TS tâm DINH DƯỠNG TRONG VIEM PHOI 2019pptx

 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân?...  Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân?...  Mũi dạ dày là tiếp cận chuẩn, trừ khi có kém dung nạp DD dù đã xử trí dính, lưu 1 tháng… hít sặc cao

DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ

BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI

Ts Bs Lưu Ngân Tâm

YẾU TỐ STRESS CHẤN THƯƠNG/PHẪU THUẬT/NHIỄM KHUẨN

Epinephrine

Norepinephrine

Dẫn truyền giao cảm

Cytokines Chuyển sang T Cell Phenotype

Điều hòa viêm

DỊ HÓA KHÔNG KIỂM SOÁT

Các mô không phụ thuộc Insulin

Glucose

Alanine Glutamine Khác

KHỐI CƠ LÀ NGUỒN NĂNG LƯỢNG TRONG

TÌNH TRẠNG DỊ HÓA Ở BỆNH NHÂN NẶNG1

Wolfe RR CN 2017

Stress

Mất khối nạc Các biến chứng Tỉ lệ tử vong

đi kèm

20% Giảm lành bệnh, gia tăng sự

30% Quá yếu không ngồi được, các

loét do tì đè, viêm phổi, không

lành vết thương

50%

Demling RH Eplasty 2009;9:e9

MẤT KHỐI NẠC (KHỐI CƠ) VÀ

TỬ VONG

 Bệnh nhân nam 72 tuổi, chẩn đoán: viêm phổi/ COPD 7 năm

 CN vào viện: 55kg, CC 1,67m (BMI= 19,7)

 Tiền sử ăn uống: trong 1 tuần trước VV ăn uống kém (ăn 2cháo thịt + 100ml sữa) (so với 3 chén cơm + thịt cá bình thường 

 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân?

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SDD- TIÊU CHUẨN GLIM 2018

(GLOBAL LEADERSHIP INTERNATIONAL MALNUTRITION)

CAN THIỆP DD TÍCH CỰC

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SDD- GLIM 2018

Cần ít nhất

1 tiêu chuẩn

Cần ít nhất

1 tiêu chuẩn



 ???

 ???

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG BN NHẬP VIỆN LÀ CẦN THIẾT

 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân?

 Mũi dạ dày là tiếp cận chuẩn, trừ khi có kém dung

nạp DD dù đã xử trí

dính, lưu 1 tháng…)

hít sặc cao  Treo túi nhỏ giọt theo cữ (mỗi cữ cách nhau 4 tiếng) hoặc cho ăn liên tục (trong 24 tiếng)

DINH DƯỠNG QUA SONDE

 Công thức DD chuẩn với năng lượng chuẩn

(1ml=1kcal) hoặc NL cao (1ml cung cấp >1ml trong

TH cần hạn chế dịch), đạm cao (>16% tổng NL)

hoàn toàn acid béo omega 6 (từ dầu nành) trong

nhiễm trùng nặng/ NK huyết (ASPEN/SCCM 2016; ESPEN 2018)

CÔNG THỨC DINH DƯỠNG QUA SONDE

 Bệnh nhân được DD qua sonde trong ngày đầu tiên?

PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG DD QUA SONDE VÀ

THEO DÕI

 Khác

PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG DD QUA SONDE VÀ

THEO DÕI

 Kỹ thuật

 Cơ học (Viêm loét thực quản)

 Khác

HỘI

CHỨNG NUÔI ĂN LẠI (RFS)

BIẾN CHỨNG CỦA NUÔI ĂN LẠI (RFS)

cung cấp lại dinh dưỡng cho bệnh nhân (đặc biệt qua sonde và/hoặc DD tĩnh mạch)

trong vài ngày đầu DD cho người bệnh

◦ Hạ phosphate máu, Kali, Mg/máu

◦ Tăng đường huyết

◦ Thừa dịch, suy tim, phù phổi

◦ Thiếu vitamin B1

Khi bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn các yếu tố sau:

 BMI <16,0 kg/m 2

 Sụt cân không chủ ý >15% cân nặng trong vòng 6 tháng

 Ăn rất ít hoặc gần như không ăn gì trên 10 ngày

 Nồng độ kali, magne và/hoặc phosphate/máu thấp trước

khi bắt đầu nuôi dưỡng lại

ĐỐI TƯỢNG CÓ NGUY CƠ CAO VỚI HCNAL

CÁCH CUNG CẤP DD (SONDE VÀ/HOẶC DDTM) CHO BN CÓ NGUY CƠ RFS:

 Ngày 1:

5-10kcal/kg/ngày, đạm 15-20%

 Mỗi ngày tăng

thêm

5kcal/kg/ngày

 Lưu ý nếu

phosphate máu thấp: cung cấp khoảng 50% nhu cầu NL!

 Cung cấp quá thiếu dinh dưỡng:

◦ Thiếu năng lượng và protein

◦ Suy mòn cơ, giảm đạm/máu

◦ Tăng nguy cơ nhiễm trùng

◦ Kéo dài thời gian thở máy

 Cung cấp quá thừa dinh dưỡng:

◦ Tăng ĐH, triglyceride, azot/máu

 Trong vài ngày đầu: <20kcal/kg/ngày (hoặc dưới 70% nhu cầu năng lượng), đặc biệt ở bn nặng

phì): 11-14kcal/kg/ngày (dùng CN hiện có)

còn SDD nặng

không lọc máu: 0,8-1,0g.kg/ngày

NHU CẦU DINH DƯỠNG TRONG NHIỄM KHUẨN

DẤU HIỆU KÉM DUNG NẠP DD QUA SONDE

bụng)

bụng

 Kỹ thuật cho ăn sai!

 Dụng cụ nuôi ăn không vệ sinh!

 Công thức DD không hợp

lý (như có lactose) hoặc đậm độ DD quá cao (pha sữa với thức ăn)!

 Bất thường nội tiết, thần kinh trong bệnh lý nặng!

 Hoặc do dùng thuốc.

KÉM DUNG NẠP TRONG DDTH VÀ XỬ TRÍ

 Prokinetic: thuốc tăng nhu động (metoclopramide

TTM 10mg mỗi 6 giờ và/hoặc erythromycin TTM

3-7mg/kg/ngày cùng với giảm tốc độ nuôi ăn và đổi

công thức DD (peptide và MCT)

 Vẫn còn GRV cao  DDTH sau môn vị

 Vẫn còn kém dung nạp  DDTH tối thiểu:

10-20ml/ giờ hoặc 10-20kcal/ giờ, trừ khi có CCĐ

Blaser AR Acta Anaesthesiol Scand 2014

ASPEN/SCCM guideline 2016

Blaser AR ESICM 2017 Singer P ESPEN 2018

DD QUA SONDE SAU MÔN VỊ

 Dạng ống có đầu nặng (weighted tip): Đặt qua mũi

dạ dày và đầu ống sonde di chuyển xuống tá tràng nhờ nhu động ruột dạ dày

 Đầu ống có gắn camera và quan sát màn hình bên ngoài

 Hoặc qua nội soi

 Hoặc dưới hướng dẫn của X quang

KÉM DUNG NẠP DD SONDE MŨI DẠ DÀY

SAU PT TIM HỞ

ASPEN/SCCM 2016

ESPEN 2018

Y HỌC CHỨNG CỨ THỰC HÀNH LS TẠI

VIỆT NAM

Chủ biên:

TS Bs Lưu Ngân Tâm

Đạt đồng thuận 100% từ các chuyên gia hồi sức

và dinh dưỡng lâm sàng

1 KHÔNG CẦN THIẾT

KIỂM TRA DỊCH TỒN LƯU DD THƯỜNG

QUY

2 CHỈ THỰC HIỆN KHI

CÓ DẤU CHỨNG KÉM DUNG NẠP

3 NGƯỠNG THỂ TÍCH

TÙY THUỘC THỰC HÀNH LS TẠI MỖI CƠ SỞ

4 DÙNG THUỐC TĂNG

NHU ĐỘNG

THEO DÕI DINH DƯỠNG TRONG LÂM SÀNG

Chỉ số Có thể

nhiều lần/ngày

+ Ăn gì? Được bao nhiêu ml

trong ngày?  đạt bao nhiêu kcal, gram đạm?

Dung nạp

thức ăn qua

sonde

+ (sonde) (Miệng) + Buồn nôn, chướng bụng, trào ngược, đi lỏng (lượng?)

AKE 2004

THEO DÕI DIỄN TIẾN BỆNH LÝ ĐỂ ĐIỀU CHỈNH

CAN THIỆP DD KỊP THỜI VÀ HỢP LÝ

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG BN LẠI TRONG QUÁ

TRÌNH NẰM VIỆN (SAU MỖI 7 NGÀY)

LÀ QUAN TRỌNG)