1 nephrotic syndrome (hội chứng thận hư ở trẻ em)

Proteinuria – Cơ chế19 Lượng protein trong nước tiểu phụ thuộc vào:  Lượng protein hiện diện so với cầu thận  Tính thấm của thành mao mạch cầu thận  Hiệu quả tái hấp thu của ống lượn

Foamy urine

“When bubbles settle on the

surface of the urine, it indicates disease of the

kidneys and that the complaint

will be protracted”

Hippocrates

(460-377 trước công nguyên)

Hội chứng thận hư

(Nephrotic Syndrome)

Nhóm thực hiện: Nguyễn Văn Tuy

Nguyễn Mai Anh

Trần Thị Thúy Quỳnh

6

Nguyên nhân phù

Nguyên nhân phù

1 Tăng áp lực mao mạch

Thận giữ muối giữ nước quá nhiều Suy thận cấp hoặc mạn

Quá nhiều mineralcorticoid

Tăng áp lực TM và co thắt TM Suy chức năng tim

Tắc nghẽn TM Suy bơm TM

Giảm sức cản ĐM Tăng thân nhiệt quá mức

Suy hệ thần kinh giao cảm Thuốc (Giãn mạch, chẹn canxi)

Nguyên nhân phù

2 Giảm protein huyết tương

Mất protein qua nước tiểu Hội chứng thận hư

Mất protein qua đường tiêu hóa Protein-losing gastroenteropathy

Vết thương

Suy giảm sản xuất protein Suy gan (xơ gan)

Suy dinh dưỡng protein năng lượng

Nguyên nhân phù

3 Tăng tính thấm mao mạch 4 Chặn đường trở về bạch huyết

Nhiễm độc Nhiễm ký sinh trùng (giun chỉ)

Nhiễm khuẩn (viêm mô tế bào) Phẫu thuật

Thiếu vitamin, đặc biệt vitamin C Mạch bạch huyết bất thường hoặc

thiểu sản bẩm sinh

Bỏng

11

Tại sao đái đạm vậy bác????

Proteinuria – Cơ chế

14

Proteinuria – Cơ chế

15

160 A 0

Proteinuria – Cơ chế

16

17

Proteinuria – Cơ chế

18

 Protein Tamm-Horsfall (uromodulin), từ

ngành lên quai henle và phần đầu của ống

xa

Proteinuria – Cơ chế

19

Lượng protein trong nước tiểu phụ thuộc vào:

 Lượng protein hiện diện so với cầu thận

 Tính thấm của thành mao mạch cầu thận

 Hiệu quả tái hấp thu của ống lượn gần đối

với các loại protein đã lọc

Proteinuria – Cơ chế

20

Proteinuria – Cơ chế

21

Làm sao phát hiện protein niệu?

Các phương pháp đánh giá protein niệu

Urine dipstick

25

Dương tính giả khi Âm tính giả

Nhúng que quá lâu trong nước tiểu Không có albumin trong nước tiểu Tiểu máu đại thể Kết quả bị ảnh hưởng khi

Có tế bào mủ và vi khuẩn trong nước tiểu Nước tiểu quá cô đặc (tỷ trọng >1,025) Nước tiểu bị nhiễm các chất diệt khuẩn

như chlorhexidine, benzalkonium pH nước tiểu >8,0

Bệnh nhân dùng thuốc cản quang

Dùng kháng sinh penicillin hay

cephalosporin, tobutamin hay

sulphonamide

Urine dipstick

2+ Đám trăng không thấy kết quả qua đó

có thể nhìn thấy phông nền đen rõ

0,4 – 1

3+ Đám trắng có kết tủa qua đó không

thể nhìn thấy phông nền đen

1,5 – 3,5

4+ Kết tủa đậm đặc >5

Định lượng protein niệu

Protein/Creatinin niệu

KDOQI

2000 khuyến cáo

sử dụng PCR thay cho protein niệu 24h

32

33

Hội chứng thận hư

(Nephrotic Syndrome)

