Hội chứng thận hư ở trẻ em

Phương pháp tiếp cận mới để điều trị• Kháng thể đơn dòng ghép làm suy giảm TB B CD20.. • Hiệu quả trong TH phụ thuộc Steroid & vài TH kháng steroid 1,2 • Vai trò tiềm năng của tế bào B t

Tính minh bạch

nghiêp: CÓ

thiếu máu cục bộ cơ tim mà không can

thiệp (ATLANTIS study) (hãng dược

Mallinckrodt)

Một trẻ gái 5 tuổi có tiền sử viêm mũi

dị ứng với biểu hiện phù mắt 1 tuần

nay Trẻ không sốt, nhịp tim và huyết

áp bình thường Bố mẹ bé vừa nuôi

một con mèo Họ băn khoăn liệu trẻ

có bị dị ứng với mèo không Bạn

nghĩ rằng có thể là do dị ứng và chỉ

định uống Benadryl (antihistamine

diphenhydramine) và khám lại sau 1

tuần

Case (tiếp)

Bệnh nhân tái khám và có phù \bụng, tay và

tuần đó

Bệnh nhân này bị bệnh gì?

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

2009 p 667.

• Được gây ra bởi sự ảnh hưởng tới tính thấm

WT1, LAMB2, CD2AP, ACTN4, TRPC6)

1 Wei et al Nat Med 2008.

2 Spinale et al Kidney Int 2015.

Đặt vấn đề (tiếp)

Giải phẫu bệnh

www.unckidneycenter.org

Bệnh nguyên

• ISKDC (nghiên cứu quốc tế bệnh thận trẻ em,1978):

• Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu — 77 %

• Viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN) — 8 %

• Xơ hóa cầu thận từng vùng (FSGS) — 7 %

• Viêm cầu thận tăng sinh— 2%

• Tăng sinh gian mạch— 2 %

• Viêm cầu thận khu trú và toàn bộ— 2 %

• Bệnh cầu thận màng— 2 %

ISKDC Kidney Int 1978

Xét nghiệm

• Phân tích nước tiểu có soi dưới KHV

• Xét nghiệm tỉ lệ pro/cre niệu buổi sang (Up/c)

• Xét nghiện các chuyển hóa cơ bản và albumin huyết thanh

• Cholesterol

• C3

• Anti-DS DNA ở trẻ trên 10 tuổi hoặc dấu hiệu bệnh hệ thống

• Viêm gan B, C, huyết thanh HIV nếu nghi ngờ

• Xét nghiệm VZV nếu được tiêm một mũi vaccine hoặc không.

• Sinh thiết thận nếu trẻ ≥ 12 tuổi.

• Tư vấn chuyên khoa thận trẻ em

Tại sao sinh thiết thận ở trẻ lớn?

ISKDC Kidney International (1978)

Bệnh nhân này nhập viện không?

Điều trị

HCTH trẻ em, Đồng thuận Tham khảo, USA (2009) 1

Haute Authorité de Santé, Pháp

(2008) 2

Hướng dẫn sửa đổi Ấn Độ, India (2008) 3

KDIGO Quốc tế (2012) 4

Prednisone

(thời kì

đầu)

2mg/kg/ng x 6 tuần, 1.5mg/kg QOD x 6 wks,

Không giảm liều.

Thời gian 12 tuần

60 mg/m 2 /ng x 4 tuần,

60 mg/m 2 QOD x 8 tuần,

Giảm 15mg/m 2 cho mỗi 2 tuần.

Thời gian 18 tuần

2mg/kg/ngày x 6 tuần,

1.5mg/kg QOD x

6 tuần, Không giảm liều.

Thời gian 12 tuần

60 mg/m 2 /ngày (2mg/kg/ng) x 4-6 tuần,

40 mg/m 2

(1.5mg/kg) QOD

x 2-5 tháng giảm liều hàng tuần Tối thiểu 12 tuần

1 Gipson DS et al Pediatrics 2009.

2 Haute Autorité de Santé 2008.

3 Bagga A et al Indian Pediatr 2008.

4 KDIGO Kidney Int 2012.

Abbrev: QOD, every other day (hàng ngày

còn lại); wks, weeks.

Quay lai bệnh nhân của chúng ta….

chuyên nghành thận Bạn thấy trẻ trở lại khám

Tại sao bệnh nhân này đòi hỏi những

biện pháp điều trị đó?

• Đáp ứng steroid

Liệu pháp điều trị khác hiện có:

Phương pháp tiếp cận mới để điều trị

• Kháng thể đơn dòng ghép làm suy giảm TB B CD20.

• Hiệu quả trong TH phụ thuộc Steroid & vài TH kháng steroid 1,2

• Vai trò tiềm năng của tế bào B trong HCTH

• HCTH thuyên giảm được duy trì trong một số trường hợp mặc

dù trở lại bình thường của CD20

• Tác dụng trực tiếp và không ước chế MD trên TB có chân cầu thận Liên kết với sphingomyelin phosphodiesterase acid –

giống protein 3b (SMPDL3b) trên tế bào có chân 3

• Liều lượng hợp lý và thời gian lặp lại liều ở trẻ em chưa được

biết rõ

1 Safdar et al World J Clin Pediatr 2014.

2 Ravani et al JASN 2015.

3 Fornoni et al Sci Transl Med 2011.

• Mở nhãn, không thua kém trong NC lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong HCTN phụ thuộc steroid.

• 66% bệnh nhân trong nhóm Rituximab tự tái phát trong1 năm so với không ai trong nhóm kiểm soát (chỉ dung steroid)

Ravani et al JASN 2015.

• Galactose

• Gắn với yếu tố giảm tính thấm trong xơ hóa cầu thận từng vùng

và giảm họat động thấm trong ống nghiệm và trong cơ thể.

• Bản báo cáo về hai trẻ SRNS (HCTH kháng corticoid) và kháng

với tacrolimus Sự thuyên giảm từng phần galactose 2

• Liệu pháp mới trong điều trị xơ hóa cầu thận từng vùng (FSGS)

(FONT2) và thử nghiệm lâm sàng định hướng cho trẻ FSGS 3,4

• Adalimumab

• Kháng thể đơn dòng -TNF

• Thử nghiệm FONT2

(FONT2: NC galactose bảo vệ chức năng thận và giảm protein niệu ở bệnh nhân

2 Kopac et al Ther Apher Dial 2011.

3 www.fonttrial.org

4 www.clinicaltrials.gov Phương pháp tiếp cận mới để điều trị

• Thiazolidinediones

• Điều trị đái đường type II

• Giảm protein niệu, microalbumin niệu, giảm tổn thương tế bào

có chân, giảm tổn thương mạch máu, viêm và xơ hóa thận

trong đái đường & viêm cầu thận không do đái đường

• Cân nhắc điều trị cho trường hợp không triệu chứng?

• ACTH (“Oldie, but Goody?”) cũ nhưng tốt

• Hiệu quả ở người lớn không triệu chứng 3

• Không được chấp thuận điều trị ở trẻ em không triệu chứng tại

Hoa Kỳ

• Thử ngiệm ATLANTIS – đối chứng LS ngẫu nhiên ở trẻ HCTH

phụ thuộc corticoid và HCTN tái phát thường xuyên 4

1 Mao, Z & Ong, A Nephron Clin Pract 2009.

2 Kanjanabuchet al Kidney Int 2007.

3 Ponticelli et al AJKD 2006.

4 www.clinicaltrials.govPhương pháp tiếp cận mới để điều trị

Tác dụng phụ thuốc điều trị

Steroids THA, tăng cân,  ngon miệng, thay đổi

tính cách, rối loạn tâm thần, mất ngủ, đau bụng, HC Cushing, mụn trứng cá, chậm lớn

Calcineurin-inhibitor (CSA, Tacro) THA, tăng K máu, độc thận, tang nguy

cơ NK, giảm BC, run,  nguy cơ tim mạch, rậm lông (CSA), phì đại lợi (CSA).

Cyclophosphamide (Cytoxan)  nguy cơ NK, ƯC tủy xương, vô sinh,

viêm bàng quang xuất huyết, rụng tóc Mycophenolate Mofetil (MMF)  nguy cơ nhiễm trùng, giảm bạch cầu,

tiêu chảy, thiếu máu, bệnh lý chất trắng

đa ổ tiến triển., tăng lympho, nguy cơ thai dị tật bẩm sinh và sảy thai tự nhiên.

Rituximab (RTX)  nguy cơ nhiễm trùng, giảm bạch cầu,

thiếu máu, phản ứng do tiêm truyền, tăng/ hạ HA, bệnh lý chất trắng đa ổ tiến triển.

ACE-I/ARB  creatinin, tăng kali máu, phù mạch, hạ

huyết áp, ho (ACE-I), dị tật bẩm sinh.

HCTH & nhiễm trùng

bổ sung

ISKDC Pediatrics 1984.

Peterson and Berggard Europ J Clin Invest 1971.

Giangiacomo et al NEJM 1975.

Anderson et al J Infectious Dis 1979.

Kemper et al Pediatr Nephrol 2002.

Nhiễm khuẩn

nặng, đặc biệt là vi khuẩn có nang.

• Streptococcus Pneumoniae là tác nhân phổ

biến nhất

phổi, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết ,

Dự phòng nhiễm khuẩn bệnh viện

Tiêm chủng và nguy cơ tái phát HCTN?

Uncu et al Eur J Pediatr 2010.

Vacxin (khuyến cáo của Hoa Kỳ)

• CDC (trung tâm kiểm soát và phòng bệnh):

• VZV được chống chỉ định ở bệnhnhận dùng steroid ≥2mg/kg/ngày

hoặc 20mg/ngày

• Vacxin sống được khuyên không nên sử dụng theo khuyến cáo của

Red Book cho đến khi:

• Liều prednisone < 2mg/kg/ng (không quá 20 mg)

• Theo dõi 3 tháng sau khi kết thúc dùng thuốc gây độc tế bào

• 1 tháng từ khi kết thúc sử dụng thuốc UCMD dung hàng ngày.

Sử dụng chống đông hay không?

định hướng để xác định hiệu quả và tính anh

nhân HCTH

phải điều trị dự phòng vì có thể gây chảy máu

Glassock et al JASN 2007.

Tiên lượng

• SSNS (nhạy cảm steroid)

• Đáp ứng với steroid là chỉ số tiên lượng xa tốt nhất

• Có tới trên 90% trẻ HCTH bị tái phát ≥ 1 lần 1,2 với số lần tái

phát giảm dần theo thời gian.

• SRNS (kháng corticoid)

• Tiên lượng xấu hơn

• Viêm cầu thận từng vùng (FSGS) là loại phổ biến nhất của

SRNS.

• Gipson et al (2006 )3:

• Bệnh thận gđ cuối xảy ra ở 50% khi điều trị trẻ FSGS trong vòng 5 năm từ khi được chẩn đoán.

• Bệnh tái phát sau ghép tạng (lên tới 50%)

1 Koskimies et al Arch Dis Child 1982.

2 Tarshish et al JASN 1997.

3 Gipson et al Pediatr Nephrol 2006.

Tương lai và những nghiên cứu tiếp về

Câu hỏi & thảo luận