin và lithium.Tuy nhiên, công thức Cockcroft-Gault xuất phát từ nghiên cứu những người bị bệnh thận Xem xét lại cácnghiên cứu gần đây về người cao tuổi khỏe mạnh cho thấy: trong trường hợpkhông có bệnh thận, mức lọc cầu thận vẫn được duy trì hợp lý [10] Gần đây,các bác sĩ đã bắt đầu sử dụng công thức thay đổi theo chế độ ăn ở người bệnhthận để đánh giá chức năng thận, bao gồm cả tuổi, công thức này cho thấymối tương quan với mức lọc cầu thận chính xác hơn so với độ thanh thảicreatinin Tuy nhiên, nó không được công nhận ở những người tuổi quá caohoặc khi phải chỉnh liều thuốc đào thải qua thận Một số nghiên cứu về ảnhhưởng của lão hóa trên dược động học của lithium, gentamycin và digoxinkhông thấy sự thay đổi giảm độ thanh thải thận đáng kể nào [3] Trong khi đó,nhiều nghiên cứu đã xác định được ảnh hưởng của tuổi cao đến sự thanh thảithuốc, điều này cho thấy bệnh thận ở người cao tuổi rất phổ biến, cũng như tỷ

lệ cao tình trạng sử dụng nhiều thuốc và các tương tác thuốc tiềm tàng có ảnhhưởng đến bài tiết ở thận [3]

1.1.2 Dược lực học

Trong nhiều trường hợp, dữ liệu về dược lực học chủ yếu ở trên đốitượng người trên 65 tuổi, còn thông tin dành cho những người tuổi rất caohoặc bị hội chứng dễ bị tổn thương là những đối tượng mà dược lực học thayđổi gây tác động rất lớn thì còn thiếu Dược lực học mô tả tác dụng của thuốctrên cơ thể và cách thuốc tương tác với các vị trí thụ thể [14]

Những thay đổi sinh lý theo tuổi trong trường hợp không có bệnh lýgây ảnh hưởng lên đáp ứng của cơ quan đích Các nhà dược lý học đặc biệtquan tâm đến những biến đổi của kênh canxi và thụ thể beta adrenergic theo

tuổi Điều này có ý nghĩa lâm sàng khi sử dụng các chất đồng vận và đốikháng của chúng [15] Người ta đã chứng minh được rằng những người giànhạy cảm hơn với tác dụng an thần của một số loại thuốc do sự thay đổi cảdược động học và dược lực học Thí dụ như họ bị mất ý thức với một liều vànồng độ huyết tương propofol thấp hơn so với những người trẻ tuổi; tăngnhạy cảm với tác dụng an thần của các benzodiazepin như triazolam Nhữngbiến đổi hệ thống thần kinh thực vật làm người cao tuổi dễ bị hạ huyết áp tưthế, có thể trở nên nghiêm trọng hơn nếu sử dụng thuốc kháng cholin và thuốc

1.2 Tình hình sử dụng thuôc nội trú và ngoại trú

Một trong những khác biệt cơ bản giữa một bệnh nhân ngoại trú và mộtbệnh nhân nội trú là có thể được điều trị hoặc hướng dẫn bởi nhiều cán bộ y

tế, nhiều chuyên ngành khác nhau Bệnh nhân nội trú luôn có sự theo dõi vàkiểm soát việc dùng thuốc bởi bác sĩ, điều dưỡng trực tiếp điều trị, chăm sóc.Bệnh nhân ngoại trú không có sự hướng dẫn trực tiếp hằng ngày của bác sĩ,điều dưỡng như khi ở Bệnh viện, nhưng lại có thể phải điều trị nhiều bệnh,và/hoặc dùng nhiều loại thuốc cùng lúc Sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân nộitrú nguyên nhân thường đến từ việc kê đơn, quyết định điều trị của bác sĩ Đốivới bệnh nhân ngoại trú, ngoài nguyên nhân từ việc kê đơn/hướng dẫn điều trịcủa bác sĩ còn có nguyên nhân do bệnh nhân tự ý dùng thêm/ hoặc bớt thuốc

mà không có sự tham khảo ý kiến bác sĩ

2 Sử dụng nhiều thuốc ( Polypharmacy)

2.1.1 Định nghĩa

Sử dụng nhiều loại thuốc (Polypharmacy) được định nghĩa là việc sửdụng đồng thời nhiều loại thuốc khác nhau hoặc sử dụng thuốc vượt quá chỉđịnh, là một mối quan tâm ngày càng gia tăng ở người cao tuổi [3]

Định nghĩa này thường không bao gồm các loại thuốc sử dụng tại chỗ,thuốc thảo dược, các loại vitamin và khoáng chất Tuy nhiên, sử dụng nhiềuthuốc nên bao gồm tất cả các loại thuốc, như thuốc theo đơn, thuốc không cần kêđơn, phương pháp bổ sung thay thế thuốc và chế độ ăn bổ sung

2.1.2 Một số tiêu chuẩn xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc

Các tác giả đưa ra cách xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc thườngdựa trên số lượng thuốc sử dụng đồng thời, các loại thuốc bao gồm (như thuốctheo đơn, thuốc không cần đơn, thảo dược, vitamin…) và thời gian sử dụng

Có nhiều ngưỡng được các tác giả đưa ra để xác định tình trạng sử dụngnhiều thuốc như ngưỡng ≥ 2 thuốc; ngưỡng ≥3 thuốc; ngưỡng ≥4 thuốc; ngưỡng

≥5 thuốc; ngưỡng ≥6 thuốc; ngưỡng ≥7 thuốc; ngưỡng ≥9 thuốc, ngưỡng ≥10thuốc Phần lớn các nghiên cứu áp dụng ngưỡng sử dụng từ năm thuốc được kê đơntrở lên là tiêu chuẩn xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc [3]

Theo thời gian, số lượng đồng thời sử dụng nhiều thuốc tăng lên, do vậytiêu chuẩn về số lượng các thuốc cũng thay đổi Những nghiên cứu ban đầu vềtình trạng sử dụng nhiều thuốc lấy tiêu chuẩn sử dụng đồng thời hai, ba hoặc bốnthuốc Năm 1997, Bjerrum và cộng sự định nghĩa tình trạng sử dụng đồng thời

từ hai đến bốn loại thuốc là sử dụng nhiều thuốc mức độ nhẹ, sử dụng từ nămthuốc trở lên là sử dụng nhiều thuốc mức độ nặng [6] Fillit và cộng sự địnhnghĩa sử dụng nhiều thuốc là hậu quả không mong muốn do điều trị và của việc

sử dụng nhiều thuốc và tương tác thuốc (1999) [15] Năm 2000, Veehof L vàcộng sự phân loại việc sử dụng từ hai đến ba loại thuốc là sử dụng nhiều thuốc

mức độ nhẹ, từ bốn đến năm thuốc là trung bình, từ 6 thuốc trở lên là nặng [16].Năm 2011, Jyrkkä và cộng sự phân loại từ 0 đến năm loại thuốc là không sửdụng nhiều thuốc, từ sáu đến chín thuốc là có sử dụng nhiều thuốc, từ 10 thuốctrở lên là sử dụng nhiều thuốc quá mức [17].

