Canh giac duoc va an toan thuoc 2018 đh dược Hà Nộil

Cảnh giác dược và an toàn thuốc Phát hiện Đánh giá Nghiên cứu Phòng tránh Hoạt động Đối tượng Mục tiêu ADR Chất lượng thuốc Sai sót điều trị Thất bại điều trị SD thuốc an to

Cảnh giác dược và An toàn thuốc

Vũ Đình Hoà Phạm Thị Thuý Vân

Nguyễn Tứ Sơn

Mục tiêu bài học

1 Trình bày được các khái niệm về ADE, ADR và ME và giải thích được mối

liên quan giữa các khái niệm

2 Nhận diện được một biến cố trên lâm sàng là ADE, ADR hay ME

3 Phân loại được ME trong một tình huống cụ thể

4 Phân loại được ADR theo 4 cách: tần suất gặp, mức độ nặng, tuýp và theo

hệ thống DoTS

5 Phân loại được các nguyên nhân gây ra ADR

6 Trình bày được các biện pháp hạn chế ADR

7 Giải thích được ý nghĩa của các thông tin cần thiết trong mẫu báo cáo

biến cố đơn lẻ để phục vụ quy kết nhân quả

8 Giải thích được các tiêu chí trong thang quy kết nhân quả của WHO và

Naranjo

Tài liệu học tập và tài liệu tham khảo

Thảm hoạ Thalidomid và

sự ra đời của cảnh giác dược

Thảm hoạ Thalidomid và

sự ra đời của cảnh giác dược

Frances Oldham Kelsey, Who Saved U.S Babies From Thalidomide, Dies at 101

Bức thư gửi tổng biên tập tạp chí Lancet

của Bác sĩ Mc Bride, New South Wales

của ÚC

Thảm hoạ Thalidomid và

sự ra đời của cảnh giác dược

• Năm 1961: Thảm họa Thalidomid

−Kiểm soát và phòng tránh ADR được xác định là một nhiệm vụ trọng tâm

−Đòi hỏi thiết lập một hệ thống toàn cầu để quản lý an toàn thuốc

• Năm 1963:

−Cơ quan an toàn thuốc quốc gia đầu tiên được thành lập (CSD - Anh)

−Hội nghị Y tế Thế Giới lần thứ 16 khẳng định cần sớm thiết lập một hệ thống giúp phát hiện và công

bố đầy đủ, kịp thời các thông tin về ADR

−Tính tới nay, ISoP đã có thành viên tại 63 quốc gia trên Thế giới

• Năm 1999:

−Việt Nam trở thành thành viên chính thức của Chương trình giám sát thuốc toàn cầu của WHO

Quá trình phát triển của một thuốc

Rất nhiều hoạt chất được nghiên cứu sàng lọc, nhưng chi một số lượng nhỏ thuốc được cấp phép

~ 1 tỷ $

Giám sát hậu mại

SỐ NGƯỜI DÙNG THUỐC

Sai sót dẫn tới tử vong bệnh nhân

Hội chứng Xám

Chất lượng thuốc? Vấn đề về chất lượng thuốc?

Một số khái niệm trong

An toàn thuốc

Cảnh giác dược (Pharmacovigillance)

Cảnh giác Dược: khoa học và hoạt động chuyên môn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu

và dự phòng các tác dụng bất lợi của thuốc hay bất

cứ vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Cảnh giác dược và an toàn thuốc

Phát hiện Đánh giá

Nghiên cứu Phòng tránh

Hoạt động Đối tượng Mục tiêu

ADR Chất

lượng thuốc Sai sót

điều trị

Thất bại điều trị

SD thuốc an toàn hợp lý

Nâng cao sức khỏe cộng đồng

CGD là khoa học và các hoạt động liên quan dến phát hiện, đánh giá, nghiên cứu và phòng tránh các tác dụng có hại hoặc bất kỳ vấn đề nào có thể liên quan thuốc

Cảnh giác dược (Pharmacovigillance)

Các khái niệm liên quan

Ví dụ: Insuline cho bệnh nhân tiểu đường

Nguy cơ liên quan đến

4 Xác định y tá

đã tiêm thuốc cho bệnh nhân

ME: Sai sót liên quan đến

thuốc (Medication error)

ADE: Biến cố bất lợi trong

sử dụng thuốc (Adverse

drug event, AE adverse

effect)

ADR: Phản ứng có hại của

thuốc (Adverse drug

reaction)

Chất lượng thuốc

• Phản ứng có hại của thuốc

• Quá liều ngộ độc thuốc

• Cả 2 ý trên

Phản ứng có hại của thuốc

ADR – Adverse Drug Reaction

xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý của cơ thể”

Không bao gồm

 Dùng quá liều (overdose)

 Lạm dụng thuốc (drug abuse)

 Thất bại điều trị (therapeutic failures)

WHO-Geneva-2002

Chú trọng nhiều đến đáp ứng cá thể

Biến cố bất lợi của thuốc

Adverse Drug Event - ADE

Tình huống 2

• Một bệnh nhân nam, 75 tuổi, có tiền sử uống

rượu, đang điều trị tăng huyết áp (amlodipine -5

năm) và mới được chẩn đoán rối loạn lipid máu

Bác sĩ đã kê đơn bổ sung atorvastatin 10 mg/ngày vào đơn thuốc cũ, và hẹn sau 1 tháng đến khám lại Sau 1 tuần, bệnh nhân quay lại khám và nói với bác

sĩ rằng bị đau ở hai bắp chân, đau mỏi các cơ khác

Hãy chọn 1 trong 2 đáp án

1 Đau cơ ở bệnh nhân là phản ứng có hại của thuốc

2 Đau cơ ở bệnh nhân là biến cố bất lợi của thuốc

A medication error is an unintended failure in the drug

treatment process that leads to, or has the potential to lead to, harm to the patient

Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of medication errors, European Medicines Agency, 2015 (draft)

Sai sót liên quan đến thuốc

Hậu quả của ME

Số liệu thu thập bởi Hội đồng quốc

gia của Mỹ về Báo cáo và dự phòng

ME (NCC-MERP) 1993-1998

• Sai sót trong thao tác 29.8%

• Sai sót trong trao đổi thông tin

Phillips, J etal Am J Health Syst Pharm 2001;58: 1835-41

Lưu ý: Đây là thông tin về sai sót thu thập được từ Báo cáo tự

nguyện về sai sót liên quan đến thuốc

Cảnh giác dược (Pharmacovigillance)

Các khái niệm liên quan

Ví dụ: Insuline cho bệnh nhân tiểu đường

Nguy cơ liên quan đến

4 Xác định y tá

đã tiêm thuốc cho bệnh nhân

ME: Sai sót liên quan đến

thuốc (Medication error)

ADE: Biến cố bất lợi trong

sử dụng thuốc (Adverse

drug event, AE adverse

effect)

ADR: Phản ứng có hại của

thuốc (Adverse drug

reaction)

Chất lượng thuốc

Tình huống 2 (tiếp)

dùng thêm thuốc nào khác Hãy nhận diện biến cố đau cơ có phải là ADR của thuốc hay không và có là hậu quả của ME hay không trong 3 tình huống sau:

A BN ra nhà thuốc quen nhưng do nhà thuốc hết thuốc nên chưa mua/dùng atorvastatin

B BN được cấp phát nhầm atorvastatin 20 mg, nhưng chưa uống thuốc

C BN được cấp phát nhầm atorvastatin 20 mg, và đã uống thuốc 1 tuần

Phân loại ADR

Phân loại ADR

1 Phân loại theo tần suất

gặp

2 Phân loại theo mức độ nặng

3 Phân loại theo type

4 Phân loại theo hệ thống DoTS:

Liều (Dose)-Thời gian (Time)- Mức độ nhạy

cảm (Sensitivity)

đánh giá,

xử trí và giám sát ADR

Dược thư QG VN-2009

Phân loại ADR theo tần suất

Chuyên luận Ciprofloxacin, EMC

Phân loại ADR theo mức độ nặng

Nhẹ: Không cần điều trị, không cần giải độc và thời gian nằm

viện không kéo dài

hiệu hoặc kéo dài thời gian nằm viện ít nhất 1 ngày

Nặng: Có thể đe dọa tính mạng, gây bệnh tật lâu dài hoặc

Tham khảo tài liệu: HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ BIẾN CỐ BẤT LỢI TRONG ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG THUỐC

Tăng creatinin máu

1,1 đến 1,3 x ULN > 1,3 đến 1,8 x

ULN

> 1,8 đến < 3,5 x ULN HOẶC tăng 1,5 đến < 2 lần kết quả xét nghiệm ban đầu

≥ 3,5 x ULN HOẶC tăng ≥ 2 lần kết quả xét nghiệm ban đầu

Mức độ nặng và giải pháp xử trí biến cố

Phân loại ADR theo type

Theo Rawling và Thompson (1977)

Type A (Augmented)

- Có thể tiên lượng được dựa vào TD dược lý

- Thường phụ thuộc liều

- Là tác dụng dược lý quá mức hoặc biểu hiện của tác dụng dược lý ở một vị trí khác

- Là tác dụng dược lý nhưng cường độ vượt qua mức cần thiết: VD hạ đường huyết khi dùng thuốc ĐTĐ

- Là tác dụng điều trị nhưng ở vị trí cơ quan khác (không mong muốn),

do tính chất không chọn lọc

VD xuất huyết do dùng aspirin,

-Tác dụng dược lý khác của thuốc nhưng không phải tác dụng điều trị VD: Tác dụng kháng cholinergic của thuốc chống trầm cảm 3 vòng, loét

dạ dày do dùng NSAIDs

Phân loại ADR theo type

Type A (Augmented)

Theo Rawling và Thompson (1977)

Type B (Bizarre)

- Thường không tiên lượng được

- Không liên quan tới đặc tính dược lý đã biết của thuốc

- Thường liên quan tới yếu tố di truyền hoặc miễn dịch, u bướu hoặc các yếu tố gây quái thai

Phân loại ADR theo type

Type A Type B

So sánh ADR type A và type B

Ví dụ: ADR tuyp A

Ngày 03/04 09/04 10/04 11/04 12/04

Creatinin (µmol/L) 774,6 806,9 854,0 708,7 571

Bệnh nhân Nam 67 tuổi mổ hẹp niệu quản, nhiễm khuẩn tiết niệu do Klebsiella Bệnh nhân được dùng ertapenem và levofloxacin 500mg/ngày Tiền sử suy thận mạn

Bệnh nhân có triệu chứng thần kinh, lúc ngủ nói mê sảng, có lúc lú lẫn không tỉnh táo

 58,9% được hiệu chỉnh liều phù hợp với

tài liệu tham chiếu (Renal Prescribing in

Renal Failure)

 Levofloxacin: kháng sinh thường KHÔNG

được hiệu chỉnh liều nhất (38,2%), chủ

yếu liên quan đến liều duy trì (liều cao

hơn, khoảng cách liều ngắn hơn khuyến

cáo)

Phân tích bệnh án của DS lâm

sàng

Nhầm lẫn ADR type A với type B

Mở rộng phân loại theo type

Type E – End of Use

Đặc điểm: ít phổ biến, xảy ra ngay sau ngừng thuốc

Ví dụ: Hội chứng cai nghiện các opiat, benzodiazepin

Xử lý: Dùng lại và giảm dần liều

Type F – Failure – thất bại điều trị không dự tính được

Xử lý: Tăng liều, cân nhắc hiệu quả của biện pháp phối hợp thuốc

The Lancet-Vol 356- October 7, 2000

Hạn chế của cách phân loại ADR theo type

Chỉ quan tâm tới tác dụng dược lý của thuốc,

chưa quan tâm tới các yếu tố ảnh hưởng của bệnh nhân lên việc xuất hiện ADR

Hệ thống phân loại DoTS

Phân loại ADR theo hệ thống DoST

ADR

BMJ-Vol 327- November 22, 2003

Liên quan về liều (Do)

BMJ-Vol 327- November 22, 2003

- Mối liên quan liều lượng và ADR (Do)

Phản ứng xảy ra ở liều thấp hơn liều điều trị, ở liều điều trị, ở liều cao hơn liều điều trị

- Mối liên quan thời gian xảy ra phản ứng và ADR (T)

Chia làm 6 loại nhỏ: Nhanh, liều đầu, sớm, trung bình, chậm và muộn

- Mối liên quan mức độ nhạy cảm của BN và ADR (S)

Biến dị kiểu gen, tuổi, giới tính, thay đổi sinh lý, yếu tố ngoại sinh, bệnh tật

Phân loại ADR theo hệ thống DoST

BMJ-Vol 327- November 22, 2003

BMJ-Vol 327- November 22, 2003

Ví dụ áp dụng hệ thống phân loại DoTS

Xốp xương do dùng corticoid

Do : Có thể xảy ra ở liều điều trị

T : Xảy ra chậm, đồng thời với việc BN tiếp tục dùng thuốc

S : Tuổi (cao tuổi), giới tính (nữ gặp nhiều hơn)

Meley’s side effects, 15 th , p.3233

Ví dụ áp dụng hệ thống phân loại DoTS

Hạ đường huyết quá mức của các sulfonylurea

(vd: glibenclamid)

Do : Liều cao gây độc

T : Không phụ thuộc vào thời gian dùng thuốc

Ví dụ sử dụng hệ thống phân loại DoTS

Xuất huyết do heparin

Do : Liều cao (độc tính)

T : Sớm

S : tuổi, giới, chức năng thận, điều trị cùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

Meley’s side effects, 15 th , p

Ví dụ áp dụng hệ thống phân loại DoTS

Bệnh thận do thuốc giảm đau

Do : có thể xảy ra ở liều thông thường

T : Muộn

S : Người già (>65 tuổi)

- Giới: Nữ

Tình huống 3

Bệnh nhân nam, 75 tuổi bị đái tháo đường và đã sử dụng metformin

1500 mg/ngày được 3 năm Gần đây, bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết và được kê đơn thêm glyclazid 80 mg, ngày uống 2 viên sau ăn sáng và tối Sau khi uống thuốc được 5 ngày, bệnh nhân báo lại với BS là đã thấy 2 lần bị mệt, run tay chân, chóng mặt, toát mồ hôi, xét nghiệm đường huyết mao mạch cho kết quả 3 mmol/L (thấp) và phải uống nước đường BS quyết định đổi thuốc gliclazid sang thuốc nhóm

ức chế DPP4I

1 Biến cố này có phải là ADR của thuốc không?

2 Nếu là ADR, hãy phân loại ADR này theo 3 cách, biết rằng trong các

thử nghiệm lâm sàng, hạ đường huyết được xác nhận gặp ở khoảng 2,2% các BN

Phân loại sai sót liên quan đến thuốc

Phân loại ME theo nguy cơ

Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of medication errors, European Medicines Agency, 2015 (draft)

ME có ADR

ME không gây hại

ME được ngăn chặn

ME tiềm ẩn

Phân loại ME theo hậu quả, NCC MERP (Hoa Kỳ)

Category A

Events that have the capacity to cause error Category B

Error occurred that did not reached the

patient

Category C

Error occurred that reached the patient without harm

Category D

Error occurred that reached the patient &

required monitoring to confirm that it resulted in

no harm &/or required intervention to preclude

harm

Category E

Error occurred that resulted in temporary harm

to the patient &

required intervention

Category F

Error occurred that resulted in temporary harm

& required initial or prolonged hospitalization

Category G

Error occurred that may resulted in permanent patient harm

Category H

Error occurred that required intervention necessary to sustain

life

Category I

An error occurred that contributed to or resulted in the patient’s death

NCC MERP= National Council for

Medication Error Reporting &

Preventing

Không có sai sót

Sai sót không gây

hại Sai sót gây hại

Sai sót tử vong

Dùng thuốc

Kiểm tra đơn thuốc cấp phát, đánh giá bệnh nhân, chuẩn bị thuốc và thực hiện thuốc

Cấp phát thuốc

Mua và bảo quản thuốc; kiểm tra và xác nhận đơn

thuốc; phân phối thuốc tới bệnh nhân

Kê đơn

Đánh giá tình trạng bệnh, quyết định điều trị, lựa chọn và kê đơn thuốc

Bác sĩ và ban lãnh

nhà/ bệnh nhân

Sai sót trong khâu dùng thuốc

Nguyên nhân gây ra ADR

NGUYÊN NHÂN GÂY ADR

3 nhóm nguyên nhân chính:

- Liên quan tới bào chế (gặp ở cả hai type A & B)

- Liên quan tới thay đổi dược động học của thuốc (gặp nhiều ở type A)

- Liên quan tới thay đổi dược lực học (gặp nhiều ở type B)

Phân tích nguyên nhân trên 2 loại A và B

NHÓM NGUYÊN NHÂN VỀ BÀO CHẾ

Nguyên nhân bào chế gây

Nguyên nhân bào chế gây ADR type B

Sự phân hủy dược chất

Tác dụng của tá dược trong thành phần dược phẩm

Tác dụng của sản phẩm phụ trong quá trình tổng hợp hóa học dược chất

NGUYÊN NHÂN DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC

Chủ yếu liên quan tới ADR type A

Thay đổi nồng độ thuốc

Gây ADR type A

- Liên quan tới thụ thể của thuốc: khác biệt về tính nhạy cảm và số lượng thụ thể

- Cơ chế điều hòa sinh lý

Gây ADR type B

- Các bất thường về gen và các phản ứng miễn dịch tạo các đáp ứng bất thường

NGUYÊN NHÂN DƯỢC LỰC HỌC CỦA THUỐC

Tình huống 4

Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch furosemid 40mg (chế phẩm B) và cảm thấy đau buốt dọc tĩnh mạch tiêm ngay khi đang tiêm Được biết, bệnh nhân trước đó đã dùng chế phẩm A trong 3 ngày nhưng không gặp hiện tượng này và do Khoa dược hết thuốc nên phải đổi sang chế phẩm B Sau đó bệnh nhân được dùng lại chế phẩm A và không còn bị đau khi tiêm nữa Các thuốc cung ứng vào viện đều có phiếu kiểm nghiệm đạt yêu cầu

Các biện pháp hạn chế ADR

CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR

1 Hạn chế số thuốc dùng

+ Cân nhắc ngừng các thuốc không thực sự cần thiết, đánh giá tương tác bất lợi nếu có

+ Kê đơn các thuốc thật cần thiết

Bài học từ paracetamol

Tổn thương gan nghiêm trọng khi quá liều

(13-01-2011)

(14-01-2014)

CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR

2 Nắm vững thông tin những loại thuốc đang dùng cho bệnh nhân

CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR

3 Nắm vững thông tin đối tượng có nguy cơ cao

Những đối tượng có nguy cơ cao là ai ? Quản lý hồ sơ bệnh nhân tốt !

Lưu ý đối tượng có cơ địa dị ứng (tham khảo thông tư 51)

Các loại thức ăn bị dị ứng

Các loại thuốc bị dị ứng

Tình huống 4

• Bệnh nhân nữ, 7 tháng tuổi được chẩn đoán sốt do virus và được kê đơn điều trị ngoại trú như sau:

1 Cefrozil 125 mg/gói, ngày 1,5 gói chia 2 lần

2 Ibuprofen 100mg/5 ml, lọ 120 ml, uống 2,5 ml khi sốt >38,50C, cách 4-6h

3 Thymosin 300/50ml, ngày uống 4 ml/lần

4 Multivitamin lọ 100 ml, ngày uống 5ml/lần

• Sau khi uống các thuốc trong đơn này khoảng 3 giờ, bệnh nhi nổi mẩn đỏ toàn thân, ngứa và khó thở Bệnh nhi nhập viện để cấp cứu và hồi phục sau 2 ngày điều trị

• Khi nhập viện, qua khai thác tiền sử, được biết bệnh nhi đã từng bị nổi mẩn toàn thân khi dùng cefuroxim từ khi 5 tháng tuổi

• Những biện pháp nào đã không đươc áp dụng để hạn chế ADR trên bệnh nhân này?

Báo cáo Biến cố đơn lẻ

Cách báo cáo về phản ứng bất lợi của thuốc

Mẫu báo cáo do trung tâm ADR quốc gia phát hành

Báo cáo ADR

Trung tâm