Hoa tri lieu ung thu 2018 đh dược Hà Nội

Mục tiêu học tập Kể tên được các nhóm thuốc chính sử dụng trong hóa trị liệu điều trị ung thư và phân loại các nhóm thuốc này theo tác động lên chu kỳ tế bào và cơ chế tác dụng..  Vận

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG HÓA TRỊ LIỆU

TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Nguyễn Hoàng Anh

Bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà nội

Mục tiêu học tập

 Kể tên được các nhóm thuốc chính sử dụng trong hóa trị liệu điều trị ung thư và phân loại các nhóm thuốc này theo tác động lên chu kỳ tế bào và cơ chế tác dụng.

 Vận dụng được đặc tính phát triển của tế bào ung thư để giải thích được một số nguyên tắc chính trong sử dụng hóa trị liệu

 Kể tên được một số độc tính quan trọng của hóa trị liệu ung thư và cách kiểm soát các tác dụng phụ này

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH UNG THƯ

 Bệnh lý ác tính của tế bào

 Một trong những nguyên nhân hàng

đầu gây tử vong

 Số ca bệnh có xu hướng tăng

 Điều trị đa mô thức: phẫu thuật – xạ

trị - hóa trị liệu: cải thiện thời gian

sống, chất lượng cuộc sống

 Hóa trị liệu điều trị ung thư: hiệu quả

và độc tính

Hình ảnh đại thể và vi thể của khối u rắn:

di căn của khối u đại tràng tới gan

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH UNG THƯ

Đặc tính của tế bào ung thư:

 Tăng sinh không kiểm soát được

 Mất sự biệt hóa và mất chức năng

 Xâm lấn

 Di căn

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH UNG THƯ

Hình thành và phát triển khối u từ tế bào đột biến

HÓA TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Đường cong tăng

trưởng Gompertzian của

HÓA TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Khối u đáp ứng tốt nhất:

 Tỷ lệ tăng trưởng cao: u nhau thai <> u phổi

 Khối u còn sót lại sau PT hoặc xạ trị kích thích TB ở pha nghỉ G 0

đi vào phân bào (recruitment)

 Điều trị sớm (pha log): hiệu quả cao hơn

HÓA TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯGiả thuyết về diệt tế bào ung thư theo tỷ lệ

Cùng một liều: số lượng TB đang phân chia đông hơn

sẽ bị tiêu diệt nhiều hơn

 Sử dụng thuốc ở liều tối đa dung nạp   log kill

 Thời gian nghỉ đủ dài để hồi phục tế bào bình thường

 Ngừng điều trị dễ tái phát

HÓA TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

 Điều trị tiệt căn (cure, A): một số ung thư máu

 Điều trị triệu chứng (palliative, C): kiểm soát triệu chứng

 Điều trị bổ trợ (adjuvant, B): sau phẫu thuật, xạ trị

 Điều trị tân bổ trợ (neoadjuvant): trước phẫu thuật, xạ trị (UT trẻ em)

CHU KỲ TẾ BÀO VÀ VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG

CỦA CÁC THUỐC HÓA TRỊ LIỆU

 Pha M (gián phân): tách đôi thành 2

TB con

 Pha G 1 : tổng hợp ARN và protein cần

cho tổng hợp ADN

 Pha S: tổng hợp ADN

 Pha G 2 (tiền gián phân) tổng hợp

ARN, topoisomerase I/II cần thiết cho

gián phân

 Pha G 0 (nghỉ): không phân chia, ít

nhạy với hóa trị

CHU KỲ TẾ BÀO VÀ VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG

CỦA CÁC THUỐC HÓA TRỊ LIỆU

 Thuốc chuyên biệt theo pha:

o Kháng chuyển hóa, tác động trên pha

S hoặc M  tác dụng và độc tính phụ

thuộc lịch trình (schedule-dependent)

o Dùng liều cao, thời gian tiếp xúc

ngắn (theo nhịp, pulse), khoảng cách 2

đợt dài

o Hiệu quả trên ung thư máu, ung thư

rắn có hệ số phân chia lớn

o Độc tính chủ yếu trên tủy xương

 Thuốc không chuyên biệt theo

chu kỳ

o Tác động lên cả TB phân chia và

không phân chia  tác dụng và độc

tính phụ thuộc liều (dose-dependent)

o Độc tính quan trọng ngoài tủy xương

o Hiệu quả cả trên ung thư rắn có hệ số

phân chia nhỏ

CHU KỲ TẾ BÀO VÀ VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG

CỦA CÁC THUỐC HÓA TRỊ LIỆU

Ứng dụng đa hóa trị liệu trong phác đồ MOPP điều trị

u lympho Hodgkin

KHÁNG THUỐC: CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG

Bơm tống thuốc P-gp tăng biểu hiện trên bề mặt tế bào ung thư làm giảm hoạt tính của nhiều hóa trị liệu là cơ chất của bơm

Giả thuyết về diệt tế bào ung thư theo tỷ lệ

Cùng một liều, số lượng TB đang phân chia đông hơn

sẽ bị tiêu diệt nhiều hơn: tác dụng của hóa trị liệu lên khối u và TB lành

ĐỘC TÍNH CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

ĐỘC TÍNH CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Thời gian xuất hiện các độc tính sau khi dùng hóa trị liệu

ĐỘC TÍNH CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

 Phạm vi điều trị hẹp

 Độc tính sinh ung thư

 Độc tính trên các mô/tế bào tăng

sinh nhanh: tủy xương, niêm mạc

tiêu hóa, tóc, vô sinh (tinh trùng),

chậm liền vết thương/lên sẹo

 Độc tính đặc hiệu trên cơ quan:

suy tim (doxorubicin), viêm bàng

quang (cyclophosphamid), xơ phổi

(bleomycin)

Khả năng ức chế tủy xương của các

hóa trị liệu điều trị ung thư

ĐỘC TÍNH TRÊN TỦY XƯƠNG CỦA HÓA TRỊ LIỆU

Phân loại mức độ nặng của độc tính trên tủy xương theo CT CAE của

Viện Ung thư Quốc gia Hoa kỳ

BỆNH NGUYÊN CỦA NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN

GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH

Tổn thương hàng rào niêm mạc do hóa trị liệu, thay đổi vi hệ do kháng sinh dự phòng (quinolon), giảm hàng rào bảo vệ ở dạ dày do dùng các thuốc ức chế bài tiết acid, phát triển khuẩn lạc trên nền niêm mạc tổn thương gây nhiễm khuẩn tại chỗ, xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng toàn thân, với S epidermidis xâm nhập qua đường tiêu hóa có

thể là nguồn gốc cư trú và phát triển vi khuẩn trong lòng mạch liên quan đến catheter

ĐỘC TÍNH CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Chảy máu bàng quang

ĐỘC TÍNH CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Doxorubicin tương tác với oxy tạo

gốc tự do tấn công DNA, gây suy tim

ĐỘC TÍNH CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ: Chemo Man

 Độc tính của methotrexat: suy tủy, độc

da, rụng tóc, niêm mạc dạ dày ruột, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ

 Đảo ngược độc tính của methotrexat

bằng chiến lược cứu nguy (rescue) dùng leucovorin.

 Leucovorin được vận chuyển vào nội bào nhanh hơn ở tế bào lành, làm mất tác dụng ức chế reductase của methotrexat Dùng liều leucovorin tối thiểu để không ảnh hưởng đến hoạt tính kháng u của

methotrexat.

DỰ PHÒNG ĐỘC TÍNH CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

DỰ PHÒNG ĐỘC TÍNH CỦA HÓA TRỊ LIỆU

Buồn nôn, nôn - Dự phòng: corticoid, haloperidol

- Chống nôn: metoclopramid, setron

- Tráng rửa bằng dung dịch sinh lý

- Thận trong với tĩnh mạch trung tâm

- Điều trị tức thì khi tiêm chệch ngoài mạch máu (nguy cơ hoại tử)

Quá mẫn cảm

(sốt, phát ban,

phù)

- Dự phòng kháng histamin và corticoid trước khi truyền

- Truyền chậm, ngừng truyền khi cần để điều trị các triệu chứng

Thận - tiết niệu - Bù nước (2-4 L/ngày) trước và sau khi truyền (cisplatin)

- Giám sát pH nước tiểu > 7 (methotrexat)

- Sử dụng Mesna khi dùng liều cao cyclophosphamid

DỰ PHÒNG ĐỘC TÍNH CỦA HÓA TRỊ LIỆU

- Theo dõi công thức máu

- Tuân thủ khoảng cách giữa các đợt hóa chất ( 3 tuần)

- Theo dõi lâm sàng (sốt), đảm bảo vô trùng

Mệt mỏi, chán ăn - Corticoid, liệu pháp dinh dưỡng

Viêm loét niêm

mạc

- Dùng yếu tố kích thích keratocyte (KGF) trước và sau hóa chất

- Vệ sinh răng miệng nghiêm ngặt

- Xúc miệng bằng dung dịch sát khuẩn (nhiều lần/ngày)

- Giảm đau và gây tê tại chỗ (lidocain)

- Kháng nấm, kháng herpes trong trường hợp nghi nhiễm

DỰ PHÒNG ĐỘC TÍNH CỦA HÓA TRỊ LIỆU

- Tuân thủ liều tích lũy (ví dụ 450 mg/m 2 với doxorubicin)

- Cân nhắc dạng bào chế liposom

Xơ phổi Độc tính trên thần

kinh

- Theo dõi lâm sàng

- Cân nhắc giảm liều hoặc tạm ngừng hóa chất

- Tuân thủ không vượt quá liều tối đa

Vô sinh, đột biến

gen, độc tính sinh

ung thư thứ phát

- Chống chỉ định ở phụ nữ có thai, cho con bú

- Dự trữ tinh trùng và trứng trước khi truyền hóa chất ở những BN còn trẻ

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HÓA TRỊ LIỆU

UNG THƯ

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA HÓA TRỊ LIỆU UNG THƯ

HORMON TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ: TAMOXIFEN

 Điều biến chọn lọc receptor

estrogen

 Điều trị ung thư vú di căn

thụ thể hormon dương tính ở

phụ nữ mãn kinh

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÍCH: KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG VÀ ỨC CHẾ

TYROSIN KINASE

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÍCH: KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG VÀ ỨC CHẾ

TYROSIN KINASE

HÓA TRỊ LIỆU CHỐNG TÂN TẠO MẠCH: KHÁNG YẾU TỐ TĂNG

TRƯỞNG MẠCH MÁU - VEGF - BEVACIZUMAB

CHUYÊN ĐỀ DƯỢC 5

HÓA TRỊ LIỆU VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÍCH TRONG UNG THƯ:

TỪ DƯỢC LÝ ĐẾN TIẾP CẬN LÂM SÀNG