ĐÁNH GIÁ kết QUẢ gây tê tủy SỐNG LIỀU THẤP BUPIVACAIN PHỐI hợp FENTANYL TRONG mổ u nội SOI u xơ TIỀN LIỆT TUYẾN ở NGƯỜI GIÀ

Nhưng thời gian xuất hiện giảm đau chậm, gây tụt huyết áp nhiều và ức chế dẫn truyền cơ tim, đặc biệt là ở người già thì độc tính trên tim mạch rất cao.• Để giảm thiểu những tác dụng khô

BÀI TẬP ĐỀ CƯƠNG NHÓM 3

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG BUPIVACAIN LIỀU THẤP PHỐI HỢP

FENTANYL TRONG MỔ U NỘI SOI CẮT U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN Ở

NGƯỜI GIÀ

ĐẶT VẤN ĐỀ

• U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) là một trong những bệnh lý hay gặp ở người lớn tuổi

• Tỷ lệ co chỉ định phẫu thuật chiếm tới 10%

• Tuổi càng cao,người già cơ tim bị thoái hóa, tuần hoàn vành giảm, suy tim tiềm tàng, dễ mắc các bệnh cao huyết áp, xơ vữa động mạch

• Bupivacain là một loại thuốc tê thuộc nhóm amid, được sử dụng rộng rãi trong GTTS Nhưng thời gian xuất hiện giảm đau chậm, gây tụt huyết áp nhiều và ức chế dẫn truyền cơ tim, đặc biệt là ở người già thì độc tính trên tim mạch rất cao.

• Để giảm thiểu những tác dụng không muốn của GTTS và thuốc, nên người ta đã cố gắng giảm liều, GTTS liều nhỏ(mini-dose) được nghiên cứu và áp dụng cho phẫu thuật bụng dưới và chi dưới

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Liệu có thể giảm hơn liều bupivacain cho phẫu thuật nội soi cắt UPPDDTTL là câu hỏi được đặt ra,và trên nhiều bệnh nhân được nghiên cứu thử chúng tôi nhận thấy khả năng này là có thể Chính vì những lý do

trên nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng GTTS của bupivacain liều thấp va

fentanyl để nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt ở người già”.

Với hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu qua vô cảm của GTTS để mổ với liều bupivacain 4mg so với liều 7mg phối hợp

với fentanyl 30Mg

2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn của GTTS với các liều trên.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Lịch sử GTTS và sử dung bupivacain trong GTTS

nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó khi làm thực nghiệm

đồng nghiệp

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

GTTS qua 46 trường hợp cho thây tác dụng ức chế cảm giác kéo dài, ức chế vân động tốt

(bupivacain liều 5mg và fentanyl liều 30Mg) trong cắt nội soi UPĐLTTTL cho kết quả giảm đau tốt, giảm tác dụng không mong muốn như giảm HAĐM, ít gây nôn buồn nôn, run và rét run, đau đầu sau

mổ, nhưng vẫn gây giảm nhịp tim và thay đổi hô hấp ở bệnh nhân sau mổ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Lịch sử GTTS sử dụng OPIOID

• Năm 1973, Pert và cộng sự tìm thấy ổ cảm thụ Morphin trên não và tủy sống của chuột

mổ, Morphin giúp làm giảm liều thuốc tê và kéo dài thời gian giảm đau, đặc biệt la giảm đau sau mổ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTTS.

 Cột sống

chữ S

• Giữa hai cung sau của hai đốt song gần nhau tao thành khe lien đốt

hẹp khe đốt sống nên việc gây tê sẽ khó hơn so với người trẻ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

• Mỗi đốt tủy chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho từng vùng nhất định của cơ thể

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

(Bảng phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS)

 Tác dụng của GTTS lên huyết động

Thuốc tê ức chế giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi ,giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và tụt huyết áp Nếu vượt trên mức ngực T4 có thể gây ngừng tim

 Tác dụng của GTTS lên chức năng hô hấp

 Tác dụng của GTTS lên chức năng nội tiết.

 Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hóa

 Tác dụng của GTTS lên hệ tiết niệu và sinh dục

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Dược lý học của bupivacain

 Dược động học và chuyển hóa

 Độc tính của bupivacain

 Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong dịch não tủy

 Mỗi quan hệ nhận thức đau và OPIOIDS.

 Trung tâm nhận thức cảm giác đau

 Các thụ thể của morphin và OPIOIDS.

 Một số đặc điểm sinh học và tác dụng của OPIOIDS so với thuốc tê tại chỗ

 Thay đổi về giải phẫu và sinh lý theo tuổi

 Hệ thần kinh trung ương

 Hệ tuần hoàn.

 Hô Hấp

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 U phì đại lành tính tuyến tiền liệt

 Phương pháp cắt nội soi để điều trị UPĐLTTTL

 Chỉ định phẫu thuật nội soi

• Bí đái dai dẳng, khó chữa

• Nhiễm trùng đường tiểu do UPĐTTL tái diễn nhiều lần

• Đái máu tái diễn nhiều lần

• Suy thận thứ phát sau tắc nghẽn bàng quang…

 Chống chỉ định cắt nội soi

• Nhiễm trùng đường niệu, viêm niệu đạo suy thận cấp

• Hẹp niệu đạo trước, hẹp niệu đạo sau

• Cao huyết áp chưa kiểm soát được bằng thuốc,suy tim mất bù Nhồi máu cơ tim cấp hoặc cũ chưa ổn định

• Đái tháo đường chưa kiểm soát được bằng thuốc

• Không dạng chân được do cứng khớp

 Kỹ thuật cắt nội soi

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân

 Tiêu chuẩn loại trừ

• Bênh nhân không đồng ý GTTS để mổ

• Suy thaanh nhiễm trùng tiết liệu

• Cao huyết áp chưa điều trị ổn định

• Có mạch chậm nhỏ hơn 50 trước mổ

• Có biến chứng của phẫu thuật: chảy máu,ngộ độc nước, thủng bang quang …

• Mổ kéo dài hơn 90 phút

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Địa điểm thời gian nghiên cứu

• Tại khoa GMHS bệnh viên việt đức và khoa tiết liệu bệnh viện việt đức

 Thiết kế nghiên cứu

 Cỡ mẫu và chọn mẫu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Biến số nghiên cứu:

 Tác dụng ức chế cảm giác đau:

Đánh giá theo phương pháp Pin-Prick:

 Đánh giá thời gian suất hiện ức chế cảm giác đau ở mức T12

• Đây chính là thời gian onset để có thể bắt đầu phẫu thuật

• Đánh giá từ mếp bẹn trở nên theo sơ đồ phân bố cảm giác đau của Scott.D.B

+ T12 mất cảm giác từ bẹn trở xuống

+ T11 mất cảm giác đau từ vùng giữa rốn và nếp lằn bẹn trở xuống

+ T10 mất cảm giác đau từ vùng rốn trở xuống

+ T9-8-7 mất cảm giác đau từ vùng trên rốn và mũi ức trở xuống

+ T6 mất cảm giác đau từ mũi ức trở xuống

(Kèm hình vẽ sơ đồ phân bố cảm giác đau)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đánh giá mức độ phong bế tối đa

Đánh giá theo sơ đồ phân bố cảm giác đau S Cott.D.B như trên

 Đánh giá hiệu qua vô cảm trong mổ

• Đánh giá mức độ đau khi đặt dụng cụ nội soi: Đánh giá theo thang điểm VAS

• Đánh giá mức độ căng tức khi bơm nước: Tốt, Trung bình, Kém

• Đánh giá hiệu quả vô cảm trong phẫu thuật: Dựa theo phân độ của R.Martin chia 3 mức: Hoàn toàn, Không hoàn toàn, Thất bại

• Đánh giá thái độ của bênh nhân đối với phương pháp vô cảm

+ Tốt: hài long, dễ chịu

+ Trung bình: chấp nhận được

+ Kém: khó chịu nhiều, không chấp nhận được

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đánh giá tác dụng ức chế vận động sau mổ

Đánh giá mức độ liệt vận động hai chi dưới, sử dụng thang điểm bromage để đánh giá

• M0: không liệt

• M1: không nhấc được cẳng chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn

• M2: không co được khớp gối nhưng vẫn cử động được bàn chân

• M3: bàn chân không cử động được

• M4: các ngón chân không cử động được

Đánh giá tại thời điểm ngay sau khi kết thúc cuộc mổ

 Đánh giá thời gian phẫu thuật

Là thời gian phẫu thuật viên bắt đầu thủ thuật đặt ống nội soi cho đến khi rút ống nội soi

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đánh giá thay đổi về tuần hoàn

 Nhịp tim

 Huyết áp

 Đánh giá thay đổi hô hấp

Theo dõi tần số thở - SpO2:

 Theo dõi tác dụng không mong muốn

 Trong mổ

Mức độ nôn và buồn nôn (không – Nhẹ- vừa- nặng)

 Sau mổ: Theo dõi đến 48h sau mổ

• Đau đầu:

• Đau lưng

• Mức độ dị ứng

• Các di chứng về thần kinh

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Dùng phiếu thu thập số liệu kết hợp thăm khám lâm sàng trước, trong và sau mổ

 Phân tích và xử lý số liệu

• Để so sánh sự khác biệt : Biến định tính dùng test x2 - Biến định lượng dùng test Anova và test Sudent, p < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê

T- 

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

đình, chỉ phục vụ cho mục đích khoa học để giảm thiểu tác dụng không mong muốn

• Người nghiên cứu: Đảm bảo tính trung thực, khoa học, an toàn tính mạng cho đối tượng nghiên cứu trong suốt quá trình nghiên cứu và kết quả nghiên cứu được công bố rõ ràng Đề tài sẽ được thông qua hội đồng đạo đức của trường Đại học Y Hà Nội

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

 Đặc điểm chung của đối tượng phẫu thuật nội soi cắt UPĐTTL

 Tuổi trọng lượng cơ thể, chiều cao, trọng lượng tuyến tiền liệt

Bảng 3.1 Tuổi trọng lượng cơ thể, chiều cao

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

 Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.2 Thời gian phẫu thuật

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

 Hiệu quả vô cảm của GTTS của hai liều

Bảng 3.3 Thời gian xuất hiện ức chế của cảm giác đau mức T12

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

 Hiệu quả vô cảm của GTTS của hai liều

Bảng 3.4 Mức phong bế tối đa

Mức phong bế tối đa

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

 Hiệu quả vô cảm của GTTS của hai liều

 Mức độ đau khi đặt dụng cụ nội soi

 Mức độ căng tức khi bơm nước vào bàng quang

Bảng 3.5 Mức độ căng tức khi bơ

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

 Hiệu quả vô cảm của GTTS của hai liều

 Hiệu quả vô cảm của GTTS trong phẫu thuật

Bảng 3.6 Hiệu quả vô cảm trong phẫu thuật

Hiệu quả vô cảm (R.Martin)

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

 Hiệu quả vô cảm của GTTS của hai liều

 Thái độ của bệnh nhân với phương pháp vô cảm

Bảng 3.7 Thái độ của bệnh nhân với phương pháp vô cảm

Thái độ của bệnh nhân

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

 Tác động của các liều sử dụng trong GTTS lên tuần hoàn

 Tác động lên huyết áp trung bình

Bảng 3.10 HATB qua các thời điểm giữa các nhóm

Thời điểm

Nhóm Giá trị

Nhóm II ± SD

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

 Đánh giá can thiệp trong mổ

 Tỷ lệ bệnh nhân phải dùng Atropin trong mổ

Bảng 3.13 Bệnh nhân phải can thiệp bằng Atropin

Can thiệp bằng Atropin trong mổ

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

 Đánh giá can thiệp trong mổ

 Đánh giá về lượng dịch truyền

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

 Đánh giá các tác dụng không mong muốn khác

 Buồn nôn - nôn

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân buồn nôn - nôn

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

 Đánh giá các tác dụng không mong muốn khác

 Đau đầu

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân đau đầu

Đau đầu sau mổ

Không Nhẹ

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

tiền sử mắc bệnh mãn tính, thời gian phẫu thuật bệnh

+ Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở mức T12

+ Mức phong bế tối đa

+ Hiệu quả vô cảm trong mổ

+ Thay đổi về tuần hoàn: Mạch, huyết áp

+ Thay đổi về hô hấp: Tần số thở, SpO2

+ Tỷ lệ buồn nôn – nôn, run – rét run, đau đầu

DỰ KIẾN KẾT LUẬN