TÌNH HÌNH sử DỤNG NHIỀU THUỐC ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG năm 2017

Một số tiêu chuẩn xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc Các tác giả đưa ra cách xác định tình trạng SDNT thường dựa trên số lượng thuốc sử dụng đồng thời, các loại thuốc bao gồm như th

PHẠM THỊ THU HẰNG

T×nh h×nh sö dông nhiÒu thuèc

ë bÖnh nh©n cao tuæi ®iÒu trÞ ngo¹i tró t¹i BÖnh viÖn L·o khoa Trung ¬ng n¨m

2017

Chuyên ngành : Nội lão khoa

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS PHẠM THẮNG

Bước vào con đường nghiên cứu khoa học, đối với tôi hay bất kỳ ai, quả thực không dễ dàng Được sự tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè, tôi đã hết sức cố gắng

để có được kết quả hôm nay Tình cảm của gia đình, tình thầy trò, tình đồng nghiệp và tình bạn bè tốt đẹp sẽ luôn ở bên tôi trong suốt cuộc đời, động viên tôi phải cố gắng học tập, làm việc và vươn lên Tôi xin được bày tỏ lời cảm

ơn chân thành tới:

- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội khoa trường Đại học Y Hà Nội.

- Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.

- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị, các đồng nghiệp tại đây

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa học này.

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Thắng

người thầy đã chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình làm luận văn.

Xin trân trọng cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội đã đào tạo, trang bị kiến thức và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ để tôi có được kết quả như ngày hôm nay.

Phạm Thị Thu Hằng

nghiêm túc Các số liệu dư dụng trong luận văn được điều tra tại Bệnh việnLão khoa Trung ương và chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu, không sửdụng vào mục đích khác Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảođược sử dụng đã trích dẫn và chú thích rõ ràng.

Tác giả luận văn

Phạm Thị Thu Hằng

Bệnh việnChất lượng cuộc sốngĐối tượng nghiên cứuGiá trị nhỏ nhất

Giá trị lớn nhấtGlutamic oxaloacetic transaminaseGlutamate pyruvate transaminaseHội chứng dễ bị tổn thươngNgười cao tuổi

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

(Thuốc chống viêm giảm đau Non-Steroid)

Odds Ratio: tỷ suất chênhPhổ thông trung họcStandard deviation ( độ lệch chuẩn)

Sử dụng nhiều thuốcThực phẩm chức năngWorld Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Già hóa dân số là một hiện tượng mang tính toàn cầu, ảnh hưởng đếnmọi quốc gia, dân tộc Dân số người cao tuổi ở nhiều nước trên thế giới đangtăng nhanh và sẽ tiếp tục tăng trong những năm tới cả về số lượng cũng như

tỷ lệ trong tổng dân số [1] Tuy nhiên, đi kèm với tăng tuổi thọ, nhiều bệnhcấp hoặc mạn tính cũng xuất hiện, đặc biệt một NCT có thể cùng lúc gặpnhiều bệnh khác nhau Do mắc nhiều bệnh cùng một lúc nên NCT thườngphải sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc khác nhau Tình trạng đa bệnh lý, sửdụng nhiều thuốc (polypharmacy) cùng những biến đổi về dược động học,dược lực học của thuốc trên NCT làm tăng nguy cơ gặp các tai biến khi dùng

thuốc [2] SDNT được định nghĩa là dùng từ 5 loại thuốc khác nhau trở lên,

với nhiều khả năng dùng không thích hợp [3] Vấn đề này từng được quantâm khá lâu và ngày càng nghiêm trọng hơn, theo khảo sát của TS Dima Qatotại Học viện Dược Chicago và cộng sự : Trong năm 2005 và 2006, 50% người

Mỹ từ 57- 85 tuổi dùng nhiều hơn 5 loại thuốc, trong đó có thể là thuốc được

kê toa, thuốc bán không cần theo đơn (OTC) hoặc thực phẩm bổ sung vàkhoảng 30% dùng 5 loại thuốc trở lên được kê đơn Tỉ lệ dùng hơn 5 loạithuốc kê đơn đã tăng lên 35,8% trong 2 năm 2010 và 2011 [4]

Một nghiên cứu công bố năm 2014 của tác giả Ahmed B và cộng sựcũng cho thấy tỷ lệ rất cao SDNT ở bệnh nhân lão khoa đến khám tại cácphòng khám ngoại trú của bệnh viện Aga Khan, Pakistan: Nghiên cứu tiếncứu theo dõi 1000 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên đến khám tại các phòng khámngoại trú bệnh viện Đại học Aga Khan trong thời gian từ tháng 4 năm 2012đến tháng 5 năm 2013 Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tuổi trung bình củabệnh nhân là 70 tuổi, 53% BN tự mua thuốc không có đơn của bác sĩ tại cácnhà thuốc, tỷ lệ BN sử dụng thảo dược là 3,2% và sử dụng vi lượng đồng căn(homeopathic) là 3% Kết quả phân tích cuối cùng cho thấy có tới 68% bệnh

nhân SDNT và 10,5% bệnh nhân có xuất hiện phản ứng có hại của thuốc(ADR) Phân tích đa biến cho thấy nhóm SDNT gặp các phản ứng có hại củathuốc gấp 2,3 so với nhóm sử dụng ít thuốc; trình độ học vấn thấp liên quanđáng kể với ADR Các tác giả cũng đưa ra cảnh báo về tình trạng SDNT ởbệnh nhân lão khoa và các khuyến nghị chính sách để hạn chế vấn đề này [5].

Tại việt Nam, nhờ vào những thành tựu trong y học và sự cải thiệnđáng kể về điều kiện kinh tế xã hội, tỷ lệ NCT ngày càng tăng Theo kết quảđiều tra biến động dân số - kế hoạch hóa gia đình năm 2011 của Tổng cụcthống kê, tỷ lệ NCT trên 60 tuổi của Việt Nam là 8,65 triệu người, chiếm gần10% dân số, tỷ lệ NCT trên 65 tuổi chiếm 7% dân số Với số liệu này, từ năm

2011 Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn “già hóa dân số” Cũng theo sốliệu của Tổng cục dân số - kế hoạch hóa gia đình, tuổi thọ trung bình củangười Việt Nam năm 2015 là 73,3 tuổi Dự báo, đến năm 2050, tuổi thọ trungbình của người Việt sẽ tăng lên 80,4 tuổi [6] Tuy nhiên, song song với tuổithọ tăng cao lại kéo theo bệnh tật gia tăng trên NCT, do đặc điểm về tâm sinh

lý của NCT có nhiều thay đổi nên chẩn đoán, theo dõi và điều trị khác so vớicác lứa tuổi khác Chính vì vậy, việc hiểu biết về sử dụng kết hợp nhiều thuốctrong điều trị bệnh ở những NCT là hết sức quan trọng đối với các bác sỹ lâmsàng Hiện nay các nghiên cứu về sử dụng nhiều thuốc ở NCT điều trị ngoại

trú tại Việt Nam còn khá hạn chế Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Tình

hình sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2017” nhằm hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh - Bệnh viện lão khoa Trung ương năm 2017.

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng nhiều thuốc ở nhóm đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Định nghĩa về tình trạng sử dụng nhiều thuốc

1.1.1 Định nghĩa

Sử dụng nhiều loại thuốc (Polypharmacy) được định nghĩa là việc sử

dụng đồng thời nhiều loại thuốc khác nhau hoặc sử dụng thuốc vượt quá chỉđịnh, là một mối quan tâm ngày càng gia tăng ở người cao tuổi [3]

Định nghĩa này thường không bao gồm các loại thuốc sử dụng tại chỗ,thuốc thảo dược, các loại vitamin và khoáng chất Tuy nhiên, sử dụng nhiềuthuốc (SDNT) nên bao gồm tất cả các loại thuốc, như thuốc theo đơn, thuốckhông cần kê đơn, phương pháp bổ sung thay thế thuốc và chế độ ăn bổ sung

1.1.2 Một số tiêu chuẩn xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc

Các tác giả đưa ra cách xác định tình trạng SDNT thường dựa trên số

lượng thuốc sử dụng đồng thời, các loại thuốc bao gồm (như thuốc theo đơn, thuốc không cần đơn, thảo dược, vitamin…) và thời gian sử dụng.

