ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ vô cảm, GIẢM ĐAU SAU mổ và tác DỤNG KHÔNG MONG MUỐN của PHƯƠNG PHÁP gây tê TUỶ SỐNG BẰNG BUPIVACAIN 0,5% PHỐI hợp MORPHIN 2MCGKG TRONG PHẪU THUẬT VÙNG dưới rốn ở TRẺ EM

Sự phối hợp thuốc tê bupivacain 0,5% với các thuốc họ morphin để gây tê tủy sống nhằm nâng cao hiệu quả giảm đau, kéo dài thời gian giảm đau sau... Bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài ngh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THUËT VïNG D¦íI RèN ë TRÎ EM

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS BSCKII Bùi Ích Kim

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại Trường Đại học Y hà Nội và

để hoàn thành được luận văn này của mình, tôi trân trọng gửi lời cảm ơn tới:Đảng ủy, Ban giám hiệu – Trường Đại học Y Hà Nội; Phòng đào tạo sauđại học – Trường Đại học Y Hà Nội; Bộ môn GMHS – Trường Đại học Y HàNội; Khoa GMHS – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Đảng ủy, Ban giám đốc –Bệnh viện Nhi Trung ương; Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức – Bệnh việnNhi Trung ương, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi được học tập và nghiên cứutrong thời gian qua

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn thầygiáo, TS Bùi Ích Kim – Người thầy đã trực tiêp hướng dẫn tôi làm nghiêncứu khoa học, hết lòng chỉ bảo và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báutrong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi hoàn thành tốt luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới thầy giáo, GS TS Nguyễn Hữu Tú – Chủnhiệm bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã giúp đõ và tạo điều kiện thuậnlợi cho tôi có cơ hội được học tập tại trường và hoàn thành luận văn này.Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới lãnh đạo khoa PT-GMHS Bệnhviện Nhi TW: Ths Nguyễn Thị Phương Anh, Ths Đặng Hanh Tiệp, Ths.Nguyễn Thị Thu Hằng là những người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gianhọc tập, làm việc và hoàn thành luận văn nghiên cứu của mình tại khoa

Đồng thời, tôi xin trân trọng cảm ơn tới các GS, PGS, TS trong hội đồngchấm luận văn đã dạy bảo tôi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ýkiến giúp cho luận văn này được hoàn thiện

Cuối cùng, với tất cả tình cảm chân thành tôi xin gửi lời biết ơn tớinhững người thân yêu trong gia đình, tới bạn bè và đồng nghiệp thân thiết đãluôn động viên và ở bên cạnh tôi trong suốt thời gian qua !

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảnêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, tháng 11 năm 2016

Tác giả

Nguyễn Thị Ngọc Hà

ASA : American Society of Anesthesia (Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ)

Bn : Bệnh nhân

etCO2 : End-tidal CO2 (Áp lực (mmHg) hay nồng độ (%) CO2

trong khí ở cuối thì thở ra)FiO2 : Fraction of inspire Oxygen (Phân số oxy hít vào)

GMHS : Gây mê hồi sức

GTTS : Gây tê tủy sống

HATB : Huyết áp trung bình

ICU : Intensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc tích cực)

mCHEOPs : Modified Eastern Ontario Children´s Hospital Pain Scale

(Thang điểm đau có sửa đổi của Bệnh viện trẻ em miền đông Onrtario)

động chân, hoạt động toàn thân, khóc, sự nguôi ngoai)

SD : Standard deviation (Độ lệch chuẩn)

SpO2 : Pulse Oxygen Saturation (Độ bão hòa oxy trong mao mạch)

TM : Tĩnh mạch

VAS : Visual Analogue Scale (Thang điểm nhìn đồng dạng)DNT : Dịch não tủy

TW : Trung ương

CTM; SHM : Công thức máu; Sinh hóa máu

ĐMCB; TMH : Đông máu cơ bản; Tai-mũi- họng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng của gây tê tuỷ sống 3

1.2 Giải phẫu liên quan gây tê tuỷ sống 5

1.2.1 Một số đặc điểm riêng biệt về giải phẫu và sinh lý cột sống, tủy sống ở trẻ em 5

1.2.2 Mức chi phối thần kinh theo khoang tủy 8

1.3 Đau sau mổ ở trẻ em 8

1.3.1 Định nghĩa đau 8

1.3.2 Sự dẫn truyền cảm giác đau ở trẻ em 8

1.3.3 Ảnh hưởng của đau đối với cơ thể 9

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 10

1.3.5 Đánh giá đau sau mổ ở trẻ em 11

1.3.6 Nguyên tắc điều trị đau sau mổ ở trẻ em theo khuyến cáo của WHO 12

1.3.7 Phương pháp giảm đau sau mổ vùng dưới rốn ở trẻ em 13

1.4 Dược động học của gây tê tủy sống 15

1.4.1 Phân bố của thuốc tê tại chỗ trong dịch não tủy 15

1.4.2 Sự hấp thu thuốc 15

1.4.3 Sự thải trừ thuốc tê ở tủy sống 15

1.4.4 Tác dụng giảm đau 16

1.5 Dược lý thuốc tê bupivacain 16

1.5.1 Cấu tạo hóa học, tính chất lý hóa, dược động học và chuyển hóa 16

1.5.2 Độc tính của bupivacain 17

1.5.3 Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tủy 19

1.6 Dược lý thuốc họ morphin 20

1.6.1 Dược động học: 20

1.6.2 Dược lực học 20

1.6.3 Recepter của morphin 21

1.6.4 Gây tê tủy sống bằng các thuốc thuộc dòng họ morphin 22

1.7 Gây mê hít kết hợp với gây tê vùng ở trẻ em 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.2 Thuốc và phương tiện nghiên cứu 26

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 27

2.3.4 Các thông số đánh giá 30

2.3.5 Xử lý và phân tích số liệu 31

2.3.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: 33KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 33

3.1.1 Giới tính 33

3.1.2 Tuổi 34

3.1.3 Cân nặng 34

3.2 Đặc điểm phẫu thuật 35

3.2.1 Loại phẫu thuật 35

3.2.2 Thời gian phẫu thuật 36

3.3 Đặc điểm về chất lượng của gây tê tủy sống trong mổ 36

3.3.1 Thời gian khởi tê 36

3.3.2 Mức phong bế cao nhất 37

3.3.3 Chất lượng vô cảm trong mổ theo Gunster 38

3.3.4 Thời gian ức chế vận động 39

3.4 Thay đổi các chỉ số huyết động và hô hấp 39

3.4.1 Thay đổi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, etCO2 và SpO2 trong mổ 39

3.4.2 Thay đổi nhịp tim, huyết áp và nhịp thở sau mổ 43

3.5 Đánh giá giảm đau sau mổ 44

3.5.1 Điểm FLACC 44

3.5.2 Thời gian giảm đau sau mổ 46

3.5.3 Số lần đặt Efferalgan giảm đau sau mổ 47

3.5.4 Yêu cầu giảm đau sau mổ bằng morphin tĩnh mạch 48

3.6 Tác dụng không mong muốn 49

3.6.1 An thần sau mổ 49

3.6.2 Ngứa 50

3.6.5 Suy hô hấp……… 53

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân 54

4.1.1 Giới tính 54

4.1.2 Tuổi và cân nặng 54

4.2 Đặc điểm phẫu thuật 54

4.2.1 Loại phẫu thuật 54

4.2.2 Thời gian phẫu thuật 55

4.3 Chất lượng của gây tê tủy sống trong mổ 56

4.3.1 Thời gian khởi tê 56

4.3.2 Mức phong bế cao nhất 56

4.3.3 Chất lượng vô cảm trong mổ theo Gunster 57

4.3.4 Thời gian ức chế vận động 58

4.4 Những thay đổi về nhịp tim và huyết áp 58

4.5 Những thay đổi về hô hấp trong và sau mổ 59

4.6 Vấn đề giảm đau sau mổ 60

4.6.1 Thay đổi điểm FLACC sau mổ 60

4.6.2 Thời gian giảm đau sau mổ 62

4.6.3 Việc sử dụng thuốc giảm đau sau mổ 63

4.7 Các tác dụng không mong muốn 64

4.7.1 Nôn, buồn nôn sau mổ 64

4.7.2 Ngứa sau mổ 65

4.7.3 Bí tiểu 66

4.7.4 An thần, suy hô hấp sau mổ 66

KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Liều lượng bupivacain 0,5% GTTS theo H.kokki 20

Bảng 3.1 Phân bố giới tính 33

Bảng 3.2 Tuổi nghiên cứu 34

Bảng 3.3 Cân nặng của trẻ 34

Bảng 3.4 Phân loại bệnh 35

Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật 36

Bảng 3.6 Thời gian khởi tê 36

Bảng 3.7 Mức phong bế cao nhất 37

Bảng 3.8 Chất lượng vô cảm trong mổ 38

Bảng 3.9 Thời gian ức chế vận động 39

Bảng 3.10 Nhịp tim trong mổ 39

Bảng 3.11 Huyết áp trung bình trong mổ 40

Bảng 3.12 Nhịp thở trong mổ 41

Bảng 3.13 Chỉ số etCO2 trong mổ 42

Bảng 3.14 Chỉ số SpO2 trong mổ 43

Bảng 3.15 Thay đổi mạch, HATB và nhịp thở sau mổ 43

Bảng 3.16 Điểm FLACC sau mổ 44

Bảng 3.17 Thời gian giảm đau sau mổ 46

Bảng 3.18 Số lần đặt Efferalgan giảm đau sau mổ 47

Bảng 3.19 Yêu cầu giảm đau sau mổ bằng morphin TM 48

Bảng 3.20 Điểm an thần sau mổ theo Ramsay 49

Bảng 3.21 Ngứa sau mổ 50

Bảng 3.22 Buồn nôn, nôn sau mổ 51

Bảng 3.23 Bí tiểu sau mổ 52

Bảng 3.24 Suy hô hấp sau GTTS 53

Bảng 4.1 So sánh mức phong bế cao nhất của các tác giả 57

Bảng 4.2 So sánh mức độ đau sau mổ trong một số nghiên cứu: 62

Bảng 4.3 Thời gian giảm đau sau mổ của tê tủy sống morphin trong 1 số nghiên cứu khác: 63

Bảng 4.4 Tỉ lệ nôn, buồn nôn sau mổ khi tiêm morphin tủy sống của các nghiên cứu 65

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 33

Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh 35

Biểu đồ 3.3 Mức phong bế cao nhất 37

Biểu đồ 3.4 Chất lượng vô cảm trong mổ 38

Biểu đô 3.5 Nhịp tim trong mổ 40

Biểu đồ 3.6 Huyết áp trung bình trong mổ 41

Biểu đồ 3.7 Nhịp thở trong mổ 42

Biểu đồ 3.8 Điểm FLACC sau mổ 45

Biểu đồ 3.9 Thời gian giảm đau sau mổ 46

Biểu đồ 3.10 Số lần đặt Efferalgan giảm đau sau mổ 47

Biểu đồ 3.11 Yêu cầu giảm đau sau mổ bằng morphin TM 48

Biểu đồ 3.12 Điểm an thần sau mổ theo Ramsay 49

Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ ngứa sau mổ 50

Biểu đồ 3.14 Buồn nôn, nôn sau mổ 51

Biểu đồ 3.15 Bí tiểu sau mổ 52

Hình 1.1 Giải phẫu mốc nón cùng, nón tủy ở trẻ em 6Hình 1.2 Mốc giải phẫu tương ứng của nón cùng, nón tủy ở trẻ em và

người lớn 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo WHO định nghĩa “Đau là trạng thái khó chịu về cảm giác và cảmxúc có liên quan đến những tổn thương thực thể tiềm tàng của cơ thể hay là sựthể hiện của chính những tổn thương đó”

Đau là nỗi ám ảnh, sợ hãi của người bệnh, vì đau ảnh huởng lớn đến tâmsinh lý, sự hồi phục và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ WHO coiviệc điều trị đau là vấn đề nhân quyền, là mục tiêu cơ bản của chăm sóc y tếhiện nay, cũng là nhiệm vụ chính bên cạnh các công tác khác như: tiền mê,gây mê, hồi sức, hồi tỉnh,

Cảm giác đau là chủ quan của người bệnh Do đó, người thầy thuốc luônphải tin và quan tâm đến những mô tả về cảm giác đau của người bệnh Ở trẻ

em, đặc biệt là lứa tuổi nhỏ chưa biết nói hay biết mô tả đau thì người thầythuốc càng phải đặc biệt lưu ý, phải có những phương pháp đánh giá đau phùhợp và chuẩn xác để từ đó tìm được nguyên nhân, mức độ đau để điều trị đaukịp thời và hiệu quả

Có nhiều phương pháp với nhiều loại thuốc được sử dụng để giảm đautrong và sau mổ Việc lựa chọn phương pháp, kĩ thuật và thuốc trong công tácchống đau phải phù hợp với từng lứa tuổi và từng cá thể người bệnh Tê tuỷsống là một trong số các phương pháp đó

Kĩ thuật tê tuỷ sống là đưa một lượng thuốc tê vào khoang dưới nhện đểgiảm đau trong và sau mổ Kĩ thuật này đơn giản, dễ thực hiện, dễ thành công,được áp dụng rộng rãi trong các phẫu thuật ở người lớn Ở trẻ em cũng đượctiến hành và có nhiều nghiên cứu cho thấy đem lại hiệu quả tốt

Sự phối hợp thuốc tê bupivacain 0,5% với các thuốc họ morphin để gây

tê tủy sống nhằm nâng cao hiệu quả giảm đau, kéo dài thời gian giảm đau sau

mổ đã được áp dụng khá phổ biến ở người lớn Tiêm morphin tủy sống đượcchứng minh cho hiệu quả giảm đau kéo dài đến 24 giờ sau 1 lần tiêm duynhất Thế giới đã có nhiều nghiên cứu và ứng dụng phương pháp này ở cảbệnh nhi cho thấy đạt kết quả giảm đau kéo dài tốt, tuy nhiên không loại trừđược hoàn toàn những tác dụng không mong muốn của morphin tuỷ sống ỞViệt Nam không có nhiều nghiên cứu về sử dụng morphin trong gây tê tuỷ

sống ở trẻ em Bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá hiệu

quả vô cảm, giảm đau sau mổ và tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê tuỷ sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp morphin 2mcg/kg trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em” với mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% có kết hợp morphin 2mcg/kg so với phương pháp gây tê tuỷ sống bằng bupivacain 0,5% đơn thuần.

2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp tê tủy sống có kết hợp morphin.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng của gây tê tuỷ sống

Gây tê tủy sống bắt đầu tiến hành từ năm 1885 trên người lớn và năm

1899 trên trẻ em Tuy nhiên, đến những năm 1960 với sự ra đời của nhiều loạithuốc tê mới, gây tê tuỷ sống được biết đến nhiều hơn, được ứng dụng rộngrãi và là một phần quan trọng trong sự phát triển của ngành gây mê hồi sức.Bupivacain là một loại thuốc tê được sử dụng rất phổ biến, tác dụng tốt

để gây tê tuỷ sống Việc phối hợp thuốc tê với một số loại thuốc khác:adrenalin, clonidin, morphin, fentanyl, trong gây tê tuỷ sống nhằm giảm độctính của thuốc tê, nâng cao hiệu quả giảm đau và kéo dài thời gian tác dụngcủa gây tê tuỷ sống Trong đó, được sử dụng nhiều hơn trên lâm sàng là cácthuốc dòng họ opioid Kĩ thuật gây tê tuỷ sống có morphin không chỉ đượctiến hành rộng rãi ở người lớn, mà những phương pháp này còn được nghiêncứu và ứng dụng cho các phẫu thuật ở trẻ em Chứng minh cho những vấn đềnày, cho đến nay đã có nhiều báo cáo và nghiên cứu khoa học của các tác giảđược công bố

Vào năm 1989, tác giả Bainbridge báo cáo lần đầu tiên một trường hợpthoát vị bẹn nghẹt được phẫu thuật thành công với phương pháp gây tê tuỷsống ở trẻ 3 tháng tuổi [28]

Sau khi Gray báo cáo tê tuỷ sống cho 200 ca phẫu thuật bụng dưới ở trẻ

em và lứa tuổi nhỏ năm 1909 [26], một loạt các nghiên cứu sau đó cũng đượcbáo cáo ở đối tượng trẻ em như của Junkin C năm 1933 [25]; Abajian JC vàcộng sự lựa chọn tê tuỷ sống như là một chỉ định ở trẻ em có nguy cơ cao khicần phẫu thuật vào năm 1984 [27] Sau đó nhiều tác giả đã ứng dụng gây tê

tủy sống cho các phẫu thuật khác như: phục hồi khe hở thành bụng, mở thông

dạ dày, sửa chữa thoát vị màng não tủy [29]

Khi nền y học phát triển cùng những tiến bộ của khoa học kĩ thuật, côngtác chăm sóc y tế, theo dõi, điều trị cần đạt chất lượng tối ưu và chuẩn mựchơn Nhiều đề tài nghiên cứu việc sử dụng morphin tiêm tuỷ sống đặc biệt ởtrẻ em đã được báo cáo

Jone và cộng sự thực hiện gây tê tuỷ sống với morphin để giảm đau sau

mổ tim hở ở trẻ em năm 1984 [39] Sau đó, đến năm 1997, Abajian vàWilliams RK báo cáo gây tê tuỷ sống cao cho phẫu thuật còn ống động mạch

ở trẻ sơ sinh [30]

Năm 2001, Gall O gây tê tuỷ sống với morphin liều thấp cho các phẫuthuật cong vẹo cột sống ở trẻ em, cho hiệu quả giảm đau sau mổ kéo dài 8-24h [36]; Ganesh và cộng sự tiêm morphin tuỷ sống cho nhiều phẫu thuật ởtrẻ em vào năm 2007, cho kết quả giảm đau sau mổ là 19-24h [38]

Năm 2009, tác giả Seza cũng sử dụng morphin liều 2mcg/kg tiêm tuỷsống để giảm đau sau mổ Hypopadias ở trẻ em, thời gian giảm đau sau mổtrung bình là 12h [37]

Ở Việt Nam, chưa có nhiều báo cáo nghiên cứu về gây tê tuỷ sống chophẫu thuật nhi Năm 2006, tác giả Dương Quang Tuấn báo cáo gây tê tuỷsống với bupivacain đơn thuần với liều 0,3mg/kg cho phẫu thuật dưới rốn ởtrẻ em từ 1 đến 6 tuổi, cho kết quả giảm đau tốt, thời gian tác dụng trung bình98,7± 21,9 phút [7] Năm 2014, Nguyễn Hữu Lành báo cáo đề tài tiêmmorphin tuỷ sống liều 3mcg/kg cho phẫu thuật dưới rốn ở trẻ em từ 1 đến 15tuổi, kết quả giảm đau sau mổ tốt, kéo dài tử 6 đến 48h [8]

Tại Bệnh viện Nhi TW, số lượng và loại hình phẫu thuật là rất lớn, ướctính trung bình có khoảng 60 đến 70 ca mổ nhi mỗi ngày, với đủ loại phẫu

thuật ở các lứa tuổi từ sơ sinh đến trẻ lớn Do bệnh viện chưa có trung tâmchống đau và còn những hạn chế trong việc quản lý, theo dõi bệnh nhân sau

mổ tại bệnh phòng nên tất cả các bệnh nhân sau mổ chỉ được điều trị đau nặngbằng morphin tĩnh mạch khi ở dưới phòng mổ hoặc trong các đơn vị ICU Tạibệnh phòng, bệnh nhân chỉ được điều trị đau bằng các thuốc giảm đau thôngthường Và vì điều trị đau gắn liền với quyền con người nên vấn đề giảm đausau mổ cho bệnh nhi là đặc biệt quan trọng không thể thiếu Tê tuỷ sống vớibupivacain 0,5% đơn thuần được ứng dụng song song, phổ biến cùng với kĩthuật gây tê khe cùng cho phẫu thuật ở mọi lứa tuổi nhi khi không có chốngchỉ định Tuy nhiên, gây tê tuỷ sống với morphin còn là kĩ thuật mới chưađược thực hiện ở viện chúng tôi Qua những báo cáo, nghiên cứu thử nghiệmlâm sàng, tiêm morphin tuỷ sống của các tác giả trong và ngoài nước, thấy rõđược hiệu quả giảm đau tốt sau mổ cũng như những tác dụng phụ cần lưu ýcủa kĩ thụât này Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với mongmuốn có thêm một phương thức giảm đau hiệu quả và an toàn trong điều trịđau sau mổ ở trẻ em

1.2 Giải phẫu liên quan gây tê tuỷ sống

1.2.1 Một số đặc điểm riêng biệt về giải phẫu và sinh lý cột sống, tủy sống

ở trẻ em

* Cột sống và dây chằng:

- Cột sống có 4 đường cong sinh lý hình thành theo sự phát về vận độngcủa trẻ, hoàn thiện giống người lớn sau 1 tuổi khi trẻ biết đi Lúc mới sinh cộtsống là 1 đường thẳng, khi trẻ biết lẫy cột sống có 1 đường cong ra trước duynhất ở đoạn cổ, khi trẻ biết ngồi cột sống thắt lưng cong ra sau Độ đàn hồicủa cột sống tốt

=>Tạo điều kiện thuốc tê lan lên cao, đạt mức phong bế cao hơn ở người lớn

- Dây chằng cột sống không xơ cứng do vậy không có cảm giác mất sứccản khi đưa kim vào khoang dưới nhện.

* Mốc của nón cùng, nón tủy ở trẻ em [51]:

Hình 1.1 Giải phẫu mốc nón cùng, nón tủy ở trẻ em

- Nón cùng tủy sống: trước 1 tuổi ngang mức L3, sau 1 tuổi ngang mức L1

- Nón cùng màng cứng: trước 1 tuổi ngang mức S3, sau 1 tuổi ngangmức S2

Hình 1.2 Mốc giải phẫu tương ứng của nón cùng, nón tủy ở trẻ em và

người lớn

* Xương chậu của trẻ nhỏ, xương cùng lên cao hơn so với người lớn,đường nối 2 mào chậu tương ứng với khe L5-S1 ở trẻ sơ sinh và L4-5 ở trẻtrên 1 tuổi, trong khi ở người lớn là tương đương khe L3-4 [51],[52].

* Trẻ sơ sinh có khoang dưới nhện hẹp (6-8mm), áp lực dịch não tủythấp hơn ở người lớn => kĩ thuật chọc phải chính xác, tránh lệch sang bên

* Dịch não tủy trẻ sơ sinh là 10ml/kg, trẻ nhỏ <15kg là 4ml/kg, gấp đôi ởngười lớn, trong đó 1/2 dịch não tủy nằm ở tủy sống (người lớn là 1/4) Điềunày ảnh hưởng lớn đến dược động học của thuốc trong khoang dưới nhện [1]

* Màng não giàu mạch máu và có cung lượng tim cao nên hấp thu thuốcnhanh, do vậy thời gian tác dụng của thuốc tê tủy sống ngắn

* Sự bao phủ myelin thần kinh ít nên khuếch tán thuốc nhanh, tác dụngkhởi tê nhanh

* Tác động sinh lý của giao cảm là rất nhỏ hoặc không có ở trẻ nhỏ dưới

8 tuổi Sự sụt giảm huyết áp và nhịp tim không thấy ở trẻ dưới 5 tuổi, do đókhông cần thiết phải bù thể tích tuần hoàn trước khi gây tê tủy sống, giải thích

có thể là do hệ thần kinh giao cảm chưa trưởng thành ở trẻ dưới 5-8 tuổi, và

do kết quả của khối lượng mạch máu, tuần hoàn phần cơ thể dưới vòm hoành,cũng như tĩnh mạch ngoại vi tương đối nhỏ Ở trẻ sơ sinh khi gây tê tủy sốngngực cao không thấy có tác dụng của hệ phó giao cảm đến tim Bởi vậy tê tủysống còn như một chỉ định cho những phẫu thuật ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao,huyết động không ổn định, sinh non, có thể suy hô hấp sau mổ khi gây mêtoàn thể [51],[52]

- Nguy cơ cao là khi tiêm thuốc vào tủy sống hoặc màng cứng gây ngộđộc ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [1] Nhiễm độc tủy sống khi dùng thuốc liều cao

Do ở lứa tuối này có cung lượng tim cao, lưu lượng máu vùng tăng nên làmtăng sự hấp thu thuốc vào mạch máu, làm tăng khả năng ngộ độc nhưng cũnglàm giảm thời gian tác dụng của thuốc

1.2.2 Mức chi phối thần kinh theo khoang tủy

- Vùng vai do đám rối thần kinh cánh tay chi phối

- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối

- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ C8 chi phối

- Vùng rốn T10

- Ngang nếp bẹn T12

- Chi dưới do các nhánh thắt lưng chi phối

- Thần kinh thực vật chi phối các tạng:

+ Các nhánh chi phối cho tim nằm ở T4-5

+ Các nhánh từ T5- T9 chi phối dạ dày, gan, túi mật

+ Để mổ lấy thận cần ức chế đến khoang tủy T7

+ Mặt sau của chi dưới và vùng tiểu khung do các nhánh cùng chi phối

1.3 Đau sau mổ ở trẻ em

1.3.1 Định nghĩa đau

Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế định nghĩa đau là cảm giác khóchịu và trải nghiệm cảm xúc xuất hiện cùng lúc với tổn thương thực sự haytiềm tàng của các mô, hoặc được mô tả giống như thế

1.3.2 Sự dẫn truyền cảm giác đau ở trẻ em

Lộ trình đau ở trẻ em tương tự như ở người lớn Sự thiếu hụt bao myelin hệthống thần kinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ phản ánh sự non yêú chứ không phải là

sự thiếu hụt chức năng dẫn truyền cảm giác đau, vì thế trẻ em ở mọi lứa tuổi đều

có thể bị trải nghiệm đau[59] Tuy vậy chức năng các cơ quan tham gia vào quátrình dẫn truyền đau giữa trẻ em và người lớn có sự khác biệt:

- Vùng tiếp nhận của mỗi neuron thần kinh ở trẻ em rộng hơn người lớn, vìthế trẻ càng nhỏ thì càng khó xác định chính xác vị trí đau (Yu and Barr, 1995).

- Hoạt động non- nociceptive của sợi Aα và Aβ ở trẻ sơ sinh có thể kíchhoạt các neuron ở sừng sau tủy sống, trong khi ở người lớn cơ chế này chủyếu là từ thụ cảm thể (nociceptive) Điều này gợi ý rằng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

có thể phải chịu tác động của đau nhiều hơn trẻ lớn và người lớn (Jenningsand Fitzgerald, 1996)

- Sự khác biệt về tỉ lệ thụ cảm thể opioid ở trẻ sơ sinh, góp phần làmgiảm khả năng điều biến dẫn truyền của đau thụ cảm, làm tăng cảm giác đau ởtrẻ em (Jennings and Fitzgerald, 1996)

Tóm lại, thụ cảm thể đau hình thành từ bào thai, hệ thống đau phát triểnthành thục ngay từ 24 tuần tuổi và sự trải nghiệm đau từ giai đoạn sớm củacuộc đời có thể làm tăng nhạy cảm đau, dễ trở thành đau mãn tính ở tuổitrưởng thành

1.3.3 Ảnh hưởng của đau đối với cơ thể

* Ảnh hưởng đến tâm lý: Trẻ lo lắng, sợ hãi, ức chế hoặc kích động, giận

dữ, không hợp tác với nhân viên y tế, rối loạn giấc ngủ Đối với tâm lý ở trẻ3-5 tuổi thì đau được coi như sự trừng phạt

* Ảnh hưởng đến sinh lý:

Hệ tuần hoàn: tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng co bóp cơ tim, tăng lưulượng tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, gây mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim,bất lợi với trẻ có bệnh lý tim mạch [11]

Hệ hô hấp: Làm giảm dung tích sống phổi, giảm thông khí phế nang,giảm thể tích cặn chức năng do đau làm rối loạn chức năng cơ hoành, tăngtrượng lực các cơ liên sườn, cơ thành bụng,=> tăng nguy cơ xẹp phổi, viêmphổi sau mổ

Hệ nội tiết: kích thích hệ adrenergic, stress do đau làm tăng các hormon

dị hóa (catecholamin, cortisol, renin, aldosterol, glucagon) và giảm cáchormon đồng hóa (insulin, testosterol) Bệnh nhân tiến triển đến cân bằng nito

âm, không dung nạp carbonhydrate và tăng tiêu thụ lipid Tăng cortisol kếthợp với tăng renin, aldosterone, angiotensin và hormon chống bài niệu gâygiữ natri, giữ nước và phù khoang ngoại bào thứ phát

* Ảnh hưởng khác: tăng nguy cơ rối loạn đông máu, ức chế miễn dịch dotăng nồng độ cortisol và epinephrin, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và toànthân, chậm phục hồi, tăng chi phí nằm viện kéo dài, dễ thành đau mạn tính

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ

* Ảnh hưởng của loại phẫu thuật: mức độ đau phụ thuộc vào các yếu tố

- Vị trí phẫu thuật: đau sau mổ vùng ngực và vùng bụng trên > mổ vùngbụng dưới > vùng ngoại vi hay bề mặt Đau do hít sâu sau mổ ngực, bụng vàthận là dữ dội nhất, mổ khớp háng và gối đau tăng do co cơ, mổ nông ít gâyđau[4], mổ Hypopadias tuy là nông nhưng đau thường dai dẳng gây nhiều khóchịu cho bệnh nhân

- Tính chất và thời gian phẫu thuật: đường rạch chéo đau nhiều hơn rạchthẳng

- Chiều dài vết mổ và sang chấn phẫu thuật

- Sự tồn tại biến chứng phẫu thuật

Tiến triển đau: đau nhiều từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ, giảm dần

theo thời gian

Phẫu thuật lồng ngực = 4 ngày > phẫu thuật bụng cao = 3 ngày

Phẫu thuật bụng thấp = 2 ngày > phẫu thuật ngoại vi = 1 ngày

* Ảnh hưởng của bệnh nhân: tuổi, nguồn gốc xã hội, trình độ văn hóa,môi trường bệnh viện và cảm xúc, tinh thần của bệnh nhân có thể làm thayđổi nhận thức đau.

* Ảnh hưởng của các yếu tố khác: kĩ thuật vô cảm trong mổ, chất lượngchăm sóc sau mổ, điều trị dự phòng để loại các kích thích đau trước mổ vàvấn đề giải thích, thông tin cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân về đau sau

mổ, cách điều trị

1.3.5 Đánh giá đau sau mổ ở trẻ em

Bao gồm: đánh giá cường độ đau, vị trí đau, các yếu tố liên quan và hiệuquả của điều trị đau

Có 3 phương pháp lượng giá đau ở trẻ em được chứng minh là có giá trịtin cậy cao [12],[57],[58]:

Phương pháp sinh học: xem xét sự thay đổi của một số thông số sinh lý

khi có sự hiện diện đau: nhịp tim, huyết áp, tần số thở, Tuy nhiên các chỉ sốnày còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố nhiễu như nôn, sốt, đói, thiếu máu,

Phương pháp quan sát hành vi phản ứng của trẻ khi bị đau.

Phương pháp tự đánh giá: dựa trên sự mô tả của trẻ với những trải

nghiệm đau

* Đối với trẻ < 3 tuổi: trẻ giao tiếp bằng lời chưa hoàn chỉnh, do vậy

không thể áp dụng phương pháp tự đánh giá Đánh giá dựa vào các chỉ số vềhành vi: đáp ứng vận động, khóc, rên, nét mặt, bú, tư thế tay và chân, tìnhtrạng kích động

Thang điểm được sử dụng phổ biến hiện nay là: thang điểm NIP đối vớitrẻ sơ sinh, thang điểm CHEOPs, FLACC đối với trẻ nhỏ Tuy vậy đo lường

về hành vi cũng chưa đặc hiệu, vì vậy nên kết hợp đánh giá cùng các chỉ số vềmạch, huyết áp, SpO2 và mồ hôi tay

* Trẻ từ 3-7 tuổi: có thể miêu tả nhiều hơn về đau, vì thế có thể sử dụng

thang điểm nhìn đồng dạng (VAS hay thang điểm nét mặt Wong- Baker), chotrẻ nhìn vào bức hình và yêu cầu trẻ tự chỉ vào khuôn mặt phù hợp với mức

độ đau của chúng

Thang điểm OPS (Objective Pain Scale) và thang điểm Comfort Scale làthang điểm kết hợp các thông số về hành vi và sinh học Trong đó OPSthường dùng để đánh giá đau hoặc khó chịu sau thủ thuật hoặc can thiệp sau

mổ Thang điểm Comfort Scale thường dùng đánh giá cả mức độ an thần vàkhó chịu của trẻ tại ICU

* Trẻ > 7 tuổi: Đối với trẻ lớn thì phương pháp tự đánh giá đau là tiêu

chuẩn vàng Thang điểm sử dụng phổ biến là thang điểm lời nói (trẻ tự mô tảđau theo mức độ : không đau, đau nhẹ, đau vừa, đau nặng) và thang điểm số(trẻ tự cho điểm mức độ đau theo điểm số: từ 0= không đau đến 10= đaukhông chịu được)

Các thang điểm này dễ sử dụng nhưng còn bị hạn chế bởi sự mô tả vàmang tính chủ quan của trẻ

1.3.6 Nguyên tắc điều trị đau sau mổ ở trẻ em theo khuyến cáo của WHO

* Sử dụng phương pháp 2 bậc:

- Bậc 1: đau nhẹ => điều trị bằng paracetamol hoặc/ và ibuprofen

- Bậc 2: đau mức độ trung bình đến nặng, không giảm đau thỏa đáng khiđiều trị bằng paracetamol hoặc/ và ibuprofen => cần kết hợp với thuốc nhómopioid hoặc giảm đau bằng phương pháp gây tê vùng

* Sử dụng liều cách quãng thường quy, không phải chỉ sử dụng khi bệnhnhân có đau

* Đường dùng thuốc thích hợp và hiệu quả

* Điều chỉnh phương thuốc điều trị trên từng cá thể

1.3.7 Phương pháp giảm đau sau mổ vùng dưới rốn ở trẻ em

* Giảm đau toàn thân

- Thuốc giảm đau không opioid: gồm acetaminophen (paracetamol) vàNSAIDs (ibuprofen, diclofenac, ketorolac) Là những thuốc giảm đau thôngthường, điều trị đau mức độ nhẹ Lưu ý các tác dụng phụ khi sử dụng: giảmchức năng gan, thận, có tiền sử loét, chảy máu dạ dày,tá tràng [11]

+ Acetaminophen: Uống liều từ 15- 20mg/kg, mỗi 6-8h Đường trựctràng liều đầu 30-40mg/kg, sau đó 15-20mg/kg, mỗi 6-8h Tổng liều ≤ 90-100mg/kg/ngày với trẻ em và không quá 60mg/kg/ngày với trẻ sơ sinh

+ Ibuprofen: uống 5-10mg/kg/lần, lặp lại mỗi 6-8h, tối đa 40mg/kg/ngày.+ Diclofenac: liều 1mg/kg/mỗi 8h, đường dùng có thể là uống, đặt hậumôn, tiêm TM

+ Ketorolac dạng tiêm: 0,5mg/kg cho hiệu quả giảm đau tốt

- Thuốc giảm đau opioid: điều trị giảm đau sau mổ rất hiệu quả, nhưng

có sự hạn chế về hiệu lực do tính tăng dung nạp thuốc và các tác dụng khôngmong muốn như buồn nôn, nôn, an thần, ức chế hô hấp, bí tiểu, ngứa, Anthần quá mức, ức chế hô hấp hay gặp ở trẻ em khi dùng opioid đường toànthân (tiêm TM 1 liều, truyền TM liên tục hoặc PCA, tiêm dưới da, tiêm bắp,miếng dán ngoài)

Liều sử dụng opioid ở trẻ em [9]:

+ Morphin (IV, PCA): tốc độ nền 10-20mcg/kg/h Bolus 10-25mcg/kg.Thời gian khóa 6-12 phút

+ Fentanyl (IV): Tốc độ nền 1-4mcg/kg/h.

* Giảm đau bằng gây tê vùng

Về mặt lâm sàng, gây tê vùng trong và sau mổ có hiệu quả giảm đau

mạnh và tăng cường hiệu lực của phương pháp giảm đau toàn thân Về mặtsinh lý bệnh, giảm đau của gây tê vùng là do tác dụng cắt các dẫn truyền xungđộng đến và đi trong khi các thuốc giảm đau trung ương chỉ làm tăng ngưỡngđau Gây tê vùng ức chế các phản ứng giao cảm làm góp phần giảm cảm giácđau; làm giãn mạch do đó có thể ngăn ngừa hiện tượng đau do thiếu máu,giúp liền sẹo tốt [15].

Trong các phẫu thuật vùng dưới rốn, gây tê ngoài màng cứng qua khexương cùng và gây tê tủy sống là 2 phương pháp gây tê vùng được áp dụngphổ biến nhất

- Gây tê Caudal: là gây tê ngoài màng cứng qua khe xương cùng ở trẻ em,hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ rất tốt, thủ thuật dễ dàng, an toàn cao, cóthể kết hợp thuốc tê và morphin cho hiệu quả giảm đau sau mổ kéo dài, hoặc cóthể phối hợp với gây mê nội khí quản giúp giảm liều thuốc mê toàn thân, vô cảmtốt, giảm đau kéo dài, cho phép rút nội khí quản sớm sau mổ

- Gây tê tủy sống là phương pháp được lựa chọn song song cùng với gây

tê Caudal có chỉ định rộng rãi để vô cảm cho các phẫu thuật nhi khoa Cónhiều nghiên cứu trong nước và thế giới cho thấy rõ hiệu quả của GTTS ở trẻ

em Sử dụng morphin trong tê tủy sống ở trẻ em giúp giảm đau nhiều giờ sau

mổ với nhiều loại phẫu thuật khác nhau như thận, tiết niệu, chỉnh hình nhi,phẫu thuật cột sống, phẫu thật tim [34],[35],[36],[37],[38],[39],[40]

* Giảm đau đa phương thức

Cơ sở của phương pháp điều trị đau đa phương thức xuất phát từ hiệntượng tăng cảm sau mổ, gồm tăng nhạy cảm trung ương và tăng nhạy cảmngoại vi

Mục đích là đạt được hiệu quả giảm đau cao với liều thấp các thuốc giảmđau phối hợp với nhau Sự kết hợp nhiều thuốc giảm đau và/hoặc nhiều

phương thức giảm đau nhằm tối ưu hóa tác dụng giảm đau, giảm tổng liềumorphin và giảm các tác dụng không mong muốn của thuốc ở trẻ em.

1.4 Dược động học của gây tê tủy sống

1.4.1 Phân bố của thuốc tê tại chỗ trong dịch não tủy

Phụ thuộc vào các yếu tố:

* Vị trí tiêm thuốc: là nơi có đậm độ thuốc cao nhất và có tác dụng dược

* Áp lực dịch não tủy cao gây cản trở phân tán thuốc tê lên cao

* Chiều của mặt vát kim gây tê cùng tốc độ bơm thuốc cũng có ảnhhưởng đến sự phân tán thuốc tê

1.4.2 Sự hấp thu thuốc

Tất cả các tổ chức của tủy sống đều ngấm thuốc tê Lượng thuốc tê nhiềunhất ở cột bên sau đó đến rễ thần kinh, quanh các mạch máu và vùng VirchowRobin có đậm độ thuốc tê cao hơn các vùng khác, ít nhất là vùng tổ chức mỡngoài màng cứng và hạch rễ sau Do sự ngấm thuốc tê phụ thuộc vào đặc tínhcủa tổ chức, giàu mạch máu và tính tan trong mỡ của thuốc tê [1]

1.4.3 Sự thải trừ thuốc tê ở tủy sống

Thuốc tê không được chuyển hóa ở tủy sống mà được loại thải ra khỏikhoang dưới nhện bởi 2 con đường là: Thuốc tê ngấm qua màng cứng ra

khoang ngoài màng cứng và thuốc ngấm vào các mạch máu của tủy sống Tuynhiên đậm độ thuốc tê trong huyết tương không có tương đồng với tác dụngdược lý của tê tủy sống [1],[22].

1.4.4 Tác dụng giảm đau

Các sợi có chứa nhiều myelin sẽ bị ức chế trước Tác dụng giảm đau

theo trật tự, đầu tiên là các sợi thần kinh tự động bị ức chế, sau là cảm giác sờ,đau khi cặp, cảm giác nhiệt và cuối cùng là cảm giác bản thể (áp lực) Sự hồiphục theo chiều ngược lại

1.5 Dược lý thuốc tê bupivacain

1.5.1 Cấu tạo hóa học, tính chất lý hóa, dược động học và chuyển hóa

Bupivacain là thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amino amid, là dẫn chất củamepivacain bằng cách thêm gốc butyl vào nhóm methyl trên nhân piperidin,được tổng hợp năm 1957

Bupivacain hydroclorid 0,5% heavy được sử dụng để gây tê tủy sống, làdung dich bao gồm bupivacain hydroclorid trong nước để pha tiêm và có chứa80mg glucose/ml để làm tăng tỉ trọng Tỷ trọng ở 20 độ C là 1,026 Độ PHcủa dung dịch được điều chỉnh bằng natri hydroxyt để ổn định khoảng 4,0-6,0trong thời gian sử dụng

Bupivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung động dọc theo sợithần kinh bằng cách ngăn cản dòng ion natri đi vào qua màng tế bào thầnkinh Thuốc tác động tại kênh natri của màng tế bào thần kinh Bupivacaincũng có tác động tương tự trên màng tế bào não và tế bào cơ tim Nếu sử dụngliều thấp, thuốc có tác dụng ổn định màng tế bào, nếu lượng thuốc quá mức đivào hệ thống tuần hoàn nhanh => xuất hiện triệu chứng ngộ độc, biểu hiệnchủ yếu ở hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch

Bupivacain tan trong mỡ nhiều hơn lidocain, hệ số hòa tan 29, trọnglượng phân tử 288, pKa =8,1 (cao hơn lidocain) tức là tại PH sinh lý của cơthể có trên 80% thuốc ở dạng ion hóa, phần tự do không ion hóa tồn tại trongmáu thấp Phần tự do của thuốc đại diện cho khả năng thấm qua màng tế bào,

vì thế mà bupivacain có tác dụng chậm hơn lidocain [7]

Hoạt tính của bupivacain mạnh gấp 4 lần lidocain, khởi phát tác dụngphong bế chậm hơn lidocain đặc biệt khi gây tê những dây thần kinh lớn Thờigian bán hủy của thuốc là 2,7 giờ, thời gian bán hủy pha cuối ở trẻ sơ sinh là 8giờ, ở trẻ trên 3 tháng tuổi như ở người lớn Trong huyết tương, thuốc có tỉ lệgắn kết với alpha1-glycoprotein là trên 96%

Khi tiêm bupivacain vào tủy sống, thời gian chờ tác dụng của thuốc dàihơn lidocain Bupivacain 0,5% có thời gian vô cảm là 2-3h ở đoạn T10-T12;làm giãn cơ chi dưới mức độ trung gian Do phong bế vận động cơ bụng nênthuốc thích hợp cho các phẫu thuật bụng kéo dài 45-60 phút Thời gian phong

bế vận động ngắn hơn thời gian phong bế cảm giác [6]

Sau khi tiêm thuốc vào khoang NMC hoặc tủy sống, thuốc sẽ được tìmthấy trong nước tiểu ở dạng không đổi là 0,1% liều sử dụng

1.5.2 Độc tính của bupivacain

* Giống như hiệu lực gây tê, bupivacain có độc tính gấp 4 lần lidocain

* Ngưỡng độc với tim thấp hơn ngưỡng độc với thần kinh, nhưng biểuhiện nhiễm độc với thần kinh thường xuất hiện trước trên tim mạch

* Khả năng gây độc với tim của bupivacain cao hơn lidocain gấp 15-20lần tác động trực tiếp trên thần kinh tim là: chậm dẫn truyền, loạn nhịp, ứcchế co bóp cơ tim, xoắn đỉnh, rung thất và ngừng tim Trên điện tim biểu hiệnthay đổi khoảng ST, QT kéo dài, QRS giãn rộng, Tác động gián tiếp trên timmạch là nhịp chậm, tụt huyết áp, loạn nhịp có thể xảy ra sau tiêm tủy sốnghay tiêm NMC tùy thuộc vào mức độ ức chế giao cảm

* Ngưỡng nhiễm độc với thần kinh trung ương của bupivacain thấp hơn

so với các thuốc tê khác Với nồng độ huyết tương 1,6mcg/ml có biểu hiệnngộ độc như ù tai, chóng mặt, kích động Với liều 4mcg/ml xuất hiện co giật,trong khi đó liều bắt đầu gây độc thần kinh của lidocain là 5mcg/ml và củamepivacain là 6mcg/ml [6],[7]

* Ngoài ảnh hưởng tới dòng ion natri, bupivacain còn gây rối loạn cácdòng ion khác như canxi, kali

* Một số yếu tố về chuyển hóa cũng làm tăng độc tính của bupivacainnhư: thiếu oxy, toan chuyển hóa, do làm giảm tỉ lệ gắn của bupivacain tự do

* Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao hơn DNT được dùng GTTS cho hiệu quả

vô cảm tốt và tiện cho việc điều chỉnh mức vô cảm



Phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê toàn thân

- Gọi người hỗ trợ

- Các bước xử trí cơ bản:

+ Kiểm soat đường thở, thông khí oxy 100%

+ Điều trị co giật: Benzodiazepam

+ Liên tục hỗ trợ chức năng tim mạch

- Truyền nhũ dịch Lipid 20%:

+ Bolus tĩnh mạch 1,5ml/kg/phút

+ Truyền liên tục tốc độ 0,25ml/kg/phút

+ Lặp lại liều bolus 1-2 lần cho bệnh nhân có trụy tim mạch

+ Tăng tốc độ truyền 0,5ml/kg/phút nếu huyết áp còn thấp

+ Tiếp tục truyền lipid ít nhất 10 phút sau khi ổn định tuần hoàn

+ Liều dùng khuyến cáo nhũ dịch Lipid 20% tối đa: 10ml/kg trong 30phút đầu tiên

1.5.3 Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tủy

Bupivacain tác động chủ yếu lên các rễ thần kinh tủy sống, phần nhỏthuốc tác động lên bề mặt của tủy sống

Bupivacain gắn và tác động lên màng tế bào thần kinh, làm giảm tốc độ

và mức khử cực của màng tế bào => ngăn chặn sự lan truyền điện thế hoạtđộng màng => ức chế dẫn truyền xung động thần kinh Bupivacain ức chếkhông đồng đều, ức chế mạnh nhất là giao cảm > cảm giác > vận động Ứcchế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn mức ức chếgiao cảm và cao hơn mức ức chế vận động từ 1-2 khoang tủy Sự phục hồidiễn biến theo chiều ngược lại

Sau khi vào DNT, nồng độ thuốc tăng cao nhất tai vị trí chọc kim, sau đógiảm dần do thuốc lan về 2 phía tủy sống khi bệnh nhân nằm ngửa

Sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh cũng khác nhau, phụ thuộcvào mức độ tan trong mỡ của thuốc, đường đưa thuốc vào, sự tưới máu của tổchức thần kinh, vỏ bọc myelin Rễ thần kinh tủy sống có nồng độ thuốc cao vì

có diện tích tiếp xúc tương đối lớn và có các rễ thần kinh được ngâm trongDNT với chiều dài đáng kể Rễ sau có nồng độ thuốc cao hơn rễ trước do có ít

vỏ myelin, do vậy ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động Ở trẻ em,sợi thần kinh ít được bọc myelin nên thuốc khuếch tán dễ hơn, khởi tê nhanhhơn vì vậy mà để phong bế thần kinh chỉ cần thuốc có nồng độ thấp hơn ởngười lớn

Bảng 1.1 Liều lượng bupivacain 0,5% GTTS theo H.kokki [23]

Cân nặng

(kg)

Liều (mg/kg)

Thời gian vô cảm trung bình

và một phần qua đường mật

1.6.2 Dược lực học

* Tác dụng trên thần kinh trung ương

- Tác dụng giảm đau: Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh do là tăngngưỡng nhận cảm giác đau, làm giảm các đáp ứng phản xạ với đau

- Gây ngủ: làm giảm hoạt động tinh thần và gây ngủ đặc biệt là ở ngườigià và trẻ em, ở liều cao có thể gây mê và làm mất tri giác [5]

- Gây sảng khoái: cùng tác dụng làm giảm đau, morphin làm mất mọi lolắng, căng thẳng, bồn chồn do đau gây ra nên người bệnh cảm thấy thanhthản, thư giãn và dẫn đến sảng khoái

- Gây nôn: do thuốc kích thích vào thụ thể ở trung tâm nôn thuộc sàn não[5]

- Trên hô hấp: Gây ức chế hô hấp do làm giảm đáp ứng của trung tâm hôhấp với sự tăng CO2 Tuy nhiên sự nhạy cảm với sự thiếu O2 vẫn còn Gây ứcchế phản xạ ho làm tăng nguy cơ ứ đọng đờm dãi

- Co đồng tử: do tác dụng trên recepter muy và kappa ở trung tâm dâythần kinh III, làm đồng tử co mạch đặc biệt khi có ngộ độc morphin.

- Tác dụng trên vùng dưới đồi: làm mất thăng bằng cơ chế điều nhiệt,làm thân nhiệt giảm nhẹ Nhưng khi dùng kéo dài, thuốc có thể làm tăng nhiệt

- Tiêu hóa: giảm tiết dịch acid dạ dày, dịch tụy, dịch mật, giảm nhu độngruột, co thắt ống oddi, tăng áp lực đường mật

- Tiết niệu: gây co thắt cơ vòng, giảm trương lực cơ dọc của bàng quanggây bí tiểu

- Trên mẹ và phôi thai: không gây dị dạng cho thai nhưng có thể quađược hàng rào máu não do đó có thể gây suy hô hấp cho thai nhi

- Da: gây giãn mạch, gây ngứa chủ yếu là vùng mặt và nửa trên cơ thể,không gây nổi sần da, không chịu tác dụng của thuốc kháng histamin mà bịtriệt tiêu tác dụng bởi naloxon

1.6.3 Recepter của morphin (và các opiat)

Các recepter (R) này nằm chủ yếu ở não và tủy sống của động vật có xươngsống Ở não, các R tập trung chủ yếu ở hệ viền, vùng dưới đồi, đồi thị, não thất,nhân đuôi, trục thần kinh, thể keo sừng sau tủy sống Ngoài ra, còn thấy có mặtcác R này ở sợi thần kinh ngoại vi, mô thần kinh chi phối hồi tràng

Các loại R với những chức phận riêng [19],[20]:

* R.muy: có ở phần trên tủy sống, có 2 thành phần là Muy 1 (có tác dụnggiảm đau) và Muy 2 (tác dụng ức chế hô hấp và tiêu hóa) Với liều cao gây cođồng tử, co cứng cơ, chậm nhịp tim, thờ ơ và quen thuốc

* R.kappa: chủ yếu có ở tủy sống, gây rối loạn định hướng và tâm thần,tác dụng giảm đau và ức chế hô hấp kém R.muy, không gây quen thuốc, tácdụng an thần mạnh

* R.delta: gắn chọn lọc với enkephalin và endophin, có thể tham gia vàoquá trình giảm đau của opioid

* R Sigma

* R.epsilon

Có 70% R.muy và R.delta ở cấu trúc tiền sinap, còn R.kappa tìm thấy ởhậu sinap Tác dụng giảm đau của morphin thông qua R.muy với cơ chế làmorphin gắn với recepter thông qua protein G để ức chế sợi C tiết chất P ở tủysống, nhờ vậy mà làm giảm và triệt để các dẫn truyền kích thích đau từ ngoại

vi về trung tâm

1.6.4 Gây tê tủy sống bằng các thuốc thuộc dòng họ morphin

Khi tiêm Opiat tủy sống sẽ tạo ra ức chế tất cả các kích thích nhiệt ở da,kích thích đau, cảm giác tạng của vùng da theo khoang tủy chi phối, ức chếphản xạ đi tiểu qua ổ cảm thụ vùng cùng cụt, trong khi các xung động thầnkinh tự động của mạch máu không bị ảnh hưởng

Morphin có khả năng tan trong mỡ rất ít nên thời gian bắt đầu có tácdụng của thuốc chậm và thuốc có khả năng lên não hơn

Cơ chế tác dụng của các opiat là ức chế chọn lọc thông qua các recepter ởtiền và hậu sinap ở chất keo sừng sau tủy sống khi bơm thuốc vào tủy sống nênkhông gây ức chế vận động, cảm giác sờ và cảm giác bản thể, trong khi đó các

thuốc tê lại ức chế màng của các thân thần kinh chủ yếu ở các rễ thần kinh tủysống và hệ thần kinh thực vật Đây là cơ sở cho việc phối hợp thuốc tê và thuốc

họ opiat hoặc sử dụng morphin trong tê tủy sống để giảm đau sau mổ

Như vậy, lợi ích của gây tê tủy sống bằng morphin là giảm đau chọn lọc,không gây ức chế giao cảm không gây tụt huyết áp, không gây trụy mạch và

co giật như thuốc tê Nhưng lại có thể gây ức chế hô hấp sớm hoặc muộn làbiến chứng đáng sợ nhất, ngoài ra là gây ngứa, buồn nôn, bí tiểu, [41]

Dược động học: Sau khi bơm thuốc tê vào tủy sống thuốc được hấp thụ

và phân bố theo 5 hướng chính[22]:

- Hấp thụ thẳng vào các recepter ở sừng sau tủy sống: các thuốc tannhiều trong mỡ như fentanyl hấp thụ theo đường này nên thuốc có tác dụngnhanh , thuốc ít tan trong mỡ như morphin ít ngấm theo con đường này nênthời gian bắt đầu tác dụng của thuốc chậm

- Thuốc giữ lại ở dịch não tủy và lan dần lên não đặc biệt là các thuốc dễtan trong nước như morphin ngấm chậm vào tổ chức thần kinh, được giữ lạilâu trong dịch não tủy nên có tác dụng khởi phát từ 1-2h, tác dụng tối đa 4-7h,thời gian kéo dài tác dụng 12-14h, và cũng giải thích tác dụng gây suy hô hấpmuộn của thuốc

- Thuốc ngấm vào hệ thống tĩnh mạch thân đốt sống và đám rối tĩnhmạch ngoài màng cứng rồi đổ thẳng lên xoang tĩnh mạch não, giải thích biếnchứng suy hô hấp sớm ở bệnh nhân khi được gây tê đặc biệt là gây tê ngoàimàng cứng

- Thuốc ngấm vào hệ thống tĩnh mạch ở ngoài màng cứng, đổ vào tuầnhoàn chung, gây ra những tác dụng toàn thân của gây tê tủy sống: ngứa, buồnnôn, nôn, ức chế hô hấp,

- Thuốc ngấm qua màng cứng

=>Liều sử dụng morphin tiêm tủy sống: 1,5 -10mcg/kg + thuốc tê tại chỗ

1.7 Gây mê hít kết hợp với gây tê vùng ở trẻ em

Hầu hết trẻ em vào viện đều có tâm lý lo lắng, sợ hãi, sợ đau, sợ tách bốmẹ, Trẻ nhỏ 1-5 tuổi chưa thể tự hiểu hoặc không thể chấp nhận với nhữnggiải thích của thầy thuốc, trẻ thường không hợp tác, chống đối, kháng cự lạivới những thủ thuật can thiệp của nhân viên y tế

Để hạn chế những sang chấn tâm lý cho trẻ trước phẫu thuật và có thểảnh hưởng về sau, trước nhất người thầy thuốc cần tư vấn, giải thích cho bố

mẹ bệnh nhân, nói chuyện với trẻ để tìm sự thân thiện, thoải mái và an tâm từphía bệnh nhân và gia đình Trẻ có thể được sử dụng liều an thần nhẹ để giảm

lo lắng trước mổ

Việc thực hiện những thủ thuật can thiệp như làm ven truyền, gây tê vùngtrong khi trẻ thức tỉnh đều có thể gặp khó khăn và thất bại, làm tăng nguy cơbiến chứng của thủ thuật Do đó, gây mê hít thuốc mê hô hấp trước khi tiến hànhcác thủ thuật ở trẻ em là điều cần thiết, mang lại nhiều lợi ích đảm bảo trẻ ngủyên, không kích thích, dễ thực hiện thủ thuật thuận lợi, an toàn [37],[52]

Gây mê hít kết hợp gây tê vùng làm tăng ngưỡng độc của thuốc tê, hạnchế ngộ độc thuốc tê

Gây mê hít Sevoran là lựa chọn số 1, phổ biến cho khởi mê ở trẻ em vớicác ưu điểm: khởi mê nhanh, êm dịu, không kích thích hô hấp, dễ kiểm soáthuyết động và hô hấp, dễ điều chỉnh độ mê, tỉnh nhanh, Thuốc không có tácdụng giảm đau, do vậy không ảnh hưởng tới việc đánh giá hiệu quả của gây têvùng khi phối hợp cùng

Với những đặc điểm trên, chúng tôi đã lựa chọn phương pháp gây mêhít Sevoran kết hợp với GTTS cho các bệnh nhân trong nghiên cứu này tạiBệnh viện Nhi TW

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa PT-GMHS, khoa ngoại Tiết niệu vàkhoa Chỉnh hình nhi của bệnh viện Nhi TW từ tháng 5/2016 đến tháng10/2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

* Tất cả bệnh nhi có chỉ định phẫu thuật vùng dưới rốn theo chươngtrình

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhi từ 12 tháng tuổi đến 60 tháng tuổi

- ASA I, II

- Phẫu thuật ngoài phúc mạc

- Được gia đình đồng ý

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có chống chỉ định gây tê tủy sống

- Liệt hoặc yếu 2 chi dưới từ trước mổ

- Dị ứng thuốc tê bupivacain, morphin

- Có biến chứng trong phẫu thuật

- Phải sử dụng thêm thuốc giảm đau khác trong quá trình phẫu thuật

2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng Cỡmẫu được chọn chủ động 60 bệnh nhân, chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm:

Nhóm BM có 30 bệnh nhân được gây tê tủy sống bằng bupivacain0,5% liều 0,3 mg/kg + morphin 2 mcg/kg

 Nhóm B có 30 bệnh nhân được gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5%liều 0,3mg/kg đơn thuần

2.3.2 Thuốc và phương tiện nghiên cứu

* Thuốc:

- Thuốc gây mê: Sevoran, midazolam

- Thuốc gây tê tủy sống: bupivacain 0,5 % tỉ trọng cao, Morphini SulfasWZF 0,1% Spinal của hãng Polfa Warszawa S.A, Ba lan

- Thuốc cấp cứu hồi sức: atropin, ephedrin, adrenalin, nhũ dịch Lipid 20%.

- Thuốc giảm đau sau mổ: paracetamol, ibuprofen, morphin

- Dịch truyền: Ringerlactate glucose 5%; Ringerlactate; dung dịch Nacl0,9%

* Phương tiện và dụng cụ:

- Máy mê vòng kín Datex-Omeda Advance có bình bốc hơi Sevoran

- Monitoring theo dõi nhịp tim, huyết áp đo tự động, SpO2, etCO2

- Mask mặt, băng chun giãn cố định mask qua đầu, dây máy thở

- Phương tiện cấp cứu: đèn đặt NKQ, ống NKQ, mask thanh quản,canuyl miệng đủ kích cỡ phù hợp với lứa tuổi, bóng bóp Ambu

- Bộ dụng cụ vô trùng cho GTTS: 1 khay, 1 toan lỗ, 1 bát, 1 pince, gạc,

cồn trắng, betadin, 1 bơm tiêm 1ml, 1 bơm tiêm 5ml và 1 bơm tiêm 10ml.

- Kim gây tê tủy sống có đường kính G25-G27 của hãng B.Braun

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

* Chuẩn bị bệnh nhân ngày trước mổ

- Bệnh nhân được khám trước gây mê, dặn nhịn ăn trước mổ thường quytheo khuyến cáo của ASA (nhịn trước gây mê tối thiểu là: 2h với dung dịch trongsuốt; 4h với sữa mẹ; 6h với sữa công thức, đồ ăn nhẹ; 8 giờ với thức ăn đặc) Bố

mẹ hoặc người giám hộ trẻ được tư vấn và giải thích trước về kĩ thuật

- Xét nghiệm cơ bản trước mổ gồm: CTM, SHM, ĐMCB, nhóm máu,HIV, HbsAg, khám TMH, Xquang tim phổi

* Chuẩn bị thuốc tê tủy sống: quy trình vô khuẩn

- Bupivacain hydroclorid 0,5% heavy, tủy sống, ống 20mg/4ml được hútvào bơm tiêm 5ml => mỗi 0,1ml= 0,5mg

- Morphini sulfast 0,1%, tủy sống, ống 2mg/2ml Hút 1ml vào bơm tiêm10ml, pha với nước cất vừa đủ 10ml => dung dịch chuẩn độ 0,1ml = 10mcg

- Dùng bơm tiêm 1ml để chuẩn liều thuốc tê chính xác

- Lấy thuốc bupivacain liều 0,3mg/kg, liều tối đa 7mg cho mỗi bệnhnhân ở cả 2 nhóm Morphini phối hợp cùng liều 2mcg/kg cho mỗi bệnh nhân

theo dõi SpO2, điện tim, bao đo huyết áp động mạch (lựa chọn phù hợp vớilứa tuổi).

+ Trẻ được khởi mê hô hấp với Sevoran bắt đầu với nồng độ 6-8%, lưulượng 4-6 lít/phút, FiO2 50-60% Khi trẻ mê mức độ III1, tiến hành làm ventruyền với kim luồn G22- G24, giảm dần nồng độ thuốc mê xuống 2%, lưulượng 2-3 lít/phút, duy trì mê và nhịp tự thở bình thường của bệnh nhân Cốđịnh mask mặt bằng băng chun vòng qua đầu, chỉnh tư thế cổ thẳng đảm bảobệnh nhân thông khí tốt

+ Tiến hành GTTS: bệnh nhân được kê tư thế nằm nghiêng trái, 2 chângập sát bụng, cong lưng tôm, kê 1 gối nhỏ để cổ thẳng đảm bảo tự thở tốt Bác

sĩ gây mê rửa tay, mặc áo, đeo găng vô khuẩn, sát trùng vùng gây tê, trải toan

lỗ, lấy thuốc tê bupivacain 0,5% liều 0,3mg/kg (đơn thuần hay phối hợp thuốcmorphin 2mcg/kg tùy theo nhóm bệnh nhân) Liều tối đa bupivacain 0,5% là7mg và morphin là 50mcg Xác định mốc chọc kim gây tê ngang mức L3-4đường giữa cột sống, chọc kim vuông góc với mặt da, chiều vát của kim songsong với cột sống Chọc kim đi từ từ qua các tổ chức của cột sống, chiều sâucủa kim từ da đến khoang dưới nhện có thể ước lượng theo công thức: Độ sâucủa kim = (cân nặng×2 + 7)mm [51] Khi rút nòng kim thấy dịch não tủy chảy

ra ở đốc kim là xác định đầu kim ở trong khoang dưới nhện Bơm thuốc tê saukhi nhấp hút thử dịch não tủy, lưu ý là không hút quá nhiều sẽ làm pha loãngthuốc, làm mất tác dụng tỉ trọng của thuốc tê Tốc độ bơm thuốc từ từ vào tủysống Bơm xong thuốc tê, rút kim, dán opside tại chỗ, cho bệnh nhân nằm trởlại tư thế ban đầu, chuẩn bị cho phẫu thuật

+ Trong mổ, trẻ được theo dõi các chỉ số huyết động và hô hấp liên tục.Khi phẫu thuật kết thúc, tắt Sevoran Bệnh nhân tự thở tốt sẽ được chuyển raphòng hồi tỉnh

- Tại phòng hồi tỉnh: trẻ được thở O2 mask 3 1/p, được theo dõi, đánh

giá các chỉ số: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và các tác dụng của GTTS

30 phút/lần, trong 2 giờ sau mổ Bệnh nhân sẽ được chuyển lên bệnh phòngthuộc chuyên khoa ngoại khi đủ điều kiện: tỉnh hoàn toàn, Aldrete = 10 sau 2lần quan sát liên tiếp cách nhau 10 phút, điểm FLACC < 4 và các biến chứngsau mổ cơ bản đã được điều trị ổn định

- Tại bệnh phòng: trẻ được đánh giá và theo dõi mạch, nhịp thở, điểmFLACC và tác dụng không mong muốn của GTTS 4-6h/lần và được điều trịđau kịp thời trong 48 giờ sau mổ Bệnh nhân được ăn uống trở lại ngay saukhi tỉnh hoàn toàn nếu không nôn

Vấn đề truyền dịch ở trẻ em:

- Loại dịch truyền: thường sử dụng là Ringerlactate.Glucose 5%

- Số lượng dịch truyền = Dịch duy trì cơ bản + Dịch thiếu hụt + Dịchmất trong mổ

Dịch duy trì: tính theo công thức 4:2:1

Dịch thiếu hụt = Dịch duy trì × Số giờ nhịn ăn trước mổ

- Tốc độ truyền: Giờ đầu = Dịch cơ bản 1 giờ + ½ Dịch thiếu hụt

Giờ thứ 2= Dịch cơ bản 1 giờ + ¼ Dịch thiếu hụtGiờ thứ 3= Dịch cơ bản 1 giờ + ¼ Dịch thiếu hụt Trong mổ có thể cần bù thêm lượng dịch mất do mất máu, mất dịch,giãn mạch tụt huyết áp do GTTS

Xử trí các tình huống có thể gặp trong hoặc sau mổ:

- Mạch chậm < 60 lần/phút : atropin liều 10-20mcg/kg TM.

- Tụt huyết áp > 20% huyết áp nền: tăng truyền dịch 10-20ml/kg/h hoặc

bolus 10- 20ml/kg/lần, sau 3 lần bolus chưa nâng được huyết áp hiệu quả =>thuốc ephedrin 0,1mg/kg/lần TM

- Suy hô hấp: ức chế hô hấp (nhịp thở < 14 lần/phút), tụt lưỡi, SpO2 < 92%

=> Hỗ trợ thở oxy 100%, thông khí nhân tạo, đặt canuyl miệng, thông thoángđường thở, nếu không hiệu quả, cần đặt mask thanh quản, NKQ thở máy Điều