Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào đáy của da vùng đầu mặt cổ (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư da ( UTD) g ồm 2 nhóm c hính là u hắc tố ác tính v à ung th ư biểu mô da khô ng phả i h ắc tố - c hủ yếu gồm c ác loạ i: ung thư b iểu mô t ế bào vảy ( UT BMT BV - Squamous c ell c arc inoma), ung thư biểu mô t ế bà o đáy ( UT BMT BĐ - Basa l c e ll c arc in oma) và u ng thư b iểu mô t uyế n (UT BMT) phụ th uộc da (tuyến b ã, tuyế n mồ hô i). Tỷ lệ UT BMT ph ụ thuộc da thấ p và loạ i n ày c ó đặc đ iểm s in h bện h học c ũng như t iê n lượng hoà n toàn khác so với UT BMT BV v à UT BMT BĐ [121]. Tỷ lệ mắc UTD ở người da trắng là c ao nhấ t : khoản g 200/10 0. 000, người da đe n mắc thấp nhất, kh oảng 10/1 00. 000 và người da và ng c ó tỷ lệ mắc ở mức trung bình . Các nguyê n nhân gây UTD t hường đư ợc nói t ới nh iều là d o t ia c ực tím, c ác tổn thương v iêm nh iễm mạ n tính lâ u lành, c ác sẹo c ũ và va i trò c ủa v irus sinh u nh ú ở ngư ời ( HP V) [83]. UT BMT BĐ là t hể hay gặp nh ất c ủa UT D, c hiếm tỷ lệ 5 0, 5%; UT BMT BV là th ể h ay g ặp t hứ 2, c h iếm kho ảng 34, 3% [12]. Bệnh thườn g gặp ở c ả ở d a và vùng r anh g iới da n iêm mạc , tỷ lệ na m nhiều hơn nữ. Với khu vực đầ u mặt c ổ, UTD ha y g ặp ở mặt hơn c ác vùn g khác, c hiếm kh oảng 7 5% c ác trư ờng hợp. UT BMT BV thườn g kh ởi phá t trên một nề n d ầy sừng án h sáng, bề mặt sần sùi, ở nôn g, r iêng b iệt, sờ hơ i c ứng, nắn kỹ c ảm nhận thư ơng tổ n nằm trê n một đế c ứng, màu sắc đỏ nh ạt, thường c ó dãn mao mạc h, hoặc trên nền một sẹo c ũ [17], [46]. Khoảng 10% UT BMTBV c ó di c ăn hạc h và thường xuất hiện khá sớm đối v ới những tổn thương rộng ở c ác vùng bán n iêm mạc như môi hoặc một số vùng da khác như vành tai, kẽ sau tai, ở da đầu [129]. Hiếm gặp di c ăn xa, vị trí di c ăn xa hay thấy là phổi và gan, di c ăn xương ít gặp hơn và thường c ho tiên lượng xấu [66], [118]. UT BMT BĐ thường xu ất hiện ở người trên 50 tuổ i, thương tổn thường ở vùng da hở, bờ thường nổi c ao và c ó hạt ngọc ung thư, đáy lõm và c ó thể loét, khối u phát triển c hậm, di c ăn c ực kỳ hiếm [65]. Riêng ở vùng đầu mặt c ổ UTBMT BV, UT BMT BĐ phát triển gây b iế n dạng c ác c ơ quan quan trọng trong vùng này đặc biệt về mặt thẩm mỹ. Tỷ lệ bệnh đang c ó xu hướng gia tăng ở hầu hết c ác nước. Trong điều trị, ngoài việc c ứu sống và kéo dài c uộc sống c ho người bệnh c òn c ần tạo điều k iện, để bệnh nh ân tá i hòa nh ập c ộng đồng. Phẫu thuật điều trị c ăn bệnh này c ó ha i vấn đề là : Phả i loạ i bỏ hoàn toàn tổ c hức ung thư và tạo hình phục hồi các tổn khuyết mô sau khi loại bỏ mô ung thư. Phương pháp điều trị UT BMT BV, UTBMT BĐ hiện nay ở Việt Nam và c ác nước trên thế giới c hủ yếu vẫn là phẫu thu ật c ắt rộng và tạo hình phục hồi về g iả i phẫu v à c hức năng c ơ quan sau khi c ắt u [25], [56],[102]. Cả hai bước phẫu thuật điều trị này đều khó khăn v à đòi hỏi những kỹ thuật đặc b iệt kh i tiến hành đ iều tr ị UT BMT BV, UT BMT BĐ ở vùng đầu mặt c ổ. Những nghiên c ứu về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học , đặc biệt v iệc kết hợp phẫu thuật c ắt bỏ u và ph ẫu thuật tạo hình sau c ắt bỏ hiện nay c òn c hưa nhiều v à c hưa đề c ập đến c ả ha i vấn đề này một c ác h đầy đủ và hệ thống. Vì vậy, c húng tôi thực hiện đề tà i “Nghiên cứu đặc đi ểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá k ết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ của da vùng đầu mặt cổ” nhằm 2 mục tiêu c hính sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UTBMTBV, UTBMTBĐ ở da vùng đầu mặt cổ. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ của da vùng đầu mặt cổ.

VIỆN NGHIấN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108



TRỊNH HÙNG MẠNH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học

và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy

của da vùng đầu mặt cổ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học da vùng đầu mặt cổ 3

1.1.1 Mô học da 3

1.1.2 Hệ thống cấp máu của da vùng đầu mặt cổ 5

1.1.3 Bạch huyết 8

1.1.4 Giải phẫu định khu, đơn vị thẩm mỹ và ứng dụng 10

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy .16

1.2.1 Dịch tễ học 16

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMT BV 17

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMT BĐ 21

1.2.4 Chẩn đoán giai đoạn ung thư da vùng đầu mặt cổ 23

1.3 Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy 26

1.3.1 Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u 26

1.3.2 Phẫu thuật tạo hình khuyết tổ chức sau cắt bỏ u 28

1.4 Điều trị bổ trợ 37

1.4.1.Xạ trị 37

1.4.2 Hóa trị 37

1.5 Phương pháp và tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 38

1.6 Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật UTBMTBV, TBĐ của da vùng đầu mặt cổ 39

1.6.1 Trên thế giới 39

1.6.2 Ở Việt Nam 40

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 42

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42

2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 43

2.2 Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân 44

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 44

2.2.3 Quy trình kỹ thuật mổ cắt u và tạo hình 46

2.2.4 Nghiên cứu mô bệnh học 50

2.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị 51

2.3.1 Đánh giá kết quả gần 52

2.3.2 Đánh giá kết quả xa 55

2.3.3 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình 57

2.4 Thu thập và xử lý số liệu 57

2.4.1 Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất in sẵn 57

2.4.2 Xử lý số liệu 57

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 60

3.1.1 Tuổi, giới 60

3.1.2 Điều kiện làm việc 62

3.1.3 Địa dư 62

3.2 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học 63

3.2.1 Tiền sử phơi nhiễm và các bệnh phối hợp 63

3.2.2 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật 64

3.2.3 Đặc điểm u - mô bệnh học 65

3.2.4 Thể lâm sàng, mô bệnh học 69

3.2.5 Giai đoạn lâm sàng 69

3.3 Điều trị phẫu thuật 70

3.3.1 Điều trị phẫu thuật cắt u 70

3.3.4 Phương pháp phẫu thuật tạo hình 74

3.3.5 Đánh giá kết quả gần 76

3.3.6 Đánh giá kết quả xa 79

3.3.7 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt 82

3.3.8 Thời gian phẫu thuật 85

3.3.9 Thời gian nằm viện 85

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86

4.1 Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của bn trong nghiên cứu 86

4.1.1 Tuổi, giới 86

4.1.2 Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp 87

4.1.3 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật .89

4.1.4 Đặc điểm u, hạch 89

4.1.5 Giai đoạn bệnh 92

4.1.6 Rìa diện cắt phẫu thuật 93

4.1.7 Phân loại khuyết hổng sau cắt bỏ u 96

4.1.8 Tạo hình khuyết hổng sau cắt bỏ u 97

4.2 Kết quả điều trị và tạo hình 109

4.2.1 Đánh giá kết quả gần 109

4.2.2 Đánh giá kết quả xa 116

4.2.3 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả vạt tạo hình 120

KẾT LUẬN 123

KI ẾN NGHỊ 125 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

ĐÃ ĐĂNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LI ỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ASA : Amer ican Society of Anesthesiologist

Hội gây mê hồi sức Hoa kỳ AJCC : American Joint Committee on Cancer

(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) UICC: Union for international cancer control (Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư) TNM: Tumor – Nodes – Metastasis

(U - Hạch - Di căn)

(Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi)

(Tổ chức Y tế thế giới)

OR : Odd ratio

(Tỷ số chênh) HPV : Human papilloma virus( Vi rút HP) NCCN : International Union Against Cancer

(Ung thư biểu mô tế bào vảy)

(Ung thư biểu mô tế bào đáy)

UT BMDTBĐ : Ung thư biểu mô da tế bào đáy

UT BMDTBV : Ung thư biểu mô da tế bào vảy

UT BMT : Ung thư biểu mô tuyến

UT BMT BĐ : Ung thư biểu mô tế bào đáy

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo điều kiện làm việc Hà Nội 62

Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo địa dư Hà Nội 62

Bảng 3.4 Tiền sử phơi nhiễm và yếu tố nguy cơ Hà Nội 63

Bảng 3.5 Tiền sử bệnh phối hợp Hà Nội 64

Bảng 3.6 Thời gian từ khi khởi phát đến khi điều trị Hà Nội 64

Bảng 3.7 Phân bố nhóm BN theo type mô bệnh học Hà Nội 65

Bảng 3.8 Phân bố theo vị trí tổn thương - mô bệnh học Hà Nội 66

Bảng 3.9 Phân bố theo kích thước tổn thương - MBH Hà Nội 67

Bảng 3.10: Độ biệt hóa ung thư biểu mô tế bào vảy 68

Bảng 3.11 Phân bố thể lâm sàng - MBH .69

Bảng 3.12 Giai đoạn lâm sàng Hà Nội 69

Bảng 3.13 Bảng kiểm soát kích thước rìa diện cắt .70

Bảng 3.14 Kết quả đảm bảo rìa diện cắt trong phẫu thuật Hà Nội 70

Bảng 3.15 Phân loại khuyết hổng theo mức độ xâm lấn Hà Nội 71

Bảng 3.16 Kích thước khuyết hổng sau PT cắt u Hà Nội 72

Bảng 3.17 Phân loại kích thước khuyết hổng theo vùng giải phẫu Hà Nội 73

Bảng 3.18 Phân bố theo phương pháp phẫu thuật tạo hình Hà Nội 74

Bảng 3.19 Các phương pháp phẫu thuật tạo hình - vị trí Hà Nội 75

Bảng 3.20 Kết quả PT cắt u Hà Nội 76

Bảng 3.21 Đánh giá kết quả gần PT tạo hình sau cắt u Hà Nội 77

Bảng 3.22 Đánh giá kết quả xa PT tạo hình sau cắt u 79

Bảng 3.23 Tái phát sau phẫu thuật theo MBH .80

Bảng 3.24 Liên quan giữa tuổi và sức sống của vạt .82

Bảng 3.25 Ảnh hưởng của bệnh phối hợp đến kết quả điều trị 83

Bảng 3.26 Liên quan giữa kích thước khuyết hổng và sức sống của vạt .84

Bảng 3.29 Thời gian nằm viện Hà Nội 85

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ biến chứng 112

Bảng 4.2 So sánh kết quả chức năng 114

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ tái phát 117

Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 60

Biểu đồ 3.2: Biểu hiện lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào đáy, vảy 67

Biểu đồ 3.3: Kích thước khuyết hổng sau PT cắt u 72

Biểu đồ 3.4: Đồ thị sống thêm toàn bộ 81

Biểu đồ 3.5: Đồ thị sống thêm không bệnh 82

Hình 1.2: Hệ thống mạch máu trong da 5

Hình 1.3: Các động mạch của vùng miệng và vùng đầu 8

Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết vùng cổ 10

Hình 1.5: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi 11

Hình 1.6: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng má 12

Hình 1.7: Phân vùng da đầu 14

Hình 1.8: Sự phân chia các đơn vị tạo hình vùng mặt .15

Hình 1.9: Đại thể ung thư biểu mô tế bào vảy 18

Hình 1.10: Hình ảnh vi thể UT BMT BV sừng hoá 20

Hình 1.11: UTBMT BĐ thể cục - Dạng sàng 22

Hình 1.12: Tế bào khổng lồ, nhân quái 22

Hình 1.13: UTBMT BĐ thể xâm nhập 23

Hình 1.14: UTBMTBĐ hỗn hợp thể xâm nhập và cục 23

Hình 1.15: Ung thư môi trên, môi dưới 28

Hình 1.16: Các dạng ghép da theo William C.G and James W.Smith 31

Hình 1.17: Vạt dồn đẩy V-Y cơ bản 32

Hình 1.18: Vạt xoay cơ bản .32

Hình 1.19: Cách thiết kế vạt xoay cơ bản và vạt xoay cải tiến 32

Hình 1.20: Vạt trán giữa 34

Ảnh 4.1: Lê Thị H (Ung thư biểu mô tế bào vảy vùng da đầu - Tạo hình

bằng 2 vạt Imre 2 bên) 99 Ảnh 4.2: Nguyễn Văn B (Tạo hình bằng vạt ALT) 105

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư da ( UTD) gồm 2 nhóm chính là u hắc tố ác tính và ung thư biểu mô da không phải hắc tố - chủ yếu gồm các loại: ung thư biểu mô tế bào vảy ( UT BMT BV - Squamous cell carcinoma), ung thư biểu mô tế bào đáy ( UT BMT BĐ - Basal cell carcinoma) và ung thư biểu mô tuyến (UT BMT) phụ thuộc da (tuyến bã, tuyến mồ hôi) Tỷ lệ UT BMT phụ thuộc

da thấp và loại này có đặc điểm s inh bệnh học cũng như tiên lượng hoàn toàn khác so với UT BMT BV và UT BMT BĐ [121] Tỷ lệ mắc UTD ở người da trắng là cao nhất: khoảng 200/100.000, người da đen mắc thấp nhất, khoảng 10/100.000 và người da vàng có tỷ lệ mắc ở mức trung bình.

