HỘI CHỨNG THẬN hư ở TRẺ EM

HCTH kháng thuốc đặc biệt thể FSGS có 50% nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối trong 5 năm nếu bệnh nhân không đạt được sự thuyên giảm một phần hoặc hoàn toàn B.. Tái phát Protein/ creatinin

HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM

A. ĐẠI CƯƠNG

Tỷ lệ mắc hội chứng thận hư 1-3/100.000 trẻ dưới 16 tuổi, 80% trẻ đáp ứng với liệu pháp corticoid

HCTH kháng thuốc đặc biệt thể FSGS có 50% nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối trong 5 năm nếu bệnh nhân không đạt được sự thuyên giảm một phần hoặc hoàn toàn

B. CHẨN ĐOÁN HCTH

Hội chứng thận hư Phù, protein/ creatine niệu >0.2 g/mmol, hoặc

>40mg/m2/h hoặc 50mg/kg/24giờ, albumin máu giảm < 25 g/l, cholesterol máu tăng > 5,2 mmol/

l

Thuyên giảm Hết phù, protein/ creatinine < 0,02 g/mmol, hoặc

< 4mg/ m2/h hoặc 10mg/kg/24 giờ, hoặc que thử nước tiểu âm tính hoăc vết trong 3 ngày liên tiếp

Đáp ứng với corticoid Đạt được sự thuyên giảm với liệu trình corticoid

đơn thuần

Tái phát Protein/ creatinine >0,2 g/l kéo dài hoặc que thử

nước tiểu lúc sáng sớm ≥ 2+ trong 3 ngày liên tiếp (tái phát phần sinh hóa) và hoặc có giảm albumin máu (tái phát lâm sàng đầy đủ)

Tái phát không thường

xuyên

Tái phát sau liệu trình đầu tiên, nhưng < 2 lần trong 6 tháng hoặc < 4 lần trong 1 năm

Tái phát thường xuyên Tái phát sau lần đầu tiên, với ≥ 2 lần trong 6

tháng hoặc ≥4 lần trong 1 năm

Phụ thuộc corticoid Tái phát thường xuyên với 2 lần liên tiếp trong

liệu trình corticoid hoặc trong 2 tuần sau khi ngừng thuốc

Kháng corticoid Không đạt được sự thuyên giảm sau 6- 8 tuần

dùng liệu pháp prednisolon liều cao hàng ngày (60mg/m2/ngày) hoặc sau 4 tuần liều cao cộng 3 mũi solumedrol 30mg/kg/48giờ hoặc 4 tuần liều

cao và 4 tuần liều 1.5mg/kg/48 giờ.

C. Chỉ định sinh thiết thận

1 HCTH kháng thuốc

2 Tuổi <1

3 Tuổi > 10 nếu hội chứng thận hư kháng thuốc hoặc phụ thuộc

4 Tăng huyết áp

5 Đái máu đại thể hoặc hồng cầu niệu (+++)

6 Bổ thể máu giảm

7 Suy thận

8 Tiền sử gia đình suy thận và nghe kém

D Điều trị

I Prednisolon

1 Chỉ định

Liệu trình đầu tiên hội chứng thận hư và tái phát sau đó

2 Phác đồ

a HCTH lần đầu được điều trị với prednisolon 2 mg/kg/24 giờ (tối đa 60mg/ngày) trong 4 tuần sau đó 2mg/ kg/48giờ trong 4- 8 tuần và giảm dần trên

4 tuần, tổng liều điều trị 6-8 tháng

b Prednisolon nên uống 1 lần vào buổi sáng để hạn chế tác dụng phụ

c Trẻ tái phát lần đầu và tái phát không thường xuyên nên điều trị prednisolon 2mg/kg/24 giờ (tối đa 60 mg/ngày) tối thiểu 14 ngày hoặc đến khi protein niệu

