Mô tả thực hành chăm sóc người bệnh uốn ván qua ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa hồi sức tích cực BV bệnh nhiệt đới TW

Bệnh uốn ván là một trong những bệnh nặng, bệnh diễn biến rất phức tạp, tiên lượng dè dặt, điều trị lâu dài, thông thường phải sau 40 ngày mới có tiên lượng đúng đắn, cho nên để điều trị

vì uốn ván sơ sinh ở các nước đang phát triển Bệnh nhân bị tử vong chủ yếu

do suy hô hấp, rối loạn thần kinh thực vật và ngừng tim Uốn ván có tỷ lệ tử vong rất cao 25 - 90%, đặc biệt là uốn ván rốn ở trẻ sơ sinh, tử vong trên 95%

Ở Việt Nam, bệnh uốn ván xuất hiện tản phát ở khắp các tỉnh thành trong cả nước Tỷ lệ mắc bệnh chung trong cả nước là 1,87/100.000 dân/năm,

tỷ lệ tử vong chung trong cả nước là 0,24/100.000 dân/năm Tại Viện Y học Lâm sàng các bệnh Nhiệt đới hàng năm có khoảng 110-130 trường hợp nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong khoảng 25% Trong 10 năm từ 1985-1994 có 982 bệnh nhân, tử vong 227 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 23,1% [1]

Bệnh uốn ván là một trong những bệnh nặng, bệnh diễn biến rất phức tạp, tiên lượng dè dặt, điều trị lâu dài, thông thường phải sau 40 ngày mới có tiên lượng đúng đắn, cho nên để điều trị một bệnh nhân uốn ván đặc biệt là bệnh nhân uốn ván thể nặng thì vai trò của điều dưỡng chăm sóc là hết sức quan trọng [2] Bởi vì người điều dưỡng sẽ là người trực tiếp chăm sóc và theo sát tình hình của bệnh trong suốt quá trình bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện Quá trình chăm sóc này đòi hỏi người điều dưỡng phải có tính kiên

nhẫn, tỉ mỉ để quan sát và theo dõi chặt chẽ sự diễn biến phức tạp của bệnh, vì theo dõi đối với bệnh nhân uốn ván thì không phải chỉ là theo dõi theo ngày

mà phải theo dõi theo giờ, thậm chí đối với những bệnh nhân nặng, bệnh diễn biến phức tạp thì quá trình theo dõi này lại càng phải thường xuyên hơn Hơn nữa để chăm sóc tốt được cho một bệnh nhân có nhiều vấn đề cần phải chăm sóc như bệnh nhân uốn ván thì người điều dưỡng lại càng phải có kiến thức cẩn thận, chu đáo, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong công tác của mình

Có nhiều cách để có thể đo lường được các hành động chăm sóc của Điều dưỡng Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân-là một cách để tìm hiểu về vấn đề này

Hồ sơ là nơi ghi lại toàn bộ quá trình điều trị, diễn biến cũng như các vấn đề chăm sóc của bệnh nhân hơn nữa hồ sơ bệnh án cũng là minh chứng cho việc thể hiện các công việc người điều dưỡng đã thực hiện Mặc dù vậy, hiện nay

có rất ít đề tài quan tâm nghiên cứu về vấn đề này [6] Vì vậy, mục đích của nghiên cứu này nhằm tìm hiểu các vấn đề quan tâm của Điều dưỡng và công tác chăm sóc của Điều dưỡng trên người bệnh uốn ván thông qua việc tra cứu

hồ sơ bệnh án của người bệnh đã ra viện với tên nghiên cứu “Mô tả thực hành chăm sóc người bệnh uốn ván qua ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương”

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Năm 1885 Nicolaier gây được bệnh uốn ván thực nghiệm trên động vật bằng cách tiêm cho chúng các mẫu nước lọc lấy từ đất trong nước và ông đã xác minh được tính chất gây bệnh của uốn ván [4]

Năm 1887, Rosenback mô tả một trực khuẩn có đầu tận chứa bào tử trên ở trong ổ mủ lấy từ người, uốn ván đã xuất hiện khi tiêm dịch chất mủ này cho động vật Năm 1889, Shibasaburo kitasato đã phân lập được trực khuẩn uốn án clostridium tetani và có báo cáo về trung hòa độc tố uốn ván bằng kháng thể đặc hiệu [5]

Năm 1890, Tizzoni, Cattani và Knud Faber đã phân tách được độc tố uốn ván và chứng minh độc tố chính là tác nhân gây nên biểu hiện lâm sàng [6] ,[3]

Năm 1892, Bruschettini khẳng định rằng độc tố UV di chuyển ngược dòng trong sợi trục của tế bào thần kinh tới thần kinh trung ương [7]

Năm 1893, Roux và Vaillard đã chế thành công huyết thanh kháng uốn ván Năm 1897, Nocard chứng minh hiệu quả bảo vệ của kháng độc tố khi truyền thụ động, và kháng huyết thanh chống UV chế từ ngựa đã được dùng rộng rãi trên người trong Chiến tranh thế giới I [8], [9]

Năm 1946, Pillemer và cộng sự lần đầu tiên tinh chế được độc tố uốn ván gây co giật là tetanospasmin [10], [9]

Cho tới nay đã hơn 100 năm biết về độc tố uốn ván, trình tự acid deoxyribonucleic của vi khuẩn đã được giải mã [11] và cơ chế tác dụng của độc tố uốn ván đã được xác lập [12], chúng ta đã có kháng độc tố và vaccine