Các nguyên nhân gây UTD thường đư ợc nói tới nhiều là do tia cực tím, các tổn thương viêm nhiễm mạn tính lâu lành, các sẹo cũ và vai trò của virus sinh u nhú ở ngư ời ( HPV) [83] UT BMT BĐ là thể hay gặp nhất của UT D, chiếm tỷ lệ 50,5%; UT BMT BV là thể hay gặp thứ 2, chiếm khoảng 34,3% [12] Bệnh thường gặp ở cả ở da và vùng r anh giới da niêm mạc, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ Với khu vực đầu mặt cổ, UTD hay gặp ở mặt hơn các vùng khác, chiếm khoảng 75% các trường hợp UT BMT BV thường khởi phát trên một nền dầy sừng ánh sáng, bề mặt sần sùi, ở nông, r iêng biệt, sờ hơ i cứng, nắn kỹ cảm nhận thư ơng tổn nằm trên một đế cứng, màu sắc đỏ nhạt, thường có dãn mao mạch, hoặc trên nền một sẹo cũ [17], [46]

Khoảng 10% UT BMTBV có di căn hạch và thường xuất hiện khá sớm đối với những tổn thương rộng ở các vùng bán niêm mạc như môi hoặc một

số vùng da khác như vành tai, kẽ sau tai, ở da đầu [129] Hiếm gặp di căn xa,

vị trí di căn xa hay thấy là phổi và gan, di căn xương ít gặp hơn và thường cho tiên lượng xấu [66], [118]

UT BMT BĐ thường xuất hiện ở người trên 50 tuổi, thương tổn thường ở vùng da hở, bờ thường nổi cao và có hạt ngọc ung thư, đáy lõm và có thể loét, khối u phát triển chậm, di căn cực kỳ hiếm [65]

Riêng ở vùng đầu mặt cổ UTBMT BV, UT BMT BĐ phát triển gây biến dạng các cơ quan quan trọng trong vùng này đặc biệt về mặt thẩm mỹ Tỷ lệ bệnh đang có xu hướng gia tăng ở hầu hết các nước

Trong điều trị, ngoài việc cứu sống và kéo dài cuộc sống cho người bệnh còn cần tạo điều kiện, để bệnh nhân tái hòa nh ập cộng đồng Phẫu thuật điều trị căn bệnh này có hai vấn đề là: Phải loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư và tạo hình phục hồi các tổn khuyết mô sau khi loại bỏ mô ung thư Phương pháp điều trị UT BMT BV, UTBMT BĐ hiện nay ở Việt Nam và các nước trên thế giới chủ yếu vẫn là phẫu thuật cắt rộng và tạo hình phục hồi về giải phẫu và chức năng cơ quan sau khi cắt u [25], [56],[102] Cả hai bước phẫu thuật điều trị này đều khó khăn và đòi hỏi những kỹ thuật đặc biệt khi tiến hành điều tr ị

UT BMT BV, UT BMT BĐ ở vùng đầu mặt cổ Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, đặc biệt việc kết hợp phẫu thuật cắt bỏ u và phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ hiện nay còn chưa nhiều và chưa đề cập đến cả hai vấn đề này một cách đầy đủ và hệ thống

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ của da vùng đầu mặt cổ” nhằm 2 mục tiêu chính sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UTBMTBV, UTBMTBĐ

ở da vùng đầu mặt cổ

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ của

da vùng đầu mặt cổ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học da vùng đầu mặt cổ

- Lớp tế bào đáy: Chỉ gồm một hàng tế bào hình trụ xếp thẳng góc và tựa trên màng đáy, nhân hình bầu dục Rải rác, xen kẽ giữa các tế bào đáy còn có các tế bào sắc tố (melanocyte) [6] Nếu tổn thương lớp tế bào này đủ rộng sẽ

Cơ dựng lông Lưới mạch sâ u

Ống tuy ến m ồ

Mỡ dưới da

Lỗ ống tuy ến m ồ hôi Thân lông

Lưới bì

Tuy ến bã

Nang lông ống tuy ến m ồ hôi toàn hủy Tuyến m ồ hôi toàn huỷ

Tiểu thể Pacinian Tuyến m ồ hôi toàn huỷ Thần kinh bì

- Lớp tế bào gai: Gồm 3-5 hàng tế bào nằm ngay trên lớp tế bào đáy, có hình đa diện, bào tương rộng, nhân tròn nằm giữa tế bào

- Lớp tế bào hạt: Gồm vài hàng tế bào nằm phía trên của lớp gai, gồm các tế bào dẹt, trong bào tương có nhiều hạt sắc tố melanin

- Lớp tế bào sừng: Nằm ngay trên lớp tế bào hạt Đây là các tế bào dẹt, không nhân và không có các bào quan

Ngoài ra, thượng bì còn có các tế bào có tua như tế bào hắc tố làm nhiệm

vụ sản sinh hắc tố, tế bào Langerhans làm nhiệm vụ trình diện kháng nguyên

có độ cao và độ lớn khác nhau tùy từng vùng da Ở da mặt, các nhú bì rất mỏng

- Trung bì sâu hay còn gọi là trung bì chính thức: Lớp này dày hơn trung

bì nông, là mô liên kết khá dày, trong có chứa các mạch máu lớn hơn ở lớp trung bì nông Các sợi đàn hồi xoắn bện vào nhau, các bó collagen sắp xếp theo hướng song song với mặt da Ở lớp sâu cũng chứa các nguyên sợi, đại thực bào, các đầu tận thần kinh, bạch huyết và phần phụ của da [128]

1.1.1.3 Hạ bì (Subcutaneous)

- Hạ bì nằm giữa trung bì và cân cơ hoặc màng xương [106] Đó là tổ chức đệm lẫn các đám mô mỡ, tạo thành nhiều ô được ngăn cách nhau bởi những vách xơ mỏng Độ dày của hạ bì tùy thuộc vào từng chủng tộc người và giới tính…

- Thần kinh chi phối da được tạo thành từ đám rối hạ bì, chúng phân nhánh chạy lên lớp hạt sau đó cuộn lại tạo nên các tiểu thể thần kinh [138]

1.1.1.4 Phần phụ của da

- Tuyến bã: chế ra chất bã nhờn Tuyến bã thường có ống bài xuất mở vào nang lông hoặc mở thông ra ngoài da Chức năng của tuyến bã là làm cho

da và lông mềm mại, không thấm nước

- Tuyến mồ hôi: gồm những ống nhỏ cong queo, nằm sâu ở tầng trung

bì Sự bài tiết mồ hôi có liên quan đến sự điều hòa thân nhiệt và bài tiết chất độc của cơ thể

- Lông: là sản phẩm của sự sừng hóa, mọc xiên từ trong trung bì ra ngoài biểu bì, lên khỏi mặt da Lông có tác dụng bảo vệ da, nhất là chống rét Ngoài

ra, lông còn là cơ quan xúc giác gián tiếp [6]

1.1.2 Hệ thống cấp máu của da vùng đầu mặt cổ

1.1.2.1 Hệ thống cấp máu cho da

Hình 1.2: Hệ thống mạch máu trong da

(Theo W Sterry - 2006) [128]

Có hai loại động mạch cấp máu cho da [78], [79], [128]:

- Động mạch trực tiếp cấp máu cho da xuất phát từ các thân động mạch

lớn và chỉ đi đến các vùng da liên quan

Thượng bì

Đám rối trung bì nông

Đám rối trung bì sâu Các quai mao mạch

- Động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung, cấp

máu cho các thành phần khác như cân, cơ

Các động mạch da xuất phát từ các thân động mạch chính, theo các vách liên thùy mỡ dư ới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da ( lướ i mạch cấp 1) rồi chạy tới mặt sâu của lớp lưới trung bì Các động mạch này cho các nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lông và trung bì, tạo thành đám rối

có diện chi phối rộng (đám rối trung bì sâu hay lưới mạch cấp 2) Hệ thống lưới mạch cấp 2 rất phát triển ở vùng da mặt Đám rối này nằm giữa lớp trung

bì và hạ bì Từ đám rối này tách ra các nhánh xuyên đi lên vuông góc với da

để nối với đám rối nằm giữa lớp trung bì và lớp nhú Những nhánh xiên lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú trung bì, tạo thành một hệ thống động mạch phong phú (đám rối trung bì nông hay lưới mạch cấp 3) Từ đây cho các quai mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú trung bì [49], [128]

Các mao mạch phân bố dày đặc xung quanh biểu mô của lớp nhú, các mao mạch này tạo thành những quai chạy sát với chiều lõm của các nhú trung

bì Từ tiểu động mạch tách ra hai nhánh r iêng biệt, các nhánh mao mạch lên

có đường kính 7-13m, còn các nhánh mao mạch xuống có đường kính 20m, hai nhánh hợp lại để tạo ra tiểu tĩnh mạch dưới nhú Mật độ của các quai mao mạch thay đổi tùy từng vùng của cơ thể, cao nhất ở vùng đầu chi (60-70 quai/mm3), thấp nhấp ở thân (23quai/mm3) [114], [131]

9-Sự cấp máu phong phú trong da đã được ứng dụng trong việc thiết kế các vạt da ngẫu nhiên để tạo hình các khuyết hổng vùng đầu mặt cổ [18], [26], [78]

1.1.2.2 Cấp máu cho da vùng đầu mặt cổ

Theo Nguyễn Quang Quyền [21], [22], vùng đầu mặt cổ được cấp

máu bởi các nhánh của động mạch dưới đòn và động mạch cảnh chung Từ

động mạch cảnh chung cho ra các nhánh để cấp máu cho da vùng mặt, các động mạch này gồm: động mạch thái dương nông, động mạch tai sau, động mạch chẩm, động mạch trên ròng rọc, động mạch trên ổ mắt và động mạch mặt Các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành một mạng mạch có diện chi phối rộng ở vùng da đầu Những hiểu biết về cấu trúc mạch máu là cơ sở giải phẫu cho việc thiết kế và sử dụng các vạt trong tạo hình ổ khuyết tổ chức sau cắt bỏ tổ chức ung thư [47], [123], [131]

- Động mạch thái dương nông: có hai nhánh chính là nhánh trán và nhánh đỉnh Động mạch này cấp máu cho da đầu và vùng thái dương [24]

- Động mạch tai sau: xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, chạy lên đầu ở vùng sau tai, tiếp nối với động mạch thái dương nông, cấp máu cho da đầu ở vùng sau tai [7]

- Động mạch chẩm: xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, chạy lên vùng chẩm để cấp máu cho vùng này

- Động mạch trên ròng rọc: xuất phát từ động mạch cảnh trong, chạy lên vùng trán và vùng đỉnh đầu để cấp máu cho vùng này

- Động mạch trên ổ mắt: xuất phát từ động mạch cảnh trong, chạy lên vùng trán (phía ngoài động mạch trên ròng rọc) và vùng đỉnh đầu để cấp máu cho vùng này [144]

- Động mạch mặt: Xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, chạy vào vùng cổ

và mặt để cấp máu cho vùng này Hai động mạch mặt có sự thông nối với nhau qua các nhánh động mạch vòng môi, động mạch dưới hàm Ở vùng mặt, động mạch mặt cho các nhánh quan trọng: động mạch môi dưới, động mạch môi trên và động mạch mũi bên [40], [72]

Hình 1.3: Các động mạch của vùng miệng và vùng đầu

(Theo Frank H Netter - 1996 (bản dịch) [21]

1.1.3 Bạch huyết

Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành 6 nhóm [5], [47], [52]: + Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác dưới cằm và dưới hàm Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước

cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân

+ Nhóm II: Nhóm cảnh cao: Gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai trên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng

+ Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng

+ Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ

ức móng

+ Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn

+ Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh gốc và giới hạn sau là các cân trước sống

Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang, hạch nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier

Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch

Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết vùng cổ

(Nguồn: Cancer: Principle & Practice of Oncology, 2008) [5]

1.1.4 Giải phẫu định khu, đơn vị thẩm mỹ và ứng dụng

Vùng đầu mặt cổ có chứa nhiều cơ quan với cấu trúc phức tạp, nhiều đường nét tinh tế, giữ chức năng quan trọng và có vai trò quyết định bậc nhất

về thẩm mỹ của mỗi con người Vì vậy, việc phân chia định khu các vùng đầu mặt cổ để tạo hình lại cấu trúc giải phẫu sau khi cắt bỏ khối u là rất cần thiết

và có vai trò đặc biệt quan trọng

* Giải phẫu định khu đầu mặt cổ: Dựa vào giải phẫu, người ta chia

vùng đầu mặt cổ thành các vùng: vùng mũi, vùng má, vùng môi, vùng mắt,

vùng tai ngoài, vùng da đầu và vùng cổ

1.1.4.1 Vùng mũi

Giới hạn trên: ngang gốc mũi, tiếp giáp với đơn vị trán

Giới hạn dưới: tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi

Giới hạn hai bên: tiếp giáp với đơn vị má, từ góc trong mắt theo bờ dốc của tháp mũi tới rãnh múi má

- Dựa vào khung nâng đỡ mũi và da mũi, Natvig và cộng sự [11], [51] chia mũi làm ba vùng như sau:

Vùng 1 (1/3 tr ên mũi) : da nằm trên nền xương, có rất ít tuyến bã, d i động dễ

Vùng 2 (1/3 giữa): nền sụn mũi dày, có ít tuyến bã, di động dễ

Vùng 3 (1/3 dưới): Nền sụn mũi mỏng, da có nhiều tuyến bã, di động rất kém

- Dựa vào tính chất của da và cấu trúc của tổ chức nâng đỡ phía dưới, Burget và Menick [51], chia mũi làm 9 tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ: 1 tiểu đơn vị sống mũi, 2 tiểu đơn vị sườn mũi, 2 tiểu đơn vị góc mũi (tam gác mềm),

1 tiểu đơn vị vách mũi, 2 tiểu đơn vị cánh mũi và 1 tiểu đơn vị đầu mũi

Hình 1.5: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi

(Theo Gary C Burget và Fredederick J Menick - 1990) [51]

- Yotsuyanagi (2000) [145] chia mũi người châu Á làm 5 tiểu đơn vị: 1 tiểu đơn vị gốc mũi, 1 tiểu đơn vị sống mũi, 1 tiểu đơn vị đầu mũi và 2 tiểu đơn vị cánh mũi

Trụ mũi Tam giác mề m

Lưng mũi Thành bên sống

mũi

Đỉnh mũi Cánh mũi

1.4.1.2 Vùng má

- Giới hạn trên: Tiếp giáp với đơn vị ổ mắt và trán

- Giới hạn ngoài: Chạy theo nếp trước tai tới góc hàm

- Giới hạn dưới: Chạy ở bờ dưới xương hàm dưới

Hình 1.6: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng má

(Theo Rafael C Cabrera và Barry M Zide - 1997)[112]

Rafael C Cabrera và Barry M Zide chia má làm 3 vùng gồm:

 Vùng 1 (vùng dưới ổ mắt):

 Giới hạn trong: là rãnh mũi má

 Giới hạn ngoài: là đường trước tóc mai

 Giới hạn dưới: ngang rãnh lợi

 Giới hạn trên: là da mi mắt dưới

Vùng dư ới ổ mắt lại đư ợc chia làm 3 tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ

là A, B và C

 Vùng 2 (vùng trước tai):

 Giới hạn trong: là đường chạy từ trước tóc mai đến ụ nhô xương

gò mà rồi xuống xương hàm dưới

 Giới hạn ngoài: chạy theo nếp trước tai tới góc hàm

 Giới hạn dưới: Bờ dưới xương hàm dưới

 Giới hạn trên: là đường nối gờ luân và má

 Vùng 3 (vùng hàm má):

 Giới hạn trong: rãnh môi cằm

 Giới hạn dưới: bờ dưới xương hàm dưới

 Giới hạn trên: tiếp giáp với vùng 1

 Giới hạn ngoài: tiếp giáp vùng 2

1.4.1.3 Vùng môi

- Giới hạn ngoài: rãnh mũi má và môi cằm

- Giới hạn dưới: nếp hằn giữa môi và cằm

- Giới hạn trên: nếp dưới mũi

Theo Burget và Menick (1985), với môi thì môi trên là quan trọng nhất

và được chia thành 4 tiểu đơn vị: 2 tiểu đơn vị ngoài, 2 tiểu đơn vị trong hợp thành nhân trung, ngăn cách với tiểu đơn vị ngoài bằng gờ nhân trung

1.4.1.6 Vùng da đầu

* Vùng da đầu mang tóc: Dựa trên đặc điểm giải phẫu của da và tính

chất khuyết da đầu, vùng da đầu mang tóc được chia thành 5 đơn vị giải phẫu:

- Vùng I (đơn vị thái dương phải) : Giới hạn phía dưới bằng đường chân tóc, phía sau bằng một đường thẳng xuất phát từ điểm nối giữa chân tóc và vành tai hướng lên phía đỉnh đầu, phía trên là đường thẳng nằm ngang cách tai 7cm

- Vùng II (2 đơn vị đỉnh) : Được giới hạn phía trước bởi đường chân tóc trán, vùng này trải rộng sang hai bên thái dương và tiếp giáp với hai đơn vị thái dương phải và trái Phía sau tiếp giáp với đường ranh giới trước của đơn

vị chẩm Đơn vị đỉnh còn được chia thành hai tiểu đơn vị đỉnh trước và đỉnh sau bằng đường đỉnh trán

- Vùng III (đơn vị thái dương trái): được giới hạn tương tự như đơn vị thái dương phải

- Vùng I V (đơn vị chẩm): được giới hạn đằng sau bởi đường chân tóc gáy, hai bên bằng đường giới hạn sau của vùng I và II, phía trước bằng đường ngang liên đỉnh và tiếp giáp với đơn vị II B

Hình 1.7: Phân vùng da đầu

(Theo Trần Thiết Sơn, Nguyễn Bắc Hùng - 2005) [28]

* Vùng trán: Vùng này được chia thành 3 đơn vị:

- Vùng FI (đơn vị trán phải): được giới hạn phía bên bằng đường chân tóc trán thái dương, phía trong bằng một đường thẳng chạy qua đồng tử

hướng lên đỉnh đầu, phía trên là đường chân tóc của đơn vị trán II, phía dưới

là đường kéo dài của cung mày ra phía thái dương

- Vùng FII (đơn vị trán giữa): được giới hạn phía trên bởi đường chân tóc trán, tiếp giáp với đơn vị trán trước Phía dưới tiếp giáp với hai cung mày Phía ngoài được giới hạn bởi hai đường thẳng chạy qua hai đồng tử

- Vùng FШ (đơn vị trán trái): được giới hạn tương tự như đơn vị trán phải nhưng đối bên [28]

1.4.1.8 Đơn vị thẩm mỹ vùng đầu mặt cổ

Năm 1955, González- Ulloa và CS [67] đã nghiên cứu và thiết lập những đơn vị tạo hình sau khi đã nghiên cứu vi thể của các phần da khác nhau trên mặt Các tác giả đã xác định một bản đồ thẩm mỹ chia vùng mặt thành 20 đơn

vị tạo hình, mỗi vùng đều có những đặc trưng về cấu trúc, chiều dày, màu sắc,

tổ chức lông, mô da, hướng của các sợi collagen và có một chức năng của vùng đó [64], [70]

Hình 1.8: Sự phân chia các đơn vị tạo hình vùng mặt

(Dẫn theo González- Ulloa, Br.Plastic surgery, 1956) [67]

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô

tế bào vảy, tế bào đáy

1.2.1 Dịch tễ học

 Đặc điểm dịch tễ

Ung thư da không phải hắc tố là một trong số các ung thư hay gặp, bệnh gặp nhiều ở ngư ời da trắng hoặc cư dân ở nơi có bức xạ tia cực tím lớn Tỷ lệ UTD còn chưa đư ợc xác định chính xác, người da tr ắng có tỷ lệ mắc UTD cao nhất (khoảng 200/100.000), người da đen mắc thấp nhất (khoảng 10/100.000) và ngư ời da vàng có tỷ lệ mắc ở mức trung bình Nghiên cứu ở Autralia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 166/100.000 người, đây

là tỷ lệ cao nhất thế giới vì nó liên quan người da trắng di cư đến vùng có cường độ tia cực tím cao [83], [91], [127]

Tại Mỹ, một báo cáo ước tính rằng trong năm 2006 có 3,5 triệu trường hợp UTD không phải hắc tố được phát hiện Tử vong hàng năm khoảng 2000

Tại Việt Nam, UTD đứng hàng thứ 8 trong 10 loại ung thư hay gặp nhất, trong đó 3/4 các trường hợp gặp ở vùng đầu mặt cổ và chủ yếu là

UT BMT BĐ, UT BMT BV UT BMT BĐ là loại ung thư hay gặp nhất, chiếm khoảng 70 - 80% trong tổng số UTD [17] Khoảng 80% trường hợp

UT BMT BĐ xuất hiện ở những vùng da tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời như đầu mặt cổ, cánh tay, mặt sau cẳng tay [33]

 Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

Các nguyên nhân gây UTD thường được nói tới nhiều là do tia cực tím, các tổn thương viêm nhiễm mạn tính lâu lành, các sẹo cũ và vai trò của virus sinh u nhú ở người (Human papilloma virus – HPV) [74], [98], [129]

Tia cực tím (có bước sóng 290-320nm) ức chế hệ thống miễn dịch bằng cách gia tăng số lượng tế bào T ức chế, giảm miễn dịch tế bào trung gian và làm suy yếu khả năng tạo kháng nguyên của tế bào Langerhans và cuối cùng làm giảm sự dung nạp miễn dịch [46], [107], [127]

Tuy nhiên, có những yếu tố thuận lợi ảnh hưởng đến UTD như:

- Cơ chế bảo vệ chống lại UTD có lẽ nhờ melanin hoặc do khác biệt về

di truyền Người bạch tạng do không có tạo melanin thường bị UTD Người

bị bệnh khô bì sắc tố (do thiếu khuyết một gen ngăn cản sự phục hồi các tổn thương do tia cực tím) dễ bị UTD [110]

