Nghiên cứu ứng dụng thang điểm FACED và thang điểm BSI trong đánh giá mức độ nặng, tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân giãn phế quản

Thông thường,trong các báo cáo trước đây để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh GPQcác nhà lâm sàng thường dựa vào chỉ số FEV1 [3], [4]; hay dựa vào kết quảchụp cắt lớp vi tính ngực có

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn phế quản (GPQ_Bronchiectasis) là tình trạng giãn bất thường vàkhông hồi phục của cây phế quản do lớp cơ và tổ chức liên kết thành phếquản bị phá hủy Bệnh GPQ được Cayol nói tới vào năm 1808, sau đó đượcLaennec mô tả vào năm 1819 với đặc điểm lâm sàng: ho, khạc nhiều đờm, vàkhạc ra máu tươi Bệnh diễn biến phức tạp, gây nhiều biến chứng nguy hiểm

và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh

Giãn phế quản là bệnh khá thường gặp trong lâm sàng, ước tính tỷ lệbệnh vào khoảng 4/10.000 ở dân cư Mỹ, Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ,tuy nhiên trong số 3606 bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Hô hấp (nay là Trungtâm Hô hấp) bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996–2000 có 67 bệnh nhân giãnphế quản, chiếm tỷ lệ 1,86% [1] Còn theo thống kê của Bệnh viện PhổiTrung ương từ năm 1981 – 1987, tần xuất GPQ chiếm 13,6% trong số ngườibệnh nhập viện điều trị nội khoa hô hấp [2]

Hơn nữa, để đánh giá các mức độ GPQ ở mỗi người bệnh thực sự rấtkhó khăn vì thiếu công cụ tổng quát, toàn diện để đánh giá Thông thường,trong các báo cáo trước đây để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh GPQcác nhà lâm sàng thường dựa vào chỉ số FEV1 [3], [4]; hay dựa vào kết quảchụp cắt lớp vi tính ngực có độ phân giải cao (HRCT) để đánh giá, nhưnghiên cứu của M C Pasteur hay của Reiff và cộng sự [5], [6], hay thang điểmcủa Bhalla cũng đã được đề xuất như là dấu hiệu quan trọng để đánh giá mức

độ GPQ trong bệnh xơ nang [7].Tuy nhiên, FEV1 không hỗ trợ hiệu quả trongviệc ra quyết định lâm sàng và điểm HRCT cũng không tương đồng với chứcnăng phổi [8], do vậy việc cần thiết phải đưa ra các thang điểm mới, đầy đủhơn để đánh giá mức độ nghiêm trọng và giúp tiên lượng, điều trị bệnh GPQ

Theo một nghiên cứu do Chalmers và các cộng sự (Vương quốc Anh)

đã có kết luận rằng thang điểm BSI (Bronchiectasis Severity Index) là mộtcông cụ hữu ích trong lâm sàng để tiên lượng nguy cơ tử vong, nhập viện, vàxuất hiện đợt cấp [9] Một kết quả nghiên cứu độc lập khác Martínez-García

và các cộng sự (Tây Ban Nha) cũng đã lập ra chỉ số FACED, điểm số này chothấy một khả năng tiên lượng tỷ lệ tử vong tốt [10]

Trong một bài xã luận công bố trên tạp chí European Respiratory(ERJ), Saleh và Hurst [11] đã nhận xét rằng so với thang điểm BSI, thangđiểm FACED dường như đơn giản hơn; tuy nhiên, BSI dự đoán tốt nguy cơ

và hậu quả phải nhập viện hàng năm Minov và các cộng sự [12] sau khi sosánh 2 thang điểm FACED và BSI trên một nhóm nghiên cứu, đã kết luậnrằng cả hai thang điểm này mang lại mô hình phân bố bệnh nặng, nhẹ rấtgiống nhau ERJ, Ellis và các cộng sự [13] đã thực hiện một phân tích tỉ mỉcủa các dữ liệu thu được từ 19 năm theo dõi 74 người bệnh cũng có kết luận:tuy không có sự khác biệt về khả năng tiên lượng tử vong, nhưng về lâu dàichỉ số FACED dự đoán tốt hơn BSI về tỷ lệ tử vong

Cả hai thang điểm FACED và BSI còn khá mới mẻ ở Việt Nam,và do

thời gian không cho phép vì vậy chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu ứng dụng thang điểm FACED và thang điểm BSI trong đánh giá mức độ nặng, tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân giãn phế quản” với hai mục tiêu:

1 Ứng dụng hai thang điểm FACED, thang điểm BSI trong đánh giá

mức độ nặng và tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân giãn phế quản.

2 So sánh giá trị giữa hai thang điểm FACED, thang điểm BSI trong

đánh giá mức độ nặng và tiên lượng ở bệnh nhân giãn phế quản.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thế nào là giãn phế quản ?

1.1.1 Đại cương và định nghĩa:

Thuật ngữ “giãn phế quản” tạo thành từ tiếng Hy Lạp, bởi các từ:Bronkos (hình ống) và ektasis (giãn dài hoặc giãn rộng)

GPQ là một bệnh phổ biến có thể gây ra tình trạng bệnh nghiêm trọng,bao gồm nhiễm trùng lặp đi lặp lại ở đường hô hấp cần phải dùng kháng sinh

để ngăn ngừa tình trạng ho khạc đờm, khó thở, và có thể là tình trạng ho ramáu GPQ được mô tả lần đầu trong lịch sử y văn với đặc điểm ho, khạc đờm

mủ, và đôi khi ho ra máu trong các tác phẩm của tác giả René ThéophileHyacinthe Laennec vào những năm đầu của thế kỷ 19; năm 1922 JeanAthanase Sicard đề xuất chẩn đoán dựa trên Xquang phổi chuẩn với hình ảnhnhững thay đổi tiêu cực, giãn rộng của phế quản [14]; các nghiên cứu xácđịnh bởi Lynne Reid trong năm 1950 dựa trên hình ảnh Xquang chụp phếquản có thuốc cản quang và xét nghiệm giải phẫu phân tích trên các mẫu thùyphổi bị tổn thương cho thấy sự giãn nở thường trực của phế quản dạng hìnhtrụ hoặc hình ống, giãn phế quản dạng túi (hay chùm nho), và giãn phế quảnhình tràng hạt (giống như tổn thương trong giãn tĩnh mạch) [15]

Giãn phế quản được định nghĩa là giãn không hồi phục một phần củacây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bìnhthường, hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường [1],[16]; là tình trạng tăng khẩu kính phế quản liên tục, vĩnh viễn không hồi phụccủa một hoặc nhiều phế quản có đường kính trên 2mm GPQ được chia thành:GPQ hình túi, hình trụ, hình tràng hạt [17]

Bệnh gây ra do sự phá hủy lớp cơ và tổ chức liên kết thành phế quản,thường liên quan tới nhiễm khuẩn phế quản và ho khạc nhiều đờm (đờmthường 3 lớp) Tuy nhiên GPQ thùy trên thường không gây khạc đờm nhiềunên được gọi là GPQ thể khô [3].

Nhờ phương pháp chụp cắt lớp vi tính (HRCT), bệnh GPQ được pháthiện một cách chính xác

Theo Lynch DA và cộng sự (1999) thì mức độ GPQ được phân ra cácmức độ nhẹ, nặng, trung bình như sau [18]:

- Mức độ nhẹ: khẩu kính phế quản lớn hơn 1 lần đường kính độngmạch đi kèm

- Mức độ trung bình: khẩu kính phế quản lớn hơn 2 lần đường kínhđộng mạch đi kèm

- Mức độ nặng: khẩu kính phế quản lớn hơn 3 lần đường kính độngmạch đi kèm với nó

Sự phổ biến của GPQ đang gia tăng hàng năm Theo một nghiên cứudịch tễ của Seitz và các đồng nghiệp (từ năm 2000-2007) tại Mỹ [19], tỷ lệGPQ gia tăng hàng năm là 8,74% Trong đó cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnhtăng dần theo tuổi và gặp nhiều nhất ở tuổi 80-84 Tỷ lệ GPQ cao hơn ở phụ

nữ và phổ biến ở các nước châu Âu.Tuy nhiên sự gia tăng tỷ lệ này cũng cóthể do việc sử dụng thường xuyên hơn của HRCT trong thực hành lâm sàng

Một số nghiên cứu về GPQ cho thấy, đây là một bệnh gây ra một gánhnặng đáng kể: Người bệnh GPQ có thời gian nằm viện kéo dài, phải khámbệnh ngoại trú thường xuyên hơn, và chi phí điều trị y tế tốn kém (khoảng

630 triệu USD mỗi năm tại Hoa Kỳ [20]) Tỷ lệ tử vong dao động từ 10 đến16% trong thời gian quan sát khoảng 04 năm [21],[22]

Hình 1.1 Hình ảnh GPQ trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực [22].

A = phế quản kết thúc bởi một nang;

B = phế quản hình“đường ray”;

C = phế quản lớn hơn mạch máu đi kèm;

D = đờm lấp đầy lòng phế quản.

1.1.2 Phân loại giãn phế quản

Dựa vào nguyên nhân Barker (1995) [23] chia ra:

- GPQ do viêm, hoại tử thành phế quản

- GPQ thể xẹp phổi (thường xảy ra ở thùy dưới phổi trái)

- GPQ do tắc phế quản

- GPQ do nhu mô phổi bị co kéo

- GPQ bẩm sinh hay tiên phát: GPQ xảy ra từ khi còn là bào thai

- GPQ vô căn

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của GPQ [1],[24]:

GPQ có thể bẩm sinh do nhân tố di truyền nhưng cũng có thể do mắc phải ,hậu quả cuối cùng là giãn không hồi phục cây phế quản Có 3 cơ chế quan trọngnhất gây GPQ là: nhiễm khuẩn, tắc phế quản và xơ hóa quanh phế quản

Bình thường vi khuẩn rất khó bám dính vào biểu mô thành phế quản,nhưng khi lớp biểu mô phế quản bị tổn thương thì vi khuẩn lại dễ kết dính vàobiểu mô gây viêm thành phế quản, dần dần làm cho thành phế quản bị phá hủy

và bị giãn ra Các vi khuẩn thường gặp trong dịch phế quản là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, và Haemophylus influenzae.

Bất thường chức năng thường gặp nhất ở các bệnh nhân GPQ là suygiảm khả năng bài xuất chất nhầy của biểu mô phê quản Chất nhầy ứ đọng lạitạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn và phá hủy thành phế quản

GPQ ở các phân thùy đỉnh thường liên quan tới lao, viêm phế quản

phổi dị ứng do Aspergillus, xơ hóa kén.

1.1.4 Nguyên nhân của GPQ:

Có nhiều nguyên nhân gây GPQ Theo Pasteur và cộng sự (2000) [25],Barker và Alan F (2002) [26], Lonni và cộng sự (2015) [27] thì nguyên nhânGPQ được chia thành những nhóm sau:

1.1.4.1 Dị tật bẩm sinh ở cấu trúc phế quản:

- Hội chứng Kartagener mô tả năm 1993: GPQ kèm viêm xoang, đảongược phủ tạng

- Hội chứngWilliams – Campbell: khuyết tật hoặc không có sụn ở phếquản nên phế quản phình ra khi hít vào, xẹp xuống khi thở ra

- Hội chứng Mounier – Kuhn: khí phế quản phì đại do khuyết tật cấutrúc tổ chức liên kết ở thành phế quản kèm theo GPQ

1.1.4.2 Do viêm hoại tử ở thành phế quản:

GPQ sau nhiễm khuẩn phổi như lao, viêm phổi do vi khuẩn, virus, sởi,

ho gà, do dịch dạ dày hoặc máu bị hít xuống phổi, hít phải khói hơi độc (khíamoniac), do nhiễm khuẩn phế quản tái diễn

1.1.4.3 Do bệnh xơ hóa kén (xơ nang - Cystic Fibrosis):

GPQ gặp trong 50% các trường hợp xơ hóa kén, thường gặp nhất ở Châu

Âu và Bắc Mỹ GPQ thường gặp trong giai đoạn muộn của bệnh xơ hóa kén

Tuy nhiên ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh xơ nang ở trẻ sơ sinh ước tính khoảng1/2500 trẻ da trắng, 1/17000 ở trẻ da đen Tỷ lệ thay đổi theo các nghiên cứu,dao động từ 1/569 đối với dân Ohio Amish cho tới 1/90000 ở dân Hawaii gốcchâu Á Nhìn chung bệnh gặp nhiều ở các nước Bắc Âu và Trung Âu, tỷ lệbệnh có xu hướng thấp hơn ở những người da trắng không có nguồn gốcchâu Âu Bệnh tương đối hiếm gặp ở những người Mỹ bản xứ, châu Á vàchâu Phi Bệnh ít gặp ở những vùng khí hậu nhiệt đới và ôn đới Đối vớichủng tộc da trắng, ước tính có khoảng 2 - 5% có mang gen gây bệnh xơ hóakén [28]

1.1.4.4 Do phế quản lớn bị tắc nghẽn:

Lao hạch phế quản, hoặc dị vật rơi vào phế quản ở trẻ em, u phế quảnhoặc sẹo xơ gây chít hẹp phế quản sau khi bị dập vỡ ở phế quản lớn do chấnthương lồng ngực Dưới chỗ phế quản chít hẹp, áp lực nội phế quản tăng lên

và dịch tiết phế quản ứ đọng gây nên nhiễm khuẩn mạn tính tại chỗ rồi pháttriển thành GPQ

1.1.4.5 Do tổn thương xơ hoặc u hạt gây co kéo thành phế quản:

Lao phổi, lao xơ hang [28], áp xe phổi mạn tính, bệnh phế nang viêm

xơ hóa Phần lớn các tổn thương do lao là ở các phân thùy đỉnh và phân thùysau của thùy trên nên GPQ thường gặp ở các vị trí này Đây cũng là vị trí dẫnlưu phế quản tốt nên các triệu chứng thường nghèo nàn Ho ra máu là triệuchứng hay gặp ở thể GPQ này

1.1.4.6 Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao:

GPQ có thể phát triển trong:

- Hội chứng rối loạn vận động nhung mao

- Rối loạn vận động nhung mao thứ phát của hen phế quản Các trườnghợp này vi khuẩn phát triển từ đường hô hấp dưới

1.1.4.7 Rối loạn cơ chế bảo vệ phổi:

- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải như giảm gammaglobulin máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG

- Suy giảm miễn dịch mắc phải (thứ phát): do dùng thuốc gây độc tếbào, nhiễm HIV/AIDS, đa u tủy xương, bệnh bạch cầu mạn tính

1.1.4.8 Do đáp ứng miễn dịch quá mức trong bệnh Aspergillus phổi phế quản dị ứng:

Đây là phản ứng miễn dịch bán chậm với sự lắng đọng kháng thể kếttủa (IgM, IgG) ở thành phế quản, mà hậu quả của phản ứng miễn dịch typ IIInày (theo Gell – Coombs) là phát triển GPQ Đáp ứng miễn dịch quá mức cóthể xảy ra sau ghép phổi

1.1.4.9 Giãn phế quản vô căn:

GPQ vô căn có thể do rối loạn thanh lọc phổi phế quản, nhưng bị bỏqua, thường gặp ở thùy dưới của người lớn

1.2 Chẩn đoán bệnh GPQ như thế nào [1],[16],[17],[26]:

Ngày nay có nhiều đổi mới quan tâm đến giãn phế quản không xơnang, hay còn gọi là GPQ, đây là một nguyên nhân gây bệnh đáng kể ở ngườilớn và có thể được chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao(HRCT) Nguyên nhân gây bệnh được biết đến không chỉ là một di chứng sau

khi nhiễm trùng phổi với Mycobacterium tuberckulosis mà rất đa dạng, và cơ

chế đã được chứng minh là do: nhiễm khuẩn, tắc phế quản và xơ hóa quanhphế quản với đặc điểm ho mạn tính, khạc đờm mủ, và sự giãn nở liên tục củađường thở Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đãthực hiện trên nhóm bệnh nhân này Theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh(BTS) năm 2010 [29] chẩn đoán GPQ sẽ dựa vào:

1.2.1 Lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng:

+ Ho, khạc đờm kéo dài: là triệu chứng rất quan trọng Đờm mủ màuxanh hoặc vàng, đờm lẫn máu

Lượng đờm/ngày có thể ít <10ml/ngày, trung bình 10-150ml/ngày hoặcnhiều >150ml/ngày Khi chưa điều trị kháng sinh để lắng đờm có 3 lớp: lớptrên là bọt; lớp giữa là nhày mủ; lớp dưới là mủ đục Khạc đờm thường tănglên khi có bội nhiễm Có một số trường hợp ho khan hoặc không ho (GPQ thểkhô ở các thùy trên) Một số trường hợp viêm đa xoang làm hướng tới chẩnđoán hội chứng xoang phế quản

+ Ho ra máu: ho ra máu có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh Ho ramáu tái phát nhiều lần, có thể kéo dài nhiều năm

Mức độ ho ra máu có thể ít hoặc nhiều từ ho ra máu nhẹ <50ml; trungbình từ 50-200ml; ho ra máu nặng >200ml; ho ra máu rất nặng >500ml/ngàyvà/hoặc gây suy hô hấp cấp

+ Khó thở: thường xuất hiện muộn là biểu hiện của suy hô hấp cấp dotổn thương lan tỏa cả 2 bên phổi; có thể có tím

+ Sốt: khi có nhiễm khuẩn hô hấp, sốt thường kèm theo khạc đờm tăngvà/hoặc thay đổi màu sắc của đờm

+ Đau ngực: là dấu hiệu của nhiễm khuẩn phổi ở gần vùng màng phổihoặc túi phế quản giãn căng

 Triệu chứng thực thể:

+ Khám phổi thường thấy ran ẩm, ran nổ Ran ngáy, ran rít chỉ nghethấy trong đợt cấp, có khi nghe thấy tiếng thổi giả hang, có thể thấy hội chứngđông đặc khi có xẹp phổi

+ Móng tay khum ở những người bệnh bị bội nhiễm phế quản nhiềulần, kéo dài

+ Có thể thấy thấy các triệu chứng của tâm phế mạn: phù chân, gan to,tĩnh mạch cổ nổi,…

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Trên phim Xquang phổi chuẩn có thể thấy các dấu hiệu gợi ý hoặckhẳng định chẩn đoán GPQ trong một số trường hợp GPQ nhiều và nặng Tuynhiên, chẩn đoán xác định GPQ thường phải dựa vào chụp cắt lớp vi tính lớpmỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT)

Hình ảnh chụp HRCT [30], [31]: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoánxác định GPQ, các dấu hiệu có thể gặp:

+ Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm

+ Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi 1 phế quản trên mộtđoạn dài 2cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó

+ Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm

+ Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất

+ Thành phế quản dày: bình thường phế quản là các vòng mỏng cóđường kính 3 – 7 mm Khi thành phế quản dày, độ dày vòng nhẫn > 0,5đường kính động mạch đi cùng, đường kính vòng nhẫn rộng hơn

+ Hình đường ray, hình dải mờ nhìn thấy trên mặt cắt dọc phế quản.+ Hình nhẫn, nhẫn có mặt, hình con dấu, trên mặt cắt ngang phế quản.+ Hình ảnh tổ ong do nhiều bóng tròn nhỏ tập trung thành đám

+ Hình mức khí nước nằm ngang đường kính không quá 2 cm

+ Hình ảnh khí cạm do mất hoặc giảm thông khí sau phế quản viêm, GPQ.1.3 Sơ lược về chỉ số FACED và chỉ số BSI

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng lệ tử vong ở bệnh nhân GPQ phần lớn

là do “hô hấp thất bại” và nhiễm trùng đường hô hấp Như nghiên cứu củaLoebinger M.R và các cộng sự (thực hiện từ 1994) [32] tại Bệnh viện RoyalBrompton_Anh , khi phân tích số liệu của 91 bệnh nhân giãn phế quản trongmột nghiên cứu lâm sàng trong 13 năm và nhận thấy tỷ lệ tử vong 29,7% Dựđoán độc lập của tử vong ở nhóm này bao gồm tuổi, nhiễm mạn tính

Pseudomonas aeruginosa, chức năng phổi FEV1, và bộ câu hỏi của St George

về đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân GPQ [33] tất cả đều hỗ trợ cácphát hiện của nghiên cứu này Hay nghiên cứu của Onen và các đồng nghiệp[36]báo cáo dữ liệu từ 98 bệnh nhân giãn phế quản, trong đó có 16 trường hợp tửvong và nhận thấy tuổi, BMI, và mức độ khó thở là yếu tố dự báo mạnh nhất của

tỷ lệ tử vong Nhiễm trùng mạn tính được xác định là phân lập được vi khuẩngây bệnh trong nuôi cấy đờm trên hai hoặc nhiều lần, ít nhất là cách nhau 3tháng đến trong một khoảng thời gian là 1 năm [35],[36]

Hay báo cáo của Martínez-García (2007) [37] khi quan sát ở nhữngbệnh nhân GPQ được lựa chọn, thấy chức năng phổi sẽ xấu đi theo thời gianmột sự suy giảm trung bình của FEV1 khoảng 50ml/năm; và con số này ở

những bệnh nhân có nhiễm Pseudomonas aeruginosa mạn tính là giảm

khoảng 123ml/năm đã được thống kê; sự xuất hiện đợt cấp thường xuyên như

là một yếu tố dự báo quan trọng của suy giảm chức năng phổi, nhấn mạnhtầm quan trọng trong quản lý, dự phòng các yếu tố nguy cơ gây suy giảmchức năng phổi của bệnh nhân GPQ

Tuy nhiên, như với các bệnh đường hô hấp khác, mức độ nghiêm trọng

và tiên lượng giãn phế quản không thể được định nghĩa đầy đủ với một biếnduy nhất Bởi vậy, từ những kết quả nghiên cứu đó đã tạo tiền đề, thúc đẩycho sự ra đời của hai thang điểm FACED và BSI trong đánh giá, tiên lượngbệnh nhân GPQ

1.3.1 Chỉ số FACED là gì?

Giãn phế quản là một bệnh đa chiều và do đó, mức độ nghiêm trọnghoặc tiên lượng của nó không thể lượng hóa đầy đủ bằng cách phân tích mộtbiến duy nhất [20],[38],[32] Bởi vậy Martínez-García và cộng sự [10] đã tiếnhành một nghiên cứu quan sát trong 5 năm, đây là một nghiên cứu đa trungtâm (tại Tây Ban Nha) chuyên về GPQ với 839 bệnh nhân, có độ tuổi ≥18

năm và được chẩn đoán GPQ trước 31 Tháng 12 năm 2005 với nhiều nguyênnhân khác nhau, có tổn thương GPQ trên HRCT và có biểu hiện lâm sàng củaGPQ Để phát triển một thang điểm đa chiều nhằm phân loại mức độ nghiêmtrọng của GPQ theo tiên lượng của nó Nghiên cứu này tiến hành phân tích 12biến ban đầu gồm: độ tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ, mức độ khó thở, xuấthiện, tăng khối lượng đờm, số thùy phổi bị tổn thương GPQ, nhiễm trùng mạn

tính bởi Pseudomonas aeruginosa, phân lập Mycobacteria không điển hình

trong đờm, phân lập nấm, số ca nhập viện trong năm trước, FEV1% dự đoán

và suy hô hấp họ đã lựa chọn được 5 chỉ số có khă năng dự đoán mức độGPQ thành lập nên thang điểm FACED bao gồm:

 F - FEV1: FEV1 ≥ 50%: 0 điểm; FEV1 < 50%: 2 điểm

 A - Tuổi (Age): Tuổi < 70 năm: 0 điểm; Tuổi ≥ 70 năm: 2 điểm,

 C - Nhiễm Pseudomonas aeruginosa mạn tính (Presence of chronic colonization by Pseudomonas aeruginosa): Không: 0 điểm; Có: 1 điểm.

 E - Số thùy phổi bị tổn thương trên HRCT:

1-2 thùy: 0 điểm; > 2 thùy: 1 điểm

 D - Khó thở (Dyspnea ):đánh giá mức độ khó thở dựa vào thang điểmmMRC: Từ 0-2: 0 điểm; Khó thở > 2: 1 điểm

Điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở [39]:

0 – Khó thở khi gắng sức mạnh

1 – Khó thở khi đi vội trên đường bằng, hay đi lên dốc nhẹ

2 – Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc còn khó thở saungừng lại 15 phút khi đi bộ trên đường bằng

3 – Phải dừng lại do khó thở sau khi đi bộ khoảng 100m hay vài phúttrên đường bằng

4 - Phải ở nhà vì khó thở, hoặc thở khó khăn khi tự mặc quần áo hoặccởi quần áo

Tổng điểm cho các biến có thể nằm trong khoảng 0-7 điểm Bằng điểmnày, GPQ được phân thành 3 mức độ: giãn phế quản mức độ nhẹ (tổng điểm

số 0-2 điểm), giãn phế quản mức độ trung bình (tổng điểm số 3-4 điểm) vàgiãn phế quản mức độ nặng (tổng điểm số 5-7 điểm)

1.3.2 BSI một công cụ đánh giá lâm sàng hữu ích cho bệnh nhân GPQ:

Một nghiên cứu độc lập khác, xuất phát từ thực tế thực hành lâm sàng,

để các nhà lâm sàng đánh giá một bệnh nhân GPQ đưa ra quyết định xác địnhchính xác họ có nguy cơ cao tử vong trong tương lai, nhập viện, và xuất hiệnđợt cấp là vô cùng khó khăn vì không có công cụ phân tầng nguy cơ bệnh tật

và tử vong ở bệnh nhân GPQ Mặc dù bệnh nhân đôi khi được mô tả là cógiãn phế quản nhẹ, trung bình hoặc nặng, nhưng không có định nghĩa thốngnhất cho những mức độ này Chúng thường được áp dụng trong tham chiếuđến sự xuất hiện tổn thương trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, tuy nhiên đôikhi có thể sẽ không đủ để đánh giá sự phức tạp của tác động bệnh trong GPQ[22] Một mô hình phát triển cho việc đánh giá nguy cơ tử vong , nhập viện,

và xuất hiện đợt cấp cho bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) đã thànhcông, trong đó các chiến lược điều trị khác nhau được đề nghị cho từng mức

độ của bệnh COPD phân theo GOLD (Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease ) và các rối loạn hô hấp khác, trong đó điều trịđược nhắm mục tiêu đến những bệnh nhân tiên lượng xấu hơn [40],[41]

Bởi vậy Chalmers và các cộng sự [42] đã phân tích dữ liệu từ mộtnghiên cứu thuần tập đa trung tâm quốc tế lớn từ năm 2008-2012 ,(gồm:Edinburgh, Vương quốc Anh; Dundee_Vương quốc Anh; Newcastle_Vươngquốc Anh; Leuven_Bỉ và Monza_Ý) với 1310 bệnh nhân được chẩn đoánNCFB đã xác nhận chỉ số BSI (Bronchiectasis Severity Index) để dự đoánnguy cơ tử vong, nhập viện, xuất hiện đợt bệnh cấp, và chất lượng cuộc sống

ở bệnh nhân giãn phế quản một cách chính xác Điểm số này có thể đóng gópcho việc ra quyết định lâm sàng đối với bệnh nhân GPQ Bệnh nhân sau đó sẽđược phân loại vào các nhóm nhẹ, trung bình, và nặng tương tự như mô hình

tiên lượng COPD trước đó [40],[41] Tuy nhiên việc tính toán số điểm củaBSI là tương đối phức tạp, cho giá trị điểm khác nhau đối với từng tiêu chí(biến) và bao gồm nhiều biến.

Các tiêu chí trong BSI bao gồm:

 Tuổi (năm): < 50 : 0 điểm; 50 - 69 : 2 điểm;

70 - 79 : 4 điểm; ≥ 80 : 6 điểm

 Chỉ số khối cơ thể (BMI): < 18,5 : 2 điểm; ≥18,5 : 0 điểm

 FEV1: > 80% : 0 điểm; 50 - 80% : 1 điểm;

30 - 49% : 2 điểm; < 30% : 3 điểm

 Nhập viện trong 2 năm trước đó vì một đợt cấp:

Không : 0 điểm; Có : 5 điểm

 Số đợt cấp trong năm trước đó:

0-2 đợt cấp: 0 điểm; ≥ 3 đợt cấp : 2 điểm

 Điểm mMRC [39]: 0 - 2 : 0 điểm; Là 3 : 2 điểm; Là 4 : 3 điểm

 Nhiễm P.aeruginosa mạn tính: Không : 0 điểm; Có :3 điểm

 Nhiễm mạn tính các vi sinh vật khác: Không : 0 điểm; Có : 1 điểm

 Mức độ tổn thương phế quản trên HRCT:

< 3 thùy tổn thương GPQ : 0 điểm;

≥ 3 thùy tổn thương hoặc giãn phế nang : 1 điểm

Tổng của các điểm số cho mỗi biến và nó có thể nằm trong khoảng từ 0đến 26 điểm Theo các giá trị tổng điểm số, các bệnh nhân giãn phế quảnđược phân thành 3 nhóm: bệnh nhân có điểm BSI thấp (0-4 điểm): GPQ mức

độ nhẹ, bệnh nhân có điểm BSI từ 5-8 điểm: GPQ mức độ trung bình và bệnhnhân có điểm BSI cao (tổng điểm ≥ 9): GPQ mức độ nặng [9],[42]

• 0-4 điểm:

+ 1 năm kết quả 0-2,8% tỷ lệ tử vong, 0-3,4% tỷ lệ nhập viện

+ 4 năm kết quả 0-5,3% tỷ lệ tử vong, 0-9,2% tỷ lệ nhập viện

1.3.3 Mối tương quan giữa thang điểm FACED và BSI:

Gần như cùng lúc có 2 thang điểm đánh giá mức độ nặng của GPQ rađời nên đã có một số nghiên cứu được tiến hành nhằm so sánh độ nhậy và độđặc hiệu của hai thang điểm này được tiến hành

Cả hai điểm đã được xác nhận trong nhiều nhóm lớn và đã được chứngminh ước đoán chính xác tỷ lệ tử vong trên 4 năm theo dõi với thang điểmBSI và 5 năm với thang điểm FACED

Một nghiên cứu quan sát của Minov.J (2014) và các cộng sự [12] sosánh điểm số giữa mức độ nghiêm trọng của GPQ trên bệnh nhân GPQ cùngbằng thang điểm FACED và BSI, được thực hiện tại Viện Sức khỏe Nghềnghiệp của R Macedonia Nghiên cứu này gồm 37 bệnh nhân GPQ ( gồm 16nam và 21 nữ tuổi từ 46-76 tuổi) Tất cả các bệnh nhân đã trải qua đánh giácủa các biến đưa vào thang điểm FACED (FEV1%, tuổi, nhiễm khuẩn

Pseudomonas aeruginosa mạn tính ,tổn thương phế quản trên HRCT và mức

độ khó thở) và trong BSI (tuổi, BMI, FEV1%, nhập viện và các đợt cấp trong

năm trước đó, mức độ khó thở, nhiễm khuẩn mạn bởi Pseudomonas aeruginosa và vi khuẩn khác, và tổn thương trên HRCT).

Theo đánh giá giá trị của điểm số FACED, các tác giả đã tìm thấy 17bệnh nhân (45,9%) với giãn phế quản nhẹ, 14 bệnh nhân (37,8%) với giãn phếquản trung bình và 6 bệnh nhân (16,2%) với giãn phế quản nặng Giá trị trungbình xuất phát điểm FACED là 3,4 ± 1,3 Còn đánh giá bằng thang điểm BSI

thì tần số của bệnh nhân nhẹ, trung bình và nặng của thang điểm này lần lượt

là 16 bệnh nhân (43,2%), 14 bệnh nhân (37,8%) và 7 bệnh nhân (18,9%) Giátrị trung bình của thang điểm BSI là 6,4 ± 2,5 Như vậy nhóm tác giả đã tìmthấy kết quả tương tự bằng việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của GPQ liênquan đến tiên lượng của nó bằng cả hai thang điểm FACED và BSI Trongnghiên cứu này có tỷ lệ không hút thuốc là 48,7% và bệnh nhân nhiễm mạn

tính với P aeruginosa là 8,1%.

Một nghiên cứu khác của ERJ Ellis và các cộng sự [13] đã tiến hànhmột nghiên cứu hồi cứu (số liệu từ năm 1994), tại Bệnh viện Royal Brompton(London, Anh) Điểm số BSI và FACED đã được tính tại thời điểm lấy sốliệu và tỷ lệ tử vong được xác định chắc chắn (với n=24 bệnh nhân) Dữ liệu

đã có sẵn 74 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 18,8 năm Các tácgiả đã thu được kết quả là cả hai hệ thống tính điểm có sức mạnh dự đoántương tự nhau cho tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm (khu vực bên dưới đườngcong đặc trưng (AUC) 0,79 cho BSI và 0,8 FACED) Cả hai điểm có thể dựđoán tỷ lệ tử vong trong 15 năm với thang điểm FACED cho thấy sức mạnhtiên đoán vượt trội hơn (AUC 0,82 so với 0,69, p = 0,0495) Nghiên cứu nàycung cấp xác nhận thêm các thang điểm FACED và BSI có giá trị cho việc dựđoán tỷ lệ tử vong trong GPQ và chứng minh tiện ích của các thang điểm nàytrong một thời gian dài hơn so với mô tả ban đầu Mặc dù cả hai thang điểmđều có sức mạnh tiên đoán tuyệt vời, thì điểm FACED có giá trị cao hơn khi

dự đoán tỷ lệ tử vong trong vòng 15 năm

Và một nghiên cứu khác của W.Guan và các cộng sự (2016) [44] (tạiQuảng Châu-Trung Quốc) với mục đích xác định các kiểu hình của bệnh nhângiãn phế quản sẽ cung cấp lợi ích bổ sung ngoài các giá trị điểm BSI hoặcđiểm FACED Các tác giả đã tiến hành phân tích nhóm phân cấp để xác địnhrằng đặc điểm lâm sàng phân biệt tốt nhất của GPQ Nghiên cứu gồm tuổi,

FEV1, vi khuẩn đờm, nguyên nhân, tổn thương trên X-quang, tần xuất nhậpviện, chất lượng của cuộc sống, mức độ ho và nhạy capsaicin, tần xuất sửdụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và mức độ xuất hiện các đợt cấp được

so sánh Các tác giả đã phân tích dữ liệu thu được từ 148 người lớn bị giãnphế quản ổn định, phân thành 4 nhóm Nhóm 1 (n=69) bao gồm các bệnhnhân nhỏ tuổi với giãn phế quản chủ yếu là nhẹ và vô căn với việc sử dụngnguồn lực chăm sóc sức khỏe không thường xuyên Bệnh nhân trong nhóm 2(n=22), trong đó giãn phế quản thứ phát chiếm ưu thế (77,3%), đã biểu hiệntriệu chứng trong thời gian dài, mức độ bệnh nghiêm trọng, chức năng phổi

kém, nhiễm mạn tính với Pseudomonas aeruginosa và sử dụng dịch vụ chăm

sóc sức khỏe thường xuyên Nhóm 3 (n=16) bao gồm các bệnh nhân lớn tuổivới thời gian biểu hiện triệu chứng ngắn hơn, giãn phế quản chủ yếu là tự phát(87,5%), và giãn phế quản mức độ nghiêm trọng Nhóm 4 (n=41) gồm cácbệnh nhân cao tuổi nhất với mức độ nặng vừa trung bình Nhóm 2 và 3 xuhướng xuất hiện các đợt GPQ cấp (p = 0,06) lớn hơn so với nhóm 1 và 4 Cáctác giả đã đưa ra kết luận rằng các kiểu hình khác nhau sẽ ảnh hưởng đếnviệc tiên lượng của giãn phế quản

Gần đây nhất là nghiên cứu mới được E Rosales-Mayor và cộng sựcông bố đầu năm 2017 đã đưa ra một phiên bản sửa đổi của thang điểmFACED (Exa-FACED) với sự cho phép của tác giả thang điểm FACED banđầu, nhằm mục đích nâng cao năng lực dự đoán đợt cấp của thang điểmFACED ban đầu [45], thang điểm này như sau:

 F - FEV1(%): FEV1 ≥ 50%: 0 điểm; FEV1 < 50%: 2 điểm

 A - Tuổi (Age): Tuổi < 70 năm: 0 điểm; Tuổi ≥ 70 năm: 2 điểm,

 C - Nhiễm Pseudomonas aeruginosa mạn tính (Presence of chronic colonization by Pseudomonas aeruginosa): Không: 0 điểm; Có: 1 điểm.

 E - Số thùy phổi bị tổn thương trên HRCT:

1-2 thùy: 0 điểm; > 2 thùy : 1 điểm

 D - Khó thở (Dyspnea ):đánh giá mức độ khó thở dựa vào thang điểmmMRC: Từ 0-2: 0 điểm; Khó thở > 2 : 1 điểm

 Exa - ≥ 2 đợt cấp nặng và/hoặc có ≥ 1 lần nhập viện vì đợt cấp ( ≥ 2exacerbations and/or ≥ 1 hospitalizations due to an exacerbation):

Không: 0 điểm ; Có: 1 điểmĐiểm tổng từ 0 đến 8 điểm Phân loại mức độ nghiêm trọng của GPQ:nhẹ: từ 0-2 điểm, trung bình: 3-4 điểm, nặng: ≥5 điểm

Cho đến nay ở Việt Nam các nhà lâm sàng có rất ít lựa chọn và hầu nhưkhông có 1 thang điểm chuẩn nào được áp dụng để đánh giá, tiên lượng bệnh

nhân GPQ, mà chủ yếu là vẫn dựa vào FEV1, sự có mặt của Pseudomonas aeruginosa trong đờm, kiểu hình GPQ trên phim HRCT hay xuất hiện tình

trạng suy hô hấp ở bệnh nhân Tuy nhiên việc quản lý bệnh nhân GPQ ở nước

ta vẫn còn gặp nhiều khó khăn, bệnh nhân còn chưa hiểu biết đầy đủ về bệnhGPQ và sự suy giảm chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân GPQ Do vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích ứng dụng hai thang điểmFACED và BSI này vào trong thực hành lâm sàng ở Việt Nam, đồng thờicũng nhằm góp phần vào việc giáo dục nâng cao hiểu biết của bệnh nhân đốivới bệnh GPQ, và sự ảnh hưởng của bệnh này đến chất lượng cuộc sống củangười bệnh để họ có ý thức hơn trong việc hợp tác tham gia quản lý và theodõi diễn tiến của bệnh trong hệ thống quản lý các bệnh mạn tính

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những người bệnh được chẩn đoán là GPQvào điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01tháng 10 năm 2016 đến 30 tháng 06 năm 2017 đáp ứng các tiêu chuẩn chọnlựa và tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa: Chúng tôi chọn lựa những bệnh nhân

 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định GPQ là:

+ Lâm sàng (gợi ý): ho, khạc đờm nhiều, đờm mủ, đờm có 3 lớp, ho khạc

ra máu tươi ở các mức độ và/hoặc có khó thở

+ Chụp HRCT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, trên HRCT cóthể có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau [6], , :

 Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm

 Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi một phế quảntrên đoạn dài 2 cm có đường kính tương tự như đường kính của phếquản đã phân chia ra nó

 Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm

 Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất.

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh được chẩn đoán GPQ có kèm theo các bệnh gây suy giảm

miễn dịch: HIV, ung thư; suy thận mạn; các bệnh: lao phổi tiến triển, nấmphổi; rối loạn nhịp tim…

- Rối loạn tâm thần (không hợp tác), động kinh

- Phụ nữ có thai, bệnh nhân suy kiệt nặng

- Không đồng ý làm các cận lâm sàng: xét nghiệm máu, không lấyđược đủ mẫu đờm (hoặc dịch phế quản), không thăm dò được chức năng hôhấp, không chụp HRCT

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thiết kế nghiên cứu và qui trình nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Qui trình nghiên cứu

2.2.3.1 Thăm khám lâm sàng

Người bệnh được chẩn đoán GPQ bằng các dấu hiệu lâm sàng, chụpHRCT (chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao), người bệnh sẽ được thăm khámtoàn diện, khai thác tiền sử, bệnh sử, bệnh án

- Nuôi cấy định danh vi khuẩn với 1 mẫu đờm chuẩn, nếu bệnh nhânkhông khạc được đờm thì cho khí dung nước muối ưu trương (Natriclorua 10%)hoặc nuôi cấy dịch rửa phế quản (qua phương pháp nội soi phế quản) Các mẫubệnh phẩm sẽ được lấy tại thời điểm khi bệnh nhân vào viện/ đến khám

- Điện tâm đồ

- Siêu âm tim, siêu âm ổ bụng (nếu cần)

- Khám tai mũi họng

- Nội soi phế quản (nếu cần và không có chống chỉ định),

- Đo chức nămg hô hấp (khi lâm sàng đã ổn định, hoặc trước khi ra viện)

- Xét nghiệm 1 mẫu đờm lần 2 sau ít nhất 3 tháng với bệnh nhân có kết quảxét nghiệm vi khuẩn trong đờm/dịch phế quản lần 1 dương tính

2.2.3.3 Đánh giá bệnh nhân bằng thang FACED, thang điểm BSI và thang điểm Exa-FACED:

Sau đó mỗi một người bệnh đồng thời sẽ được đánh giá bằng thangđiểm FACED, BSI và Exa – FACED (Phụ lục 3) khi tình trạng lâm sàng củangười bệnh đã ổn định, trước khi ra viện, hoặc khi người bệnh có đủ kết quảxét nghiệm

2.2.3.4 Theo dõi bệnh nhân trong 3 tháng đầu, và trong 3 tháng sau:

- Người bệnh sau khi ra viện sẽ được hẹn tái khám sau ít nhất 3 tháng

- Thông tin về người bệnh được cập nhật trong khoảng thời gian 3tháng sau lần khám, ra viện đầu tiên

- Tất cả những trường hợp tử vong do nguyên nhân hô hấp trong thờigian nghiên cứu đều được ghi nhận và phân tích

Các kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, khai thác tiền sử của ngườibệnh đều được thu thập, ghi nhận vào mẫu bệnh án thống nhất và phân tích

Qui trình nghiên cứu được khái quát theo sơ đồ sau:

Thăm khám lâm sàng Bệnh nhân giãn phế quản

Xét nghiệm cận lâm sàng

Không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Đánh giá bằng thang điểm

FACED, Exa-FACED

Đánh giá bằng thang

điểm BSI Theo dõi, đánh giá người bệnh trong 3 tháng đầu

Xét nghiệm đờm sau

3 tháng

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ qui trình nghiên cứu 2.3 Nội dung nghiên cứu:

2.3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

• Tuổi: tính theo năm Được phân thành các nhóm tuổi: <50 tuổi; từ

50-69 tuổi; từ 70-79 tuổi và từ trên 80 tuổi

• Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu

• Tỷ lệ bênh nhân nam giới và nữ giới trong mẫu nghiên cứu

• Chỉ số BMI: tính theo công thức

BMI = [Cân nặng (Kg)/(Chiều cao (m))2]BMI trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

2.3.2 Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

• Tỷ lệ phần trăm (%) bệnh nhân GPQ có tiền sử hút thuốc lá trong mẫunghiên cứu

• Tiền sử xuất hiện đợt cấp trong năm trước đó: 0-2 đợt; ≥3 đợt

• Tiền sử nhập viện trong 2 năm trước đó

• Điều trị thường xuyên trong năm trước (%): Kháng sinh toàn thân;Macrolides

• Tỷ lệ bệnh nhân có các bệnh COPD, hen phế quản, viêm phế quản mạn,GPQ, đái tháo đường, tăng huyết áp

2.3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàngcủa mẫu nghiên cứu:

• Điểm khó thở theo mMRC (phân theo năm mức độ từ 0 - 4)

• Tỷ lệ % bệnh nhân có nhiễm P.aeruginosa mạn tính, nhiễm vi khuẩn không phải P.aeruginosa và bệnh nhân không phân lập được vi khuẩn trong

đờm của nhóm nghiên cứu

• Tỷ lệ % số thùy GPQ trên phim HRCT ngực

• Tỷ lệ bệnh nhân có FEV1 (%): > 80% ; 50-80%; 30-49% ; <30% trongnhóm nghiên cứu

• Tính tổng 5 biến theo thang điểm FACED (Theo phụ lục 2).

• Tính tổng 9 biến theo thang điểm BSI (Theo phụ lục 2)

• Tính tổng 6 biến theo thang điểm Exa-FACED (Theo phụ lục 2)

• Liên quan của các mức độ GPQ theo BSI, FACED và Exa-FACED vớicác biến số của chúng với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê

• Tỷ lệ nhập viện trong 3 tháng đầu và trong 3 tháng theo dõi sau đó

• Số đợt cấp trong 3 tháng đầu và trong 3 tháng theo dõi sau đó

• Tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi

2.3.4 So sánh thang điểm FACED, Exa-FACED và BSI:

• So sánh các mức độ GPQ của thang điểm FACED, Exa-FACED và BSI

• Liên quan của 3 thang điểm BSI, FACED, Exa-FACED mức độ trungbình và nặng với nhập viện và số đợt cấp ≥ 3, kết quả đo chức năng hô hấpcủa bệnh nhân tái khám trong thời gian theo dõi, tính tỷ xuất chênh OR

• Liên quan giữa tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi theo với các mức

độ GPQ trong thang điểm FACED, Exa-FACED và BSI

• So sánh khả năng dự đoán nguy cơ nhập viện, xuất hiện ≥ 3 đợt cấp và

tử vong của thang điểm FACED, Exa-FACED và BSI trong thời gian theo dõithông qua diện tích dưới đường cong ROC (AUC) của từng thang điểm

2.4 Phương tiện nghiên cứu

2.4.1 Máy chụp HRCT lồng ngực

Máy chụp cắt lớp vi tính từ 32 dẫy đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnhBệnh viện Bạch Mai

2.4.2 Máy khí dung

- Sử dụng máy khí dung có tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh nhân không ho khạc được đờm sẽ được khí dung lấy đờm dưới

sự hướng dẫn của học viên theo qui trình của Bộ Y tế

2.4.3 Máy nội soi phế quản ống mềm

- Ống soi phế quản Olympus ký hiệu OVT- F3, đặt tại Trung tâm Hôhấp Bệnh viện Bạch Mai Ống soi có đường kính là 2,2mm, ống dài 70cm, cỡống soi là 5,6mm

- Nguồn sáng Xenon và nguồn sáng Halogen

- Màn hình SONY 16 INCH

2.4.4 Máy đo chức năng hô hấp

Máy đo chức năng hô hấp KoKo® PFT Spirometer đặt tại Trung tâm

Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

2.4.5 Các phương tiện khác

Cốc đựng đờm vô khuẩn; ống nghiệm vô khuẩn; lam kính, kính hiển viđiện tử, các đĩa thạch nuôi cấy tại khoa vi sinh,…

Cân, đo chiều cao đặt tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

2.5 Phương pháp lấy mẫu, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

2.5.1 Phương pháp lấy mẫu máu xét nghiệm

- Lấy mẫu máu tĩnh mạch lúc bệnh nhân nhập viện và lần 2 khi bệnhnhân ổn định về lâm sàng trước lúc bệnh nhân ra viện, mẫu lần 2 sẽ được lấyvào lúc đói vào buổi sáng sớm (bệnh nhân được dặn nhịn ăn, không uống đồngọt từ sau khi ăn bữa tối của ngày hôm trước) Qui trình lấy máu được thựchiện theo qui định của Bộ Y tế Mẫu máu tĩnh mạch được gửi đi làm xétnghiệm tại Khoa Xét nghiệm Sinh hóa sau khi lấy trong vòng 1 giờ

2.5.2 Chụp HRCT

- Chụp HRCT được thực hiện theo qui trình kỹ thuật của Bộ Y tế [29],[31],[48] Kỹ thuật chụp được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnhviện Bạch Mai

- Kết quả phim chụp sẽ được đọc bởi giáo viên hướng dẫn và học viên.

2.5.3 Phương pháp lấy mẫu đờm xét nghiệm vi sinh

 Đối với bệnh nhân ho khạc được đờm: (Học viên sẽ hướng dẫn bệnhnhân lấy đờm)

Theo hướng dẫn tại trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai:

- Mẫu đờm được lấy ngay khi bênh nhân nhập viện, trước khi bệnh nhândùng kháng sinh

- Trước hết cho bệnh nhân súc miệng bằng nước sạch trước khi lấy mẫuđờm, không súc miệng bằng nước súc miệng có chất sát trùng

- Hướng dẫn bệnh nhân hít thật sâu trong 5 giây, thở mạnh 4 lần Có thểgiúp bệnh nhân khạc đờm bằng cách vỗ nhẹ vào lưng

- Ho sâu, khạc mạnh từ trong lồng ngực, khạc nhiều lần

- Bệnh nhân khạc đờm vào lọ vô trùng, rộng miệng (dùng lọ vô trùng lấymẫu); lấy khoảng 2ml đờm hoặc nhiều hơn

- Không lẫn nước bọt hoặc nước mũi

- Đóng nắp lọ đờm

Đờm sau khi lấy học viên đánh giá sơ bộ về màu sắc, tính chất: nước bọt,chất nhầy, nhầy mủ, mủ, máu, hoặc mủ lẫn máu [29]

 Đối với trường hợp bệnh nhân khó khạc đờm:

Học viên sẽ cho bệnh nhân khí dung với nước muối ưu trương 10% chođến khi lấy được 1 mẫu đờm chuẩn [29] (trong vòng 2 ngày)

 Trường hợp không thể lấy được mẫu đờm sẽ được dùng dịch rửa phế quản

để làm xét nghiệm nếu bệnh nhân được soi và không có chống chỉ định [29]:

- Bệnh nhân được học viên giải thích lợi ích, nguy cơ trước khi tiến hànhnội soi phế quản

- Bệnh nhân phải được làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết cho cuộc soi:công thức máu, đông máu cơ bản, chụp HRCT lồng ngực trước đó để xácđịnh chính xác vùng cần rửa phế quản,điện tâm đồ

- Bệnh nhân phải nhịn ăn trước khi soi 6 giờ để tránh tai biến

- Cuộc soi được tiến hành tại phòng nội soi phế quản, có đầy đủ thuốcmen và dụng cụ cấp cứu khi cần thiết Bênh nhân được gây tê vùng hầu họnghoặc gây mê trước khi tiến hành soi

- Kỹ thuật soi, rửa phế quản được tiến hành theo qui trình do Bộ Y tếqui định

 Tất cả các mẫu bệnh phẩm (đờm, dịch rửa phế quản) lấy ra đúng quytrình, cho ngay vào ống nghiệm vô khuẩn, cốc đựng đờm, có nắp đậy và đượchọc viên đưa xuống Khoa Vi sinh trong vòng 01 giờ để tiến hành xét nghiệm

vi sinh theo qui trình do Bộ Y tế qui định

 Nhiễm trùng mạn tính được xác định là phân lập được cùng 1vi khuẩngây bệnh trong nuôi cấy đờm/dịch trên hai hoặc nhiều lần, ít nhất là cách nhau 3tháng đến trong một khoảng thời gian là 1 năm [35],[36] Các trường hợp không

có ho, khạc đờm, hoặc kết quả xét nghiệm nuôi cấy đờm lần đầu âm tính sẽ được coi làkhông có nhiễm khuẩn mạn tính

2.5.4 Phương pháp đo chức năng hô hấp

- Được tiến hành khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, bệnh nhân

đã ổn định về lâm sàng, không có chống chỉ định (ho ra máu nhiều; bệnh lýtim mạch nặng: suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, phình tách động mạchchủ; chấn thương vùng hàm mặt, lồng ngực; mới phẫu thuật ngực, bụng, mặt;

…)

- Kỹ thuật đo chức năng hô hấp sẽ được thực hiện theo qui trình do Bộ Y

tế qui định Kết quả đo chức năng hô hấp sẽ được đọc bởi giáo viên hướng dẫn

và học viên, đánh giá có hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn khi: VC, FVC ≥80%, Gaensler: FEV1/FVC < 70% và/hoặc Tiffeneau FEV1/VC < 70%

- Khi có chẩn đoán rối loạn thông khí tắc nghẽn dùng giá trị FEV1(%)

so với số lý thuyết để phân loại mức độ nặng của bệnh: FEV1≥ 80%: tắcnghẽn nhẹ, 50% ≤ FEV1 < 80%: tắc nghẽn mức độ trung bình; 30% ≤ FEV1

< 50%: tắc nghẽn nặng và FEV1 < 30% tắc nghẽn rất nặng

- Nếu FEV1/VC < 70% mà FEV1 ≥ 80% nguy cơ rối loạn thông khí tắcnghẽn gặp ở bệnh nhân có VC cao.

- Xác định có hội chứng rối loạn thông khí hạn chế: tiêu chuẩn vàng làdựa vào TLC ( Khi TLC < 80%) [49], [50]

2.6 Quản lý phân tích số liệu

Số liệu nghiên cứu được quản lý, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.02.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được sự đồng ý của Hội đồng thông qua đề cươngTrường Đại học Y Hà Nội cho phép tiến hành

- Tất cả các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu sau khi được giảithích về mục đích của nghiên cứu tự có quyết định đồng ý hoặc không đồng ýtham gia vào nghiên cứu Nếu bệnh nhân từ chối tham gia vào nghiên cứu họvẫn tiếp tục được khám và điều trị thường qui theo phác đồ do Bộ Y tế quiđịnh tại bệnh viện, kê đơn khi ra viện, tái khám theo lịch hẹn Sau khi kếtthúc, kết quả nghiên cứu được phản hồi cho đối tượng nghiên cứu, giúp ngườibệnh hiểu biết thêm về bệnh, tư vấn về cách điều trị và phòng các biến chứngcủa bệnh Đối tượng nghiên cứu sẽ được can thiệp nếu cần thiết

- Nghiên cứu này chỉ nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnhnhân GPQ, thuận tiện cho các nhà lâm sàng ra quyết định điều trị, theo dõi,quản lý hợp lý cho bệnh nhân GPQ, không nhằm mục đích nào khác

- Đảm bảo tính trung thực, khách quan trong nghiên cứu

- Danh tính, bệnh án của bệnh nhân sẽ được mã hóa và lưu trữ theo quiđịnh về lưu trữ hồ sơ bệ nhân sau khi hoàn thành nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, 71/164 bệnh nhân có chẩn đoán làGPQ vào điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai được lựachọn vào nghiên cứu từ ngày 01 tháng 10 năm 2016 đến hết 30 tháng 06 năm

2017 có đủ các dữ liệu để đưa vào phân tích

3.1 Ứng dụng thang điểm BSI, FACED và Exa-FACED trong đánh giá mức độ nặng và tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân giãn phế quản

3.1.1 Đặc điểm quần thể nghiên cứu (n = 164)

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm của quần thể nghiên cứu (n=164)

Nhận xét

- Có 71/164 bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu ban đầu có đủ điềukiện và đủ dữ liệu để đưa vào phân tích các thang điểm FACED và BSI, hayExa-FACED (43,3%)

- Trong số bệnh nhân không đủ điều kiện để phân tích các thang điểm thì:

Có 38,4% (n=63) bệnh nhân không đo được chức năng hô hấp, trong số

đó ho máu chiếm 41,3%; thở oxy, thở máy không xâm nhập 41,3%, 17,4%bệnh nhân không đồng ý đo chức năng hô hấp, hay do các nguyên nhân khác

4,3% bệnh nhân có xét nghiệm vi khuẩn trong đờm/dịch phế quản lần 1dương tính, nhưng không quay lại tái khám sau 3 tháng để xét nghiệm mẫuđờm thứ 2

3,7% bệnh nhân được phát hiện có suy thận, bệnh mạch vành, rung nhĩ,

1 trường hợp phát hiện ung thư gan kèm theo

1 bệnh nhân (0,6%) chuyển phẫu thuật cắt thùy phổi do GPQ khu trúthùy dưới, biến chứng áp xe mạn tính tái phát nhiều lần

6/7 bệnh nhân điều trị lao sau khi có kết quả PCR–TB (Mycobacteriumtuberculosis - Polemerase Chain Reaction) và/hoặc xét nghiệm MGIT (MultiGrowth Indicator Tube) dương tính 1/7 bệnh nhân đồng ý điều điều trị laokhông bằng chứng theo ý kiến của hội đồng hội chẩn chuyên môn, các triệuchứng của bệnh nhân sau đó cải thiện rõ rệt

Mất liên lạc với 9 bệnh nhân 5,5%

3.1.2 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu (n = 71)

Có 71/164 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn để đánh giá thang điểmFACDE, Exa-FACED, thang điểm BSI trong thời gian từ ngày 01 tháng 10năm 2016 đến hết 30 tháng 06 năm 2017; tình hình nhập viện, số đợt cấp, và

tử vong được xác nhận đến hết ngày 30 tháng 9 năm 2017

3.1.2.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân bố gới tính trong nhóm nghiên cứu (n=71)

Nhận xét

- Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ 35,2% /64,8% ≈ 1/2.

3.1.2.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.3 Sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 71)

Nhận xét

62,0% bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi từ 50 – 69 tuổi Nhóm tuổi từ 70

-79 tuổi chiếm 16,9%; 14,1% bệnh nhân thuộc nhóm tuổi <50 Tuổi trung bìnhcủa nhóm nghiên cứu là 61,5 ± 13,5 năm, bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 23,cao nhất là 87 tuổi

3.1.2.3 Phân bố bệnh nhân theo các mức độ BMI

(BMI được phân loại theo hướng dẫn của IDI & WPRO, 2000)

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo BMI (n=71)

- 36,6% bệnh nhân có BMI < 18,5 ; 38% có trọng lượng bình thường;

15,5% bệnh nhân bị thừa cân; và 9,9% bệnh nhân béo phì

BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 20,0 ± 3,6 Bệnh nhân có BMIthấp nhất là 13,85 và BMI cao nhất là 29,67

3.1.2.4 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử

Bảng 3.2 Tiền sử đợt cấp do GPQ bội nhiễm (n = 71)

- 98,6% bệnh nhân có ít hơn 3 lần nhập viện vì GPQ trong năm trước.

1,4% bệnh nhân phải viện 3 lần điều trị GPQ trong năm trước số lần nhậpviện trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là0,4±0,7 lần

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ

và tiền sử bệnh tật của nhóm nghiên cứu (n=71)

Nhận xét

- Tỷ lệ hút thuốc lá 22,6%, số bao năm trung bình của nhóm bệnh nhân

hút thuốc lá là 21,5 ± 13,7, bệnh nhân hút nhiều nhất là 60 bao năm, ít nhất là

8 bao năm 4,2% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có hút thuốc lào

- 28,2% bệnh nhân có tiếp xúc với khói bụi

- 18,3% bệnh nhân có tiền sử điều trị lao; 25,4% có viêm mũi xoang mạn

tính; 14,1% đã được chẩn đoán COPD, 11,3% được chẩn đoán hen trước đó.14,1% có tình trạng viêm phế quản mạn tính

- Tỷ lệ đái tháo đường, tăng huyết áp trong nhóm nghiên cứu là 4,2% và

23,9%

- 33,8% bệnh nhân có tiền sử đã được chẩn đoán GPQ, nhưng chỉ có

7,0% bệnh nhân có điều trị Erythromycin kéo dài; 43,7% có điều trị khángsinh trong vòng 4 tuần trước khi nhập viện

3.1.2.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

 Triệu chứng cơ năng:

- 32,4% bệnh nhân không cảm thấy khó thở 40,8% bệnh nhân cảm thấy

khó thở khi gắng sức mạnh, lên cầu thang

- 15,5% bệnh nhân còn thấy khó thở sau khi nghỉ 15 phút khi đi bộ trên

đường bằng

- 9,9% bệnh nhân phải dừng lại sau khi đi bộ vài phút trên đường bằng

- 1 (1,4%) bệnh nhân khó thở nhiều ngay cả khi nghỉ nghơi.

- Điểm mMRC trung bình của nhóm nghiên cứu là 1,07±1,01.

 Triệu chứng thực thể khi khám phổi

 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn trong đờm, dịch phế quản

Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn trong đờm, dịch phế quản (n=71)

- Vi khuẩn xuất hiện nhiều nhất trong các mẫu bệnh phẩm của nhóm

bệnh nhân nghiên cứu là Pseudomonas aeruginosa với 5,6% mẫu đờm và

1,4% mẫu dịch phế quản

 Kết quả chụp HRCT lồng ngực

Bảng 3.5 Hình ảnh GPQ trên phim HRCT (n = 71)

- Không có bệnh nhân nào có hình ảnh GPQ hình đường ray đơn thuần,

56,3% bệnh nhân phối hợp 2 kiểu hình GPQ trên phim chụp HRCT 22(31,0%) bệnh nhân có phối hợp 3 kiểu GPQ trên phim chụp HRCT

Biểu đồ 3.6 Hình thái GPQ trên phim HRCT (n=71)

Biểu đồ 3.7 Số thùy phổi bị GPQ trên phim HRCT lồng ngực (n=71)

Nhận xét

- Tỷ lệ GPQ từ 3 thùy trở lên trên phim HRCT của bệnh nhân nhóm nghiên

cứu là 32,4%; 25,4% có từ 3 thùy GPQ trở lên và có kèm theo giãn phế nangtrên phim HRCT; 8,5% bệnh nhân có 2 thùy GPQ có kèm theo giãn phế nang

Hình 3.1 Hình ảnh HRCT của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

 Kết quả thăm dò chức năng hô hấp

Bảng 3.6 Kết quả thăm dò chức năng hô hấp (n = 71)

A.Hình ảnh

GPQ hình tràng hạt, hình túi trên phim HRCT lồng

ngực.

B.GQP hình

trụ hình túi trên phim chụp HRCT ngực

B: BN Đỗ Đ.T A: BN Nguyễn T.P

- Giá trị trung bình của các thông số chức năng hô hấp của bệnh nhân

trong nhóm nghiên cứu lần lượt là FVC (%): 70,2±21,0, FEV1(%):62,8±25,2, chỉ số Gaensler: 88,1 ± 17,3, FEF 25-75(%): 53,7±37,8 so với trị

số lý thuyết

Bảng 3.7 Kết quả giá trị FEV1(%) của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

Hướng tới rối loạn thông khí hạn chế 27 38,0

- 32,4% bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn; 38,0% bệnh nhân có

rối loạn thông khí hạn chế

- 63,4% bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở nhỏ