Trong các nghiên cứu hiện nay, việc sử dụng từ năm loại thuốc trở lên trởthành ngưỡng tiêu chuẩn cho tình trạng sử dụng nhiều thuốc có liên quan vớilâm sàng; mặt khác, phân loại mức độ sử dụng nhiều thuốc cũng được mở rộng

và sử dụng nhiều thuốc quá mức (sử dụng đồng thời mười thuốc trở lên) cũng đãđược nghiên cứu [3]

2.1.3 Tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc

Tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc trên thế giới có sự khác nhau: Theo khảo sátcủa Tiến sĩ Dima Qato và cộng sự tại Học viện Dược Chicago: Trong năm 2005

thuốc Tỷ lệ dùng hơn năm loại thuốc kê đơn đã tăng lên 35,8% trong hai năm

2010 và 2011 [4] Secoli SR và cộng sự tại Brazil, khi nghiên cứu cắt ngang ở

2143 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên điều trị ngoại trú, thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụngtrên năm loại thuốc chiếm 25,2% [18] Trong nghiên cứu của Ngô Thị Giang tỷ

lệ sử dụng nhiều thuốc là: Trước vào viện 13%; Khi nằm viện 87,5%; Ra viện59,1% [3]

2.1.4 Các yếu tố liên quan đến sử dụng nhiều thuốc

Có nhiều yếu tố và các điều kiện khác nhau đã được chứng minh là cómối liên quan với tình trạng sử dụng nhiều thuốc, nhưng quan hệ nhân quảkhông phải luôn luôn được xác định rõ ràng

2.1.4.1 Các yếu tố liên quan đến hệ thống y tế

Già hóa dân số

Một số yếu tố dẫn đến tình trạng sử dụng nhiều thuốc quá mức có liênquan với sự phát triển của xã hội và các dịch vụ y tế Y tế ngày càng phát triển

đã góp phần làm tăng tuổi thọ của người dân Do vậy, số người cao tuổi đikèm với các bệnh mạn tính cũng tăng theo [19].

Phát triển công nghệ và phương pháp điều trị mới

Phát triển y tế đi cùng với tăng số lượng các tình trạng bệnh lý có thểđiều trị được và cải tiến các phương pháp điều trị hiện có [20]

Gia tăng các biện pháp dự phòng

Thêm vào đó, tăng cường sử dụng các chiến lược kê đơn dự phòng sơcấp và thứ cấp đã góp phần tăng sử dụng thuốc, do đó, có thể được xem như

là một yếu tố nguy cơ về sử dụng nhiều thuốc [21] Sự phát triển liên tục củacác thuốc mới cùng với sự phát triển chung của xã hội cũng đã dẫn đến sự giatăng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Hệ quả tiêu cực của sự pháttriển này là nhập viện, đây là một yếu tố nguy cơ của sử dụng nhiều thuốc [3]

2.1.4.2 Các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Ngay cả khi phần lớn những đối tượng có sử dụng nhiều thuốc dưới 70tuổi, nhiều nghiên cứu đã cho thấy số lượng trung bình các loại thuốc tănglên cùng với tuổi, vì tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ phổ biến nhấtcho tình trạng sử dụng nhiều thuốc [3] Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc các bệnhcàng tăng, dẫn đến một tỷ lệ lớn các loại thuốc được chỉ định điều trị.Hovstadius B và cộng sự khi nghiên cứu về tình hình dùng thuốc theo đơn

và sử dụng nhiều thuốc của người Thụy điển, cho thấy tỷ lệ sử dụng nhiềuthuốc tăng theo tuổi: từ 18,4% trong độ tuổi 40-49; 30,2% ở nhóm 50-59tuổi; 42,3% ở nhóm 60-69 tuổi; 62,4% ở nhóm 70-79 tuổi; 75,1% ở nhóm

80 - 89 tuổi, và cao nhất 77,7% ở nhóm 90 tuổi trở lên Số lượng thuốcđược kê đơn trung bình cho mỗi đối tượng trong thời gian nghiên cứu 12tháng là 7,9 ở nhóm 70-79 tuổi; 9,3 (ở nhóm 80-89 tuổi và 9,7 ở nhóm từ

90 tuổi trở lên (2009) [7]

và nữ được cân bằng với nhau [8] Nghiên cứu trên toàn bộ dân số toàn quốc

ở Thụy Điển, nguy cơ tương đối sử dụng nhiều thuốc của nữ so với nam là 3,1

ở nhóm 20-29 tuổi, tiếp đó giảm xuống còn 1,1 ở nhóm từ 70 tuổi trở lên [21]

 Chủng tộc / Dân tộc

Tỷ lệ sử dụng thuốc thay đổi khác nhau tùy theo chủng tộc/ dân tộc Ví

dụ ở Hoa Kỳ, tỷ lệ có sử dụng nhiều thuốc từ 84% ở người Hoa Kỳ da trắngđến 57% ở người Châu Á/ Thái Bình Dương [23] Vì vậy, có thể giả thuyếtrằng chủng tộc/ dân tộc cũng có thể đại diện cho một yếu tố nguy cơ chungcủa sử dụng nhiều thuốc

 Các yếu tố kinh tế xã hội

Việc sử dụng thuốc và nguy cơ sử dụng nhiều thuốc cũng có liên quanvới tình trạng kinh tế xã hội của bệnh nhân.Tuy nhiên, các nghiên cứu có cáckết quả khác nhau Những người không giàu có nguy cơ từng có sử dụngnhiều thuốc [24] Hệ thống bảo hiểm tốt đã được chứng minh có liên quan với

sử dụng nhiều thuốc [21] Trình độ học vấn của bệnh nhân cũng là một yếu tốnguy cơ.Một số nghiên cứu cho rằng cá nhân trình độ thấp tăng nguy cơ sửdụng nhiều thuốc; trong khi các nghiên cứu khác lại không tìm thấy mối liên

hệ giữa tình trạng này và trình độ học vấn [3]

 Tình trạng bệnh tật của người bệnh

Các yếu tố liên quan đến tình trạng lâm sàng của bệnh nhân tương đốiphổ biến trong các nghiên cứu về tình trạng sử dụng nhiều thuốc

 Đa bệnh lý

Các bệnh lý mạn tính và rối loạn bệnh lý các cơ quan do tuổi dẫn đếncần thiết phải sử dụng nhiều thuốc Thí dụ như một người được chẩn đoán làđái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là một dẫn chứng lâmsàng điển hình có chỉ định dùng nhiều thuốc Tình trạng sử dụng nhiều thuốcthường thấy chủ yếu ở người cao tuổi do tuổi cao đi kèm với tăng các bệnhmạn tính và giảm sút tình trạng sức khỏe, dẫn tới đa bệnh lý Đây không phải

là vấn đề hoàn toàn do tuổi tác, vì có thể thấy ở người trưởng thành trẻ tuổi,thậm chí là trẻ em và thanh thiếu niên có tình trạng đa bệnh lý

Đa bệnh lý là nguyên nhân chính gây tình trạng sử dụng nhiều thuốc vìcác bác sĩ được đào tạo phải điều trị tất cả các bệnh theo các hướng dẫn điều trị.Trong nhiều trường hợp, áp lực phải theo các hướng dẫn điều trị gây khó khăncho việc bỏ qua một loại thuốc trong hướng dẫn kê đơn, mặc dù hầu như không

có hướng dẫn điều trị nào dựa trên nền tảng dành cho người cao tuổi [3]

