THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là sự kết hợp tất cả các thông tin của người bệnh qua sự khai thác của nhân viên y tế về chẩn đoán, điều trị và chăm sóc, bao gồm các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị.Theo Luật của nhiều nước, nếu công việc chăm sóc hay điều trị mà không được ghi chép lại trong hồ sơ (có làm mà không ghi) thì coi như điều đó không được thực hiện. Do đó ghi chép kém (thiếu, sơ sài, không rõ ràng) có nghĩa là bạn bị coi là vô trách nhiệm dù trên thực tế người điều dưỡng đã chăm sóc người bệnh thật sự tốt

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY ĐỊNH TRONG GHI CHÉP HỒ SƠBỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2018

hồ sơ bệnh án bệnh viện, kèm theo hướng dẫn ghi chép và làm hồ sơ bệnh án Năm

2016, Bộ Y tế ra quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 ban hành Bộ tiêu chíđánh giá chất lượng bệnh viện, trong đó có yêu cầu về chất lượng hồ sơ bệnh án Hồ sơbệnh án được coi là đạt yêu cầu nếu đảm bảo các nội dung sau: được ghi đúng và đầy

đủ các mục trong hồ sơ bệnh án; có thông tin chính xác và khách quan; đảm bảo vềmặt thời gian; và có hình thức sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc Tuynhiên, qua kiểm tra chất lượng bệnh viện trong thời gian qua đã cho thấy, có tới 92%khoa lâm sàng có sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án Lỗi thường gặp như khôngđánh số các loại thuốc theo hướng dẫn của Bộ Y tế như thuốc corticoid, thuốc khángsinh, thuốc hướng thần và gây nghiện, …; chữ viết thì tẩy xóa nhiều, viết chữ khó đọc;các thông tin hành chính của người bệnh ghi không đầy đủ

Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang là bệnh viện hạng I, có trên 1500 giườngbệnh Trong năm 2017, tổng hồ sơ nội trú của bệnh viện là 70.794 hồ sơ Trung bìnhhàng ngày phòng Kế hoạch tiếp nhận trên 500 hồ sơ từ các khoa gửi lên Câu hỏi ởđây, làm như thế nào để hạn chế lỗi do ghi chép HSBA đến mức cho phép với số lượng

hồ sơ tương đối lớn như vậy? Mặt dù, vấn đề này đã được ban Giám đốc bệnh viện vàcác Khoa, Phòng rất quan tâm triển khai nhiều biện pháp cải thiện ghi chép HSBA

như: Phòng Kế hoạch tổng hợp thực hiện giám sát việc tuân thủ Quy chế Hồ sơ bệnh

án và có phản hồi lại cho các khoa; các khoa lâm sàng cũng thành lập tổ kiểm tra Hồ

sơ bệnh án tại đơn vị nhằm giảm sai soát Nhưng tỷ lệ HSBA không đạt yêu cầu trongghi chép vẫn không được cải thiện Do đó, việc cải thiện vấn đề tuân thủ quy định ghichép Hồ sơ bệnh án ở bác sĩ, điều dưỡng là hết sức cần thiết Vì chưa có nghiên cứunào được thực hiện để chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến về việc ghi chép HSBA nội

trú tại Bệnh viện, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát thực trạng tuân thủ quy định trong ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2018”.

Gồm có 2 mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Xác định tỷ lệ hồ sơ bệnh án nội trú không đạt yêu cầu trong ghi chép theo quy định của Bộ Y tế.

2 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hồ sơ bệnh án nội trú không đạt yêu cầu trong ghi chép theo quy định của Bộ Y tế.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ cómột hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữabệnh được quy định cụ thể tại Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009

Thành phần của HSBA: T heo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT, ngày

28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ Y tế ban hành biểu mẫu HSBA và bao gồm cácthành phần sau:

- Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA; mã nhập viện, mãlưu trữ, khoa điều trị, ngày vào, ngày ra viện

- Những thông tin về người bệnh: họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ; tên,địa chỉ, số điện thoại của người thân để tiện liên hệ

- Những thông tin liên quan đến viện phí: phiếu công khai thanh toán, các hóađơn tài chính, vật tư tiêu hao…

