Nghiên cứu ứng dụng thang điểm OTS đánh giá tiên lượng thị lực trong chấn thương nhãn cầu hở

Chấn thương nhãn cầu hở rất thường gặp, là loại chấn thương nặng,những tổn thương do vết thương gây nên thường rất trầm trọng, hiếm khi chỉgặp đơn thuần trên giác mạc và củng mạc mà thườ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương nhãn cầu hở là vết thương đi hết chiều dàythành nhãn cầu (giác mạc - củng mạc) làm mở thông các môitrường nội nhãn với bên ngoài nhãn cầu Chấn thương nhãncầu hở là một trong những nguyên nhân chính gây giảm thịlực trầm trọng, thậm chí dẫn đến mù lòa Tổ chức y tế thề giớiước tính có khoảng 750.000 ca chấn thương nhãn cầu nhậpviện điều trị hàng năm, trong đó có khoảng 200.000 ca chấnthương nhãn cầu hở trên toàn thế giới [1]

Chấn thương nhãn cầu hở rất thường gặp, là loại chấn thương nặng,những tổn thương do vết thương gây nên thường rất trầm trọng, hiếm khi chỉgặp đơn thuần trên giác mạc và củng mạc mà thường kết hợp với các tổnthương khác trong nội nhãn như: mống mắt, thể thủy tinh (TTT), thể mi, dịchkính, hắc võng mạc gây nên những rối loạn sâu sắc về giải phẫu và sinh lýnhãn cầu So sánh với chấn thương nhãn cầu kín thì chấn thương nhãn cầu hở

có kết quả điều trị thị lực kém hơn rất nhiều

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phục hồi thịlực của mắt bị chấn thương nhãn cầu hở đã được đề cập trong

y văn như: thị lực ban đầu, cơ chế chấn thương, hình tháichấn thương, vị trí vết thương nhãn cầu, tổn hại phản xạ đồng

tử hướng tâm, bong võng mạc, phòi kẹt hắc võng mạc, xuấthuyết dịch kính, tổn thương thể thủy tinh, can thiệp phẫuthuật muộn, số lần cần can thiệp phẫu thuật… Hiểu rõ nhữngyếu tố này sẽ giúp tiên lượng bệnh tốt hơn cho bản thân bệnhnhân và gia đình người bệnh Tuy nhiên, việc có quá nhiềucác yếu tố được cho là ảnh hưởng đến kết quả thị lực này làm

việc khảo sát và tiên lượng bệnh gặp nhiều khó khăn

Chính vì vậy, năm 2002 Kuhn và cộng sự đã đề xuất rathang điểm chấn thương mắt (OTS - Ocular Trauma Score)nhằm tiên lượng thị lực của mắt chấn thương nhãn cầu hở.Kuhn và cộng sự đã phân tích trên 2500 mắt chấn thươngnhãn cầu hở và khảo sát trên 100 yếu tố khác nhau nhằmmục đích xác định yếu tố tiên lượng thị lực sau điều trị Sau

đó tác giả đã thu lại một số yếu tố chính ảnh hưởng đến kếtquả thị lực sau điều trị chấn thương nhãn cầu hở tham giavào việc cấu thành nên thang điểm chấn thương mắt Cácyếu tố này bao gồm: thị lực ban đầu, chấn thương vỡ nhãncầu, viêm mủ nội nhãn, vết thương xuyên thấu nhãn cầu,bong võng mạc, tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được tiến hành khảosát giá trị của thang điểm OTS đến thị lực cuối cùng của bệnhnhân cũng như đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến khả năngphục hồi thị lực của bệnh nhân sau chấn thương nhãn cầu hở

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu ứng dụng thang điểm OTS đánh giá tiên lượng thị lực trong chấn thương nhãn cầu hở” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng chấn thương nhãn cầu hở.

2 Đánh giá tiên lượng thị lực trong chấn thương nhãn cầu hở theo thang điểm OTS.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa và phân loại và bệnh học chấn thương nhãn cầu hở

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Theo Kuhn (2009), chấn thương mắt chia làm 2 loại: chấnthương nhãn cầu kín (closed globe injuries) và chấn thươngnhãn cầu hở (open globe injuries) Chấn thương nhãn cầu hở

là chấn thương xuyên qua toàn bộ chiều dày của thành nhãncầu Chấn thương nhãn cầu hở gồm: Vết thương xuyên nhãncầu và vỡ nhãn cầu Trong vết thương xuyên nhãn cầu gồm

có vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC) có dị vật nội nhãn vàvết thương xuyên nhãn cầu không có dị vật nội nhãn, vếtthương xuyên thấu nhãn cầu

Chấn thương nhãn cầu hở

Vỡ nhãn cầu Vết thương xuyên nhãn

cầu

VTXNC không

có dị vật nội nhãn

Vết thương xuyên thấu nhãn cầu

VTXNC

có dị vật nội nhãn

Vỡ nhãn cầu là vết thương đi hết chiều dày thành nhãncầu có tác nhân gây sang chấn thường là đầu vật tù, lực tácđộng mạnh lên nhãn cầu, gây vỡ nhãn cầu tại những điểmyếu như vùng rìa, xích đạo, quanh gai

Vết thương xuyên thấu nhãn cầu là vết thương đi quathành nhãn cầu, có một lỗ vào và một lỗ ra

Dựa vào vị trí vết thương trên thành nhãn cầu, người taphân chia chấn thương nhãn cầu thành 3 vùng

Vùng I : Giác mạc

Vùng II: Từ giác củng mạc đến ra sau rìa 5mm

Vùng III: Từ củng mạc cách rìa 5mm đến hậu cực

Vết thương xuyên phần trước nhãn cầu là những vếtthương ở vùng I và vùng II

Vết thương xuyên phần sau nhãn cầu là những vết thương

ở vùng III

1.1.2 Bệnh học chấn thương nhãn cầu hở

Chấn thương nhãn cầu hở là một chấn thương rất nặng nềvới nhãn cầu, không chỉ bị chấn thương tại chỗ do tác nhânchấn thương gây ra mà còn gây rối loạn môi trường trongsuốt, nguy cơ nhiễm trùng cao, dễ gây biến chứng tăng sinhdịch kính võng mạc, có thể dẫn đến mất chức năng và teo

nhãn cầu

nhãn cầu cao.

