Ung thư da tế bào đáy và ung thư da tế bào vảy

Các yếu tố nguy cơ Ung thư da tế bào đáy BCC Tiếp xúc trực tiếp với tia cực tím được ghi nhận là nguyên nhân chủ yếu của BCC, tia UV-B có liên quan nhiều hơn so với tia UV-A.. Trong một

UNG THƯ DA TẾ BÀO ĐÁY VÀ UNG THƯ DA TẾ BÀO VẢY

Ung thư da không hắc tố (NMSCs) là một trong những bệnh ung thư thường gặp nhất ở Mỹ, với ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC) và ung thư biểu

mô tế bào vảy (SCC) Hàng năm có hơn 1 triệu trường hợp mắc ở Mỹ, và tỷ lệ mắc đã tăng nhanh trong thập kỷ qua Vùng đầu và cổ là vị trí thường mắc nhất, chiếm > 80% của tất cả BCC và SCC Những tổn thương này thường phát triển chậm và rất hiếm khi di căn Tuy nhiên, trong trường hợp tiến triển ung thư da

có thể gây phá hủy và xâm lấn các cấu trúc xung quanh ảnh hưởng tới chức năng

và thẩm mỹ Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư da giai đoạn sớm và cần cân nhắc phối hợp đa chuyên khoa trong những trường hợp bệnh tiến triển, giai đoạn muộn

1. Dịch tễ học:

Ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC)

BCC có nguồn gốc từ các tế bào đa năng ở lớp đáy của biểu bì Mặc dù các

số liệu thống kê chính thức không xác định chính xác tỷ lệ mắc của BCC của da, Hiệp hội ung thư học của Mỹ ước tính có từ 800.000- 900.000 trường hợp mỗi năm tại Mỹ, tương đương 300-350/100.000 bệnh nhân mỗi năm Tỷ lệ mắc cao hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi và cao hơn nhiều ở người da trắng so với người Mỹ gốc Phi Nam giới cũng có nhiều khả năng phát triển BCC hơn nữ giới Tỷ lệ mắc BCC cũng tăng khoảng 100% trong thập kỷ qua, nhưng chỉ chiếm < 1% số bệnh nhân tử vong do ung thư Người da trắng tại Mỹ có nguy cơ mắc BCC khoảng 30% trong suốt cuộc đời, những người có tiền sử mắc BCC có 35-50% nguy cơ mắc ung thư thứ 2 trong thời gian 5 năm BCC thường xuất hiện ở vùng da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, giải thích cho sự gia tăng mắc ở vùng đầu cổ Vị trí địa lý cũng đóng vai trò quan trọng với Úc là nước có tỷ lệ mắc cao nhất trên toàn thế giới

Ung thư da tế bào vảy (SCC)

SCC là khối u ác tính có nguồn gốc tử lớp keratin và là loại ung thư phổ biến thứ 2 của ung thư da Loại ung thư này lần đầu tiên được mô tả bởi Percival

Pott năm 1775, ông đã ghi nhận mối liên quan giữa ung thư vùng da bìu và sự tiếp xúc với muội khói Mặc dù hầu hết các trường hợp đều được điều trị một cách dễ dàng và tỷ lệ khỏi cao, một số khối u có thể phát triển mạnh hơn, tái phát hoặc di căn, gây tử vong cho hầu hết các trường hợp mắc NMSC ở Mỹ Tỷ

lệ mắc chính xác của SCC rất khó xác định vì Hiệp hội ung thư Mỹ chỉ thu thập

số liệu mắc các khối u ở bộ phận sinh dục Tuy nhiên, các nghiên cứu dịch tễ cho rằng khoảng 100-150/100.000 trường hợp mỗi năm Tỷ lệ mắc trong số người >75 tuổi gấp 10 lần Tỷ lệ này có vẻ tăng 50 – 200% trong 10 – 30 năm qua Vị trí địa lý khác nhau trong tiếp xúc với ánh sáng mặt trời cũng góp phần tạo nên tỷ lệ mắc khác nhau ở các khu vực, với tỷ lệ mắc ở Arizona gấp 3-6 lần với các khu vực khác ở phía Bắc Tương tự tại Úc, tỷ lệ mắc cao hơn đáng kể so với Mỹ trong các báo cáo gần đây