35

37

Giải phẫu bệnh

39

 Sang thương tối thiểu

 Xơ hóa cầu thận cục bộ

 Tăng sinh trung mô lan tỏa

 Bệnh cầu thận màng

 Viêm cầu thận tăng sinh màng

40

MCNS FSGS Membranous

nephropathy Membranoproliferative glomerulonephritis

Type I Type II Tần suất

Diễn tiến suy thận Không 10 năm 50% (10 – 20y) 10 – 20y 5 – 15y

Bệnh cảnh liên

quan Dị ứng? Hodgkin Không Tắc TM thận, K, SLE, VGB Không

Partial lipodystrophy

↑ ure in 20 – 40%

Low C1, C3, C3-C9

Normal C1, C4, low C3- C9

Granular Igg, C3

C3 only

Hiển vi điện tử TB chân dẹt TB chân dẹt Lắng đọng

dưới biểu mô

Lắng dọng dưới nội mô

và trung mô

Lắng đọng đặc

Đáp ứng corticoid 90% 15-20% Có thể tiến

triển chậm Không rõ Không rõ

Bệnh sinh

46

Khiếm khuyết cầu thận nguyên phát

 Đột biến các gen mã hóa các thành phần cầu thận

gây HCTH

 Gen mã hóa protein màng đáy cầu thận

 Gen mã hoátees bào có chân

 Gen mã hóa protein màng khe

Bệnh sinh

48

Bất thường miễn dịch

 Do rối loạn chức năng tế bào lympho T:

- Đáp ứng với corticosteroid, alkylating agent, ức chế calcineurin, và MMF được coi là chất ức chế chức năng lympho T

- Làm lùi bệnh sau nhiễm trùng như sởi và sốt rét

- Các bệnh ác tính lympho như bệnh Hodgkin có MCNS

50

Sinh lý bệnh

53

 Mất globulin gắng thyroxin dẫn đến rối loạn xét

nghiệm chức năng giáp trạng như giảm nồng độ thyroxin, tằng T3

 Mất protein gắng cholecalciferol: thiếu vitamin D

và tăng chức năng cận giáp thứ phát làm giảm calci huyết và calci niệu

 Tăng bài tiết transferin: thiếu máu nhược sắt

 Mất protein gắng kim loại: thiếu kẽm và đồng

 Tăng đông máu

 Suy giảm miễn dịch do mất bổ thể

54

Chẩn đoán

HCTH thế nào?

LÂM SÀNG

1.Phù: dấu hiệu nổi bật.

Đặc điểm phù toàn, phù mềm, trắng, ấn lõm, Godet (+) Phù đầu tiên ở mắt sau đó tiến

triển nhanh lan ra chi, toàn thân Nặng có thể tràn dịch đa màng: mang bụng, màng phổi, màng tinh hoàn, màng tim, phù não.

2 Đái ít: do giảm thể tích nội mạch nên

giảm lưu lượng máu qua thận gây suy thận cấp trước thận.

LÂM SÀNG

3.Tiểu máu: ít gặp đái máu đại thể, trong khi

đái máu vi thể có thể gặp trong khoảng 20%

trường hợp Nước tiểu có thể có bọt do đạm,

mỡ.

4.Đau bụng: triệu chứng không thường xuyên

và không đặc hiệu.Do báng nhiều gây căng màng bụng gây đau, do tắc mạch mạc treo hoặc viêm phúc mạc tiên phát

5.Huyết áp: giảm do giảm thể tích hoặc tăng

do phản ứng hệ RAA, huyết khối tĩnh mạch thận

6 Triệu chứng toàn thân: có thể là triệu chứng

của bệnh hệ thống gây HCTH.

-Protein niệu thường là chọn lọc

(chủ yếu là albumin, chiếm 80%).