Sức khỏe kém, bệnh mạn tính và các bệnh đặc biệt thay đổi được chứngminh có liên quan với sử dụng nhiều thuốc Ví dụ, bệnh lý tim mạch (OR 4,5),thiếu máu (OR 4,1) và bệnh lý hô hấp (OR 3,6) (3) Các yếu tố có liên quanđến cả sử dụng nhiều thuốc và sử dụng quá nhiều thuốc bao gồm tự báo cáotình trạng sức khỏe kém, đái tháo đường, trầm cảm, đau, bệnh tim, bệnh phổitắc nghẽn mạn tính [3] Trong chín nghiên cứu, trầm cảm, tăng huyết áp, thiếumáu, hen, đau thắt ngực, bệnh túi thừa, viêm xương khớp, bệnh gút và đáitháo đường có liên quan đến sử dụng nhiều thuốc [21]

Thuật ngữ này dùng để chỉ tình trạng dễ bị tổn thương đối với các sangchấn do sự suy giảm chức năng sinh lý, dẫn tới nguy cơ các kết cục xấu vềsức khỏe bao gồm ngã, tàn tật, nhập viện và tử vong [25] Đã có nhiều nghiên

cứu cho thấy mối liên quan giữa hội chứng dễ bị tổn thương với các bệnh lýnhư các bệnh mạn tính (bệnh tim mạch, bệnh thận, đái tháo đường, trầm cảm,suy giảm nhận thức), kích hoạt hệ thống viêm và đông máu, thiếu máu, vữa

xơ động mạch, rối loạn chức năng thần kinh tự trị, bệnh nội tiết, … [3] Trênngười cao tuổi, đặc biệt trong nhóm có hội chứng dễ bị tổn thương, ngoài tìnhtrạng thường gặp các bệnh mạn tính, còn có sự mắc phối hợp nhiều bệnh, do

đó phải sử dụng nhiều thuốc điều trị

 Điều trị thuốc

Các nghiên cứu về các loại thuốc liên quan với sử dụng nhiều thuốcthường có sự thay đổi khác nhau, khó so sánh kết quả bởi vì các thiết kếnghiên cứu khác nhau Thuốc tim mạch thường được sử dụng nhiều nhất [22].Theo Hovstadius và cộng sự, tại Thụy điển, khi đánh giá tần suất và cường độđiều trị của các nhóm thuốc được phân phối cho những người có sử dụngnhiều thuốc: trong 2,2 triệu người có sử dụng từ năm thuốc trở lên, tỷ lệ cácloại thuốc là: kháng sinh (48,2%), thuốc giảm đau (40,3%), thuốc an thần(35,9%), chống đông (33,4%), chẹn beta (31,7%) [26]

 Thói quen sử dụng thuốc

Tự điều trị là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tình trạng sử dụngnhiều thuốc Nhiều bệnh nhân sử dụng một lượng lớn các thuốc khác nhau:thuốc theo đơn, thuốc không cần kê đơn, điều trị bổ sung và thay thế…

chứng minh còn hạn chế [27] Tình trạng này là một vấn đề và không đượccải thiện vì thực tế là các bác sĩ thường bỏ qua các thuốc mạn tính khi xem xétdanh mục thuốc của bệnh nhân Bệnh nhân còn có thói quen tự ý mua thuốctheo kinh nghiệm bản thân, theo sự mách bảo của người quen, và khá nhiềungười có thói quen ra quầy mua thuốc theo tư vấn, gợi ý của người bán thuốc

mà không cần đơn của bác sĩ Những người cao tuổi thường được người thânhay bạn bè cho, biếu thuốc, nhưng họ ít khi đề cập đến các thuốc này khikhám bệnh [3]

 Các yếu tố khác

Ngoài ra, tự nhận thức kém và sự hài lòng về cuộc sống nghèo nàn, suygiảm dinh dưỡng, giảm khả năng hoạt động và khả năng nhận thức cũng liênquan với sử dụng nhiều thuốc [15,18]

2.1.4.3 Yếu tố liên quan đến thầy thuốc

Đây là một yếu tố liên quan quan trọng, bởi các thuốc cần kê đơnchiếm tỷ lệ lớn trong các thuốc bệnh nhân sử dụng

Môi trường làm việc

So sánh giữa các nghiên cứu về thực hành khám chữa bệnh, tỷ lệ sửdụng nhiều thuốc dao động từ gấp bốn lần trong một nghiên cứu gồm 730 bác

sĩ gia đình đến gấp sáu lần trong một nghiên cứu khác gồm 173 bác sĩ[28,29] Theo Bjerrum và cộng sự, sử dụng nhiều thuốc liên quan với số thuốcđược bệnh nhân liệt kê, khối lượng công việc cao, tỷ lệ nhập viện thấp, tỷ lệ

kê đơn cao, trung bình số lượng các thuốc được kê đơn cao [29] Thời gianthiếu và khối lượng công việc cao cũng được xem là lý do thuốc được chotrong hồ sơ bệnh án kéo dài hơn cần thiết [30] Trình độ đào tạo và năng lựccủa bác sĩ có ý nghĩa quan trọng khi điều trị bằng thuốc Đào tạo không đầy

đủ và năng lực yếu là một yếu tố nguy cơ chặt chẽ cho tình trạng sử dụng quánhiều thuốc Tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc là thấp hơn ở các bác sĩ nữ (36 trên

1000 bác sĩ nữ so với 46 trên 1000 bác sĩ nam) nhưng không thấy mối liênquan với tuổi của bác sĩ hoặc số năm làm việc [29]

Các hướng dẫn điều trị

Các hướng dẫn điều trị thuốc nhằm mục đích hỗ trợ các bác sĩ lựa chọnphương pháp điều trị.Tuy nhiên, các hướng dẫn này có thể là một yếu tố nguy

cơ lớn đối với sử dụng nhiều thuốc, đặc biệt đối với những bệnh nhân cónhiều bệnh đi kèm [31] Các hướng dẫn điều trị thường chỉ chú trọng vào mộtbệnh cụ thể và do đó, hoạt động có thể như là "máy phát thuốc" cho bệnhnhân có nhiều bệnh lý Các bác sĩ tin tưởng vào các hướng dẫn này nhưng rấtkhó để áp dụng cho những bệnh nhân có nhiều bệnh [30] Có thể các hướngdẫn đã góp phần giải thích xu hướng tăng theo tuổi của tình trạng sử dụngnhiều thuốc, vì bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh hơn, do đó thườngxuyên hơn phải sử dụng thêm thuốc Bác sĩ bị chi phối bởi các yêu cầu khác

có liên quan đến sử dụng nhiều thuốc, ví dụ như áp lực từ người quản lý hoặc

áp lực từ các đồng nghiệp phải sử dụng nhiều loại thuốc và rút ngắn thời giannằm viện [32]

 Thói quen kê đơn

Việc kê đơn của bác sĩ dẫn đến tình trạng sử dụng nhiều thuốc của bệnhnhân Niềm tin và quan điểm nhận thức là bệnh cần phải được điều trị bằngthuốc, do đó một lần đi khám bác sĩ thường kết thúc với một đơn thuốc, đãgóp phần gây tình trạng sử dụng nhiều thuốc [3] Khi đánh giá lại danh mụccác thuốc của bệnh nhân, nhiều bệnh nhân được kê đơn các loại thuốc khôngcần thiết và một số các loại thuốc này trùng nhau [21] Thêm vào đó, tỷ lệthuốc không hợp lý đã được chứng minh là tăng cùng với số lượng thuốc [3].Bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh kết hợp, có xu hướng đi khámnhiều chuyên khoa khác nhau trong cùng một thời gian có thể dẫn đến sựchồng chéo đơn giữa các bác sĩ các chuyên khoa, tăng tỷ lệ sử dụng nhiềuthuốc [14]

Các nhà chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng có thể góp phần gây sử dụngnhiều thuốc Ví dụ, bệnh nhân thường đến trung tâm cung cấp dịch vụ chăm

sóc ban đầu và mong muốn được kê đơn thuốc điều trị bệnh Larsen và HootMartin báo cáo rằng khoảng 75% các bệnh nhân này đều được kê đơn về [33].Một nguyên nhân dẫn đến điều này liên quan trực tiếp đến tiếp thị cho ngườitiêu dùng của các công ty dược phẩm Một thí dụ là, sau khi bệnh nhân đượctiếp xúc với một quảng cáo về thuốc, bệnh nhân đó có thể yêu cầu các nhàchăm sóc sức khỏe ban đầu kê một biệt dược cụ thể trong khi thực tế khôngcần sử dụng loại thuốc đó Prybys lưu ý rằng kê một đơn thuốc thường dễdàng hơn là dành thời gian giáo dục cho người bệnh [11]

 Hiểu sai tác dụng phụ

Tình trạng sử dụng nhiều thuốc cũng liên quan với “các bậc kê đơn”(prescribing cascades) do hiểu sai tác dụng không mong muốn của thuốc [34].Nhiều trường hợp, các thuốc này được kê để điều trị triệu chứng do tác dụngkhông mong muốn của thuốc khác Trong tình huống này, những triệu chứng

đó là sai lầm kê đơn vì tác dụng chính của thuốc lại gây các vấn đề ảnh hưởngsức khỏe Rochon và Gurwitz giải thích vấn đề này bằng thuật ngữ “các bậc

kê đơn” [35] Bậc thang kê đơn không hợp lý thường phổ biến hơn ở trườnghợp đa bệnh lý, triệu chứng không điển hình, phải chẩn đoán bệnh dựa trênphỏng đoán, loại trừ và điều trị theo triệu chứng Thêm vào đó, tồn tại mộtthực trạng là ở người cao tuổi thường không có triệu chứng rõ ràng, tình trạngbệnh không điển hình gây khó khăn cho chẩn đoán

Nếu tác dụng không mong muốn của thuốc có khả năng xảy ra, phảilưu ý các thuốc không kê đơn đã sử dụng Dùng các thuốc không kê đơn

khai thác các thuốc này rõ ràng Sau cùng, các chế phẩm này có thể tương tácvới các loại thuốc khác Thêm vào đó, nhiều tương tác với thuốc chuyển hóaqua cytochrome P450 đã được mô tả Các chất sử dụng và khuyến cáo dùngkết hợp hoặc thay thế thuốc không phải luôn giống giả dược, thường có thể

chứa hợp chất khá phức tạp như alcaloid nên có nhiều nguy cơ tương tácthuốc cũng như tác dụng không mong muốn của thuốc Khi bệnh nhân sửdụng thuốc thảo dược và thêm các loại này vào đơn thuốc, dẫn đến sự khôngđảm bảo và lo ngại về hậu quả, tỷ lệ nguy cơ/lợi ích của các thuốc trên thịtrường Các bác sĩ nên tích cực xử lý vấn đề này và phải giáo dục, tư vấn,đồng cảm để tìm ra giải pháp tối ưu và câu trả lời về phương pháp điều trị cácvấn đề sức khỏe người bệnh.

2.1.4.4 Yếu tố liên quan đến tương tác giữa bác sĩ và người bệnh

Để điều trị hiệu quả cần sự tương tác tốt giữa bác sĩ và người bệnh Sựtuân thủ điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó có dựa trên niềm tin củangười bệnh đối với thầy thuốc Mối tương tác giữa bác sĩ - người bệnh là mộtyếu tố có thể dẫn tới tình trạng sử dụng nhiều thuốc Những bệnh nhân khôngcung cấp đủ toàn bộ các loại thuốc của mình cho bác sĩ có nguy cơ bị sử dụngnhiều thuốc cao hơn [27] Thiếu sự liên tục giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tếkhác nhau có thể là một yếu tố nguy cơ của sử dụng nhiều thuốc, vì một bệnhnhân với nhiều nhân viên y tế, nhiều người kê đơn hoặc nhiều dược sĩ cónguy cơ bị sử dụng nhiều thuốc cao hơn [16]

2.1.5 Hậu quả của việc sử dụng nhiều thuốc

2.1.5.1 Tương tác thuốc

Hiệu quả của một loại thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi các loại thuốckhác (tương tác thuốc - thuốc), thực phẩm, đồ uống, chất bổ sung (tương tácdinh dưỡng - thuốc), và một bệnh (tương tác thuốc - bệnh)

Tương tác thuốc bao gồm tất cả các loại thuốc theo đơn, thuốc khôngcần kê đơn và phương pháp thay thế thuốc Trên lý thuyết, nguy cơ tương tácthuốc - thuốc làm tăng theo cấp số nhân cùng với số lượng thuốc sử dụng[33] Ví dụ, nếu có 5 loại thuốc thì có thể 10 tương tác một đối một, 10 loạithuốc có thể có 45 tương tác và 15 loại thuốc có thể có 105 tương tác Ngoài

ra, một mối liên quan giữa số lượng thuốc kết hợp và khả năng tương tác tiềmtàng đã được chứng minh [36].

Tương tác thuốc có thể xảy ra ở các mức độ khác nhau.Ví dụ, sự gắn vớialbumin huyết tương là một vị trí tương tác quan trọng đối với các thuốc có tỷ lệgắn cao với protein, đặc biệt là các thuốc có khoảng điều trị hẹp Tương tác lâmsàng quan trọng này thấy khi kết hợp warfarin và các thuốc chống tác dụngkhông mong muốn của nó (amiodaron, phenytoin, ketoconazol, itraconazol, cácsulfonamid), dẫn đến tăng chống đông máu và tăng nguy cơ chảy máu [37]

tăng nồng độ thuốc huyết thanh, gây tăng tác dụng không mong muốn củathuốc Một khía cạnh khác của vấn đề đa tương tác thuốc – thuốc là chuyểnhóa ở gan bởi hệ enzym cytochrome P450.Có rất nhiều các tương tác có thểxảy ra ở các dưới nhóm khác nhau của enzym CYP, sự tăng/giảm nồng độthuốc huyết tương có thể là hậu quả tùy thuộc sự ức chế/cảm ứng của hệenzym này Trước khi kê thuốc mới, phải xem xét các tương tác có thể xảy ra

thể tương tác với enzym chuyển hóa thuốc Một ví dụ nổi tiếng là cây cỏThánh John (tên khoa học là Hypericum perforatum), được quảng cáo là cótác dụng chữa biểu hiện trầm cảm, nhưng sau đó đã tìm thấy tương tác vớichất vận chuyển P-glycoprotein thường làm tăng nồng độ digoxin, dẫn đến tácdụng phụ, thậm chí ngộ độc Côca, cà phê, sô cô la có chứa cafein có thểtương tác với một số kháng sinh [38]

lý do việc điều trị bệnh đó Nguy cơ tương tác thuốc - bệnh rất phổ biến ởbệnh nhân nội trú cao tuổi Để tránh tương tác thuốc - bệnh có những hướngdẫn lâm sàng về thuốc và các loại thuốc mà bác sĩ không nên kê đơn cho bệnhnhân mắc một bệnh nhất định nào đó [3]

2.1.5.2 Không tuân thủ điều trị

Việc tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân rất cần thiết trong việc tối ưuhóa việc điều trị bệnh và không tuân thủ có liên quan đến kết cục bất lợi vềsức khỏe [39] sử dụng nhiều thuốc thường đi kèm với việc không tuân thủđiều trị Người ta cho rằng tỷ lệ không tuân thủ điều trị tăng cùng với sốlượng các loại thuốc được kê đơn [6]

2.1.5.3 Kê đơn không hợp lý

Có một số tiêu chuẩn để phân loại kê đơn không hợp lý, hầu hết cáctiêu chuẩn này đều chú trọng đến vấn đề sử dụng thuốc ở người cao tuổi Ví

dụ như tiêu chuẩn của Beers, công cụ cải tiến kê đơn ở người cao tuổi, công

cụ sàng lọc để cảnh báo giúp bác sĩ điều trị đúng, công cụ sàng lọc nguy cơ kêđơn bất hợp lý ở người cao tuổi [3] Theo tiêu chuẩn Beers, việc kê đơn cácloại thuốc có nguy cơ không hợp lý ở người cao tuổi rất phổ biến tại Hoa Kỳ

và Châu Âu, chiếm tỷ lệ từ 12% trong cộng đồng đến 40% trong các nhàdưỡng lão [40] Ngoài ra, tỷ lệ thuốc không hợp lý đã được chứng minh làtăng cùng với số lượng các loại thuốc được kê đơn [34]

2.1.5.4 Sử dụng thuốc không đủ

Việc sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau thường liên quan với sử dụngthuốc không hợp lý và không đủ Tại Hoa Kỳ, có tới 64% số bệnh nhân ngoạitrú từ 65 tuổi trở lên với trên năm loại thuốc đã không sử dụng ít nhất một loạithuốc Tại Hà Lan, mối liên quan giữa sử dụng nhiều thuốc (trên năm thuốc)

và kê đơn không đầy đủ cũng đã được ghi nhận Bệnh nhân sử dụng nhiềuthuốc có 43% điều trị không đầy đủ so với 14% ở bệnh nhân sử dụng dướinăm loại thuốc, nguy cơ kê đơn không đầy đủ tăng lên cùng với số lượng

thuốc Nguy cơ kê đơn không đầy đủ tăng cùng với tăng số lượng các loạithuốc sử dụng [3].

2.1.5.5 Tăng nguy cơ xuất hiện các hội chứng lão khoa

Suy giảm nhận thức

Suy giảm nhận thức bao gồm chứng mê sảng và sa sút trí tuệ, xảy raphổ biến ở người cao tuổi Nghiên cứu của Larson và cộng sự [41] cho thấytăng nguy cơ suy giảm nhận thức với nhiều thuốc Các loại thuốc phổ biếnnhất liên quan đến mê sảng là thuốc nhóm dạng opi, benzodiazepin, thuốckháng cholin Tương tự như vậy, các loại thuốc có thể làm trầm trọng thêmbệnh sa sút trí tuệ là benzodiazepin, thuốc chống co giật, và các loại thuốckháng cholin như thuốc chống trầm cảm ba vòng [42]

Gia tăng nguy cơ ngã / ngã

Một vài nghiên cứu đã xem xét các tác động của việc sử dụng nhiềuthuốc đối với nguy cơ ngã / ngã Những bệnh nhân dùng trên hai thuốc hướngtâm thần gấp từ 2,4 đến 4,5 lần nguy cơ ngã so với dùng một thuốc [3].Nghiên cứu của Agostini và cộng sự đánh giá về nguy cơ của sử dụng nhiềuthuốc và sự thăng bằng trong 885 người trên 72 tuổi ở cộng đồng cho thấy:Đối với sự giảm thăng bằng, OR hiệu chỉnh là 1,44 (95% CI 0,94-2,19) ởnhững người dùng 1-2 thuốc; 1,72 (95% CI 1,09-2,71) ở những người dùng từ 3

thuốc Các tác giả kết luận, số lượng thuốc lớn liên quan với tăng nguy cơ cáctác dụng có hại của thuốc [43] Weiner và cộng sự nghiên cứu trên 305 nam giới

từ 70–104 tuổi cho thấy, uống trên hai thuốc hướng thần kinh (ví dụ:benzodiazepin, thuốc giảm đau/gây ngủ khác, thuốc chống trầm cảm, thuốcchống loạn thần, thuốc giảm đau dạng opi) làm tăng 2,37 lần nguy cơ ngã [44]

Tiểu tiện không tự chủ

Một nghiên cứu của Ruby và cộng sự thấy rằng việc sử dụng nhiều loạithuốc tác dụng trên hệ tiết niệu làm tăng nguy cơ tiểu tiện không tự chủ Mộtnghiên cứu hồi cứu trên 128 bệnh nhân cho thấy khoảng 60% bệnh nhân cótiểu tiện không tự chủ sử dụng từ 4 thuốc trở lên [3].

 Tình trạng dinh dưỡng

Sử dụng nhiều thuốc làm tăng nguy cơ tình trạng dinh dưỡng kém ởngười cao tuổi Một khảo sát cộng đồng ở những người từ 65 tuổi trở lên báocáo rằng sử dụng nhiều thuốc có liên quan với tình trạng dinh dưỡng kém Sửdụng thuốc nhiều hơn liên quan với giảm ăn vào các chất xơ tan và không tan,các vitamin tan trong chất béo, vitamin nhóm B, các chất khoáng và tăngcholesterol, glucose, natri [45]

 Hội chứng dễ bị tổn thương

Sử dụng nhiều thuốc làm tăng các tác dụng không mong muốn củathuốc, tăng các tương tác thuốc có thể gây nguy cơ nghiêm trọng đối vớingười mắc hội chứng dễ bị tổn thương Nguy cơ ngã/ ngã, lú lẫn, chạy huyếttiêu hóa, thay đổi vận động, ảnh hưởng của thuốc an thần kinh và hậu quả củacác tác dụng không mong muốn khác của thuốc có thể thúc đẩy tiến triển tớitàn tật và tử vong ở người lớn tuổi mắc hội chứng dễ bị tổn thương [45] Hộichứng dễ bị tổn thương này dẫn đến những sai sót của việc kê đơn thuốc khi

ra viện (OR 2,2; 95% CI 1,3–3,7; p < 0,01) và hiểu biết của bệnh nhân về tácdụng không mong muốn của các thuốc này cũng kém hơn [47] Nhiều thuốc,tương tác thuốc - thuốc, thuốc - bệnh và các tác dụng không mong muốn củathuốc có ảnh hưởng lớn đến tình trạng dinh dưỡng và chức năng của ngườibệnh [3]

2.1.5.6 Bệnh tật / tử vong

Có những dữ liệu cho thấy rằng, ngay cả sau khi kiểm soát các bệnh lý

đi kèm, tình trạng sử dụng nhiều thuốc có liên quan với sự suy giảm thể chất

và các hoạt động hàng ngày [48] sử dụng nhiều thuốc cũng liên quan đến hậuquả bất lợi, chẳng hạn như tăng nguy cơ tử vong [3]

2.1.5.7 Tăng chi phí

Ngoài ra sử dụng nhiều thuốc còn dẫn tới tăng chi phí y tế Ví dụ, mộtnghiên cứu vào năm 2011, bệnh nhân cao tuổi bị suy tim sử dụng 11 liềuthuốc trong ngày có chi phí thuốc hàng năm trên 3800 đô la Mỹ[49]

2.1.5.8 Tăng các tác dụng không mong muốn của thuốc

Tình trạng xuất hiện tác dụng không mong muốn, và mức độ nghiêmtrọng thay đổi tùy thuộc thuốc được sử dụng và tùy từng cá thể.Tác dụngkhông mong muốn của thuốc dẫn tới một tỷ lệ đáng kể phải nhập viện và chiphí lớn các dịch vụ y tế Khoảng 5-6% số trường hợp nhập viện có liên quanđến tác dụng không mong muốn của thuốc, chiếm tỷ lệ 12% ở những bệnhnhân lớn tuổi Tại các bệnh viện Hoa Kỳ, tử vong do tác dụng không mongmuốn ước tính đứng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất[3] Tại Na Uy, 18% số trường hợp tử vong ở khoa Nội được báo cáo là do tácdụng không mong muốn của thuốc [50] Ở Thụy Điển, khoảng 3,3% sốtrường hợp tử vong do tác dụng không mong muốn của thuốc [51] Nguy cơ

bị tác dụng không mong muốn tăng ở những người sử dụng từ bốn loại thuốctrở lên ở mọi lứa tuổi (OR 2,94; 95% CI 2,38-3,6) [52] Ở bệnh nhân nội trú,

tỷ lệ bị bất kỳ một tác dụng không mong muốn nào là 18,6% đối với những

thuốc [53]

2.1.6 Chiến lược xác định và phòng ngừa tình trạng sử dụng nhiều thuốc bất hợp lý ở người cao tuổi

Một chiến lược thường được đưa ra để tối ưu hóa liệu pháp dùng thuốc

ở người cao tuổi được diễn tả với khẩu hiệu “ít còn hơn là nhiều hơn” (less ismore) [54] Trên quan điểm lão khoa, nguyên tắc này đặc biệt phù hợp ởnhững người có hội chứng dễ bị tổn thương

Về nguyên tắc, khi đưa ra bất kỳ một phương pháp điều trị nào cho mỗibệnh nhân, phải tính toán tỷ lệ lợi ích - rủi ro cho từng cá nhân Tiền đề củanhững phân tích này là kiến thức toàn diện về tất cả các rủi ro liên quan đếndùng thuốc, tất cả các tiềm lực và khó khăn về phía bệnh nhân, cuối cùng làphương pháp điều trị ưu tiên Đối với những trường hợp mới phát sinh hoặc

có yếu tố thay đổi cũng nên được ghi nhận và xử trí ngay lập tức Hơn nữa, ởngười cao tuổi, lợi ích và rủi ro thường không rõ ràng Hiển nhiên, khi bắt đầu

kê đơn thuốc, phải đánh giá kỹlưỡng về trường hợp bệnh; ở những bệnh nhân

dễ bị tổn thương chức năng các cơ quan có thể biến đổi trong thời gian ngắn,việc kiểm soát những thay đổi này rất khó khăn, thậm chí là điều không thể.Tuy nhiên, theo dõi chặt chẽ và đánh giá lại tình huống điều trị (bao gồm cảtiềm lực và những khó khăn của bệnh nhân) chính là phương pháp đánh giánguy cơ và khó khăn không lường trước được như quá liều, vấn đề tuân thủ,suy giảm sớm chức năng của cơ quan, hệ cơ quan nhằm tránh tác dụng phụ,các biến cố nghiêm trọng thường gặp như nguy cơ ngã/ ngã, mê sảng

Đặc biệt trong trường hợp đa bệnh lý, các mục tiêu điều trị có thể đốilập nhau, thứ tự ưu tiên điều trị vẫn là vấn đề nan giải vì các khuyến cáo vàhướng dẫn điều trị áp dụng trong những trường hợp phức tạp này hầu hết có

sự bất hợp lý Để đạt được lợi ích tối ưu, không phải là kê tất cả các loại thuốc

có thể cho mà quan trọng là đánh giá mục tiêu điều trị ưu tiên

Một nguyên tắc thường được áp dụng là "bắt đầu từ từ, tăng liều từ từ"được đề cập khi bắt đầu điều trị một bệnh mạn tính (ví dụ, kiểm soát tăng

huyết áp) Nó không mâu thuẫn với nguyên tắc "tấn công mạnh và sớm",thường được áp dụng trong các trường hợp cấp tính (ví dụ: viêm phổi) Cả hainguyên tắc trên có thể cùng đúng cho một bệnh nhân, điều đó còn tùy thuộcvào tình trạng lâm sàng nào.

Trong trường hợp có sử dụng nhiều thuốc, các nguyên tắc quan trọngnhất là:

- Thường xuyên đánh giá lại tình trạng bệnh nhân

- Luôn luôn cố gắng trao đổi về thuốc hiện sử dụng với bệnh nhân

- Cố gắng tìm ra giải pháp phù hợp nhất đối với tình trạng sức khỏe củatừng bệnh nhân

Cuối cùng, cả bác sĩ và bệnh nhân nên biết mục tiêu cần đạt được vàcách để có thể đạt được.Cả hai cần phải nhận thức các nguy cơ có thể xảy ra

và làm thế nào để vượt qua nó

3 Các nghiên cứu về tình trạng sử dụng nhiều thuốc

3.1.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Steinhagen TE và Borchelt M (2001) trong nghiên cứu BASE, mộtkhảo sát ở Đức phân tích về dân cư sống ở thành thị từ 70 tuổi trở lên từ năm

1990 đến 1993 có tỷ lệ sử dụng từ năm thuốc trở lên là 53,7% Cũng theonghiên cứu này, tỷ lệ thuốc bán không cần kê đơn ở mức cao, làm tăng đáng

kể tỷ lệ nguy cơ/lợi ích nói chung [55]

Statistics khi tiến hành khảo sát NHANES III (1996) tại Hoa Kỳ, nhậnthấy phân nhóm từ 65 đến 74 tuổi và trên 75 tuổi sử dụng từ 5 thuốc trở lên,

tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc là 12-16% [56] Sự khác biệt giữa hai nghiên cứutrên có thể do khác biệt về phương pháp nghiên cứu và việc loại trừ vùngnông thôn trong nghiên cứu BASE [55]

Theo khảo sát của tiến sĩ Dima Qato và cộng sự tại Học viện DượcChicago: Trong các thuốc được bệnh nhân sử dụng có thể là thuốc được kê đơn,

thuốc thông dụng bán không cần theo đơn (OTC) hoặc thực phẩm bổ sung vàkhoảng 30% dùng trên năm loại thuốc được kê đơn Tỷ lệ dùng trên năm loạithuốc kê đơn đã tăng lên 35,8% trong hai năm 2010 và 2011[4].

Slabaugh khi nghiên cứu tỷ lệ và nguy cơ sử dụng nhiều thuốc ở ngườicao tuổi trong một môi trường ngoại trú tại Italia năm 2007, thấy trong887.165 bệnh nhân ngoại trú từ 65 tuổi trở lên, có 349.689 người (39,4%) ítnhất một lần sử dụng từ 5 thuốc trở lên trong giai đoạn nghiên cứu Tỷ lệ sửdụng nhiều thuốc tăng lên đáng kể theo tuổi và số các bệnh mãn tính Hơn35% những người sử dụng nhiều thuốc có từ 101 ngày sử dụng nhiều thuốctrở lên trong năm Một số thuốc phổ biến là thuốc chống đông 70,1%; loéttrào ngược dạ dày thực quản 48,5%; ức chế men chuyển angiotensin 37,5%;giảm lipid máu 37,4% [57] Có ít nhất ba nghiên cứu báo cáo sự khác biệtgiữa nam giới và phụ nữ về số lượng sử dụng thuốc theo đơn Jo¨rgensen vàcộng sự báo cáo khi khảo sát 4642 người từ 65 tuổi trở lên tại Tierp, Thụyđiển thấy số thuốc phụ nữ sử dụng trung bình 4,8 và nam là 3,8 [58].Linjakumpu và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu dọc tại Phần lan cũng chorằng phụ nữ sử dụng thuốc kê đơn nhiều hơn nam giới, với 81% phụ nữ sửdụng thuốc so với 74% nam giới trong năm 1990; năm 1998, 93% phụ nữ sửdụng thuốc so với 82% nam giới [20] Kaufman và cộng sự trong một nghiêncứu tại Hoa Kỳ đã thống kê: tổng số thuốc sử dụng ở nữ là cao nhất; 12% phụ

nữ trên 65 tuổi sử dụng trên 10 loại thuốc, 23% sử dụng trên năm loại thuốctheo đơn Cũng theo nghiên cứu này, các thuốc phổ biến nhất ở những bệnhnhân cao tuổi cấp cứu là estrogen, levothyroxine, hydrochlorothiazide,atorvastatin và lisinopril [23]

Gurwitz và cộng sự khảo sát tại Hoa Kỳ về tỷ lệ và khả năng phòngngừa các tác dụng phụ bất lợi của thuốc ở người cao tuổi điều trị ngoại trú (từtháng 7 năm 1999 đến tháng 6 năm 2000), thấy các loại thuốc phổ biến nhất

được kê đơn là các thuốc tim mạch, kháng sinh, thuốc lợi tiểu, thuốc giảm đau,thuốc giảm lipid máu, và các thuốc tiêu hóa [59] Kết quả này có thể lý giải được

vì các loại thuốc này phản ánh các bệnh lý thường xảy ra ở người cao tuổi Cácloại thuốc không cần kê đơn phổ biến nhất là thuốc giảm đau, thuốc ho và thuốctrị cảm lạnh, vitamin và khoáng chất, các sản phẩm thảo dược Trong số bệnhnhân cao tuổi ngoại trú, 2,0% (khoảng tin cậy 95% (CI): 1,2-3,2%) có phảnứng thuốc không mong muốn và 52% (95% CI: 42-62%) phản ứng thuốc cóthể phòng ngừa được.Kết luận phân tích meta này chứng minh rằng các phảnứng thuốc không mong muốn có thể ngăn ngừa được là gánh nặng đáng kểcho chăm sóc sức khoẻ ở người cao tuổi ngoại trú [59]

Dwyer LL và cộng sự khảo sát trên người cao tuổi ở các nhà dưỡng lãotại Hoa Kỳ năm 2004 cho kết luận: các loại thuốc dùng phổ biến nhất là thuốc

về tiêu hóa, thuốc trên hệ thần kinh trung ương (thuốc chống trầm cảm, thuốcchống loạn thần, chống hưng cảm) và thuốc giảm đau (thuốc phiện và thuốckhông thuộc dạng opi) [60]

Liên quan đến bảo hiểm y tế, Marković-Peković V và cộng sự (2016)trong nghiên cứu đa quốc gia về việc dùng thuốc kéo dài và dùng nhiều thuốctại Séc, Bosnia và Herzegovina đã công bố kết quả hồi cứu đơn thuốc của cácbệnh nhân trên 65 tuổi, có bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú trong hai năm 2005

và 2010: Tỷ lệ sử dụng hai đến bốn loại thuốc khác nhau là gần 49% (năm2005) và 54% (năm 2010) Tuy nhiên tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc (từ năm loạithuốc trở lên) khá thấp: tỷ lệ tăng từ 1,4% (2005) lên 3,6% (năm 2010) Cácthuốc thường được sử dụng nhiều nhất là thuốc điều trị tăng huyết áp và điềutrị tim mạch [61]

Theo Schamader và cộng sự nghiên cứu tại 11 bệnh viện cựu chiến binhcủa Hoa Kỳ trên 834 bệnh binh cao tuổi ngoại trú thấy số lượng thuốc khôngcần thiết trung bình hàng ngày là 0,65 Nguyên nhân cho việc sử dụng thuốc

không cần thiết bao gồm không có chỉ định (32%), ít hiệu quả (18%), trùnglặp điều trị (7%) Các loại thuốc không cần thiết thường sử dụng là thuốc vềtiêu hóa, thần kinh trung ương, dinh dưỡng/chất khoáng [62].