- Người có da sẫm màu (da đen hoặc da nâu) hiếm khi bị UTD nếu có thường là ở vùng da không có sắc tố như lòng bàn tay, bàn chân Ở người da đen ánh sáng mặt trời không có vẻ là yếu tố nguyên nhân quan trọng do phần lớn tổn thương xuất hiện ở những vùng kín của cơ thể và thường có liên quan đến những điều kiện cụ thể như bỏng, sẹo loét, luput đỏ dạng đĩa, sùi mào gà, bạch tạng

- Những người phơi nắng kéo dài như thủy thủ, nông dân có nguy cơ cao nhất và khả năng bị UTD tăng dần theo tuổi

 Biểu hiện toàn thân

Chỉ có 0,003% UT BMT BĐ và 10-35% UT BMT BV có di căn nên các biểu hiện toàn thân đều nghèo nàn [ 94] Giai đoạn cuối của UT BMT BV có suy sụp cơ thể, sút cân, thiếu máu, đau

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBV

UT BMT BV là khối u ác tính của biểu mô và niêm mạc trong đó thành phần tế bào dạng vảy biến đổi khác nhau về độ biệt hóa

1.2.2.1 Các thể lâm sàng ung thư biểu mô tế bào vảy

Hình 1.9: Đại thể ung thư biểu mô tế bào vảy

Nguồn: Philip E LeBoit et al [137]

* UTBMTBV loét sùi

Đây là hình thái lâm sàng thường gặp nhất của UTBMT BV của da Tổn

thương u vừa gồ cao, vừa ăn sâu, thâm nhiễm vào trung bì Bề mặt khối u không đều, vừa có nụ thịt vừa có loét, loét đôi khi rất nhiều, kích thước và bờ rất thay đổi, đáy không đều, ít nhiều sùi và chảy máu, ở trên bờ dày cứng và

bị lật cong ra, sờ có cảm giác cứng, chắc, thâm nhiễm xuống dưới quá giới hạn của tổn thương Trên bề mặt của vết loét, rải rác có thể thấy những chấm trắng màu sữa, khi ấn vào đùn ra những khối nhỏ màu trắng như một nhân do tế bào ung thư sừng hoá, nhận thấy rõ khi chiếu ánh sáng Wood Một vài trường hợp khối u có dạng hình bán cầu, vết loét ở giữa, có một bờ xung quanh dày và không đều giống như u sừng gai (Keratoacanthoma) [105], [113]

* UTBMTBV lồi cao và sùi

Thể này không có loét và gồm hai dạng chính [53], [137]:

- Dạng 1: Khối u đỏ hoặc hồng, kích thước bằng hạt đậu, tròn, cứng, giới hạn không rõ, giống như dạng u, ở bờ có vảy tiết màu đen rất dính, khi cậy ra gây chảy máu

- Dạng 2: Khối u là tổ chức màu trắng hồng, gồm những thuỳ nhỏ liên kết với nhau, thường xuất hiện trên những tổn thương viêm mạn tính như lao

da, bỏng…

* UTBMTBV nông

Ít gặp, tổn thương có một diện tích da đỏ hồng không có giới hạn rõ, bờ tròn đều, trên bề mặt có điểm những vảy da và vảy tiết nhỏ, phần trung bì ở dưới teo, bờ có một gờ nhỏ như sợi chỉ hình thành một chuỗi hạt ngọc ung thư [121]

1.2.2.2 Đặc điểm về mô bệnh học

UT BMT BV bao gồm các ổ, đám, dải, dây tế bào vảy Tổ chức u phát triển sâu xuống trung bì với các mức độ khác nhau Bào tư ơng của tế bào lớn, ưa toan và có các cầu nối tế bào; nhân tế bào to; có nhân quái, nhân chia Có thể có cầu sừng và hiện tượng sừng hóa ở các mức độ khác nhau tùy theo độ biệt hóa của tế bào vảy [114]

Độ biệt hóa của khối u được đánh giá qua 4 mức:

- Biệt hóa rõ: Tế bào hình đa diện, bào tương rộng, nhân dạng cầu, hóa sừng rõ rệt tạo thành những hình cầu sừng

- Biệt hóa vừa: gồm những tế bào lớn, bào tương rõ; nhân to, kiềm tính, nhiều nhân chia Các tế bào u đứng liền nhau, thành những đám to nhỏ, không có hình cầu sừng

- Biệt hóa kém: Các tế bào u to nhỏ, đôi khi giống như tế bào đáy, độ liên kết của các tế bào kém, sắp xếp lộn xộn, thành những đám to nhỏ, không có hình cầu sừng

- Không biệt hóa

Nhuộm HMMD tế bào vảy ung thư dương tính với EMA, Cytokeratin chung và Cytokeratin 5/6 UT BMT BV có nhiều biến thể trong đó các biến thể mô bệnh học hiếm gặp gồm: thể tế bào sáng (clear cell), tế bào nhẫn (signet ring cell), tế bào sắc tố (pigmented), tế bào dạng đáy (basaloid), thể viêm ( inf lammatory), thể xâm nhập (inf iltrative), thể xơ cứng (desmoplastic)

và thể dạng cơ vân (rhabdoid) [113], [137]

Hình 1.10: Hình ảnh vi thể UTBMTBV sừng hoá

Nguồn: Philip E LeBoit et al [137]

1.2.2.3 Tiến triển của UTBMTBV

UT BMT BV ở da vùng đầu mặt cổ thường có khuynh hướng tiến tr iển lan rộng tại chỗ và xâm nhập vào hệ thống bạch huyết Sự tiến triển của u có liên quan tới vị trí của thương tổn ban đầu và mức độ biệt hoá của tế bào u Nhiễm khuẩn thường gặp trong các thể loét, kèm theo hoại tử Hạch viêm thường gặp và khó phân biệt với hạch di căn [62], [65], [90], [105]

Khoảng 10% có di căn hạch trong UT BMT BV xuất hiện sau một thờ i gian và thường là sớm với tổn thương rộng ở niêm mạc và các vùng bán niêm mạc như môi hoặc một số vùng da khác như vành tai, kẽ sau tai, ở da đầu Khi

đã có di căn hạch thường cho tiên lượng xấu [66], [102]

Hiếm gặp di căn xa, thường thấy ở phổi, gan, di căn xương ít gặp hơn

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMTBĐ

1.2.3.1 Các thể lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào đáy

* Ung thư tế bào đáy nông (Superficial basal cell carcinoma)

Tổn thương thường như các vết ban đỏ có kích thước từ vài milimét đến

100 milimét đường kính, tổn thương hạt ngọc trai rõ, ở vùng trung tâm u có thể bị trợt, xước, có thể gây chảy máu Ở vùng ngoài của u có các biến đổi về màu sắc (nhợt màu) hoặc xơ hóa Thể này chiếm 10-30% và thường xảy ra ở vùng thân của cơ thể [87]

* Ung thư tế bào đáy thể cục (Nodular basal cell carcinoma)

Ung thư tế bào đáy thể cụccòn gọi là thể đặc (solid) Ở thể này thấy

rõ hạt ngọc trai ung thư kết hợp với giãn mạch Tổn thương có thể loét hoặc tạo thành nang hay có thể biểu hiện như là tổn thư ơng cứng phẳng Ở các khối u khi bị xuất huyết trông giống như u mao mạch hoặc u sắc tố Thể này chiếm 60-80% và nó thư ờng xảy ra ở vùng đầu của cơ thể

* Ung thư tế bào đáy thể xơ - biểu mô (Fibroepithelial basal cell carcinoma)

Đây là thể UTBMTBĐ có độ ác tính thấp nhất và biểu hiện lâm sàng không

đau Khối u thường nổi cao, có màu sắc như thịt hoặc trông như các mảng ban

đỏ, một số trường hợp trông gần như chứng dày sừng bã nhờn (seborrheaic) hoặc như mụn cơm có cuống (acrochordon) Tổn thương thường một ổ và hay gặp ở vùng lưng hơn và có thể xuất hiện trong thời kỳ xạ trị

* Các biến thể khác của UTBMTBĐ

Các biến thể này chiếm khoảng 10% UT BMT BĐ, các biểu hiện lâm sàng của chúng thường không có gì đặc biệt

Các biến thể này gồm: thể sắc tố, thể nang, thể giả tuyến (adenoid), thể

xơ cứng (sclerosing/morpheiform), dạng phễu (Infundibulocystic) và thể hỗn tạp (miscellaneous) [143]

1.2.3.2 Đặc điểm về mô học

Mô bệnh học UTBMTBĐ có nhiều biến thể, phần lớn tế bào ung thư có đặc tính chung là tạo thành các thùy, cột, dải, các đám tế bào đáy Tế bào ung thư thường nhỏ, tròn hoặc hơi bầu dục, bào tương ít, nằm phía ngoài cùng xếp song song với nhau theo kiểu hàng rào, xung quanh các thùy đám tế bào ung thư là tổ chức liên kết thưa xơ nhầy [68]

Nhuộm hóa mô miễn dịch: sử dụng các marker BerEP4, Cytokeratin 5/6

để phân biệt UTBMT BĐ và UT BMTBV; dùng S100, HMB45, EMA và Cytokeratin để phân biệt u hắc tố ác tính tế bào nhỏ với UT BMTBĐ [107]

1.2.3.3 Tiến triển của UTBMTBĐ

UT BMT BĐ thường phát triển xâm lấn tại chỗ, ít di căn (gặp trong 1/10.000 trường hợp), tính chất bệnh tăng cùng với khối u phát tr iển xâm lấn sâu tới xương hoặc khối u có kích thước lớn tới 10 cm đường kính và được

mô tả như khối UT BMT BĐ khổng lồ Rất nhiều khối u tái phát có thể do tổ chức u đã xâm lấn sâu đến xương [119], [132] Các khối u ở vùng mũi hay nếp môi tái phát có thể do khó khăn trong việc xác định ranh giới của chúng Khối

u tái phát sau chiếu xạ thường tiến triển và xâm lấn nhanh, di căn và loét

Hình 1.11: UTBMTBĐ thể cục - Dạng sàng Hình 1.12: Tế bào khổng lồ,

nhân quái

Hình 1.13: UTBMTBĐ

thể xâm nhập

Hình 1.14: UTBMTBĐ hỗn hợp

thể xâm nhập và cục

Nguồn: Philip E.LeBoit et al

1.2.4 Chẩn đoán giai đoạn ung thư da vùng đầu mặt cổ

1.2.4.1 Phân loại TNM theo AJCC (2010)

Có nhiều b ảng phân loại đã được đề xuất và áp dụng trong thực tiễn và ngày càng được cải tiến và hoàn thiện hơn, như của UICC và WHO… nhưng hiện nay bảng phân loại của AJCC năm 2010 [37], [63], [75], [85] đang được

áp dụng rộng rãi nhất Chi tiết như dưới đây:

T (Primary Tumor): Khối u nguyên phát (*)

TX : Không xác định được u nguyên phát

T0 : Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis : Ung thư biểu mô tại chỗ

T1 : Khối u có kích thước lớn nhất ≤ 2cm với ≤ 2 đặc điểm nguy cơ cao (**)T2 : Khối u có kích thước lớn nhất > 2cm

Hoặc khối u với kích thước bất kỳ nhưng có ≥ 2 đặc điểm nguy cơ cao

T3 : Khối u xâm lấn xương hàm trên, hàm dưới, ổ mắt, hoặc xương thái dương T4 : U xâm lấn bộ xương hoặc xâm lấn quanh thần kinh ở nền sọ

* Loại trừ UTBMTBV da của mi mắt

** Các đặc điểm nguy cơ cao cho việc phân giai đoạn T của u nguyên phát

Xâm lấn sâu >2 mm theo chiều dày

Xâm lấn quanh thần kinh

Vị trí giải phẫu:

Nguyên phát ở tai

Vị trí nguyên phát ở vùng môi không có râu

Biệt hoá thấp hoặc không biệt hoá

N (Regional Lymph Nodes): Hạch vùng

NX : Không thể xác định được hạch vùng

N0 : Không có di căn hạch vùng

N1 : Di căn vào 1 hạch cùng bên với kích thước lớn nhất ≤ 3cm

N2 : Di căn vào 1 hạch cùng bên với kích thước lớn nhất ≥ 3cm nhưng ≤ 6cm, hoặc di căn vào nhiều hạch cùng bên, không có hạch nào có kích thước lớn nhất ≥ 6cm; hoặc di căn vào hạch 2 bên hoặc hạch đối bên, không có hạch nào

có kích thước lớn nhất ≥ 6cm

N2a: Di căn vào 1 hạch cùng bên với kích thước lớn nhất ≥ 3cm nhưng ≤ 6cm N2b : Di căn vào nhiều hạch cùng bên, không có hạch nào có kích thước lớn nhất ≥ 6cm

N2c: Di căn vào hạch 2 bên hoặc hạch đối bên, không có hạch nào có kích thước lớn nhất ≥ 6cm

N3: Di căn vào 1 hạch với kích thước lớn nhất ≥ 6cm

M (Distant Metastasis): Di căn xa

M0 : Không có di căn xa

M1 : Có di căn xa

1.2.4.2 Phân giai đoạn ung thư

Giai đoạn 0: Tis, N0, M0

Giai đoạn I: T1, N0, M0

Giai đoạn II: T2, N0, M0

Giai đoạn IIb: T1, N1, M0

Giai đoạn III: T3, N0, M0; T1, N1, M0; T2, N1, M0; T3, N1, M0

Giai đoạn IV: T1, N2, M0; T2, N2, M0; T3, N2, M0; T bất kỳ, N3, M0 T4, N bất kỳ, M0; T bất kỳ, N bất kỳ, M1

1.2.4.3 Phân độ mô học

Từ trước đến nay, đã có một số cách phân độ mô học khác nhau được đề xuất và áp dụng: 2 độ, 3 độ hay 4 độ

Theo AJCC 2010, chia 4 độ như sau:

GX : Không thể xác định được độ mô học

G1 : Biệt hoá cao

G2 : Biệt hoá vừa

G3 : Biệt hoá thấp

G4 : Không biệt hoá

Nhưng trong thực tế ở một số nước cũng như ở Việt Nam phân loại này khó thực hiện khi đánh giá lâm sàng khi phân loại T với 4 yếu tố nguy cơ cao

vì việc xác định yếu tố nguy cơ đòi hỏi các kỹ thuật và trang thiết bị nhất định

Do vậy về phân loại lâm sàng vẫn theo phân loại TNM của AJCC (1997)

1.2.4.4 Phân loại TNM theo AJCC (1997) [130], [139]

T - Khối u nguyên phát

TX: khối u nguyên phát không thể đánh giá được

T0: Không có u nguyên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

T1: U có kích thước lớn nhất không quá 2cm

T2: U có kích thước từ 2-5cm

T3: U có kích thước lớn nhất trên 5cm

T4: U xâm lấn sâu vào các tổ chức khác như sụn, xương, cơ…

1.3 Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy

Phẫu thuật UTBMT BV, UTBMT BĐ gồm 2 giai đoạn:

 Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u

 Phẫu thuật tạo hình tổn khuyết tổ chức sau cắt bỏ u

1.3.1 Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u

1.3.1.1 Phẫu thuật điều trị cắt bỏ u theo quy ước

Phẫu thuật cắt rộng u và mô lành xung quanh sau đó khâu trực tiếp, tạo hình bằng ghép da hoặc sử dụng các vạt tổ chức Đây là phương pháp điều tr ị

có hiệu quả cao, tỉ lệ điều trị khỏi bệnh của phương pháp này là 90% [132] Phẫu thuật cắt rộng trong UTD đòi hỏi phẫu thuật viên đánh giá rìa u và diện cắt trước khi phẫu thuật Giới hạn vi thể của u thường rộng hơn giới hạn của u quan sát được trên lâm sàng [125]

Trên lâm sàng, đối với các tổn thương UTBMT BĐ của da, rìa diện cắt thường dao động từ 2 - 10 mm UTBMT BĐ kích thước lớn, đa ổ, tái phát, hay dạng mô học diễn tiến mạnh thì rìa diện cắt là 1 cm ở vùng mặt và 2 cm ở thân mình

Trong trường hợp u tái phát điều tr ị được chọn lựa là phẫu thuật lại hoặc phẫu thuật Mohs Một số ít nghiên cứu có cho thấy vai trò của xạ trị trong điều trị u tái phát Độ rộng của phẫu thuật trong các trường hợp này phải rộng hơn so với trường hợp nguyên phát, rìa diện cắt thường là từ 5 - 10 mm Với UT BMT BV của da, rìa diện cắt được khuyến cáo là 4 - 15 mm tính

từ quầng đỏ Nạo vét hạch vùng được thực hiện khi xác định có hạch di căn

 Ưu điểm và nhược điểm

Ưu điểm của phương pháp là xác định được rìa diện cắt, thời gian lành vết thương nhanh hơn và kết quả về mặt thẩm mỹ tốt hơn các phương pháp khác Nhược điểm của phương pháp là không đáng kể, tuy nhiên tốn nhiều thời gian và chi phí hơn so với kỹ thuật nạo, đốt điện hay phẫu thuật đông lạnh

1.3.1.2 Phương pháp điều trị cắt bỏ u theo yêu cầu - Phẫu thuật Mohs

* Khái niệm phẫu thuật Mohs

Phẫu thuật Mohs là một kĩ thuật loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư bằng cách lấy bỏ tổ chức ung thư theo diện cắt hình lòng chảo, sau đó kiểm tra diện cắt bằng sinh thiết tức thì (cắt lạnh) đến khi diện cắt không còn tế bào ung thư

Phẫu thuật Mohs đã chứng minh được việc hạn chế kích thước của tổn khuyết sau khi cắt bỏ khối u, nhất là những vùng có giải phẫu đặc biệt như: hốc mắt, tai ngoài, mũi…[77], [133]

- Nhược điểm

Phẫu thuật Mohs không phải là phương pháp điều trị hoàn hảo ung thư da.Bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật trước khi đạt tới một mặt phẳng không còn ung thư.Với những thương tổn lớn cần nhiều thời gian làm tiêu bản và đọc[58]

Cần trang thiết bị, con người phải được đào tạo chuyên sâu

1.3.1.3 Phẫu thuật vét hạch cổ

Nạo hạch vùng được thực hiện sau khi xác định có hạch di căn Có nhiều tác giả cho rằng di căn hạch gặp chủ yếu là UT BMTBV, còn UT BMDTBĐ rất hiếm gặp

Có 3 phương pháp vét hạch cổ được biết đến, đó là:

* Vét hạch cổ triệt căn

Bao gồm việc nạo vét tất cả các nhóm hạch, cơ ức đòn chũm, cơ nhị thân hoặc bó sau của nó, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai và tuyến dưới hàm Ngược lại, bảo vệ các thành phần khác như động mạch cảnh, dây thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi và nhánh thần kinh cằm mặt

Phương pháp vét hạch này được chỉ định trong trư ờng hợp kíc h thước hạch > 3cm (có nguy cơ phá vỡ vỏ) và kích thước của tổn thư ơng nguyên ph át d ễ cho di căn h ạch

* Vét hạch cổ chức năng cải tiến

Là phương pháp vét hạch hạn chế một cách tối đa việc cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm và dây thần kinh XI

Chỉ định cho những trường hợp có hạch xâm lấn trung bình

Phương pháp này giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà phương pháp vét hạch triệt căn phá huỷ đồng thời vẫn nạo vét được các vùng hạch

* Vét hạch chọn lọc

Theo Mendenhall W.M, vét hạch chọn lọc là chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc một vài nhóm hạch Chỉ định trong những trường hợp hạch có kích thước nhỏ hơn 2 cm, trường hợp này phải thực hiện s inh thiết tức thì Nếu xác định có di căn hạch thì có chỉ định phẫu thuật vét hạch cổ chức năng ngay lập tức

1.3.2 Phẫu thuật tạo hình khuyết tổ chức sau cắt bỏ u

Các ung thư da, đặc biệt là UT BMT BV ở vùng đầu mặt cổ do đặc điểm giải phẫu vùng đầu mặt cổ thường xâm lấn đến các cơ quan, phá hủy nhiều tổ chức, đơn vị giải phẫu, riêng với khoang miệng sau cắt bỏ UTD có thể để lại các hốc phức tạp, hốc xuyên thấu miệng đòi hỏi kỹ thuật tạo hình tái tạo khuyết tổ chức phức tạp

Hình 1.15: Ung thư môi trên, môi dưới

Nguồn: wileyonlinelibrary.com

Theo Nguyễn Bắc Hùng [2], khuyết da tùy tính chất, kích thước và v ị trí, có thể đóng kín bằng nhiều phư ơng pháp như : đóng kín vết thương kỳ đầu, đóng kín muộn, đóng kín bằng sử dụng các vạt tổ chức hay ghép da Nói chung, tạo hình tổn khuyết tổ chức sau cắt bỏ UT BMT BV, UT BMT BĐ bao gồm:

 Khâu trực tiếp (đóng da trực tiếp)

sẽ tạo nên những sẹo kém thẩm mỹ và đôi khi còn ảnh hưởng tới cả chức năng Phương pháp này chỉ áp dụng đối với các tổn khuyết có kích thước nhỏ, tuy vậy ở vùng hàm mặt có những vị trí rất khó đóng kín khuyết da bằng phư ơng pháp kh âu trực tiếp mặc dù là những khuyết nhỏ [2] Thí dụ ở cánh mũi các tác giả đều thống nhất là khâu trực tiếp vết thư ơng theo bất

kỳ hướng nào đều khó thực hiện vì tổ chức ở đây xơ và da cố định vào tổ chức bên dưới [41], [73], [138]