DLS giam dau k70 2019 part 1 đh dược Hà Nội l

Vận dụng được các nguyên tắc cơ bản về sử dụng thuốc giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi trong điều trị đau cấp tính, đau mạn tính và đau do ung thư.. Các nguyên tắc sử dụng thuốc g

Trang 1

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG

THUỐC GIẢM ĐAU

Bộ môn Dược lâm sàng – Trường ĐH Dược Hà Nội

Trang 2

Mục tiêu bài học

1 Vận dụng được các nguyên tắc cơ bản về sử dụng thuốc giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi trong điều trị đau cấp tính, đau mạn tính và đau do ung thư.

2 Áp dụng được các biện pháp phù hợp nhằm giảm thiểu nguy cơ liên quan đến các tác dụng không mong muốn điển hình của thuốc giảm đau trung ương

và giảm đau ngoại vi.

Trang 3

1 Bộ Y tế (2011), Dược lâm sàng, NXB Y học

2 Slide bài giảng

Roger walker (2012)

Clinical pharmacy and

Tài liệu tham khảo

J Dipiro (2017)

Pharmacotherapy 10th

Tài liệu học tập

Trang 4

Các kiến thức cần có trước bài học

- Kiến thức liên quan đến bệnh: sinh lý đau (cơ

chế và dẫn truyền đau, vai trò của các thành phần của hệ thần kinh và thể dịch đối với dẫn truyền và điều hòa đau)

- Kiến thức liên quan đến thuốc: các thuốc đại

diện, cơ chế tác dụng, đặc tính dược lực học và dược động học của các thuốc giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi

Trang 5

Nội dung bài học

1 Đau và Đánh giá đau trên bệnh nhân

2 Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trung ương và

giảm đau ngoại vi

3 Áp dụng các nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau

trong điều trị đau cấp tính, đau ung thư và đau mạn tính

4 Giảm thiểu nguy cơ liên quan đến các tác dụng

không mong muốn điển hình của các thuốc giảm đau trên lâm sàng

Trang 6

ĐAU là gì?

Trang 7

ĐAU là gì?

Trang 8

ĐỊNH NGHĨA “ĐAU”

“ Đau là một cảm giác khó chịu , có tính chất cảm tính , đi kèm với những tổn thương có thật / tiềm tàng của các tổ chức, hoặc

được mô tả là có những tổn thương đó.”

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế

Pharmacotherapy 10th

Trang 9

PHÂN LOẠI ĐAU

Phân loại đau

Đau cấp tính

(acute pain) (chronic pain) Đau mạn tính (cancer pain) Đau ung thư

Trang 10

Đau cấp tính

• Là quá trình sinh lý có ích giúp bệnh nhân nhận biết được bệnh lý/ tình trạng bất thường

• Thường xuất hiện đột ngột và diễn ra trong thời gian ngắn,

dễ nhận biết, có thể tiến triển thành đau mạn tính nếu không được quản lý tốt

• Thường là đau cảm thụ, gây ra do: phẫu thuật, các bệnh lý cấp tính, chấn thương, xét nghiệm, thủ thuật y khoa, sản

khoa ; do đó thường hồi phục khi xử trí được căn nguyên

Trang 11

Ví dụ về đau cấp tính

Pain: Current Understanding of Assessment, Management and Treatment

Trang 12

Đau mạn tính

• Đau có thể kéo dài hàng tháng, hàng năm; có thể liên tục hoặc xen lẫn các cơn đau kịch phát cấp tính

• Nguyên nhân thường không rõ, có thể liên quan đến tổn

thương, các tình trạng/ bệnh lý có/ không đe dọa tính mạng (như thay đổi chức năng thần kinh và dẫn truyền)

• Có nhiều yếu tố ảnh hưởng: yếu tố khởi phát, yếu tố gây kéo dài tình trạng đau

Pharmacotherapy 10 th

Trang 13

Ví dụ về đau mạn tính không ung thư

Trang 14

Đặc điểm Đau cấp tính Đau mạn tính

thuốc

hiện

Thường là vấn đề chính

Yếu tố môi trường/ gia

đình

So sánh một số đặc điểm của đau cấp tính-mạn tính

Trang 15

Đau ung thư

• Đau liên quan tới bệnh lý/ tình trạng đe dọa tính mạng, có mối liên hệ chặt chẽ về mức độ tổn thương

• Đau có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân: bệnh lý, do điều trị hoặc do chẩn đoán

• Bao gồm:

• Đau cấp

(đau bộc phát - breakthrough pain)

• Đau mạn (đau nền - background pain)

Trang 16

• Đánh giá khi nào?

• Vai trò của đánh giá đau?

• Các vấn đề gì cần quan tâm?

ĐÁNH GIÁ ĐAU

Trang 17

– Trình tự thời gian

– Vị trí đau

– Mức độ đau

– Mô tả các đặc điểm của cơn đau

– Các yếu tố trung gian (yếu tố có thể làm cho cơn đau giảm đi hoặc nặng lên?)

– Những điều trị trước đây

ĐÁNH GIÁ ĐAU ĐAU cần phải được đánh giá một cách toàn diện!

Trang 18

Công cụ đánh giá đau

Trang 19

ĐÁNH GIÁ ĐAU - Đánh giá mức độ đau

Trang 20

Bảng đánh giá đau (Brief Pain Inventory)

ĐÁNH GIÁ ĐAU - Đánh giá ảnh hưởng của đau

Trang 21

Bảng đánh giá đau (Brief Pain Inventory)

ĐÁNH GIÁ ĐAU - Đánh giá ảnh hưởng của đau

Trang 22

1 Đau và đánh giá đau trên bệnh nhân

Trang 23

Thuốc với chỉ định giảm đau

Dược thư Quốc gia 2015

Chuyên luận Paracetamol

Chuyên luận Meloxicam

Chuyên luận Morphin

Trang 24

Thuốc với chỉ định giảm đau

Viên nén bao phim ibuprofen 200 mg

Viên nén giải phóng kéo dài tramadol 100 mg

Viên nén carbamazepin 100 mg

Trang 25

THUỐC GIẢM ĐAU

1 Thuốc giảm đau trung ương

(central analgesics)

2 Thuốc giảm đau ngoại vi

(peripheral analgesics)

3 Thuốc hỗ trợ giảm đau

(adjuvant analgesics/ co-analgesics)

Trang 26

• Giảm đau trung ương mạnh (strong central analgesics)

• Giảm đau trung ương yếu (weak central analgesics)

THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG

Phân loại

Trang 27

Clinical Pharmacy and Therapeutics 5th

Trang 28

Giảm đau trung ương mạnh

Tên hoạt chất Đường dùng Liều tương

đương (mg)

T 1/2 (h)

T/g tác dụng

(h) Morphin Uống

Tiêm

30 10

Tiêm

7.5 1.5

Tiêm

20 10

Trang 29

Tên quốc tế Đường

dùng

Liều tương đương (mg)

T 1/2 (h)

T/g tác dụng (h)

Tiêm

200 130

3 4 - 6 Dextropropoxyphen Uống 130 6 -12 4 - 6

Tiêm

100 50

6 - 7 4 - 6

Giảm đau trung ương yếu

Theo công văn số 3609/QLD-ĐK ngày 14/4/2010, VN ngừng cấp SĐK cho các thuốc có thành phần

+ Paracetamol

Trang 30

Dẫn xuất Các hoạt chất

1

Acid salicylic Acid acetyl salicylic Methyl salicylat

Diflunisal Osalazin Salsalat

2 Pyrazolon

(d/c acid enolic)

Phenylbutazon Noramidopyrin Metamizol

3 Oxicam

(d/c acid enolic)

Meloxicam Piroxicam Tenoxicam Inoxicam 4

Acid acetic Indometacin Diclofenac Tolmetin

Etodolac Ketorolac Sulindac

5 Fenamat

(acid anthranilic)

Acid mefenamic Meclofenamat

6

Acid propionic Fenoprofen Flubiprofen Oxaprozin

Ibuprofen Ketoprofen Naproxen

7 Hợp chất kháng

acid

Nabumeton

8 Anilin Acetaminophen Phenacetin

9 Celecoxib Rofecoxib Etoricoxib

THUỐC GIẢM ĐAU NGOẠI VI

Trang 31

Tên quốc tế

t 1/2 (h)

Độ dài tác dụng (h)

Mức độ chọn lọc COX 1 COX 2

Trang 32

Nhóm thuốc Ví dụ Loại đau

Chống động kinh Carbamazepin

Phenytoin, Gabapentin Natri valproat

Pregabalin

Đau thần kinh Đau nửa đầu Nhức đầu từng cụm Đau nhói, đau bỏng rát Chống trầm cảm 3 vòng Amitriptylin, Imipramin