3.1.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Ngô Thị Giang và cộng sự về tình hình sử dụng nhiềuthuốc ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương năm

2015, tìm hiểu về tình trạng sử dụng nhiều thuốc và các yếu tố liên quan ở

382 bệnh nhân nội trú từ 60 tuổi trở lên tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương,

đã rút ra các kết luận như sau:

- Tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc: Trước vào viện: 13%; Khi nằm viện:87,5%; Ra viện: 59,1%

- Số thuốc điều trị trung bình: Trước vào viện: 2± 4,5; Khi nằm viện: 6

± 3,7; Ra viện là 5 ± 4,5

- Các nhóm thuốc được sử dụng nhiều: Trước khi vào viện: chẹn kênhcalci (17,4%), thuốc tác động trên hệ renin–angiotensin (15,1%), thuốc điềutrị đái tháo đường (12,5%); Khi nằm viện: thuốc kháng acid (42,4%), vitamin(39,3%), thuốc chống huyết khối (28,4%); Khi ra viện: vitamin (39,1%),thuốc chống huyết khối (34,1%), giảm lipid máu (32,3%)

- Một số yếu tố nguy cơ gia tăng tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc khi xuấtviện: bệnh tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường, bệnh mạch vành, thời giannằm viện kéo dài, hay dùng vitamin tại nhà, hay dùng thảo dược tại nhà, nhậpviện ít nhất một lần trong năm qua

- Một số yếu tố có liên quan đến giảm tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc: chỉ sốkhối cơ thể nhóm nhẹ cân, bệnh mạch máu ngoại biên, thiếu máu và có biểuhiện trầm cảm

Chưa thấy mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, giới, học vấn, tình trạnghôn nhân, tình trạng chung sống, bảo hiểm y tế, một số bệnh (suy tim, tai biến

mạch não, viêm loét dạ dày- tá tràng, ung thư, cơ- xương- khớp, tuyến giáp,

sa sút trí tuệ, suy giảm nhận thức), chỉ số đồng bệnh lý Charlson, hội chứng

dễ bị tổn thương, GOT, GPT, Creatinin huyết thanh, mua thuốc theo đơn, dịứng thuốc, quên uống thuốc với tình trạng sử dụng nhiều thuốc

- Các yếu tố dự đoán độc lập tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc khi xuất viện:Các yếu tố nguy cơ: bệnh mạch vành (OR 3,16; 95%CI 1,01-9,86), bệnh thậnnặng (OR 4,02; 95%CI 1,32-12,23), khoa điều trị (khoa Tim mạch OR =1,khoa Điều trị theo yêu cầu: OR 5,6; 95%CI 2,27-13,85, khoa Nội tiết chuyểnhóa: OR 6,56; 95%CI 2,12-20,26) Yếu tố giảm nguy cơ sử dụng nhiều thuốc:thiếu máu (OR 0,41; 95%CI 0,23-0,73) [3]

Hiện nay ở Việt Nam, các nghiên cứu về sử dụng nhiều thuốc ở ngườicao tuổi điều trị ngoại trú còn khá hạn chế

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

5 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

5.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Người cao tuổi tính từ tuổi 60 trở lên đến khám tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 9 năm2017

5.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 9 năm 2017Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa Trung ương

6 Phương pháp nghiên cứu

6.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích nhằm xác định tỷ lệ sử dụngnhiều thuốc và các yếu tố liên quan

6.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó:

n : Cỡ mẫu tối thiểu

Z(1-α/2) : Hệ số tin cậy (với độ tin cậy 95% thì Z=1,96)

p = 0,68 (theo nghiên cứu của Ahmed B năm 2014 tỷ lệ người cao tuổiđiều trị ngoại trú sử dụng nhiều thuốc là 68%) [5]

d: là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệcủa quần thể và bằng 5%

Thay vào công thức trên được kết quả là n = 335 người Để đảm bảo đủ

cỡ mẫu cho phân tích như đã tính toán, cỡ mẫu thực sự của nghiên cứu phải là

cỡ mẫu theo tính toán cộng thêm tỷ lệ không đáp ứng trong phỏng vấn Theokết quả của một cuộc điều tra về sức khỏe người cao tuổi thì tỷ lệ không đápứng trong phỏng vấn ở người cao tuổi là 4,4% [63] Do vậy, cỡ mẫu điều tracần thiết của nghiên cứu này tối thiểu là 350 người cao tuổi

6.1.3 Chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân đến khám tạikhoa Khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 10 năm 2016 thỏamãn điều kiện của đối tượng nghiên cứu đến khi đủ số lượng mẫu tối thiểu

Lựa chọn đối tượng nghiên cứu: chọn người bệnh đến khám tại phòngkhám ngoại trú Bệnh viện Lão khoa, chọn bệnh nhân trên 60 tuổi, chia banhóm tuổi:

6.1.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

Thông tin được thu thập qua Phiếu phỏng vấn bệnh nhân, bảng điểm xácđịnh Hội chứng dễ bị tổn thương theo Fried 2001, chỉ số đồng bệnh lý của

Charlson, trắc nghiệm Mini-Cog (phụ lục 2), hồ sơ các lần khám Tiến hànhphỏng vấn, thực hiện các bài kiểm tra đánh giá Hội chứng dễ bị tổn thương,suy giảm nhận thức khi bệnh nhân đến khám, xem hồ sơ các lần khám.

6.1.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu

Sử dụng Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm ba phần:

Phần I: Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu nghiên cứu gồm họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, bảo hiểm y tế, tình trạng chung sống, tình trạng hôn nhân, …

- Tuổi: chia ba nhóm: từ 60 tuổi đến 69 tuổi, 70 đến 79 tuổi và từ 80 tuổitrở lên

Phần II: Khai thác các thông tin về sử dụng thuốc

Tiêu chuẩn xác định sử dụng nhiều thuốc

Tiêu chuẩn xác định sử dụng nhiều thuốc: sử dụng đồng thời từ 5 thuốctrong một ngày [3,4] gồm cả thuốc theo đơn và thuốc không cần kê đơn.Trong đó:

+ Xác định sử dụng nhiều thuốc trước khi đến khám: các loại thuốc bệnhnhân thường xuyên sử dụng hàng ngày, trong 1 tháng trước khi đến khám.+ Xác định sử dụng nhiều thuốc trong lần khám này: căn cứ vào số loạithuốc bệnh nhân được bác sĩ kê ở đơn thuốc khám bệnh

Khai thác toàn bộ thuốc điều trị ngoại trú trước khi đến khám lần này:

- Số lượng thuốc sử dụng đồng thời trong ngày (có đơn của bác sĩ; tự điều trị)

- Các loại thuốc (liệt kê tên thuốc gồm cả thuốc theo đơn và thuốc bổ,

- Thời gian sử dụng, liều lượng

- Có bị dị ứng thuốc không ?: Dị ứng thuốc là phản ứng quá mức của cơthể trước một loại thuốc (triệu chứng: mày đay, sẩn ngứa, phát ban, sốt nặngnhất lá sốc phản vệ)

- Có bị tác dụng phụ của thuốc không ?: Tác dụng phụ là tác dụng khôngđịnh trước của một chế phẩm thuốc xảy ra ở liều thường dùng ở người và liênquan đến đặc tính dược lý của thuốc (Ví dụ: tác dụng phụ ghi dùng Coversyl

là có thể gây ho khan)

nhưng quên uống thuốc (kể cả quên thuốc hay quên lần uống thuốc)

- Tự ý bỏ thuốc: Biết mình cần uống thuốc nhưng vẫn cố tình tự ý bỏ thuốc

- Khả năng tự lập uống thuốc: là khả năng bệnh nhân tự mình soạn thuốctheo đơn, uống thuốc hoàn toàn, hoặc cần hỗ trợ một phần hay phụ thuốchoàn toàn vào người chăm sóc

Khai thác đơn thuốc được kê lần khám bệnh này:

- Số lượng thuốc sử dụng đồng thời trong ngày

- Các loại thuốc (liệt kê tên thuốc gồm cả thuốc theo đơn và thuốc bổ,

vitamin, thực phẩm chức năng, thảo dược)

- Thời gian sử dụng, liều lượng dùng trong ngày