Có nhiều ngưỡng được các tác giả đưa ra để xác định tình trạng SDNTnhư ngưỡng ≥ 2 thuốc; ngưỡng ≥3 thuốc; ngưỡng ≥4 thuốc; ngưỡng ≥5thuốc; ngưỡng ≥6 thuốc; ngưỡng ≥7 thuốc; ngưỡng ≥9 thuốc, ngưỡng ≥10thuốc Phần lớn các nghiên cứu áp dụng ngưỡng sử dụng từ 5 thuốc được kêđơn trở lên là tiêu chuẩn xác định tình trạng SDNT [3]

Theo thời gian, số lượng đồng thời sử dụng nhiều thuốc tăng lên, dovậy tiêu chuẩn về số lượng các thuốc cũng thay đổi Những nghiên cứu banđầu về tình trạng SDNT lấy tiêu chuẩn sử dụng đồng thời hai, ba, hoặc bốnthuốc Năm 1997, Bjerrum và cộng sự định nghĩa tình trạng sử dụng đồngthời 2-4 loại thuốc là SDNT mức độ nhẹ, sử dụng từ 5 thuốc trở lên là SDNTmức độ nặng [7] Fillit (1999) định nghĩa SDNT là hậu quả không mong

muốn do điều trị và của việc sử dụng nhiều thuốc và tương tác thuốc [8] Năm

2000, Veehof và cộng sự phân loại việc sử dụng từ 2 đến 3 loại thuốc làSDNT mức độ nhẹ, từ 4 đến 5 thuốc là trung bình, từ 6 thuốc trở lên là nặng[9] Năm 2011, Jyrkkä và cộng sự phân loại từ 0 đến 5 thuốc là không cóSDNT, 6 đến 9 thuốc là có SDNT, từ 10 thuốc trở lên là SDNT quá mức [10]

Trong các nghiên cứu hiện nay, việc sử dụng từ 5 loại thuốc trở lên trởthành ngưỡng tiêu chuẩn cho tình trạng SDNT có liên quan với lâm sàng; mặtkhác, phân loại mức độ sử dụng nhiều thuốc cũng được mở rộng và SDNTquá mức (sử dụng đồng thời 10 thuốc trở lên) cũng đã được nghiên cứu [3]

2 Dược động học và dược lực học ở người cao tuổi

Thay đổi dược động học và dược lực học ở người lớn tuổi là những yếu

tố quan trọng cần xem xét khi bàn luận về SDNT Phản ứng với thuốc khácnhau theo tuổi, ảnh hưởng của thuốc có thể rất đa dạng và khó dự đoán hơn

2.1.1 Dược động học

Dược động học liên quan đến sự hấp thu, phân phối, chuyển hóa và thảitrừ một loại thuốc của cơ thể [3] Tuổi cao có nhiều liên quan đến sự thay đổitrong quá trình hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa, gắn protein huyết tương vàphân phối thuốc; trong khi những tác động do liều lượng thuốc là rất thấp [11]

Quá trình chuyển hóa thuốc ở gan giảm ở người cao tuổi Mức độ giảmthay đổi giữa các nhóm thuốc, nói chung giảm 30-50% thanh thải thuốc ở pha

I chuyển hóa tại gan [12] Điều này có thể là do tuổi liên quan với thay đổidòng máu ở gan, khối lượng gan và các tế bào nội mô gan chứ không phải do

sự thay đổi các enzym chuyển hóa thuốc do lão hóa [11] Ở người cao tuổi, sựgiảm thải trừ ở gan làm tăng sinh khả dụng của thuốc khi đã chuyển hóa quagan lần thứ nhất và giảm thanh thải thuốc qua gan, có thể gây các tác dụngphụ của thuốc Tuy nhiên, cũng có giảm sự hoạt động một số tiền chất, dẫn tớigiảm hoặc chậm tác dụng của thuốc ở bệnh nhân cao tuổi Chuyển hóa pha II

thông qua con đường liên hợp được duy trì ở những người già khỏe mạnhnhưng giảm ở người có hội chứng dễ bị tổn thương (HCDBTT) Ví dụ nhưgiảm quá trình liên hợp của paracetamol hay giảm hoạt tính esterase ở nhữngngười có HCDBTT [3].

Các chất vận chuyển ở gan gần đây đã được cho là yếu tố quyết định quantrọng trong việc phân phối thuốc, hấp thu và bài tiết mật Sự thay đổi biểu hiệnvà/hoặc chức năng của các chất tiện vận chuyển đã được mô tả cùng với sự đahình gen và bệnh tật Chưa có nghiên cứu về sự biểu hiện của các chất vậnchuyển ở gan của người cao tuổi, nhưng có bằng chứng cho thấy biểu hiện củaP-glycoprotein gan tăng ở chuột già, dẫn đến tăng bài tiết mật [13]

Trong khi hầu hết các thuốc chuyển hóa ở gan, một số thuốc khác lạichuyển hóa qua các enzyme trong tế bào đường tiêu hóa, chẳng hạn nhưCytochrome P450 tham gia vào chuyển hóa lần thứ nhất của một số loạithuốc.Sự thay đổi biểu hiện của các enzyme đường tiêu hóa liên quan đến tuổivẫn còn chưa được mô tả đầy đủ Các nghiên cứu trên động vật có bằngchứng cho thấy biểu hiện Cytochrome P3A tồn tại trong niêm mạc ruột noncủa chuột già [14]

Ở người cao tuổi cũng giảm đáng kể độ thanh thải creatinin, ngay cảkhi nồng độ creatinin huyết thanh bình thường Công thức Cockcroft Gaultthường được sử dụng để ước tính độ thanh thải creatinin ở người lớn tuổi đểđiều chỉnh liều duy trì của các thuốc đào thải qua thận có giới hạn điều trịhẹp, như amioglycoside, digoxin và lithium.Tuy nhiên, công thức CockcroftGault xuất phát từ nghiên cứu những người bị bệnh thận Xem xét lại cácnghiên cứu gần đây về người cao tuổi khỏe mạnh cho thấy: trong trường hợpkhông có bệnh thận, mức lọc cầu thận vẫn được duy trì hợp lý [11] Gần đây,các thầy thuốc đã bắt đầu sử dụng công thức thay đổi theo chế độ ăn ở ngườibệnh thận để đánh giá chức năng thận, bao gồm cả tuổi, công thức này cho

thấy mối tương quan với mức lọc cầu thận chính xác hơn so với độ thanh thảicreatinin Tuy nhiên, nó không được công nhận ở những người tuổi quá caohoặc khi phải chỉnh liều thuốc đào thải qua thận.Một số nghiên cứu về ảnhhưởng của lão hóa trên dược động học của lithium, gentamicin và digoxinkhông thấy sự thay đổi giảm độ thanh thải thận đáng kể nào [3] Trong khi đó,nhiều nghiên cứu đã xác định được ảnh hưởng của tuổi cao đến sự thanh thảithuốc, điều này cho thấy bệnh thận ở người lớn tuổi rất phổ biến, cũng như tỷ

lệ cao tình trạng SDNT và các tương tác thuốc tiềm tàng có ảnh hưởng đếnbài tiết ở thận [3]

2.1.2 Dược lực học

Trong nhiều trường hợp, dữ liệu về dược lực học chủ yếu ở trên đốitượng người trên 65 tuổi, còn thông tin dành cho những người tuổi rất caohoặc bị HCDBTT là những đối tượng mà dược lực học thay đổi gây tác độngrất lớn thì còn thiếu Dược lực học mô tả tác dụng của thuốc trên cơ thể vàcách thuốc tương tác với các vị trí receptor [15]

Những thay đổi sinh lý theo tuổi trong trường hợp không có bệnh lýgây ảnh hưởng lên đáp ứng của cơ quan đích Các nhà dược lý học đặc biệtquan tâm đến những biến đổi của kênh canxi và thụ thể beta adrenergic theotuổi Điều này có ý nghĩa lâm sàng khi sử dụng các chất đồng vận và đốikhángcủa chúng [16] Ví dụ, đáp ứng beta adrenergic giảm ở người cao tuổi,đáp ứng làm mạch chậm với labetalol cũng giảm ở người già Người ta đãchứng minh được rằng những người già nhạy cảm hơn với tác dụng an thầncủa một số loại thuốc do sự thay đổi cả dược động học và dược lực học Thí

dụ như họ bị mất ý thức với một liều và nồng độ huyết tương propofol thấphơn so với những người trẻ tuổi; tăng nhạy cảm với tác dụng an thần của cácbenzodiazepine như triazolam Những biến đổi hệ thống thần kinh tự động

làm người cao tuổi dễ bị hạ huyết áp tư thế, có thể trở nên nghiêm trọng hơnnếu sử dụng thuốc kháng cholinergic và thuốc hạ huyết áp [3].

Các thay đổi liên quan đến tuổi tại vị trí receptor ảnh hưởng đến số lượngcác thụ thể, khả năng gắn và các phản ứng sinh hóa Prybys và các đồng nghiệp

mô tả trong nghiên cứu về ảnh hưởng của dược động học và dược lực học trongquá trình phẫu thuật; các bệnh nhân lớn tuổi cần một nửa liều fentanyl so vớinhững người trẻ tuổi để đạt được hiệu quả tương đương [15]

3 Các yếu tố liên quan tình trạng sử dụng nhiều thuốc

Có nhiều yếu tố và các điều kiện khác nhau đã được chứng minh là cómối liên quan với tình trạng SDNT, nhưng quan hệ nhân quả không phải luônluôn được xác định rõ ràng

3.1.1 Các yếu tố liên quan đến hệ thống y tế

3.1.1.1 Già hóa dân số

Một số yếu tố dẫn đến tình trạng SDNT quá mức có liên quan với sựphát triển của xã hội và các dịch vụ y tế Y tế ngày càng phát triển đã gópphần làm tăng tuổi thọ của người dân Do vậy, số người cao tuổi đi kèm vớicác bệnh mạn tính cũng tăng theo [17]

3.1.1.2 Phát triển công nghệ và phương pháp điều trị mới

Phát triển y tế đi cùng với tăng số lượng các tình trạng bệnh lý có thểđiều trị được và cải tiến các phương pháp điều trị hiện có [17]

3.1.1.3 Gia tăng các biện pháp dự phòng

Thêm vào đó, tăng cường sử dụng các chiến lược kê đơn dự phòng sơcấpvà thứ cấp đã góp phần tăng sử dụng thuốc, do đó, có thể được xem như làmột yếu tố nguy cơ về SDNT [18] Sự phát triển liên tục của các thuốc mớicùng với sự phát triển chung của xã hội cũng đã dẫn đến sự gia tăng sử dụngcác dịch vụ chăm sóc sức khỏe Hệ quả tiêu cực của sự phát triển này là nhậpviện, đây là một yếu tố nguy cơ của SDNT [3]

3.1.2 Các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc ở người cao tuổi

3.1.2.1 Tuổi

Ngay cả khi phần lớn những đối tượng có SDNT dưới 70 tuổi, nhiềunghiên cứu đã cho thấy số lượng trung bình các loại thuốc tăng lên cùng vớituổi, vì tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ phổ biến nhất cho tình trạngSDNT [3] Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc các bệnh càng tăng, dẫn đến một tỷ lệlớn các loại thuốc được chỉ định điều trị Ở Thụy Điển, tỷ lệ SDNT tăng từ18,4% trong độ tuổi 40 đến 49; 30,2% ở nhóm 50 - 59 tuổi; 42,3% ở nhóm

60 - 69 tuổi; 62,4% ở nhóm 70-79 tuổi; 75,1% ở nhóm 80 - 89 tuổi, và caonhất 77,7% ở nhóm 90 tuổi trở lên [19] Số lượng thuốc được kê đơn trungbình cho mỗi đối tượng trong thời gian nghiên cứu 12 tháng là 7,9 (trung vị

là 7, tứ phân vị Q3 là 4-11) ở nhóm 70-79 tuổi; 9,3 (trung vị là 8, Q3 là 5-13) ở nhóm 80-89 tuổi và 9,7 (trung vị là 9, Q1- Q3 là 6-13) ởnhóm từ 90 tuổi trở lên [19]

Q1-3.1.2.2 Giới

Nhìn chung, phụ nữ sử dụng nhiều thuốc hơn nam giới, cùng với tỷ lệcủa tình trạng SDNT cũng cao hơn Do đó, một số nghiên cứu đã xác địnhgiới là yếu tố nguy cơ của SDNT [20] Trong nhóm tuổi cao hơn, nguy cơtương đối của tình trạng SDNT giữa nam và nữ được cân bằng với nhau [21].Nghiên cứu trên toàn bộ dân số toàn quốc ở Thụy Điển, nguy cơ tương đốiSDNT của nữ so với nam là 3,1 ở nhóm 20-29 tuổi, tiếp đó giảm xuống còn1,1 ở nhóm từ 70 tuổi trở lên [19]

3.1.2.3 Chủng tộc / Dân tộc

Tỷ lệ sử dụng thuốc thay đổi khác nhau tùy theo chủng tộc/ dân tộc Ví

dụ ở Mỹ, tỷ lệ có SDNT từ 84% ở người Mỹ da trắng đến 57% ở người ChâuÁ/ Thái Bình Dương [22] Vì vậy, có thể giả thuyết rằng chủng tộc/ dân tộccũng có thể đại diện cho một yếu tố nguy cơ chung của SDNT

3.1.2.4 Các yếu tố kinh tế xã hội

Việc sử dụng thuốc và nguy cơ SDNT cũng có liên quan với tình trạngkinh tế xã hội của bệnh nhân.Tuy nhiên, các nghiên cứu có các kết quả khácnhau Những người không giàu có nguy cơ từng có SDNT [23] Hệ thống bảohiểm tốt đã được chứng minh có liên quan với sử dụng nhiều thuốc [20].Trình độ học vấn của bệnh nhân cũng là một yếu tố nguy cơ.Một số nghiêncứu cho rằng cá nhân trình độ thấp tăng nguy cơ sử dụng nhiều thuốc; trongkhi các nghiên cứu khác lại không tìm thấy mối liên hệ giữa tình trạng này vàtrình độ học vấn [3]

đề hoàn toàn do tuổi tác, nó có thể thấy ở người trưởng thành trẻ tuổi, thậmchí là trẻ em và thanh thiếu niên có tình trạng đa bệnh lý

Đa bệnh lý là nguyên nhân chính gây tình trạng SDNT vì các thầy thuốcđược đào tạo phải điều trị tất cả các bệnh theo các hướng dẫn điều trị Trongnhiều trường hợp, áp lực phải theo các hướng dẫn điều trị gây khó khăn cho việc

bỏ qua một loại thuốc trong hướng dẫn kê đơn, mặc dù hầu như không có hướngdẫn điều trị nào dựa trên nền tảng dành cho người cao tuổi [3]

Sức khỏe kém, bệnh mãn tính và các bệnh đặc biệt thay đổi được chứngminh có liên quan với SDNT Ví dụ, bệnh lý tim mạch (OR 4,5), thiếu máu(OR 4,1) và bệnh lý hô hấp (OR 3,6) (3) Các yếu tố có liên quan đến cảSDNT và sử dụng quá nhiều thuốc bao gồm tự báo cáo tình trạng sức khỏekém, đái tháo đường, trầm cảm, đau, bệnh tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính[3] Trong chín nghiên cứu, trầm cảm, cao huyết áp, thiếu máu, hen, đau thắtngực, bệnh túi thừa, viêm xương khớp, bệnh gút và đái tháo đường có liênquan đến SDNT [20].

Hội chứng dễ bị tổn thương

Thuật ngữ này dùng để chỉ tình trạng dễ bị tổn thương đối với các sangchấn do sự suy giảm chức năng sinh lý, dẫn tới nguy cơ các kết cục xấu vềsức khỏe bao gồm té ngã, tàn tật, nhập viện và tử vong [24] Đã có nhiềunghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa HCDBTT với các bệnh lý như cácbệnh mạn tính (bệnh tim mạch, bệnh thận, đái tháo đường, trầm cảm, suygiảm nhận thức), kích hoạt hệ thống viêm và đông máu, thiếu máu, xơ vữađộng mạch, rối loạn chức năng thần kinh tự động, bệnh lý nội tiết, … [3].Trên người cao tuổi, đặc biệt trong nhóm có HCDBTT, ngoài tình trạngthường gặp các bệnh lý mạn tính, còn có sự mắc phối hợp nhiều bệnh (đabệnh lý) Do đó phải sử dụng nhiều thuốc điều trị

3.1.2.6 Điều trị thuốc

Các nghiên cứu về các loại thuốc liên quan với SDNT thường có sựthay đổi khác nhau, khó khăn để so sánh kết quả bởi vì các thiết kế nghiêncứu khác nhau Thuốc tim mạch thường được sử dụng nhiều nhất [21] TheoHovstadius và cộng sự (2010), trong 2,2 triệu người có sử dụng từ 5 thuốc trởlên, tỷ lệ các loại thuốc là: kháng sinh (48,2%), thuốc giảm đau (40,3%),thuốc an thần (35,9%), chống đông (33,4%), chẹn beta (31,7%) [25]

3.1.2.7 Thói quen sử dụng thuốc

Tự điều trị là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tình trạng SDNT.Nhiều bệnh nhân sử dụng một lượng lớn các thuốc khác nhau: thuốc theo đơn,thuốc không cần kê đơn, điều trị bổ sung và thay thế… Những kiến thức củabác sỹ gia đình về tổng số thuốc của bệnh nhân đã được chứng minh còn hạnchế [26] Một nghiên cứu khác báo cáo, có 24% các loại thuốc theo đơn được

sử dụng mà không có hiểu biết của các bác sỹ gia đình Tình trạng này là mộtvấn đề và không được cải thiện vì thực tế là các bác sĩ thường bỏ qua tất cảnhững thuốc mạn tính khi xem xét danh mục thuốc của bệnh nhân Một yếu tốphức tạp liên quan đến hành vi của bệnh nhân là việc vay và chia sẻ các loạithuốc Những người cao tuổi thường được người thân hay bạn bè cho, biếuthuốc, nhưng họ ít khi đề cập đến các thuốc này khi khám bệnh [3]

3.1.2.8 Các yếu tố khác

Ngoài ra, tự nhận thức kém và sự hài lòng về cuộc sống nghèo nàn, suygiảm dinh dưỡng, giảm khả năng hoạt động và khả năng nhận thức cũng liênquan với SDNT [17],[10]

3.1.3 Yếu tố liên quan đến thầy thuốc

Đây là một yếu tố liên quan quan trọng, bởi vv́ các thuốc cần kê đơnchiếm tỷ lệ lớn trong các thuốc bệnh nhân sử dụng

3.1.3.1 Môi trường làm việc

So sánh giữa các nghiên cứu về thực hành khám chữa bệnh, tỷ lệ SDNTdao động từ gấp bốn lần trong một nghiên cứu gồm 730 bác sĩ gia đình đếngấp sáu lần trong một nghiên cứu khác gồm 173 bác sĩ [27],[28] TheoBjerrum và cộng sự , SDNT liên quan với số ít thuốc được BN liệt kê, khốilượng công việc cao, tỷ lệ nhập viện thấp, tỷ lệ kê đơn cao, trung bình sốlượng các thuốc được kê đơn cao [28] Thời gian thiếu và khối lượng côngviệc cao cũng được xem là lý do thuốc được cho trong hồ sơ bệnh án kéo dài

hơn cần thiết [29] Trình độ đào tạo và năng lực của bác sĩ có ý nghĩa quantrọng khi điều trị bằng thuốc Đào tạo không đầy đủ và năng lực yếu là mộtyếu tố nguy cơ chặt chẽ cho tình trạng sử dụng quá nhiều thuốc Tỷ lệ sử dụngnhiều thuốc là thấp hơn ở bác sĩ nữ (36 trên 1000 bác sĩ nữ so với 46 trên

1000 bác sĩ nam) nhưng không thấy mối liên quan với tuổi của bác sĩ hoặc sốnăm làm việc [28]

3.1.3.2 Các hướng dẫn điều trị

Các hướng dẫn điều trị thuốc nhằm mục đích hỗ trợ các thầy thuốc lựachọn phương pháp điều trị.Tuy nhiên, các hướng dẫn này có thể là một yếu tốnguy cơ lớn đối với SDNT, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nhiều bệnh

đi kèm [30] Các hướng dẫn điều trị thường chỉ chú trọng vào một bệnh cụ thể

và do đó, hoạt động có thể như là "máy phát thuốc" cho bệnh nhân có nhiềubệnh lý Các bác sĩ tin tưởng vào các hướng dẫn này nhưng rất khó để ápdụng cho những bệnh nhân có nhiều bệnh [29] Có thể các hướng dẫn đã gópphần giải thích xu hướng tăng theo tuổi của tình trạng SDNT, vì bệnh nhâncao tuổi thường có nhiều bệnh hơn, do đó thường xuyên hơn phải sử dụngthêm thuốc Thầy thuốc bị chi phối bởi các yêu cầu khác có liên quan đếnSDNT, ví dụ như áp lực từ người quản lý hoặc áp lực từ các đồng nghiệp phải

sử dụng nhiều loại thuốc và rút ngắn thời gian nằm viện [31]

3.1.3.3 Thói quen kê đơn

Việc kê đơn của thầy thuốc dẫn đến tình trạng sử dụng quá nhiều thuốccủa bệnh nhân Niềm tin và quan điểm nhận thức là bệnh cần phải được điềutrị bằng thuốc, do đó một lần đi khám bác sĩ thường kết thúc với một toathuốc, đã góp phần gây tình trạng SDNT [3] Khi đánh giá lại danh mục cácthuốc của bệnh nhân, nhiều bệnh nhân được kê đơn các loại thuốc không cầnthiết và một số các loại thuốc này là trùng lặp nhau [20].Thêm vào đó, tỷ lệthuốc không hợp lý đã được chứng minh là tăng cùng với số lượng thuốc [3]

Các nhà chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng có thể góp phần gây SDNT.

Ví dụ, BN thường đến trung tâm cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu và mongmuốn được kê đơn thuốc điều trị bệnh Larsen và Hoot Martin (1999) báo cáorằng khoảng 75% các bệnh nhân này đều được kê đơn về [32] Một nguyênnhân dẫn đến điều này liên quan trực tiếp đến tiếp thị cho người tiêu dùng củacác công ty dược phẩm Một thí dụ là, sau khi bệnh nhân được tiếp xúc vớimột quảng cáo về thuốc, bệnh nhân đó có thể yêu cầu các nhà chăm sóc sứckhỏe ban đầu kê một biệt dược cụ thể trong khi thực tế không cần sử dụngloại thuốc đó Prybys (2002) lưu ý rằng kê một đơn thuốc thường dễ dàng hơn

là dành thời gian giáo dục cho người bệnh [15]

3.1.3.4 Hiểu sai tác dụng phụ

Tình trạng sử dụng nhiều thuốc cũng liên quan với “các bậc kê đơn”(prescribing cascades) do hiểu sai tác dụng phụ của thuốc [33] Nhiều trườnghợp, các thuốc này được kê để điều trị triệu chứng do tác dụng phụ của thuốckhác Trong tình huống này, những triệu chứng đó là sai lầm kê đơn vì tácdụng chính của thuốc lại gây các vấn đề ảnh hưởng sức khỏe.Rochon vàGurwitz giải thích vấn đề này bằng thuật ngữ “các bậc kê đơn” [34] Bậcthang kê đơn không hợp lý thường phổ biến hơn ở trường hợp đa bệnh lý triệuchứng không điển hình, phải chẩn đoán bệnh dựa trên phỏng đoán, loại trừ vàđiều trị theo triệu chứng Thêm vào đó, tồn tại một thực trạng là ở người caotuổi thường không có triệu chứng rõ ràng, tình trạng bệnh không điển hìnhgây khó khăn cho chẩn đoán Ví dụ như chóng mặt, mệt mỏi là các triệuchứng thường thấy ở người cao tuổi, là dấu hiệu của rất nhiều bệnh lý tiềm ẩnsong cũng có thể chỉ là tác dụng phụ của thuốc hay sử dụng

Nếu tác dụng phụ của thuốc có khả năng xảy ra, phải lưu ý các thuốckhông kê đơn đã sử dụng Dùng các thuốc không kê đơn thường bị bỏ quatrong tiền sử, phải khai thác các thuốc này rõ ràng Hơn nữa, sử dụng thuốc

thảo dược và các chế phẩm cũng gây ra tác dụng phụ, thường bị các thầythuốc và người bệnh bỏ qua Sau cùng, các chế phẩm này có thể tương tác vớicác loại thuốc khác Thêm vào đó, nhiều tương tác với thuốc chuyển hóa quacytochrome P450 đã được mô tả Các chất sử dụng và khuyến cáo dùng kếthợp hoặc thay thế thuốc không phải luôn giống giả dược, thường có thể chứahợp chất khá phức tạp như alkaloid nên có nhiều nguy cơ tương tác thuốccũng như tác dụng phụ Khi BN sử dụng thuốc thảo dược và thêm các loạinày vào đơn thuốc, dẫn đến sự không đảm bảo và lo ngại về hậu quả, tỷ lệnguy cơ/lợi ích của các thuốc trên thị trường Các thầy thuốc nên tích cực xử

lý vấn đề này và phải giáo dục, tư vấn, đồng cảm để tìm ra giải pháp tối ưu vàcâu trả lời về phương pháp điều trị các vấn đề sức khỏe người bệnh

3.1.3.5 Ứng xử của thầy thuốc

Yếu tố nguy cơ đối với SDNT còn do thầy thuốc đánh giá về y tế khôngphù hợp Thông tin và sự phối hợp chính xác giữa các bác sĩ gia đình và bác sĩbệnh viện là rất quan trọng, bởi thiếu thông tin là một yếu tố nguy cơ củaSDNT [3] Các vấn đề xảy ra khi thầy thuốc đưa ra các hướng dẫn ngừng sửdụng một loại thuốc không rõ ràng hoặc khi chẩn đoán không chính xác [3].Như đã đề cập trước đó, các hướng dẫn về sử dụng thuốc có thể được coi là

“máy phát thuốc”, nhưng sự không tin tưởng của thầy thuốc vào các hướngdẫn đó cũng được coi là một yếu tố nguy cơ của SDNT; ví dụ, khi bác sĩchuyên khoa tâm thần chưa tin tưởng vào nghiên cứu và khuyến cáo mới vềđiều trị chống loạn thần tối ưu, vẫn trung thành với cách kê đơn truyền thốngvới quá nhiều thuốc [35]

3.1.4 Yếu tố liên quan đến tương tác giữa thầy thuốc và người bệnh

Để điều trị hiệu quả cần sự tương tác tốt giữa thầy thuốc và người bệnh

Sự tuân thủ điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó có dựa trên niềm tin củangười bệnh đối với thầy thuốc Mối tương tác giữa thầy thuốc - người bệnh là

một yếu tố có thể dẫn tới tình trạng SDNT Những bệnh nhân không cung cấp

đủ toàn bộ các loại thuốc của mình cho thầy thuốc có nguy cơ bị SDNT caohơn [26] Thiếu sự liên tục giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác nhau cóthể là một yếu tố nguy cơ của SDNT, vì một bệnh nhân với nhiều nhân viên y

tế, nhiều người kê đơn hoặc nhiều dược sĩ có nguy cơ bị SDNT cao hơn [9]

3.1.5 Sử dụng thuôc nội trú và ngoại trú

Một trong những khác biệt cơ bản giữa BN nằm viện và một ngườibệnh ngoại trú là có thể được điều trị hoặc hướng dẫn bởi nhiều cán bộ y tế,nhiều chuyên ngành khác nhau BN ngoại trú không có sự hướng dẫn trực tiếphằng ngày của bác sĩ, điều dưỡng như khi ở BV, nhưng lại có thể phải điều trịnhiều bệnh, và/hoặc dùng nhiều loại thuốc cùng lúc Sử dụng nhiều thuốc ở

BN nội trú nguyên nhân thường đến từ việc kê đơn, quyết định điều trị của

BS Đối với BN ngoại trú, ngoài nguyên nhân từ việc kê đơn/hướng dẫn điềutrị của bác sỹ còn có nguyên nhân do BN tự ý dùng thêm/ hoặc bớt thuốc màkhông có sự tham khảo ý kiến BS

4 Hậu quả của việc sử dụng nhiều thuốc

4.1.1 Tương tác thuốc

Hiệu quả của một loại thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi các loại thuốckhác (tương tác thuốc - thuốc), thực phẩm, đồ uống, chất bổ sung (tương tácdinh dưỡng - thuốc), và một bệnh (tương tác thuốc - bệnh)

Tương tác thuốc bao gồm tất cả các loại thuốc theo đơn, thuốc khôngcần kê đơn và phương pháp thay thế thuốc Trên lý thuyết, nguy cơ tương tácthuốc - thuốc làm tăng theo cấp số nhân cùng với số lượng thuốc sử dụng[33] Ví dụ, nếu có 5 loại thuốc thì có thể 10 tương tác một đối một, 10 loạithuốc có thể có 45 tương tác và 15 loại thuốc có thể có 105 tương tác Ngoài

ra, một mối liên quan giữa số lượng thuốc kết hợp và khả năng tương tác tiềmtàng đã được chứng minh [36]

Tương tác thuốc có thể xảy ra ở các mức độ khác nhau.Ví dụ, sự gắn vớialbumin huyết tương là một vị trí tương tác quan trọng đối với các thuốc có tỷ lệgắn cao với protein, đặc biệt là các thuốc có khoảng điều trị hẹp Tương tác lâmsàng quan trọng này thấy khi kết hợp warfarin và các thuốc chống tác dụng phụcủa nó (amiodarone, phenytoin, ketoconazole, itraconazole, cácsulfonamide),dẫn đến tăng chống đông máu và tăng nguy cơ chảy máu [37].

Tương tác thuốc - thuốc do không được kiểm soát và chẩn đoán sai

dẫn đến tăng nồng độ thuốc huyết thanh, gây tăng tác dụng phụ của thuốc.Một khía cạnh khác của vấn đề đa tương tác thuốc – thuốc là chuyển hóa ởgan bởi hệ enzyme cytochrome P450.Có rất nhiều các tương tác có thể xảy ra

ở các dưới nhóm khác nhau của enzyme CYP, sự tăng/giảm nồng độ thuốchuyết tương có thể là hậu quả tùy thuộc sự ức chế/cảm ứng của hệ enzymenày Trước khi kê thuốc mới, phải xem xét các tương tác có thể xảy ra

Tương tác thuốc - dinh dưỡng bao gồm các loại thảo mộc và vitamin,

có thể tương tác với enzyme chuyển hóa thuốc Một ví dụ nổi tiếng là cây cỏThánh John (tên khoa học là Hypericum perforatum), được quảng cáo là cótác dụng chữa biểu hiện trầm cảm, nhưng sau đó đã tìm thấy tương tác vớichất vận chuyển P-glycoprotein thường làm tăng nồng độ digoxin, dẫn đến tácdụng phụ, thậm chí ngộ độc Coca, cà phê, sô cô la có chứa caffeine có thểtương tác với một số kháng sinh, nước ép bưởi chùm và rượu cũng tương tácvới thuốc [38]

Tương tác thuốc - bệnh xảy ra khi một bệnh xấu đi do một loại thuốc

ngoài lý do việc điều trị bệnh đó Nguy cơ tương tác thuốc - bệnh rất phổ biến

ở bệnh nhân nội trú cao tuổi Để tránh tương tác thuốc - bệnh có những hướngdẫn lâm sàng về thuốc và các loại thuốc mà bác sĩ không nên kê đơn cho bệnhnhân bị bệnh nhất nào đó [3]

4.1.2 Không tuân thủ điều trị

Việc tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân là rất cần thiết trong việc tối

ưu hóa việc điều trị bệnh và không tuân thủ có liên quan đến kết cục bất lợi vềsức khỏe [39] SDNT thường đi kèm với việc không tuân thủ điều trị Người

ta cho rằng tỷ lệ không tuân thủ điều trị tăng cùng với số lượng các loại thuốcđược kê đơn [7]

4.1.3 Kê đơn không hợp lý

Có một số tiêu chuẩn để phân loại kê đơn không hợp lý, hầu hết cáctiêu chuẩn này đều chú trọng đến vấn đề sử dụng thuốc ở người cao tuổi Ví

dụ như tiêu chuẩn của Beers, công cụ cải tiến kê đơn ở người cao tuổi, công

cụ sàng lọc để cảnh báo giúp thầy thuốc điều trị đúng, công cụ sàng lọc nguy

cơ kê đơn bất hợp lý ở người cao tuổi [3] Theo tiêu chuẩn Beers, việc kêđơn các loại thuốc có nguy cơ không hợp lý ở người cao tuổi là rất phổ biếntại Hoa Kỳ và Châu Âu, chiếm tỷ lệ từ 12% trong cộng đồng đến 40% trongcác nhà dưỡng lão [40] Ngoài ra, tỷ lệ thuốc không hợp lý đã được chứngminh là tăng cùng với số lượng các loại thuốc được kê đơn [33]

4.1.4 Sử dụng thuốc không đủ

Việc sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau thường liên quan với sử dụngthuốc không hợp lý và không đủ Tại Hoa Kỳ, có tới 64% số bệnh nhân ngoạitrú từ 65 tuổi trở lên với ≥5 loại thuốc đã không sử dụng ít nhất một loạithuốc Tại Hà Lan, mối liên quan giữa SDNLT (³5 thuốc) và kê đơn khôngđầy đủ cũng đã được ghi nhận Bệnh nhân SDNLT có 43% điều trị không đầy

đủ so với 14% ở bệnh nhân sử dụng ít hơn 5 loại thuốc, nguy cơ kê đơn khôngđầy đủ tăng lên cùng với số lượng thuốc Nguy cơ kê đơn không đầy đủtăngcùng với tăng số lượng các loại thuốc sử dụng [3]

4.1.5 Tăng nguy cơ các hội chứng lão khoa

4.1.5.1 Suy giảm nhận thức

Suy giảm nhận thức bao gồm chứng mê sảng và sa sút trí tuệ, xảy raphổ biến ở người cao tuổi Nghiên cứu của Larson và cộng sự [41] cho thấytăng nguy cơ suy giảm nhận thức với nhiều thuốc Các loại thuốc phổ biếnnhất liên quan đến mê sảng là thuốc nhóm opioid, benzodiazepine, thuốckháng cholinergic Tương tự như vậy, các loại thuốc có thể làm trầm trọngthêm bệnh sa sút trí tuệ là benzodiazepine, thuốc chống co giật, và các loạithuốc kháng cholinergic như thuốc chống trầm cảm ba vòng [42]

4.1.5.2 Gia tăng nguy cơ ngã / ngã

Một vài nghiên cứu đã xem xét các tác động của việc sử dụng nhiềuthuốc đối với nguy cơ ngã / ngã Những bệnh nhân dùng >2 thuốc hướng tâmthần gấp từ 2,4 đến 4,5 lần nguy cơ ngã so với dùng 1 thuốc [3] Nghiên cứucủa Agostini và cộng sự đánh giá về nguy cơ của SDNT và sự thăng bằngtrong 885 người >72 tuổi ở cộng đồng Đối với sự giảm thăng bằng, OR hiệuchỉnh là 1,44 (95% CI 0,94-2,19) ở những người dùng 1-2 thuốc; 1,72 (95%

CI 1,09-2,71) ở những người dùng 3-4 thuốc và 1,80 (95% CI 1,02- 3,19) ởnhững người dùng>5 loại thuốc Các tác giả kết luận, số lượng thuốc lớn liênquan với tăng nguy cơ các tác dụng có hại của thuốc [43] Weiner và cộng sựnghiên cứu trên 305 nam giới từ 70–104 tuổi cho thấy, uống >2 thuốc hướngthần kinh (ví dụ:benzodiazepine, thuốc giảm đau/gây ngủ khác, thuốc chốngtrầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc giảm đau opioid) làm tăng 2,37 lầnnguy cơ ngã [44]

4.1.5.3 Tiểu không tự chủ

Một nghiên cứu của Ruby và cộng sự thấy rằng việc sử dụng nhiều loạithuốc tác dụng trên hệ tiết niệu làm tăng nguycơ tiểu không tự chủ Một

nghiên cứu hồi cứu trên 128 bệnh nhân cho thấy khoảng 60% bệnh nhân cótiểu không tự chủ sử dụng từ 4 thuốc trở lên [3].

4.1.5.5 Hội chứng dễ bị tổn thương

SDNT làm tăng các tác dụng phụ của thuốc, tăng các tương tác thuốc

có thể gây nguy cơ nghiêm trọng đối với người bị HCDBTT Té ngã, lú lẫn,xuất huyết tiêu hóa, thay đổi vận động, ảnh hưởng của thuốc an thần kinh vàhậu quả của các tác dụng phụ khác của thuốc có thể thúc đẩy tiến triển tới tàntật và tử vong ở người lớn tuổi bị HCDBTT [46] HCDBTT dẫn đến nhữngsai sót của việc kê đơn thuốc khi ra viện (OR 2,2; CI 1,3–3,7; p<0,01) và hiểubiết của bệnh nhân về tác dụng phụ của các thuốc này cũng kém hơn [47].Nhiều thuốc, tương tác thuốc - thuốc, thuốc - bệnh và các tác dụng phụ có ảnhhưởng lớn đến tình trạng dinh dưỡng và chức năng của người bệnh [3]

4.1.6 Bệnh tật / tử vong

Có những dữ liệu cho thấy rằng, ngay cả sau khi kiểm soát các bệnh lý

đi kèm, tình trạng SDNT có liên quan với sự suy giảm thể chất và các hoạtđộng hàng ngày [48] SDNT cũng liên quan đến hậu quả bất lợi, chẳng hạnnhư tăng nguy cơ tử vong [3]

4.1.7 Tăng chi phí

Ngoài ra SDNT còn dẫn tới tăng chi phí y tế Ví dụ, một nghiên cứuvào năm 2011, bệnh nhân cao tuổi bị suy tim sử dụng 11 liều thuốc trongngày có chi phí thuốc hàng năm trên 3800 USD [49]