để dự phòng nhưng uốn ván vẫn còn là một vấn đề lớn với nền y tế công cộng trên toàn thế giới, nhất là ở các nước đang phát triển Việc điều trị bệnh nhân uốn ván nặng đã làm giảm tỉ lệ tử vong do uốn ván và còn rất nhiều vấn đề nan giải Hiện nay có rất ít nghiên cứu hoặc thử nghiệm thực sự chặt chẽ mang tính thuyết phục cao về điều trị và dự phòng UV Trong vòng hơn 30 năm vừa qua, tính đến năm 2003, chỉ có 9 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện trên thế giới [13] Con số này thực sự không tương xứng với ước tính một triệu trường hợp mắc UV mỗi năm và tỉ lệ tử vong của bệnh dao động từ 6% đến 60% [1]

1.2 Tình hình bệnh uốn ván hiện nay

Mặc dù đã có những thành công của chương trình tiêm chủng mở rộng, nhưng bệnh uốn ván vẫn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu [14] Cuối những năm 1970, WHO ước tính mỗi năm có một triệu trường hợp tử vong do uốn ván, trong đó có tới 99% là ở các nước đang phát triển [15] Năm 1990, WHO cho biết uốn ván vẫn còn lưu hành ở một số quốc gia trên thế giới, tập trung ở các nước đang phát triển, trong đó 80% là ở châu Phi và Đông Nam Á [5] Các nước đang phát triển hiện nay cũng vẫn gặp uốn ván nhưng chủ yếu tập trung ở đối tượng cao tuổi và thường ở phụ nữ [11] Tỉ lệ mắc uốn ván mỗi năm ước tính khoảng trên 50 ca/100.000 dân, đặc biệt cao ở Ấn Độ( 200 ca/ 100.000 dân), châu Phi như bờ biển Ngà( 100 ca/ 100.000 dân) [16]

Một số nước châu Á tiên tiến như Nhật Bản, Hàn Quốc hiện nay gặp rất

ít UV Một tổng kết trong vòng 21 tháng tại một bệnh viện có tổng cộng 900 giường bệnh thì có 17 trường hợp UV, và chủ yếu là phụ nữ nông dân lớn

tuổi Chỉ có 53% được chuẩn đoán đúng ngay từ tuyến đầu [17] Tại Nhật Bản, từ 1982, tỉ lệ tử vong do UV đã là 0,02/100.000 dân/năm [18]

Ở Việt Nam, tại trung tâm Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, qua thời gian theo dõi 21 tháng( 5/1990 đến 2/ 1999) có 50 trường hợp uốn ván không phải sơ sinh nhập viện, trong đó 68,6% là nam, bệnh nhân dưới 15 tuổi chiếm 18,8%, trên 65 tuổi chiếm 12,2%, tỉ lệ tử vong là 19% [6] Theo tổng kết của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trước đây từ năm 1985- 1994 có 982 bệnh nhân uốn ván, tử vong 227 bệnh nhân chiếm 23,1%) [19] Tuy nhiên, với

sự phát triển của các phương tiện kỹ thuật hồi sức thì tỷ lệ tử vong do UV hiện nay đã giảm nhiều Theo con số thống kê tại Khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương gia từ tháng 7/2006 đến tháng 8/2007, trong tổng

số 114 bệnh nhân UV nhập viện chỉ có 1 bệnh nhân tử vong (0,9%)

1.3 Phân loại uốn ván

Từ đầu thế kỉ XX tới nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu về phân độ và tiên lượng UV [20], [16] Trên cơ sở phân tích diễn biến và kết cục bệnh, một

số đặc điểm, triệu chứng và dấu hiệu được coi là có ý nghĩa tiên lượng bệnh

UV như vết thương đường vào, thời gian ủ bệnh, thời gian khởi phát, mức độ

co cứng cơ, mức độ co giật, sốt, nhịp tim [20] Các tác giả đã cố gắng hệ thống hóa những yếu tố này theo các thang điểm hoặc bảng phân độ [6] Tuy nhiên, từ những thang điểm tiên lượng ban đầu như của Patel(1959) [21], Ablett(1967) [21], Ablett(1967) [9] cho đến những thang điểm ra đời gần đây như của Udwadia(1993) [16] hay của đơn vị Oxford tại thành phố Hồ Chí Minh [22] đều có ưu nhược điểm riêng

Tùy theo điều kiện cơ sở, khả năng theo dõi và đánh giá cũng như đặc điểm các nhóm bệnh nhân mà bác sĩ điều trị hoặc nhà nghiên cứu sẽ chọn lựa các thang điểm hoặc các nhóm yếu tố tiên lượng khác nhau Ví dụ như Patel và Joag (1959) [21], [23] thì dựa trên năm tiêu chuẩn phân độ là: co

cứng kiểu phản xạ, thời gian ủ bệnh không quá 7 ngày, thời gian khởi phát không quá 48 giờ, nhiệt độ nách trên 37,2 ºC (99 ºF) khi nhập viện hoặc trong vòng 24 giờ đầu khi nhập viện đã phân chia làm 5 độ UV tuỳ theo có được bao nhiêu tiêu chuẩn phân độ

Thang phân độ của Ablett (1967) [8], [22] khá đơn giản, và theo Udwadia thì phân độ này chủ quan và độc đoán nhưng đã đứng vững trước thử thách của thời gian [4]

Độ Các biểu hiện lâm sàng

I Nhẹ Cứng hàm nhẹ đến vừa, nói chung có co cứng, không

khó thở, khó nuốt nhẹ hoặc không

II Vừa

Cứng hàm vừa, co cứng rất rõ, co giật nhẹ đến vừa nhưng ngắn, khó thở vừa phải với nhịp thở tăng trên 30 nhịp/phút, nuốt khó nhẹ

III Nặng

Cứng hàm nặng, co cứng toàn thân, co giật kiểu phản

xạ kéo dài, nhịp thở tăng trên 40 nhịp/phút, có cơn ngừng thở, nuốt rất khó, nhịp tim nhanh trên 120 lần/phút

Cho mỗi biểu hiện sau đây một điểm:

 Thời gian ủ bệnh dưới 7 ngày

 Thời gian khởi phát dưới 48 giờ

 Uốn ván mắc phải sau bỏng, vết thương ngoại khoa, gãy xương, phức hợp hoặc sảy thai nhiễm trùng

 Nghiện ma túy

 Uốn ván toàn thể

 Nhiệt độ trên 40ºC

 Nhịp tim nhanh > 120 nhịp/phút Tổng số điểm được chia làm 4 mức độ

 Nhẹ: 0 – 1 điểm

 Vừa: 2 – 3 điểm

 Nặng: 4 điểm

 Rất nặng: 5 – 6 điểm Tại khoa Điều trị tích cực của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương hiện đang áp dụng bảng phân độ sau đây [1], trong đó chú trọng đến yếu tố thực tế dễ sử dụng trên lâm sàng mà vẫn đánh giá được các yếu tố quan trọng

có ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc của bệnh nhân

Yếu tố tiên lượng Độ I (nhẹ và vừa) Độ II (nặng) Độ III (rất nặng) Thời gian ủ bệnh > 12 ngày 7-12 ngày < 7 ngày

Thời gian khởi phát > 5 ngày 2-5 ngày < 48 giờ

Cơn co giật toàn thân Không hoặc rất nhẹ Ngắn và thưa Nặng và mau

Tác dụng của thuốc

an thần

Seduxen tác dụng tốt Seduxen liều cao Mở khí quản và

thông khí nhân tạo Mạch <100 lần/phút 100-140 lần/phút >140 lần/phút

Xuất huyết dạ dày

(dịch nâu đen)

Không kèm chướng bụng

Nhiều và kèm chướng bụng

Sở dĩ có quá nhiều thang và bảng phân loại tiên lượng bệnh nhân UV như vậy là do hầu hết các bệnh nhân UV đều nặng, điều trị lâu dài và tốn kém, việc tiên lượng bệnh UV thực sự khó khăn [1]

Vì nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu được thực hành trên hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân uốn ván nên không thể áp dụng hết các tiêu chuẩn phân loại uốn ván trên mà chỉ áp dụng được một tiêu chuẩn để có thể phân loại bệnh nhân theo các mức độ khác nhau như sau:

- Thời gian ủ bệnh

Theo đó bệnh nhân uốn ván sẽ được chia thành ba mức độ

 Uốn ván thể nặng: Thời gian ủ bệnh < 7 ngày

 Uốn ván thể vừa: Thời gian ủ bệnh từ 7-14 ngày

 Uốn ván thể nhẹ : Thời gian ủ bệnh >14 ngày

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng và công tác chăm sóc điều dưỡng

1.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng

Uốn ván là một bệnh truyền nhiễm nặng, có tỉ lệ tử vong cao.Tiên lượng uốn ván phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, đặc biệt là việc theo dõi chăm sóc điều trị tích cực sẽ giảm tỉ lệ tử vong Người ta đã đánh giá tình trạng của bệnh nhân uốn ván phụ thuộc vào những yếu tố sau:

 Tuổi:

Bệnh uốn ván liên quan đến lứa tuổi, uốn ván sơ sinh được đánh giá là uốn ván rất nặng và người già > 60 tuổi đặc biệt là > 80 tuổi là uốn ván nặng [24], [12]

 Giới:

Về giới thì tỉ lệ nam mắc uốn ván nhiều hơn nữ, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân uốn ván thì nam cũng cao hơn nữ [19], [17]

 Về nghề nghiệp và nơi sống:

Theo những nghiên cứu gần đây thì những đối tượng là nông dân, thợ thủ công, công nhân,….Có tỉ lệ mắc uốn ván cao hơn các đối tượng là công nhân viên chức, học sinh, sinh viên vì nha bào uốn ván có nhiều trong đất bẩn, nhất là đất ẩm ướt, bụi, phân ở ngoại cảnh Cho nên những đối tượng hay tiếp xúc với những môi trường đó sẽ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn Về địa dư thì ở nông thôn có tỉ lệ mắc cao hơn ở thành thị [9]

 Yếu tố liên quan việc hình thành vết thương:

Về vết thương cũng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh như các vết thương nội tạng, sản khoa, uốn ván rốn, vết thương bẩn, ngóc ngách….thì có tiên lượng càng nặng Vết thương không được sơ cứu ban đầu hoặc không được tiêm phòng SAT ngay sau khi bị thương hoặc chưa tiêm phòng vaccine uốn ván trước đó thì tiên lượng nặng hơn Việc băng kín vết thương sau khi bị thương cũng được tiên lượng nặng hơn vì sau khi băng kín vết thương sẽ tạo ra môi trường yếm khí là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn uốn ván nhân lên và đồng thời cũng tiết ra tetanospasmin là độc tố thần kinh gây các biểu hiện lâm sàng [19], [24]

Người ta cũng dựa vào các triệu chứng lúc người bệnh nhập viện để tiên lượng mức độ của bệnh như: ngày vào viện là ngày thứ bao nhiêu của bệnh, thời gian ủ bệnh, thời điểm bắt đầu xuất hiện cứng hàm, thời gian khởi phát, thời điểm xuất hiện cơn co giật đầu tiên, tình trạng vết thương lúc vào viện Thời gian ủ bệnh được tính từ lúc lúc bắt đầu bị thương cho đến khi xuất hiện cứng hàm, thời kì này kéo dài trung bình từ 6- 12 ngày Thời gian khởi phát càng ngắn thì tiên lượng bệnh càng nặng [2], [22] Thời kì khởi phát được tính từ lúc bắt đầu cứng hàm đến khi xuất hiện co cứng cơ toàn thân và

có cơn co giật đầu tiên, kéo dài trung bình 1 đến 7 ngày [2] Thời gian khởi phát càng ngắn thì tiên lượng bệnh càng nặng [2], [22] Tình trạng vết thương lúc vào viện cũng là một yếu tố quan trọng để tiên lượng bệnh Các vết

thương ở vị trí càng xa thần kinh trung ương, được sơ cứu tốt thì thời gian ủ bệnh càng kéo dài, vì thế các vết thương ở vùng đầu, mặt, cổ, thân mình và hai chi trên sẽ có tiên lượng nặng hơn vết thương ở hai chi dưới Vết thương nhiễm trùng, nhiễm bẩn, còn dị vật, họai tử,… thì được tiên lượng nặng hơn [9]