-Tế bào vi trùng niệu: hồng cầu niệu

không có hoặc nếu có thường ở dạng vi

thể Trụ hạt, bạch cầu niệu

Tốc độ lắng máu thường tăng.

ĐGĐ: Na, K, Ca có thể giảm Do giảm thể tích máu kích thích tiết ADH làm tăng tái hấp thu nước tự do gây pha loãng natri máu.

Ure, creatinin bình thường Giảm trong suy thận cấp,thường hồi phục sau điều trị.

Định lượng bổ thể và KT tự miễn: ở bệnh nhi độ tuổi lớn hoặc lâm sàng không điển hình để loại trừ nguyên nhân thứ phát.

+Định lượng C3, C4.

+ANA, anti-ds DNA.

CHẨN ĐOÁN

1 Phù

>3,5g/24h/1,73m2 hoặc protein/creatinin niệu >

MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

1 Lui bệnh: hết phù và uPCR< 200mg/mmol hoặc protein niệu< 4mg/m2/h hoặc que thử nước tiểu âm tính/ vết trong 3 ngày liên tiếp.

2 Nhạy cảm corticoid: lui bệnh đáp ứng với liệu pháp steroid đơn độc.

3 Tái phát: uPCR> 200mg/mmol hoặc que thử nước tiểu ≥2+ trong 3 ngày liên tiếp và/hoặc phù, albumin< 25gl sau 1 đợt lui bệnh trước đó.

+Tái phát không thường xuyên: tái phát sau lần đầu, <2 lần trong vòng 6 tháng hoặc <4 lần trong vòng 1 năm.

+Tái phát thường xuyên: tái phát sau lần đầu, ≥2 lần trong vòng 6 tháng hoặc ≥4 lần tỏng vòng

BIẾN CHỨNG

- Thường gặp là do chính bệnh lí hoặc do điều trị.Phần lớn trẻ HCTH tổn thương tối thiểu thường tiên lượng tốt không có biến chứng, tuy nhiên trẻ bị xơ hóa cầu thận từng ổ đoạn thường có protein niệu kéo dài thì nguy cơ cao có biến chứng.

- Các biến chứng liên quan trực tiếp do HCTH là:

BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH

2.Tắc mạch:

- Tỉ lệ khoảng 2-3%, thực tế có thể nhiều hơn do nhiều trường hợp không có triệu chứng Nhiều phân tích chứng minh nguy cơ tắc mạch cao hơn ở trẻ lớn hơn 12 tuổi và tỉ lệ thuận với lượng protein niệu.

- Huyết khối động mạch và tĩnh mạch đều có thể gặp, nhưng tĩnh mạch thường gặp hơn.

-Vị trí hay gặp động mạch phổi, tĩnh mạch thận tĩnh mạch sâu ở chân, động mạch đùi

-Thuyên tắc phổi: có thể không triệu chứng, nên nghi ngờ ở bệnh nhân HCTH có triệu chứng tim mạch hoặc phổi, xác định chẩn đoán dựa vào chụp mạch, đánh giá tỉ lệ thông khí-tưới máu.

-Tắc tĩnh mạch thận: hiếm gặp ở trẻ HCTH ,thường gặp ở trẻ nhỏ HCTH bẩm sinh hơn.Tắc mạch xảy

ra đột ngột với tiểu máu đại thể, đau mạn sườn Siêu âm Doppler cho biết kích thước thận và không

có sự lưu thông trong tĩnh mạch thận.

-Điều trị: chống đông thường dùng là heparin TLPT thấp.trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ liều 3mgkg mỗi 12h, trẻ lớn 1mg/kg mỗi 12h.

+ Tổn thương cầu thận: viêm cầu thận sau nhiễm trùng, viêm thận lupus

-Có thể tiến triển đến suy thận mạn hoặc bệnh thận giai đoạn cuối, đặc biệt ở trẻ kháng steroid.

BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH

4.Sốc giảm thể tích:

-Yếu tố nguy cơ: giảm albumin máu, lợi tiểu, nôn, tiêu chảy.

-Lâm sàng: tim nhanh,lạnh đầu chi, refill kéo dài, đau bụng nhẹ đến vừa, xét nghiệm có

Hb và acid uric tăng.

-Điều trị với NS 20ml/kg/1-2 giờ hoặc albumin 1g/kg/3-5 giờ.Albumin không được sử dụng ở trẻ tái phát và có thể nguy hiểm ở trẻ thể tích máu không giảm nhiều vì nguy cơ phù phổi.

BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH

5.Bệnh lí tim mạch:

-Do tình trạng tăng lipid máu, tăng đông máu và rối lọan chức năng của lớp nội mạc -Nguy cơ bệnh lí tim mạch rất ít hoặc không có ở trẻ MCNS nhạy cảm corticoid vì tăng lipid gián đoạn và trong thời gian ngắn.

-Điều trị với thuốc làm giảm lipid máu (statin) Có nghiên cứu giảm cholesterol máu có thể giảm nguy cơ xơ vữa động mạch, tuy nhiên lại có nghiên cứu thuốc làm giảm lipid máu cùng với albumin máu thấp có thể gây đau cơ đầu chi và mệt mỏi.

-Giảm calci máu: do giảm protein máu và giảm hấp thu calci ở ruột.Người ta cho rằng khả năng

có thể do rối loạn chuyển hóa vitamin D, giảm protein gắn vitamin D.Tuy nhiên các bệnh về xương ít gặp nên không khuyến cáo điều trị bổ sung vitamin D.

-Lồng ruột: do sự kết hợp của phù thành các quai ruột và bất thường nhu động.

BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ

1.Cortioid:

-Tác dụng giống androgen: mụn, rậm lông, rối loạn kinh nguyệt ở nữ.

-Tác dụng giống aldosteron: giữ natri gây giảm kali (đối vận ở ống thận), tăng huyết áp, phù.

-Tác dụng glucocorticoid:

+Tăng phân hủy protid: rạn da, teo cơ gốc chi, loãng xương (teo mô liên kết nơi lắng đọng chất vô cơ tạo khung xương).

+Tái phân bố lipid: mặt tròn như mặt trăng, mập cổ và 1/2 thân trên, teo chi và 1/2 thân dưới.

+Tăng đường máu.

+Khác: ức chế miễn dịch, viêm loét dạ dày ( do tăng tiết dịch vị, HCl, Pepsin và giảm sản xuất nhầy), chậm liền sẹo( do giảm mô hạt), ức chế trục VDĐ-TY-TTT gây suy thượng thận cấp nếu ngừng thuốc đột ngột, kích thích trung tâm thèm ăn ở VDĐ, giảm calci máu ( do giảm hấp thu calci và tăng đào thải ở thận) -> cường tuyến cận giáp.

BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ

1.Cortioid:

BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ

1.Cortioid:

*Hạn chế tác dụng phụ của corticoid:

- Tác dụng phụ đường tiêu hóa: chỉ dự phòng PPI khi sử dụng corticoid cùng với NSAID hoặc trẻ

có bệnh lí dạ dày trước đó.Không dự phòng khi dùng corticoid đơn độc Cảnh báo bệnh nhân về các triệu chứng như đau bụng nhiều, đi cầu phân đen, mệt mỏi,xanh xao trong 2-4 tuần đầu.

-Tác dụng phụ nội tiết:

+ĐTĐ: tất cả bn điều trị corticoid cần theo dõi đường máu và các triệu chứng của ĐTĐ.Không có khuyến cáo rõ khi nào nên theo dõi đường máu nhưng khuyến cáo nên làm đường máu trước điều trị corticoi và nếu ở mức rối loạn hoặc tăng nhẹ thì cần TD sát với đo đường máu bất kì 2-3

lần/tuần Mtiêu đường máu cần đạt trong ĐTĐ do corticoid tương tự như ĐTĐ có từ trước Ở bệnh nhân đang dùng insulin thì khi giảm liều corticoid cần chú ý tình trạng hạ đường máu.

soát tốt thì giảm liều nhanh, nếu không thì

giảm liều chậm Trẻ có thể bị suy thượng

thận trong giai đoạn giảm liều, khi đó nên

tạm ngưng việc giảm liều, cho hydrocortison

hoặc tăng liều glucocorticoid đến khi ổn định.

-Tác dụng phụ tim mạch: Corticoid gây THA do tăng sức cản hệ thống, tăng thể tích dịch ngoại bào Do đó trẻ HCTH nên hạn chế muối, liệu pháp cách nhật, thuốc điều trị THA.

BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ

1.Cortioid:

*Hạn chế tác dụng phụ của corticoid:

-Tác dụng ức chế miễn dịch: liều cách nhật và <10mg/d giảm nguy cơ nhiễm trùng Khi bị

nhiễm trùng không nên ngưng corticoid, có thể giảm liều còn 1,5-2 lần nồng độ corticoid sinh lí

và dùng kháng sinh phổ rổng trong khi chờ kết quả cấy máu.

-Tác dụng phụ lên xương, cơ:

+Loãng xương: phụ thuộc liều → ngăn ngừa bằng cách giảm liều corticoid, cung cấp calci và vtm D, tăng cường vận động nhẹ nhàng.

+Cung cấp calci do corticoid là giảm hấp thu calci ở ruột và tăng đào thải qua thận Khuyến cáo

bổ sung calci 1000-1500mg/d và vtm D 800UI/d.

-Cyclosporin A (CsA): giảm chức năng thận, loạn sản lợi,rậm lông, THA, tăng kali và bệnh não Yếu tố nguy cơ biến chứng do điều trị CsA là dùng liều cao, kéo dài và tuổi bắt đầu điều trị càng nhỏ Vì vậy khuyến cáo điều trị liều thấp nhất có hiệu quả và giảm liều tỏng vòng 1 năm.

-Mycophenolate mofetil (MMF): rối loạn tiêu hóa, ức chế tủy, đau đầu cần phải giẩm hoặc ngưng thuốc.

Điều trị thế nào?

Điều trị hộ trợ

77

Tiết thực

78

 Trẻ dùng steroid: năng lượng bình thường, giảm chất béo bảo

hòa, không đường nguyên chất (10 – 14% protein, 40 – 50% acid béo không bảo hòa, 40 – 50% carbohydrate).

 Bổ sung vitamin D dự phòng và canxi nhưng không phòng hoàn

toàn rối loạn ở xương

Giảm protein niệu

79

 Ức chế men chuyển:

 Bắt đầu với enalapril 0,1 – 1mg/kg hằng ngày mỗi 12h

hoặc 24h 1 liều (tối đa 40mg/ngày)

 Cân nhắc cho liều ban đêm nếu huyết áp bệnh nhân

thấp và bệnh nhân chóng mặt ban ngày.

 Thuốc ức chế thụ thể: losartan 0,5 – 2,0mg/kg hằng ngày

(tối đa 100mg) nếu protein niệu vẫn đáng kể.

 Mục đích: giảm pro niệu thấp nhất nhỏ hơn mức cầu thận,

vd uPCR < 200mg/mmol, và tăng albumin máu >30g/L.

 Cân nhắc dùng NSAIDs nếu bệnh nhân vẫn thận hư và

việc bảo tôn chức năng thận không phải là vấn đề.

Giảm cholesterol máu

80

 Chế độ ăn như trên

 Ức chế men HMG CoA reductase:

 Lovastatin 0,4 – 0,8mg/kg tối

 Atorvastatin 0,2 – 1,6mg/kg tối

 Theo dỏi chức năng gan và CK hằng tháng trong 3 tháng

đầu, sau đó mỗi 3 tháng.

Giảm bệnh tăng đông

81

 Tránh giảm thể tích

 Aspirin 3 – 5mg/kg (tối đa 100mg) hàng ngày hoặc thuốc

kháng tiểu cầu như là dipyridamole 1 – 2mg/kg (tối đa 100mg) mỗi 8 giờ.

 Heparin hoặc warfarin (nếu có bằng chứng huyết khối)

Kiểm soát phù

82

 Truyền Albumin 20% 1g/kg trong hơn 4 giờ, furosemide 1 –

2mg/kg tiêm giữa liệu trình và kết thúc.

 Cân nhắc liệu phát lợi tiểu kinh điển ở bệnh nhân phù khó

Nhiễm trùng

83

 Trẻ HCTH không có chứng nhiễm lao ngoài IDR (+) thì điều trị

Isoniazid 5mg/kg/ngày Rifampicin 10mg/kg/ngày (nếu chủng đề

kháng) trong 6 tháng Nếu bị lao thì điều trị theo phác đồ lao, và nên điều trị trước prednisolon ít nhất 2 tuần

 Thủy đậu: Acyclovir uống 40-60 mg/kg/ngày chia 4 trong 5-7 ngày

 Chủng văcxin thủy đậu 2 liều cách nhau 4 tuần khi lui bệnh và đã

ngưng steroid

 Liều Prednisolon 2mg/kg/ngày 2 tuần được xem là hệ miễn dịch bị

ức chế

 Suy thận cấp ở HCTH chủ yếu do tổn thương tế bào

 Có thể thứ phát do nhiễm trùng, huyết khối mạch thận, giảm thể tích

Tiếp cận điều trị

 Steroid-sensitive nephrotic syndrome

 Steroid-resistant nephrotic syndrome

84

85

Điều trị ban đầu

86

 Corticosteroid tối thiểu 12 tuần

 Prednisone uống liều duy nhất trong ngày bắt

đầu 60mg/m2/d hoặc 2mg/kg/d, tối đa 60mg/d

 Prednisone uống hàng ngày trong 4 – 6 tuần,

tiếp theo cách ngày với liều duy nhất một ngày 40mg/m2 hoặc 1,5mg/kg (tối đa 40mg) và tiếp tục 2 – 5 tháng với liều giảm dần

SSNS IFR

87

 Điều trị với liều duy nhất trong ngày prednisone

60mg/m2 hoặc 2mg/kg (tối đa 60mg/d) cho tới khi trẻ lui bệnh hoàn toàn ít nhất 3 ngày

 Sau khi đạt được lui bệnh hoàn toàn, trẻ nên

được cho prednisone liều duy nhất trong ngày cách nhật (40mg/m2 hoặc 1,5mg/kg: tối đa

40mg/d) ít nhất 4 tuần

IFR: infrequent relapses: tái phát không thường xuyên

SSNS FR or SD

88

 Điều trị với prednisone hàng ngày cho đến khi

lui bệnh hoàn toàn ít nhất 3 ngày sau đó giảm liều cách nhật trong ít nhất 3 tháng

 Prednisone được cho cách nhật liều thấp nhất

duy trì lui bệnh mà không có tác dụng phụ lớn nào ở trẻ với tái phát thường xuyên hoặc phụ thuộc

FR: frequent relapses: tái phát thường xuyên; SD: steroid dependent

SSNS FR or SD

89

 Prednisone hàng ngày liều thấp nhất để duy trì

lui bệnh mà không có tác dụng phụ đáng kể

nào ở trẻ SD khi cách nhật không đạt hiệu quả

 Prednisone hàng ngày nên được cho trong đợt

nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc nhiếm

trùng khác để giảm nguy cơ tái phát ở trẻ với

FR và SD đã dùng prednisone cách nhật

FR: frequent relapses: tái phát thường xuyên; SD: steroid dependent