âm tính 3 ngày liên tiếp, sau đó prednisolon 2mg/kg/cách ngày trong 4 tuần, giảm liều dần trong 3 tháng

d HCTH tái phát thường xuyên nên thay thế bằng liệu pháp duy trì sau khi điều trị tái phát với liều prednisolon 0,1- 0,5 mg/kg/cách nhật trong 3- 6 tháng

e HCTH phụ thuộc corticoid nên điều trị duy trì prednisolon 0.1- 0.5 mg/kg/ cách nhật trong 9- 12 tháng

f Duy trì liều prednisolon cách nhật, giảm dần liều tùy thuộc vào sự thuyên giảm khác nhau

i Cân nhắc dùng canxi và vitamin D cho bệnh nhân

II Levamisole

a Chỉ định

Hội chứng thận hư thể tái phát thường xuyên và phụ thuộc có nhiều tác dụng phụ của corticoid, giải phẫu bệnh có tổn thương tối thiểu

b Phác đồ

a Duy trì liều prednisolon 2mg/kg/ngày đến khi protein niệu âm tính trong 2 tuần

b Bắt đầu levamisole 2.5mg/kg/ cách nhật trong 6- 12 tháng

c Prednisolon nên giảm đến 2mg/kg/cách ngày và giảm dần trong vòng 8 tuần

d Theo dõi công thức máu hàng tuần trong 4 tuần đầu sau đó 2 tuần 1 lần trong

12 tuần tiếp theo

e Ngừng Levamisole nếu:

- BC < 3.0 x 109/ l hoặc BCTT < 1.5 x 109

chú ý: Giảm Bạch cầu xu hướng xảy ra trong 3 tháng đầu

- Xuất hiện ban xuất huyết

III Cyclophosphamide

1 Chỉ định

HCTH thể tái phát thường xuyên hoặc thể phụ thuộc có nhiều tác dụng phụ với corticoid

2 Phác đồ

a Duy trì liều prednisolon 2mg/kg/ngày (tối đa 60 mg) đến khi protein niệu âm tính ít nhất 3 ngày

b Liều khởi đầu là 2 mg-2,5 mg/ kg/ ngày nên phối hợp khi bệnh nhân giảm liều cocticoid Tiếp tục điều trị 8 tuần (thể tái phát thường xuyên) và 12 tuần (thể phụ thuộc)

c Nếu bệnh nhân tái phát và có phù to, để đảm bảo lượng tiểu tốt nên dùng albumin hoặc lợi tiểu trước khi dùng cyclophosphamide để phòng viêm bàng quang chảy máu

d Giảm liều prednisolon đến 2mg/ kg/ 48giờ và giảm liều trong vòng 8-12 tuần

e Theo dõi BC máu mỗi tuần trong 4 tuần đầu và mỗi 2 tuần trong 8 tuần tiếp

f Ngừng thuốc nếu:

- Sốt

- BC < 3.0 x 109/l hoặc số lượng BC hạt tuyệt đối < 1.5 x 109 /l

- Số lượng tiểu cầu < 100 x 109/l

III.Cyclosporine (CsA)

1.Chỉ định

a. HCTH kháng thuốc, HCTH thể phụ thuộc và HCTH thể tái phát thường xuyên, có tổn thương tối thiểu không đáp ứng với cyclophosphamide và chức năng thận bình thường

b HCTH do FSGS với chức năng thận bình thường

2.Phác đồ

a Liều CsA 3- 8 mg/kg/ ngày chia 2 lần đến khi đạt được nồng độ

100-300 µg/l

b Kiểm tra nồng độ CsA và creatinine 1 lần 1 tuần, sau đó 2 tuần 1 lần trong tháng đầu tiên, sau đó 4- 6 tuân 1 lần

c Nếu creatinin máu tăng 25% và nghi ngờ độc thận do CsA thì giảm liều CsA 20%

d Dùng diltiazem 15- 30 mg 12h để tăng nồng độ CsA Liều 15mg/ lần đến 3mg/ kg/ liều mỗi 8- 12h (liều tối đa hàng ngày = 60 mg mỗi 8h) Hiệu quả của diltiazem nên được xem xét sau 3 tuần

e Ngừng diltiazem nếu nhịp tim < 60 lần/ phút

f Nếu không đáp ứng sau 3 tháng nên cân nhắc dùng thêm Mycophenolate mofetil hoặc thay bằng tacrolimus

g Giảm liều prednisolon nếu bệnh nhân thuyên giảm

h Nếu bệnh nhân đáp ứng với CsA:

- HCTH tổn thương tối thiểu tiếp tục dùng 1- 2 năm trước khi giảm liều CsA Nếu bệnh nhân tái phát trở lại bắt đầu lại CsA nếu đó là thể phụ thuộc steroid, nên xem xét chuyển sang mycophenolate mofetil đặc biệt có bằng chứng ngộ độc CsA trên sinh thiết thận