1.4.2 Công tác chăm sóc điều dưỡng [2]

Bệnh uốn ván là một trong những bệnh nặng và việc tiên lượng bệnh cũng tương đối khó khăn vì vậy công tác chăm sóc bệnh uốn ván rất phức tạp Hiện nay trên thế giới cũng chưa có một kế hoạch chăm sóc bệnh nhân uốn ván chuẩn, cũng như các chuẩn đoán điều dưỡng chuẩn cho bệnh nhân uốn ván mà tại mỗi nước đều áp dụng các kế hoạch chăm sóc riêng cho mình Hiện nay Mĩ cũng đưa ra khá nhiều các chuẩn đoán điều dưỡng đối với người bệnh uốn ván nhưng tiêu biểu nhất và hoàn chỉnh nhất trong số

đó là 12 tiêu chuẩn chuẩn đoán điều dưỡng của NANDA được đưa ra vào năm 2012, bao gồm:

 Tắc nghẽn đường thở liên quan đến tích tụ các chất tiết gây thiệt hại

cơ nuốt

 Đau cấp tính liên quan đến các tác nhân gây chấn thương

 Nguy cơ sặc liên quan đến mất ý thức và rối loạn cơ nuốt

 Giảm tưới máu mô liên quan việc vận chuyển oxy qua các phế nang

và màng mao mạch kém hiệu quả

 Nguy cơ chấn thương liên quan đến co giật

 Mất cân bằng dinh dưỡng liên quan đến giảm phản xạ nuốt, giảm khả năng ăn uống

 Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến giảm khả năng miễn dịch và các thủ thuật xâm lấn

 Giảm khả năng nuốt liên quan đến thần kinh cơ bị tổn thương

 Giảm bài tiết nước tiểu

 Giảm khả năng tự chăm sóc bản thân

 Thiếu hiểu biết về bệnh và các điều trị liên quan đến thiếu tiếp xúc với các nguồn thông tin

 Giảm khả năng giao tiếp bằng lời nói liên quan đến giảm lưu thông máu đến não

Ở Việt Nam, hiện nay cũng chưa có một kế hoạch chăm sóc bệnh nhân uốn ván chuẩn mà công tác chăm sóc bệnh nhân uốn ván phụ thuộc vào mẫu chăm sóc tại mỗi bệnh viện và tùy thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân Tại khoa điều trị tích cực của Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia hiện có tổng số 22 giường bệnh với 27 điều dưỡng, công tác chăm sóc được thực hiện theo chế độ ca kíp Hiện khoa chia thành ba ca năm kíp, mỗi ca gồm

5 điều dưỡng, như vậy trung bình một điều dưỡng chăm sóc 4-5 bệnh nhân Trong khi đó tỉ lệ này so với tiêu chuẩn quốc tế quy định một điều dưỡng chăm sóc từ 1- 1,5 bệnh nhân [20], [1] Thực tế này làm cho công tác chăm sóc điều dưỡng đối với người bệnh gặp không ít khó khăn, trong khi đó hầu hết các bệnh nhân uốn ván nhập viện tại khoa hồi sức tích cực đều là bệnh nhân nặng Các công việc và nguyên tắc cụ thể trong công tác chăm sóc bệnh nhân uốn án gồm có: để bệnh nhân ở buồng riêng, yên tĩnh, tránh các kích thích như tiếng động, ánh sáng, hạn chế khám xét, tiêm chích, Theo dõi tuần hoàn, theo dõi

hô hấp và thông khí, theo dõi cơn giật ,chăm sóc vết thương: chân catheter, mở khí quản, vết thương đường vào, chăm sóc hệ thống cơ quan, đánh giá dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe, biến chứng của bệnh nhân khi xuất viện

Tuy nhiên công tác chăm sóc điều dưỡng cũng có sự khác biệt đối với từng thể uốn ván nặng, vừa và nhẹ Đối với bệnh nhân uốn ván thể nặng, bệnh nhân có cứng hàm nặng, co cứng toàn thân, cơn co giật nặng và mau, có các biểu hiện của rối loạn thân kinh thực vật, nhịp tim nhanh, huyết áp hạ Những bệnh nhân uốn ván thể nặng thường có chỉ định mở khí quản khi bệnh nhân

không thở được hoặc khi có ứ đọng đờm dãi nhiều (bệnh nhân không tự khạc được) Công tác chăm sóc điều dưỡng cần phải đặc biệt chú ý đến việc theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, SPO2, nhiệt độ, số lượng nước tiểu 24 giờ, tình trạng xuất huyết, tình trạng phù Theo dõi tình trạng thông khí: tình trạng xuất tiết đờm dãi, hút đờm và đánh giá tình trạng xuất tiết đờm dãi Theo dõi cơn co giật: hoàn cảnh xuất hiện cơn giật, biểu hiện cơn giật, thời gian con giật, sự đáp ứng với thuốc an thần Việc theo dõi này phải được thực hiện thường xuyên theo giờ, thông thường có thể là từ 2-3 giờ/ hoặc có thể phải mau hơn Phải dự phòng chống loét cho bệnh nhân bằng cách nằm đệm nước, lăn trở, bôi thuốc dự phòng chống loét Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân, đặt sonde và cho bệnh nhân ăn qua sonde, với những bệnh nhân không ăn được qua sonde cần báo bác sĩ để có chế độ nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch Phải vệ sinh, chăm sóc các hệ thống cơ quan hàng ngày để tránh bội nhiễm như: vệ sinh răng miệng, lau người, thay chăn,

ga , quần áo Thông thường vết thương đường vào thường nặng: nhiễm trùng, hoại tử, còn dị vật cần phải cắt lọc để lấy hết dị vật, thay băng, cắt lọc vết thương hằng ngày [20], [2]