4.1.8 Tăng các tác dụng phụ của thuốc

Tình trạng xuất hiện tác dụng phụ và mức độ nghiêm trọng thay đổi tùythuộc thuốc được sử dụng và tùy từng cá nhân cụ thể.Tác dụng phụ dẫn tớimột tỷ lệ đáng kể phải nhập viện và chi phí lớn các dịch vụ y tế.Khoảng 5-6%

số ca nhập viện có liên quan đến tác dụng phụ, chiếm tỷ lệ 12% ở những bệnhnhân lớn tuổi Tại các bệnh viện Mỹ, tử vong do tác dụng phụ ước tính đứngthứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất [3] Tại Na Uy, 18%

số ca tử vong ở khoa nội được báo cáo là do tác dụng phụ của thuốc [50] ỞThụy Điển, khoảng 3,3% số ca tử vong do tác dụng phụ của thuốc [51] Nguy

cơ bị tác dụng phụ tăng ở những người sử dụng từ bốn loại thuốc trở lên ởmọi lứa tuổi (OR 2,94; 95% CI 2,38-3,6) [52] Ở bệnh nhân nội trú, tỷ lệ bịbất kì một tác dụng phụ nào là 18,6% đối với những người dùng 1-5 thuốc và81,4% với những người dùng trên 5 thuốc [53]

5 Chiến lược xác định và phòng ngừa tình trạng sử dụng nhiều thuốc bất hợp lý ở người cao tuổi

Một chiến lược thường được đưa ra để tối ưu hóa liệu pháp dùng thuốc

ở người cao tuổi được diễn tả với khẩu hiệu “ít còn hơn là nhiều hơn”(lessismore) [54] Trên quan điểm lão khoa, nguyên tắc này đặc biệt phù hợp

ở những người có HCDBTT

Về nguyên tắc, khi đưa ra bất kì một phương pháp điều trị nào cho mỗibệnh nhân, phải tính toán tỷ lệ lợi ích - rủi ro cho từng cá nhân Tiền đề củanhững phân tích này là kiến thức toàn diện về tất cả các rủi ro liên quan đếndùng thuốc, tất cả các tiềm lực và khó khăn về phía bệnh nhân, cuối cùng làphương pháp điều trị ưu tiên Đối với những trường hợp mới phát sinh hoặc

có yếu tố thay đổi cũng nên được ghi nhận và xử trí ngay lập tức Hơn nữa, ởngười cao tuổi, lợi ích và rủi ro thường không rõ ràng Hiển nhiên, khi bắt đầu

kê đơn thuốc, phải đánh giá kĩ lưỡng về ca bệnh; ở những bệnh nhân dễ bị tổn

thương chức năng các cơ quan có thể biến đổi trong thời gian ngắn, việc kiểmsoát những thay đổi này rất khó khăn, thậm chí là điều không thể Tuy nhiên,theo dõi chặt chẽ và đánh giá lại tình huống điều trị (bao gồm cả tiềm lực vànhững khó khăn của bệnh nhân) chính là phương pháp đánh giá nguy cơ vàkhó khăn không lường trước được như quá liều, vấn đề tuân thủ, suy giảmsớm chức năng của cơ quan, hệ cơ quan nhằm tránh tác dụng phụ, các biến cốnghiêm trọng thường gặp như té ngã, mê sảng.

Đặc biệt trong trường hợp đa bệnh lý, các mục tiêu điều trị có thể là đốilập nhau, thứ tự ưu tiên điều trị vẫn là vấn đề nan giải vì các khuyến cáo vàhướng dẫn điều trị áp dụng trong những trường hợp phức tạp này hầu hết là

có sự bất hợp lý Để đạt được lợi ích tối ưu, không phải là kê tất cả các loạithuốc có thể cho mà quan trọng là đánh giá mục tiêu điều trị ưu tiên

Quy định chung về sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Một nguyên tắc thường được trích dẫn là "bắt đầu từ từ, tiến hành từtừ" được đề cập khi bắt đầu điều trị một bệnh mạn tính (ví dụ, kiểm soát tănghuyết áp) Nó không mâu thuẫn với nguyên tắc "tấn công mạnh và sớm",thường được áp dụng trong các trường hợp cấp tính (ví dụ: viêm phổi) Cả hainguyên tắc trên có thể cùng đúng cho một bệnh nhân, điều đó còn tùy thuộcvào tình trạng lâm sàng nào

Trong trường hợp có SDNT, các nguyên tắc quan trọng nhất là:

- Tái đánh giá thường xuyên tình trạng bệnh nhân

- Luôn luôn cố gắng trao đổi về thuốc hiện sử dụng với bệnh nhân

- Cố gắng tìm ra giải pháp phù hợp nhất đối với tình trạng sức khỏe củatừng bệnh nhân

Cuối cùng, cả thầy thuốc và bệnh nhân nên biết mục tiêu cần đạt được

và cách để có thể đạt được.Cả hai cần phải nhận thức các nguy cơ có thể xảy

ra và làm thế nào để vượt qua nó

6 Các nghiên cứu về tình trạng sử dụng nhiều thuốc

6.1.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Theo Berlin Aging Study (BASE), một khảo sát của Đức phân tích vềdân cư sống ở thành thị từ 70 tuổi trở lên từ năm 1990-1993 có tỷ lệ sử dụng

từ 5 thuốc trở lên là 53,7% Theo BASE, tỷ lệ thuốc bán không cần kê đơn ởmức cao, làm tăng đáng kể tỷ lệ nguy cơ/lợi ích nói chung [55]

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) là khảosát diễn ra trên quy mô lớn ở Hoa Kỳ, không chỉ tiến hành các cuộc phỏngvấn cá nhân và đánh giá vấn đề sử dụng thuốc mà còn cung cấp các dữ liệudịch tễ học liên quan đến kê đơn Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ SDNT là 12-16% [56] NHANES III 1996, dựa trên một cuộc khảo sát dân số Hoa Kỳ,phân nhóm từ 65-74 tuổi và từ 75 tuổi trở lên sử dụng từ 5 thuốc trở lên Sựkhác biệt giữa hai nghiên cứu trên có thể do khác biệt về phương pháp nghiêncứu và việc loại trừ vùng nông thôn trong nghiên cứu BASE [55]

Theo một khảo sát dân số ở Sao Paulo Saude, Bem Estar EEnvelhecimento (SABE), Brazil, nghiên cứu cắt ngang ở 2143 người từ 60 tuổitrở lên sử dụng trên 5 loại thuốc là 25,2% [57] Theo The OdensePharmacoepidemiological Database (OPED), Đan Mạch tỷ lệ này là 10% [58]

Theo Slabaugh (2010), nghiên cứu 887,165 bệnh nhân ngoại trú từ 65tuổi trở lên, trong đó có 349.689 người (39,4%) ít nhất một lần sử dụng từ 5thuốc trở lên trong giai đoạn nghiên cứu Tỷ lệ SDNT tăng lên đáng kể theotuổi và số các bệnh mãn tính Hơn 35% những người SDNT có từ 101 ngày

sử dụng nhiều thuốc trở lên trong năm Một số thuốc phổ biến là thuốc chốngđông 70,1%; loét trào ngược dạ dày thực quản 48,5%; ức chế men chuyểnangiotensin 37,5%; giảm lipid máu 37,4% [59]

Theo khảo sát của TS Dima Qato tại Học viện Dược Chicago và cộng

sự [4]: Trong năm 2005 và 2006, 50% người Mỹ từ 57- 85 tuổi dùng nhiều

hơn 5 loại thuốc, trong đó có thể là thuốc được kê toa, thuốc thông dụng bánkhông cần theo đơn (OTC) hoặc thực phẩm bổ sung và khoảng 30% dùng 5loại thuốc trở lên được kê đơn Tỉ lệ dùng hơn 5 loại thuốc kê đơn đã tăng lên35,8% trong 2 năm 2010 và 2011 [4].

Liên quan với giới, có ba nghiên cứu báo cáo sự khác biệt giữa namgiới và phụ nữ về số lượng sử dụng thuốc theo đơn Jo¨rgensen và cộng sự(2001) báo cáo số thuốc phụ nữ sử dụng trung bình 4,8 và nam là 3,8 [60].Trong một nghiên cứu dọc, Linjakumpu và cộng sự (2002) [17] cũng cho rằngphụ nữ sử dụng thuốc kê toa nhiều hơn nam giới, với 81% phụ nữ sử dụngthuốc so với 74% nam giới trong năm 1990; năm 1998, 93% phụ nữ sử dụngthuốc so với 82% nam giới Kaufman và cộng sự (2002) báo cáo rằng tổng sốthuốc sử dụng ở nữ là cao nhất; 12% phụ nữ ≥65 tuổi sử dụng ≥10 loại thuốc,23% sử dụng ≥5 loại thuốc theo đơn [22]

Kaufman và cộng sự (2002) báo cáo: các thuốc phổ biến nhất ở nhữngbệnh nhân lớn tuổi cấp cứu là estrogen, levothyroxine, hydrochlorothiazide,atorvastatin và lisinopril [22] Một nghiên cứu ở các bệnh nhân cấp cứu theoMedicare cho thấy các loại thuốc phổ biến nhất được kê đơn trong khoảng thờigian một năm là các thuốc tim mạch, kháng sinh, thuốc lợi tiểu, thuốc giảm đau,thuốc giảm lipid máu, và các thuốc tiêu hóa [61] Kết quả này có thể lý giải được

vì các loại thuốc này phản ánh các bệnh lý thường xảy ra ở người cao tuổi.Cácloại thuốc thuộc nhóm không cần kê đơn phổ biến nhất ở những người lớn tuổi

là thuốc giảm đau (aspirin, acetaminophen và ibuprofen), thuốc ho và thuốc trịcảm lạnh (diphenhydramine và pseudoephedrine), vitamin và khoáng chất

(vitamin tổng hợp, vitamin E và C, canxi), các sản phẩm thảo dược (sâm, chiết xuất Ginko giloba) [61] Các thuốc cần kê đơn khác bao gồm các thuốc kháng

acid và thuốc nhuận tràng [62] Một khảo sát trên người cao tuổi cho kết luận:các loại thuốc phổ biến nhất là thuốc về tiêu hóa, thuốc trên hệ thần kinh

trung ương (thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, chống hưng cảm)

và thuốc giảm đau (thuốc phiện và nonopioids) [63]

Theo Schamader và cộng sự (2004), nghiên cứu 834 bệnh nhân ngoạitrú, số lượng thuốc không cần thiết trung bình hàng ngày là 0,65 [64] Mộtnghiên cứu 384 cựu chiến binh cao tuổi có hội chứng dễ bị tổn thýõng chothấy 44% bệnh nhân có ≥1 loại thuốc không cần thiết khi ra viện [20].Nguyên nhân cho việc sử dụng thuốc không cần thiết bao gồm không có chỉdịnh (32%), ít hiệu quả (18%), trùng lặp điều trị (7%) Các loại thuốc khôngcần thiết thýờng sử dụng là thuốc về tiêu hóa, thần kinh trung ýõng, dinhdýỡng/ chất khoáng Một nghiên cứu gần ðây khác tiến hành trên 196 bệnhnhân ngoại trú từ 65 tuổi trở lên là cựu chiến binh cho kết quả 64% sử dụngkhông ðủ liều, 42% gồm cả không ðủ liều và không cần thiết

Một nghiên cứu công bố năm 2014 của tác giả Ahmed B và cộng sựcũng cho thấy tỷ lệ rất cao sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân lão khoa đếnkhám tại các phòng khám ngoại trú của bệnh viện Aga Khan, Pakistan:Nghiên cứu tiến cứu theo dõi 1000 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên đến khám tạicác phòng khám ngoại trú bệnh viện Đại học Aga Khan trong thời gian từtháng 4 năm 2012 đến tháng 5 năm 2013 Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tuổitrung bình của bệnh nhân là 70, có 30% bệnh nhân không có khả năng đọc vàviết, 53% bệnh nhân tự mua thuốc tại các nhà thuốc, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng

thảo dược là 3,2% và sử dụng vi lượng đồng căn (homeopathic) là 3%.Kết

quả phân tích cuối cùng cho thấy có tới 68% bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc

và 10,5% bệnh nhân có xuất hiện phản ứng có hại của thuốc (ADR) Phân tích

đa biến cho thấy nhóm sử dụng nhiều thuốc gặp các phản ứng có hại củathuốc gấp 2,3 so với nhóm sử dụng ít thuốc; trình độ học vấn thấp liên quanđáng kể với ADR Các tác giả cũng đưa ra cảnh báo về tình trạng sử dụng

nhiều thuốc ở bệnh nhân lão khoa và các khuyến nghị chính sách để hạn chếvấn đề này [5].

Marković-Peković V và cộng sự (2016) công bố kết quả hồi cứu đơnthuốc của bệnh nhân ≥ 65 tuổi, có bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú trong 2 năm

2005 và 2010: Tỷ lệ sử dụng hai đến bốn loại thuốc khác nhau là gần 49%(năm 2005) và 54% (năm 2010) Tuy nhiên tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc (từ 5loại thuốc trở lên) khá thấp: tỷ lệ tăng từ 1,4% (2005) lên 3,6% (năm 2010).Các thuốc thường được sử dụng nhiều nhất là thuốc điều trị cao huyết áp vàđiều trị tim mạch [65]

6.1.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Ngô Thị Giang và cộng sự về tình hình sử dụng nhiềuthuốc ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện lão khoa trung ương năm

2015, tìm hiểu về tình trạng sử dụng nhiều thuốc và các yếu tố liên quan ở

382 bệnh nhân nội trú từ 60 tuổi trở lên tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương,tác giả đã rút ra các kết luận như sau:

- Tỷ lệ SDNT: Trước vào viện (13%); Khi nằm viện (87,5%); Raviện: (59,1%)

- Số thuốc điều trị trung bình: Trước vào viện (2± 4,5); Khi nằm viện (6

± 3,7); Ra viện là (5 ± 4,5)

- Các nhóm thuốc được sử dụng nhiều: Trước khi vào viện: chẹn kênhcalci (17,4%), thuốc tác động trên hệ renin–angiotensin (15,1%), thuốc điềutrị đái tháo đường (12,5%); Khi nằm viện: thuốc kháng acid (42,4%), vitamin(39,3%), thuốc chống huyết khối (28,4%); Khi ra viện: vitamin (39,1%),thuốc chống huyết khối (34,1%), giảm lipid máu (32,3%)

- Một số yếu tố nguy cơ gia tăng tỷ lệ SDNT khi xuất viện: bệnh tănghuyết áp, bệnh đái tháo đường, bệnh mạch vành, thời gian nằm viện kéo dài,

hay dùng vitamin tại nhà, hay dùng thảo dược tại nhà, nhập viện ít nhất mộtlần trong năm qua.

- Một số yếu tố có liên quan đến giảm tỷ lệ SDNT: BMI nhẹ cân, bệnhmạch máu ngoại biên, thiếu máu và có biểu hiện trầm cảm

Chưa thấy mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, giới, học vấn, tình trạng

hôn nhân, tình trạng chung sống, bảo hiểm y tế, một số bệnh (suy tim, tai biến mạch não, viêm loét dạ dày tá tràng, ung thư, cơ xương khớp, tuyến giáp, sa sút trí tuệ, suy giảm nhận thức), chỉ số đồng bệnh lý Charlson, hội chứng dễ

bị tổn thương, GOT, GPT, Creatinin huyết thanh, mua thuốc theo đơn, dị ứngthuốc, quên uống thuốc với tình trạng SDNT

- Các yếu tố dự đoán độc lập tỷ lệ SDNT khi xuất viện: Các yếu tốnguy cơ: bệnh mạch vành (OR 3,16; 95%CI 1,01-9,86), bệnh thận nặng (OR4,02; 95%CI 1,32-12,23), khoa điều trị (khoa Tim mạch OR =1, khoa Điều trịtheo yêu cầu: OR 5,6; 95%CI 2,27-13,85, khoa Nội tiết chuyển hóa: OR 6,56;95%CI 2,12-20,26) Yếu tố giảm nguy cơ SDNT: thiếu máu (OR 0,41; 95%CI0,23-0,73) [3]

Hiện nay ở Việt Nam, các nghiên cứu về sử dụng nhiều thuốc ở ngườicao tuổi điều trị ngoại trú còn khá hạn chế

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

7.1.Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

7.1.1 Đối tượng nghiên cứu

*) Tiêu chuẩn lựa chọn

Người cao tuổi tính từ tuổi 60 trở lên đến khám tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Lão khoa TW từ tháng 10/2016 đến tháng 9/2017

Có đủ năng lực để trả lời các câu hỏi và thực hiện các bài test trong

phiếu phỏng vấn

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

*) Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người không có khả năng giao tiếp, người có vấn đề về tâm thần

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

7.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ 10/2016 đến 9/2017

Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Khám bệnh- Bệnh viện Lão khoa TW

8 Phương pháp nghiên cứu

8.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích nhằm xác định tỷ lệ sử dụngnhiều thuốc và các yếu tố liên quan

8.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó:

n : Cỡ mẫu tối thiểu

Z(1-α/2) : Hệ số tin cậy (với độ tin cậy 95% thì Z=1,96)

p = 0,68 (theo nghiên cứu của Ahmed B năm 2014 tỷ lệ người cao tuổi điều trị ngoại trú sử dụng nhiều thuốc là 68%) [5].

d: là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệcủa quần thể và bằng 5%

Thay vào công thức trên được kết quả là n = 335 người Để đảm bảo đủ

cỡ mẫu cho phân tích như đã tính toán, cỡ mẫu thực sự của nghiên cứu phải là

cỡ mẫu theo tính toán cộng thêm tỷ lệ không đáp ứng trong phỏng vấn Theokết quả của một cuộc điều tra về sức khỏe người cao tuổi thì tỷ lệ không đápứng trong phỏng vấn ở người cao tuổi là 4,4% [66] Do vậy, cỡ mẫu điều tracần thiết của nghiên cứu này tối thiểu là 350 người cao tuổi

8.1.3 Chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân đến khám tạikhoa khám bệnh- BV Lão khoa TW từ tháng 01/03/2017 thỏa mãn điều kiệncủa đối tượng nghiên cứu đến khi đủ số lượng mẫu tối thiểu

Lựa chọn đối tượng nghiên cứu: chọn người bệnh đến khám tại phòng khámngoại trú Viện lão khoa, chọn bệnh nhân trên 60 tuổi, chia làm 3 nhóm tuổi :