2. Các yếu tố nguy cơ

Ung thư da tế bào đáy (BCC)

Tiếp xúc trực tiếp với tia cực tím được ghi nhận là nguyên nhân chủ yếu của BCC, tia UV-B có liên quan nhiều hơn so với tia UV-A Tia cực tím gây ra liên kết cộng hóa trị trong DNA giữa các primidin liền kề, dẫn đến đột biến gen không thể sữa chữa Cả tiếp xúc tích lũy và tiếp xúc trực tiếp ít gặp hơn nhưng liên quan trực tiếp tới sự hình thành BCC Sự tiếp xúc nhiều với tia cực tím là đặc biệt quan trọng với những bệnh nhân có đặc điểm da thuộc nhóm I và II theo phân loại của Fitzpatrick

Sự tiếp xúc với các bức xạ ion hóa cũng là một yếu tố nguy cơ phát triển BCC Ghi nhận sự gia tăng này ở vùng da xạ trị Trong một nghiên cứu, Lichter

và cs cho thấy sự gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc BCC khoảng 3,3 lần da có chiếu xạ

để điều trị trước đó, tỷ lệ mắc thấp hơn ở những bệnh nhân được xạ trị điều trị các bệnh ác tính Phơi nhiễm liều thấp với các bức xạ ion hóa có liên quan tới sự phát sinh đột biến nhiều hơn và có thể giải thích cho sự khác nhau này, nghiên cứu cho thấy rằng không có sự gia tăng tỷ lệ mắc NMSC ở các vùng da lân cận Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm sự tiếp xúc với các chất hóa học gây ung thư như: asen, than đá, các chất ức chế miễn dịch Hút thuốc lá và nhiễm HPV

cũng là yếu tố nguy cơ phát triển BCC Mỗi yếu tố nguy cơ trên góp phần biến đổi gen gây nên BCC Với mỗi con đường liên quan, phổ biến nhất là đột biến nhóm gen liên quan Đột biến gan p53 là đột biến di truyền phổ biến nhất liên quan tới NMSC mặc dù phổ biến ở SCC hơn BCC P53 đóng vai trò quan trọng trong apoptosis và sự ảnh hưởng của tình trạng đột biến ATM gen, p38, protein kinase kích hoạt mitogen ( MAT) trong phosphorin hóa dư lượng p53 serin được thấy trong phản ứng với tia cực tím Sự tiếp xúc với tia cực tím có thể gây hao hụt đáng kể của liên kết Fas với kết quả sự tích tụ các đột biến p53 ở da

Các đột biến trong gen ức chế sự phát triển của các khối u cũng đóng vai trò trong sự phát triển của BCC Nằm trên NST 9, gen PTCH1 là thành phần của sonic hedgehog (SHH) đường dẫn tín hiệu và mã hóa một protein màng, trong

đó cùng với các protein màng khác ức chế các yếu tố phiên mã điều chỉnh các gen có liên quan trong hình thái học của mô Con đường này có liên quan tới sự gia tăng tỷ lệ BCC trong các hội chứng di truyền, bao gồm hội chứng Gorlin và bệnh khô da nhiễm sắc tố, cũng như rải rác BCC

Hội chứng Gorlin là một rối loạn di truyền trội, với tần suất khoảng 1/100.000 người được phát hiện chủ yếu ở người da trắng Bệnh nhân với rối loạn này biểu hiện nhiều dị tật bao gồm sớm mắc BCC, gan bàn tay bàn chân, dị dạng xương sọ, xương sườn Những bệnh nhân này cũng tăng nguy cơ mắc u xơ

tử cung tỷ lệ 3-5%

Bệnh khô da sắc tố đặc trưng bởi sự thiếu hụt trong sửa chữa cắt bỏ các nucleotid dẫn tới sự tích tụ đột biến khi tiếp xúc với tia cực tím và tăng tỷ lệ mắc BCC Biểu hiện lâm sàng của bệnh khô da sắc tố là phản ứng quá mức của da khi tiếp xúc với áng sáng mặt trời, nhạy cảm với áng sáng, nhiều u sừng và ung thư da

Ung thư da tế bào vảy (SCC)

Tia UVA (320-400 nm) và UVB (290- 320nm) dẫn tới đột biến thymidin trong DNA, và đột biến gen ức chế khối u p53 là nguyên nhân phổ biến nhất trong SCC Nguy cơ cao nhất ở người có làn da trắng sáng, màu mắt nâu hoặc

mắt xanh, tóc vàng hoặc tóc đỏ và những người tiếp xúc với ánh sáng mặt trời trong thời gian dài Sự kết hợp methoxsalen và PUVA điều trị bệnh vẩy nến và các điều kiện khác đã được chỉ rõ liên quan tới SCC Bức xạ ion hóa bao gồm tia

X, tia gama, tia gama sử dụng trong điều trị hoặc phơi nhiễm nghề nghiệp cũng góp phần nguy cơ gây SCC Nguy cơ này liên quan trực tiếp tới liều tích lũy của bức xạ Một số bệnh da di truyền có thể dẫn tới SCC ở một số trường hợp riêng

lẻ Trong bệnh bạch tạng, bệnh nhân mất hoặc giảm sản xuất melanin bảo vệ làm tăng SCC trong những vùng tiếp xúc với ánh sáng Bệnh nhân khô da sắc tố thiếu hụt enzym đáp ứng để sửa chữa DNA gây ra do tia cực tím sẽ phát triển SCC từ khi nhỏ Các đột biến di truyền khác liên quan đến SCC bao gồm hội chứng Ferguson – Smith và bệnh loạn dưỡng da do bong biểu bì bọng nước HPV có liên quan tới phát triển SCC đặc biệt xung quanh bộ phận sinh dục, đặc biệt rõ ràng ở bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến và các bệnh nhân HIV tiến triển

Sự tiếp xúc với nhiều hóa chất liên quan tới phát triển SCC, bao gồm các hydrocacbon vòng, asenic Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch cũng

có nguy cơ mắc SCC Cụ thể, bệnh nhân ghép tạng có tỷ lệ gấp 40-250 lần mắc SCC so với dân số Trên thực tế tỷ lệ SCC so với BCC bị đảo ngược ở bệnh nhân ghép tạng Bệnh nhân AIDS tăng nhẹ tỷ lệ mắc SCC, với sự tăng các tổn thương hậu môn, mà đặc biệt biểu hiện lâm sàng dữ dội hơn SCC cũng được biết xảy ra phổ biến hơn ở những vùng da viêm mạn tính bao gồm: loét, viêm xương tủy, viêm da bức xạ, vết sẹo do tiêm vacxin, và một số bệnh như lupus, sán lá gan, bệnh da do lao Nhiễm HPV cũng được chỉ ra liên quan tới SCC Đặc biệt, typ 5, 16, 18 đã được chứng minh tăng so với các typ khác Mặc dù con đường HPV gây ung thư chưa được chứng minh, được biết nhiễm HPV, trong quá trình tổng hợp các protein của virus được mã hóa bởi gen E6 và E7 vô hiệu hóa gen p53, pRB Ngoài ra, việc chỉ nhiễm HPV không đủ điều kiện gây SCC và các chất gây ung thư như bức xạ ion hóa và tia cực tím gây biến đổi ác tính Nhiễm HPV ở người ức chế miễn dịch tăng SCC và bệnh mụn cóc ở người ghép tạng

Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ của SCC

Tiếp xúc tia cựa tím UVA/ UVB

Liệu pháp methoxsalen và tia cực tím PUVA

Bệnh da liễu

HPV (5,6,11,16,18)

Hóa chất gây ung thư (áen, hydrocarbon đa vòng)

Thuốc ức chế miễn dịch

Viêm mạn tính (loét, viêm xương tủy, …)

Viêm da do phóng xạ

Arsenic keratosis

3. Phòng bệnh:

Thời gian tiếp xúc và cường độ áng sáng liên quan đến cả BCC và SCC BCC liên quan đến các hoạt động giải trí, còn SCC liên quan tới yếu tố nghề nghiệp Ngăn ngừa cả 2 loại NMSC này có thể đạt được bằng cách giảm tiếp xúc tổng thể, sử dụng quần áo bảo hộ để giảm thiểu các vùng bị phơi nhiễm Thường xuyên sử dụng kem chống nắng là một cách hiệu quả để phòng ung thư

da ở vùng cận nhiệt đới Kem chống nắng làm giảm sự hình thành photon gây ung thư Tháng 8/2007, FDA đã đề suất cập nhật các sửa đổi về kem chống nắng, có điểm chính hạn chế nhãn hiệu SPF đến 50+, sản phẩm có SPF tới 60 và cao hơn, bổ sung hiệu quả bảo vệ của 4 - star UVA, phê duyệt các thành phần kết hợp mới của kem chống nắng, cải thiện các hướng dẫn sử dụng đặt trên các sản phẩm được chấp thuận

4. Biểu hiện lâm sàng và Mô học:

Ung thư da tế bào đáy BCC

Không giống với SCC, không có tổn thương tiền ung thư liên quan tới BCC, bệnh nhân thường xuất hiện với tổn thương phát triển chậm, không chữa lành, phổ biến nhất ở vùng đầu cổ, mặc dù còn nhiều dạng tổn thương khác Các khối u phát triển cục bộ có thể thấy các triệu chứng của bệnh xâm lấn vào cấu trúc xung quanh bao gồm: tê liệt, đau đớn và yếu Có nhiều dạng tổn thương khác của BCC: dạng nốt, bề ngoài có nhiều nốt nhỏ hơn là phổ biến nhất Các dạng ít phổ biến hơn là thâm nhiễm, tế bào sáng, dạng basosquamuos

Dạng nốt của BCC (Nudolar- type) giống màng mờ với các đường viền mép và có thể loét trung tâm Khi các khối u này không được chú ý tới, chúng

phát triển lớn hơn và lồi ra ngoài Về mô học, khối u bao gồm các tế bào được bọc trong một màng giàu mucin Khi có hắc tố, các tế bào của khối u thường lẫn lâm sàng với u hắc tố BCC có khuynh hướng phát triển chậm và hiếm khi xâm lấn các cấu trúc xung quanh

Dạng phẳng của BCC (Superficial-type) biểu hiện dưới dạng những tổn thương đỏ, vảy, thường trên thân hoặc chi thường bị nhẫm lẫn trên lâm sàng với acema hoặc vẩy nến Chúng ít gây xâm lấn về lâm sàng, nhưng có thể lớn hơn nếu không chú ý, tạo thành lớp vỏ, lan rộng các mảng đỏ da Những tổn thương này có liên quan tới những phụ nữ trẻ hơn Không giống như thể nốt, tỷ lệ mắc tăng tuổi trung niên, các dạng phẳng có xu hướng đỉnh và sau đó giảm đều đặn ở cuối những năm 70 Các biến dạng khác của BCC cũng được mô tả là xơ cứng, biểu hiện dưới dạng các mảng bám phẳng, trắng, không xác định được Khi phóng to, nó thường nhỏ và giống như một vết sẹo, vì vậy biểu hiện lâm sàng kín đáo này có thể không được phát hiện cho tới khi to

Hình thái dày sừng (morphaeform) có liên quan đến các đảo nhỏ tế bào u bị

xơ hóa, dày Ở ngoại vi, thường có sự mở rộng dưới dạng vi mô vào da xung quanh Loại mô bệnh học này là một trong những loại BCC có tính xâm lấn cao Bao gồm những bệnh nhân bị basosquamous có biểu hiện giống SCC hơn Dạng xâm nhập của BCC cũng ác tính hơn so với dạng nốt và dạng phẳng

Ung thư da tế bào vảy SCC

SCC thường phát triển từ những tổn thương trước đó như actinic keratoses (bệnh dày sừng ánh sáng) Những mảng vảy 1-3mm, hồng hoặc nâu có cấu trúc thô, dễ dàng chẩn đoán bằng mắt thường Những tổn thương này thường xảy ra trên những vùng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời cao, bao gồm: mặt, da đầu, mặt

mu tay Về mô bệnh học, actinic keratoses gồm các lớp keratinocytes không điển hình nằm giữa các lớp cơ bản của biểu bì và lớp sừng bên ngoài Ước tính, tỷ lệ phát triển SCC khoảng 0,5- 20% mỗi năm

SCC tại chỗ (bệnh Bowen) biểu hiện những mảng vảy đơn độc, mờ, màu

đỏ, nâu hoặc hồng Phần lớn những tổn thương này xảy ra trên những vùng phơi nắng SCC còn xảy ra trên quy đầu đương vật của những người đàn ông không cắt bao quy đầu

Về mô bệnh học, SCC tại chỗ bao gồm các lớp keratin chiếm hết các lớp của biểu bì nhưng không vượt qua màng đáy SCC có thể xâm lấn qua màng đáy nếu không được điều trị hoàn toàn

SCC xâm nhập thường có vảy màu hồng, hoặc có màu da, hoặc các mảng

xơ vùng đầu cổ, thân hoặc các dạng khác vùng phơi nắng Bệnh nhân có thể phàn nàn về ngứa, đau, chảy máu hoặc các tổn thương nhẹ ở vùng da bị bệnh Sinh thiết cho thấy các tế bào keratin không điển hình xâm lấn qua màng đáy vào hạ

bì và các cấu trúc bên dưới Khối có thể dễ dàng phân biệt với các dạng không điển hình tối thiểu hoặc sừng hóa rõ ràng, nhưng rất khó phân biệt với dạng không điển hình đáng kể khi đó cần xét nghiệm hóa mô miễn dịch để phân biệt

Ung thư biểu mô dạng mụn cơm (verrucous carcinoma) là một biến thể không phổ biến SCC biểu hiện lâm sàng giống mụn cơm lồi ra ngoài, tốc độ phát triển chậm Khối u này phổ biến ở khoang miệng, bộ phận sinh dục, lòng bàn tay bàn chân Nó liên quan tới nhiều loại HPV bao gồm 6, 11, 16 và 18 Không giống các SCC khác, xạ trị là chống chỉ định cho tổn thương này vì nó có thể làm khối u phát triển hơn

Keratoacanthoma là một biến thể phổ biến hơn của SCC nó có dạng một nốt đơn độc phát triển nhanh hoặc nốt với trung tâm keratin ở giữa Tổn thương này

có thể tái phát nếu không điều trị sau 6-9 tháng và gần giống SCC về mô bệnh học Tuy nhiên, keratoacanthoma cần được chẩn đoán dựa vào tương quan lâm sàng và cần điều trị như SCC vì nó có khả năng di căn trong số ít trường hợp

5. Tiến triển tự nhiên:

Ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC)

Phần lớn BCC tại chỗ khi phát hiện Khối u phát triển chậm, ước tính khoảng 5mm/năm hoặc ít hơn nhưng chúng có thể lớn nếu không được phát hiện Với những khối u điều trị đầy đủ, tỷ lệ tái phát < 10%, nhưng tỷ lệ chữa khỏi thấp hơn với các khối u tiến triển Mô bệnh học có thể dự đoán được tiến triển của bệnh Sexton và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 1039 bệnh nhân và ghi nhận: tỷ lệ âm tính đạt >93% với dạng nốt, hoặc dạng phẳng, so với

81,4% đối với dạng micronudolar và 73,5% với dạng thâm nhiễm, 66,7% với các biến dạng khác

Vị trí khối u cũng đóng vai trò là một yếu tố tiên lượng Những u vùng chữ H: mũi, vùng xung quanh mũi, môi trên, vùng da xung quanh mắt Những vị trí này có tính xâm lấn sâu hơn và tỷ lệ tái phát cao hơn

Bảng 2: Yếu tố nguy cơ tái phát BCC

1. >T1

2. Mô học: thâm nhiễm, xơ cứng - morphaform, basosquanous

3. Margin <4mm

4. U vùng H

5. Vùng xạ trí trước đó

6. Ranh giới không rõ ràng

7. Xâm lấn xung quanh

8. Tái phát

Hình 1: Vùng H

Giai đoạn của khối u là yếu tố quyết định nhất đến tiến triển của bệnh BCC

ít di căn tới các hạch bạch huyết gần hoặc xa chủ yếu là T3, T4 Ngoài ra, tiến triển tại chỗ của BCC có thể xâm nhập vào các xoang, sọ, gây liệt các dây thần kinh sọ Tỷ lệ di căn hạch của BCC là cực kỳ thấp 0,01-0,5% có liên quan tới các khối u có nguy cơ cao Tuy nhiên, tiên lượng của bệnh là xấu với thời gian trung bình 8 tháng – 3 năm Sự di căn xa tới các hạch bạch huyết tiếp theo xương, phổi và gan

Ung thư da tế bào vảy (SCC)

Hầu hết các bệnh nhân SCC có tiên lượng tốt hơn hẳn Tuy nhiên SCC xâm nhập có nguy cơ di căn và tái phát Mặc dù các ước tính khác nhau, tỷ lệ tái phát các tổn thương da đầu tiên trong 5 năm 8%, tỷ lệ di căn 1,4-6% Các tổn thương lớn (>2cm) có tỷ lệ di căn 30% Các tổn thương trên mí mắt, tai cũng ác tính hơn và có thể di căn trong 1/3 các trường hợp Tương tự, tỷ lệ di căn tương đối cao tại tại (11%), môi (13,7%), với tỷ lệ sống sau 5 năm 25-50% Với những tiến triển trong điều trị, tỷ lệ tái phát và di căn SCC hiện nay có thể tấp hơn

Một số đặc điểm mô bệnh học có tiên lượng xấu Độ sâu > 4mm, xâm lấn vào hạ bì, mỡ dưới da, cơ xương có nguy cơ di căn Các khối u có độ biệt hóa kém ác tính hơn, tỷ lệ di căn gấp 3 lần các dạng khác Các khối u xâm nhập dọc theo các sợi thần kinh gặp 5% SCC Các tổn thương không liên tục, đặc trương xâm lấn tiến triển và có tỷ lệ di căn 50% dù phẫu thuật cắt bỏ

Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ di căn và tái phát của SCC

1. Phát triển nhanh

2. Kích thước >2cm

3. Vị trí: môi

4. Vị trí: tai

5. Ức chế miễn dịch

6. Bức xạ

7. Tái phát trước đây

8. Độ sâu >4mm

9. Biệt hóa kém

10. Xâm lấn TK

11. Lây lan xâm nhập

12. MBH: Spindle cell

13. MBH: acantholytic

2 2 2 2

3 2 2 2

3 3 3

4 5 3 5

Với những bệnh nhân di căn xa, thời gian tiên lượng kém, bệnh nhân có di căn hạch bạch huyết khu vực thời gian sống 10 năm < 20%, di căn xa <10% 85% di căn liên quan tới hạch bạch huyết khu vực, 15% liên quan phổi, gan não

và xương SCC vùng đầu cổ, di căn tới tuyến mang tai và cổ không phải hiếm Với BN có nguy cơ cao, tái phát sau 1 năm khoảng 50% sau phẫu thuật phẫu

thuật có liên quan tới tỷ lệ tái phát của bệnh, xạ trị sau phẫu thuật không liên quan tới cải thiện kết quả và kéo dài thời gian sống

6. Giai đoạn:

Bảng 4: Phân loại giai đoạn NMSC – AJCC 2010

T

T4 Khối u xâm nhập các cấu trúc xung

quanh liên quan tới thẩm mỹ N

M

Giai đoạn

Bảng 5: Phân loại của NMSC tại mí mắt

T

Tx Không đánh giá được khối u nguyên phát

Tis Không có bằng chứng của khối u ban đầu

T0 U tại chỗ, chưa qua màng đáy

T1 Khối u có kích thước bất kỳ không xâm lấn vào đĩa đệm

hoặc mép mi mắt <5mm hoặc kích thước nhỏ hơn T2 Khối u xâm lấn vào đĩa đệm, mép mi mắt 5-10mm

T3 Khối u làm dày và rộng mi mắt, > 10mm