- Trong FSGS tiếp tục dùng đến 5 năm trước khi cân nhắc giảm liều và thay đổi mycophenolate mofetil

i Sinh thiết thận lại nên được cân nhắc sau điều trị 2 năm để đánh giá ảnh hưởng đến thận, đặc biệt trong trường hợp có kế hoạch tiếp tục dùng CsA quá 2 năm

j Xem xét hội chứng bệnh lý não thoáng qua nếu bệnh nhân có triệu chứng thần kinh

D. Mycophenolate Mofetil (MPA)

a Chỉ định

- Bệnh nhân vẫn tái phát trong khi điều trị prednisolon và CsA

- Thay thế CsA trong trường hợp độc với thận

b Phác đồ

a Liều MPA: 600mg/m2/12h (15- 23mg/kg/12h) Tối đa: 1g/12h

b Liều MPA + CsA: 600mg/m2 (15-23 mg/kg/12h) Tối đa 1g/ 12h

c Liều MPA+Tac: 300mg/m2/12h (8- 12 mg/kg/12h) Tối đa 500mg/12h

d Theo dõi công thức máu hàng tháng nếu CTM ổn định có thể 3 tháng

1 lần Định lượng nồng độ MPA trong 1 tháng Nồng độ giới hạn từ 2-4mg/l

e Ngừng thuốc nếu số lượng BCTT < 1.5 x 109/l

f Tác dụng phụ

- Giảm bạch cầu (đặc biệt lúc 1- 6 tháng), thiếu máu, giảm tiểu cầu (hiếm)

- Viêm dạ dày, loét dạ dày, đau bụng, đi ỉa, xuất huyết và thủng đường tiêu hóa

- Nếu mức lọc cầu thận = 10-50ml/phút/1.73m2, giảm liều 25% Nếu mức lọc cầu thận < 10ml/phút /1,73m2 giảm liều 50%

- Cân nhắc thay thế Myfortic nếu tác dụng phụ lên đường tiêu hóa dai dẳng

E. Tacrolimus (Tac)

a Chỉ định

Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp CsA+MPA trong 3 tháng

b Phác đồ

a Liều: 0.15 mg/kg/12h, tăng liều để đạt được nồng độ Tac 5- 15µg/l

b. Theo dõi nồng độ Tac và creatinine 2 lần 1 tuần đầu, sau đó 2 tuần 1 lần trong tháng đầu trong 4-6 tuần

c Nếu creatinine tăng 25% và nghi ngờ độc thận do Tac giảm liều Tac 20%

d Xem xét dùng diltiazem để tăng nồng độ Tac

e. Nếu không đáp ứng sau 3 tháng thì thêm mycophenolate mofetil

f Sinh thiết thận lại nên được cân nhắc sau điều trị 2 năm để đánh giá tác dụng độc thận, đặc biệt trong trường hợp có kế hoạch điều trị tiếp Tac sau 2 năm

g. Tác dụng phụ chủ yếu bao gồm bệnh lý ống thận với giảm magie máu, đái tháo nhạt và hội chứng não thoáng qua

h Theo dõi 3 tháng/lần nồng độ magie máu và đường máu nhanh HbA1c mỗi 6 tháng

F. Rituximab

a Chỉ định

Hội chứng thận hư phụ thuộc và hội chứng thận hư kháng thuốc không đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị trên

b Phác đồ

tiêm TM

tiêm TM

B Điều trị hỗ trợ

1 Chế độ ăn

a. Trẻ dùng corticoid: Năng lượng bình thường, chất béo bão hòa thấp, không

có đường tinh luyện (10- 14% protein, 40- 50% đa và đơn chất béo không bão hòa, 40- 50% glucose)

b Hạn chế muối nếu có phù

c Dịch mong muốn được tính bằng 1,5 x dịch yêu cầu Hạn chế 50% dịch duy trì nếu có phù

d Yêu cầu protein

- Không có bằng chứng về việc tăng protein trong khẩu phần ăn đem lại hiệu quả trong điều trị trừ khi bị mất số lượng lớn ảnh hưởng đến sự phát triển của

cơ thể

- Chế độ protein khuyến cáo để phòng suy dinh dưỡng, tăng protein đưa vào

để bù lại lượng protein mất qua nước tiểu

(g/kg/ngày)

Protein đưa vào

để bù lại lượng protein mất(g/kg/ ngày)

0.6- 1

2.2 1.6

3.0- 4.0 2.3-2.4

4-6 7-14

1.2 1.2 1.0

1.9- 2.0 1.9- 2.0 1.7- 1.8

2 Giảm protein niệu

a. Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor): Bắt đầu liều enalapil 0.1- 1.0 mg/kg ngày mỗi 12h hoặc 24h (tối đa 40mg/ ngày) hoặc captopril 1-2 mg/kg/

24 giờ hoặc ramipril 0.05- 0.2 mg/kg/ngày 1 lần (tối đa 10mg)

b. Thuốc ức chế receptor Angiontension II: Thêm losartan 0.5- 2.0 mg/kg/ ngày (tối đa 100mg) nếu protein niệu vẫn còn

c. Mục đích để giảm protein niệu ít nhất là dưới mức thận hư < 50mg/kg/24giờ hoặc protein/ creatinine < 0.2 g/mmol, và albumin huyết tương tăng 30g/l

d. Cân nhắc dùng NSAIDs nếu protein niệu vẫn ở mức thận hư và chức năng thận bình thường

3 Giảm cholesterol máu

a. Chế độ ăn hạn chế như phần chế độ ăn

b Thuốc

i. Lovastatin 0.4- 0.8 mg/kg/ tối Liều có thể tăng hàng tháng đến tối

đa 12h/liều (liều tối đa 40mg /12h)

ii Atorvastatin 0.2- 1.6 mg/kg/ tối Liều có thể tăng hàng tháng (tối đa

80mg tối) iii Lovartatin kết hợp với ức chế cancineurin làm giảm thấp tiêu cơ

vân

Simvastatin làm tăng nguy cơ viêm cơ vân

iv Theo dõi chức năng gan và men CK hàng tháng trong 3 tháng đầu

sau đó mỗi 3 tháng

4 Phòng hiện tượng tăng đông

a Tránh giảm thể tích máu

b Aspirin 3- 5 mg/Kg( tối đa 100mg) hàng ngày hoặc chống ngưng tập tiểu cầu như dipyridamole 1- 2 mg/kg (tối đa 100 mg)/8h

c Heparin hoặc warfarin (nếu có hiện tượng huyết khối)

Chỉ định dùng heparin: có đủ 2 trong 4 tiêu chuẩn:

- Albumin ≤ 20 mg/l

- ATP III ≤ 70%

- Fibrinogen ≥ 6g/l

- D-Dimer ≥ 1000

Chú ý: Dừng asprin, dipyridamole, heparin hoặc wafarin ít nhất 1 tuần trước khi sinh thiết thận

5. Kiểm soát phù.

a Truyền albumin 20% liều 1g/kg trong 4h, tiêm furosemide 1-2 mg/kg giữa quá trình truyền và/ hoặc sau truyền albumin

- Chỉ định truyền albumin trên bệnh nhân HCTH

+ Bệnh nhân có biểu hiện shock hoặc tiền shock

+ Albumin máu dưới 15g/l

+ Bệnh nhân phù nhiều kéo dài kém đáp ứng với thuốc lợi tiểu

b Chỉ định dùng lợi tiểu kéo dài trên bệnh nhân phù không thuyên giảm:

Kết hợp Furosemide 1-2 mg/kg/ OM hoặc chia 2 lần và Spironolactone

1-2 mg/kg/24 giờ hoặc Bumetanide 25-50 µg/kg (tối đa 3 mg) hàng ngày có thể tăng 8-12h

6 Tiêm phòng

Vaccin sống giảm độc lực như sởi, quai bị, rubella, varicella, rotavirus nên được chỉ định khi dùng thuốc ức chế miễn dịch và thuốc độc tế bào ở liều:

- Prednisolone <1mg/kg/ ngày (dưới 20mg/ngày) hoặc dưới 20mg/kg cách ngày (dưới 40mg/ngày cách nhật)

- Trẻ ngừng thuốc độc tế bào (Cyclophosphamide, chlorambucil) ít nhất 3 tháng

- Trẻ được ngừng thuốc ức chế miễn dịch khác như (CNIs, levamisol, MMF) hơn 1 tháng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hodson EM, Willis, Craig JC Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD001533

2 Hodson EM, Willis, Craig JC Non-corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD002290

3 Hodson EM, Craig JC Therapies for steroid –resistant nephrotic syndrome Pediatr Nephrol 2008; 23: 1391-1394

4 Kidney Disease: Improving Global Outcome (KIDIGO) Glomerulonephritis Work Group KIDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney Int, 2012; 2: 231-232

5 Yap HK, Aragon ET, Resontoc LPR, Yeo WS Management of Childhood Nephrotic Syndrome Pediatric Nephrology On-The-Go, 2012; 19: 122-135 Edited by: Hui Kim Yap, Isaac Desheng Liu, Woo Chiao Tay