QUY TRÌNH GIÁM SÁT GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

MỤC ĐÍCH Giám sát việc ghi chép thông tin trong HSBA của bác sĩ, điều dưỡng đảm bảo tính thống nhất, đầy đủ, rõ ràng và khoa học theo đúng quy định.. PHẠM VI Áp dụng trên các hồ sơ bệnh

Trang 1

BỆNH VIỆN ĐA KHOA LÂM ĐỒNG

QUY TRÌNH GIÁM SÁT GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

Mã hiệu: QT.KHTH-001 Ngày hiệu lực: 12/10/2015 Lần ban hành: 01

Họ và tên Nguyễn Thị Hà Thu Lê Thanh Nhuận Nguyễn Bá Hy

Trang 3

TRANG THEO DÕI SỐ LẦN SỬA ĐỔI TÀI LIỆU

TT Tóm lược nội dung cần sửa đổi Cơ sở pháp lý hoặc căn cứ về

việc sửa đổi

Lần sửa đổi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

NƠI NHẬN

Ghi rõ nơi nhận rồi đánh dấu  ô bên cạnh

MỤC LỤC

1 Mục đích

2 Phạm vi

3 Tài liệu viện dẫn

4 Định nghĩa và viết tắt

5 Nội dung quy trình

6 Biểu mẫu

7 Hồ sơ lưu trữ

8 Phụ lục các biểu mẫu

Trang 4

1 MỤC ĐÍCH

Giám sát việc ghi chép thông tin trong HSBA của bác sĩ, điều dưỡng đảm bảo tính thống nhất, đầy đủ, rõ ràng và khoa học theo đúng quy định

2 PHẠM VI

Áp dụng trên các hồ sơ bệnh án nội trú tại các khoa lâm sàng trong toàn bệnh viện

3 TÀI LIỆU VIỆN DẪN

- Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành quy chế bệnh viện;

- Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3/12/2013 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về việc ban hành thí điểm Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện;

- Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án;

- Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26/1/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn công tác điều dưỡng

về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện;

- Thông tư 31/2011/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 11/7/2011 hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán;

- Thông tư 08/2011/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 26/01/2011 hướng dẫn về công tác dinh dưỡng, tiết chế trong bệnh viện;

- Quyết định số 06/2007/QĐ-BYT ngày 19/01/2007 của Bộ Y tế về việc ban hành quy chế truyền máu

4 ĐỊNH NGHĨA VÀ VIẾT TẮT

- BGĐ: Ban giám đốc

- HSBA: Hồ sơ bệnh án

- P.KHTH: Phòng Kế hoạch tổng hợp

- PTV: Phẫu thuật viên

- BS: Bác sĩ

Trang 5

5 NỘI DUNG QUY TRÌNH

Trách

nhiệm

TP.KHTH

Lập kế hoạch giám sát việc ghi chép hồ sơ bệnh án hàng năm

Xây dựng kế hoạch giám sát việc ghi chép HSBA hàng

quý trong kế hoạch năm của Bệnh viện (Tháng 2, tháng

5, tháng 8 và tháng 11)

kế hoạch

- Phê duyệt kế hoạch năm của Bệnh viện

- Thông báo đến tất cả các khoa, phòng, nhân viên

P.KHTH &

Mạng lưới

QLCL

Giám sát việc ghi chép

HSBA

- Định kỳ theo kế hoạch đã được phê duyệt, giám sát việc ghi chép HSBA của bác sĩ, điều dưỡng theo mẫu tại các khoa lâm sàng

- HSBA (đang điều trị, xuất viện…) được chọn ngẫu nhiên theo mẫu đã tính trước

P.KHTH Nhập dữ liệu Nhập dữ liệu trên phần mềm Epi Data 3.1

P.KHTH Phân tích dữ liệu Phân tích dữ liệu bằng các phần mềm phân tích thống kê

P.KHTH Viết báo cáo Hoàn thành báo cáo thực trạng ghi chép HSBA của bác sĩ và điều dưỡng

Giám đốc Phê duyệt báo cáo - Giám đốc xem xét và phê duyệt báo cáo ghi chép HSBA của bác sĩ và điều dưỡng

P.KHTH Công bố báo cáo

- Báo cáo kết quả ghi chép HSBA của bác sĩ và điều dưỡng được công bố đến:

+ Thành viên Hội đồng QLCL + Thành viên Mạng lưới QLCL + BGĐ, NVYT bệnh viện

- Hình thức báo cáo: gửi qua email, báo cáo trong các hội nghị sơ kết, tổng kết…

Lưu toàn bộ phiếu khảo ghi chép HSBA, báo cáo kết quả ghi chép HSBA của bác sĩ và điều dưỡng tại Phòng KHTH

Trang 6

6 BIỂU MẪU:

6.1 Bảng kiểm ghi chép HSBA của Bác sĩ tại các khoa lâm sàng (QT.KHTH-001-BM0.01)

6.2 Bảng kiểm ghi chép HSBA của Điều dưỡng tại các khoa lâm sàng (QT.KHTH-001-BM0.02) 6.3 Báo cáo kết quả ghi chép hồ sơ bệnh án của bác sỹ (QT.KHTH-001-BM0.03)

6.4 Báo cáo kết quả ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng (QT.KHTH-001-BM.04)

7 HỒ SƠ LƯU TRỮ

1 Bảng kiểm quy trình ghi chép HSBA của Bác sĩ

tại các khoa lâm sàng (BM01.BA)

2 Phiếu đánh giá ghi chép HSBA của Điều dưỡng

tại các khoa lâm sàng (BM02.BA)

3 Báo cáo kết quả đánh giá ghi chép HSBA của

BN nội trú

8 PHỤ LỤC CÁC BIỂU MẪU

Trang 7

Mẫu: QT.KHTH-001-BM.01

BẢNG KIỂM GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA BÁC SĨ

Mã số:

Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: Khoa: Số bệnh án:

A Yêu cầu cách chi chép:

B Hoàn chỉnh bệnh án và các xét nghiệm cần thiết:

b1 Đối với bệnh cấp cứu: trước 24g kể từ khi vào viện 1 2 3 4 b2 Đối với bệnh không thuộc diện cấp cứu: trước 36g kể từ khi vào viện 1 2 3 4

C Ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án:

c2.5 + BN đã được chẩn đoán xác định, sau 3 ngày điều trị trong khoa không

c2.6 + BN có chỉ định sử dụng thuốc xếp trong nhóm ung thư và điều hòa miễn

c2.8 + Truyền máu khi không có máu và chế phẩm máu cùng nhóm hoặc khi

không xác định được nhóm máu người bệnh, nếu được sự đồng ý của bác

sĩ điều trị

1 2 3 4

c2.9 + BN có chỉ định hội chẩn chế độ ăn với khoa D.dưỡng 1 2 3 4

c8 Tình trạng ra viện (tờ 1)

Trang 8

Mã Nội dung

D III Y lệnh thuốc

d1 Ghi theo trình tự thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước - và các phương

d3 Số lượng thuốc gây nghiện phải ghi bằng chữ, chữ đầu phải viết hoa 1 2 3 4

E IV Yêu cầu trong quá trình điều trị

e1 Phiếu tóm tắt quá trình điều trị đối với bệnh nhân điều trị trên 15 (khoa

e2 Đối với bệnh nhân Cấp I: BS theo dõi sát, và ghi chép vào phiếu điều trị

các chỉ số sinh tồn, tình trạng và các diễn biến, của người bệnh 1 2 3 4 e3 Đối với bệnh nhân Cấp II: BS phải ghi chỉ định thời gian theo dõi các chỉ

e4 Đối với bệnh nhân Cấp II: BS phải ghi diễn biến bổ sung, chỉ định mới

e5 Đối với bệnh nhân Cấp III: BS theo dõi diễn biến bệnh hàng ngày (trừ thứ

e6 Đối với bệnh nhân Cấp I, II, III: BS phải ghi rõ chế độ dinh dưỡng cho

e8 BS trưởng khoa thăm khám cho bệnh nhân điều trị trong khoa từ 3 ngày

trở lên ( Kết quả thăm khám ghi, nhận xét, chỉ định phải ghi vào HSBA) 1 2 3 4 e9 Bệnh nhân chuyển khoa: BS điều trị hoàn chỉnh HSBA trước khi chuyển

e10 Bệnh nhân ra viện phải có sự đồng ý của BS lãnh đạo khoa 1 2 3 4 e11 BS điều trị hoàn chỉnh và tổng kết HSBA trong vòng 5 ngày sau khi bệnh

nhân xuất viện trả về phòng KHTH

1 2 3 4

Trang 9

Mã Nội dung

f1 PTV phải thăm khám bệnh nhân trước ngày phẫu thuật để xác định chẩn

f2 PTV ghi y lệnh điều trị sau mổ, kiểm tra việc thực hiện y lệnh cho tới khi

f3 BS điều trị thăm khám kỹ, ghi chép đầy đủ về tình trạng tổn thương, cách

2 Khoa Mắt - RHM - TMH:

f4 BS điều trị trực tiếp thay băng, cắt chỉ vết mổ cho người bệnh và ghi vào

3 Khoa YHCT:

f5 BS làm HSBA đủ 2 phần: Y học hiện đại và Y học cổ truyền ghi diễn biến

4 Khoa truyền nhiễm:

f6 BS điều trị phải khai thác kỹ tiền sử bệnh truyền nhiễm Yếu tố dịch tễ,

Ghi chú:

- Vòng vào số thích hợp với:

1 - Ghi chép đầy đủ, đúng quy định;

2 - Có ghi chép nhưng không đầy đủ, không đúng quy định;

3 - Không thực hiện;

4 - Không áp dụng

- Trường hợp bệnh án liên quan tới nhiều khoa, ghi rõ những sai sót thuộc khoa nào

Ý kiến:

Đà Lạt, ngày tháng năm

Trang 10

BẢNG KIỂM GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƯỠNG

Mã số:

Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: Khoa: Số bệnh án:

Mã

Nội dung

I HÀNH CHÍNH VÀ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

A Hành chính

B Quản lý người bệnh:

C Phần tổng kết để ký giao hồ sơ (phần B tổng kết bệnh án):

c1 Các trang trong hồ sơ được đánh số đầy đủ tổng số tờ, số tờ từng loại, ký

D Rõ ràng

Trang 11

e1 Đo và ghi các thông số ở phiếu khám bệnh vào viện 1 2 3 4

F Ghi đầy đủ

G Phù hợp

g1 Thông số theo dõi phù hợp theo bệnh/chuyên khoa hoặc quy định 1 2 3 4

H Rõ ràng

III PHIẾU CHĂM SÓC

I Ghi kịp thời

J Ghi đầy đủ

j3 Các can thiệp chăm sóc: GDSK, vệ sinh, dinh dưỡng, tâm lý, chăm sóc

j4 Thống nhất thông tin giữa bác sĩ và điều dưỡng (ở cùng thời điểm) 1 2 3 4

K Phù hợp

L Rõ ràng

III PHIẾU TRUYỀN DỊCH :

m1 Thủ tục hành chính 1 2 3 4

Trang 12

m4 Thực hiện đúng y lệnh truyền dịch (loại dịch, số lượng, tốc độ) 1 2 3 4

V PHIẾU CÔNG KHAI THUỐC & VTYT TIÊU HAO

n6 Điều dưỡng có cộng tổng khoản thuốc và VTYT tiêu hao đã sử dụng 1 2 3 4

Ghi chú:

- Vòng vào số thích hợp với:

1 - Ghi chép đầy đủ, đúng quy định;

2 - Có ghi chép nhưng không đầy đủ, không đúng quy định;

3 - Không thực hiện;

4 - Không áp dụng

- Trường hợp bệnh án liên quan tới nhiều khoa, ghi rõ những sai sót thuộc khoa nào

Ý kiến:

Đà Lạt, ngày tháng năm

Trang 13

BÁO CÁO KẾT QỦA GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA BÁC SỸ

I ĐẶT VẤN ĐỀ

II KẾT QỦA

2.1 Thông tin chung về HSBA được khảo sát

(Phân theo khoa lâm sàng)

2.2 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của bác sĩ

(Phân theo nội dung và khoa lâm sàng)

2.3 Các yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án của bác sĩ

III KẾT LUẬN

IV ĐỀ XUẤT BIỆN PHÁP CAN THIỆP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trang 14

BÁO CÁO KẾT QỦA GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƯỠNG