Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống (GTTS) với liều 6 mg ropivacain 0,5% đẳng trọng + 30 µg fentanyl cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi.
Trang 1GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG ROPIVACAIN ĐẲNG TRỌNG
LIỀU THẤP PHỐI HỢP VỚI FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT
THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Nguyễn Trung iên*; Nguyễn Ngọc Thạch*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống
(GTTS) với liều 6 mg ropivacain 0,5% đẳng trọng + 30 µg fentanyl cho phẫu thuật thay khớp
háng ở người cao tuổi Phương pháp: GTTS bằng ropivacain đẳng trọng 0,5% liều 6 mg + 30
µg fentanyl cho 24 bệnh nhân (BN) > 60 tuổi thay khớp háng, ASA I-III Theo dõi và đánh giá
thời gian khởi phát tác dụng giảm đau, thời gian ức chế cảm giác đến T10, mức ức chế cảm
giác cao nhất, chất lượng vô cảm trong mổ, mức độ ức chế vận động, thời gian tác dụng và các
tác dụng không mong muốn Kết quả: thời gian chờ ức chế cảm giác mức T10 là 3,1 ± 0,6 phút;
thời gian ức chế cảm giác ở mức T10 trung bình 128,7 ± 25,6 phút, mức ức chế cao nhất T4 là
33,3% (8/24); tỷ lệ ức chế vận động ở mức M0, M1, M2 lần lượt là 83,3%; 12,5%; 4,2% Tỷ lệ
vô cảm tốt trong mổ 95,8%, tụt huyết áp trong mổ 20,1%; buồn nôn và nôn 8,3% Kết luận:
GTTS bằng 6 mg ropivacain 0,5% đẳng trọng + 30 µg fentanyl có hiệu quả vô cảm tốt cho phẫu
thuật thay khớp háng ở người cao tuổi, các tác không mong muốn gặp với tỷ lệ thấp
* Từ khóa: Phẫu thuật thay khớp háng; Gây tê tủy sống; Ropivacain đẳng trọng; Bệnh nhân
cao tuổi
Spinal Anesthesia with Low Dose of Isobaric Ropivacaine and
Fentanyl for Hip Arthriplasty in Elderly Patients
Summary
Objectives: To evaluate the efficacy and safety of spinal anesthesia with mixture of 6 mg
isobaric ropivacaine added 30 µg fentanyl for hip arthroplasty in elderly patients Methods:
Spinal anesthesia with 6 mg of isobaric ropivacaine added 30 µg fentanyl for hip replacement
surgery in 24 elderly patients, ASA I-III The onset and offset of sensory block at dermatome
level T10; maximum upper spread of sensory block level were monitored Intensity and duration
of motor block, the quality of anesthesia, duration and unwanted effects were recorded Results:
The median time of onset of sensory block at the T10 dermatome level was 3.1 ± 0.6 min The
median duration of sensory block at the T10 dermatome was 128.7 ± 25.6 min Maximum upper
spread of sensory block level at T4 was 33.3% Intensity of motor block at M0, M1, M2 level
according Bromage score were 83.3%; 12.5%; 4.2%, respectively Anesthetic conditions
intraoperative procedure were in good at 95.8% Side effects included hypotension (20.1%);
nause and vomiting (8.3%) Conclusions: Spinal anesthesia with mixture of 6 mg isobaric
ropivacaine added 30 µg fentanyl for hip arthroplasty in elderly patients provided effective and
safe anesthesia, side effects was low and well tolerated
* Key words: Hip arthroplasty; Spinal anesthesia; Isobaric ropivacaine; Elderly patients
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung iên (drkien103@gmail.vn)
Ngày nhận bài: 12/11/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 15/01/2016
Ngày bài báo được đăng: 25/01/2016
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tủy sống bằng bupivacain là
phương pháp vô cảm thường được áp
dụng cho phẫu thuật thay khớp háng ở
người cao tuổi nhất [1] Ropivacain là
thuốc tê mới trên thị trường Việt Nam
được cho là có nhiều ưu điểm khi GTTS
như ức chế chọn lọc cảm giác, ít ức chế
vận động, ảnh hưởng trên tim mạch ít
hơn so với bupivacain, đã được dùng để
GTTS cho nhiều tính chất phẫu thuật chi
dưới với liều thay đổi từ 8 - 25 mg [3, 4, 7]
Tuy nhiên, sử dụng liều thấp ropivacain
đẳng trọng GTTS cho phẫu thuật thay
khớp háng ở BN cao tuổi vẫn chưa được
nghiên cứu ở trong nước Vì vậy, đề tài
nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả vô
cảm c a liều 6 mg ropivacain đẳng trọng
phối hợp 30 µg fentanyl trong phẫu thuật
thay khớp háng ở BN cao tuổi và các tác
dụng không mong muốn
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng: 24 BN > 60 tuổi phẫu
thuật thay khớp háng nhân tạo, được vô
cảm dưới GTTS bằng ropivacain đẳng
trọng tại Khoa Gây mê, Bệnh viện Quân y
103 từ 11 - 2014 đến 6 - 2015
+ Lựa chọn BN: ASA I-III; đồng ý với
phương pháp GTTS
+ Loại trừ: BN từ chối tham gia nghiên
cứu; chống chỉ định GTTS; dị ứng với
thuốc ropivacain, fentanyl Đưa ra khỏi
nghiên cứu các BN tai biến, biến chứng
phẫu thuật; không thu thập đủ chỉ tiêu
nghiên cứu
2 Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng,
cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, không nhóm chứng
* Phương pháp tiến hành:
- Hôm trước phẫu thuật: khám tiền mê,
bổ sung các xét nghiệm cần thiết
- Tại phòng mổ: truyền tĩnh mạch ngoại vi (kim luồn 18 G) dung dịch natriclorua 0,9% liều lượng 6 ml/kg/giờ trong 10 - 15 phút trước khi GTTS
+ Đặt catheter ngoài màng cứng tại khe liên đốt L2-L3 tư thế ngồi trên bàn mổ, đầu cúi gập vào ngực, lưng cong Xác định khoang ngoài màng cứng bằng phương pháp mất sức cản, luồn catheter
3 cm trong khoang ngoài màng cứng, liều test 3 ml lidocain 1,5% có adrenalin 1/200.000
+ GTTS: chọc kim ở khe liên đốt L3-L4, đường giữa, khi có dịch não tủy chảy ra thì tiêm hỗn hợp thuốc tê (6 mg ropivacain + 30 µg fentanyl) vào khoang dưới nhện trong thời gian 30 giây; rút kim, dán opsite vào vị trí chọc kim, đặt BN về
tư thế phẫu thuật
+ Thở oxy qua mũi 3 lít/phút, theo dõi nhịp tim, huyết áp, tần số thở, độ bão hoà oxy mạch nảy (SpO2) qua máy NIHON KOHDEN (Nhật Bản)
- Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:
+ Chỉ tiêu chung: tuổi, cân nặng, chiều cao, bệnh kết hợp, thời gian phẫu thuật + Mức ức chế cảm giác đau trên da: xác định bằng phương pháp Pin-prick, dùng kim đầu tù 20 G châm trên da theo đường trắng giữa trên rốn, dưới rốn, hỏi
BN nhận biết cảm giác đau
Trang 3+ Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác
đau mức T10 (phút): tính từ khi tiêm xong
thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi
BN mất cảm giác đau ở mức T10
+ Đánh giá mức độ vô cảm cho phẫu
thuật theo 3 mức: tốt: BN hoàn toàn không
đau; trung bình: BN còn đau nhẹ, nhưng
chịu được, phải dùng thêm thuốc giảm
đau fentanyl 50 - 100 µg, vẫn tiến hành
phẫu thuật bình thường; kém: BN đau
nhiều, dùng thuốc giảm đau không kết
quả, phải chuyển sang gây tê ngoài màng
cứng hoặc chuyển phương pháp vô cảm
Bromage (M0: không liệt; M1: chân duỗi
thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn,
co được khớp gối; M2: không co được
khớp gối, vẫn cử động được bàn chân;
M3: không cử động được chi dưới)
+ Thời gian phẫu thuật (phút): tính từ
khi rạch da cho đến khi khâu da xong
Trong quá trình phẫu thuật, theo dõi tần
số tim, huyết áp: nếu tần số tim ≤ 60 chu
kỳ/phút (huyết áp bình thường), tiêm tĩnh
mạch atropin 0,5 mg Nếu huyết áp động
mạch trung bình giảm > 20% so với lúc
trước gây tê hoặc huyết áp tối đa
ephedrin 5 mg mỗi 2 - 3 phút và truyền
nhanh natriclorua 0,9%, haesteril 6% đến
khi huyết áp trở về mức bình thường
+ Các tác dụng không mong muốn:
nôn, buồn nôn; ngứa; đau đầu
- Thời điểm theo dõi: T0 (ngay trước
lúc gây tê); T5, T5, T15, T20, T25, T30
sau gây tê 5, 10, 15, 20, 25, 30 phút; T40,
T50, T60 sau gây tê 40, 50, 60 phút
16.0, biến định lượng mô tả dưới dạng
giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các
biến rời rạc được mô tả bằng tỷ lệ %
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm chung của BN
Bảng 1: Đặc điểm chung
(n = 24)
[60 - 90]
Thời gian phẫu thuật (phút) 67,6 ± 6,7
[55 - 90]
Phương pháp phẫu thuật: thay
Bệnh kết hợp
Tăng huyết áp + đái tháo đường
7 (29,2%)
Dịch truyền và máu mất trong mổ (ml)
Chất lượng vô cảm; n (%)
Lượng ephedrin sử dụng (mg) 12,2 ± 5,6 Tác dụng không mong muốn
(Giá trị trung bình ± SD hoặc giá trị %, hoặc [min-max])
Trang 42 Kết quả về ức chế cảm giác và vận động
Bảng 2: Đặc điểm ức chế cảm giác và vận động
(Giá trị trung bình ± SD hoặc giá trị %, hoặc [min-max])
70
80
90
100
110
T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T40 T50 T60 T70 T80 T90
Thời gian sau gây tê tủy sống (phút)
Biểu đồ 1: Thay đổi huyết áp động mạch trung bình ở các thời điểm
3 Tần số thở và độ bão hòa oxy
mao mạch
Sau tiêm 15 phút, tần số thở trung bình
có xu hướng giảm từ 18,6 ± 1,4 xuống
16,7 ± 1,2 nhịp/phút Không BN nào bị ức
chế hô hấp (< 10 nhịp/phút) Độ bão hòa
oxy mao mạch (SpO2) trung bình từ 97,3
± 0,4% đến 99,4 ± 0,7% Không BN nào
có SpO2 < 95 tại các thời điểm theo dõi
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung của BN và tính chất phẫu thuật
Vô cảm phẫu thuật cho BN cao tuổi luôn tiềm ẩn nguy cơ biến chứng trong và sau mổ vì thường suy giảm chức năng các cơ quan do lão hóa, nhiều bệnh kết hợp [2] Trong nghiên cứu này, độ tuổi
Trang 5trung bình 72,7 ± 8,4; BN có nhiều bệnh
kết hợp, chủ yếu là các bệnh tim mạch
(như tăng huyết áp, bệnh mạch vành), đái
đường, vừa đái đường vừa tăng huyết
áp; các bệnh lý kết hợp làm nặng thêm
tình trạng sức khỏe BN cũng như tăng
nguy cơ biến chứng trong vô cảm [1] BN
nghiên cứu có độ tuổi > 60, cao nhất 90
tuổi Chỉ số BMI trong giới hạn thấp cho
thấy thể trạng người cao tuổi ở Việt Nam
nhỏ hơn so với thể trạng BN trong các
nghiên cứu ở châu Âu, nên liều thuốc
trong GTTS cũng cần chuẩn độ một cách
chính xác để tìm ra liều thích hợp, vừa
tăng hiệu quả vô cảm, vừa giảm thiểu tác
dụng không mong muốn [5, 6]
Đa số BN phẫu thuật khớp háng là do
chấn thương gãy cổ xương đùi (83,3%),
đây là tổn thương chi dưới thường gặp
nhất do chấn thương ở người cao tuổi [7],
số còn lại là thoái hóa tiêu chỏm xương
đùi Phương pháp phẫu thuật là thay
khớp háng bán phần hoặc toàn phần
Thời gian phẫu thuật của 2 phương pháp
khác nhau không nhiều, khoảng hơn 60
phút (bảng 1) Đường mổ hiện nay là
đường bên, do vậy mức ức chế cảm giác
đến T12 có thể phẫu thuật được Trong
nghiên cứu, GTTS vô cảm trong phẫu
thuật chỉnh hình dùng liều 15 mg
ropivacain [3], Fettes thấy 21/68 BN ức
chế cảm giác lên tận cổ Điều này sẽ
nguy hiểm cho BN cao tuổi, vì khả năng
bù trừ của hệ tim mạch kém hơn
2 Hiệu quả vô cảm của GTTS liều
thấp bằng ropivacain trong phẫu thuật
thay khớp háng ở người cao tuổi
Ropivacain đẳng trọng khuếch tán ức
chế lên cao ít hơn so với ropivacain ưu
trọng nên ít gây ảnh hưởng tới tim mạch
hơn Nghiên cứu so sánh liều ropivacain
15 mg gây tê khoang dưới nhện cho phẫu thuật chi dưới, Kallio [4] thấy nhóm sử dụng ropivacain đẳng trọng chỉ có 64%
ức chế lên tới T10 so với 100% trong nhóm sử dụng ropivacain ưu trọng, tất cả
BN đều bị ức chế vận động hoàn toàn, điều này không có lợi cho sự hồi phục của BN sau mổ Liều ropivacain 6 mg kết hợp fentanyl 30 µg nhằm giảm thiểu tác dụng không mong muốn ở BN cao tuổi phẫu thuật thay khớp háng Ở tư thế gây
tê ngồi, với thuốc tê đẳng trọng không ảnh hưởng đến sự lan tỏa của thuốc Do vậy, tiêm thuốc vào khoang dưới nhện xong có thể đặt BN sang tư thế để phẫu thuật được ngay (thường là nghiêng sang bên không tổn thương)
Một số nghiên cứu trước đây ở người nước ngoài dùng liều ropivacain cao từ
10 - 25 mg dù có hiệu quả vô cảm trong
mổ tốt, nhưng tỷ lệ tụt huyết áp cao, phải
sử dụng thuốc co mạch liều cao nên nguy
cơ tai biến, biến chứng hệ tim mạch cao hơn [3, 4, 5] Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác ở mức T10 trung bình 3,1 ± 0,6, thấp nhất 2 phút, dài nhất 4 phút Thời gian này ngắn hơn so với kết quả của Kallio [4] (trung bình 5 phút), có thể do người cao tuổi nhạy cảm hơn với thuốc tê nên cần lượng thuốc tê ít hơn Chính vì vậy, liều thuốc trong GTTS ở người cao tuổi cần giảm so với người trưởng thành, cần theo dõi cẩn thận trong và sau phẫu thuật
Thời gian kéo dài ức chế cảm giác ở mức T10 trung bình 128,7 ± 25,6 phút, khoảng thời gian này đủ dài để thực hiện các tính chất phẫu thuật thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần, vì thời gian
Trang 6phẫu thuật trung bình nằm trong khoảng
gần 70 phút, ngắn nhất 50 phút, dài nhất
90 phút (bảng 1) Ức chế vận động là tiêu
chí đánh giá mức độ mềm cơ, tạo thuận
lợi cho phẫu thuật Tuy nhiên, người cao
tuổi thường có giảm trương lực cơ, đây là
đặc điểm khác với người lớn trưởng
thành nói chung BN trong nhóm nghiên
cứu có chỉ số BMI trung bình 18,8 ± 1,6,
thuộc vào nhóm BN gày, khối lượng cơ
cũng như trương lực cơ không khỏe
mạnh như người trẻ Chính vì vậy, việc
không hoặc ít ức chế vận động hầu như
không ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật
chi dưới của BN Trong nghiên cứu này,
tỷ lệ ức chế vận động chủ yếu ở mức M0
(83,3%), do tính chất ưu tiên ức chế cảm
giác, ít ức chế vận động Chỉ có 12,5% ức
chế vận động ở mức M1, 4,2% ức chế
vận động mức M2, thời gian ức chế vận
động trung bình 113,7 ± 13,2 phút Điều
này giúp BN có thể sớm vận động chi thể
tại chỗ ngay sau mổ, làm giảm thiểu nguy
cơ tắc mạch sau mổ ở người cao tuổi, vì
đa số BN cao tuổi đều có thời gian nằm
bất động trong thời gian chuẩn bị trước
mổ, gây tăng nguy cơ tắc mạch, xẹp phổi
hoặc biến chứng hô hấp [1]
Mức vô cảm tốt đạt 95,8% với liều
6 mg ropivacain phối hợp 30 µg fentnayl
GTTS cho phẫu thuật thay khớp háng ở
người cao tuổi Lilot (2013) [6] nghiên cứu
68 BN cao tuổi phẫu thuật cổ xương đùi
dưới GTTS mức liều 6, 8, 10, 12 mg thấy
mức độ vô cảm tốt lần lượt là 71%; 94%;
93%; 88% và thời gian ức chế cảm giác
trung bình lần lượt là 105, 120, 140, 133
phút Tác giả cho rằng liều thích hợp cho
GTTS ở người cao tuổi phẫu thuật cổ
xương đùi là 9 mg Tuy nhiên, tỷ lệ tụt
huyết áp nặng (tụt trên 30% so với giá trị
nền) cũng tăng lên theo liều sử dụng, với liều 6, 8, 10, 12 mg, tỷ lệ tụt huyết áp nặng lần lượt là 53, 47, 87, 81% so với tỷ
lệ tụt huyết áp của chúng tôi là 20,8% Trong nghiên cứu của chúng tôi, huyết
áp thường tụt nhiều nhất ở thời điểm từ phút thứ 5 đến phút thứ 10, đó là kết quả của ức chế thần kinh giao cảm hai bên cạnh sống lên cao Vì vậy, cần bổ sung dịch truyền và theo dõi sát hơn trong thời điểm này để sớm phát hiện tụt huyết áp
để xử trí kịp thời Thuốc co mạch nâng huyết áp được sử dụng thường xuyên khi huyết áp tụt, lượng ephedrin sử dụng trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi
là 12,2 ± 5,6 mg, thấp hơn trong nghiên cứu của Lilot là 24 mg Kết quả cũng cho thấy, 1 BN (4,2%) đạt mức độ vô cảm trung bình, giảm đau không thỏa đáng,
BN có cảm giác đau ở phút 50 sau khi tiêm thuốc vào khoang dưới nhện Thời điểm này, phẫu thuật đã gần xong, BN được tiêm bổ sung 50 µg fentanyl tĩnh mạch và tiếp tục tiến hành nốt quá trình phẫu thuật mà không phải chuyển sang gây tê ngoài màng cứng hoặc gây mê nội khí quản
3 Ảnh hưởng lên hô hấp và tác dụng không mong muốn
GTTS liều thấp bằng ropivacain ảnh hưởng ít tới hô hấp Tần số thở giảm nhẹ
từ 18,6 ± 1,4 nhịp/phút xuống 16,7 1,2 nhịp/phút sau tiêm thuốc vào khoang dưới nhện 15 phút Không BN nào bị ức chế
hô hấp (< 10 nhịp/phút) Không BN nào
có SpO2 < 95% tại các thời điểm theo dõi Tác dụng không mong muốn khác gặp với tỷ lệ thấp gồm run 4,2%, BN nhanh hồi phục sau điều trị bằng 30 mg dolargan tiêm tĩnh mạch; buồn nôn và nôn 8,3%
Trang 7KẾT LUẬN
Gây tê tủy sống bằng 6 mg ropivacain
phối hợp 30 µg fentanyl cho phẫu thuật
thay khớp háng ở BN cao tuổi có hiệu
quả vô cảm tốt trong mổ là 95,8%; ít ảnh
hưởng lên hô hấp, tim mạch Các tác
dụng không mong muốn nhẹ, thoáng qua
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Vũ Văn Dũng, Nguyễn Văn Chừng Gây
mê hồi sức trong phẫu thuật ở người cao tuổi
Y học TP Hồ Chí Minh 2005, 9 (1), tr.1-15
2 Antony S Leaver Anaesthesia in older
people The Australian Journal of Hospital
Pharmacy 1999, 29 (6), pp.330-334
3 Fettes, PD, G Hocking, MK Peterson, JF
Luck, JA Wildsmith Comparison of plain and
hyperbaric solutions of ropivacaine for spinal
anaesthesia Br J Anaesth 2005, 94 (1), pp.107-11
4 Kallio H, EV Snall, CA Tuomas, PH Rosenberg Comparison of hyperbaric and
plain ropivacaine 15 mg in spinal anaesthesia for lower limb surgery Br J Anaesth 2004, 93 (5), pp.664-669
5 Lee YY, WD Ngan, Kee HK Spinal
ropivacaine for lower limb surgery: a dose response study Anesth Analg 2007, 105 (2), pp.520-523
6 Lilot M, P Meuret, L Bouvet, L Caruso R
Hypobaric spinal anesthesia with ropivacaine plus sufentanil for traumatic femoral neck surgery in the elderly: a dose-response study Anesth Analg 2013, 117 (1), pp.259-264
7 Parker MJ, HH Handoll, R Griffiths
Anaesthesia for hip fracture surgery in adults Cochrane Database Syst Rev 2001, 4, pp.1-71.