- Nhóm 1: 60 đến <70 tuổi

- Nhóm 2: 70 đến <80 tuổi

- Nhóm 3: >80 tuổi

8.1.4 Biến số, chỉ số nghiên cứu

8.1.4.1 Biến số, chỉ số về thông tin chungcủa ĐTNC:

Tuổi, giới, BMI, trình độ học vấn, tình trạng chung sống, tình trạng hônnhân, bảo hiểm y tế, điều kiện kinh tế, khả năng tự chi trả tiền thuốc, nơisống

8.1.5 Kỹ thuật thu thập thông tin

Thông tin được thu thập qua Phiếu phỏng vấn bệnh nhân và bảng điểmxác định HCDBTT theo Fried 2001, chỉ số đồng bệnh lý của Charlson, test

Mini-Cog (phụ lục 2), hồ sơ các lần khám. Tiến hành phỏng vấn, thực hiệncác bài kiểm tra đánh giá HCDBTT, suy giảm nhận thức khi bệnh nhân đếnkhám, xem hồ sơ các lần khám

8.1.5.1 Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm 3 phần:

Phần I: Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu nghiên cứu gồm họ

tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, bảo hiểm y tế, tình trạng chungsống, tình trạng hôn nhân, …

- Tuổi: chia thành 3 nhóm: từ 60 tuổi đến dưới 70 tuổi;từ 70 đến dưới

80 tuổi và từ 80 tuổi trở lên

- Giới tính: nam; nữ

- Tình trạng hôn nhân: Chưa kết hôn; Góa vợ/chồng hoặc ly dị; Kếthôn/đang sống với bạn đời

- Trình độ học vấn: dưới THPT; tốt nghiệp THPT; trên THPT

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): theo công thức: Cân nặng (kg)/(Chiềucao(m))2

Phần II: Khai thác các thông tin về sử dụng thuốc

Khai thác toàn bộ thuốc điều trị ngoại trú trước khi đến khám lần này:

- Số lượng thuốc sử dụng đồng thời trong ngày (có đơn của BS; tự điều trị)

- Các loại thuốc (liệt kê tên thuốc gồm cả thuốc theo đơn và thuốc bổ, vitamin,TPCN, thảo dược)

- Thời gian sử dụng, liều lượng

- Có bị dị ứng thuốc

- Có bị tác dụng phụ của thuốc

- Khả năng tự lập uống thuốc

- Có quên uống thuốc…

Khai thác đơn thuốc được kê lần khám bệnh này:

- Số lượng thuốc sử dụng đồng thời trong ngày

- Các loại thuốc (liệt kê tên thuốc gồm cả thuốc theo đơn và thuốc bổ,

vitamin,TPCN thảo dược)

- Thời gian sử dụng, liều lượng

- Bác sĩ kê đơn: Trình độ bác sĩ

Phần III: Khai thác một số yếu tố liên quan đến SDNT

- Số lần nhập viện: khai thác số lần bệnh nhân nhập viện trong 1 nămvừa qua

- Các bệnh kèm theo:

+ Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim mạn tính,nhồi máu cơ tim cũ

+ Bệnh mạch máu ngoại biên: hẹp động mạch ngoại biên, xơ vữa động mạchngoại biên, suy tĩnh mạch chi.

+ Bệnh lý hô hấp: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen suyễn hoặc ung thư phổi.+ Bệnh mạch máu não: đột quỵ,hẹp mạch não, hẹp mạch cảnh, thiểu năng tuầnhoàn não

+ Bệnh lý thần kinh: bệnh Parkinson, thoát vị đĩa đệm hoặc xơ cứng teo cơ mộtbên

+ Sa sút trí tuệ: đánh giá nguy cơ suy giảm nhận thức dựa vào test Mini-Cog[phụ lục 2]

Đánh giá : Nếu nhắc lại được cả 3 từ: không có suy giảm nhận thức.Nếu không nhắc lại được từ nào: có suy giảm nhận thức Nếu chỉ nhắc lạiđược 1-2 từ nhưng vẽ mặt đồng hồ bình thường: không có suy giảm nhậnthức Nếu chỉ nhắc được 1-2 từ và vẽ mặt đồng hồ bất thường: có suy giảmnhận thức

+ Bệnh lý nội tiết: bệnh đái tháo đường, bệnh tuyến giáp

+ Các hội chứng lão khoa: táo bón, suy dinh dưỡng

+ Bệnh lý về mắt gây ảnh hưởng đến thị lực

+ Bệnh lý xương khớp- mô liên kết

+ Tiền sử xuất huyết

+ Loét dạ dày-tá tràng

+ Bệnh lý về gan: nhẹ; trung bình; nặng

Bệnh gan mức độ trung bình: xơ gan giai đoạn B, C hoặc có bằng chứngrối loạn chức năng gan rõ (bilirubin >2 lần giới hạn trên của mức bìnhthường, GOT/GPT/ALP >3 lần giới hạn trên của mức bình thường) Bệnh gannặng: tiêu chuẩn như bệnh gan mức độ trung bình có tăng áp lực tĩnh mạchcửa, cổ chướng hoặc tiền sử xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch hoặcghép gan [67]

+ Bất kỳ khối u nào

+ Ung thư tạng đặc di căn

+ Chỉ số đồng bệnh lý của Charlson [67] Chỉ số này là tổng điểm các bệnhđồng mắc của bệnh nhân Các bệnh lý chia thành 4 nhóm:

 Nhóm 1 (1 điểm): nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnhmạch máu não( trừ liệt nửa người), sa sút trí tuệ, bệnh phổi mạn tính, bệnh lýxương khớp- mô liên kết, bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng, bệnh lý gan nhẹ

 Nhóm 2 (2 điểm): liệt nửa người, bệnh thận mức độ vừa đến nặng, đái tháođường có tổn thương cơ quan đích, bất kì loại ung thư nào, bệnh lơ xê mi, ulympho

 Nhóm 3 (3 điểm): bệnh gan mức độ vừa đến nặng

 Nhóm 4 (6 điểm): ung thư tạng đặc di căn, hội chứng suy giảm miễn dịch mắcphải

+ Xác định hội chứng dễ bị tổn thương:

HCDBTT xác định dựa theo 5 tiêu chuẩn của Fried

Tiêu chuẩn 1,2,3: thực hiện cân, phỏng vấn

Tiêu chuẩn 4: đo tốc độ đi bộ của bệnh nhân

Tiêu chuẩn 5: sử dụng dụng cụ đo lực của tay

+ Xác định suy giảm chất lượng cuộc sống:

CLCS xác định dựa trên bộ 5 câu hỏi liên quan đến sức khỏe

8.1.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá

Tiêu chuẩn xác định sử dụng nhiều thuốc (SDNT)

Tiêu chuẩn xác định sử dụng nhiều thuốc: sử dụng đồng thời từ 5 thuốc

trong một ngày [7],[9] gồm cả thuốc theo đơn và thuốc không cần kê đơn.Trong đó:

+ Xác định SDNT trước khi đến khám: các loại thuốc BN thường xuyên

sử dụng hàng ngày, trong 1 tháng trước khi đến khám

+ Xác định SDNT trong lần khám này: căn cứ vào số loại thuốc BNđược kê ở đơn thuốc khám bệnh

Tiêu chuẩn xác định hội chứng dễ bị tổn thương (HCDBTT)

HCDBTT xác định dựa theo 5 tiêu chuẩn của Fried 2001 [68]:

- Tiêu chuẩn 1: Sút cân

Sút cân không chủ ý từ 4,5 kg trở lên hoặc 5% trọng lượng cơ thể trongnăm qua (không phải do ăn kiêng, tập thể dục)

- Tiêu chuẩn 2: Sức bền và năng lượng kém

Đối tượng nghiên cứu tự báo cáo về tình trạng sức bền và năng lượngkém thông qua câu hỏi trong thang điểm CES–D [69] Đối tượng tham gia trảlời câu hỏi “Trong tuần qua, mức độ thường xuyên ông/bà cảm thấy rằng phải

nỗ lực làm tất cả mọi thứ?”.Nếu đối tượng trả lời rằng cảm thấy phải gắng sức

để làm mọi việc hoặc không thể làm việc gì được với tần suất từ 3 ngày trở

lên trong tuần qua (mức độ trung bình hoặc hầu như tất cả thời gian), thì tức

là đối tượng có tiêu chuẩn này

- Tiêu chuẩn 3: Mức độ hoạt động thể lực thấp

Hoạt động thể lực được đánh giá bằng bộ câu hỏi đánh giá hoạt độngthể lực RAPA [70] Trong năm qua, nếu đối tượng tham gia không thực hiệncác hoạt động thể lực, ngồi hầu hết thời gian hoặc hiếm khi đi bộ một quãngngắn (hoặc các hoạt động thể chất không yêu cầu khác) được xem là khônghoạt động thể lực

- Tiêu chuẩn 4: Chậm chạp

Người tham gia được yêu cầu đi bộ một đoạn ngắn (4m) với tốc độbình thường Yêu cầu đối tượng đi bộ 4m theo vạch thẳng kẻ sẵn hai lần, đothời gian (ghi kết quả chính xác đến 0,1 giây) Ghi nhận kết quả có thời giannhanh hơn.Nếu thời gian đi trến 5 giây tức là có tốc độ đi chậm chạp

- Tiêu chuẩn 5: Yếu cơ