- Thông tin từ tuyến trước: giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện, phiếubảo hiểm y tế, giấy hẹn … Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng; chẩn đoán hình ảnh,huyết học, vi sinh, sinh hóa, điện tim, giải phẫu bệnh lý, nội soi…Phiếu điều trị, chămsóc, Biên bản hội chẩn, phiếu khám trước mổ, phiếu phẫu thuật- thủ thuật, Giấy camđoan (nếu có)

1.2 Tầm quan trọng của bệnh án

Bệnh án và bệnh lịch như vậy là những văn bản ghi lại tất cả những sự kiện liênquan đến tình trạng bệnh lý của một bệnh nhân từ khi vào viện đến khi ra viện và sẽđược lưu giữ lại, do đó quan trọng về nhiều mặt:

- Chẩn đoán và điều trị: Những tài liệu khách quan ấy giúp chẩn đoán đúng; theo

dõi sát và điều trị tốt bệnh nhân Các cuộc hội chẩn cũng sẽ căn cứ vào những tài liệunày để đưa đến một chẩn đoán chính xác hơn Nếu bệnh nhân sau khi ra viện còn cầnđiều trị tiếp tục tại nhà thì những tài liệu này sẽ giúp theo dõi bệnh nhân chu đáo Nếubệnh nhân tử vong thì sự đối chiếu giữa kết quả khám nghiệm tử thi với các dấu chứnglâm sàng sẽ giúp rút kinh nghiệm rất nhiều.

- Giá trị nghiên cứu khoa học: Bệnh án được lưu trữ có hệ thống là những tài liệurất quý để tổng kết, nghiên cứu nhiều vấn đề khoa học như dịch bệnh, kết quả mộtphương pháp điều trị mới, phương pháp thăm dò mới, đặc điểm bệnh lý

- Về mặt hành chánh và pháp lý: Bệnh án giúp thống kê tại Bệnh viện về số bệnhnhân ra vào viện, số ngày nằm viện, số tử vong để từ đó rút ra những kết luận vềphương diện hậu cần hay chuyên môn Về mặt pháp lý, những tài liệu này là cơ sở để

có kết luận về pháp y trong những trường hợp bí ẩn cũng như trong thanh quyết toánBảo hiểm Y tế

1.3 Yêu cầu trong ghi chép và làm hồ sơ bệnh án

Hệ thống HSBA do nhân viên y tế (NVYT) là người khai thác và ghi chép trựctiếp vào hồ sơ bao gồm tất cả các vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ,nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý

Theo Luật của nhiều nước, nếu công việc chăm sóc hay điều trị mà không đượcghi chép lại trong hồ sơ (có làm mà không ghi) thì coi như điều đó không được thựchiện Do đó ghi chép kém (thiếu, sơ sài, không rõ ràng) có nghĩa là bạn bị coi là vôtrách nhiệm dù trên thực tế người điều dưỡng đã chăm sóc người bệnh thật sự tốt Mộtkhi người điều dưỡng bị kết luận như vậy thì chắc chắn sẽ để lại nhiều hậu quả chobản thân và cho đơn vị nơi người đó công tác

Theo báo cáo của Ủy ban nhân lực điều dưỡng Maryland năm 2007 (MarylandNursing Workforce Commission-Hoa Kỳ) và Dianne Pickering về phương diện pháp

lý ghi chép hồ sơ phần điều dưỡng tốt có thể tốn thêm thời gian nhưng là bằng chứngpháp lý xác nhận chúng ta đã hoàn thành công việc chăm sóc người bệnh của mình

một khi người bệnh có một phàn nàn hay khiếu kiện.

Theo chuyên gia điều dưỡng Dianne Pickering của Tạp chí Nhãn khoa CộngĐồng (Anh) cũng như nhiều tác giả khác thì việc ghi chép hồ sơ của điều dưỡng ởnhiều nơi chưa được thực hiện tốt vì một phần do áp lực công việc nên người điềudưỡng thường bận rộn, nhưng nguyên nhân chính lại là nhận thức của điều dưỡng chorằng đó là việc không quan trọng lại mất nhiều thời gian trong khi còn có nhiều việctrực tiếp chăm sóc người bệnh quan trọng hơn cần được thực hiện Đây thực sự lànhững nhận thức sai lầm vì thực tế cho thấy ghi chép hồ sơ điều dưỡng tốt khôngnhững đánh giá đúng tình trạng của người bệnh, xác định đúng những việc ưu tiênnhất cần thực hiện cho người bệnh và đã thực hiện cho người bệnh mà sự ghi chép côđọng, ngắn gọn, rõ ràng và chính xác còn giúp công tác bàn giao người bệnh giữa cácnhóm chăm sóc hiệu quả hơn vì không một ai có thể nhớ hết những điều có liênquan đến người bệnh cần được thông tin tới các nhân viên của nhóm chăm sóc khigiao ca Nên ghi chép hồ sơ tốt chính là góp phần thúc đẩy quá trình chăm sóc ngườibệnh được liên tục hơn

Ở Việt Nam, việc ghi chép, sử dụng và lưu giữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theoKhoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh số 40/2009/QH12 được ban hành năm

2009 và Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế banhành Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh viện Điều 15 của Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày14/01/2011 Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện,trong đó quy định: Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theodõi chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác

Theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT, ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộtrưởng Bộ Y tế ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện phiên bản2.0, ở chương 2 yêu cầu HSBA được coi là đạt phải đảm bảo các nội dung như:

- Bảo đảm ghi đầy đủ, rõ ràng các thông tin trong bệnh án theo quy định, đọcđược chữ và nội dung Bệnh án ngoại khoa có vẽ lược đồ phẫu thuật

- Các thông tin về chăm sóc và điều trị được ghi vào hồ sơ ngay sau khi thực hiện

và theo các quy định về thời gian

- Bệnh án đầy đủ các thông tin theo quy định như hành chính, chỉ định điều trị,chăm sóc sau khi kết thúc điều trị

- Những thông tin cần điều chỉnh được gạch bỏ, ký tên người sửa và thời gian sửa(không tẩy xóa hoặc bôi đen để không đọc được nội dung cũ)

Theo điều 3 của Thông tư 23/2011/TT-BYT, ngày 10/6/2011 Quy định khikhám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê cácthuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâmsàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế)

để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

- Phù hợp với tuổi và cân nặng;

- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

- Không lạm dụng thuốc

Cách ghi chỉ định thuốc:

- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án,không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nàophải ký xác nhận bên cạnh

- Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùngmột lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thờiđiểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

- Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và cácđường dùng khác

Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc

a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:

- Thuốc phóng xạ;

- Thuốc gây nghiện;

- Thuốc hướng tâm thần;

và ngày kết thúc sử dụng thuốc

Chỉ định thời gian dùng thuốc

a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến củabệnh

b) Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liềuthích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày

c) Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉđịnh thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đốivới ngày nghỉ)

Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra

y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụngthuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùngđường tiêm

1.4 Quy định ghi chép HSBA

Theo Quyết định số 4069/QĐ- BYT ngày 28/9/2001, tại khoản 2 quy định ghichép trong HSBA phải đảm bảo các yêu cầu sau:

a) Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan;

b) Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên,

hộ sinh viên và của bác sỹ điều trị Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánhgiá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những ngườitrực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh;

c) Ghi đầy đủ, kịp thời diển biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng

1.5 Thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án: Việc ghi chép HSBA được thể hiện qua bản

hướng dẫn của Bộ Y tế theo Quyết định số 4069/QĐ- BYT, cụ thể như sau:

1.5.1 Ghi chép phần hành chính ở tờ bìa

- Họ và tên: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu)

- Sinh ngày: Yêu cầu ghi đầy đủ ngày, tháng và năm sinh (2 ô đầu là ngày, 2 ôtiếp là tháng và 4 ô cuối là năm) Nếu ngày, tháng có một con số thì ghi số 0 vào trước.Trường hợp không nhớ ngày, tháng thì ghi năm sinh Nếu người bệnh không nhớ ngày,tháng, năm sinh mà chỉ nhớ tuổi thì ghi tuổi vào 2 ô tuổi

- Giới: đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng

- Nghề nghiệp: Ghi rõ làm nghề gì như công nhân, cán bộ công nhân viên chức,nông dân, học sinh, sinh viên (xem phụ lục - mã nghề nghiệp)

- Dân tộc: ghi rõ dân tộc gì, mã dân tộc theo Uỷ ban dân tộc miền núi, hiện nayViệt Nam có 54 dân tộc (xem phụ lục - bảng mã dân tộc của UBDTMN)