Đối với uốn ván thể vừa và nhẹ, bệnh nhân có co cứng hàm nhẹ, cơn co giật từ nhẹ đến vừa nhưng ngắn, không khó thở hoặc khó thở nhẹ thì tần suất theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng hô hấp, theo dõi cơn co giật cũng nhẹ nhàng và ít hơn so với các bệnh nhân uốn ván thể nặng Bệnh nhân vẫn nuốt được nên bệnh nhân vẫn có thể ăn bằng đường miệng được chứ không nhất thiết phải ăn bằng sonde Bệnh nhân vẫn còn khả năng đi lại từ phòng bệnh đến nhà vệ sinh cho nên các vấn đề vệ sinh thân thể bệnh nhân vẫn còn

có thể tự làm được và khả năng loét do nằm lâu cũng rất thấp

Nói chung công tác điều dưỡng phụ thuộc vào tình trạng bệnh của mỗi bệnh nhân, phụ thuộc vào các thể và giai đoạn của bệnh

1.4.3 Phiếu chăm sóc

Mỗi người bệnh sẽ có một kế hoạch chăm sóc riêng do điều dưỡng viên lập kế hoạch tương ứng với tình trạng bệnh của mình Tuy nhiên việc lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân thường là không tương ứng với phiếu chăm sóc trong hồ sơ bệnh án Bởi vì các bệnh nhân uốn ván ở các giai đoạn bệnh hoặc các thể khác nhau thì tương ứng với kế hoạch chăm sóc khác nhau Tuy nhiên phiếu chăm sóc là văn bản duy nhất chứng minh các công việc mà điều dưỡng đã làm theo quy định của bệnh viện và khoa phòng được lưu giữ trong hồ sơ bệnh án

Thực tế, hiện nay chưa có một mẫu kế hoạch chăm sóc chung thống nhất mà nó thường phụ thuộc vào quy định của từng bệnh viện Đặc biệt là đối với bệnh uốn ván được coi là một bệnh nặng, bệnh nhân có rất nhiều vấn đề cần được theo dõi và chăm sóc cho nên mẫu kê hoạch chăm sóc lại càng đa dạng, phong phú Chẳng hạn có sự khác biệt về phiếu chăm sóc của khoa Lây- Bệnh viện Bạch Mai và khoa Hồi sức tính cực – Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương, mặc dù cả hai khoa này đều điều trị bệnh nhân uốn

án [25], [26]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa hồi sức tích cực- Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 01/01/2015 đến 30/05/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu là các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sau:

- Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bị uốn ván được theo dõi và nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực- Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương

- Hồ sơ của người bệnh đã ra viện

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Tất cả những hồ sơ bệnh nhân tử vong hoặc xin về đều không được đưa vào nghiên cứu

2.3 Cách chọn mẫu:

Chọn mẫu theo mục đích nghiên cứu bằng cách lấy tất cả các hồ sơ bệnh án người bệnh uốn ván đã điều trị tại khoa HSTC ra viện trong vòng 1 năm từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014 và hồ sơ bệnh án đang được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp của BV Gồm có 60 hồ sơ bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn đã được chọn vào nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: mẫu nghiên cứu được chọn theo mục đích nghiên cứu

Công cụ nghiên cứu: được thiết kế dựa trên bộ câu hỏi với các đề mục

từ bài giảng lâm sàng chăm sóc người bệnh uốn ván Bộ câu hỏi được thiết kế với các câu hỏi liên quan đến tất cả các hoạt động chăm sóc của điều dưỡng với người bệnh uốn ván Sau đó được gửi đến các điều dưỡng chuyên nghiệp đang làm việc tại khoa Lây của Bệnh viện Bạch Mai và khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong vòng một tháng Bộ câu hỏi

đã được chỉnh sửa và bổ sung với những công việc đang thực hiện tại khoa nhưng vẫn giữ nguyên các thành phần chính của bộ câu hỏi đã được thiết kế ban đầu từ các ý kiến đóng góp của các điều dưỡng đang làm việc tại hai khoa

và giáo viên hướng dẫn là một trong số các điều dưỡng đang làm việc trực tiếp tại một trong hai khoa trên

Sau khi bản cuối cùng được hoàn chỉnh bộ câu hỏi đã được thử nghiệm với một số bệnh án hiện có tại khoa và được nhận xét là đã phù hợp với công tác và hoàn cảnh thực tế tại khoa trước khi sử dụng để thu thập chính thức số liệu

2.4.3 Quy trình nghiên cứu

Lựa chọn tất cả các hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn, chẩn đoán uốn ván được điều trị tại bệnh viện đang được lưu trữ tại phòng KHTH của bệnh viện

từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014 Thu thập các số liệu về dịch tễ học lâm sàng, biểu hiện lâm sàng và ghi chép lại theo bộ câu hỏi mẫu

2.4.4 Các chỉ số nghiên cứu

Các vấn đề quan tâm và hoạt động chăm sóc của Điều dưỡng

Biến độc lập Biến phụ thuộc

+Vết thương ban đầu

- Giai đoạn của bệnh khi mới nhập viện

Công tác chăm sóc điều dưỡng:

 Theo dõi tuần hoàn

 Theo dõi hô hấp và thông khí

 Theo dõi cơn giật

 Chăm sóc vết thương: chân catheter, mở khí quản, vt đường vào

 Chăm sóc hệ thống cơ quan

 Đánh giá dinh dưỡng

 Giáo dục sức khỏe

 Biến chứng khi xuất viện

2.5 Cách thu thập và xử lý số liệu

Phương tiện thu thập số liệu là bộ câu hỏi (xem phụ lục) Mỗi bệnh nhân

có một bộ câu hỏi riêng có đầy đủ các mục đáp ứng mục tiêu nghiên cứu

Nhập và quản lý số liệu trong file exel:

Kiểm định phân bố chuẩn bằng test kiểm định Kolmogrov-Smỉnov Tính tỉ lệ phần trăm (%), tính giá trị trung bình

Kiểm định kết quả thu được bằng thuật toán ANOVA one-way và một

số thuật toán phi tham số khác khi kiểm định so sánh các trị số trung bình

Thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0, các số liệu được

xử lý theo phương pháp thống kê y học thường quy

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nội dung Số lượng(n) Tỉ lệ % Mean ± SD/ Tổng

Nhận xét: Tuổi trung bình của những người bệnh tham gia nghiên cứu

này là 55,7 tuổi (SD=17,3 tuổi); trong đó người trẻ nhất là 14 tuổi và người cao tuổi nhất là 89 tuổi Bên cạnh một số ít người bệnh có tuổi dưới 20 (3 người, 5%), thì phần lớn trong số họ là những người có tuổi từ 20-55 tuổi (31 người, 51,7%) và trên 55 tuổi (26 người, 43,3%)

3.1.1.2 Đặc điểm giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Trong tổng số 60 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tỉ lệ nam

mắc uốn ván nhiều hơn nữ gấp 1,5 lần; 60% (40 người) là nam và 40% (20 người) là nữ

Bảng 3.2: Đặc điểm nơi ở của bệnh nhân

Nơi ở Số lượng(n) Kết quả(%)

Nhận xét: Từ bảng số liệu trên cho thấy trong tổng số 60 bệnh nhân

tham gia nghiên cứu thì số bệnh nhân ở khu vực nông thôn chiếm tỉ lệ cao nhất 78,3% (47 người) gấp 9,4 so với số người ở khu vực thành phố là 8,3 (5 người) và gấp 5,9 lần so với số bệnh nhân ở khu vực trung du, miền núi

3.1.1.5 Tiền sử:

Bảng 3.3: Tiền sử của bệnh nhân

Nội dung Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Vị trí vết

thương

Loại vết

thương

Nhận xét: Từ bảng số liệu trên cho thấy trong tổng số 60 bệnh nhân

tham gia nghiên cứu thì số người bệnh uốn ván có tiêm SAT ngay sau khi bị thương là 3 người (chiếm 5%), trong khi đó số bệnh nhận không tiêm SAT ngay sau khi bị thương có đến 51 bệnh nhân (chiếm 85%) Vị trí vết thương gặp nhiều nhất là hai chi dưới (chiếm 55,0%) Loại vết thương chủ yếu là do vật sắc nhọn (chiếm 61,7%) thấp nhất là do phẫu thuật, thủ thuật chiếm

(3,3%) Tỉ lệ người bệnh không sơ cứu ban đầu khi bị thương gấp gần 2 lần (35 người chiếm 58,3%) so với người bệnh có sơ cứu ban đầu (18 người chiếm 30,3%) Về tiền sử mắc bệnh tật trước đó thì tỉ lệ người bệnh chưa phát hiện gì bất thường chiếm tỉ lệ cao nhất (51 người tương ứng với 85,0%)

3.1.1.6 Biểu hiện khi vào viện

Bảng 3.4: Phân bố người bệnh theo ngày vào viện

Nội dung Số lượng(n) Mean±SD/

Ngày vào viện là ngày thứ bao

Nhận xét: Ngày vào viện trung bình của những người bệnh trong

nghiên cứu này là 11,3 ngày, trong đó người bệnh vào viện muộn nhất là 35 ngày, sớm nhất là 3 ngày

nhóm bệnh nhân vào viện do tăng trương lực cơ (chiếm 25%), nhóm bệnh nhân vào viện do co giật chiếm 12%, nhóm bệnh nhân vào viện vì lí do khác chiếm tỉ lệ thấp nhất (1%)

3.1.1.8 Thời gian ủ bệnh

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ ủ bệnh của các bệnh nhân trong nghiên cứu

Nhận xét: từ biểu đồ trên cho thấy gần một nửa số bệnh nhân có thời

gian ủ bênh < 7 ngày (48%); tiếp đó là đến số bệnh nhân có thời gian ủ bệnh

> 14 ngày (29%), tỉ lệ người bệnh không rõ về thời gian ủ bệnh của mình chiếm tỉ lệ thấp nhất (2%)

3.1.1.9 Thời kì khởi phát

Bảng 3.5: Tỉ lệ thời kì khởi phát của bệnh nhân trong nghiên cứu

Nội dung Số lượng

(N=60)

Kết quả (%)

Nhận xét: Trong tổng số 60 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì tỉ lệ

bệnh nhân có thời kì khởi phát từ 24-48 giờ chiếm tỉ lệ cao nhất là 48,3% (29 người), tỉ lệ người bệnh có thời kì khởi phát <24 giờ chiếm tỉ lệ thấp nhất 20% (12 người)

3.1.1.10 Triệu chứng tại vết thương khi vào viện:

Biểu đồ 3.5: Triệu chứng tại vết thương của bệnh nhân khi vào viện Nhận xét: Từ biểu đồ trên cho thấy số lượng bệnh nhân vào viện có vết

thương lành, khô, sạch, không nhiễm trùng chiếm tỉ lệ cao nhất (72%), tiếp đó

là số bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng tại vết thương (chiếm 21%), số bệnh nhân có vết thương hoại tử, dập nát chiếm 5%, thấp nhất là số bệnh nhân với triệu chứng khác tại vết thương chiếm 2%

3.1.2 Hoạt động chăm sóc của điều dưỡng:

3.1.2.1 Các can thiệp được thực hiện trên bệnh nhân uốn ván

Bảng 3.6: Các thủ thuật bệnh nhân được tiến hành trong quá trình điều trị

Nhận xét: Từ bảng số liệu trên có thể thấy trong tổng số 60 bệnh nhân

tham gia nghiên cứu thì số bệnh nhân được chỉ định đặt ống nội khí quản chỉ chiếm 13,3%( 8 người) Trong khi đó số bệnh nhân phải mở khí quản lên đến 76,7% (46 người), số bệnh nhân phải dặt catheter tĩnh mạch trung tâm chiếm 80% (48 người), đặt sonde tiểu là 80%, sonde dạ dày là 86,7%, đặt đường truyền ngoại vi chiếm 100%, thực hiện các can thiệp khác chiếm 61,7%

3.1.2.2 Các can thiệp, chăm sóc được tiến hành trên bệnh nhân uốn ván

Bảng 3.7: Trung bình số lần thực hiện các chăm sóc, thủ thuật được tiến

hành trên bệnh nhân trong một ngày nằm viện:

Nội dung Trung bình Độ lệch chuẩn

Theo dõi tình trạng hô hấp và đảm bảo thông

2,2

Thay băng: chân catheter, vết mở khí quản, vệ

sinh canuyn hàng ngày, chăm sóc vết thương

(nếu có)

Nhận xét: từ bảng số liệu trên có thể thấy trung bình số lần theo dõi dấu

hiệu sinh tồn, trung bình số lần theo dõi tình trạng hô hấp, trung bình số lần theo dõi tuần hoàn, trung bình số lần theo dõi cơn giật của bệnh nhân chiếm hầu hết trong số các hoạt động chăm sóc là 6,7 lần/ngày, tiếp đến là hoạt động dinh dưỡng cho người bệnh, thực hiện y lệnh và chăm sóc cơ quan với trị số trung bình lần lượt là 4,4; 3,5 và 2,2 lần/ngày Hoạt động chiếm tỉ lệ ít nhất là hoạt động thay băng với số lần trung bình là 1,4 lần/ ngày

3.1.2.3 Tỉ lệ giáo dục sức khỏe

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ giáo dục sức khỏe trên những bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: Từ biểu đồ trên cho thấy số bệnh nhân không có ghi chép

trong hồ sơ bệnh án về việc giáo dục sức khỏe chiếm 64% (44 người) gấp gần

2,7 lần so với nhóm bệnh nhân có ghi chép về việc giáo dục sức khỏe

3.1.2.4 Các chỉ tiêu giáo dục sức khỏe

Bảng 3.8: Các chỉ tiêu giáo dục sức khỏe

Nội dung Mức độ

(N=16) Kết quả(%)

Thời điểm giáo dục

sức khỏe

giáo dục sức khỏe

Tổ chức buổi truyền giáo dục sức khỏe

Nhận xét: từ bảng số liệu trên cho thấy trong tổng số 16 bệnh nhân

có ghi chép trong hồ sơ bệnh án về việc giáo dục sức khỏe thì tỉ lệ người

bệnh được giáo dục sức khỏe ngay khi mới vào viện chiếm tỷ lệ cao nhất (68,8%) Về đối tượng được giáo dục sức khỏe thì tỉ lệ bệnh nhân chiếm cao nhất (50%) và cao gấp 2 lần so với người nhà và tỉ lệ cả người bệnh lẫn người nhà (25%)

3.1.2.5 Nội dung giáo dục sức khỏe khi mới vào viện

Bảng 3.9: Nội dung giáo dục sức khỏe khi mới vào viện

Nội dung Số lượng

(N=11) Kết quả (%)

Hướng dẫn người nhà việc vệ sinh,

Nhận xét: Qua bảng số liệu trên có thể thấy trong tổng số 11 bệnh nhân có

ghi chép trong hồ sơ bệnh án về nội dung giáo dục sức khỏe khi vừa mới vào viện chủ yếu là được tư vấn, giải thích chủ yếu là hướng dẫn nội quy khoa, phòng bệnh, sau đó là giải thích về tình trạng bệnh của bệnh nhân

3.1.2.6 Nội dung giáo dục sức khỏe khi sắp ra viện

Bảng 3.10: Nội dung giáo dục sức khỏe khi sắp ra viện

Nội dung Số lượng

(N=5) Kết quả(%)

Cách xử trí các vết thương khi bị tai nạn 0 0

Nhận xét: từ bảng số liệu trên có thể thấy trong tổng số 5 bệnh nhân có

ghi chép về việc giáo dục bệnh nhân khi sắp ra viện thì hầu hết các bệnh nhân đều được tư vấn về vấn đề dinh dưỡng, nghỉ ngơi Trong khi đó hầu hết các bệnh nhân lại không được giáo dục về dự phòng uốn ván khi có vết thương hay các vấn đề bảo hộ lao động khác (0%)

3.2 Sự khác nhau giữa mức độ bệnh uốn ván và các hoạt động chăm sóc của Điều dưỡng được thể hiện trong hồ sơ bệnh án

3.2.1 kiểm định phân bố chuẩn một số biến

Bảng 3.11: Test về kiểm định phân bố chuẩn

Số lần trung bình thời gian nằm viện,

tuổi và các hoạt động chăm sóc

Kolmogorov-Smirnov

TB tổng số thời gian điều trị tại viện 0,105 0.1*

*: có ý nghĩa thống kê với P> 0,05

Biểu đồ 3.7: Biểu đồ phân phối tuổi của bệnh nhân uốn ván

Nhận xét: từ bảng số liệu và biểu đồ trên có thể thấy phân phối tuổi và

tổng số thời gian điều trị tại viện của bệnh nhân theo quy luật phân bố chuẩn (với kiểm định Kolmogorov-Smirnova cho kết quả p=0,1>0,05) Chính vì vậy, biểu

đồ Q-Q plot cho thấy các điểm mô tả tuổi quan sát và tuổi kì vọng nằm gần đường tham chiếu Tuy nhiên các giá trị khác như số lần trung bình của các hoạt động chăm sóc ví dụ như theo dõi DHST, thay băng…đã không cho thấy phân phối theo quy luật này với P<0,05

3.2.2 Phân loại bệnh nhân uốn ván

Biểu đồ 3.8: Phân loại bệnh uốn ván Nhận xét: Tỉ lệ uốn ván thể nặng chiếm 45% gấp 1,6 lần so với uốn

ván thể vừa (28%) và gấp 1,67 lần so với uốn ván thể nhẹ (27%)

3.2.3 Mức độ thực hiện các can thiệp theo mức độ bệnh nhân uốn ván

Bảng 3.12: Can thiệp theo mức độ bệnh nhân uốn ván

Nội dung

Mức độ(N=60) Nặng Vừa Nhẹ n=27 (%) n=17 (%) n=16 (%)

Nhận xét: trong nhóm bệnh nhân uốn ván thể nặng thì tất cả (100%)

các bệnh nhân đều được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, mở khí quản, đặt sonde tiểu, đặt sonde dạ dày và tỉ lệ thực hiện các can thiệp này có sự giảm dần từ bệnh nhân uốn ván thể nặng đến bệnh nhân uốn ván thể vừa rồi đến bệnh nhân uốn ván thể nhẹ Với can thiệp đặt ống nội khí quản và can thiệp khác thì ở nhóm uốn ván thể vừa chiếm tỉ lệ cao nhất (17,7% đặt ống nội khí quản và 70,6% can thiệp khác) rồi đến uốn ván thể nặng và cuối cùng là uốn ván thể nhẹ

3.2.4 Mức độ các thủ thuật, chăm sóc theo mức độ bệnh nhân uốn ván

Bảng 3.13: Tỉ lệ trung bình thực hiện các thủ thuật, chăm sóc theo mức

độ bệnh uốn ván

Các thủ thuật, chăm sóc

Nặng Vừa Nhẹ Mean SD Mean SD Mean SD

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn 7,7 1,6 7,4 1,2 4,4 2,5 Theo dõi tình trạng hô hấp và

Theo dõi và chăm sóc cơn giật 7,4 1,8 7,4 1,3 4,4 2,5 Thay băng: chân catheter, vết mở

khí quản, chăm sóc vết thương,… 2,0 1,8 1,4 0,9 0,5 0,8 Thực hiện y lệnh của bác sĩ 3,7 3,7 3,7 0,3 2,8 0,7 Chăm sóc các hệ thống cơ quan 2,9 1,6 2,4 0,9 0,8 1,2 Dinh dưỡng cho bệnh nhân 5,9 0,1 4,4 2,0 1,9 2,5

Nhận xét: Từ bảng số liệu trên có thể thấy trong ba nhóm bệnh nhân

uốn ván thể nặng, vừa, nhẹ thì trung bình các thủ thuật, chăm sóc thực hiện trên nhóm bệnh nhân uốn ván thể nặng là cao nhất, tiếp đó là nhóm thể vừa và cuối cùng là nhóm thể nhẹ

3.2.5 Sự khác biệt về thời gian điều trị giữa các nhóm bệnh uốn ván trong nghiên cứu

Bảng 3.14: Bảng phân bố về sự khác biệt thời gian điều trị theo phân loại

mức độ của người bệnh uốn ván

Phân loại uốn ván

Thời gian điều trị tại viện

p*

Trung bình (ngày) Độ lệch chuẩn

0.03 (m1,m2>m3*)

*ANOVA one-way test

Nhận xét: kiểm định test ANOVA cho thấy sự khác biệt về thời gian

điều trị trung bình tại viện theo phân loại uốn ván ở 3 mức độ nặng, vừa và nhẹ có ý nghĩa thống kê với giá trị p< 0,05 Có sự khác biệt về thời gian điều trị trung bình giữa nhóm bệnh nhân nặng, bệnh nhân vừa so với nhóm bệnh

nhân nhẹ (m1,m2>m3)

Bảng 3.15: Sự khác biệt giữa số lần trung bình các hoạt động chăm sóc và

phân loại bệnh nhân dựa trên thời gian ủ bệnh

Số lần TB các HĐ chăm sóc Median Mean rank p**

* có ý nghĩa thống kê với p<0,05

**kiểm định phi tham số Kruskal_Walis test

Nhận xét: Từ bảng số liệu trên có thể thấy sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê về số lần trung bình đo dấu hiệu sinh tồn, số lần trung bình chăm sóc vết thương, thực hiện y lệnh vủa bác sĩ, chăm sóc hệ thống cơ quan, dinh dưỡng cho bệnh nhân theo phân loại mức độ uốn ván Ngoại trừ số lần theo dõi cơn giật theo phân loại uốn ván là không có sự khác biệt giữa các nhóm này với p>0,05

3.3 Các biến chứng bệnh nhân có thể mắc do nằm viện

Bảng 3.16: Các biến chứng khi xuất viện:

Biến chứng Số lượng

(N=60) Kết quả(%)

Loạn thần( ảnh hưởng thần kinh do thuốc an thần) 0 0

Nhận xét: Từ bảng số liệu trên có thể thấy biến chứng chiếm tỉ lệ cao

nhất là suy dinh dưỡng chiếm 56,7%, tiếp đó là loét chiếm 36,7%