Với tác nhân chấn thương là những vật sắc nhọn, đâmxuyên với quán tính lớn, không chỉ gây tổn thương ở thànhnhãn cầu mà còn gây tổn thương các thành phần nội nhãn:xuất huyết dịch kính, rách hắc võng mạc, bong hắc võng mạc,

dị vật nội nhãn…

Với tác nhân là vật đầu tù thì chấn thương nhãn cầu hởcòn kèm theo những tổn hại do cơ chế đụng dập Trước khitác nhân gây vỡ thành nhãn cầu thì nhãn cầu đã chịu một lực

ép cơ học rất mạnh trong một thời gian ngắn làm tăng áp lựcnội nhãn đột ngột, gây rạn nứt thành nhãn cầu, tổn thươngcác thành phần nội nhãn

Ngay sau chấn thương hở, nhãn cầu đáp ứng bằng phảnứng viêm trong nội nhãn, đặc biệt khi có sự trộn lẫn của dịchkính và máu, chất thể thủy tinh, hay phản ứng viêm của dị vậtnội nhãn hoặc có sự xâm nhập của vi khuẩn từ bên ngoài,kèm theo các yếu tố gây viêm, sự di thực và tăng sinh của các

tế bào trong buồng dịch kính Chính cấu trúc khung sườn củadịch kính giúp cho các tế bào này bám vào và tăng sinh theo,

từ đó hình thành các dải và màng tăng sinh như màng thể mi,màng dịch kính, màng trước và dưới võng mạc Cuối cùng, cácmàng này co kéo lên bề mặt võng mạc, gây bong võng mạc

co kéo mà hậu quả cuối cùng là teo nhãn cầu

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của chấn thương nhãn cầu hở

1.2.1 Lâm sàng

 Tuổi

Thường gặp ở những người trẻ tuổi, lứa tuổi hoạt động nhiều TheoOluyemi và cs (2011) [2] có 83,7% chấn thương nhãn cầu hở gặp ở trẻ em vàngười ở độ tuổi lao động dưới 30 tuổi Smith và cs (2002) [3] có 88% người

bị vết thương nhãn cầu hở 50 tuổi Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn ThịHoài Sâm [4] (2012) có 74,6% bệnh nhân tuổi từ 16 - 55

 Giới

Chấn thương nhãn cầu hở gặp nhiều ở nam giới hơn ở nữ giới TheoOluyemi và cs (2011) [2] tỉ lệ nam/nữ trong số bị chấn thương nhãn cầu hở

là 4/1, tỉ lệ này với tác giả Cruvinel và cs (2003) [5] là 6/1 Các nghiên

cứu của các tác giả ở Việt Nam như Đặng Xuân Ngọc (2009) [6] có 94%nam - 6% nữ; Nguyễn Thị Hoài Sâm (2012) [4] có tỉ lệ nam/ nữ là 3,61/ 1, ĐỗLong (2013) [7] có tỉ lệ nam/nữ là 4,22/ 1

 Tác nhân chấn thương: thường rất đa dạng

Do que sắt, que tre, gạch, đá, kính vỡ…

Do nổ: nổ mìn, nổ bếp, súng hơi…

Do thể thao: hay gặp do chơi cầu lông, bóng đập vào mắt kính…

Do tai nạn giao thông

Do tai nạn lao động: đập sắt, đứng máy cưa, máy mài…

Do sinh hoạt: đánh nhau, đâm chém nhau, đùa nghịch…

 Nghề nghiệp

Chấn thương nhãn cầu hở có thể xảy ra với bất cứ nghề nghiệp nào, tuynhiên, gặp nhiều với đối tượng là học sinh, công nhân, những người lao độngchân tay…

Trong nghiên cứu Đoàn Ngọc Thiệu (2009) [8], bệnh nhân lao độngchân tay chiếm 63,22%, trong nghiên cứu của Đỗ Long (2013) [7] là 61,7%

 Hình thái chấn thương

Hình thái chấn thương của nhãn cầu hở chủ yếu là vết thương xuyên nhãncầu Nghiên cứu Meng và cs (2015) [9] VTXNC chiếm tỉ lệ lớn với 61,12%,trong nghiên cứu của Islam và cs (2016) [10] tỉ lệ VTXNC là 63,55%

 Thị lực lúc vào viện

Thị lực của bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu hở lúc vào viện thườngrất thấp phần lớn là từ ST(+)/BBT Nghiên cứu của Meng và cs (2015) [9], có46,8% có thị lực là ST(+)/BBT, chỉ có 12 bệnh nhân (3,8%) có thị lực ≥20,40 vàcòn 9,6% bệnh nhân là thị lực ST(-) Nghiên cứu của Rao và cs (2010) [11]cũng cho thấy 64% bệnh nhân có thị lực lúc vào viện là ST(+)/BBT và có 5 bệnhnhân (7%) thị lực lúc vào viện là ST(-), chỉ có 12% có thị lực vào viện ≥20/40

Những vết rách giác mạc lớn hơn, bờ nham nhở, bẩn hoặc có thươngtổn phối hợp khác (phòi kẹt tổ chức nội nhãn, đục vỡ thể thủy tinh…) thì phảican thiệp ngoại khoa càng sớm càng tốt để tránh bội nhiễm và hoại tử cácthành phần phòi kẹt Nếu bệnh nhân đến muộn, tổn thương phức tạp, tìnhtrạng viêm mủ xảy ra thì thường gây khó khăn trong quá trình điều trị và gây

ảnh hưởng trầm trọng đến khả năng phục hồi thị lực của bệnh nhân.

Trong chấn thương nhãn cầu hở tổn thương hay gặp nhất là ở giác mạc.Nghiên cứu Đoàn Ngọc Thiệu (2009) [8] cho thấy tổn thương giác mạc chiếm52,84% Nghiên cứu của Rao và cs (2010) [11] cũng cho kết quả tổn thươnggiác mạc là 53%

 Tổn thương giác củng mạc

Vết thương củng mạc có thể nằm song song với vùng rìa giác củng mạchoặc đi từ vùng rìa hướng ra phía sau Kích thước vết thương tùy thuộc tácnhân gây chấn thương Những vết rách vùng rìa đặc biệt nguy hiểm vì cónguy cơ cao gây nhãn viêm giao cảm Vết thương củng mạc có thể gây vỡnhãn cầu ở phía sau với biểu hiện lâm sàng: nhãn cầu mềm, tiền phòng sâubất thường, mống mắt ngả sau

Trong các nghiên cứu vết thương củng mạc đơn thuần chiếm tỷ lệ ít.theo kết quả nghiên cứu của Rao và cs (2010) [11] tỷ lệ tổn thương chỉ củngmạc đơn thuần chiếm tỷ lệ (6%), tỷ lệ này trong nghiên cứu của Đoàn NgọcThiệu (2009) [8] là 9,09%

Theo hầu hết các tác giả kích thước vết thương chủ yếu <10mm.Nghiên cứu của Rao và cs (2010) [11] cũng cho thấy có 85% kích thước vếtthương <10mm Nghiên cứu của Al-Mezaine và cs (2010) [12] cho kết quả88,6% kích thước vết thương <10mm

 Tổn thương tiền phòng

Trong chấn thương nhãn cầu hở thường có hiện tượng thoát thủy dịchgây xẹp tiền phòng Tuy vậy, với những vết thương nhỏ, tự khép kín được thìtiền phòng vẫn có thể duy trì Với những chấn thương nhãn cầu hở làm vỡ cácvòng mạch máu lớn, các nhánh hắc mạc hồi quy hoặc các tĩnh mạch thể mi cóthể làm xuất huyết tiền phòng [13] Có thể có ngấn mủ tiền phòng đặc biệt ởnhững trường hợp bệnh nhân đến muộn là những dấu hiệu của nhiễm trùng

nội nhãn, tiên lượng rất nặng.

Tổn thương tiền phòng chủ yếu là xuất huyết tiền phòng Nghiên cứucủa Đoàn Ngọc Thiệu (2009) [8] cho thấy tổn thương xuất huyết tiền phòng là43,18%, của nghiên cứu Rao và cs (2010) [11] là 42% và của nghiên cứuOluyemi và cs (2011) [2] là 47,4%

 Tổn thương mống mắt, thể mi

Khá thường gặp trong chấn thương nhãn cầu hở Với những vết ráchgiác - củng mạc nhỏ thì mống mắt bịt kín phía sau không phòi ra ngoài nhưngvới những vết rách lớn mống mắt có thể phòi ra kẹt trong mép rách

Tổn thương thể mi bao gồm rách, vết thương xuyên thể mi, phòi kẹt thể

mi hoặc tổn thương tách thể mi ra khỏi chỗ bám của nó vào cựa củng mạctạo một khe hở Khi soi góc khe này nằm ở chỗ nối tiếp cựa củng mạc vàgiải thể mi Khi tách thể mi có thể làm tăng lượng thủy dịch chảy qua màng

bồ đào củng mạc và giảm tiết thủy dịch dẫn đến nhãn áp thấp mạn tính vàphù hoàng điểm

Với những chấn thương nhãn cầu hở có thương tổn mống mắt, thể mithì thường có những tổn thương phối hợp khác làm cho thương tổn mống mắtthêm nặng nề hơn, và nguy cơ biến chứng cũng cao hơn

Tổn thương mống mắt chủ yếu theo các tác giả là phòi kẹt mống mắt.Nghiên cứu của Rao và cs (2010) [11] cho thấy tỷ lệ phòi kẹt mống mắt là58%, và kết quả của Oluyemi (2011) và cs [2] là 68,1%

 Tổn thương thể thủy tinh

Trong chấn thương nhãn cầu hở, TTT có thể bị tổn thương dưới nhiều hìnhthái khác nhau, tùy thuộc vào mức độ tổn thương của vỏ bao TTT Bao gồm:

+ Đục TTT rách bao trước: vết rách bao nhỏ, TTT đục khu trú, ít gâybiến chứng

+ Đục vỡ TTT nhân trương: vết rách bao rộng, TTT ngấm nước đụcnhanh, tăng thể tích gây biến chứng xẹp tiền phòng, tăng nhãn áp, cần đượcphẫu thuật lấy TTT sớm.

+ Đục vỡ TTT chất nhân bung vào trong tiền phòng: vết rách quá rộnglàm chất nhân thoát khỏi bao thủy tinh phóng thích vào tiền phòng có thể gâyviêm màng bồ đào và tăng nhãn áp

+ Đục vỡ TTT rách bao sau: tác nhân gây chấn thương xuyên qua cảbao trước và bao sau làm thoát dịch kính ra tiền phòng Khi đó chất nhân cũng

sẽ rơi vào dịch kính gây viêm màng bồ đào sau và tổ chức hóa dịch kính

+ Đục TTT nhân tiêu: đục TTT không gây biến chứng và không đượcđiều trị sau một thời gian chất nhân bị hấp thụ một phần, phần còn lại thường

bị vôi hóa, việc phẫu thuật gặp nhiều khó khăn

+ Đục lệch TTT: Khi dây Zinn đứt trên 25% thì sẽ dẫn đến lệch TTT.TTT có thể nằm lệch ra tiền phòng, vào buồng dịch kính, hoặc ra ngoài nhãncầu nằm dưới kết mạc TTT có thể vẫn nằm ở bình diện mặt sau mống mắtnhưng lệch lên trên hoặc xuống dưới, tùy theo vị trí đứt của dây Zinn Thườngkèm theo hiện tượng rung rinh mống mắt, dịch kính ra tiền phòng

Tổn thương thể thủy tinh gặp trong nghiên cứu với tỷ lệ cao, và tổnthương chủ yếu là đục vỡ thể thủy tinh Tỷ lệ tổn thương thể thủy tinh trongnghiên cứu của Rao và cs (2010) [11] là 41%, trong nghiên cứu Chang (2017) [14] là 52,7% và của Đoàn Ngọc Thiệu (2009) [8] là 39,29%

 Tổn thương dịch kính

Dịch kính có thể bị tổn thương trong chấn thương nhãn cầu hở Tổnthương dịch kính có thể gặp bao gồm: thoát dịch kính, xuất huyết dịch kính,viêm mủ dịch kính và dị vật dịch kính

Tổn thương thường gặp là xuất huyết dịch kính,tỷ lệ xuất huyết dịchkính trong nghiên cứu của Cruvinel và cs [5] (2003) là 4,2%,trong nghiên cứucủa Trịnh Thị Hoài Sâm [4] (2012) là 1,6% và trong nghiên cứu của Trần

Quyết [15] (2015) là 5,6% Mức độ xuất huyết dịch kính phụ thuộc vào tácnhân gây thương tổn, nếu xuất huyết ít máu có thể tự tiêu, nhưng nếu xuấthuyết nhiều máu tiêu chậm làm cho các sản phẩm thoái hóa của hồng cầu gâyđộc đối với các tế bào cảm thụ của võng mạc Xuất huyết dịch kính lâu ngàydẫn tới tổ chức hóa dịch kính, có thể tạo thành dây chằng co kéo gây bongvõng mạc.

Mủ dịch kính: là hậu quả của việc xâm nhập vi khuẩn vào bên trongnhãn cầu do vết thương hở Triệu chứng của viêm mủ nội nhãn có thể khó xácđịnh bởi các tổn thương và kích thích cùng với sự phá hủy cấu trúc của nhãncầu do chấn thương gây ra Đặc biệt khó phân biệt giữa đáp ứng viêm do chấnthương với viêm do nhiễm trùng nội nhãn ở giai đoạn sớm

 Tổn thương hắc võng mạc

Trong chấn thương nhãn cầu hở võng mạc có thể bị rách, bong, hoạitử Rách võng mạc có thể do bản thân vết thương xuyên võng mạc hoặc docác cầu dính co kéo của dịch kính lên võng mạc hình thành nên các rách võngmạc Cũng chính vì vậy bong võng mạc sau chấn thương nhãn cầu hở có thểxuất hiện ngay lập tức sau chấn thương hay cũng có thể xuất hiện muộn, làhậu quả của quá trình lành sẹo quá mức (tăng sinh dịch kính võng mạc) saunày Khi có những yếu tố thuận lợi như cận thị, thoái hóa võng mạc thì bongvõng mạc xảy ra sớm hơn

Bong hắc mạc: là hậu quả của tình trạng hạ nhãn áp gây ra bởi vếtthưong xuyên nhãn cầu, dẫn đến ứ đọng dịch ở khoang thượng hắc mạc, làmtách hắc mạc ra khỏi củng mạc

Trong chấn thương nhãn cầu hở tỷ lệ tổn thương hắc võng mạc chiếm

tỷ lệ không cao, tổn thương chủ yếu là bong võng mạc Trong nghiên cứu Rao

và cs [11] tỷ lệ bong võng mạc là 6%, trong Meng và cs (2015) [9] là 10,1%

và nghiên cứu Ilhan và cs (2013) [16] là 17%

1.2.2 Cận lâm sàng

Các phương pháp cận lâm sàng được sử dụng nhằm mục đích đánh giátổn thương mà bằng mắt thường không phát hiện được, đặc biệt với những vếtthương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn và tổn thương nằm phần sau nhãncầu Các khám nghiệm này bao gồm:

+ X-quang: Chụp X quang hốc mắt thẳng nghiêng để xác định có dị vật

cản quang trong hốc mắt

Với những dị vật phần trước nhãn cầu có thể dùng phương pháp chụpđiện không xương Vogt Phương pháp này có giá trị để thăm dò các dị vật ởphần trước nhãn cầu, kể cả những dị vật có kích thước nhỏ và độ cản quang thấp

Để xác định vị trí khu trú của dị vật phần sau nhãn cầu có thể chụpbằng phương pháp khu trú Baltin Phương pháp này có ưu điểm phát hiện kháchính xác kích thước và vị trí của dị vật, sẵn có hầu hết ở cơ sở y tế, rẻ tiền,nhưng nhược điểm là không xác định được dị vật không cản quang và khóđánh giá được tổn thương mô mềm

+ Siêu âm: Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng được

ứng dụng rộng rãi, có độ chính xác cao Siêu âm có thể giúp đánh giá các tổnthương, dị vật trong hốc mắt Ngoài ra còn đánh giá được tình trạng dịch kính

và hắc võng mạc Với những vết thương xuyên nhãn cầu thì siêu âm là phươngtiện giúp đánh giá tốt, đặc biệt khi không soi được đáy mắt (do giác mạc phù,đục vỡ thủy tinh thể, xuất huyết dịch kính ) Siêu âm mắt còn có thể xác địnhđược có vỡ nhãn cầu hay không sơ bộ bằng sự mất liên tục thành nhãn cầu

+ CT sanner: Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp hiện đại mới phát

triển trong những năm gần đây, cũng là phương pháp tốt nhất hiện nay có thểphát hiện được những dị vật nội nhãn nhỏ mà bằng phương pháp chụpXquang hay siêu âm không phát hiện được [17] Chụp cắt lớp vi tính còn chophép phát hiện cả những dị vật không phải kim loại mà bằng những phương

pháp thông thường khác không phát hiện được.

1.2.3 Điều trị chấn thương nhãn cầu hở

Một khi đã chẩn đoán là chấn thương nhãn cầu hở thì nguyên tắc làphải đóng kín vết thương càng sớm càng tốt, kết hợp với nội khoa bao gồmkháng sinh, chống viêm tích cực để làm giảm nguy cơ viêm nhiễm Vớinhững vết thương ở phía trước việc phát hiện và khâu kín thường dễ dànghơn, tuy nhiên với những trường hợp vết thương nằm ở phía sau, càng gầnhậu cực thì việc quan sát, đánh giá tổn thương càng khó khăn, đặc biệtnguy cơ kẹt các tổ chức nội nhãn như dịch kính, hắc mạc, võng mạc cũngcao hơn nếu không xử trí tốt thì đây chính là một yếu tố gây tăng sinh dịchkính võng mạc

Khác với xử trí thì đầu đóng kín vết thương nhãn cầu, chỉ định và thờiđiểm tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính tùy thuộc vào từng trường hợp Tuynhiên khi nào tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính trong nhiều năm nay vẫn cònđang tranh cãi Tồn tại hai quan điểm trái chiều, một số tác giả cho rằng nênphẫu thuật cắt dịch kính sớm để giảm nguy cơ nhiễm trùng và tăng sinh dịchkính võng mạc, hai biến chứng nặng nề sau chấn thương nhãn cầu hở Trongkhi đó các tác giả khác lại ủng hộ quan điểm cắt dịch kính có trì hoãn để cóthời gian lành vết thương và phải chờ cho dịch kính sau bong hoàn toàn, quátrình tăng sinh dịch kính võng mạc lắng xuống, vì thế phẫu thuật thuận lợi và

ít biến chứng hơn

Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trong chấn thương nhãn cầu hởbao gồm

+ Vết thương xuyên củng mạc có

- Kẹt dịch kính ở vết thương và xuất huyết dịch kính mức độ vừa và nặng

- Kẹt dịch kính ở vết thương và chất thể thủy tinh rơi trong buồng dịch kính

- Kẹt võng mạc ở vết thương

+ Vết thương xuyên giác mạc có

- Xuất huyết dịch kính dày đặc.

- Có tổn thương bán phần sau: bong võng mạc, bong hắc mạc…

+ Vết thương xuyên thấu nhãn cầu

+ Vết thương xuyên nhãn cầu có viêm mủ nội nhãn

+ Bong võng mạc, bong hắc mạc toàn bộ hoặc tổn thương bán phần sau(viêm mủ nội nhãn, chất thể thủy tinh rơi buồng dịch kính,…)

Căn cứ vào tổn thương nhãn cầu trong từng trường hợp mà phẫu thuậtviên sẽ quyết định trình tự phẫu thuật và những phẫu thuật phối hợp khác.Nếu có tổn thương thể thủy tinh (đục, vỡ, chất thủy tinh thể rơi vào buồngdịch kính) không thể bảo tồn được thì việc lấy thể thủy tinh sẽ tiến hànhphối hợp Mục tiêu của phẫu thuật cắt dịch kính là làm sạch buồng dịchkính, lấy được hết các tổ chức như máu, mủ hoặc chất thể thủy tinh đục vỡ,

dị vật nội nhãn

Trong quá trình phẫu thuật, khi đã loại bỏ được dịch kính đục, máu vàcác thành phần khác trong buồng dịch kính, nhờ có camera nội nhãn có thểđánh giá được chính xác các tổn thương mà trước khi phẫu thuật có thể khôngquan sát được như bong võng mạc, rách võng mạc, bong hắc mạc, tăng sinhdịch kính võng mạc… để từ đó đưa ra quyết định xử trí đúng Đối với trườnghợp bong võng mạc, nguyên tắc là phải áp được võng mạc trở lại, phải pháthiện ra toàn bộ vết rách võng mạc, sau đó dùng laser, hoặc lạnh đông để đóngtất cả vết rách Việc dùng chất độn nội nhãn tùy thuộc vào từng trường hợp cụthể, có thể dùng khí nở hoặc dầu silicon

1.3 Thang điểm OTS và ứng dụng

Năm 2002 Kuhn và cộng sự [18] đã phát triển thangđiểm chấn thương mắt OTS (ocular trauma score) để tiênlượng thị lực sau điều trị cho bệnh nhân chấn thương nhãncầu Họ đã phân tích hơn 2500 mắt chấn thương từ Mỹ và

Hungary, và phân tích hơn 100 biến để dự đoán thị lực raviện Từ đó Kuhn và cs đã rút ra được 6 yếu tố có ảnh hưởngchính đến việc tiên lượng thị lực sau điều trị của mắt bị chấnthương nhãn cầu hở: thị lực ban đầu, chấn thương vỡ nhãncầu, viêm mủ nội nhãn, vết thương xuyên thấu nhãn cầu,bong võng mạc và RAPD

Cách tính thang điểm OTS: trước tiên dựa vào thị lực banđầu của bệnh nhân khi đến khám sẽ tương ứng với số điểmnhất định Sau đó dựa vào các triệu chứng mà bệnh nhân cónhư: chấn thương vỡ nhãn cầu, viêm mủ nội nhãn, vết thươngxuyên thấu nhãn cầu, bong võng mạc và RAPD mà trừ đi sốđiểm tương ứng, triệu chứng nào không có sẽ là 0 điểm Kếtquả thang điểm OTS sẽ là tổng số điểm của các biến, đượcchia thành 5 độ để đánh giá tiên lượng thị lực có thể đạt đượcsau điều trị Nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân cóOTS độ 1 và có thị lực ban đầu thấp sẽ có nguy cơ thị lực cuốicùng kém hơn so với những bệnh nhân có OST độ 5 và có thịlực ban đầu tốt

Bảng 1.1 Thang điểm OTS và các biến số [18]

Thang điểm OTS hiện tại được coi là một hệ thống dùng

để chẩn đoán tiên lượng bởi vì nếu ta biết và hiểu cách sửdụng nó, giá trị của việc chẩn đoán là định tính chứ khôngphải định lượng, giá trị này đạt được từ những biến đơn giản,

có thể tính toán được và hệ thống này thì hữu dụng có thểdùng lại được [19] Giá trị của thang điểm OTS có thể tínhđược từ số liệu ban đầu hoặc ngay lập tức sau lần phẫu thuậtđầu tiên để đưa cho chúng ta những thông tin có giá trị vềtiên lượng

Cách tính toán thang điểm OTS rất đơn giản và có thểtính toán cho hầu hết bệnh nhân, ai cũng có thể tự tính đượcnhư bác sỹ nhãn khoa, những chuyên gia nghiên cứu sức khỏe

về cộng đồng, hoặc những nhà khoa học có sở thích nghiên

cứu về mắt chấn thương Việc có bảng OTS ở phòng khám sẽgiúp ích cho bác sỹ trong việc tiên lượng thị lực của bệnhnhân cũng như đưa ra những khuyến cáo thích hợp.

Một điểm đáng ghi nhận ở thang điểm OTS là thang điểmnày là một công cụ đáng tin cậy để tiên lượng thị lực trongchấn thương nhãn cầu hở cho bệnh nhân nhi kể cả khi khôngxác định rõ ràng được RAPD [20]

Bảng 1.2 Chuyển đổi từ điểm sang OTS và tiên lượng mức thị lực

có thể đạt được [18]

Tổng

điểm OTS ST (-)

ST (+) / BBT

19/200

1/200- 20/50 ≥ 20/40

Nghiên cứu của Burak và cs (2014) [21] trên 114 bệnh nhân phải phẫuthuật do chấn thương nhãn cầu đã kết luận thang điểm OTS là một hệ thống

có ích cho cả bác sĩ nhãn khoa và bệnh nhân để cung cấp những thông tin vềkết quả chấn thương và tiên lượng Chỉ với bảng phân loại thị lực ngay saukhi chấn thương đã có thể quyết định tại thời điểm ban đầu ở phòng khám đểtiên lượng chức năng cuối cùng đến 70-80% Với những giá trị OTS cao giúpcho chúng ta tiên lượng thị lực tốt hơn

Nhờ sự tiện lợi và cách tính điểm dễ dàng của thangđiểm OTS đã cho phép bác sỹ, y tá ở những trình độ kinhnghiệm khác nhau có thể đưa ra những hiểu biết chung vềtiên lượng bệnh cho bệnh nhân và gia đình Tuy nhiên thangđiểm OTS cũng không thể thay thế những đánh giá của nhữngnhà lâm sàng giỏi và có kinh nghiệm, thêm vào đó thangđiểm OTS chỉ có giá trị nếu tất cả những dữ liệu được cungcấp một cách chính xác để quản lý tình trạng chấn thươngnhãn cầu

1.4 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và thế giới

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của một sốyếu tố lên kết quả thị lực bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu hở nhưng chưa

có nghiên cứu nào về vai trò của thang điểm OTS lên việc tiên lượng thịlực của bệnh nhân sau điều trị Nghiên cứu của Phan Đức Khâm và cộng

sự (2005), trên 33 mắt bị đục thể thủy tinh do vết thương xuyên có dị vật nội nhãn, nhận thấy thị lực dưới 0,1 của mắt bị vết thương xuyên có dị vật

nội nhãn chiếm 12,5% Chấn thương xuyên có dị vật nội nhãn là yếu tốquan trọng nhất ảnh hưởng đến thị lực, đặc biệt là dị vật ở bán phần saunhãn cầu [22]

Kết quả nghiên cứu của Trần Quyết (2015) chỉ ra một số yếu tố ảnhhưởng đến kết quả thị lực: tuổi bệnh nhân càng nhỏ, thị lực vào viện ban

đầu kém, kích thước vết thương lớn trên 5mm, vị trí vết thương, sự có mặt

của bong võng mạc và viêm mủ nội nhãn là những yếu tố tiên lượng thịlực kém sau điều trị [15]

Theo nghiên cứu của Yu và cs (2010) [23] độ nhạy cảm để

dự đoán thị lực ra viện ST(+) hoặc tốt hơn của thang điểmOTS là 97,4% Để dự đoán mất thị lực cuối cùng (ST(-) hoặc

bỏ mắt) thì độ đặc hiệu của OTS là 100%

Có chung kết quả gần giống như vậy, trong nghiên cứucủa Islam (2016) [10] độ nhảy cảm của thang điểm OTS đểtiên lượng thị cuối cùng ST(+) là 94,80%, và độ đặc hiệu củathang điểm OTS với thị lực cuối cùng là ST(-) hoặc bỏ mắt là100%

Nghiên cứu của Meng và cs (2015) [9] cho thấy nhữngmắt OTS độ 1 chỉ có 16,98% có thị lực cuối cùng ≥ 20/200,trong khi đó có tới 30,19% có thị lực cuối cùng là ST(-) Ngượclại ở những mắt OST độ 5 thì 100% thị lực cuối cùng đạt được

≥ 20/40

Nghiên cứu của Hossain và cs (2014) [24] với những trẻ từ 4 – 16 tuổithì thang điểm OTS mức 1 có tiên lượng thị lực rất xấu với 93,3% có thị lựccuối cùng là ST(-), và những bệnh nhân có điểm OTS ở mức 5 có tiên lượngtốt khi 89,6% bệnh nhân ở nhóm này có thị lực cuối cùng > 20/200

Shah và cs (2012) [25] nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt vềthị lực ở tuần thứ 6 và thị lực dự đoán của thang điểm OTS trong chấn thươngđục TTT Nghiên cứu này cũng kết luận rằng dùng thang điểm OTS để tiênlượng thị lực cuối cùng trong chấn thương đục TTT là đáng tin cậy

Trong một nghiên cứu khác của Ozec cà cs (2010) [26] trên 125 bệnhnhân bị vết thương xuyên thấu nhãn cầu đã rút ra rằng thị lực cuối cùng sau 1năm tương ứng với tiên lượng thị lực của thang điểm OTS Một số nghiên cứucũng đã chỉ ra rằng thang điểm OTS có liên quan mật thiết đến thị lực cuối

cùng của bệnh nhân [27], [28]

Thang điểm OTS là một công cụ để đánh giá tiên lượng thị lực trongcác chấn thương nhãn cầu với các cơ chế chấn thương khác nhau bao gồm cảvết thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn Nghiên cứu của Zhu và cs(2015) [29] trên nhóm bệnh nhân bị nhiễm sắt do dị vật nội nhãn đã chỉ rarằng kết quả thị lực cuối cùng tương đương với kết quả dự đoán ở thang điểmOTS Qua đó tác giả đưa ra kết luận thang điểm OTS có thể đưa ra những tiênlượng thị lực của bệnh nhân nhiễm sắt do dị vật nội nhãn sau phẫu thuật MứcOTS cao có xu hướng định hướng đến tiên lượng thị lực tốt hơn và đó là cơ

sở quan trọng có thể dựa vào để đưa ra những khuyến cáo cho bệnh nhân vàgia đình

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu hở đã được điều trịtại khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ 8/2017đến 8/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương nhãncầu hở đã điều trị tại khoa Chấn thương, có hồ sơ bệnh án lưutại Bệnh viện Mắt Trung ương không có chỉ định bỏ nhãn cầu

- Có điều kiện theo dõi thường xuyên

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu tất cả các bệnh nhân bị chấn thươngnhãn cầu hở nhưng có

- Tiền sử bệnh lý nhãn cầu trước đó

- Thông tin thị lực không rõ ràng (ví dụ bệnh nhân quánhỏ), bệnh nhân già yếu, bệnh toàn thân nặng, không phốihợp thăm khám

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm chứng

Trong đó: n: cỡ mẫu (đơn vị là mắt)

P: tỷ lệ chấn thương nhãn cầu hở từ nghiêncứu trước

1-p: là đối tượng không có bệnh

∆: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tham sốmẫu và tham số quần thể, chọn ∆= 0,1

α: Mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05 Z: giá trị Z thu được ứng với giá trị α với α = 0,05 thì Z = 1,96

Lấy p = 0,707 theo nghiên cứu của Wang W[30], từ công thức trên tính ra n ≈ 79,58 nghiên cứu của chúngtôi có n = 90

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn thể liên tục các bệnh nhân bị chấnthương nhãn cầu hở đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn củanghiên cứu

2.2.4 Phương tiện nghiện cứu

+ Bảng thị lực snellen

+ Nhãn áp kế Maclakov

+ Kính sinh hiển vi

+ Kính soi đáy mắt Volk 90D

+ Compas đo kích thước vết thương nhãn cầu hở

+ Máy siêu âm B, máy chụp Xquang

2.3 Các bước tiến hành

2.3.1 Hỏi bệnh

+ Hành chính: Họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, địa chỉ

+ Thời gian, địa điểm xảy ra tai nạn

+ Hoàn cảnh xảy ra tai nạn: chặt cây, nện búa…

+ Bệnh nhân tự làm hay người khác gây ra cho bệnhnhân…

+ Tiền sử bệnh lý mắt và toàn thân

+ Cơ chế gây sang chấn có thể gợi ý một dị vật nội nhãn

 Nghi ngờ DVNN: hỏi bệnh để tìm hiểu kỹ:

+ Tính chất của dị vật (độc tính cho nhãn cầu)

+ Nguồn gốc dị vật (mảnh kim loại, mảnh thủy tinh…)+ Khả năng có 1 hay nhiều dị vật

+ Khoảng cách, hướng đi, tốc độ, kích thước… của dị vật+ Khả năng nhiễm bẩn của dị vật…

2.3.2 Khám lâm sàng

- Đánh giá tình trạng toàn thân, phát hiện chấn thương

sọ não (nếu có), các tổn thương cơ quan khác phối hợp

- Khám đánh giá các tổn thương của nhãn cầu: hình thái, vịtrí, kích thước

- Đo thị lực nhìn xa bằng bảng Snellen

- Đo nhãn áp khi vết thương xuyên đã lành sẹo

- Ghi nhận các biến số nghiên cứu trong thang điểm OTS:

Vỡ nhãn cầu, viêm mủ nội nhãn, vết thương xuyên thấu nhãncầu, bong võng mạc, tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm

2.3.3 Khám cận lâm sàng

- Chụp XQ để xác định dị vật nội nhãn

2.4.1 Thông tin chung

- Tuổi, giới, mắt chấn thương, nghề nghiệp…

2.4.2 Thông tin về chấn thương nhãn cầu

- Địa điểm xảy ra chấn thương

- Hoàn cảnh xảy ra chấn thương

- Tác nhân gây chấn thương

- Xử trí ban đầu

- Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện

2.4.3 Các chỉ số về đặc điểm chấn thương nhãn cầu hở

- Hình thái chấn thương nhãn cầu hở : Vết thương xuyênnhãn cầu có dị vật nội nhãn, vết thương xuyên nhãn cầukhông có dị vật nội nhãn, vết thương xuyên thấu, vỡ nhãncầu

- Thị lực

- Vị trí: giác mạc, giác - củng mạc, củng mạc

- Đặc biệt ghi nhận các biến số trong thang điểm OTS

2.5 Đánh giá các chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Đánh giá đặc điểm chung

+ Theo độ tuổi, chia 4 mức: 6 -15, 16 -35, 36 – 55, >55 tuổi

+ Theo giới tính: Nam và nữ

+ Theo nghề nghiệp: Học sinh, lao động tay chân, trí thức, hưu trí + Nguyên nhân gây chấn thương: Sinh hoạt, lao động,thể thao, tai nạn

giao thông

+ Thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện: Chia làm 4 mức

Trước 24 giờ, 24 - 48 giờ, 48 - 72 giờ, > 72 giờ

+ Mắt chấn thương: Mắt phải, trái, hai mắt.

- Mức 5: ST(-)

 Hình thái chấn thương: vết thương xuyên có dị vật nội nhãn, vết

thương xuyên không có dị vật nội nhãn, vết thương xuyên thấu, vỡnhãn cầu

Thực thể:

 Vết thương

- Vị trí vết thương

Vùng I : Giác mạc

Vùng II: Từ giác củng mạc đến ra sau rìa 5mm

Vùng III: Từ củng mạc cách rìa 5mm đến hậu cực

Xuất huyết tiền phòng

Chất thể thủy tinh ra tiền phòng

- Mất toàn bộ mống mắt

- Không soi được

 Tổn thương thể thủy tinh

- Dịch kính trong: Thể hiện trên siêu âm không thấy dịch kính đục

- Dịch kính vẩn đục: Trong buồng dịch kính xuất hiện những dải, màng

tổ chức liên kết nhưng vẫn quan sát rõ toàn bộ võng mạc Ánh đồng tử hồng.Nếu không soi được đáy mắt (sẹo GM, thủy tinh thể đục vỡ ), siêu âm thểhiện bằng vẩn đục nhỏ ≤ 2 mm, rải rác

- Dịch kính đục: Xuất hiện các dải, màng tổ chức liên kết dày, tỏa lanhay các tế bào viêm làm cản trở khả năng quan sát chi tiết toàn bộ võng mạc.Ánh đồng tử kém hồng Nếu không soi được đáy mắt, siêu âm thể hiện bằngnhững mảng đục to, dày hoặc vẩn đục nhỏ dày đặc

- Phân loại điểm chấn thương mắt làm 4 độ: Độ 1: 0 - 44 điểm, độ 2:

45 – 65 điểm, độ 3: 66 – 80 điểm, độ 4: 81 – 90 điểm

2.6 Xử lý kết quả

- Kết quả thu được ghi vào phiếu theo dõi mẫu

- Các số liệu được xử lý và phân tích bằng chương trình thống kê SPSS

- Tính toán giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

- Đánh giá mối liên quan bằng tương quan tuyến tính

2.7 Khía cạnh đạo đức đề tài

- Những bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải tự nguyệntham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán vàđiều trị bệnh, không phục vụ mục đích nào khác

- Mọi thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

- Quy trình phẫu thuật đã thông qua hội đồng khoa học Bệnh viện MắtTrung ương

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 90 mắt của 90 bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu hởđược điều trị tại khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung Ương trong thờigian từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018 chúng tôi thu được kết quả như sau

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.2 Giới

81.03%

18.97%

nam nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Tuyệt đại đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là nam với tỷ lệnam/nữ là ≈ 4/1

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có nghề nghiệp lao độngchân tay chiếm tỷ lệ cao nhất với 51 bệnh nhân (56,7%) Tiếp theo là nhómtrẻ em/học sinh với 26 bệnh nhân (28,9%) Nhóm trí thức và người già chiếm

tỷ lệ ít lần lượt là 10% và 4,4%

3.1.4 Mắt chấn thương

55.6

44.4

Mắt Trái Mắt Phải

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo mắt chấn thương

Tỷ lệ chấn thương của 2 mắt là tương đương như nhau trong đó mắtphải có 40 mắt (44,4%), mắt trái có 50 mắt (55,6%)

Biểu đồ 3.4 Phân bố hoàn cảnh chấn thương

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hoàn cảnh xảy ra chấn thương nhãn

cầu hở phổ biến nhất là do tai nạn sinh hoạt (nô đùa, đánh nhau…) với 48 mắt(52,7%), tiếp đến là do tai nạn lao động với 39 mắt (43,3%) Chỉ có 3 mắt(3,3%) bị tai nạn giao thông và không có bệnh nhân nào bị chấn thương dothể thao.

3.1.6 Thời gian vào viện khi chấn thương

Biểu đồ 3.5 Thời gian vào viện sau chấn thương

Đa phần bệnh nhân bị chấn thương nhãn cầu hở đến viện sớm trongvòng 24h (71 bệnh nhân/ 78,9%) Có 7 bệnh nhân đến viện từ 24 – 48 h và có

4 bệnh nhân đến viện từ 49 - 72h Có đến 8 bệnh nhân (8,9%) đến viện muộnsau 72h Thời gian đến viện sau chấn thương sớm nhất là 1h, muộn nhất là720h

3.2 Đặc điểm lâm sàng chấn thương nhãn cầu hở

3.2.1 Hình thái chấn thương nhãn cầu hở

Biểu đồ 3.6 Hình thái chấn thương nhãn cầu hở

Hình thái chấn thương nhãn cầu hở hay gặp nhất là VTXNC với 61mắt/67,8%, trong đó có 15 mắt (16,7%) là vết thương xuyên nhãn cầu có dịvật nội nhãn Chấn thương vỡ nhãn cầu có 26 mắt (28,9%) và VTXTNC chỉgặp 3 ca tương ứng với 3,3%

nhân (50%), tiếp theo là nhóm thị lực 1/200 – 19/200 là 22 mắt (24,4%) Có

15 mắt (16,7%) có thị lực ở mức từ 20/200 – 20/50 Chỉ có 3 bệnh nhân thịlực ≥20/40 và đặc biệt có 5 bệnh nhân (5,6%) có thị lực lúc vào viện là ST(-)

3.2.3 Đặc điểm tổn thương giác - củng mạc

76.7

21.1

2.2

Vùng I Vùng II Vùng III

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm tổn thương giác củng mạc

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương chủ yếu ở vùng I chiếm76,7% (69 bệnh nhân), tiếp đó là tổn thương vùng II chiếm 21,1% (19 bệnhnhân) Vết thương ở riêng vùng III có tỷ lệ thấp nhất 2,2% (2 bệnh nhân)

3.2.4.Đặc điểm kích thước vết thương

3.2.5 Đặc điểm tổn thương mống mắt

ĐỨT

CHẤN

MỐN

G MẮT

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm tổn thương mống mắt

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 32 mắt (35,6%) không có tổnthương mống mắt và 58 mắt (64,4%) có tổn thương mống mắt Trong 58mắt có tổn thương mống mắt tỷ lệ mống mắt phòi kẹt chiếm tỷ lệ cao với

43 bệnh nhân (47,8%) Có 2,2% các trường hợp không quan sát được tổnthương mống mắt do tổn thương giác mạc phức tạp dập nát, xuất huyết tiềnphòng, xuất tiết, chất nhân TTT đục vỡ Có 2 bệnh nhân (2,2%) mất mốngmắt toàn bộ

3.2.6 Đặc điểm tổn thương tiền phòng

Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương tiền phòng

ra tiền phòng có 7 mắt (7,8%)

3.2.7 Đặc điểm tổn thương thể thủy tinh

Bảng 3.5 Phân bố tổn thương thể thủy tinh

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa phần bệnh nhân bị chấn thươngnhãn cầu hở có tổn thương thể thủy tinh ở các mức độ và hình thái khác nhau(73 mắt/81,1%), chỉ có 17 mắt (18,9%) là không có tổn thương thể thủy tinh.Khi đánh giá kỹ hơn các tổn thương TTT chúng tôi nhận thấy TTT đục vỡchiếm tỷ lệ cao nhất (40 mắt/44,4%) Tiếp theo đó là tổn thương đục TTT (23mắt/25,6%) Tổn thương sa/lệch TTT là 4 mắt (4,4%), trong đó có 1 mắt TTT

sa buồng dịch kính Có 3 mắt đã được mổ thay TTT đặt IOL trước đó và có 3mắt không đánh giá được tổn thương thể thủy tinh do tổn thương giác mạcphức tạp dập nát, xuất huyết tiền phòng, xuất tiết

Dị vật nội nhãn 15 16,7

96,7% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tổn thương dịch kính ở cácmức độ khác nhau Trong đó vẩn đục dịch kính chiếm tỷ lệ cao nhất 57,8%(52 mắt) Tiếp theo là tổn thương xuất huyết dịch kính 29 mắt (32,2%) và có

6 bệnh nhân mủ dịch kính chiếm 6,7% Tỷ lệ dị vật nội nhãn là 16,7% và tỷ lệdịch kính trong thấp nhất chỉ có 3,3%

có bong võng mạc, bong hắc mạc và hoại tử võng mạc chiếm tỷ lệ gần tươngđương nhau lần lượt là 6 mắt (6,7%), 8 mắt (8,9%), 5 mắt (5,6%)

3.2.10 Đặc điểm thang điểm OTS

Bảng 3.8 Mức điểm OTS của bệnh nhân

3.3 Đánh giá tiên lượng thị lực trong chấn thương nhãn cầu hở theo thang điểm OTS

Thang điểm OTS được tính toán dựa trên 6 biến số chính: Thị lực banđầu, chấn thương vỡ nhãn cầu, viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc, vết thươngxuyên thấu nhãn cầu và RAPD Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết cácbệnh nhân đều không thể đánh giá được RAPD nên chúng tôi chỉ khảo sát 5yếu tố còn lại trong thang điểm OTS và chính bản thân điểm OTS đến tiênlượng thị lực cuối cùng

3.3.1 Ảnh hưởng của hình thái chấn thương lên thị lực sau 3 tháng