- Ngoại kiều: Nếu là người nước nào thì ghi tên nước đó (xem phụ lục - mã một

số nước)

- Địa chỉ: Ghi đầy đủ số nhà, thôn, phố, xã, phường, huyện, thị, tỉnh, thành phốtrực thuộc trung ương (thôn, phố có nơi còn gọi là làng, bản, buôn, sóc, đường phố,ngõ, hẻm, tổ dân phố)

- Nơi làm việc: tên cơ quan, nhà máy, xí nghiệp, lực lượng vũ trang

- Đối tượng (người bệnh thuộc đối tượng nào, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứngvới hình thức viện phí)

Riêng:

- Thu phí: có nghĩa là thu toàn phần hoặc một phần viện phí

- Miễn phí: có nghĩa là những người bệnh có giấy chứng nhận của địa phươngthuộc diện nghèo được miễn phí hoặc bệnh viện giải quyết cho miễn phí

- Khác: có nghĩa là ghi những trường hợp không thu được của người bệnh như bỏtrốn, lang thang cơ nhỡ hoặc được giảm viện phí

- Số thẻ BHYT: Ghi đầy đủ 20 ký tự vào gồm chữ và số vào 5 ô:

+ Ô 1: Đối tượng bảo hiểm và Ô 2: Mã tỉnh, thành phố do BHYT Việt Nam quyđịnh

+ Ô 3: Mã huyện, quận, thị do BHYT tỉnh, thành phố quy định

+ Ô 4: Mã đơn vị đóng BHYT do tỉnh, thành phố quy định

+ Ô 5: Thứ tự trong danh sách đăng ký BHYT của đơn vị

- Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ghi đầy đủ như mục địa chỉ của ngườibệnh

- Vào viện: Bao gồm vào bệnh viện, viện có giường bệnh Ghi đầy đủ giờ, phút,ngày, tháng, năm vào viện

- Trực tiếp vào: Người bệnh vào trực tiếp khoa nào thì đánh dấu nhân (x) vào ôtương ứng

- Khoa điều trị: là nếu người bệnh vào thẳng khoa điều trị mà không qua khoa cấpcứu, khoa khám bệnh

- Nơi giới thiệu: Nơi nào giới thiệu người bệnh đến thì đánh dấu nhân (x) vào ôtương ứng

- Khác: là do người nhà, công an, nhân dân đưa đến

- Vào khoa: ghi rõ tên khoa hoặc nhà A, B

- Chuyển khoa: Ghi tên khoa chuyển đến

- Chuyển viện:

+ Tuyến trên: Những bệnh viện được quy định có khả năng chuyên môn cao hơn

so với bệnh viện sở tại như bệnh viện huyện lên bệnh viện tỉnh, thành phố; bệnh việntỉnh, thành phố lên bệnh viện trung ương

+ Tuyến dưới: Người bệnh sau khi điều trị đã ổn định thấy cần điều trị tiếp, thấykhả năng tuyến dưới đảm nhiệm được thì được chuyển về tuyến đó Ví dụ như bệnhviện trung ương về bệnh viện tỉnh, thành phố; bệnh viện tỉnh, thành phố về bệnh việnhuyện; hoặc bệnh viện trung ương chuyển thẳng về bệnh viện huyện; bệnh viện tỉnh,

TP chuyển về trạm y tế xã

+ CK: là chuyển đến bệnh viện chuyên khoa như bệnh viện Nhi, Sản, Y học cổtruyền, TMH, RHM, Mắt

- Ra viện: ghi đủ giờ, ngày, tháng, năm

- Tổng số ngày điều trị: Tính từ ngày người bệnh vào điều trị đến ngày ngườibệnh ra viện, chuyển viện, chết

- Chẩn đoán nơi chuyển đến, cấp cứu, khoa khám bệnh (KKB), khoa điều trị: ghitên bệnh và mã bệnh 4 ký tự gồm chữ và số tương ứng vào ô (theo ICD 10)

- Chẩn đoán khi ra viện là chẩn đoán khi người bệnh được ra viện dựa vào kếtluận của điều trị là bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có) Ghi mã bệnh 4 ký tự theo ICD

10 theo thứ tự trên

- Riêng đối với các bệnh án thuộc hệ ngoại như: Ngoại khoa, Sản khoa, Bỏng,Tai-Mũi-Họng, Răng-Hàm-Mặt, Mắt thì trong chẩn đoán bệnh chính có 02 phần: Phầnchẩn đoán về tổn thương của bản thân bệnh và phần về chẩn đoán nguyên nhân bênngoài gây ra bệnh, hai phần này đều ghi 4 ký tự theo ICD 10

Ví dụ 01: người bệnh vào viện do bị gẫy cổ xương đùi do tai nạn ô tô

- Dòng thứ nhất ghi: gẫy cổ xương đùi, mã số:

- Dòng thứ hai ghi: do tai nạn ô tô, mã số:

Ví dụ 02: người bệnh vào viện do bị bỏng toàn thân, độ 3 do nổ vỡ bình hơi nướcsôi

- Dòng thứ nhất ghi: bỏng toàn thân, độ 3, mã số:

- Dòng thứ hai ghi: do hơi nước sôi, mã số

- Tai biến là những rủi ro trong điều trị do phía y tế gây ra cho người bệnh Biếnchứng là do bản thân quá trình của bệnh gây ra Nếu có thì đánh dấu nhân (x) vào ôtương ứng Nếu không thì bỏ trống Tai biến do nguyên nhân nào thì đánh dấu nhân (x)vào ô tương ứng của nguyên nhân đó

- Kết quả điều trị: Căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh, đánh dấu nhân (x) vào ôtương ứng

- Giải phẫu bệnh (nếu có): Căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh, đánh dấu nhân (x)vào ô tương ứng về kết quả điều trị

- Tình hình tử vong và thời gian tử vong kể từ khi vào viện: căn cứ vào kết luanạcủa kiểm thảo tử vong và thời điểm tử vong, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng

- Nguyên nhân chính tử vong: căn cứ vào bệnh chính dẫn đến tử vong, ghi tênbệnh và mã 4 ký tự gồm chữ và số theo ICD 10 tương ứng vào ô

- Khám nghiệm tử thi: Nếu có đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng, nếu không thì

- Các cơ quan: Chỉ gợi ý một số cơ quan thường hay gặp (tuỳ chuyên khoa sâu)

- Tóm tắt bệnh án:

+ Tóm tắt các triệu chứng và hội chứng trong thời gian làm bệnh án

+ Những thông tin về thăm khám, xét nghiệm cận lâm sàng, tóm tắt bệnh án để cóchẩn đoán, điều trị tức thời và phục vụ cho việc chẩn đoán xác định và điều trị tiếp.+ Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Ghi các xét nghiệm cận lâm sàng cầnlàm trong thời gian làm bệnh án Các xét nghiệm cận lâm sàng khác phát sinh trongthời gian điều trị được ghi vào tờ điều trị.

1.5.4 Ghi chép phần tổng kết bệnh án ở tờ bìa

- Phương pháp điều trị: Ghi các phương pháp điều trị đã áp dụng cho người bệnh.-Tình trạng người bệnh khi ra viện: ghi những kết quả điều trị cụ thể khi ngườibệnh ra viện

Cuối trang có bàn giao hồ sơ, đếm toàn bộ số phiếu, giấy, phim ảnh, ghi số lượng

và ký giao nhận (ký và ghi rõ họ tên)

1.6 Cách ghi chép của điều dưỡng

1.6.1 Ghi phiếu chăm sóc:

- Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm màngười điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh

- Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường củangười bệnh mà người điều dưỡng theo dõi được kể cả những than phiền, kiến nghị củangười bệnh

- Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc: việc người điều dưỡng đã thực hiện chăm sócchính

- Về chăm sóc: ghi những việc chăm sóc chính (tắm, vệ sinh, tay đổi tư thế, chămsóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh)

- Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm viquyền hạn, trách nhiệm của điều dưỡng sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặccác xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao)

- Về đánh giá kết quả: những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc dựa trênchẩn đoán chăm sóc để đánh giá kết quả bệnh nhân ghi

- Về thực hiện y lệnh: ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ sung đột xuất theo hồ

sơ bệnh án Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉcần ghi thực hiện y lệnh có phiếu truyền dịch

- Cột ký tên: điều dưỡng ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng đượcchữ ký

- Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễntiến bệnh của người bệnh Với với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lầntrong ngày và khi cần Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn tiến của ngườibệnh nặng hoặc có diễn tiến bất thường

- Dùng cho tất cả các bệnh nhân nằm viện (trừ bệnh nhân hộ lý cấp I, II)

- Ghi đủ và rõ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân,tuổi, giới, chẩn đoán

- Khi chǎm sóc bệnh nhân phải ghi ngày giờ rõ ràng

- Ghi tất cả các diễn biến bất thường của bệnh nhân trong ngày (24 giờ)

- Ghi rõ cách xử trí và chǎm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra

- Sau khi chǎm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện

- Cột ngày giờ: ghi giờ, ngày rõ ràng

- Cột nhận định tình trạng bệnh nhân: Ghi rõ tình trạng bệnh nhân thay đổi trongngày

1.6.2 Cách ghi và kẻ trên bảng

- Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều

- Mạch: Dùng ký hiệu dấu chấm màu đỏ (.) trên biểu đồ, đường nối dao độnggiữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ

- Nhiệt độ: Dùng ký hiệu dấu chấm màu xanh (.) trên biểu đồ, đường nối daođộng giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh

- Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ.

- Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo ylệnh theo dõi và tính chất bệnh nhân và ghi rõ thêm

- Điều dưỡng viên ký tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên

- Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ

* Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cầnthiết, điều dưỡng viên theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệuchứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng

1.7 Những kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước

Các nhà nghiên cứu tham gia vào một dự án do ECRI Institute, đã thống kê có ítnhất 22% các lỗi liên quan đến những ghi chép của Bác sĩ và điều dưỡng

Huỳnh Thị Mỹ Thanh và cộng sự (2009) “Đánh giá thực trạng và giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án cải tiến của điều dưỡng tại Bệnh viện An Giang” Điều dưỡng viên ghi chép khá đầy đủ các thông tin ở nội dung: Thực hiện kịp

thời chỉ định điều trị cấp cứu (97,1%); chỉ định xét nghiệm cấp cứu (100%); thông tin

cá nhân (97,1%); ghi kịp thời can thiệp điều dưỡng (46,4%) và can thiệp chăm sóc giáodục sức khỏe, vệ sinh, dinh dưỡng, phục hồi chức năng, tâm lý (20,3%)

Trần Thị Minh Tâm và cộng sự (2009) “Đánh giá chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc của Điều dưỡng – hộ sinh tại Bệnh viện Hương trà- Thừa thiên Huế”, Xếp

loại phiếu theo dõi chức năng sống trước và sau tập huấn là: khá (80,3%) và tốt(98,2%); Xếp loại phiếu chăm sóc và thực hiện kế hoạch trước và sau tập huấn là: khá(81,5%) và giỏi (98,6%); Xếp loại phiếu theo dõi truyền dịch trước và sau tập huấnlà: trung bình (71,25%) và giỏi (90,28%)

Lê Thị Mận (2013) “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013” cho kết quả: Tỷ lệ hồ sơ đạt

66,7%; thông tin chung là 66,5%; phần bệnh án đạt 32,0%; phần tổng kết bệnh án đạt92,4%; phần nội dung trong HSBA đạt 91,2%;

Phạm Thị So Em, năm 2014 “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện thanh bình, tỉnh đồng tháp năm 2014” cho thấy: Tỷ lệ ghi chép HSBA chung đạt 90,6%, trong đó phần

thông tin chung đạt 86,2%; phần bệnh án đạt 88,2%; phần tổng kết bệnh án đạt 94,1%;phần nội dung bên trong HSBA đạt 93,2%; đa phần các tiểu mục đều đạt với tỷ lệ >80%, tuy nhiên cũng có vài tiểu mục đạt dưới 80% gồm các tiểu mục điều trị 77,1%, Ylệnh toàn diện: Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinhdưỡng, chỉ định thủ thuật, được ghi vào bệnh án Kết quả xét nghiệm cận lâm sàngđược sử dụng và sao chép vào bệnh án 78,8%, hồ sơ giữ sách sẽ, không rách nát79,7%

Phùng Văn Mẫn, năm 2015 “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015”, cho kết quả: Tỷ lệ HSBA đạt yêu cầu là 26,2%, trog đó phần thông

tin chung 15,1%, phần bệnh án là 6,5%, phần tổng kết bệnh án đạt là 70,2%, nội dungtrong bệnh án là 36,4%