Desipramin

Đau thần kinh Đau cơ xương khớp

An thần Diazepam

Clonazepam

Đau thần kinh, co cứng cơ

Giãn cơ xương Baclofen, Diazepam

Trang 33

Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi

Trang 34

Các nguyên tắc sử dụng thuốc

giảm đau trung ương

Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực

Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tuỳ mức độ đau

Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong

máu ổn định với đau ung thư

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để

giảm tác dụng không mong muốn

TƯ1

TƯ2

TƯ3

TƯ4

Trang 35

giảm đau ngoại vi

Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh

Tránh vượt quá mức liều giới hạn

Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau

Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc

NV1

NV2

NV3

Trang 36

1 Đau và đánh giá đau trên bệnh nhân

Trang 37

ÁP DỤNG CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU

Sử dụng thuốc giảm đau

trong điều trị

Đau cấp tính

Trang 38

Sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị đau cấp tính

Mục tiêu điều trị

- Can thiệp sớm, điều chỉnh phác đồ kịp thời khi kiểm soát đauchưa đủ

- Giảm đau tới mức độ đau chấp nhận được

- Tạo điều kiện cho sự hồi phục bệnh lý hay tổn thương gây rađau

Trang 39

Chiến lược điều trị

- Điều trị đau đa mô thức (multimodal treatment): phối hợp thuốc giảm đau có cơ chế khác nhau, phối hợp biện pháp dùng thuốc (pharmacologic) và không dùng thuốc (non-pharmacologic)

- Dự phòng đau (preemptive): Dùng thuốc trước biến cố gây đau

VD phẫu thuật, thủ thuật để hạn chế đau sau biến cố

Sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị đau cấp tính

Trang 40

Ví dụ về biện pháp không dùng thuốc

trong đau cấp do chấn thương

Trang 41

Toán đồ cho đau cấp

Dùng thuốc hỗ trợ giảm đau nếu thích hợp

Opioid

Nếu không đủ giảm đau

Nếu không đủ

giảm đau

Thêm hoặc thay bằng…

Trang 42

Opioid

giảm đau

Thêm hoặc thay bằng… Thêm hoặc thay bằng…

GIẢM ĐAU NGOẠI VI

Trang 43

Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau ngoại vi

trong điều trị đau cấp tính

NV1

NV2

NV3

NV4

Trang 44

- NSAID và paracetamol: Lựa chọn đầu tay trong đau nhẹ

và đau vừa

- Các NSAID có hiệu lực giảm đau tương đương nhau 60% bệnh nhân đáp ứng với mọi NSAID Với những bệnh nhân còn lại, khi không đáp ứng với NSAID này có thể có đáp ứng tốt với NSAID khác

Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh

NV1

Trang 45

Bệnh nhân: Chức năng gan thận, tiền sử/ bệnh mắc kèm…

Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh

NV1

Trang 46

Tác dụng

Liều

Tôn trọng mức liều tối đa

Tăng đến mức liều tối đa sẽ

NV2

Trang 47

Tên quốc tế Liều giảm đau tối đa

Trang 48

Câu chuyện của Nurofen (ibuprofen)

Nurofen bị Tòa Án Liên Bang Úc yêu cầu rút khỏi các quầy thuốc do gây hiểu lầm cho khách hàng

Trang 49

Bài học từ paracetamol

Rất nhiều biệt dược chứa paracetamol

Tổn thương gan nghiêm trọng khi quá liều

Trang 50

Bài học từ paracetamol

Tổn thương gan nghiêm trọng khi quá liều

Ngày 13-01-2011: Các thuốc kê đơn có acetaminophen chỉ giới hạn 325mg/đơn vị liều; Cảnh báo trên hộp phải nhấn mạnh nguy cơ gây tổn thương gan nghiêm trọng

Ngày 14-01-2014: Khuyến cáo các cán bộ y tế không kê đơn

và cấp phát đơn thuốc kết hợp chế phẩm có chứa hơn 325mg acetaminophen để bảo vệ bệnh nhân

….

Trang 51

Limiting Acetaminophen’s Strength in Prescription Medicines

January, March, and April 2014; January 2011

FDA reminds health care professionals to stop dispensing prescription combination drug products with more than 325 mg of acetaminophen

4/28/2014

All manufacturers of prescription combination drug products with more than 325 mg of

acetaminophen have discontinued marketing

Federal Register Notice: Prescription Drug Products Containing Acetaminophen; Actions to

Reduce Liver Injury From Unintentional Overdose

Trang 54

Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau

Vai trò của phối hợp thuốc giảm đau (thuốc-thuốc, thuốc-biện pháp không dùng thuốc)

- Kết hợp được nhiều nhóm thuốc/ biện pháp điều trị

có cơ chế tác dụng khác nhau

- Cho hiệu quả giảm đau cộng hợp

- Giảm liều của từng thuốc thành phần

- Giảm tác dụng bất lợi

NV3

Trang 55

Thuốc phối hợp thường dùng là paracetamol

Paracetamol (325mg) + Ibuprofen (200mg)

NV3

Trang 56

Thuốc phối hợp thường dùng là paracetamol

NV3

Trang 57

Không phối hợp hai thuốc NSAID với nhau

Lưu ý phối hợp với aspirin cho chỉ định khác !!!

NV3

Trang 58

Opioid

giảm đau

Thêm hoặc thay bằng… Thêm hoặc thay bằng…

GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG

Trang 59

giảm đau trung ương

Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực

Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tuỳ mức độ đau

Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong

máu ổn định với đau ung thư

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để

TƯ1

TƯ2

TƯ3

Trang 60

Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trung ương

trong điều trị đau cấp tính

Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực.

Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tuỳ mức

độ đau.

Thuốc được dùng đều đặn để có nồng

độ/máu ổn định với đau ung thư.

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

Nguyên tắc 3 phân tích riêng cho đau ung thư

Trang 61

Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tùy

mức độ đau và loại đau

• Paracetamol: giảm liều 20-30% morphin đơn độc, sau phẫu thuật (không làm giảm tác dụng không mong muốn của opioid) (1)

• NSAIDs: giảm 30-50% liều morphin, sau phẫu thuật; Giảm các biểu hiện: nôn, buồn nôn; không giảm các tdkmm khác: ngứa,

bí tiểu, suy giảm hô hấp….(2)

Phối hợp opioid với Paracetamol hoặc NSAID

TƯ2

Trang 62

Lưu ý khi dùng opioid trong điều trị đau cấp

- Nên chọn opiod tác dụng ngắn (short acting) thay vì thuốc tác dụng kéo dài hay loại giải phóng kéo dài do giúp điều chỉnh liều lượng dễ dàng và an toàn hơn

- Thông thường, thời gian dùng oipiod với đau cấp mức độ trung bình là 3-5 ngày, đau cấp mức độ nặng là 7 ngày

- Áp dụng các chế độ liều thích hợp: liều đều đặn theo giờ liều bổ sung khi cần (as needed), hoặc sử dụng thiết bị giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA)

Trang 63

Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (patient controlled analgesics- PCA)

Bơm tiêm điện có

thuốc giảm đau

Nút bấm để BN tự

“tiêm” thuốc

Trang 64

ÁP DỤNG CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU

Sử dụng thuốc giảm đau

trong điều trị

Đau cấp tính

Trang 65

Nhắc lại về đặc điểm của đau ung thư

Xử trí đau bộc phát

Quản lý đau nền

Sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị đau ung thư

Điều trị đau là một phần tất yếu của điều trị ung thư (NCCN)

Một trong những chiến lược chính của chăm sóc giảm nhẹ (palliative care/ supportive care)

Trang 66

Trang 67

Đánh giá trong đau ung thư

- Đánh giá đau nên được thực hiện với mọi bệnh nhân và ở mọi thời điểm, khi mới xuất hiện đau, đau tăng lên và thường xuyên đối với đau dai dẳng kéo dài

- Giáo dục bệnh nhân đánh giá và ghi nhận hàng ngày về mức độ, tính chất (cả cơn đau đột xuất) và các yếu tố liên quan đến đau

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ của lạm dụng và sử dụng opioid không hợp lý

Trang 68

Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trung ương

Quản lý đau nền trong đau ung thư

Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực.

Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tuỳ mức

độ đau.

Thuốc được dùng đều đặn để có nồng

độ/máu ổn định với đau ung thư.

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

TƯ1

TƯ2

TƯ3

TƯ4

Trang 69

Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau ngoại vi

NV1

NV2

NV3

NV4

Trang 70

Thang đau trong

Trang 71

Tiếp cận giảm đau theo cấu trúc bậc thang

Tiếp cận giảm đau theo cấu trúc bậc thang của WHO

TƯ1 TƯ2

Trang 72

Quản lý đau nền: đau mạn tính dai dẳng có thể dùng chế độ liều thường xuyên theo giờ (around the clock - ATC), luôn duy trì nồng độ opioid ổn định trong máu

Lưu ý luôn có đánh giá hiệu quả và ADR

Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong máu ổn định với đau ung thư

TƯ3

Định dạng
Số trang	81
Dung lượng	6,25 MB