Hoi chung than hu

Bình thư ng màng đáy khơng cho các phân t!. l n như protein đi qua... Phù tăng nhanh trong vài ngày ho%c vài tu n sinh d'c... Thành ph n ch y u là Albumin, có m t s lư ng nh0 protein kh

H I CH NG TH N HƯ

BS Đ ng Th Vi t Hà

B mơn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà n i

M c tiêu h c t p:

1 Trình bày đư c đ nh nghĩa và tiêu chu n ch n đốn h i ch ng th n hư

2 Trình bày đư c các nguyên nhân c a h i ch ng th n hư

3 Trình bày đư c các tri u ch ng lâm sàng và c n lân sàng c a h i ch ng th n hư

4 Trình bày đư c các bi n ch ng c a h i ch ng th n hư

5 Trình bày đư c cách đi u tr h i ch ng th n hư

6 Trình bày đư c tiên lư ng c a h i ch ng th n hư

I Đ I CƯƠNG VÀ D CH T H C

H i ch ng th n hư là m t tình tr ng b nh lý trong đĩ th n b t n thương gây thốt protein qua màng l c c u th n ra nư c ti u Thu t ng th n hư hay h i ch ng

th n hư đư c Friedrich Miiller dùng l n đ u tiên năm 1906 đ g i nh ng b nh th n cĩ

t n thương mơ b nh h c (trên hi n vi quang h c) là thối hĩa d ng m ng th n cịn

c u th n trơng bình thư ng, khơng cĩ các d u hi u viêm

Đ i v i tr em dư i 16 tu i, t n su t m i m c h i ch ng th n hư là 20-50/1000000 tr em/năm (theo t ch c nghiên c u b nh th n tr em: ISKDC) T n

su t m c b nh chung kho ng 155/1000000 ngư i T l t! vong và bi n ch ng tùy thu c vào týp t n thương mơ b nh h c, dao đ ng t" 15 đ n trên 50 % sau th i đi m

kh i phát 20 năm

# ngư i trư ng thành, t n su t m i m c h i ch ng th n hư hàng năm t i M$ là kho ng 3/1000000 ngư i T n su t m c b nh chung khĩ xác đ nh chính xác vì b nh cĩ

th do m t s b nh lý khác gây ra

T i Viêt nam, chưa cĩ s li u thơng skee chính xác và đ y đ v tình tr ng b nh lý này

II Đ NH NGHĨA VÀ TIÊU CHU N CH N ĐỐN

1 Đ nh nghĩa:

H i ch ng th n hư là m t h i ch ng lâm sàng và sinh hĩa, xu t hi n khi cĩ t n thương c u th n do nhi u tình tr ng b nh lý khác nhau gây nên, đ%c trưng b i phù, protein ni u cao, protein máu gi m, r i lo n lipid máu và cĩ th đái ra m

1 Phù

2 Protein ni u > 3,5 g/24 gi

3 Protein máu gi m dư i 60 g/lít, albumin máu gi m dư i 30 g/lít

4 Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/lít

5 Cĩ h t m lư ng chi t, tr' m trong nư c ti u

Trong đĩ tiêu chu n 2 và 3 là b t bu c, các tiêu chu n khác cĩ th khơng đ y đ

H i ch ng th n hư th đơn thu n: cĩ đ y đ các tiêu chu n ch n đốn h i

ch ng th n hư, khơng cĩ tăng huy t áp, đái máu ho%c suy th n kèm theo

H i ch ng th n hư th khơng đơn thu n: ngồi các tiêu chu n ch n đốn h i

ch ng th n hư, cịn ph i h p v i tăng huy t áp, đái máu đ i th ho%c vi th , ho%c suy th n kèm theo

III CƠ CH B NH SINH

B nh sinh c a h i ch ng th n hư chưa đư c hi u bi t đ y đ Do hi u qu c a

vi c đi u tr corticoid và các thu c c ch mi(n d ch, ngư i ta cho r)ng cơ ch sinh

b nh h c c a h i ch ng th n hư là s* r i lo n v đáp ng mi(n d ch, cĩ s* ho t hĩa t bào lympho T, cĩ th đ+ng th i cĩ vai trị c a s* tăng bài ti t các ti t y u t làm tăng tính th m c u th n (cytokin, lymphokin)

Trong đi u ki n bình thư ng, thành mao m ch c u th n làm nhi m v' c a m t màng l c và cịn cĩ vai trị như m t hàng rào ngăn các phân t! l n t" huy t tương thốt ra ngồi nư c ti u Màng l c c u th n đư c c u t o t" l p t bào n i mơ màng đáy c u th n và l p t bào bi u mơ t ng phía ngồi cùng l p t bào chân l+i màng đáy

c u th n Màng l c c u th n mang đi n tích âm t" hai phía và màng đáy c u th n cũng mang đi n tích âm

V gi i ph-u b nh h c, trong h i ch ng th n hư cĩ hi n tư ng tăng tính th m mao m ch c u th n đ i v i albumin và cĩ t n thương màng đáy c u th n là ch y u Bình thư ng màng đáy khơng cho các phân t! l n như protein đi qua Khi cĩ m t nguyên nhân nào đĩ làm cho màng đáy b t n thương, thay đ i kích thư c l l c và thay đ i đi n th màng làm protein thốt qua đư c

Khi cĩ thốt protein ra nư c ti u làm gi m albumin máu s/ gây gi m áp l*c keo huy t tương, d-n đ n gi m th tích tu n hồn hi u d'ng Nư c thốt kh0i lịng m ch gây phù Gi m tư i máu đ n th n s/ gây gi m m c l c c u th n, gi m kh năng đào

th i mu i- nư c cũng như kích thích s n xu t các aldosteron gây gi mu i nư c và h u

qu cu i cùng là gây phù Đ%c bi t gi m protein máu gây kích thích gan tăng s n xu t cholesterol, các y u t đơng máu Nh ng y u t này cũng gĩp ph n gây nên các bi n

ch ng t c m ch sau này

IV NGUYÊN NHÂN

H i ch ng th n hư ñư c chia làm hai nhóm theo nguyên nhân gây b nh, ñó là

h i ch ng th n hư nguyên phát - có nguyên nhân là các b nh lý c u th n nguyên phát;

và h i ch ng th n hư th phát - có nguyên nhân là các b nh lý khác

- # ngư i l n, kho ng 80% viêm c u th n chưa rõ nguyên nhân và h u h t còn

l i k t h p v i b nh h th ng, ñ%c bi t lupus ban ñ0, ñái ñư ng và th n d ng b t.Viêm

c u th n màng là t n thương hay g%p nh t

- # tr em, kho ng 70% h i ch ng th n hư do b nh t n thương t i thi u, 15% là

xơ hóa c u th n m nh, nguyên phát, dư i 20% th phát sau b nh h th ng ho%c các

b nh khác

4.1 Nguyên nhân gây h i ch ng th n hư nguyên phát:

1.1 B nh c u th n thay ñ i t i thi u

1.2 Viêm c u th n màng, là nguyên nhân gây h i ch ng th n hư thư ng g%p ngư i trư ng thành t i các nư c ñang phát tri n

4.2 Nguyên nhân gây h i ch ng th n hư th phát:

c u hình li m, s t Đ a Trung H i có tính ch t gia ñình

c B nh t* mi(n: Lupus ban ñ0, ban xu t huy t d ng th p (SchÖnlein Henoch Purpura), viêm m ch ho i t!, h i ch ng Goospature

u lympho

virus (HIV, viêm gan B, C), s t rét, sán máng

f Thu c, ñ c ch t: pheniodine, triodine, captopril, l i ti u th y ngân, ong ñ t, heroin, D-penicillamine, thu c ch ng viêm không steroid

g M t s y u t khác: có thai, th i ghép, tăng huy t áp ác tính, h1p ñ ng m ch

th n, sau tiêm phòng b i li t v.v…

V T N THƯƠNG MÔ B NH H C:

5.1 T n thương t i thi u: (minimal change)

Là nguyên nhân ph bi n c a h i ch ng th n hư ñơn thu n nguyên phát tr

em (chi m g n 70%)

- Qua kính hi n vi quang h c, c u th n trong g n như bình thư ng

- Dư i kính hi n vi ñi n t! th y liên bào màng ñáy b m t các chân l+i

5.2 Viêm c u th n màng (membranous glomerulonephritis)

bi u mô, có l ng ñ ng mi(n d ch IgG và C3 phân b d c theo mao m ch c u th n

5.3 Viêm c u th n , m nh (focal, segmental sclerosis)

- T n thương ch2 t"ng ñám c u th n, các c u th n khác thì bình thư ng m.i c u

th n ch2 b t n thương m t ph n, ñư c g i là viêm c u th n m nh

5.4 Viêm c u th n màng tăng sinh (membrano-proliferative GN)

- V"a có dày màng ñáy mao m ch

- V"a có tăng sinh t bào gian m ch Do ñó ñư c g i là viêm c u th n gian m ch- mao m ch Có l ng ñ ng ñ%c ñi n t! dư i n i mô ho%c dư i bi u mô

tr em và ngư i l n

5.5 Viêm c u th n tăng sinh gian m"ch (mesangial proliferation)

5.6 Viêm c u th n tăng sinh ngo"i m"ch

ño n Bó mao m ch b chèn ép, có ch b ñ y x1p l i

bi t xung quanh c u th n có li m t bào tăng sinh

VI LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG

6.1 Phù: # th ñi n hình thì tri u ch ng lâm sàng ch y u là phù Phù tăng nhanh

trong vài ngày ho%c vài tu n

sinh d'c Phù là k t qu c a gi mu i và nư c # ngư i l n cân n%ng có th lên t i

20 - 30kg

6.2 Đái ít

Nư c ti u thư ng dư i 500ml/ngày, có khi ch2 còn 200 - 300ml khi phù to

6.3 M t m#i, kém ăn

6.4 Tăng huy$t áp

Có th g%p trong các trư ng h p h i ch ng th n hư không ñơn thu n

6.5 Protein ni u cao

- Protein ni u thư ng ≥ 3,5gam/24 gi Có khi lên ñ n 30 - 40g/24gi Thành ph n

ch y u là Albumin, có m t s lư ng nh0 protein khác như là IgG, IgM và Fibrinogen (tr ng lư ng phân t! cao)

và b ch c u ni u m%c dù không có nhi(m khu n ti t ni u

6.6 Protein máu gi m

- Do m t lư ng l n albumin b m t qua ñư ng nư c ti u, k t qu d-n ñ n albumin huy t tương gi m, thư ng dư i 60g/lít, có khi ch2 còn 30g/lít

lupus thư ng tăng cao

- M%c dù gan tăng t ng h p albumin nhưng v-n không ñ ñ duy trì m c albumin bình thư ng c a huy t tương trong h i ch ng th n hư

6.7 Lipit máu tăng

th n hư Lipit máu có th tăng trên 9g/l; trong ñó tăng cholesterol là n i tr i hơn c trên 250mg ( > 6,5mmol/l)

- Ngoài ra n+ng ñ triglyceride cũng tăng Cơ ch c a tăng lipit máu thì ph c t p và v-n chưa ñư c bi t rõ M c ñ tăng lipid máu t2 l ngh ch v i s* gi m áp l*c keo huy t tương Nó có th ñóng góp làm tăng nguy cơ huy t kh i trong h i ch ng th n hư

6.8 Na trong máu thư%ng th&p: có th do phù, K máu cũng th p

6.9 Na ni u th&p: dư i 20mmol/l, K ni u cao hơn Na ni u

6.10 Máu: Máu l ng thư ng tăng, s lư ng h+ng c u, hemoglobin và hematocrit bình

thư ng ho%c có th gi m nh1 do suy dinh dư ng và suy gi m ch c năng th n Đ%c bi t trong trư ng h p cô ñ%c máu, h+ng c u, hemoglobin và hematocrit tăng

6.11 M c l c c u th n: bình thư ng ho%c gi m khi có suy th n

VII TI N TRI'N VÀ BI N CH NG

7.1 Ti$n tri n

g%p các b nh nhân t n thương c u th n t i thi u hay viêm c u th n màng

tính sau 5 đ n 10 năm

- Các th t n thương c u th n khác cĩ th tái phát nhi u l n và d-n đ n suy th n m n tính

7.2 Bi$n ch ng

7.2.1 Nhi m khu n:

Trong h i ch ng th n hư nhi(m khu n thư ng là do gi m gamma globulin máu, m t các opsonin máu cùng v i m t protein và tình tr ng gi m mi(n d ch do dùng corticoid và các thu c c ch mi(n d ch

+ C p tính: viêm t ch c t bào (cellulites), viêm phúc m c tiên phát (cĩ th gây t! vong), viêm ph i, viêm cơ, ngồi da…

+ M n tính: Lao ph i, lao phúc m c…

7.2.2 T c m ch (huy t kh i)

Trong h i ch ng th n hư cĩ s* tăng đ m đ các y u t đơng máu c a huy t tương, đ%c bi t là y u t 8, ph i h p v i gi m th tích tu n hồn hi u d'ng, tăng fibrinogen huy t tương, tăng tính k t dính c a ti u c u và tăng lipit máu cĩ th thúc

đ y s* hình thành v a xơ T t c các y u t trên gĩp ph n làm tăng nguy cơ t c đ ng

m ch và tĩnh m ch trong h i ch ng th n hư

+ T c tĩnh m ch th n:

X y ra t" 5 - 50% c a các trư ng h p viêm c u th n màng v i m c đ khác nhau Ít g%p hơn, viêm c u th n màng tăng sinh và viêm c u th n t n thương t i thi u Trên lâm sàng cĩ 2 lo i huy t kh i tĩnh m ch th n:

T c tĩnh m ch th n c p tính

Bi u hi n: đau lưng d d i, đái máu đ i th , ch c năng th n gi m đ t ng t Trư ng h p n%ng cĩ th gây nh+i máu th n Thư ng x y ra ngư i tr tu i và cho k t

qu t t sau khi đi u tr thu c ch ng đơng

T c tĩnh m ch th n mãn tính

Hay g%p ngư i l n b h i ch ng th n hư kéo dài v i bi u hi n tăng protein ni u,

cĩ th đái máu và gi m ch c năng th n Ch n đốn t c tĩnh m ch d*a vào ch'p tĩnh

m ch th n

+ T c tĩnh m ch ngo i vi: Cĩ th g%p t c tĩnh đ ng m ch ch u, tĩnh m ch lách, đơi khi k t h p v i huy t kh i ph i

+ T c ñ ng m ch ngo i vi: Thư ng g%p t c ñ ng m ch m c treo ru t, ñ ng m ch ñùi và các ñ ng m ch khác trong nh+i máu c p

7.2.3 Suy th n c p

Do gi m th tích tu n hoàn hi u d'ng, t" ñó có th gây nên suy th n c p trư c

th n ho%c ho i t! ng th n c p Đi u này còn có vai trò thúc ñ y c a m t s thu c trong qua trình ñi u tr như thu c l i ti u, thu c c ch men chuy n angiotensin (captopril, enalapril)

7.2.4 Thi u dinh dư ng

Do m t nhi u protein qua ñư ng nư c ti u kèm theo chán ăn do gi m d ch ru t, phù gan và n i t ng Ngoài ra ăn kém do c m th y căng trư ng do d ch b'ng (c trư ng)

H i ch ng th n hư kéo dài d-n ñ n tiêu cơ b p, r'ng tóc và xu t hi n nh ng

ñư ng tr ng ngang (Muerké) trên móng tay Da dày lên có khía ch ng t0 tình tr ng thi u dinh dư ng lâu dài

Thi u calorie - protein còn góp ph n làm tăng s* viêm nhi(m trong h i ch ng

th n hư

7.2.5 Bi n ch ng do dùng thu c

+ Bi n ch ng do s! d'ng corticoid kéo dài: nhi(m trùng, tăng huy t áp, ñái tháo

ñư ng, h i ch ng gi Cushing, ñ'c th y tinh th , r i lo n tiêu hóa, gi m canxi máu và kali máu, tiêu ch0m xương ñùi, r i lo n tâm th n vv …

+ Bi n ch ng do dùng các thu c c ch mi(n d ch khác: nhi(m trùng, h b ch

c u, h ti u c u, r'ng tóc, viêm bàng quang ch y máu, suy th n, phì ñ i l i, ung thư

th phát vv…

+ Bi n ch ng do dùng l i ti u: r i lo n ñi n gi i, h canxi, kali máu

7.2.6 Suy th n m n tính

H i ch ng th n hư n u không ñư c ñi u tr và theo dõi ñúng s/ ti n tri n thành

b nh c u th n m n tính và cu i cùng d-n t i suy th n m n tính

VIII ĐI(U TR

8.1 Đi)u tr tri u ch ng:

Bù kh i lư ng tu n hoàn:

o Tăng protein trong th c ăn (1,5-2g/kg cân n%ng), tăng calorie, h n ch mu i và nư c

o Truy n plasma, t t nh t là Albumin (100ml có 25% Albumin) Ngoài vi c bù protein cho cơ th còn làm tăng lư ng nư c ti u do ñó giúp gi m phù nhanh

L i ti u: dùng l i ti u khi ñã có bù protein và b nh nhân không còn nguy cơ gi m

th tích tu n hoàn Thư ng ưu tiên dùng l i ti u lo i kháng aldosteron như

spironolacton (verospiron, aldacton) ho%c ph i h p v i furosemid C nph i theo dõi

s lư ng nư c ti u, cân n%ng hàng ngày và xét nghi m ñi n gi i ñ+ máu

H n ch mu i và nư c khi có phù nhi u

8.2 Đi)u tr ñ*c hi u

8.2.1 Corticoid (prednisolon, prednisone, methyprednisolone)

- Li u t n công: 1-1,5 mg /kg /24gi kéo dài 1-2 tháng, u ng c li u 1 l n vào trư c 8h sáng

- Li u c ng c : b)ng ½ li u t n công, kéo dài, 4-6 tháng (0,5 mg/kg/24h)

- Li u duy trì: 5-10mg/24h cách ngày, kéo dài hàng năm

- C n theo dõi các bi n ch ng như: Nhi(m khu n, tăng huy t áp, xu t huy t tiêu hóa, r i lo n tâm th n, h i ch ng d ng cushing N u c n, ph i gi m li u r+i c t thu c, ñ i sang thu c khác

8.2.3 Thu c gi m mi n d ch khác

- Cyclophosphamid: 2mg- 3mg/kg/24h, t n công 4-8 tu n Khi protein ni u âm tính thì duy trì 50mg/ngày trong th i gian 4-8 tu n C n theo dõi và duy trì s lư ng

b ch c u không dư i 4,5 giga/lit

- Clorambucil: 0,15-0,2/mg/kg/ngày, kéo dài 4-8 tu n, sau ñó duy trì li u 0,1mg/kg/24h

- Azathiprin (Immuren) 2-3 mg/kg/ngày

- Cyclosporine A (Sandimmum Neoral): 4-6 mg/kg/ngày, u ng chia hai l n, trong

th i gian 6-12 tháng ho%c hơn n a tùy t"ng trư ng h p

- Cellcept (Mycophenolate mofetil): 1-2 g /ngày

Các thu c gi m mi(n d ch trên ñư c dùng khi b nh nhân không có ñáp ng v i corticoid ho%c có nhi u tác d'ng ph', c n ph i gi m li u ho%c ng"ng corticoid

8.3 Đi)u tr các tri u ch ng và bi$n ch ng khác

- Đi u tr nhi(m trùng :

+ D*a vào kháng sinh ñ+ ñ cho kháng sinh phù h p

+ Gi m li u ho%c ng"ng corticoid và c ch mi(n d ch n u nhi(m trùng n%ng, khó ki m soát

- Đi u tr d* phòng m t s tác d'ng ph' như loét d dày tá tràng , loãng xương…

- Đi u tr tăng huy t áp: các nhóm thu c h áp.Ưu tiên nhóm thu c c ch men chuy n angiotensin II, c ch th' th angiotensin II

- Đi u tr r i lo n m máu: clofibrate ho%c statin

- Đi u tr t c m ch: ñ%c bi t khi có gi m albumin máu n%ng,

+ Ch ng ñông heparin ho%c heparin tr ng lư ng phân t! th p (lovenox, fraxiparin, warfarin), kháng vitamin K

+ Đi u tr d* phòng: ch ng k t t p ti u c u (aspirin) ho%c ph i h p thêm v i dipyridamol

- Đi u tr suy th n c p: cân b)ng nư c, ñi n gi i, ñ m b o bù ñ albumin

8.5 Đi)u tr h i ch ng th n hư th phát

Theo nguyên nhân gây b nh

8.6 Đánh giá ñi)u tr

Đánh giá d*a vào protein ni u :

o Đáp ng corticoid và c ch mi(n d ch : protein ni u 24 âm tính

o Đáp ng m t ph n khi protein ni u gi m dư i 3,5 g/ 24 gi

o Không ñáp ng ñi u tr khi protein ni u trên 3,5 g/24 gi dai d3ng

h p này thư ng ñi u tr ph i h p corticoid li u th p v i các thu c c ch mi(n

d ch khác

o Th kháng corticoid: không ñáp ng ñi u tr sau khi ñã dùng ñ th i gian t n

công C n chuy n sang dùng các thu c c ch mi(n d ch khác

o Không ñáp ng v i ñi u tr k c corticoid và thu c c ch mi(n d ch : ti n

tri n ñ n suy th n m n tính do b nh lý c u th n m n tính

IX TIÊN LƯ+NG

- Tùy thu c ñi u tr

- Tiên lư ng t t v i

+ Th ñơn thu n

+ Có ñáp ng ñi u tr

+ Th không ñơn thu n

+ Không ñáp ng ñi u tr

+ Xơ mô k/, suy th n th i ñi m phát hi n b nh

X K$t lu n

H i ch ng th n hư là m t b nh lý xu t hi n khi có t n thương c u th n có th là nguyên phát hay th phát sau nhi u b nh B nh lý nguyên phát thư ng liên quan ñ n

r i laonj ñáp ng mi(n d ch, do v y các phương pháp ñi u tr hi n hay ch y u là s! d'ng các thu c c ch mi(n d ch B nh có th kh0i h3n tuy nhiên tình tr ng b nh lý có

th di(n bi n kéo dài ho%c tái phát, ñòi h0i ph i có s* theo dõi ch%t ch/ trong nhi u năm Nh ng b nh nhân không ñáp ng v i ñi u tr ho%c không ñư c ñi u tr ñúng có

th ti n tri n ñ n suy th n m n tính