Nguyễn Thị Minh Thuyền, năm 2017 “Khảo sát thực trạng Điều dưỡng ghi phiếu chăm sóc người đặc biệt tại Bệnh viện đa khoa Kiên giang, năm 2017” Phần

hành chánh ghi chép đạt với tỷ lệ 83.9%; trong phần theo dõi đạt với tỷ lệ 58,7%;phần kế hoạch chăm sóc cũng đạt tỷ lệ 68,2%; Chất lượng chung Điều dưỡng ghiphiếu ICU đạt 68,3 %

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đố tượng:

Là HSBA điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh án nội trú ra viện của người bệnh có và không có BHYT của 04 khoalâm sàng: Nội Tim mạch, nội Tổng quát, Nội tiết – Cơ xương khớp và Thận lộc máu đãchuyển tới tổ lưu trữ HSBA của phòng Kế hoạch tổng trong thời điểm nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn không lựa chọn

HSBA nội trú của người bệnh có và không có BHYT chưa xuất viện, điều trịngoại trú hoặc đã xuất viện nhưng chưa chuyển tới tổ lưu trữ, phòng Kế hoạch tổnghợp

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 5/2018 đến tháng 9/2018.

Địa điểm: Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu:

Tổng số HSBA được chọn vào nghiên cứu được tính theo công thức sau:

Trong đó:

- Z: Là độ tin cậy lấy ở ngưỡng xác suất  = 0,05, thì Z1 - /2 =1,96

- d là mức độ sai số chấp nhận được, trong nghiên cứu này là 5%

- p là tỷ lệ kết quả xét nghiệm đúng quy định (Để có cỡ mẫu lớn nhất nên chúngtôi chọn p =0,5 thì q=0,5)

Thay vào công thức trên ta được n = 384 Để hạn chế sai số, chúng tôi lấythêm 5% mẫu, kết quả là 403 HSBA Như vậy, chúng tôi lấy tròn mẫu nghiên cứu là

400 HSBA

2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

- Tổng số mẫu nghiên cứu là 400 HSBA, do 04 khoa lâm sàng có số giườngbệnh gần tương đương nhau, nên số mẫu được chia đều cho 04 khoa

- Như vậy mỗi khoa sẽ chọn: 100 HSBA

- Cách chọn HSBA để kiểm tra theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn,bằng cách sau:

+ Lập danh sách HSBA riêng biệt từng khoa khi trả về phòng Kế hoạch tổnghợp;

+ Tiến hành bắt thâm lấy 2 HSBA/khoa/ngày, và cho đến khi đủ cỡ mẫu nghiêncứu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

- Mô tả đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Loại HSBA có và không cóBHYT; số ngày điều trị trung bình; số lượng bác sĩ và điều dưỡng trên cùng mộtHSBA

- Xác định tỷ lệ hồ sơ bệnh án không đạt yêu cầu trong ghi chép theo quyđịnh của Bộ Y tế

- Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hồ sơ bệnh án nội trú không đạt yêu cầu

trong ghi chép theo quy định của Bộ Y tế.

2.2.4 Các biến số nghiên cứu: (Thể hiện ở phần phụ lục 1).

2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Chọn HSBA tại tổ lưu trữ hồ sơ của phòng Kế hoạch tổng hợp

- Thu thập số liệu thông qua phiếu kiểm tra HSBA (Thể hiệnở phụ lục 3) được

xây dựng dựa trên Quy chế bệnh viện của BYT, Quy định về biểu mẫu và ghi chépHSBA của BYT

- Đánh giá chất lượng HSBA qua 61 chỉ số được chia làm 03 phần:

+ Phần thông tin chung gồm: 05 mục

+ Phần bìa bệnh án: 42 mục

+ Phần nội dung bên trong HSBA gồm: 14 mục

2.2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá

- Đánh giá tổng thể HSBA: HSBA được đánh giá đạt khi chỉ số tiểu mục đạt từ

85% trở lên của 2 phần HSBA (phần bìa và bên trong HSBA)

- Đánh giá từng phần của HSBA: từng phần của HSBA được đánh giá đạt khi chỉ

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín