BỆNH án GIAO BAN

Sau đó khoảng nửa ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục, nhiệt độ cao nhất 40,3 oC, kèm theo đau đầu, đau không rõ vị trí, đau liên tục ,được người nhà cho dùng thuốc hạ sốt nhưng kh

BỆNH ÁN GIAO BAN

KHOA TRUYỀN NHIỄM

Ngày 26/3/2018

I, HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Nguyễn Đức Nguyên

Tuổi: 6 tuổi( 5/10/2012)

Giới: nam

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Nghi Diễn, Nghi Lộc, Nghệ An

Bố: Nguyễn Đức Thắng, SDT 0122xxxxxxx

Ngày vào viện 14/3/2018

Ngày làm bệnh án 26/3/2018

II, CHUYÊN MÔN

1, Lý do vào viện: sốt cao

2, Bệnh sử:

Bệnh diễn biến cách đây 15 ngày,khởi phát cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân bắt đầu sốt nhẹ 37,7 oC Sau đó khoảng nửa ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục, nhiệt

độ cao nhất 40,3 oC, kèm theo đau đầu, đau không rõ vị trí, đau liên tục ,được người nhà cho dùng thuốc hạ sốt nhưng không đỡ(>39 oC)

Sau đó trẻ được đưa vào bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Tại đây trẻ vẫn sốt cao(39oC), đau đầu liên tục, bệnh nhân xuất hiện thêm nôn, nôn tự nhiên không liên quan tới bữa ăn, nôn nhiều không rõ

số lượng, ban đầu nôn ra thức ăn, sau ra dịch tiêu hóa, không rõ liên quan tới tư thế Trẻ đại tiện bình thường, không táo bón, không tiêu chảy

Trẻ được chọc dịch não tủy, chẩn đoán viêm màng não mủ, trẻ có dấu hiệu sảng, không liên quan tới sốt, kèm sốt 38oC, chưa điều trị kháng sinh, chuyển bệnh viện Nhi Trung Ương

Sau khi vào bệnh viện Nhi trung ương, trẻ được dùng kháng sinh Vancomycin, Poltraxone, Rifampicin, chống phù não bằng Dexamethasone

Sau nhập viện khoảng 1 ngày, trẻ tỉnh táo, hết nôn Sau 2 ngày trẻ hết sốt, hết đau đầu

3, Tiền sử

Tiền sử bản thân: phẫu thuật u mạch mắt (T) cách đây 3 năm tại bệnh viện mắt Trung ương Sau phẫu thuật trẻ không mắc bệnh lý thần kinh gì Ngoài ra trẻ không có tiền sử viêm mũi họng, viêm tai giữa trước đợt bệnh này.

Tiền sử tiêm chủng: tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng mở rộng (Đã tiêm VNNB, HIF, lao)

Dịch tễ: trong gia đình và trường chưa ghi nhận tiếp xúc với trường hợp bị viêm não, màng não hay có các dấu hiệu sốt cao liên tục, viêm mũi họng.

Sản khoa: con đầu, đẻ thường, PARA 2002 ,cân nặng lúc sinh 3kg, sau sinh khóc ngay Trong quá trình mang thai mẹ khỏe mạnh, không mắc bệnh lý gì

Tiền sử nuôi dưỡng: ăn cùng chế độ ăn gia đình

Tiền sử tâm thần vận động: chưa phát hiện gì bất thường

4, Khám bệnh

4.1 Khám lúc vào viện:

Trẻ lơ mơ, V/AVPU

Sốt 39oC

Trẻ có HCMN (+): cứng gáy, vạch màng não (+/-)

Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường

4.2 Khám hiện tại

4.2.1 Khám toàn thân

Trẻ tỉnh, G 15 đ

Nhiệt độ 37oC

Da, niêm mạc hồng, refill <2s

Không phù, không xuất huyết dưới da, không có ban bất thường Cân nặng 20kg

4.2.2 Khám bộ phận

*Khám thần kinh

Cứng gáy (-)

Kernig (-)

Vạch màng não (-)

Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+) Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Trương lực cơ đều 2 bên

*Tim mạch

Nhịp đều T1T2 rõ

Không có tiếng thổi bệnh lý

Mạch quay 2 bên bắt rõ 85 nhịp/ phút

* Hô hấp

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Phổi thông khí đều 2 bên

Không có rale

*Tiêu hóa

Bụng mềm, không chướng

Gan lách không sờ thấy

*Thận- tiết niệu

Hố hông lưng cân đối 2 bên

Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) Tiểu trong, không buốt dắt

*Khám Tai- Mũi- Họng

Họng không sưng, đỏ

Mũi thông thoáng

Tai không chảy dịch bất thường

5, Tóm tắt bệnh án

-Bệnh nhân nam, 6 tuổi,,vào viện vì sốt cao, đau đầu, nôn, bệnh diễn biến được 15 ngày, tiền sử chưa phát hiện gì bất thường Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau

-Sốt cao liên tục, nhiệt độ cao nhất 40,3oC

-HCMN (+) : đau đầu, nôn ,cứng gáy (+)

- Thay đổi ý thức: nói sảng, lơ mơ (V/AVPU)

- Không có liệt thần kinh khu trú, không có ban bất thường

- Khám tai- mũi-họng: chưa phát hiện gì bất thường

6, Chẩn đoán sơ bộ

-TD viêm não- màng não

7, Cận lâm sàng

-Chọc dịch não tủy, tế bào và sinh hóa dịch não tủy Soi tươi và cấy vi khuẩn Công thức máu, CRP

Cấy máu, dịch tỵ hầu

Điện giải đồ, đường máu, albumin máu

Chụp MRI/ CT sọ não

*Dịch não tủy

-Vi sinh: cấy DNT (-)

PCR cho kết quả phế cầu

14/3 16/3

Áp lực Bình thường Bình thường

*Công thức máu

• WBC 43.16 G/l

• % Neu 93.7%

• RBC 4.42 T/l

• HGB 126 g/l

• Plt 259 G/l

*CRP: 176.42mg/dl

*Cấy máu (-)

*Điện giải đồ

Na 130 mmol/l

K 3.3 mmol/l

Cl 99 mmol/l

*MRI: Hình ảnh tăng ngấm thuốc màng não lan tỏa, theo dõi viêm màng não

8, Chẩn đoán xác định

Viêm màng não mủ do phế cầu

9, Điều trị

*Kháng sinh

Rocephin( Ceftriaxone) 1g truyền TM x 2 lần /ngày( liều 100mg/kg/24h đường TM

2 lần/ngày)

Vancomycin liều 300mg truyền TM x 4 lần/ ngày( liều 60mg/kg/24h chia 4lần/ngày) Rifampicin 300 mg x 1 lần/ ngày (liều 20mg /kg/24h)

Điều trị một đợt 14 ngày

*Chống phù não

Dexamethasone 4g x 2lần/ ngày truyền TM

Dùng trong 3 ngày

*Nếu sốt

Hạ sốt paracetamol liều 10-15 mg/kg, cách nhau ít nhất 6h