Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi có nhiễm virus hợp bào hô hấp tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯU THỊ HOA ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG CỦA TRẺ SƠ SINH VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM VIRUS HỢP BÀO HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG C

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU THỊ HOA

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG CỦA TRẺ SƠ SINH VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM VIRUS HỢP BÀO HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN NHI

TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Quỳnh Nga

HÀ NỘI – 2017

LỜI CẢM ƠN

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Nguyễn Thị Quỳnh Nga, giảng viên bộ môn Nhi, người đã trực tiếp hướng dẫn em cách thực hiện một nghiên cứu khoa học, những kiến thức Nhi khoa, cách giao tiếp với bệnh nhi và người nhà bệnh nhi, truyền cho em lòng nhiệt tình trong công việc và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em hoàn thành luận văn này

Em xin được cảm ơn toàn thể các thầy cô giáo trong bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình, tận tụy dạy dỗ và truyền đạt cho em những kiến thức Nhi khoa, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành luận văn này

Em xin được cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa

Vi sinh, các Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Sơ sinh- Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ nghiên cứu

Em cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã hợp tác tốt cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho em trong quá trình thu thập số liệu để hoàn thành luận văn này

Cuối cùng em muốn gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, gia đình, cơ quan, đồng nghiệp và bạn bè những người luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ em trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017

Học Viên

Lưu Thị Hoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lưu Thị Hoa, học viên cao học Nhi khóa 24, Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của TS Nguyễn Thị Quỳnh Nga

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017

Học Viên

Lưu Thị Hoa

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome

(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) ARN : Acid Ribonucleic

CPAP : Continuous Positive Airway Pressure

(Thở áp lực dương liên tục) CRP : C Reactive Protein

CTM : Công thức máu

DNA : Deoxyribonucleic Acid

ELISA : Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay

KTPV : Khoảng tứ phân vị

NKHHCT : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

NKHHD : Nhiễm khuẩn hô hấp dưới

NKHHT : Nhiễm khuẩn hô hấp trên

PCR : Polymerase Chain Reaction

RSV : Respiratory Syncytial Virus

SLBC : Số lượng bạch cầu

TKMP : Tràn khí màng phổi

VTKPQ : Viêm thanh khí phế quản

VTPQ : Viêm tiểu phế quản

WHO : World Heath Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về viêm phổi 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em 3

1.1.2 Một số đặc điểm của viêm phổi sơ sinh, viêm phổi virus 5

1.2 Đặc điểm của RSV 7

1.2.1 Đặc điểm vi sinh vật học của RSV 7

1.2.2 Nhiễm khuẩn cộng đồng do virus hợp bào hôhấp 8

1.2.3 Chẩn đoán nhiễm RSV 14

1.2.4 Điều trị 17

1.2.5 Phòng bệnh 20

1.3 Một số nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước 20

1.3.1 Các nghiên cứu trong nước 20

1.3.2 Các nghiên cứu nước ngoài 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG HPHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm nghiên cứu 26

2.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.3 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1 26

2.3.2.Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2 27

2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.4 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4.2 Cỡ mẫu 28

2.4.3 Sơ đồ nghiên cứu 29

2.4.4 Nội dung nghiên cứu 29

2.4.5 Các đặc điểm nghiên cứu 35

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 38

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 40

3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV 40

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV 40

3.1.2 Đặc điểm, mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm virus 42

3.2 Nhận xét kết quả điều trị viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV bằng khí dung nước muối ưu trương 48

3.2.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu giữa 2 nhóm 48

3.2.2 So sánh tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày 49

3.2.3 So sánh sự thay đổi tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày 49

3.2.4 So sánh độ bão hòa oxy qua da SpO2 (%) theo ngày 50

3.2.5 So sánh sự thay đổi độ bão hòa oxy qua da Sp02 % giữa 2 nhóm, theo ngày 51

3.2.6 So sánh nhịp tim giữa 2 nhóm theo ngày 52

3.2.7 So sánh sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm, theo ngày 52

3.2.8 So sánh số ngày nằm viện giữa hai nhóm 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV 54

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV 54

4.1.2 Đặc điểm, mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xét nghiệm virus 57

4.2 Nhận xét tác dụng của khí dung muối ưu trương trong điều trị viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV 65

4.2.1 Sự thay đổi tần số thở 66

4.2.2 Sự thay đổi độ bão hòa oxy qua da (sp02) 66

4.2.3 So sánh sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm, theo ngày 67

4.2.4 So sánh số ngày nằm viện giữa hai nhóm 67

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 68

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ tử vong ở trẻ <5 tuổi nhập viện vì NKHHD nặngdo RSV 9

Bảng 2.1 Số lượng bạch cầu bình thường 37

Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm 41

Bảng 3.2 Đặc điểm triệu chứng toàn thân và cơ năng 43

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng thực thể 44

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa tình trạng suy hô hấp và kết quảxét nghiệm virus 45

Bảng 3.5 Số lượng bạch cầu, tỷ lệ % bạch cầu Neutrophile, % bạch cầu Lympho, CRP và kết quả xét nghiệm virus 46

Bảng 3.6 Biến đổi X - quang và kết quả xét nghiệm virus 46

Bảng 3.7 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm 48

Bảng 3.8 So sánh tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày 49

Bảng 3.9 So sánh độ bão hòa oxy qua da giữa 2 nhóm theo ngày 50

Bảng 3.10 So sánh nhịp tim theo ngày 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ viêm phổi nhiễm RSV 40

Biểu đồ 3.2 Số ca nhiễm RSV năm 2015 41

Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện 42

Biểu đồ 3.4 Biến đổi SpO2 và kết quả xét nghiệm virus 45

Biểu đồ 3.5 Số ngày nằm viện và kết quả xét nghiệm virus 47

Biểu đồ 3.6 So sánh sự thay đổi tần số thở giữa 2 nhóm theo ngày 49

Biểu đồ 3.7 So sánh sự thay đổi độ bão hòa oxy qua da SpO2 % 51

Biểu đồ 3.8 So sánh sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm, theo ngày 52

Biểu đồ 3.9 Số ngày nằm viện và liệu pháp khí dung 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu tạo của RSV 8

Hình 2.1 Vật liệu thu thập bệnh phẩm đường hô hấp trên 30

Hình 2.2 Lấy bệnh phẩm ở đường hô hấp trên 30

Hình 2.3 Nhận định kết quả Quick test RSV 32

Hình 2.4 Mẫu Quick test RSV và qui trình xét nghiệm 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi (VP) là bệnh phổ biến ảnh hưởng khoảng 450 triệu người trên khắp toàn cầu Đây là căn bệnh gây tử vong ở mọi nhóm tuổi với số ca lên đến 4 triệu người Tỉ lệ này lớn nhất ở trẻ dưới 5 tuổi và người già hơn 75 tuổi Nó xuất hiện nhiều gấp 5 ở các nước đang phát triển so với các nước phát triển [1].Mỗi năm trên thế giới có khoảng 750000 đến 1,2 triệu trẻ sơ sinh tử vong do VP, chiếm 10% tỷ lệ tử vong ở trẻ em trên toàn cầu [2] Trong tổng hợp các nghiên cứu của 194 quốc gia từ năm 2000 đến 2013 đã ghi nhận VP gây tử vong 137200 trẻ sơ sinhchiếm 4,9% trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh[3]

Nguyên nhân virus quan trọng gây viêm phổi ở trẻ em đó là virus hợp bào hô hấp (RSV).RSV là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHHD) ở trẻ nhỏ[4] Trong đó tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp dưới do nhiễm RSV ở trẻ sơ sinh trên 20% [5],[6].Trong năm 2015 ước tính có33,1 triệu trường hợp NKHHD do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi,trong đó có khoảng 3,2 triệu trẻ cần phải nhập viện điều trị và 59600 trẻ dưới 5 tuổi tử vong,27300 trẻ dưới 6 tháng tử vong[7]

Tại Việt Nam, RSV đã được ghi nhận như một tác nhân quan trọng của NKHHCT ở trẻ em Việt Nam Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, năm

2010 có 498411 trường hợp nhiễm RSV mới ở trẻ từ 0-4 tuổi, trong đó57086 nhiễm RSV nặng ở Việt Nam[8]

Điều trị VP do RSV là điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng Tổn thương điển hình trong viêm phổi virus là các phế nang và đường dẫn khí nhỏ phù nề, chứa các chất dịch, nhày làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất[9] Do đó bất kỳ hình thức điều trị nào có thể giảm các thay đổi bệnh lý này và cải thiện khả năng giải phóng chất tiết khỏi đường thở đều có hiệu quả giúp tăng quá

trình trao đổi khí Dung dịch nước muối ưu trương đã được chỉ ra làm tăng độ thanh thải niêm mạc có lông mao ở bệnh nhân VTPQ Do vậy nước muối ưu trương gần đây đã và đang được nghiên cứu như là một biện pháp điều trị Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng khí dung Natriclorid 3% có thể giảm nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân ngoại trú, giảm thời gian nằm viện, cải thiện mức độ bệnh của bệnh nhiđiều trị nội trú [10],[11]

Trong thời gian gần đây, viêm phổi có nhiễm RSV ở lứa tuổi sơ sinh có

xu hướng gia tăng ở Bệnh viện Nhi Trung ương Do đó để góp phần tìm hiểu thông tin về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, vai trò của khí dung nước muối

ưu trương trong điều trị viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV vì vậy chúng tôi

thực hiện đề tài “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi

có nhiễm virus hợp bào hô hấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương’’ nhằm 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về viêm phổi

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em[12]

Được hình thành từ trong bào thai, bộ máy hô hấp vẫn tiếp tục phát triển sau sinh và chỉ trưởng thành ở người lớn Do đó bệnh lý hô hấp thay đổi theo tuổi và rất khác so với người lớn

Hệ hô hấp bao gồm:

* Đường hô hấp trên: mũi, miệng, hầu và thanh quản

* Đường hô hấp dưới: khí quản, phế quản, các tiểu phế quản, phổi và màng phổi

- Mũi và các xoang cạnh mũi:

+ Mũi ở trẻ sơ sinh nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển Trẻ càng nhỏ niêm mạc mũi càng mỏng, dễ xung huyết do có nhiều mao mạch, dễ gây tắc

+ Xoang hàm, xoang sàng hình thành trong tháng 3 - 4 của thai kỳ Dù nhỏ nhưng lúc mới sinh đã có xoang hàm, xoang sàng Xoang trán phát triển

từ ngày thứ 5 sau sinh cho đến tuổi dậy thì Xoang bướm nằm ngay trước hố yên và ngay xoang sàng sau

- Họng- hầu

+ Khoang họng trẻ em rất hẹp, tổ chức lympho của niêm mạc chưa phát triển

- Đường thở thanh, khí, phế quản ở trẻ em là tương đối hẹp và ngắn, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu Do những đặc điểm đó mà trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong quá trình bệnh lý

- Phổi

+ Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi Ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là 60gram,6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần và người lớn tăng gấp 20 lần

50-+ Thể tích phổi của trẻ sơ sinh là 65- 67ml, đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần + Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh là 30 triệu, đến 8 tuổi tăng gấp 10 lần, ở người lớn là 600- 700 triệu

+ Phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, các cơ quan ở lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi

- Lồng ngực

+ Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có đặc điểm:

 Ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần bằng đường kính ngang

 Xương sườn nằm ngang và thẳng với cột sống

 Cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ

Do đó khi trẻ thở lồng ngực ít thay đổi

+ Khi trẻ lớn và biết đi:

 Các xương sườn chếch xuống

 Đường kính ngang của lồng ngực tăng nhanh

Do đó khi trẻ thở, lồng ngực di động được nhiều hơn, trẻ thở được sâu hơn và xuất hiện thở ngực

+ Ở trẻ nhỏ, lồng ngực dễ bị biến dạng làm ảnh hưởng đến chức năng hô hấp

Ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh hoạt động của võ não và sự dẫn truyền thần kinh chưa hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở

Điều kiện hô hấp của trẻ em tương đối khó khăn so với người lớn, trong khi nhu cầu oxy đòi hỏi cao hơn nên trẻ em dễ bị thiếu oxy

Ở trẻ nhỏ do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiều mạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi, rối loạn tuần hoàn phổi cũng như rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổi

Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp trên nên trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, dễ bị mắc các bệnh đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi

1.1.2 Một số đặc điểm của viêm phổi sơ sinh, viêm phổi virus

1.1.2.1 Đặc điểm chung viêm phổi sơ sinh

- Dịch tễ học viêm phổi sơ sinh

Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái (theo Khu Thị Khánh Dung năm 2003 là: Nam/Nữ = 1,68/1)[13]

- Tỷ lệ tử vong

Mỗi năm trên thế giới có khoảng 750000 đến 1,2 triệu trẻ sơ sinh tử vong do VP, chiếm 10% tỷ lệ tử vong ở trẻ em trên toàn cầu [2] Trong tổng

hợp các nghiên cứu của 194 quốc gia từ năm 2000 đến 2013 đã ghi nhận VP gây tử vong 137200 trẻ sơ sinh chiếm 4,9% trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh [3]

Tại viện Nhi Trung ương, trong 10 năm (1981- 1990), tỷ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh là 29,5%[14]

1.1.2.2 Viêm phổi virus[9]

Viêm phổi virus là viêm phổi gây nên bởi nhiễm khuẩn virus tại đường

hô hấp dưới Bệnh hay gặp vào mùa đông xuân Virus xâm nhập gây kích thích, sưng nề, bong biểu mô và tắc nghẽn đường thở Tổn thương điển hình trong viêm phổi là các phế nang và các đường dẫn khí nhỏ đầy các chất dịch, chất nhày, làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất, hậu quả là gây suy hô hấp

- Triệu chứng lâm sàng: khác nhau từ nhẹ đến nặng, triệu chứng thay đổi khác nhau giữa từng người Rất ít có người đầy đủ mọi triệu chứng

* Khởi phát: thường bệnh nhân có biểu hiện viêm đường hô hấp trên + Sốt nhẹ

+ Chán ăn, mệt mỏi

+ Nôn

+ Chảy mũi

+ Đau họng

+ Ho: thường ho khan

*Toàn phát: các dấu hiệu ở đường hô hấp đã rõ ràng, tùy từng mức độ nặng nhẹ viêm phổi mà trẻ có các triệu chứng:

+ Khó thở

+ Có thể suy hô hấp với triệu chứng tím, tím môi, tím quanh môi, đầu chi + Tổn thương tại phổi: Nghe phổi có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt, ran rít

- Cận lâm sàng

+ Xquang phổi: điển hình là hình ảnh viêm phổi kẽ

+ Công thức máu: thường không có biến đổi gì đặc biệt

+ PCR, Quick test tìm virus trong dịch mũi, dịch tỵ hầu, đờm

1.2.Đặc điểm của RSV

1.2.1 Đặc điểm vi sinh vật học của RSV

- RSV thuộc họ Paramyxoviridae, dưới họ Pneumovirinae Đặc điểm chung của họ Paramyxoviridae là: kích thước từ 150 - 700nm, ARN có trọng lượng phân tử từ 5 - 7.106

dalton, nucleocapsid cuộn nhỏ có đường kính từ 12 đến 18nm, sự hiện diện thường xuyên của một protein liên kết tế bào (gây ra các hợp bào), tính bền vững của kháng nguyên Họ Paramyxoviridae được phân chia thành 3 giống: Paramyxovirus (virus á cúm và virus quai bị), Morbillivirus (virus sởi), Pneumovirus (RSV) [15],[16]

- RSV là một virus chứa ARN 1 sợi, hình cầu, có kích thước khoảng 65

- 300 nm, ngoài nucleocapsid cũng có vỏ bao ngoài, vỏ bao ngoài có vai trò giải phóng virus ra ngoài theo phương thức nẩy chồi, sự khác biệt của RSV với các Paramyxoviridae thể hiện ở protein cấu trúc, RSV có 10 protein cấu trúc Trên vỏ ngoài có hai Glycoprotein đặc hiệu khác nhau về hình dạng và kích thước được đặt tên là G và F Glycoprotein G thực hiện chức năng bám của virus trên tế bào cảm thụ Glycoprotein F thực hiện chức năng hòa màng

vỏ virus với màng bào tương của tế bào cảm thụ giúp cho virus xâm nhập tế bào, ngoài ra còn có tác dụng kích thích sự hòa màng giữa các tế bào nhiễm RSV hậu quả tạo thành tế bào khổng lồ với nhiều nhân vì vậy virus này mới

có tên là RSV[15],[17],[18]

- RSV chia thành hai type chính A và B Sự khác biệt về cấu trúc giữa hai type này chủ yếu ở glycoprotein G[16],[19]

- RSV có tất cả các đặc tính của Paramyxoviridae, chỉ khác ở chỗ không gây ngưng kết hồng cầu và không gây hấp phụ hồng cầu, cũng như không có khả năng nhân lên trong phôi gà RSV bị mất hoạt lực nhanh chóng ở pH 3,0 [15]

Hình 1.1 Cấu tạo của RSV

(Nguồn: The Massachusetts Medical Society Hall CB Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus N Engl J Med 2001;344:1917-1928) [20]

1.2.2 Nhiễm khuẩn cộng đồng do virus hợp bào hôhấp

1.2.2.1 Dịch tễhọc

- Tình hìnhchung:

RSV phân bố khắp nơi trên thế giới và gây dịch hàng năm Tần suất, mức độ nặng, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn RSV có thể thay đổi từng năm và tùy nơi nghiên cứu

Ở vùng ôn đới, dịch RSV xảy ra vào mỗi mùa đông và kéo dài khoảng

4-5 tháng Ngoài ra nhiễm khuẩn do RSV cũng xảy ra rải rác trong năm

Ở vùng nhiệt đới, dịch RSV ít rõ ràng hơn Nhiễm khuẩn do RSV xảy ra quanh năm nhưng thường tăng vào mùa mưa

Trong năm 2005 ước tính có khoảng 33,8 triệu trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp dưới do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi, với ít nhất 3,4 triệu trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới cần phải nhập viện

điều trị và có khoảng 66000-199000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì nhiễm trùng đường hô hấp dưới do nhiễm RSV, với 99% các ca tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển [21]

Trong năm 2015 ước tính có 33,1 triệu trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp dưới do nhiễm RSV xảy ra trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó có khoảng 3,2 triệu trẻ cần phải nhập viện điều trị và 59600 trẻ dưới 5 tuổi tử vong, 27300 trẻ dưới 6 tháng tuổi tử vong [7]

Ở Việt Nam, theo ước tính của TCYTTG, năm 2010 có 498411 trường hợp nhiễm RSV mới ở trẻ từ 0-4 tuổi, trong đó có 57086 trường hợp nhiễm RSV nặng[8]

Ở Bệnh viện Nhi đồng 2, theo Trần Đình Nguyên và cộng sự, RSV được tìm thấy ở 23,8% trẻ nhập viện vì NKHHCT[19]

Hàng năm có khoảng 1 triệu trẻ tử vong do nhiễm RSV trên thế giới

Tỷ lệ tử vong ở trẻ nhũ nhi do nhiễm RSV cao gấp khoảng 10 lần tử vong do cúm[22]

Bảng 1.1.Tỷ lệ tử vong ở trẻ <5 tuổi nhập viện vì NKHHD nặng

do RSV[23]

Tỷ lệ tử vong vì NKHHD do RSV (%) Trẻ < 1 tuổi Trẻ < 5 tuổi Quốc gia đã phát triển 0,7% (0,3-4,8) 0-3% (0,2-0,4) Quốc gia đang phát triển 2-1% (1,6-2,2) 2-1% (1,3-3,4)

-Tính chất theomùa

RSV có thể gây ra những đợt dịch bệnh quan trọng hàng năm theo mùa Mùa bệnh RSV xảy ra hàng năm là điều khó tránh khỏi Mức độ nặng của mùa bệnh, thời điểm bắt đầu, đỉnh điểm, và thời điểm kết thúc mùa bệnh không thể dự đoán chính xác được

RSV được phân phối trên toàn thế giới và xuất hiện trong các vụ dịch hàng năm Trong khí hậu ôn đới, các vụ dịch xảy ra vào mùa đông trong vòng

4 đến 5 tháng Trong các tháng còn lại, nhiễm trùng xảy ra rải rác Ở Bắc bán cầu, các vụ dịch thường xảy ra vào tháng 1, tháng 2 hoặc tháng 3, nhưng đỉnh điểm được nhận thấy vào đầu tháng 12 và đến tận cuối tháng 6 Ở vùng nhiệt đới, các mô hình dịch bệnh chưa rõ ràng

Hiện tượng bùng phát dịch nhiễm khuẩn RSV kém rõ rệt hơn ở các nước

có khí hậu ấm hơn, ở vùng nhiệt đới khi nhiễm RSV thường kéo dài trong một thời gian dài và có thể gặp quanh năm [24],[21]

1.2.2.2 Biểu hiện lâm sàngcủa nhiễm RSV

Các biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau từ nhiễm trùng nhẹ đường hô hấp trên như ho, chảy mũi đến nhiễm trùng đường hô hấp dưới chủ yếu là viêm tiểu phế quản và viêm phổi làm đe dọa tính mạng của trẻ Nhiễm RSV xảy ra chủ yếu trong năm đầu tiên của cuộc sống trong hơn 50% trường hợp

và hầu hết trẻ dưới 2 tuổi đã bị nhiễm RSV ít nhất một lần[16],[19]

Viêm phổi do RSV là phổ biến hơn ở các bé trai so với các bé gái bằng một tỉ lệ khoảng 1,5: 1 Nhiễm trùng đường hô hấp dưới do RSV thường xảy

ra ở nhóm gia đình có điều kiện kinh tế thấp và tình trạng sống đông đúc[16] Thời gian ủ bệnh từ khi tiếp xúc với RSV đến khi biểu hiện các triệu chứng đầu tiên là khoảng 4 ngày Thời gian thải trừ virus rất thay đổi, có lẽ tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và tình trạng miễn dịch Hầu hết trẻ bị bệnh đường hô hấp dưới thải virus trong 5 - 12 ngày sau khi nhập viện Bài tiết virus trong 3 tuần và lâu hơn đã từng được ghi nhận Virus thường lây lan từ trẻ này tới trẻ khác qua tay của người chăm sóc hoặc do hít phải khi tiếp xúc[16]

- Biểu hiện nhiễm RSV ở trẻnhỏ:

Nhiễm RSV có thể gây NKHHD như VP, VTPQ, VTKPQ hoặc gây nhiễm khuẩn hô hấp trên (NKHHT) và hay viêm tai giữa, hiếm khi gặp nhiễm khuẩn

không có triệu chứng.VP hoặc VTPQ chiếm tỷ lệ tới 30-71%[20],[25]

Sơ nhiễm RSV thường có tổn thương đường hô hấp dưới, đặc biệt là trong những tháng đầu đời Biểu hiện thường gặp nhất là VTPQ, sau đó là VP

và viêm khí phế quản VTKPQ là dạng ít gặp hơn cả, thường gặp trong 2-10% trường hợp

Theo Phạm Thị Minh Hồng, ở trẻ dưới 2 tuổi, RSV là nguyên nhân thường gặp nhất gây VTPQ (44,7%), viêm phổi thùy (38,1%), viêm thanh quản (36,7%), viêm mũi họng (36,3%), viêm phế quản và viêm phế quản – phổi (33%) [24]

Hiếm khi trẻ không có triệu chứng ở lần nhiễm RSV đầu tiên Nguy cơ tổn thương đường hô hấp dưới thường cao trong lần nhiễm đầu VP, VTPQ ước tính xảy ra trong 30-71% trường hợp tùy theo tuổi và quần thể Trong số các trẻ dưới 6 tháng tuổi, trẻ có sẵn bệnh tim phổi và trẻ có tiếp xúc gần gũi với trẻ nhỏ khác (như trẻ ở cơ sở chăm sóc ban ngày) có nguy cơ xuất hiện bệnh lý đường hô hấp dưới cao hơn Ngoài ra, độ nặng của bệnh ở trẻ lứa tuổi tiền học đường là đáng kể, với 2/3 trẻ có biểu hiện khò khè và 3/4 trẻ có biểu hiện thở gắng sức

Nhiễm RSV thường khởi phát bằng triệu chứng bệnh đường hô hấp trên với chảy mũi và ho Khàn tiếng và viêm thanh quản là biểu hiện không thường gặp Sốt nhẹ, kéo dài 2-4 ngày thường xảy ra ở hầu hết trẻ nhỏ trong giai đoạn sớm của bệnh

Mức độ và thời gian sốt không liên quan với mức độ nặng của bệnh và thường không có khi đã có tổn thương đường hô hấp dưới và khi nhập viện Cùng với tiến triển tổn thương đường hô hấp dưới, ho có thể trở nên nổi bật

và có đờm, kèm theo thở nhanh, khó thở, co kéo cơ liên sườn Trong VTPQ,

có thể có cả tắc nghẽn thì hít vào lẫn thì thởra

X-quang chủ yếu biểu hiện của nhiễm virus là thâm nhiễm kẽ[1],[9],[26] Tuy nhiên, khoảng 20-35% trẻ nhiễm RSV có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô và dễ nhầm với VP do vi khuẩn Hiếm khi có tràn dịch màng

phổi [20]

- Nhiễm RSV ở bệnh nhân có yếu tố nguycơ

Các yếu tố nguy cơ nhiễm RSV nặng thường gặp nhất là: trẻ trai, điều kiện sống chật chội, mức kinh tế xã hội thấp, tiếp xúc với trẻ nhỏ khác ở nhà hay nơi chăm sóc ban ngày, tiếp xúc với khói thuốc lá, không bú sữa mẹ Hai yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng nhất của nhập viện khi nhiễm RSV là sinh non và tuổi nhỏ, đặc biệt là trong 3 tháng đầu sau sinh

Riêng trong VTPQ, VP do RSV, hai nhóm yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là:

1 Lứa tuổi nhỏ hơn 3 thángtuổi

2 Có bệnh nền phối hợp: bệnh phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh, dị tật đường hô hấp bẩm sinh, suy giảm miễn dịch (bẩm sinh, mắc phải), suy dinh dưỡng nặng, bệnh lý thần kinh- cơ, bất thường nhiễm sắc thể(hội chứng Down) [20],[25],[27],[28]

1.2.2.3 Biến chứng

- Ngừng thở: là một biến chứng quan trọng ở trẻ nhỏ khi bị nhiễm RSV Đến 20% trẻ nhỏ nhiễm RSV nhập viện với cơn ngừng thở Ngừng thở thường nhất xảy ra ở trẻ sinh non, trẻ dưới 2 tháng tuổi hay trẻ có tuổi thai điều chỉnh dưới 44 tuần Trên lâm sàng, ngừng thở trong nhiễm RSV không phải là ngừng thở do tắc nghẽn Tiên lượng của ngừng thở thường tốt, không xuất hiện

trở lại trong các giai đoạn sau, kể cả trong lần nhiễm RSV sau[28],[29]

- Xẹp phổi: là biến chứng có thể gặp đặc biệt là ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi và có liên quan với mức độ nặng củabệnh

thường liên quan đến việc điều trị hỗ trợ hô hấp với áp lực dương

1.2.2.4 Tử vong

Hiện nay, tại Hoa Kỳ tử vong do nhiễm khuẩn RSV là không thường gặp Byington (2015) ghi nhận tỷ lệ tử vong là 9/10000 trẻ nhập viện và đa số xảy ra ở trẻ có bệnh lý nền mạn tính phức tạp [30]

Szabo (2013) qua một phân tích gộp ghi nhận tỷ lệ tử vong chung trong

số trẻ nhập viện vì nhiễm khuẩn RSV là 1,2%, tỷ lệ này cao hơn ở trẻ có bệnh tim bẩm sinh (5,2%), loạn sản phế quản phổi (4,1%) [31]

Theo Greenough (2009), tỷ lệ tử vong tăng 20 lần ở trẻ có tuổi thai dưới 32 tuần, tăng 30 lần ở trẻ sinh rất nhẹ cân, tỷ lệ tử vong là 8,6% ở trẻ có bệnh nền [32] Theo Halasa N (2015), tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 2 tuổi nhiễm RSV là 0,5% [33]

1.2.2.5 Con đường lan truyền của RSV

Sự lây nhiễm RSV phụ thuộc vào:

- Hàm lượng virus trong các chấttiết

- Thời gian sống sót của virus trong các chấttiết

- Liều nhiễm khuẩn tối thiểu ởngười

- Tính nhạy cảm tương đối của đường nhiễm khuẩn có thể (mũi, mắt, miệng) Hàm lượng virus trong dịch tiết của trẻ thay đổi tùy theo tuổi, mức độ nặng của bệnh Theo Hall, trẻ nhập viện vì NKHHD do RSV thải một lượng lớn virus trong dịch tiết mũi Trẻ nhỏ tiết một lượng virus rất lớn vào trong dịch tiết mũi, thường trên 107/ml, nồng độ này chỉ giảm chậm sau nhiều ngày

Ảnh hưởng của nhiệt độ trên sự sống sót của RSV trong dịch tiết mũi được Hall đánh giá bằng cách xác định đồng thời hàm lượng virus lấy từ dịch tiết mũi của trẻ cho vào các hộp petri ở nhiệt độ 230

C và 370C Ở nhiệt độ

370C, hàm lượng virus giảm nhanh hơn

Mặc dù RSV bị bất hoạt nhanh chóng trong những bụi khí nhỏ, nhưng

chúng có thể tồn tại trên những bề mặt không có lỗ đến khoảng 6 giờ, trên găng tay cao su đến 1g30ph, trên áo choàng vải, trên giấy 30-45 phút, và trên

da đến 20 phút (Hall và cộng sự,1980; Hall,1981) RSV có thể cấy được trên bàn tay đến 25 phút sau khi tiếp xúc với bề mặt nhiễm bẩn[34]

RSV có thể lây truyền bởi 1 trong 3 cơ chế sau:

- Lây truyền qua đường không khí bằng các bụi khí có kích thước nhỏ (đường kính dưới 10µm), thường tạo ra khi ho, hắt hơi tới khoảng cách có thể đến trên 1,8 mét Còn có thể lây truyền qua đường này trong trường hợp có làm thủ thuật tạo giọt khí dung nhỏ Sự lây truyền này không cần phải có sự tiếp xúc trực tiếp, gần gũi với người bệnh hay với chất tiết của ngườibệnh

- Lây truyền qua giọt bắn (các bụi khí lớn hay giọt nước bọt): giọt bắn không lơ lửng trong không khí mà thông thường chỉ di chuyển trong khoảng cách ngắn (khoảng 1 mét) Tuy nhiên, các giọt bắn có thể rơi trên mũi, miệng hay mắt người không được bảo vệ hay bề mặt môi trường Sự lây truyền này đòi hỏi phải có sự tiếp xúc người – người gần gũi, thường trong khoảng cách dưới 0,9- 1mét

- Lây truyền qua các bề mặt các đồ vật nhiễm virus Virus có thể có khả năng tồntại trên bề mặt đồ vật trong môi trường và lây nhiễm cho người tiếp xúc với bề mặt bị nhiễmnày

Các nghiên cứu cho thấy RSV chủ yếu lây truyền theo 2 cơ chế sau, trong đó cả hai đều đòi hỏi phải có tiếp xúc gần gũi với chất tiết bị nhiễm Hall và cộng sự đã chứng minh rằng đường lây nhiễm ưu thế chính của RSV

là tiếp xúc trực tiếp

1.2.3 Chẩn đoán nhiễm RSV

Chẩn đoán xác định nhiễm RSV khi có kết quả xét nghiệm virus dương tính RSV hiếm khi phân lập được ở bệnh nhân không có triệu chứng hô hấp (<1%) Vì RSV hầu như không bao giờ hiện diện trên người khỏe mạnh nên nếu phát hiện được virus hoặc kháng nguyên virus trong chất tiết hô hấp là bằng

chứng cho thấy RSV chính là nguyên nhân gây bệnh [20],[25],[35]

Xét nghiệm chẩn đoán RSV

Các phương pháp phát hiệnvirus

Trước năm 1980, phát hiện RSV dựa vào cấy virus, huyết thanh chẩn đoán Gần đây, trong chẩn đoán người ta sử dụng các xét nghiệm nhạy cảm hơn như miễn dịch huỳnh quang, ELISA và đặc biệt là PCR

Có thể âm tính giả liên quan đến yếu tố kỹ thuật hoặc do virút không bền nhiệt hoặc do hiện diện của yếu tố ức chế tăng trưởng virus trong mẫu canh cấy

Đây là phương pháp chẩn đoán cổ điển bằng cách so sánh lượng KT kháng RSV trong 2 mẫu bệnh phẩm lấy cách nhau 10-15 ngày Huyết thanh chẩn đoán thường dựa trên thử nghiệm miễn dịch men và thử nghiệm trung hòa

Huyết thanh chẩn đoán cần phải mất nhiều thời gian để có kết quả

Phương pháp này ít hữu dụng trên lâm sàng và có hạn chế là khó giải thích được kết quả khi có sự hiện diện của KT mẹ truyền sang Ngoài ra, trẻ nhỏ, người lớn tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể không tạo đủ nồng

kỹ thuật viên xét nghiệm có kinh nghiệm

Xét nghiệm này cũng có thể cho kết quả dương tính giả hay âm tính giả

Thuận lợi của phương pháp này là không cần tế bào hô hấp nguyên vẹn nhưng ít dùng thường quy như miễn dịch huỳnh quang

Thử nghiệm có lợi là thực hiện nhanh chóng, dễ dàng và tương đối không đắt Điểm bất lợi của nó là độ nhạy cảm và độ đặc hiệu thay đổi nhiều: độ đặc hiệu từ 75-100%, độ nhạy cảm thường từ 60-70% và thay đổi từ 50-90%

ELISA còn có khuyết điểm là không đánh giá được chất lượng mẫu bệnh phẩm do không đếm được số lượng tế bào (trên nguyên tắc nếu mẫu bệnh phẩm không có tế bào thì cũng không có virút) ELISA cũng thường cho kết quả không xác định, trong trường hợp này cần xét nghiệm lại lần2

PCR được sử dụng rất thuận tiện và phổ biến trong virút học để xác định acid nucleic (DNA, RNA) trong chẩn đoán và xác định hàm lượng virus Phương pháp này có độ nhạy cảm cao hơn miễn dịch huỳnh quang và cấy virus

Nguyên tắc của PCR: thử nghiệm nhân bản một đoạn DNA trong ống nghiệm dựa vào các chu kỳ nhiệt

Tùy vào cách thiết kế để đạt được độ nhạy và độ đặc hiệu mà người ta có thể sử dụng một trong nhiều loại PCR khác nhau để áp dụng trong chẩn đoán phát hiện các tác nhân gây nhiễm trùng: PCR đơn mồi (monoplex PCR), PCR

đa mồi (multiplex PCR), PCR tổ (nested PCR), PCR phiên mã ngược PCR: reverse transcription PCR) (khi acid nucleic đích cần phát hiện là RNA), real-timePCR

Real-time PCR là kỹ thuật PCR hiện đại vừa khuếch đại vừa đồng thời định lượng phân tử DNA

Real-time PCR còn cho phép xác định hàm lượng virus, kết quả khuếch đại DNA đích hiển thị được ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng (chính vì vậy được gọi là real- time)

Có khi kết quả real-time RT-PCR là bán định lượng, cho biết tải lượng virus tương đối, biểu thị bằng giá trị chu kỳ ngưỡng (threshold cycle value) hoặc điểm chu kỳ phản ứng Cp (crossingpoint)

Kỹ thuật này có độ nhạy cảm là 100%, độ đặc hiệu: 90%, giá trị tiên đoán dương: 92%, giá trị tiên đoán âm: 100%

Người ta thường kết hợp real-time PCR với RT-PCR (gọi là RT time PCR: RTrtPCR) để định lượng RNA có số lượng ít

Real-1.2.4 Điều trị

Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm RSV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là VTPQ,

VP Thực tế phân biệt trên lâm sàng VTPQ, VP ở trẻ sơ sinh rất khó vì có chung các triệu chứng như khò khè, tổn thương thực thể tại phổi, suy hô hấp [9] Do đó việc điều trị VTPQ hay VP sơ sinh có nhiễm RSV bản chất đều giống nhau là điều trị hỗ trợ Điều trị hỗ trợ đóng vai trò chính trong điều trị bệnh nhân nhiễm RSV Điều trị hỗ trợ thích hợp bao gồm hỗ trợ hô hấp,và đảm bảo cung cấp dịch, điện giải và dinh dưỡng.Thuốc kháng sinh và kháng virus cần được chỉ định theo ý kiến của các Bác sỹ Sơ sinh

- Theo dõi: đánh giá lâm sàng thường xuyên, nếu có suy hô hấp nặng hoặc cơn ngừng thở thì bệnh nhân nên được chuyển tới khu điều trị tích cực Nhu cầu hỗ trợ oxy dựa trên chỉ số bão hòa oxy máu thấp là một dấu hiệu tiên lượng nặng nên đo bão hòa oxy qua da được khuyến cáo mạnh cho tất cả các bệnh nhi VTPQ cấp, VP phải nhập viện

- Hỗ trợ hô hấp:

+ Oxy hỗ trợ: qua gọng mũi, qua mask Hướng dẫn thực hành lâm sàng của AAP khuyến cáo ngưỡng SpO2< 90% để chỉ định oxy hỗ trợ

+ Thông khí hỗ trợ: phải được xem xét khi trẻ có phân áp CO2 trong máu động mạch > 55mmHg, có giảm oxy máu dù đã thở oxy hỗ trợ, và/hoặc

có cơn ngừng thở

- Dịch, điện giải và dinh dưỡng:

Cung cấp đủ dịch và nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ là việc rất quan trọng

Bù lượng dịch thiếu do ăn uống kém, sốt, thở nhanh, nôn trớ Đủ dịch giúp làm loãng đờm, đủ năng lượng cho hệ thống lông chuyển hoạt động và trẻ ho

có hiệu quả Cần chú ý, trong viêm phổi hội chứng tăng tiết hormone chống bài niệu ADH có thể được tăng tiết do cơ chế thích nghi để giữ nước Vì vậy, dịch và điện giải nên được theo dõi cẩn thận để tránh tình trạng quá tải dịch,

là một nguyên nhân rất có thể gây phù phổi cấp ở bệnh nhi đang có sẵn bệnh

hô hấp

- Vật lý trị liệu hô hấp

- Thuốc kháng virus đặc hiệu - Ribavirin: chủ yếu dành cho những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao và bệnh RSV cấp tính nặng Do chi phí đắt và không sẵn có ở nước ta nên không khuyến cáo sử dụng thuốc này tại Việt Nam

- Khí dung nước muối ưu trương:

Dung dịch nước muối ưu trương đã được chỉ ra làm tăng độ thanh thải niêm mạc có lông mao ở những bệnh nhân thông thường, bệnh nhân hen, dãn phế quản, xơ nang phổi và bệnh mũi xoang (Daviskas 1996, Shoseyov 1998, Wark 2007, Kellett 2005)[37],[38],[39],[40] Những lợi ích tương tự cũng được mong đợi ở những trẻ nhỏ bị VTPQ cấp dựa trên những cơ sở sau:

 Muối ưu trương tạo ra một dòng chảy thẩm thấu của nước vào lớp chất nhày  pha loãng lớp chất nhày

 Muối ưu trương phá vỡ các liên kết ion trong chất nhày  giảm độ nhớt và độ đàn hồi của chất nhày

 Muối ưu trương kích thích hoạt động của lông chuyển niêm mạc qua prostaglandin E2

Ngoài ra, bằng cách tái hấp thu nước từ lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, dung dịch muối ưu trương có thể giảm phù nề thành đường thở về mặt lý thuyết ở trẻ em bị VTPQ cấp Khí dung nước muối ưu trương cũng có thể tạo

ra đờm và kích thích ho, từ đó giúp tống đờm ra khỏi phế quản, giảm tắc nghẽn đường thở

Gần đây, khí dung Natriclorua ưu trương đã được đưa vào trong điều trị VTPQ Trong các nghiên cứu này, có nhiều loại nước muối ưu trương được đưa vào sử dụng: 3%, 5%, 7%, trong đó loại 3% là được sử dụng nhiều nhất[11],[41],[42],[43],[44],[45], [46] Khí dung Natriclorua 3% có thể dùng một mình hoặc phối hợp với thuốc dãn phế quản khác (Salbutamol, Terbutalin) hay Adrenalin Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã chỉ ra rằng khí dung nước muối 3% là nước muối có nồng độ ưu trương thấp nhất nhưng vẫn có thể giảm đáng kể thời gian nhằm viện và cải thiện mức độ nặng của bệnh nhân VTPQ cấp so với natriclorid 0.9% Dù dùng một mình thì khí dung nước muối ưu trương 3% vẫn được đánh giá là an toàn do tỉ lệ tác dụng phụ thấp [41]

Theo phân tích gộp của Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP từ 4 nghiên cứu trên 254 bệnh nhi VTPQ (189 nội trú, 65 ngoại trú) đã một lầ nữa làm tăng thêm niềm tin rằng khí dung Natriclorua 3% giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chỉ số lâm sàng và không có tác dụng phụ quan trọng Tuy nhiên cũng từ kết quả phân tích gộp này, kết luận đã không ghi nhận hiệu quả của natriclorid 3% trong việc giảm tỉ lệ nhập viện ở những bệnh nhân VTPQ đến khám tại phòng khám cấp cứu Do số lượng nghiên cứu còn ít (chỉ có 5 nghiên cứu đạt chuẩn để phân tích), liều lượng và khoảng cách giữa các lần khí dung còn thay đổi tùy tác giả nên cần thêm những nghiên cứu

lớn hơn và mạnh hơn nữa trước khi ra khuyến cáo khí dung natriclorua ưu trương trong điều trị VTPQ cấp

1.2.5 Phòng bệnh

- Giảm tiếp xúc giữa trẻ có thể trạng nhiễm bệnh và người đang bị nhiễm khuẩn hô hấp, giảm thiểu tình trạng hít khói thuốc lá thụ động và hạn chế nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện do RSV

- Cần rửa tay trước và sau khi tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân hay chất tiết của bệnh nhân, sau khi tiếp xúc với đồ vật gần gũi với bệnh nhân, sau khi tháo găng tay

- Các dung dịch sát khuẩn sử dụng rửa tay: dung dịch sát khuẩn nhanh có cồn (được lựa chọn hàng đầu) và xà phòng sát khuẩn

Hiện nay vẫn không có vaccine phòng ngừa RSV

Phòng ngừa bằng điều trị miễn dịch thụ động bằng immunoglobulin không được khuyến cáo do hiệu quả chưa được chứng minh

Kháng thể đơn dòng kháng RSV (palivizumab) đã được chứng tỏ có hiệu quả trong phòng ngừa nhiễm RSV ở dân số nguy cơ cao Tuy thế, sử dụng palivizumab đại trà lại không chứng tỏ lợi ích kinh tế - y tế thật sự Theo các khuyến cáo hiện nay, palivizumab chỉ được chỉ định giới hạn ở trẻ có nguy cơ cao [47],[48],[49],[50] Trong điều kiện hiện nay ở Việt Nam do chi phí đắt và không sẵn có nên không khuyến cáo sử dụng

1.3 Một số nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước

1.3.1 Các nghiên cứu trong nước

Hiện nay các nghiên cứu về nhiễm RSV ở trẻ em tại Việt Nam còn hạn chế, chủ yếu ở trẻ trên 2 tháng tuổi, các nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi có nhiễm RSV, kết quả điều trị bằng khí dung nước muối ưu trương còn tương đối ít

Tác giả Phạm Thị Minh Hồng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em trong thời gian từ tháng 3 năm

2001 đến tháng 2 năm 2002 tại Bệnh viện Nhi đồng II thành phố Hồ Chí Minh, với kết quả là trong số 3221 trẻ nhập viện vì ho và/hoặc khó thở thì

1202 trẻ nhiễm RSV chiếm tỷ lệ 37,7% Tỷ lệ nhiễm RSV ở các nhóm tuổi lần lượt là < 3 tháng (9,6%), từ 3 tháng - 6 tháng (21,1%), từ 6 tháng - 12 tháng (37%), từ 12 tháng - 24 tháng (32,3%) Tỷ lệ nhiễm RSV giữa nam

nữ lần lượt là 61% và 39% Viêm phế quản phổi chiếm 34%, viêm phổi thùy 1,3% và tỷ lệ nhiễm RSV ở nhóm trẻ viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy lần lượt là 33%, 38,1% Tác giả ghi nhận có mối liên quan giữa RSV

và viêm phổi nhập viện[51]

Trong nghiên cứu mô tả 90 bệnh nhi nhập viện vì viêm tiểu phế quản cấp của tác giả Võ Công Binh được tiến hành từ tháng 4 năm 2010 đến tháng

4 năm 2011 tại Trung tâm Nhi - Bệnh viện Trung ương Huế Tác giả đã ghi nhận, RSV được xác định trong 23,33% (21/90) trường hợp Trong nhóm trẻ nhiễm RSV, lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là dưới 12 tháng (71,43%); trẻ nữ chiếm ưu thế so trẻ nam (57,14% so với 42,86%); trẻ ở nông thôn chiếm ưu thế so trẻ ở thành thị (57,14% so với 42,86%); nhóm trẻ NKHH lần đầu chiếm

ưu thế (71,43%); trẻ có nguồn lây rõ chiếm tỷ lệ thấp (14,29%) Các triệu chứng lâm sàng trong nhóm nhiễm RSV thì ho, chảy mũi, khò khè, thở nhanh, thở gắng sức đều chiếm tỷ lệ cao (> 80%) và chiếm ưu thế so với nhóm trẻ không nhiễm RSV Còn về các triệu chứng cận lâm sàng trong nhóm nhiễm RSV, số lượng bạch cầu tăng nhẹ (12,89 ± 4,89) × 109/l; tỷ lệ % bạch cầu lympho trung bình chiếm ưu thế so với tỷ lệ % bạch cầu neutrophile trung bình (57,08% ± 11,9% so với 31,03% ± 11,32%); nồng độ CRP trung bình trong giới hạn bình thường (3,71 ± 2,88)mg/l, biểu hiện ứ khí trên X - quang chiếm tỷ lệ thấp so với không ứ khí (42,86% so với 57,41%) Ngoài ra tác giả

nhận thấy có mối liên quan giữa tuổi, tần số thở, biểu hiện ứ khí trên X - quang phổi với mức độ nặng của bệnh do RSV[52]

Theo nghiên cứu mô tả 309 bệnh nhi được tiến hành từ tháng 11 năm

2004 đến tháng 1 năm 2008 tại các đơn vị Hồi sức Nhi và phòng Nhi Hô hấp tại Bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh của tác giả Đỗ Hà Liên Anh

và cộng sự Kết quả nghiên cứu lúc nhập viện virus đã được xác định ở 72% (222/309) trường hợp, RSV 24% trong đó nhiễm RSV nhóm A (57,5%) và RSV nhóm B (42,5%) Tỷ lệ nhiễm RSV theo nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao ở nhóm trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi (72,3%) Hầu hết các bệnh nhân có sốt, ho, chảy nước mũi và thở nhanh 51% (154/309), 20% (61/309) có rút lõm lồng ngực, 33% (101/309) có thở khò khè và 2% (6/309) thở rít Viêm phổi chiếm

tỷ lệ 19% trẻ em nhập viện[53]

Tác giả Trần Đình Nguyên và các cộng sự khi nghiên cứu 1082 bệnh nhi nhập viện Nhi đồng II từ năm 2010 đến 2011 vì ho hoặc khó thở đã ghi nhận 23,8% bệnh nhi nhiễm RSVtrong đó nhiễm RSV type A (91,4%) và RSV type B (5,1%) Tỷ lệ nhiễm RSV ở nhóm trẻ nam là 63%, theo nhóm tuổi là < 12 tháng (69,3%) và > 12 tháng (20,7%) Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng lâm sàng ở nhóm trẻ nhiễm RSV là sốt 72,8%, ho 93,8%, thở nhanh 41,6%, rút lõm lồng ngực 68,5%, khò khè 59,9% Viêm phổi chiếm tỷ lệ 36,2% đồng thời tác giả ghi nhận có mối liên quan giữa nhiễm RSV, nhiễm RSV theo phân type và độ nặng trẻ em nhập viện[19]

Tác giả Trần Kiêm Hảo và các cộng sự khi nghiên cứu 80 bệnh nhi dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/ 2014 đến tháng 4/2015 ghi nhận tỷ lệ viêm phổi nhiễm RSV là 37,5%, tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ở nhóm trẻ nhiễm RSV là sốt 90%, ho 100%, chảy mũi 56,67%, khò khè 30% Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng thực thể ở nhóm có nhiễm RSV là rút lõm lồng ngực 66,67%, ran ở phổi 90%, thở nhanh 100%, thở rên 6,67%,

phập phồng cánh mũi 26,67% Biến đổi X- quang ngực ở nhóm có nhiễm RSV là thâm nhiễm kẽ 53,33%, thâm nhiễm phế nang 46,67% [54]

Tại Việt Nam các nghiên cứu nhiễm RSV ở trẻ sơ sinh còn rất hạn chế

1.3.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Tác giảCho HJvà cộng sự khi nghiên cứu 108 trẻ sơ sinh NKHHD nhập viện Gachon University Gil tại Hàn Quốc từ tháng 1/2009 đến tháng 5/2010

đã ghi nhận có 46 trẻ sơ sinh nhiễm RSV chiếm 42,6% Tỷ lệ mắc bệnh theo giới là nam 69,6%, nữ 30,4% Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng trong nhóm có nhiễm RSV là ho 93,5%, sốt 15,2%, khó thở 34,8%, cơn ngừng thở 6,5%, tình trạng hỗ trợ oxy 45,7%[5]

Tác giảLu L và cộng sự khi nghiên cứu 1803 trẻ sơ sinh nhập viện từ năm 2010 đến năm 2014 tại Suzhou- Trung Quốc đã ghi nhận, tỷ lệ nhiễm RSV ở trẻ sơ sinh là 20,74%,dịch RSV xảy ra cao nhất vào mùa đông - xuân

Tỷ lệ mắc bệnh của trẻ nam 59,6%, trẻ nữ 40,4% Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng là ho 99,7%, sốt 21,8%, khò khè 9,9%, thở nhanh 50,6%, khó thở 19,8%, tím 5,2%, thở oxy 17,2%[6]

Nghiên cứu của SavicN và cộng sự, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nhiễm RSV ở trẻ dưới 12 tháng từ tháng 11/2008 đến tháng 3/2009 ghi nhận

91 trẻ nhiễm RSV, trong đó có 21 (23%) trẻ dưới 30 ngày, 37 (40,7%) trẻ 31-

60 ngày và 33 (36,3%) trẻ trên 60 ngày Tỷ lệ mắc bệnh của nam là 51,6%, nữ 48,4% Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như sốt (30,8%), thở oxy 44,0% [55]

Trong nghiên cứu của tác giả Banstola A và cộng sự (2010) được tiến hành ở Nepal, tổng cộng có 772 trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi

từ ngày 16 tháng 7 năm 2008 đến ngày 17 tháng 8 năm 2011 Những nguyên nhân chính của bệnh viêm phổi do vi khuẩn là phế cầu và Haemophilus influenzae type b và nguyên nhân do virus là RSV RSV là virus phổ biến

nhất được xác định trong 97 (12,6%), virus cúm đứng thứ hai với tỷ lệ 11%

và tiếp theo là virus á cúm l4% Ngoài ra 19% các trường hợp là nhiễm hỗn hợp nhiều nguyên nhân Tỷ lệ viêm phổi ở trẻ nam gấp 1,5 lần trẻ nữ[56]

Nghiên cứu của tác giả Suzuki A và cộng sự (2012), khi nghiên cứu về viêm phổi nhập viện ở Philiphines đã có 819 bệnh nhi đưa vào nghiên cứu Trong số 819 mẫu đường hô hấp, 501 mẫu (61,2%) dương tính với ít nhất một virus bao gồm 423 trường hợp (51,6%), 72 trường hợp (8,8%) và 6 trường hợp (0,7%) người dương tính với một, hai loại virus và ba loại virus Các virus đường hô hấp phổ biến nhất được phát hiện là HRV 30,5% (250/819), RSV 24,1% (198/819) trong đó nhiễm RSV type A (97%) và RSV type B (3%), cúm

A 2,2% (18/819) Tỷ lệ viêm phổi nặng chiếm 50,1%, viêm phổi rất nặng chiếm 44,4%, viêm phổi trên đối tượng trẻ sơ sinh chiếm 5,5%[57]

Nghiên cứu tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng của RSV ở trẻ em nhập viện vì viêm phổi của tác giả Lamarão LM và cộng sự (2012) được tiến hành ở Brazil Khoảng 1050 trẻ được đưa vào nghiên cứu với kết quả nhiễm RSV được phát hiện trong 23,1% Tỷ lệ nhiễm RSV ở nam và nữ lần lượt là 51,8%, 48,2% Tỷ lệ nhiễm theo tuổi < 12 tháng (63,1%) và > 12 tháng (26,9%)[58]

Nghiên cứu của tác giả Nokes DJ và cộng sự (2009) tại Kenya về viêm phổi do RSV ở trẻ em nhập viện hơn 25149 trẻ đưa vào nghiên cứu Kết quả

tỷ lệ nhiễm RSV là 15%, giữa nam nữ là 56% và 44% Tỷ lệ nhiễm theo nhóm tuổi < 12 tháng (79,8%), 12 tháng - < 60 tháng (20,2%) Tác giả ghi nhận trong số những bệnh nhân bị viêm phổi nặng hoặc rất nặng các dấu hiệu lâm sàng ran ẩm, ran nổ, thở khò khè, phập phồng cánh mũi và rút lõm lồng ngực đều liên quan đến nhiễm RSV và gánh nặng của bệnh nặng do nhiễm RSV ở trẻ em ở các nước đang phát triển[59]

Nghiên cứu của tác giả Zhang L và cộng sự (2010), khi nghiên cứu sử dụng khí dung nước muối 3% điều trị VTPQ cấp ở trẻ nhỏ đã kết luận rằng

khí dung nước muối 3% có thể giảm đáng kể thời gian nằm viện và cả thiện mức độ nặng của bệnh nhân [60]

Năm 2010,Ralston S và đồng nghiệp đã thực hiện nghiên cứu đầu tiên về tính an toàn của biện pháp khí dung nước muối ưu trương không kèm theo thuốc dãn phế quản để điều trị VTPQ cấp Kết quả thu được cho phép tác giả kết luận: sử dụng Natriclorid 3% khí dung đơn độc, không kèm thuốc dãn phế quản có tỉ lệ tác dụng phụ rất thấp (4/444 lần khí dung) [41]

Tác giả Mandellberg A và cộng sự (2003) đã ghi nhận, sử dụng khí dung nước muối 3% là giảm thời gian nằm viện, cải thiện mức độ nặng của bệnh[11]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG HPHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa hồi sức cấp cứu Sơ sinh- Bệnh viện Nhi Trung ương

2.2 Thời gian nghiên cứu

Mục tiêu 1: Từ tháng 01/ 2015 đến tháng 12/ 2015

Mục tiêu 2: Từ tháng 10/2016 đến tháng 8/ 2017

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Trẻ sơ sinh ≤ 28 ngày tuổi

- Trẻ được chẩn đoán viêm phổi

Các bệnh nhân đượclàm Quick test RSV trong 24h đầu nhập viện, chia làm 2 nhóm:

+ Nhóm viêm phổi có nhiễm RSV (Nhóm RSV (+))

+ Nhóm viêm phổi không có nhiễm RSV (Nhóm RSV (-))

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi

- Lâm sàng: bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn củaWHO năm 2013 [61]: Trẻ ho hoặc khó thở, kèm theo ít nhất một trongcác dấu hiệu:

Tiêu chuẩn nhiễm RSV: khi có Quick test RSV (+)

2.3.2.Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Trẻ sơ sinh ≤ 28 ngày tuổi

- Trẻ được chẩn đoán viêm phổi có nhiễm RSV

+ Nhiễm RSV được xác định bằng Quick test(+) hoặc PCRdịch tỵ hầu (+) trong 24h đầu nhập viện

+ Các bệnh nhân này được chia làm 2 nhóm:

 Nhóm viêm phổi có nhiễm RSV được điều trị bằng khí dung nước muối 3% (Nhóm KD muối 3%)

 Nhóm viêm phổi có nhiễm RSV được điều trị bằng khí dung nước muối 0,9% (Nhóm KD muối 0,9%)

2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ viêm phổi có xét nghiệm H.influenzae A / B dương tính đồng thời

- Trẻ viêm phổi kết hợp với bệnh lý nhiễm trùng khác

- Trẻ viêm phổi có một trong các bệnh lý khác kèm theo như: bệnh phổi mạn tính, tim bẩm sinh, bệnh não bẩm sinh, bệnh lý thần kinh cơ….v…v…

- Gia đình không tham gia đồng ý nghiên cứu (cho mục tiêu 2)

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu 1:Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả qua bệnh án

Mục tiêu 2:Phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở có đối

chứng.Chọn ngẫu nhiên: những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu sẽ được bắt thăm theo phiếu kín ghi rõ phác đồ điều trị khí dung nước muối 3% hay 0,9%

Nhóm nghiên cứu (KD muối 3%): Quá trình bắt thăm chọn ngẫu nhiên phác

đồ điều trị sau khi có chỉ định bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu, tiến hành pha thuốc với tỷ lệ nước muối 10%/nước cất là 1/2 để được dung dịch nước muối 3%, với phác đồ điều trị khí dung 4ml/ lần, ngày 3 lần[11],[42],[43],[62]

Nhóm chứng (KD muối 0,9%): quá trình bắt thăm chọn ngẫu nhiên phác

đồ điều trị sau khi có chỉ định bệnh nhân vào nhóm chứng, phác đồ khí dung nước muối 0,9% 4ml/ lần, ngày 3 lần[11],[42],[43],[62]

2.4.2 Cỡ mẫu

Mục tiêu 1:

- Lấy tất cả các bệnh nhân được chẩn đoánviêm phổi có nhiễm RSV

- Một bệnh nhân viêm phổi có nhiễm RSV được so sánh với 1-2 bệnh nhân viêm phổi không có nhiễm RSVđủ tiêu chuẩntrong cùng thời điểm nghiên cứu

Mục tiêu 2:Chọn thuận tiện tất cả bệnh nhân viêm phổi có nhiễm RSV,

sau đó thực hiện qui trình bắt thăm chọn phác đồ điều trị

2.4.3.Sơ đồ nghiên cứu

2.4.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.4.1 Cách tiến hành

- Các bệnh nhân vào điều trị tại Khoa hồi sức cấp cứu Sơ sinh, được

khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, thu thập đầy đủ thông tin bằng bộ

câu hỏi đã được thiết kế sẵn, khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VP được đưa vào

nghiên cứu

- Các bệnh nhân này sẽ được đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm

sàng tại thời điểm vào viện

- Các bệnh nhân (của mục tiêu 2) sẽ được điều trị khí dung nước muối

3% hoặc nước muối 0,9% theo đúng kỹ thuật là liều lượng 4ml/lần, ngày 3

lần Theo dõi các chỉ số lâm sàng sau điều trị 1 ngày, 2 ngày, 3 ngày Ngoài ra

tất cả các bệnh nhân này đều được hỗ trợ vật lý trị liệu hô hấp do nhân viên y

Chẩn đoán nhễm RSV (+) bằng Quick test hoặc PCR dịch tỵ hầu trong 24h đầu nhập viện

Nhóm KD muối 3%: Khí dung nước muối 3%

Nhóm KD muối 0,9%: Khí dung nước muối 0,9%

Nhận xét tác dụng của khí dung nước muối ưu truong trong điều trị VP có nhiễm RSV

* Cách lấy bệnh phẩm từ đường hô hấp trên tìm nguyên nhân virus gây bệnh theo hướng dẫn của WHO[63]

- Chuẩn bị vật liệu để thu thập bệnh phẩm:

Hình 2.1 Vật liệu thu thập bệnh phẩm đường hô hấp trên

- Lấy bệnh phẩm từ đường hô hấp trên:

Hình 2.2 Lấy bệnh phẩm ở đường hô hấp trên

▪ Phương pháp lấy bệnh phẩm ở họng